MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

DIRECCI�N TERRITORIAL DE _____________________________

DIRECCI�N GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
FORMATO DE REGISTRO AUTOM�TICO DEL COMIT� PARITARIO DE SALUD
OCUPACIONAL O VIG�A OCUPACIONAL

ESPACIO RESERVADO PARA EL MINISTERIO

C�DIGO REGIONAL ________________ GRUPO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

FECHA: 08-03-99

N�MERO DE INSCRIPCI�N: 78956

DIA MES A�O

VIGIA OCUPACIONAL COMIT� PARITARIO

I. IDENTIFICACI�N DE LA EMPRESA O APORTANTE

NOMBRE O RAZ�N SOCIAL: ____SUPERPLAST_______________________________________

TIPO DE DOCUMENTO: NIT. C.C. C.E. P.A.

N�MERO DE DOCUMENTO:
CODIGO ACTIVIDAD:
(Decreto 1607/02)
DIRECCI�N: ________AV.CALLE 22 N0 96G-22__________________________________
TEL�FONO: 4080196_________________
CORREO ELECTR�NICO: _______________________________________
N�MERO DE CENTROS DE TRABAJO REPRESENTADOS:

DEPARTAMENTO:______CUNDINAMARCA_______________

MUNICIPIO:______________BOGOTA_______

A.R.P. A LA QUE EST� AFILIADA: ___BOLIVAR_____________________________________

PLANTA DE PERSONAL:

HOMBRES MUJERES SUB. TOTAL 23

ADMINSTRACI�N
OPERATIVA 38
MENORES DE EDAD 0
TOTAL 61

II. VIGIA OCUPACIONAL

(SOLO PARA EMPRESAS DE MENOS DE 10 TRABAJADORES)

NOMBRE _____
FIRMA _____________________________

C.C. ______________________ de ____BOGOTA_____________

FECHA DE ELECCI�N:

15 03 09
DIA MES A�O

III. REPRESENTANTES AL COMIT� PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL

POR LA EMPRESA
PRINCIPALES SUPLENTES

NOMBRE ___PAULA RODRIGUEZ_____________________________ NOMBRE _____ANGELICA

RUIZ___________________________

C.C.___69324584_________________________________
C.C.______89654213_______________________________

FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________

C.C._____________________________________
C.C._____________________________________

FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________

C.C._____________________________________
C.C._____________________________________

FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________

NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________

C.C._____________________________________
C.C._____________________________________

FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________

POR LOS TRABAJADORES

PRINCIPALES SUPLENTES

NOMBRE ___LAZARO CARDENAS____________________________ NOMBRE ___ROSA

FERNANDEZ____________________________

C.C.________80236578_____________________________
C.C.____51698742_________________________________

FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________

NOMBRE _____IVON DUARTE___________________________ NOMBRE ___MARIA DE LOS

ANGELES_____________________________

C.C._________85693215____________________________
C.C._________________80256478____________________

FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________
NOMBRE ____JHON JAIRO FORERO____________________________ NOMBRE ___LAURA GONZALEZ
C.C.________58954623_____________________________
C.C.______________89652312_______________________

FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________

NOMBRE _____GLORIA INES RAMOS___________________________ NOMBRE ________EWUAR CRUZ

C.C._____________________________________
C.C._____________________________________

FIRMA________52123692___________________________
FIRMA_________52369877__________________________

FECHA DE CONSTITUCI�N
02 02 00
DIA MES A�O
PRESIDENTE___MIGUEL ANTONIO RODRIGUEZ_________________________
SECRETARIO______DIANA MARCELA BEJARANO

NOTA: ESTE REGISTRO ES V�LIDO POR DOS (2) A�OS Y DEBE REALIZARSE A MAS TARDAR A
LOS 8 D�AS DE CONSTITUIDO
EL COMIT� PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL O A LA DESIGNACI�N DEL VIG�A OCUPACIONAL.
EL REGISTRO ES AUTOM�TICO
Y DEBE VERIFICARSE QUE EL FORMULARIO EST� DEBIDAMENTE DILIGENCIADO. EL EMPLEADOR
DEBE CUSTODIAR Y
CONSERVAR EL ACTA DE CONVOCATORIA, CONFORMACI�N, ESCRUTINIO Y LISTADO DE VOTANTES
QUE DEMUESTRE LA
DEBIDA ELECCI�N DEL COMIT� PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL. LAS ENTIDADES
ADMINISTRADORAS DE RIESGOS
PROFESIONALES, EJERCER�N VIGILANCIA Y CONTROL SOBRE SUS EMPRESAS AFILIADAS,
CONFORME A LOS ART�CULOS
35, 56 y 80 DEL DECRETO 1295 DE 1994.

PARA CONSTANCIA DE LA CORRECTA ELECCI�N Y GUARDA DE LOS ANTERIORES DOCUMENTOS,

FIRMA EL
EMPLEADOR O SU REPRESENTANTE.

FIRMA: ________________________________

C.C. ____49325687____________________ DE ____BOGOTA______________________

RESPONSABLE DEL REGISTRO: ______RICARDO URIBE______________________________
FIRMA: ____________________________