WEGNER A, ADRIANA y CESPEDES F, PAMELA. Traumatismo encefalocraneano en pediatra. Rev. chil. pediatr. [online]. 2011, vol.82, n.3, pp.

175-190. ISSN 0370-4106.

CAPTULO XII Traumatismo Crneo Enceflico en Pediatra
Dr. Edgar Morales Landeo (Morlan)

1.

DEFINICIN

El traumatismo crneo enceflico (TEC) directo o indirecto, fundamentalmente es una injuria focal o difusa del parnquima enceflico (cerebro, tronco cerebral y cerebelo); asociada frecuentemente a una injuria secundaria como la hipotensin arterial o la hipoxia. La incidencia peditrica y la mayor morbimortalidad es en: nios menores de 4 aos ocasionados por accidentes domiciliarios y, preferentemente, por cadas (de altura menor a la talla del paciente) en relacin a precipitaciones (de altura mayor a la talla del paciente). 2. OBJETIVOS Prevencin del TEC en pediatra. Identificacin precoz de la injuria cerebral, por accin trau-mtica aguda externa, para atenderlo y/o referirlo oportunamente a un servicio de emergencia y de neurociruga, peditricos. Determinar la gravedad del TEC, nivel de lesin, evolucin, pronstico y tratamiento inmediato. Reducir los riesgos de traslado o transferencia. Divulgar los protocolos, algorritmos, escalas de clasificacin y de calificacin del TEC, al personal mdico, enfermeras, tecnlogos mdicos y otros trabajadores de la salud, a fin de garantizar el trabajo en equipo. NIVEL DE ATENCIN En los hospitales nivel II y III se atienden y transfieren los casos con TEC para ser atendidos en los hospitales nivel I, los mismos que cuenten con servicio o unidad de neurociruga peditrica. Los pacientes peditricos con TEC, se atendern preferentemente, en las unidades o servicios de neurociruga peditrica, como la UNCIP del Hospital Nacional E. Rebagliati M.

3.

4.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE GRAVEDAD

Existen cinco criterios en el TEC Peditrico: A. B. C. D. E. 4.1. Diagnstico Clnico del TEC. Diagnstico Tomogrfico del TEC-Escala de Marshall. Diagnstico Clnico Histolgico. Escala de Coma de Glasgow-Peditrica. Escala Morlan de grado de TEC y sobre vida en pediatra. Diagnstico clnico del TEC:

Sigue siendo cualitativo. Requiere de una anamnesis con lujo de detalles. Examen clnico, neurolgico especfico. Estimar mayor gravedad en el nio irritable e inquieto. Investigar las siguientes variables: Funcin cardiovascular. Funcin renal. Funcin respiratoria, patrn o ritmo. Medio inteno hidrosalino. Naturaleza de la lesin, circunstancia y del proyectil. Velocidad de impacto, aceleracin o desceleracin. Direccin del proyectil o traumatismo. Severidad de lesin cutnea, scalp, sangrado externo. Tipo de fractura en calota y/o base de crneo Estado del nivel de conciencia. Frecuencia, nmero e intensidad de vmitos y/o convulsiones. Variaciones del pulso o frecuencia cardiaca (FC): (()) FC = Lesion de bulbo o hemorragia interna. FC = Lesion dienceflica. Variaciones de la presin intracraneal (PIC) y presin arterial (PA): (()) PIC = PA. Dficit neurolgico. En Neonatos: El diagnstico y las medidas de urgencia se desarrollarn paralelamente en el transcurso del parto, cesrea o tiempo despus del nacimiento, con participacin del pediatra neonatlogo. En caso de TEC con o sin cefalohematoma o caput suceda-neum por vacum o forceps, con o sin diastasis de suturas, con o sin fractura craneal, puede asociarse a paro respiratorio o apnea o paro cardiaco, que obligar al pediatra, gineco obstetra, obstetriz o neurocirujano a realizar medidas necesarias para evitar mayor dao cerebral. ABC NEUROQUIRRGICO EXAMEN CLNICO-NEUROLGICO ESPECFICO: (CO PA PU RE MO) CO Conciencia: Niveles LcidO Somnoliento Desorientado - confuso Agitado psicomotor

Estupor Coma Estado vegetativo

(4)

(5)

(6)

(7)

PA:

PATRN RESPIRATORIO
Patrn Respiratorio APRAXIA RESP.PSEUDOBULBAR BOSTEZO-SUSPIROS CHEYNNE STOKES Hiperventilacin neurognica RESPIRACIN EN GRUPO Intoxicacin saliclica cetoacidosis diabtica alcalosis respiratoria TETANIA Diagnstico Diferencial

Nivel de Lesin DIENCFALO Inicial DIENCFALICO Final MESENCFALO SARA periacueductal PROTUBERANCIA

Superior PROTUBERANCIA inferior BULBO Superior BULBO Inferior

APNEUSTICA ESPASMOS INSPIRATORIOS ESPASMOS ESPIRATORIOS BOQUEANTE ATAXIA RESPIRATORIA HIPPNEA HIPOPNEICA APNEA

PU Pupilas: Medir en mm cada pupila, su reactividad al estmulo ftico, utilizar un quebrado con el numerador para el ojo derecho y denominador para el ojo izquierdo. Slo en los casos de coma se utilizar el reflejo consensual. Su ausencia indicar presencia de proceso expansivo intracraneal de necesidad quirrgica. Dimetro Normal: 2-4 mm Lesin de III n. Inicial, produce midriasis. III n. final, produce midriasis con ptosis. Lesin dienceflica final y bulbo superior produce miosis, menos de 2 m Midriasis con descenso de nivel pupilar indica lesin de hemi- mesencfalo ipsilateral. Mirada divergente es patognomnico de dilatacin acueductal silvio y lesin de fibras arciformes internuclear del III par. Midriasis mayor de 5 mm se presenta tambin por lesin de bulbo inferior. RE Reflejo culo Enceflico/culo Vestibular (Test Schilling): Se recomienda slo girar la cabeza de izquierda a derecha o de derecha a izquierda, y observar si los ojos se encuentran fijos o inmviles en relacin a la cabeza, lo que indicar lesin del tronco cerebral. El test de Schilling, con agua helada, es excepcional debiendo los ojos desplazarse hacia el lado contrario del odo estimulado, caso contrario indicar lesin del hermitronco cerebral ipsilateral. RE Respuesta Motora. ADECUADA: Indicar indemnidad de va fronto piramidal bilateral. INADECUADA: Se comprime alternadamente cada siperciliar para estmulo nociceptivo. Decorticacin: lesin supratentorial de va piramidal. Descerebracin: lesin de ncleo subnavicular del mesencfalo. Opistotono: lesin de ncleo subnavicular del mesencfalo. Flexin exclusiva de rodillas: Lesin de protuberancia.

Ausente: Lesin de tronco cerebral a nivel de bulbo.

Gravedad del TEC segn criterio clnico A mayor cantidad de tems acumulados la gravedad ser mayor

TEC LEVE Compromiso leve de algunas variables. Sin fractura craneal, disfuncin renal, respiratoria, cardio-vascular ni de medio interno. Sin lesin neurolgica. TEC MODERADO Compromiso moderado de algunas variables. Con y sin fractura craneal. Sin disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno. Generalmente, compromiso de la conciencia: desorientacin, confusin mental o agitacin psicomotriz. Sin otros dficits neurolgicos: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz. TEC GRAVE Compromiso severo de tres o ms variables. Con y sin fractura craneal Con disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular o del medio interno. Generalmente, compromiso de la conciencia: estupor, coma estado vegetativo. Con otros dficit neurolgico: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz. Notas: No se recomienda utilizar slo la variable conciencia para definir el estado de gravedad del TEC. As, el paciente lcido, con fractura craneal y hematoma epidural deber calificarse como TEC grave. La gravedad, de menos a ms, segn el hueso impactado es como sigue: - frontal - parietal - temporal - etmoidal - occipital Se recomienda tener presente el ritmo circadiano del sueo peditrico para discriminar adecuadamente, entre la somnolencia post TEC y el sueo normal. Siendo de mejor pronstico el nio con TEC, que est tranquilo con sueo y que despierta fcil al estmulo.

El ritmo circadiano del sueo normal, en el ser humano, se organiza entre los 3 a 6 meses de edad.
Tiempo de Sueo EDAD 1 Semana 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Ao 3 A 5 Aos 10A 12 Aos Adulto Senil HORAS 10 15 15 15 14 12 10 8 5

4.2.

Diagnstico tomogrfico del TEC:

Para el diagnstico del TEC, y su gravedad, tambin se utiliza el recurso radilogico de la TAC o MRI cerebral siendo conocida desde 1991 la escala propuesta por Marshall.
TEC :Grado I II Diagnstico de Injuria Difusa Difusa Definicin en la TAC No se ve patologa intracraneal

-Se ve cisterna mesenflica desplazada 0 a

III IV V VI

Difusa y Sangrado Difusa y Desplazamiento Lesin de Masa Evacuable Lesin de Masa No Evacuable

5 mm de la lnea y/o lesiones densa presentes. -No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. Puede incluir fragmentos seos, metal. - Cisterna comprimida o ausente, desplazamiento de lnea media 0 a 5 mm. - No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. - Desplazamiento de lnea media >5 mm. -No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. - Algunas lesiones son evacuadas quirrgicamente. - Lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. No son evacuables quirrgicamente.

