CASO CLNICO

N. Fuertes Zamorano J.A. Daz Prez Servicio de Endocrinologa y Nutricin HCSC

Da 1

Un da normal No actividad fisica No ingesta de alcohol 23:00 Ingesta de 10 magdalenas

Da 2

04:00 Debilidad mmii Imposibilidad bipedestacion

Da 2

05:00 SERVICIO DE URGENCIAS EXPLORACION FSICA

Paresia miembros inferiores Proximal Hiporreflxica Sin dficit sensitivo No dolor a la palpacin muscular

Da 2

mialgia tirantez calambres debilidad proximal palpitaciones nerviosismo calor temblor sudoracin prdida 3 kg 3-4 deposiciones

HIPERTIROIDISMO

Da 2
Parmetros bioqumicos en suero en las primeras horas de evolucin 05:34 10:55

20:26 11:08 normalidad 4.4 3.7 1.7 662 4.4 4.1 2.0 279 0.12 (3.4-5.5) (2.5-4.5) (1.7-2.6) (1.0-190.0) (0.3-5.6)

Potasio (mmol/l) Fsforo (mg/dl) Magnesio (mg/dl) Creatin Kinasa (U/l) TSH (U/ml) T3 libre (pg/ml) T4 libre (pg/ml)

2.2 2.4 151 -

2.4 1.5 620 0.02

14.34 42.69 -

7.93 (2.5-3.9) 40.65 (5.8-16.4)

PERFUSIN CLK 5 mEq/h

Da 2

Da 2

Puncin lumbar: sin hallazgos 09:00 TETRAPARESIA DIPLEGIA FACIAL

10:00 Traslado a UCI: - Perfusin ClK - Guillain-Barr?inmunoglobulinas

Da 2
Parmetros bioqumicos en suero en las primeras horas de evolucin 05:34 10:55

20:26 11:08 normalidad 4.4 3.7 1.7 662 4.4 4.1 2.0 279 0.12 (3.4-5.5) (2.5-4.5) (1.7-2.6) (1.0-190.0) (0.3-5.6)

Potasio (mmol/l) Fsforo (mg/dl) Magnesio (mg/dl) Creatin Kinasa (U/l) TSH (U/ml) T3 libre (pg/ml) T4 libre (pg/ml)
VALORACIN

2.2 2.4 151 -

2.4 1.5 620 0.02

14.34 42.69 -

7.93 (2.5-3.9) 40.65 (5.8-16.4)

PARLISIS PERIDICA TIROTXICA

PROPRANOLOL 20mg/8H + METIMAZOL 10mg/8H + CLK + DEXAMETASONA 2mg/6H

Da 2
Parmetros bioqumicos en suero en las primeras horas de evolucin 05:34 10:55

20:26 11:08 normalidad 4.4 3.7 1.7 662 4.4 4.1 2.0 279 0.12 (3.4-5.5) (2.5-4.5) (1.7-2.6) (1.0-190.0) (0.3-5.6)

Potasio (mmol/l) Fsforo (mg/dl) Magnesio (mg/dl) Creatin Kinasa (U/l) TSH (U/ml) T3 libre (pg/ml) T4 libre (pg/ml)

2.2 2.4 151 -

2.4 1.5 620 0.02

14.34 42.69 -

7.93 (2.5-3.9) 40.65 (5.8-16.4)

Resolucin de la crisis

Da 3
Parmetros bioqumicos en suero en las primeras horas de evolucin 05:34 10:55

20:26 11:08 normalidad 4.4 3.7 1.7 662 4.4 4.1 2.0 279 0.12 (3.4-5.5) (2.5-4.5) (1.7-2.6) (1.0-190.0) (0.3-5.6)

Potasio (mmol/l) Fsforo (mg/dl) Magnesio (mg/dl) Creatin Kinasa (U/l) TSH (U/ml) T3 libre (pg/ml) T4 libre (pg/ml)

2.2 2.4 151 -

2.4 1.5 620 0.02

14.34 42.69 -

7.93 (2.5-3.9) 40.65 (5.8-16.4)

Da 4

Electromiograma (72h):

Sin alteraciones.

