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ESCUELA DE EDUCACIN TCNICA N 1 - EL AGUILAR

Educacin Fsica

Ficha de Salud
Sr. Padre o Tutor: Los datos volcados en esta ficha referentes a la salud de su hijo sern de suma importancia para el Prof. de Educacin Fsica. Asimismo la cumplimentacin objetiva de la misma ayudara al cuidado de la salud, prevenciones e inconvenientes en las clases de Educacin Fsica. Solicito a Ud. cumplimentar esta ficha con la asistencia de un profesional de la salud.

Leer atentamente cada tem y completar. Lugar y fecha: Apellido y Nombre del Tutor: Apellido y Nombre del Alumno: Escuela: Curso: Fecha de Nacimiento: Divisin: Domicilio:

GRUPO SANGUINEO 0 A B AB

FACTOR RH+ RH-

ALTURA / TALLA PESO EDAD IMC

Marcar con una x donde corresponda Est en tratamiento mdico o diettico? Se encuentra padeciendo proceso inflamatorio o infeccioso? Debe tomar medicamentos? Padece alguna otra enfermedad? Detalle cual: Posee alguna amputacin en miembros? Detalle cual: Padece algn tipo de discapacidad? AMPLIAR EN CASO DE HABER UN SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO

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ESCUELA DE EDUCACIN TCNICA N 1 EL AGUILAR - HUMAHUACA EDUCACION FISICA 2008 - Prof. Sergio Daniel Gonzlez

Ha padecido en fecha reciente: Esguinces Distenciones musculares Desgarros Hernias Luxaciones de tobillo, hombro, mueca Fracturas AMPLIAR EN CASO DE HABER UN SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO

Sufri alguna vez, algn tipo de fractura? Alguna vez, fue intervenido quirrgicamente? Padece algn tipo de problema cardiaco? AMPLIAR EN CASO DE HABER UN SI

SI SI SI

NO NO NO

Padece de: Alergias Asma Epilepsia Problemas de audicin Problemas de vista Dislalia Otro problema SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO

Trax:

Trax excavado o hundido SI (pectus excavatum) Trax en quilla o paloma SI (pectus carinatum) Trax asimtrico SI (sndrome de Poland)

NO NO NO

Columna Vertebral: Alineacin frontal Escoliosis (S) Alineacin lateral Cifosis

Normal Normal

Escoliosis (C) Lordosis

Arco plantar normal o pie plano?

Alguna otra situacin particular determinada por el mdico?

Firma del alumno

Firma del padre o tutor

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DR.: En caso de contestar afirmativamente alguno de los tems, adjuntar el certificado mdico que avale la afeccin consignada indicando si en virtud de la misma, el alumno puede o no efectuar actividad fisca.

Completar el cuadro A o B segn corresponda:

A - Certifico que la persona descripta en el presente, NO se encuentra en condiciones fsicas para participar de
deportes y clases de educacin fsica. Observaciones:

A - FIRMA Y SELLO DEL PROFECIONAL:


A - FECHA DIA MES AO

B - Certifico que la persona descripta en el presente, SI se encuentra en condiciones fsicas para participar de
deportes y clases de educacin fsica. Observaciones:

B - FIRMA Y SELLO DEL PROFECIONAL:


B - FECHA DIA MES AO

Firma del alumno

Firma del padre o tutor

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Adjuntar certificado mdico en esta hoja en caso de no poder realizar actividad fsica.

Firma del alumno

Firma del padre o tutor

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