Diagnstico de TEC Leve TEC Moderado TEC Grave 4.3.

gravedad con la escala de Marshall: : I - II : III - IV : V - VI

Diagnstico Clnico - Histolgico Concusin O Conmocin Cerebral, en el TEC: Leve a Moderado: Clnica:

lcido o somnoliento, amnesia de minutos, cefalea, vmitos, irritable, llanto, no dficit neurolgico. Fontanela tensa en nios menores de 1 ao histologa: edema cerebral vasognico leve, microhemorragia cerebral. Grave: Clnica: agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vege-tativo Histologa: dao axonal persistente hasta el edema citotxico severo e irreversible. Con microhemorragia cerebral. Contusin Cerebral, en el TEC: Moderado: Clnica: desorientado, confuso. Amnesia de minutos a horas. Cefalea, vmito, llanto, irritable, convulsin, dficit neurolgico. Fontanela tensa en menores de 1 ao de edad. Histologa: edema cerebral moderado, microhemorragia cerebral, hematomas pequeos, hemorragia intra aracnoidea o sub pial. Grave: Clnica: agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo Histologa: dao axonal persistente hasta el edema citotxico severo e irreversible, con microhemorragia cerebral, hema-tomas pequeos y hemorragia intra aracnoidea o sub pial. Laceracin Cerebral o Cerebro Menngea, en el TEC: Grave: Clnica: confusin, agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo. Amnesia de horas a das, vomitos, convulsin, dficit neuro-lgico, signos de focalizacin y lateralizacin, compromiso de funciones vitales. Histologa: dao axonal persistente hasta el edema citotxico severo, con microhemorragia cerebral , hematomas de diverso tamao y ubicacin supra e infratentorial, exposicin de parenquima cerebral y fstula de LCR en caso de lesin anfractuosa de cuero cabelludo, crneo y meninge. Hemorragia intra aracnoidea o subpial. Infeccin del sistema nervioso central. 4.4 DIAGNSTICO DEL COMA EN EL TEC Escala de Coma de Glasgow Peditrica Con la Escala de Glasgow, se puede medir la severidad o gravedad del TEC:

PUNTAJE 0-3 Muy grave

GRAVEDAD DEL TEC Fallecen 100%

4-7 8-11 12-14 15

Grave Moderado Leve Normal

Fallecen 45% Sobrevive 100%

ESCALA DE COMA GLASGOW - PEDITRICA ECGP

Puntaje 0 a 1 Ao edad ms de 1 ao 2 a 5 aos edad ms de 5 aos

APERTURA OCULAR
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Espontnea apertura Al grito Al dolor Sin respuesta Espontnea apertura A la orden verbal Al dolor Sin respuesta Obedece orden verbal Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin de decorticacin Rigidez descerebracin Sin respuesta =-->

=-->

RESPUESTA MOTRIZ
A la orden verbal Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin de decorticacin Rigidez de descerebracin Sin respuesta

=-->

=-->

RESPUESTA VERBAL
Orientada y conversa 5 4 3 2 1 Sonre- arrulla Llora apropiadamente Llora Gritos Llantos inadecuados Grue Sin respuesta Sonre - arrulla Llora apropiadamente Llora Gritos Llantos inadecuados Grue Sin respuesta Palabras Frases adecuadas Palabras inadecuadas Grita Llanto Desorientadaconversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensible Sin respuesta

ESCALA DE COMA CLASGOW- MORLAN PEDITRICA Y ADULTO

(adaptado y modificado por E. Morales Landeo-2000) Puntaje LACTANTE APERTURA OCULAR Al hablarle o al tacto Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta RESPUESTA MOTRIZ Al hablarle o al tacto PREESCOLAR ESCOLAR ADULTO

4 3 2 1

Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

6 5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

Adecuada al hablarle Al estmulo cutneo Defensa al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta RESPUESTA VERBAL Al hablarle o al tacto Sonre-arrulla-gorguea Llora apropiadamente Grita llanto inadecuado Quejido- Grue Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estmulo cutneo Defensa al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estmulo cutneo Defensa al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estmulo cutneo Defensa al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta

Sonre- habla Llora - balbucea Grita llanto inadecuado Quejido- Grue Sin respuesta

Oraciones adecuadas Frases adecuadas Palabras inadecuadas Sonidos inespecficos Sin respuesta

Orientada y conversa Desorientada-confusa Palabras inadecuadas Sonidos inespecficos Sin respuesta

Esta escala es til para el diagnstico, evolucin y pronstico del paciente. Tres o menos Fallecen el 100% Diagnstico: Muerte Cerebral

NOTA: La Escala de coma Glasgow-Morlan P-A, slo mide las respuestas; pero, no la intensidad del estmulo. 4.5. Escala Morlan de grado de TEC y sobrevida en pediatra

Se propone una indita escala de valoracin cuantitativa del TEC en pediatria. Se utiliza la Escala de Coma Glasgow peditrico, reducida a un tercio del valor total y por medidas de la funcin cardiorespiratorias. A cada parmetro se le asigna un nmero, alto para la funcin normal y bajo para la funcion daada.

Escala Champion-Morlan (*) de Grado del TEC Peditrico y porcentaje de sobrevivencia Apertura Ocular Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 ------------14 - 15=5 11 - 13=4 8 - 10=3 5 - 7= 2

Respuesta Motriz

Respuesta Verbal --------------------* EGB Total de Puntos

3 Ritmo Respiratorio Supratentorio Diencefal Infratentorio: Mesencef Infratentorio: Protuber Infratentorio: Bulbo Expansin Respiratoria Normal Retractiva/Ninguna Presin Arterial Sistol. > De 100 Mm Hg 80 A 99 50 A 79 0 A 49 Sin pulso Relleno Capilar Normal con demora Ninguno

- 4=1 4 3 2 1 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0

TOTAL: 116

GRADO DEL TEC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

% De sobrevivencia 0 0 1 2 4 8 15 26 42 60 76 87 93 96 98 99

(*) Escala Champion H. R. et al. crit,care med, 9 (9):672, 1981, modificada por Dr. Edgar Morales Landeo 5. MANEJO DEL TEC EN PEDIATRA

Procedimientos Especiales RAYOS X A todos los pacientes con TEC moderado o grave se indicar RX de craneo, AP y

lateral derecho izquierdo. En casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano. Incidencia Towne, en caso de TEC occipital. RX tangencial, en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta. (Prefiera placa grano fino). RX de torax, en los casos de TEC moderado o grave. RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensin cervical traumtica. TAC Cerebral con ventana sea, sin contraste. En los casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano. En los casos de TEC moderado o grave es un examen preferente. En menores de 7 aos y en los agitados psicomotrices se solicitar la concurrencia del anestesilogo para realizar la tomografa. MRI Cerebral, con o sin contraste. Indicado muy excepcionalmente, para investigar otras patologas que no tengan relacion al TEC. Ecografa Transfontanelar Sectorial En algunos menores de 1 ao de edad, sospechosos de hematoma subdural frontal. Ecografa Transpterional Uso escepcional en los casos de hematoma yuxtadural fronto parietal investigando el ecopulso del III ventrculo. Angiografa Carotidea Indicacin excepcional, cuando no se cuenta con el tomgrafo, para los casos de TEC grave. Sirve para diagnosticar los he-matomas yuxtadurales que producen ausencia o silencio vascular y/o desplazamiento vascular cerebral. vascular y/o desplazamiento vascular cerebral. Puncin Lumbar Contraindicado en todo tipo de TEC. Exmenes de Laboratorio Clnico A los pacientes que tengan indicacin operatoria o a los que considere el neurocirujano. Especialmente hemoglobina y hematocrito. Riesgo Quirrgico Realizado por el clnico pediatra. Excepcionalmente, solicitar la evaluacin del cardilogo con EKG. Evaluacin de Otros Especialistas Todo politraumatizado, adems de la evaluacin por el cirujano pediatra (descartar hemorragia oculta, o trauma abdominal cerrado), tiene la posibilidad de requerir la evaluacin del traumatlogo (por sospecha o evidencias de fractura no craneal), oftalmlogo (por infeccin o lesin directa ocular o hipertensin ocular mayor de 10 22 mm Hg), urlogo (sospecha o evidencia de lesin del aparato urinario), cirujano plstico (en severas lesiones cutneas preferentemente faciales), intensivista (en casos de glasgow menores de 8 y en los TEC grave), cardilogo (encasos de TEC asociado a cardiopatas congnitas o adquiridas, arritmias, hipertensin arterial, soplos cardacos, etc), neumlogo (en casos de neumopatas, atelec-tasias, EPOC, asma, etc), cirujano trax cardiovascular (en casos de neumotrax, hemotrax, cuerpo extrao etc.), neuro-cirujano (cuando se sospecha de TEC o TVM). Y de otros especialistas que se consideren necesarios, para cada caso.

Terapia especfica para Lactantes, Preescolares y Escolares con TEC

5.1.

Vas areas

Garantizar adecuada y libre ventilacin. Use tubo de mayo si es necesario. Se recomienda oxigenacin con mscara venturi o carpa a un promedio de 3 a 5 lt/m. En caso de puntaje glasgow de siete o menos, colocar de inmediato tubo endo traqueal. Se agrega ventilacin mecnica volumtrica, si la saturacin de oxgeno arterial est debajo de 80%. Es ideal la posicin corporal lateral para evitar la neumonia aspirativa posvmito (sndrome de Mendelhson). 5.2. Saturacin de oxgeno

Utilizar sistema de oximetra transcutnea digital, o dosaje de sangre arterial (AGA) con los preza pack., para todo paciente de TEC grave. 5.3. Va endovenosa perifrica y central

Todo paciente con TEC moderado o grave, tendr una va endovenosa perifrica. En caso de neonatos o lactantes se recomienda microgotero y/o bomba de infusin. A los casos muy graves, se instalarn en la UCIPUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos una va central para medir PVC, perfundir expansores plasmticos, dopamina o realizar alimentacion parenteral con participacin de la USNA- Unidad de Soporte Nutricional. 5.4. Frecuencia cardaca EDAD < de 1 da 1-2 dias 3-6<< 1-3 sem. 1-2 meses 3-5<< 6-11<< 1-2 aos 3-4<< 5-7<< 8-11 12-15 2% 93 91 91 107 121 106 109 89 73 65 62 60 98% 154 159 166 182 179 186 169 151 137 133 130 119 F.C. media/minuto 123 123 129 148 149 141 134 119 108 100 91 85

Bradicardia: Frecuente en el TEC con lesin dienceflica final, mortalidad 40%. Taquicardia: Frecuente en el TEC con lesin bulbar de ncleos prximos al obex.

Traumatismo Craneoenceflico en Pediatra (Contina)

5.5.