Gammagrafa de tiroides:

Discreto aumento global del tamao Captacin homognea

Da 5

ALTA

Propranolol 40 mg/8h Evitar ejercicio fsico Moderar el consumo de magdalenas

Das despus

Anticuerpos antitiroideos:

anti tiroglobulina 3893 UI/ml anti peroxidasa 5726 UI/ml anti receptor de TSH 152 mUI/ml

Evolucin

Resolucin completa de la clnica adrenrgica y neuromuscular Ganancia de 10 kg de peso Eutiroidismo en pocas semanas, con recada a los 3 meses (asintomtico) Reaccin cutnea a metimazol y neomizol, paso a PTU NEGATIVA AL TRATAMIENTO RADICAL

PARLISIS PERIDICA TIROTXICA

forma de presentacin de Hipertiroidismo autoinmune

Confinada al continente asiatico?

0.1-0.2 %

1.8 % 1.9 %

Epidemiologia

Forma ms frecuente de PPH adquirida 20-40 aos Hombres 70:1

La clnica muscular del hipertiroidismo es ms prevalente en el sexo masculino

Patologia tiroidea responsable:

Enfermedad de Graves
BMT, adenoma txico, tiroiditis subaguda, Jod-Basedow, tirotoxicosis yatrognica o facticia, amiodarona, adenoma hipofisario secretor de TSH.

Patognesis

????????????

PPHF: definidas mutaciones de canales de

Calcio CACNA1S (3) Sodio SCN4A (1) Potasio KCNE3 (1)

PPT: NO se han encontrado

Las mutaciones aisladas en la PPHF Asociacin entre los polimorfismos de los genes que codifican las subunidades de la Na-K ATPasa y la PPT

3 SNPs en CACN1AS: prximos al TRE modularan la unin de T3 al canal de Ca

POTENCIAL DE REPOSO: -90 Mv 5% de las bombas operativas

PPT

HIPERPOLARIZACIN ESTADO REFRACTARIO

Patognesis

????????????

ALTERACIN FLUJO IONICO TRANSMEMBRANA (Na+, K+, P, Ca++) TRANSPORTE ACTIVO: Na+/K+ - ATPasa TRANSPORTE PASIVO

ACTORES SOBRE LA BOMBA

T3:

Efecto directo: TREs subunidades a1,a2,b1,b2,b4 Efecto indirecto: n y sensibilidad de rec beta 2 Via AMPc

Estimulo beta 2 adrenergico:

Insulina:
Efecto directo: sntesis y translocacin a la membrana Respuesta insulnica exagerada en la PPT respecto a pacientes hipertiroideos sin PPT

En resumen

SUSCEPTIBILIDAD GENTICA ? CONDICIN NECESARIA: HIPERTIROIDISMO FACTORES DESENCADENANTES

FACTORES PRECIPITANTES

HIDRATOS DE CARBONO

Accin de la insulina Mediacin adrenergica ? Favorece la salida del K+ al medio extracelular, y el REPOSO favorece su entrada

ALCOHOL

ACTIVIDAD FISICA

Variaciones circadianas del flujo de K+ a la clula muscular...

T3 Respuesta Adrenrgica alcohol estrs frmacos Na+-K+- ATPasa entrada intracelular de K+ hipokalemia hiperpolarizacin parlisis Liberacin de insulina ingesta HC reposo tras ejercicio

PRESENTACION CLINICA

Hipertiroidismo Neuromuscular Cardiorrespiratorio Bioqumico

Hipertiroidismo

80 % se establece en fase aguda 3 meses 1 ao de clinica hipertiroidea

Slo 10 % sintomticos El diagnstico de PPT precede al de tirotoxicosis Hipertiroidismo subclnico ! La gravedad NO se relaciona con los niveles hormonales, sino con el grado de hipokalemia

Neuromuscular

Paresia Plegia Extremidades inferiores Tetraplegia Proximal Excepcionalmente musc ocular y bulbar Generalmente simtrica Hiporreflexia, flcida No dficit sensitivo

Neuromuscular

LA CRISIS:

Factores precipitantes Prodromos: mialgia, tirantez, calambres Autolimitadas: pocas horas 72 horas Abortadas mediante la marcha! Gravedad proporcional al grado y velocidad de instauracin de la hipokalemia

Neuromuscular

REGISTRO ELECTROMIOGRAFICO:

Disminucin de amplitud del potencial de accin No alteracin en la velocidad de conduccin Miopata funcional

Cardiorrespiratorio

Musculatura respiratoria: raramente afectada Efectos cardiacos de las hormonas tiroideas:

Directos Mediacion adrenrgica Enlentecimiento de la repolarizacin Prolongacin del periodo refractario Aumento del automatismo

Efectos cardiacos de la hipokalemia:

ARRITMIA

Bioqumico

Alteracin ionica:

HIPOKALEMIA

Correlacin clinica Eq. cido-base normal (REDISTRIBUCIN) Potasio en orina normal-bajo 2/3 DD parlisis peridica familiar

HIPOFOSFATEMIA

HIPOMAGNESEMIA

Elevacion CK

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Polineuritis (Sd. Guillain-Barre) Miastenia Gravis Mielitis trasversa Histeria PARLISIS HIPOKALMICAS

PPT etnia transmisin sexo edad - hipertiroidismo - Crisis asiticos espordica m>>f (70:1) 20-40 presente (o no...)