Presin arterial

Mantener en todo momento normotensin arterial La presin arterial vara segn la edad: EDAD 1 Ao 2 3 4 5 6 7 8 P.A. en m.m Hg sistlica/ diastlica 102/55 110/63 113/67 115/71 116/74 117/76 119/78 120/80

EDAD 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Hg

P.A. en m.m sistlica/ diastlica 121/81 123/82 125/83 127/83 130/84 132/85 135/86 138/87 140/89

En casos excepcionales de severa hipotensin arterial usar: Dopamina, Clorhdrato de: Presentacin: Amp. 40 mg/ml. Recin nacidos: 1-20 microgramos/k/mimuto Nios: 1-50 < Interaccin con anestsicos generales, fenitoina, agentes blo-queantes alfa, inhibidores de la MAO. Efectos colaterales: latidos ectpicos, taquicardia, nusea, vmito, disnea, cefalea, PA baja. 5.6. Analgesia

Todo paciente con TEC requiere analgesia inmediata. Si es necesario se realizar inmovilizacin de fracturas. Se indicar analgesicosvia IM o EV preferentemente.La anestesia local, con sedacin, no es el mtodo de eleccin. Los cateterismos invasivos pueden necesitar en la piel una dosis de lidocana 2% sin epinefrina. DIPIRONA: es de uso restringido en menores de 15 aos. ACETAMINOFENO: Presentacin: tab., liq. sin y con codena, supositorio de 325 y 650 mg.No debe administrarse ms de 5 dosis, tampoco ms de cinco das. Puede producir necrosis heptica con dosis nica por razones idiosincrticas del paciente, (tngase disponible el antdoto: acetilcistina). DOSIS: cada 4 6 horas, segn la edad prescribir: 3 meses 4 a 11 meses 1 a 2 aos 2a3 4a5 6a8 9 a 10 +11 40mg 80 120 < 160 < 240 < 320 < 400 < 480 a 650

Meperidina, Clorhidrato de: Presentacin: amp. de 100 mg/ml Tab de 50 mg. Dosis: 1 a 2 mg/k PO o subcutnea o IM 175 mg/m2/da q.4.h.Riesgo de hipotensin ortosttica y depresin respiratoria. Morfina, Sulfato de: Presentacin: amp: 4-8-10-15-25 mg/ml lq. 20 mg/5 cc. Supositorio de 5-10-20/mg. Tab. 15-30 mg. Dosis: 0,05 a 0,2 mg/k/dosis q.4.h. IM o subcutnea.Riesgo de depresin respiratoria desproporcionada. Mareo, sedacin, alteraciones visuales. Euforia, nusea, vmito, disforia, debilidad, desmayo, agitacin, desasosiego,nerviosidad, convulsiones, delirio, insomnio, coma. 5.7. Antilcera de estrs-hemorragia digestiva y gastritis

RANITIDINA Presentacion: amp 25 mg/ml Tab. de 150 y 300 mg. Dosis: 2 mg/k/dosis q.8.h. PO 0,5 mg/k/dosis q.6.h. IV Raro riesgo de trombocitopenia, elevacin de enzima heptica, leucopenia y bradicardia. METOCLOPRAMIDA Favorece la motilidad intestinal.

Presentacin: Amp. 5 mg/ml lq.: 1 mg/ml. Concentracin de 0,1 mg/ml. Dosis: 0,03-0,1 mg/k PO o EV. q.8.h. Incompatible con ampicilina, gluconato de calcio, clorhidrato de calcio, cloranfenicol, furosemida, penicilina G, y bicarbonato de sodio. 5.8. Presin Intracraneal (PIC)

Es imprescindible la posicin semifowler para evitar mayor incremento de la presin intracraneal.En algunos casos de TEC grave, en sala de operaciones se colocar al paciente un cateter intraventricular o transductor, para realizar el monitoreo de presin intraventricular. Segn la edad: la PIC Normal es as:
Segn la edad la PIC Normal es as NEONATO 10 a 20 mm. H2O LACTANTE 20 a 82 PREESCOLAR 41 a 102 ESCOLAR 136 ADULTO 68 a 195

5.9.

Medio interno: evitar hiponatremia y acidosis metablica

Control seriado del sodio sanguneo y de AGA.Desde su ingreso al servicio de emergencia, todo paciente con TEC debe recibir:
1ra opcin 2 3 - CLORURO DE SODIO 0,9% (volumen segn el peso corporal) -LACTATO DE RINGER -DEXTROSA AL 5% AD. Con 2 amp. de hipersodio 20% y 1amp de cloruro de Potasio 20%.

5.10. Diurticos Contraindicados todos los diurticos, especialmente los de asa como la furosemida.Excepcionalmente se indicar el manitol en los minutos pre- operatorio, previa evaluacin de la TAC CEREBRAL, y control del sodio srico. MANITOL 20% DOSIS nica: 0,3 g/k, se puede repetir cada 4 horas. DOSIS txica: > de 2 g/k. Necrosis glomerular renal. Contraindicado: en shock con oliguria, acidosis, desequilibrio hidroelectroltico.

5.11. Corticoides En el TEC no existe requerimiento de corticoterapia. El frmaco que puede tener un discutible efecto antiedema cerebral, es la dexametason, que tiene una potencia 25 veces mayor que la prednisona. DEXAMETASONA. Presentacin: amp. de 4 mg Dosis: 1 mg/k/da. EV o IM. q.4.h. Tiene efecto neurolgico a las 14 horas de administrado, y reduce la accin de la fenitona. 5.12. Anticonvulsivantes Est indicado solo en los casos que tienen antecedente mediato o inmediato de convulsin o epilepsia. Se debe prescribir slo un anticonvulsivante. DIAZEPAN Presentacin: amp. de 10 mg/ml Tab. de 5 y 10 mg. Dosis: nica en bolo: 0,2 a 0,5 mg/k IV. 0,5 mg en 30 segundos. Se puede repetir cada 15 min. Dosis mxima: 0,75 a 5 mg/k en nios de 1 mes a un ao de edad. 10 mg/k en mayores de 5 aos. 200 a 300 microgramos/k 1 ml por cada ao de edad. 5 ml va rectal cada 5 minutos. Efecto anticonvulsivante en el 80% de casos. Efecto adverso: hipotensin arterial, depresin respiratoria en el 13% de casos. FENITONA SDICA Presentacin: Amp. de 50 mg/ml cap. de 100 mg lq. de 125mg/5 ml Ph 12, por eso es muy irritante en intravenoso; requiere dilucin. No se acepta ruta intramuscular. Prefiera va lnea central por el riesgo de su precipitacin. Incompatible: su dilucin con dextrosa 5% AD, y perfusin con: amikin, clindamicina, dobutamida, enalapril, heparina, insulina, ranitidina, pentobarbital, morfina, lidocana, bicarbonato de sodio. No est indicada en los casos de convulsin por hipoglucemia, petit mal, en los pacientes sensibles puede darse hepato toxicidad, mareo, insomnio, visin borrosa, confusin mental, nis-tagmus, disfagia, constipacin, prdida del sentido del gusto, ataxia cerebelosa, disartria, linfadenopata, trombo-citopenia, leucopenia, vasculitis cutnea, hiperplasia gin-gival, artralgia, fiebre, encefalopata, psicosis, delirio. Ademas, puede elevar la glicemia por inhibicin de la liberacin de insulina. EFECTO: anticonvulsivante y bradicardia. Dosis: nica de inicio: 10 a 15 mg/k infusin a 1 mg/k/minuto. Dosis de mantenimiento: en neonatos: 5 mg/k/da q.8-12h 6 meses a 3 aos: 8 a 10 mg/k/da q.8.h. q.12.h 4 a 6 aos 7,5 a 9 mg/k/da 7a9 < 7 a 8 mg/k/da 10 a 16 < 6 a 7 mg/k/da

Dosis txica: mayor de 300 mg/da Dosis mxima: 1000 mg/da Interaccin: eleva niveles de cimetidina, cloranfenicol, trime-thoprim, INH. Disminuye los efectos de quinidina, cido valproico, teofilina. Contraindicado en pacientes con bloqueo cardaco y bradi-cardia sinusal. Concentracin plasmtica; 10 a 20 microgramos/ml Tiempo de vida media: 6 a 30 horas. FENOBARBITAL SDICO Presentacin; Amp de 200 mg Tab. 100 mg Muy hiperosmolar. Requiere dilucin con Dext 5 % AD, Sol. Salina, compatible su perfusin con acyclovir, amikacin, aminofilina, cloruro de calcio, gluconato de calcio, enalapril, heparina y bicarbonato de sodio. Incompatible la perfusin de fenobarbital con: clindamicina, hidralazina, insulina, morfina, ranitidina y vancomicina. EFECTO: por incremento de neurotranmisores inhibidores tiene accin sobre todas las formas clnicas de convulsin, efecto mximo a los 30 minutos. Excrecin 30 % renal, permite su eleccin en hepatopatas o colestasis. DOSIS: De Carga: en neonatos, infantes y nios: 15-20 mg/k/dosis q.15-30 minutos IV. Mximo a 30 mg/k dosis No exceder infusin de 1 mg/k/minuto De Mantenimiento: PO/IV. monitoreando niveles. Neonatos: 3 a 5 mg/k/24 h q.d.b.i.d. Infantes: 5 a 6 Nios de 1 a 5 aos: 6 a 8 6 a 12 aos: 4 a 6 > 12 aos: 1 a 3 Concentracin plasmtica: 15 a 40 mcg/ml Para sedacin preoperatoria se usar el tercio de estas dosis. Efecto adverso: sedacin, espasmo infantil, metahemoglobinemia (antdoto: azul de metileno). Depresin respiratoria (concentraciones sobre 60 mcg/ml) hiperreactividad, irritabilidad, insomnio. Contraindicado en pacientes con falla renal o heptica, porfiria, tiempo de vida media: 40 a 200 hs. LORAZEPAN. Presentacin: Amp. 2 mg/ml. Usado en epilepsia refractaria Accin a los 5 minutos; concentracin pico a los 45 minutos. Duracin de 3 a 24 h Dosis: 0,05 a 1 mg/k/dosis IV lento. Dosis maxima: 5 mg/cc de sol. sal. Infusin Observe el estado respiratorio, flebitis y extravasaciones. Efecto adverso: depresin respiratoria, mioclonias. Compatible su perfusin con: D 5% AD, sol. Salina. Agua Q/P.

Incompatible su perfusin con: acyclovir, pancuronium, rani-tidina, fentanyl, cimetidina. PENTOBARBITAL Presentacin: Fco.-amp. tiopental sdico 1 g Ph 9,5 irritante venoso Dosis de carga: 20 mg Goteo continuo IV: 1-2 mg/k/h Dosis: 2 a 7 mg/k/da Requiere control horario de concentracin plasmtica: 30 a 40 mcg ml 5.13. Agitacin psicomotriz CLORPROMAZINA Presentacin: largactil AMP. 25 mg uso IM exclusivo. Dosis: 2 a 3 mg/k/da q.3.h. Contraindicado en coma barbitrico, enf. orgnica grave, estado etlico. PERICIAZINA Presentacin: neuleptil.. Gotas. Fco de 400 mg. Cada gota es igual a 1 mg. Tab. de 10 y 50 mg. Dosis: 1 mg/cada ao de edad/da. PO. 5.14. Infecciones cutneas Evitar las lesiones cutaneas por compresion y las infecciones en lesiones propias de los accidentes que son motivo de ingreso del paciente. Los antibiticos de eleccin son: PROSTAFILINA - A O CEFAZOLINA Presentacin: Fco. amp. de 500 mg Dosis: en nios que pesan 40 kg o menos use: 50 mg/kg/da. En nios que pesan 40 kg o ms use 500 mg q.6.h IV. CLOXACILINA U OXACILINA Presentacin: fco-amp de 500 mg. Dosis: 100 mg /kg/da. IV o IM. Efectos adversos: rush en los hipersensibles, nefritis inters-ticial, hematuria, albuminuria. Compatible con soluciones de D 5% AD., Sol. Sal y NPT. Compatible la perfusin con: acyclovir, cloranfenicol, dopamina, heparina, morfina, cloruro de potasio, bicarbonato de sodio. Incompatible la perfusin con aminoglucsidos. SULFAMETOXAZOL Presentacin: Tab. peditrica de 20 mg trimetoprim y 100 mg de sulfametoxazol. Fco. de 60 ml susp. peditrica de 40 mg trimetoprim y 200 mg de sulfametoxazol. Contraindicado en prematuros y neonatos. As como en hiper-sensibles a las sulfas. Prolonga la vida media de la fenitona, warfarina. Asociado con rifampicina, acorta la vida media del trime-toprim despus de una semana. Dosis: 6 mg de trimetoprim y 30 mg de sulfametoxazol.

DOSIS STANDARD: Nios de 6 a 12 aos. 10 ml q.12.h 6 meses a 5 aos. (()) 6 semanas a 6 meses 2,5

5.15. RX Fractura De otros huesos que no sean craneales se interconsultar con el traumatlogo. RX de crneo debe ser AP y LAT, excepcionalmente inciden RX de crneo debe ser AP y LAT, excepcionalmente incidencias Towne y tangencial al rea de impacto. Se operan todos los casos que tengan fractura conminuta de la bveda craneal. Se indicar slo RX Lateral de columna cervical a todos los pacientes de TEC Grave. Se analizar y diagnosticar las listesis anterior o posterior, utilizando la tcnica Morlan de los cuadrantes, los que se obtienen trazando dos segmentos que se cruzan en su punto medio, los que se superponen sobre el conducto auditivo radiogrfico, cuidando que el segmento vertical est alineado debajo de la lnea orbitaria formndose as cuatro cuadrantes, dos anteriores y dos posteriores. 5.16. TAC Cerebral En casos de TEC moderado a grave, solicitar TAC Cerebral sin contraste y con ventana sea. Se observarn los casos de hematoma yuxtadural laminar pequeo. Se operan los caso de hematoma epidural y subdural de volmenes mayores a 5 cc con o sin fractura y los que tengan cuerpo extrao, de manera preferente los de facil abordaje. Se observarn los caso de hematoma intracerebral, de volmenes menores de 50 cc. Algunos casos que tuvieran TEC con evolucin torpida o drenaje ventricular externo para monitoreo de PIC pueden requerir TAC de control. Todos los nios menores de 7 aos, requieren apoyo anes-tesiolgico para el procedimiento de TAC. Se usar la TAC CEREBRAL en la escala de Marshall para analizar la gravedad del TEC. 5.17. Fstula de LCR

Secundario a fractura de base de crneo. Rinorraquia u otorraquia. A veces asociado con rinorragia u otorragia. De excepcin rinorraquia por Fx. de peasco odo medio. Obliga a posicin de 45 a 80 grados, semi Fowler. Excepcionalmente antibioterapia profilctica con: PENICILINA G - sdica. DOSIS: 100 000 U/k/da q.2-3 h IV. CLORANFENICOL DOSIS: 50 mg/k/da q.8-12 h IV. No intentar taponamiento directo, va nasal u tica. El paciente requerir tratamiento neuroquirrgico, en diferido, con abordaje intracraneal, ante la persistencia de la fstula de LCR.

5.18. Hematoma Epicraneal Clasificacin: Tipo I Tipo II Tipo III Hematoma Subperistico Hematoma Subgaleal Hematoma De Cuero Cabelludo

Est contraindicada la evacuacin o puncin de estos tipos de hematoma, cualquiera sea su volumen. Se recomienda compresas heladas de inmediato, 5 a 10 minutos cada hora, en 5 o ms oportunidades. Asimismo, el uso de vendajes elsticos. Control de hematocrito y hemoglobina: reponer sangre si es necesario, por Hb < de 8. 5.19. Fractura Vertebral Cervical Se indicar RX de columna cervical incidencia lateral en los casos de TEC Grave. En casos de prdida total de la escoliosis cervical, y de alinearse, a la lnea Morlan (ver placa lateral) que une los cuerpos vertebrales en sus bordes posteriores: superior de C2 con el inferior de C7, se indicar el uso de collarn semirrgido graduable centimetrado Morlan-Daz. En los casos de listesis cervical se inmoviliza con el collarn y se programar a los pacientes escolares, tratamiento de traccin esqueltica previo diagnstico con la tcnica Morlan de los cuadrantes, y en los casos que lo requieran, tratamiento quirrgico de artrodesis intervertebral autloga. 5.20. Recomendaciones para la ciruga inmediata del TEC grave - Autorizacin para operar, la que debe estar firmada por los padres. - Exmenes de laboratorio hematolgico completo. - RX de TX - AGA - TAC Cerebral - RQ - NPO: 2 h para neonato / 4 h para lactante / 6 h para pre-escolar / 8 h para escolar. - Recorte de cabello slo con tijera. No usar hoja de afeitar. - Usar yodopovidona o alcohol yodado para lavar rea operatoria. - Si fuera necesario reponer plaqueta sea, no usar metacrilato. - Usar dren nelaton N 14 preferentemente. - Prefiera sutura subcutnea con vicryl 3/0, aguja cortante, no epidrmica. - Tenga disponible equipos de reanimacin cardiopulmonar y de ventilacin asistida, as como de cama en una Unidad de Cuidados Intensivos. 5.21. Recomendaciones para tratamiento electivo o diferido del TEC moderado o grave. Autorizacin para operar, firmada por los padres. Exmenes de laboratorio hematolgico completo. RX de TX.

- AGA-medir gases en sangre. - TAC CEREBRAL - RQ - NPO: 2h para neonato / 4 h para lactante / 6 h para preescolar / 8 h para escolar. - Recorte de cabello en rea circunscrita, slo con tijera. No usar hoja de afeitar. - Usar yodopovidona, para lavar area operatoria o alcohol yodado. - Antibioterapia profilctica, 30 minutos antes y 4 h despues del inicio operatorio (incisin de piel). - Si fuera necesario, hacer plasta menngea, reponer plaqueta sea, no usar metacrilato. - Usar dren nelaton N 14 preferentemente epidural.

Usar dren N 12, 10, 8 en los casos de hematoma subdural crnico, si es posible con la tcnica operatoria Twist drill, con sistema drenaje Poppen. - En casos de absceso, realizar cura quirrgica de piel, hueso y evacuar el absceso colocando dos tubos paralelos; uno para pequeas y controladas perfusiones salinas con gentamicina, y otro para el drenaje continuo del absceso. - Los casos de hematoma intracerebral, evolutivos agravantes, requerirn drenaje Poppen de 2 a 3 das de duracin. - Prefiera sutura subcutnea con vicryl 3/0, aguja cortante, no epidrmica. - Tenga disponible equipos de reanimacin cardiopulmonar y de ventilacin asistida, as como de cama en una Unidad de Cuidados Intensivos. Medidas Generales y Terapia Coadyuvante en el TEC en Pediatra Para los pacientes procedentes de provincias distantes de Lima, se requiere la activa participacin de la asistenta social, que permita integrar a la familia con la atencin mdica de emergencia. Para los pacientes, que tuvieran antecedente inmediato de accidente por armas de fuego o de trnsito es conveniente la participacin de la Polica Nacional del Per para los fines a que hubiere lugar, desde el punto de vista legal. Los pacientes con TEC grave, requerirn luego del tratamiento neuroquirrgico, la participacin activa de otros especialistas peditricos, como los neurlogos, psiquiatras, fisiatras, psiclogos, traumatlogos, urlogos, etc. Los pacientes de TEC grave tendrn pronstico reservado, lo que mejorar si no tienen lesiones neurolgicas estables, siendo necesario controles mensuales en el consultorio externo de la Unidad de Neurociruga Peditrica-UNCIP del HNERM. 6. 6.1. CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA, y CONTRARREFERENCIA Alta

Se otorgar cuando los pacientes estn lcidos o con leve amnesia de fijacin, desorientacin o secuela deficitaria motora de menor grado; luego de un tiempo prudencial para lograr el mximo porcentaje de su recuperacin sin o con operacin. 6.2. Control

Se realizar a los 10 das y 30 das post TEC moderado o grave, en el consultorio externo de la Unidad de Neurociruga Peditrica-UNCIP, siempre y cuando se otorgue el alta anPeditrica-UNCIP, siempre y cuando se otorgue el alta antes de estas fechas.

Otra fechas de control sern sealadas oportunamente por el mdico tratante. 6.3. Referencia

Los pacientes peditricos con TEC moderado o grave sern referidos de los hospitales de nivel I - II - III, hacia el Hospital Nacional de nivel IV que cuente con un Servicio o Unidad de Neurociruga Peditrica-UNCIP y una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos-UCIP. 6.4. Contrarreferencia

Los pacientes con TEC que requieran tratamiento mdico y/o quirrgico, de alta por UNCIP en el consultorio externo sern contrarreferidos a sus hospitales de origen, para los controles que requieran por medicina interna u otras especialidades peditricas, precisndose, fecha de una prxima evaluacin por neurociruga peditrica; as, como las limitaciones fsicas o mentales que tuviera, y el perodo del descanso mdico necesario. 7. DESCANSO MDICO

Se otorgar a todos los pacientes escolares que tuvieran TEC moderado o grave, a fin de que justifique su inasistencia o impedimento, ante las autoridades de su colegio, por un tiempo no mayor de 30 das. 8. COSTO TOTAL APROXIMADO

No incluye honorarios profesionales ni de otro personal. S se incluye hospitalizacin, dieta, exmenes de laboratorio, RX, TAC, medicamentos basicos, material descartable: TEC Leve, con un promedio de 1 a 12 horas de observacin... S/. 300= TEC Moderado, con un promedio de 24 a 72 horas de observacin... S/. 700= TEC Grave, con un promedio de 6 das de UCIP, luego hospitalizacin en la UNCIP un promedio de 10 dias ... S/. 8000 9. ANEXOS

Anexo I: Diagnstico y terapia especfica en caso de paro respiratorio cardiovascular Anexo II: Morlan. Anexo III: Diagnstico de muerte cerebral en pediatra con escala cuantitativa Flujograma del TEC peditrico en la UNCIP.

Anexo I Terapia Especfica en Caso de Paro Respiratorio Cardiovascular Neonatal Aplicar el Abc de Reanimacin

A:

ESTABLECER VA AREA PERMEABLE

Buena posicin, aspirar, usar tubo de 02 a 5 lt/ minuto de flujo, a 1 pulgada de distancia de la nariz que permita 80% de concentracion de 02 y el TET prn. Precaucin no aspire a travs del tubo endotraqueal por tener calibre pequeo, use el laringoscopio. Va Area Oral: en caso de obstruccin nasal por atresia de coanas bilat o sndrome de Pierre Robin (mandbula pequea y baja) o necesidad de ventilar con la boca abierta para alcanzar buena expansin torcica, aplique un tubo de Mayo o cnula de va area oral sin empujar la lengua hacia atrs. B: INICIAR RESPIRACIN (en ingls: Breathing)

- Usar estmulos tctiles: palmadas en la planta o percutiendo el taln de los pies y frotar la espalda del nio (una o dos veces cada uno). - con mscaras o tubo TET Iniciar ventilacin presin + cuando exista menos de 100 latidos por minuto, con oxgeno mayor de 80%.
Acciones Peligrosas Consecuencias Potenciales Lesiones de piel Fx, pneumotrax, dficit resp. muerte

Golpear la espalda Comprimir las costillas

Forzar piernassobre el Ruptura heptica, baso, abdmen hemorragia Dilatar el esfnter anal Usar compresas de bao >0< +. Dar 02 o aire fro en cara-cuerpo Lesin de esfnter anal Hipertemia o hipotermia. Quemadura

Hipotemia

C:

MANTENER CIRCULACIN. Con masaje cardiaco y medicacin.

NOTA: una reanimacin retardada o inefectiva puede incrementar el dao celebral, renal, pulmonar, cardaco, intestinal y hacer la reanimacin ms difcil. MATERIALES Y EQUIPO PARA REANIMACIN NEONATAL EQUIPOS DE ASPIRACIN: Pera de goma (succionador manual). Succionador mecnico. Catteres de aspiracin 5, 6, 8, 10 Fr. Sondas para alimentacin 8 Fr y jeringas de 20 cc.

Aspirador meconial. EQUIPO DE BOLSA DE ANESTESIA Y MSCARAS

- Bolsa de reanimacin infantil con vlvula de liberacin de presin o manmetro (bolsa capaz de entregar 90 a 100% de 02), a libre flujo que se puede conectar al 21% de aire ambiental, o a una bolsa reservorio de oxgeno (sin esta bolsa slo se administra 40% de oxgeno). - Mscaras faciales borde acolchado-almohadillado para prematuros y atrmino. Garantizado cierre hermtico sin lesin de ojos ni neumotrax (baro trauma). - Cnula para va area oraltamaos ARN y prematuros. - Oxgeno con flujmetro y tubos. Garantice la frecuencia de 40 a 60 x minuto en el neonato: cuente uno: apriete la bolsa, dos, tres: deje de apretar la bolsa y luego cuente nuevamente uno y as sucesivamente para garantizar la frecuencia apropiada. EQUIPO DE INTUBACIN: agujas con mandril de 23 G a 25 G tijeras guantes

Laringoscopios con hojas rectas: N 0 (prematuro), N1 (a trmino) - tubos endotraqueales (TET) tamao: 2,5 - 3,0 - 3.5 - 4,0 mm. Con el mismo dimetro a lo largo de todo el tubo y colocando la marca negra a nivel de cuerdas vocales. El uso de mandril o gua metlica es opcional, evite que su extremo no protruya fuera del tubo. NOTA: LA LONGITUD DE TRQUEA: del prematuro es 3 cm. del RN a trmino es 5 a 6 cm. Y la longitud ideal del tubo es 13 cm debiendo ser recortado Y la longitud ideal del tubo es 13 cm debiendo ser recortado a fin de que la boquilla conectada quede a 4 cm de la boca del paciente. Es usual en la prctica mdica identificar el dimetro del tubo que se va a usar, comparndolo con el dimetro del dedo meique del lactante.
Tamao del TET en relacin del peso y edad gestacional Dimetro interno en Peso g Edad semanas mm 2,5 Menos de mil menos de 28 3 1000 a 2000 28 a 34 3,5 2000 a3000 34 a 38 4 ms de 3000 ms de 38

INDICACIONES PARA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

a. cuando requiere presin + por tiempo prolongado b. cuando la ventilacin con bolsa o mscara es inefectiva c. cuando requiera aspiracin de la trquea con catter 5 u 8 Fr a una presin negativa no mayor de 100 mm Hg d. cuando se sospecha de hernia diafragmtica e. cuando tiene Glasgow menor de 8

LONGITUD DE INSERCIN DEL TET DESDE LA PUNTA DE LABIO SUPERIOR (Suma 6 al peso del neonato en Kg). GUA Peso/Kg cm de insercin del TET 1 7 2 8 3 9 4 10

Ausculta la entrada igualitaria de aire a pulmones y no al estmago. Mantenga la presin ventilatoria 15 A 20 cm de H2O en pulmones normales y de 20 a 40 en RN con patologa pulmonar. Colocar sonda nasogstrica o de alimentacin 8 Fr, para retirar aire y secreciones del estmago con una jeringa de 20cc.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL COMPLICACIN CAUSAS Excesivo tiempo para intubacin Hipoxia Tubo en lugar incorrecto Respuesta vagal a la hipoxia Estimulacin de faringe posterior con rama Bradicardia/Apnea de laringoscopio catter, TET, catter de aspiracin. Hiperventilacin de un pulmn por TET en un Neumotrax bronquio (derecho) Contusiones o Laceraciones de Lengua, manejo tosco del tubo o la gua del TET, hoja Mejilla, Faringe,Epiglotis, Traquea, del laringoscopio muy larga o corta. Cuerda Vocales o Esfago. vigorosa insercin de tubo o mandril gua Perforacin de Esfago o que protruye TET . Trquea Infecciones Introduccin de microorganismos va equipos o manos.

MEDICACIONES:

- ADRENALINA 1:10000 ampollas de 3 10 cc, DOSIS: 0,1 a 0,3 ml/K ev o ET: (volmenes menores de 0,5 cc acompaado de ventilacin positiva). - HIDROCLORURO DE NALOXONA (Narcan neonatal) amp de 2 cc: 0,2 mg/ cc/. 0,4 mg/cc (amp de 1 cc) o 1,0 mg/cc (amp de 2 cc). Usado en caso de depresin respiratoria severa por intoxicacin narctica de la madre en las ltimas 4 horas. EXPANSORES DE VOLUMEN PLASMTICO Sangre entera (grupo O RH +, previa compatibilidad materna) albmina en salina al 5% solucin salina normal 0,9% lactato de Ringer. Va Vena Umbilical. catter radiopaco 3,5 5 Fr con agujero terminal nico y 2 cm dentro de vena. Va Vena Perifrica. utilice una fuente de luz fra para transiluminar la vena, por el lado contrario. Volumen de Administracin de Expansores. DOSIS: 10 ml/kg VELOCIDAD: entre 5 a 10 minutos Considerar la presencia de acidosis metablica y la necesidad de: Bicarbonato de Sodio 4,2% (5 mEq/10cc) amp de 10 cc Dosis: 2 mEq/kg IV Velocidad: lentamente en ms de 2 minutos (1 mEq/k/min) Efecto: aumenta el pH sanguneo y provee cierta expansin de volumen como resultado de la solucin hipertnica. Aumenta la FC a 100 o ms a los 30". Y en caso de persistencia de hipotensin arterial considere el uso de: Dopamina que aumenta la fuerza contrctil del corazn: Dosis: 5 mcg/kg/min a 20 mcg/kg/min si es necesario.
Peso del nio Dopamina Para 1 Kg (()) a 20 mcg/minuto 2 10 a 40 3 15 a 60 4 20 a 80

Velocidad: controlada con bomba de infusin continua, en ml/hora. Frmula para diluir Dopamina en 100 ml de solucin preparada: 6 x peso en kg x dosis deseada en mcg/kg/min x mg de Dopamina en 100 de solucin, cantidad deseada de lquido en ml/horas NOTA: controle la FC cada 30 a 60 segundos, controle la PA cada 2 minutos los primeros 15 minutos y despus cada 5 minutos por un espacio de tiempo hasta que se

estabilice la PA. Adems, se debe tener en stock: E) Dextrosa al 10% 250 cc Agua Destilada Estril 30 cc Solucin Fisiolgica (salina normal) 30 cc Miscelnea: Calentador radiante estetoscopio cardiotacmetro con ECG osciloscpico tela adhesiva 1 3 cm de ancho jeringas de 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc agujas 25, 21, 18 G gasas con alcohol equipo para canalizacin de arteria umbilical catteres umbilicales 3,5-5 Fr cinta umbilical llave de tres vas sondas nasogstricas CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DEL TEC GRAVE EN NEONATOS

Las medidas de urgencia neurolgica y peditrica se desarrollarn paralelamente en la atencin del recin nacido que tuviera TEC en el transcurso del parto, cesrea o tiempo despus del nacimiento. Participar en estas decisiones de inicio el pediatra neonatlogo y despus el neurocirujano pediatra. tra neonatlogo y despus el neurocirujano pediatra. En caso de TEC con o sin cefalohematoma: por vacum o forceps (caput sucedaneum), con o sin diastasis de suturas, con o sin fractura craneal puede asociarse el APNEA o PARO cardiorrespiratorio que obligar al pediatra, ginecoobstetra, obtetriz o neurocirujano a realizar las medidas necesarias para evitar el dao cerebral. PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR * fluidos del paciente deben ser considerados potencialmente infecciosos (sangre, orina, heces, saliva, vmitos etc.). * se deben usar guantes en la reanimacin. * no usar la boca para aspirar o succionar por un De Lee u otro dispositivo de succin * usar mscaras y delantales de proteccin, bolsas de reanimacin, laringoscopio, tubos dispositivos de succin mecnicos, etc. DETECCIN PRECOZ DEL APNEA SECUNDARIA * La asfixia desarrollada respiraciones profundas, jadeantes, boqueante con ruido (gasping), la frecuencia cardaca y la presin sangunea disminuyen; la respiracin se debilita hasta el boqueo y entra en apnea secundaria durante este perodo la frecuencia cardaca, tensin arterial y la PaO2 continan cayendo y debe iniciarse rpidamente ventilacin artificial con oxgeno (ventilacin con presin positiva o PPV); as, evitaremos el riesgo de dao cerebral.

- APGAR: En los recin nacidos la calificacin de APGAR es til para determinar la condicin del nio, y la efectividad del esfuerzo de reanimacin al primer o quinto minuto de vida, y si es necesario cada 5 minutos hasta los 20, hasta que las calificaciones del APGAR lleguen a ms de 8 puntos. La reanimacin se debe decidir antes del minuto sin perder un tiempo precioso. En caso de TEC en el transcurso, o despus del parto, se aplicarn los criterios de gravedad mencionados en los tems precedentes. MASAJE CARDACO * El nio est en posicin para VPP- Ventilacin a Presin Positiva, con 02 al 100%. * Ventilar al nio con O2 al 100% por 15 a 30 segundos. * Iniciar masaje cardaco si la frecuencia cardaca es menor a 60 o entre 60-80 y no aumenta. * Evaluar frecuencia cardaca nuevamente, por debajo de 80, continuar con el masaje cardaco, cuando llegue a ms de 80 suspender el masaje. * TCNICA DE LOS DOS PULGARES, que comprimen el esternn con las manos rodeando el trax y los dedos fijando la espalda. - TCNICA CON DOS DEDOS DE UNA MANO, con las yemas del ndice y anular se comprime el esternn en contacto permanente a la piel y la otra mano soporta la espalda del nio. Profundidad de compresin: 1 a 2 cm frecuencia 120 x minuto. EVITE: fx costal, neumotrax y laceracin heptica Anexo II CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN PREMATUROS, LACTANTES Y NIOS ESCOLARES Exiten parmetro cualitativos de diagnstico de muerte cerebral que motivan controversias entre los especialistas pediatras y neurlogos o neurocirujanos, por lo que decidimos aceptar la escala cuantitativa para el diagnstico de muerte cerebral propuesta desde 1988 por el Dr. Edgar Morales Landeo (Morlan) Jefe de la UNCIP. de la UNCIP. Esta escala garantiza el reconocimiento de los tres mnimos requisitos para el diagnstico de muerte cerebral, llamada tambin muerte enceflica, coma irreversible o muerte del troncocerebral. * * * Apnea Coma Ausencia de Reflejos Tronco Enceflico MUERTE CEREBRAL EN PEDIATRA (*) Definicin. Muerte cerebral es la cesacin de tres funciones enceflicas: funcin respiratoria, funcin motora de reflejos y la funcin de vigilancia o conciencia en lmites debajo del coma. Sin tener administrado: drogas depresoras del sistema nervioso central, relajantes musculares o hipotermia provocada.

La muerte cerebral se entiende como una lesin devas-tadora y extendida del encfalo, que clnicamente se traduce como un estado de coma o estado vegetativo irreversible, con funciones cardiorrespiratorias mantenidas mediante ventilacin mecnica. Tomando el cerebro como el rgano integrador de las funciones globales del organismo, la muerte cerebral equipara entonces con la muerte del individuo. El requisito bsico para aceptar una determinacin de muerte cerebral es la prdida irreversible de actividades corti-cales y de tallo cerebral. Esto conlleva: ausencia de reflejos del tronco cerebral, ausencia de actividad cortical y demostracin de irreversibilidad del cuadro. HISTORIA A travs del tiempo la muerte ha sido definida de manera subjetiva y basada en valores, que tratan de distinguir la muerte biolgica y la muerte de la persona o del individuo singular. Asimismo se ha reconocido que todas las partes del organismo no mueren simultneamente, siendo algunos rganos indispensables para su supervivencia, cuestionndose la ausencia del pulso y la respiracin como definiciones de muerte. En 1600 el mdico Paulus Zachias escribi que ningn signo diferente al de la putrefaccin, lograba diferenciar con certeza entre el vivo y el muerto. Por los aos 1740 y 1767 en Francia se iniciaron las maniobras de respiracin artificial para reanimar a los ahogados y sofocados. En 1774 comenz la resucitacin elctrica en humanos. En 1786 se introdujo la anestesia inhalatoria, hacindose ms confusos los criterios que diferencian la vida de la muerte. En el siglo XVIII hubo un esfuerzo en determinar la muerte usando el espejo, la vela o la pluma frente a la nariz y la inmersin en el agua, para detectar burbujas en la respiracin. Se generaliz el empleo del estetoscopio, se recurri a la palpacin del pulso, su auscultacin, la seccin de arterias, la observacin de livideces y la depresin ocular. Otras puebas incluan la ausencia de respuestas, a sustancias inflamatorias sobre la piel, sonido de trompetas al odo. A fin de siglo gan aceptacin como criterio de muerte la no respuesta a la ventilacin mecnica. El miedo a diagnsticos errados y a funerales prematuros, progresivamente oblig a los mdicos diagnosticar y pronunciar muertas a las personas, con pruebas cada vez ms complicadas para el hombre comn, llevando al mdico a monopolizar profesionalmente los criterios de muerte cerebral. El papa Po XII en 1957 se dirige a los anestesilogos encargndoles una definicin clara y precisa de muerte y del momento de morir, menciona no es obligatorio continuar empleando medidas extraordinarias por tiempo indefinido en casos sin esperanza. No existe enseanza bblica o de la iglesia que prohba emplear la muerte cerebral como signo suficiente de la muerte de la persona. En la fe juda, una vez

certificada la muerte cerebral, no existe obligacin de mantener soporte artificial para el organismo. En 1959 se introduce el concepto de muerte cerebral, cuando el coma depass se usaba para describir el dao cerebral irreversible. En los Annals of Neurology, 22:616-617, 1987 Black cita al grupo de trabajo, para la estandarizacin de criterios de muerte cerebral en nios, que en ese momento eran similares a la poblacin adulta. Es especialmente importante la deteccin txicos o metablicos, medicamentos, hipotermia, hipotensin y cuadros quirrgicos remediables. Es importante determinar la posible etiologa del coma para asegurar la reversibilidad del cuadro. A partir de 1967, cuando Christian Barnard, al Sur de frica, en ciudad del Cabo, realiz el primer trasplante cardaco, con un donante que an conservaba funciones vitales; pero sin funcin cerebral. Se hizo imperioso establecer criterios para definir la muerte cerebral. En 1968 se dan a conocer los Criterios de Harvard, establecidos por el comit ad hoc en muerte cerebral. Y en 1980 se establece un modelo legal de muerte cerebral, por la comisin Presidencial de EE.UU. que permite a la Asociacin Americana de Medicina (AMA) aceptar en 1981 como definicin de muerto al individuo que presenta: cese irreversible de funciones circulatorias y cardacas o cese irreversible de todas las funciones del cerebro incluyendo el tallo cerebral. La determinacin deber realizarse acorde con los parmetros mdicos aceptados. Las razones para determinar los criterios de muerte es poderla diagnosticar y declarar muerta a la persona, facultando a la sociedad iniciar los procesos de duelo, los ritos religiosos, los funerales y aceptar la muerte biolgica. Legalmente pueden entonces leerse los testamentos, disponer de las herencias, reclamar seguros, establecer nuevas uniones y darles cursos a diferentes procesos legales. Mdicamente puede suspenderse el cuidado y si hay criterios plenos de muerte cerebral, procederse a la donacin de rganos. La declaracin de muerte a partir de los criterios de muerte cerebral ha sido la consecuencia lgica de la evolucin de los cuidados intensivos mdicos en el siglo XX. En el mundo, an sigue siendo un problema la eutanasia: pasiva, del dejar morir y la activa, de facilitar la muerte. Como una especie de suicidio justificado o de un homicidio piadoso. Muchos ven a la eutanasia como una afrenta a la vida, creyendo o no, que existe vida despus de la muerte. Slo en Holanda, desde marzo del 2001 se acepta la eutanasia como un acto inteligente del paciente, si lo solicita, o del mdico que toma esta decisin como respuesta al sufrimiento o dolor del irrecuperable paciente, cuya vida no slo quiere ser vivida, sino algo peor: no puede ser vivida. Es cierto que el hombre es el nico animal que puede poner fin a su vida, contraviniendo las costumbres, su religin y las leyes, como es el nico que puede acostumbrarse a vivir, como deca nuestro poeta Cesar Vallejo: Hoy me gusta la vida mucho menos, pero siempre me gusta vivir. "Morir de vida, pero no de tiempo".

CRITERIOS DIAGNSTICOS ABC PARA DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN PEDIATRA CRITERIOS DEL EXMEN CLNICO A APNEA: patrn respiratorio B Ausencia de reflejos de tronco cerebral C Coma D Hipotermia e hipotensin significativas para la edad E Hipotona y ausencia de movimientos espontneos o inducidos, excluyendo respuesta de automatismo medular espinal, como reflejo de retirada o mioclonia espinal. F El examen debe permanecer consistente durante todo el perodo indispensable de observacin, segn la edad del nio. A.- APNEA EN LA MUERTE CEREBRAL: LTIMO PATRN RESPIRATORIO 2 Gua para el TEST de APNEA: 1)-Ventilar con O2 al 100% por 5 minutos, produciendo pCO2 (37-40 mm Hg), con hiperoxia desconectar el ventilador. - Despus de la ventilacin mecnica, mantener O2 al 100% por tubo endotraqueal-T. - Contina el apnea por 5 a 10 minutos hasta la hipoxia o arritmia ventricular. - Verificar gas en sangre arterial: pCO2 mayor de 60 mm Hg. 2) - Oxigenar a 8-12 L/m, por cnula traqueal - Despus de 10 minutos, aplique el ABC, verificar pCO2 mayor de 60 mm Hg para un minucioso test. - Reconecte el ventilador - Tiene apnea, si pCO2 es mayor de 60 mm Hg y sin movimiento respiratorio - Ante la disminucin de la PA y/o desarrollo de arritmia, haga inmediata reconeccin del ventilador. Considerar otros test confirmatorios.
NEURO PATOLOGA RESPIRATORIA NIVEL DE LESIN Nivel Supratentorial DIACENFLICO Inicial PATRN RESPIRATORIO APRAXIA RESP. PSEUDO BULBAR (())BOSTEZO- SUSPIRO Intoxicacin saliclica cetoacidosis diabtica TEC infarto cerebral bilateral Encefalopata hipertensiva Acidosis metablica envenenamiento intoxicacin DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIACENFLICO Final

CHYNNE STOKES

MESENCFALO SARA Periacueductal

Hiperventilisacin neurognica

barbitrica uremia TEC PsicognicoTETANIA o alcalosis respiratoria Infarto Mesenceflico cerebral Meningitis grave anoxia Alcalosis Respiratoria TETANIA

Nivel Infrantentorial PROTUBERANCIA Inferior BULBO Superior BULBO Inferior

MESENCFALO SARA Periacueductal PROTUBERANCIA SUPERIOR

Hiperventilisacin neurognica RESPIRACIN EN GRUPO APNESTICA ESPASMOS INSPIRATORIOS ESPASMOS RESPIRATORIOS BOQUEANTE ATAXIA RESPIRATORIA HIPOPNEA HIPOPNEICA APNEA

B.- AUSENCIA DE REFLEJOS DEL TRONCO CEREBRAL EN MUERTE CEREBRAL

Reflejo pupilar. Ausente. Las pupilas estn fijas con midriasis paraltica y en lnea media. (nivel de lesin: mesencfalo-tubrculo cuadrigmino: n. II-III Reflejo corneal. Ausente. Tocar con algodn la crnea, el movimiento palpebral excluye la muerte cerebral. (nivel de lesin: protuberancia: n. V-VII). Reflejo culo enceflico. Ausente. (nivel de lesin: mesencfalo-protuberancia-bulbo). La cabeza en 30 se gira de izquierda a derecha y tendr reflejo de la mueca. Movimientos oculares espontneos. Ausente. (nivel de lesin: mesencfalo-protuberancia). Reflejo oculo vestibular. Prueba calrica ausente (Test de Schilling): Se instila 10 cc de agua helada (10) en conducto auditivo izquierdo y los ojos no se desplazan a la derecha o viceversa. (nivel de lesin: protuberancia-bulbo). Reflejo Tusgeno. Ausente: se estimula el rbol bronquial pasando una cnula o tubo de irrigacin endo traqueal,el movimiento o la tos excluye la muerte cerebral. (nivel de lesin: bulbo). Reflejo Farngeo Nauseoso. Ausente (estimulado la faringe o deprimiendo la lengua; si se mueve la vula o hay nusea se excluye la muerte cerebral. (nivel de lesin: bulbo). Reflejo espino ciliar al estmulo nociceptivo. Ausente. (nivel de lesin: bulbo-protuberancia). Reflejo de besuqueo, seguimiento, bsqueda o succin. Ausente. (nivel de lesin: bulbo-protuberancia). Respuesta auditiva al palmoteo. Ausente. (nivel de lesin: bulbo-protuberancia).

POSTURA DE DESCEREBRACIN. Ausente. (nivel de lesin: ncleo navicular de mesencfalo). - Postura flexora de miembros inferiores. Ausente (nivel de lesin: protuberancia). Postura de opistotono. Ausente. (nivel de lesin: ncleo subnavicular del mesencfalo). C. COMA: LTIMO NIVEL DE LOS ESTADOS DE CONCIENCIA Siempre presente en el diagnstico de muerte cerebral: Lcido Somnoliento Desorientado-confuso Agitado psicomotriz Estuporoso Coma estructural o metablico irreversible Estado vegetativo. hipotermia e hipotensin significativas para la edad

D.

E. Hipotona y ausencia de movimientos espontneos o inducidos, excluyendo respuesta de automatismo medular espinal, como reflejo de retirada o mioclonia espinal F. el examen debe permanecer consistente durante todo el perodo indispensable de observacin, segn la edad del nio. Aun cuando algunos consideran que no existen datos vlidos para establecer recomendaciones diferenciales con respecto a la edad, en muchos pases se emplean los criterios de adultos para los nios recin nacidos a trmino y mayores de siete das de edad. Shewmon, probabilsticamente estima un factor de falsos positivos que no se modifica con la experiencia clnica y que requiere evidenciarse la herniacin rostro caudal o la ausencia de flujo sanguneo cerebral. En Pediatrics 1987: 80: 298-300, el Grupo Especial de Trabajo para la Gua de determinacin de Muerte Cerebral en Nios, excluy a los menores de una semana de edad, por carecer de informes sobre diagnsticos de muerte cerebral en lactantes pretrmino y a trmino. Volpe, cree que el recin nacido es incapaz de cumplir los criterios mayores de muerte cerebral y los exmenes neuroradio-lgicos son incapaces de cuantificar con exactitud la extensin de la lesin hipxico isqumica del neonato. Ashwal sugiere un perodo de observacin para diagnstico de muerte cerebral, no menos de 3 das en prematuros y 2 das en lactantes a trmino; pero, dista de ser una norma ya aceptada. En recin nacidos de ms de 38 semanas de gestacin se pueden aplicar los criterios una semana despus de presentarse la injuria neurolgica. injuria neurolgica.

En prematuros es difcil la evaluacin clnica de muerte cerebral, especialmente despus del evento perinatal. 7 das a 2 meses: dos evaluaciones clnicas y dos EEG con intervalos de 48 h. 2 meses a 1 ao: dos evaluaciones y dos EEG con intervalo de 24 h. Si existe gammagrafa de perfusin y visualizacin de circulacin de circulacin cerebral, no son indispensables nuevos EEG ni evaluacin clnica. Mayor de 1 ao el perodo de observacin es mnimo 12 horas. En encefalopatas hipxico-izqumicas se recomienda extender el periodo a 24 h. Si existe causa irreversible, son innecesarias las pruebas repetidas. Si en los tres grupos, el EEG es isoelctrico y las pruebas gammagrficas de perfusin son negativas, el periodo de observacin puede acortarse, siempre y cuando el examen clnico persista consistente con el diagnstico de muerte cerebral. Traumatismo Craneoenceflico en Pediatra (Contina)

DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN PREMATUROS Y NEONATOS ESCALA CUANTITATIVA MORLAN - 94 PUNTAJE

1 1

COMA APNEA CON PaCO2 mayor de 60 por 3 minutos (SIN SOPORTE VENTILATORIO CON O2 AL 100%) 1 NO RESPUESTA PUPILAR A LA LUZ - MIDRIASIS PARALTICA 1 NO REFLEJO BESUQUEO, SEGUIMIENTO O SUCCIN 1 NO RESPUESTA AUDITIVA AL PALMOTEO 1 AUSENCIA DE REFLEJO OCULTO ENCEFLICO 1 NO RESPUESTA CALRICA (TEST DE SCHILLING) 1 TONO FLCIDO SIN MOVIMIENTO ESPONTNEO O INDUCIDO, EXCEPTO MOVIMIENTO REFLEJO DE CORDN ESPINAL 1 NO REFLEJO TUSGENO 1 NO REFLEJO NAUSEOSO 1 HIPOTERMIA ENTRE 27 A 24 CELSIUS 1 TEST DE ATROPINA EV: 1 mg La frecuencia cardaca controlada cada minuto no se incre-menta. Doce o ms puntos significa muerte cerebral; en caso de cifra menor sumar los puntajes obtenidos realizando los exmenes auxiliares o pruebas especiales, que valen 2 puntos cada uno. Se repite el test a las: 48 Horas en el Neonato 72 Horas en el Prematuro

ESCALA MORLAN - 94 PARA DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN PEDIATRA EN LACTANTES Y ESCOLARES MENORES DE 7 AOS

PUNTAJE 1 COMA 1 APNEA CON Pa CO2 mayor de 60 por 3 minutos (SIN SOPORTE VENTILATORIO CON O2 AL 100%) 1 NO RESPUESTA A PUPILAR A LA LUZ- MIDRIASIS PARALTICA 1 NO REFLEJO BESUQUEO, SEGUIMIENTO O SUCCIN 1 NO RESPUESTA AUDITIVA AL PALMOTEO 1 AUSENCIA DE REFLEJO CULO ENCEFLICO 1 NO RESPUESTA CALRICA (TEST DE SCHILLING) 1 TONO FLCIDO SIN MOVIMIENTO EXPONTNEO O INDUCIDO, EXCEPTO MOV. REFLEJO DE CORDN ESPINAL. 1 NO REFLEJO TUSGENO 1 NO RFLEJO NAUSEOSO 1 HIPOTERMIA ENTRE 27* A 24* CELSIUS 1 TEST DE ATROPINA EV: 1 mg F.C CONTROLADA CADA MINUTO NO SE INCREMENTA. *Se diagnosticar muerte cerebral si se acumula ms de 12 puntos. SE REPITE EL TEST A LAS: 72 Horas en el prematuro 48 Horas en el neonato 24 Horas enel escolar

DIAGNSTICO CUANTITATIVO ESCALA DE MORLAN (*) 89 DE MUERTE CEREBRAL EN EL ADULTO

Requisito: paciente en coma, sin hipotermia provocada relajantes musculares ni drogas depresoras del sistema nervioso central.

PUNTAJE 1 1 1 1 COMA AUSENCIA RESPIRATORIA por 3 minutos APNEA posthiperventialcin inducida con O2 100% x 10' - 20' y a 6lt/m' x 6' PUPILA EN MIDRIASIS PARALTICA

1 NO REFLEJO CORNEAL O CILIAR 1 NO REFLEJO CULO ENCEFLICO 1 NO REFLEJO OCULAR VESTIBULAR-PRUEBA CALRICA CON AGUA 10 (TEST DE SCHILLING) 1 PARLISIS MUSCULAR Y ESPONTNEO 1 NO REFLEJO TUSGENO Y FARNGEO estimulado con sonda Nelaton 1 NO RESPUESTA AL ESTMULO NOCICEPTIVO O ESPINO CILIAR 1 NO POSTURA DE DESCEREBRACIN 1 HIPOTERMIA 32 CELSIUS ORIGEN CENTRAL 1 TEST DE ATROPINA EV: 2mg EV NO AUMENTA LA FRECUENCIA CARDACA MS DE 5 LATIDOS POR MINUTO X 10 minutos de observacin. 12 puntos significa muerte cerebral(enceflica)

OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS

Para el diagnstico de muerte cerebral se requiere 12 o ms puntos adicionando cualquiera de los siguientes exmenes complementarios con un valor asignado por el Dr.E .Morales Landeo(*),de 2 puntos por tem: 2 ECOGRAFA PTERIONAL SIN ECO-PULSO DEL III VENTRCULO. 2 E.E.G. ISOELCTRICO (8 electrodos). 2 STOP ANGIOGRFICO A NIVEL DE SIFN CAROTDEO. 2 Ph= 7,2 EN SANGRE ARTERIAL PERIFRICA. 2 AUSENCIA DE POTENCIALES EVOCADOS. 2 ESTUDIO POSITIVO DE ETANOL Y DROGAS EN LA SANGRE. 2 TIEMPO DE CIRCULACIN, DESDE CARTIDA AL NIVEL INTERHEMISFRICO, ES MS DE 10 SEGUNDOS. 2 ELECTRONISTAGMOGRAFA: LINEAL 2 DISMINUCIN de FLUJO SANGUNEO CEREBRAL A MENOS DE 2ml x minuto x 100g,con In-133: 8 h.despus persiste la impregnacin. 2 CONSUMO DE O2 cerebral: 1,5 ml/m'/100 ml. 2 BIOPSIA CEREBRAL: LISIS-EDEMA. 12 o ms puntos,significa muerte cerebral(enceflica) EN EL ADULTO,SE REPITE ELTEST A LAS :06 HORAS.

ANEXO FACTORES DE ERROR EN EL DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL

HALLAZGO

ARREFLEXIA PUPILAR

CAUSA POSIBLE DROGAS ANTICOLINRGICAS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES ENFERMEDAD PREVIA AGENTES OTO-TXICOS BLOQUEANTES VESTIBULARES ENFERMEDAD PREVIA BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES APNEA POST HIPERVENTILACIN BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES SNDROME DE "LOCKED IN" DROGAS DEPRESORAS DEL S.N.C ANOXIA HIPOTERMIA ENCEFALITIS TRAUMA

ARREFLEXIA CULO-VESTIBULAR

APNEA

AUSENCIA DE ACTIVIDAD MOTORA

ANEXO ESCALA DEL COMA GLASGOW - MORLAN (adaptado y modificado por E.Morales Landeo-2000) ECGM-PA-2000

4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

APERTURA OCULAR Al hablarle o al tacto Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta RESPUESTA MOTRIZ Al hablarle o al tacto Adecuada al hablarle Al estmulo cutneo Defensa al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta RESPUESTA VERBAL Al hablarle o al tacto Sonre-agulla-gorguea Llora apropiadamente Grita llanto inadecuado Quejido-Grue Sin respuesta

Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estmuo cutneo Defensa al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estmulo cutneo Defensa al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta

Adecuada al hablarle Al estmulo cutneo Defensa al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta

Sonre- habla Llora-balbucea Grita llanto inadecuado Quejido-Grue Sin respuesta

Oraciones adecuadas Frases adecuadas Palabras inadecuadas Sonidos inespecficos Sin respuesta

Orientada y conversa Desorientada-confusa Palabras inadecuadas Sonidos inespecficos Sin respuesta

Esta escala es til para el diagnstico, evolucin y pronstico del paciente. Puntaje: Tres o menos fallecen el 100% Diagnstico: Muerte Cerebral NOTA: La Escala de coma Glasgow-Morlan P-A, slo mide las respuestas; pero no la intensidad del estmulo.

CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL DE PER-1989

Reg. De la Ley 23415 del 1-6-82 DS 014-88-SA-PERU y su modificatoria 34703 del 9-6-89 Artculo 25 "COMPROBACIN DE MUERTE CEREBRAL DURANTE 30 MINUTOS Y PERSISTENTE 6 HORAS DESPUS. A) AUSENCIA TOTAL DE RESPUESTA CEREBRAL A ESTMULOS EXTERNOS (NOCICEPTIVO) CON PRDIDA COMPLETA DE CONCIENCIA. B) AUSENCIA DE RESPIRACIN ESPONTNEA. C) AUSENCIA DE REFLEJO CULO-ENCEFLICO, PARES CRANEALES Y PUPILAS EN POSICIN INTERMEDIA AUN CON ESTMULO FTICO INTENSO. D) E.E.G. "PLANO" (INACTIVIDAD BIO ELCTRICA CEREBRAL Y REGISTRO EN INTERVALO DE TRES HORAS Y DE TREINTA MINUTOS DE DURACIN CADA UNO.

TEC

(8) Hematoma subdural crnico

(9) Hematoma subdural agudo

(10)

(11)

(12)

(13)

(10) Neonato con TEC biparietal, Fx derecho (tipo ping pong) preoperatorio. (11) Postoperatorio levantamiento de fractura sea derecha. (12) TEC: orificio frontal izquierdo(entrada) y orificio occipital izquierdo(salida) por bala (PAF). (13) TAC: trayecto de PAF con hematoma pequeo que slo produjo paresia motora del pie derecho.

TEC

(14)

Traumatismo Craneoenceflico en Pediatra (Contina)

(15)

(16)

(14) Fstula de LCR-TEC-Fx piso anterior. Etmoides izquierdo. Cisternografa corte coronar (con japamiron-300). (15) TEC- hematoma epidural. Contusin-Fx parietal derecho, desviacin de lnea media.(16) TEC-Fx frontal bi-pterional sin hematoma intracreaneal(edad: 6 aos,cada desde el segundo piso).

TEC

(17)

(18)

(19)

(20)

Traumatismo Craneoenceflico en Pediatra (Contina)

(21)

(22)

(23)

(24)

(21) TEC grave contusin cerebral (no quirrgico). (22) TEC grave recibi coz de caballo,se oper de inmediato. (23) Hundimiento fronto nasal RX simple. (24) Craneoplasta frontonasal.

(25)

(26)

(27) (25) Nio de 10 aos jalaba una cmoda sobre la cual estaba un televisor, el cual le cay encima; no hubo prdida de conocimiento ni dficit neurolgico. TAC: normal del servicio de emergencia pasa a la UNCIP por orden del jefe Dr. E. Morales. (26) Al 3er da post TEC hace paresia faciobraquial derecha. (27) TAC revel hematoma epidural tardo que requiri tratamiento quirrgico de inmediayo, alta sin dficit neurolgico.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/neurocirugia/volumen2/indice.htm NEUROCIRUGANA

http://pipediatra.blogspot.com/2012/01/guias-2012-para-el-manejo-de-trauma.html

PAUTAS DIAGNOSTICO TERAPUTICAS PARA LA PRACTICA CLNICA TEMA, CONDICIN o PATOLOGA: Traumatismo encfalo craneano (tec) leve en nios volver

DEFINICIN
es toda violencia ejercida sobre el crneo que resulta en una alteracin anatmica y/o funcional del encfalo y/o sus envolturas, de magnitud variable en forma inmediata o tarda. En el TEC leve, existe: Antecedente de compromiso de conciencia transitorio (menor de 1 min) Glasgow 15 (evaluado en las primeras 24 horas de evolucin) Ausencia de signos anormales o focales en el examen neurolgico (incluye fondo de ojo)

EPIDEMIOLOGA Y CO-MORBILIDAD
El traumatismo encfalo craneano leve constituye un motivo de consulta frecuente en todos los Servicios de Urgencia; sin embargo, no existe un consenso absoluto en el manejo agudo de estos pacientes. Es la causa mas frecuente de mortalidad en la edad escolar. Por cada fallecido, existen 45 hospitalizaciones y 1300 consultas. Hay 200 nios afectados por cada 100.000 al ao, con 81% leves, 14% moderado o severo y 5% fallecen. De los sobrevivientes, 20% quedan con secuelas graves.

DIAGNSTICO
En la historia clnica debe consignarse las condiciones del accidente, observacin del compromiso de conciencia, alteraciones posteriores (convulsiones, vmitos, etc.). Explorar la posibilidad de maltrato infantil. La presencia de una convulsin inmediatamente despus del trauma, la presencia de vmitos, letargia o somnolencia, no excluyen de la categora de TEC leve. Son excluidos de esta definicin, los pacientes con traumas mltiples, prdida de conciencia no observada, o sospecha de compromiso de columna cervical. Especial atencin debe ser dada a pacientes con antecedentes mdicos que puedan agravar la evolucin del TEC, como son alteraciones de la coagulacin, epilepsia o la presencia conocida de malformaciones arteriovenosas; o que puedan modificar estas pautas de manejo, como la sospecha de maltrato infantil. El examen fsico debe ser completo, con una otoscopia (hemotmpano es signo de fractura) y bsqueda de evidencias de trauma en otros sistemas. Establecer el Glasgow. En el paciente con TEC leve sin compromiso de conciencia, la incidencia de injuria intracraneana en este grupo de pacientes se ha establecido en menos de 1:5000 pacientes, por lo que no se justifica el uso de radiografas o TAC, a menos que hayan

signos sugerentes de fractura (depresin en crneo, hemo-tmpano, etc.). El compromiso de conciencia cuando es definido aunque sea breve se asocia a un mayor riesgo de injuria intracraneana con valores que llegan a un 0 a 7% de los pacientes. Sin embargo, solo un 0.2 a un 5% de estos pacientes requerirn de intervencin neuro-quirrgica.

TRATAMIENTO
En el paciente con TEC leve, sin compromiso de conciencia en el momento del examen se debe tener presente que las complicaciones que ponen en peligro la vida aparecen dentro de las primeras 12-24 h de ocurrido el evento, por lo que se recomienda que esta sea la duracin del perodo estricto de observacin. De acuerdo a las condiciones sociales y familiares, considerar el lugar donde observar: Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Pediatra, hogar bajo el cuidado de un adulto responsable; o la combinacin de estos lugares. La educacin a la familia por parte del medico es esencial acerca del cuidado en los prximos das y en como prevenir nuevos accidentes. La indicacin de tomografa axial computada (TAC) de encfalo no esta justificada en la mayor parte de estos casos, ya que la gran mayora de los pacientes no presentara injurias intracraneanas. La necesidad de anestesia en pacientes menores agrega complicaciones a un procedimiento que en general es seguro. Existe limitada evidencia cientfica que demuestre que la monitorizacin con TAC en pacientes con TEC leve mejore el pronstico de los mismos. La indicacin, por tanto, se ve restringida a la posibilidad de contar con el recurso y a la impresin diagnostica de cada caso. La especificidad y sensibilidad de la radiografa de crneo, as como la relacin no constante entre la presencia de fractura e injuria intracraneana, hacen de este examen de una utilidad limitada. Solo en el caso de no poder contar con un TAC y querer una herramienta que oriente a encontrar factores de mayor riesgo de injuria intracranena, la radiografa estara recomendada. Las indicaciones de hospitalizacin son una alteracin neurolgica, en especial la presencia de compromiso de conciencia. Se estima que si alguien falleci en el accidente, el nio debe quedar hospitalizado para su observacin. Accidente grave como cada de gran altura, aunque el examen del nio sea normal. Falta de seguridad de que el nio va a ser adecuadamente vigilado. Prdida definida de conciencia en el trauma. Amnesia de lo ocurrido. Fractura. Intoxicacin con droga como alcohol. Nio menor de 2 aos por la dificultad para evaluar importantes parmetros como la conciencia y el lenguaje. Defecto de coagulacin asociado. Existencia de dudas de maltrato.

OTROS

El objetivo de estas normas son aportar el soporte bibliogrfico mnimo necesario para enfrentar a un paciente peditrico con un traumatismo encefalo craneano leve y el estndar bsico de atencin a los pacientes que consultan por esta causa. volver
PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA ADVERTENCIA GENERAL : Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad CHILENA DE PEDIATRA. Todos los contenidos y los principales aspectos formales de estas pautas son de responsabilidad y propiedad exclusiva de la Sociedad Chilena de Pediatra. El Comit Editorial de ASOCIMED para la publicacin de estas pautas solamente realizo modificaciones mnimas a los aspectos formales de los manuscritos, respetando ntegramente los contenidos y los principales aspectos formales de los mismos. Las Pautas Diagnstico - Teraputicas para la Prctica Clnica slo constituyen un breve texto de orientacin dirigido por la Sociedad Chilena de Pediatra a la comunidad, y slo pueden ser utilizadas como texto informativo y educativo. Constituyen una recomendacin clnica bsica, apoyada en los estndares mnimos de atencin profesional. Estas Pautas Diagnstico - Teraputicas para la Prctica Clnica sern reactualizadas por la Sociedad Chilena de Pediatra peridica y oportunamente.

http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/pediatria/tec%20leve%20en%20ninos.html http://www.slideshare.net/drcuevashector/traumatismo-craneoencefalico-en-pediatria http://www.pediatriaenlinea.com/pdf/traumatismocraneoencefalico.pdf