PFH caucsicos AD m>f (3:1) <16 (60%) ausente

- Potasio srico
TTo: Acetazolamida Sales de potasio Propranolol Antitiroideos Agravamiento! Aborto crisis Prevencin/aborto crisis Previos a tto radical Prevencin crisis Aborto crisis Sin efecto Sin efecto

TRATAMIENTO

CRISIS:

APORTE DE POTASIO BETABLOQUEANTE NO SELECTIVO INICIAR METIMAZOL MEDIDAS HIGIENICODIETETICAS BETABLOQUEANTE NO SELECTIVO TIROIDECTOMIA SUBTOTAL RADIOABLACION CON I131

PROFILAXIS:

DEFINITIVO:

NO HAY UN DFICIT REAL DE K+

Aporte de potasio

Uso emprico Objetivos:

acelerar la resolucion de la crisis ? evitar complicaciones cardiacas HIPERKALEMIA DE REBOTE Controversia Hipokalemia persistente No efectivo en la profilaxis

Complicaciones:

Efectividad:

10 mEq/h

HIPERKALEMIA DE REBOTE: 40% > 5.5 mEq/L 70% > 5.0 mEq/L

?
K+
+

insulina + bomba Na-K + -

Bloqueo adrenrgico no selectivo

El estmulo beta 2 activa la Na-K ATPasa PROPRANOLOL 3-4 mg/kg vo, 2 mg iv cada 10 Eficacia:

Acelera la resolucin de la crisis Normaliza la kalemia SIN hiperkalemia de rebote Corrige hipokalemia resistente al ClK Control de la FC y clnica adrenrgica PROFILAXIS (20-80 mg/8h)

EVIDENCIA ESCASA: ausencia de estudios en monoterapia comparando con aporte K+ CONSIDERADO DE ELECCIN POR ALGUNOS

Si hay que acordarse de algo

Cada vez menos excepcional Forma de presentacin de cualquier tirotoxicosis Sospecha: +- clnica hipertiroidismo sin antecedentes familiares K + P + GV normal Flujo masivo intracelular de K+ (bomba Na+-K+) Crisis: Propranolol +- ClK (vigilar) Despus: Propranolol + ATS hasta tto radical Evitar ejercicio, HC, alcohol, beta

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Piraino Neuenschwander P, Pumarino Carte H, Bidegain Gonzalez F, Zura Jimenez ML, Ferreiro Merino F. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. 18 cases with different forms of thyrotoxicosis. Rev Clin Esp. 1995;195:294-7. 2. Ko GT, Chow CC, Yeung VT, Chan HH, Li JK, Cockram CS. Thyrotoxic periodic paralysis in a Chinese population. QJM. 1996;89:463-8. 3. Kung Annie WC. Clinical review: Thyrotoxic Periodic Paralysis: A diagnostic challenge. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(7):2490-5. 4. Arsenio Pompeo, Amleto Nepa, Maurizio Maddestra, Vincenzo Feliziani, Nicola Genovesi. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: An overlooked pathology in western countries. Eur J Intern Med. 2007;18(5): 380-90. 5. Manoukian MA, Foote JA, Crapo LM. Clinical and metabolic features of thyrotoxic periodic paralysis in 24 episodes. Arch Intern Med.

7. Hundal HS, Marette A, Mitsumoto Y, Ramial T, Blostein R, Klip A. Insulin induces translocation of the alfa 2 and beta 1 subunits of the Na +/K+-ATPase from intracellular compartments to the plasma membrane in mammalian skeletal muscle. J Biol Chem. 1992;267(8):5040-3. 8. Soonthornpun S, Setasuban W, Thamprasit A. Insulin resistance in subjects with a history of thyrotoxic periodic paralysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Aug 28. 9. Tsuan-Shih Yu, Chin-Feng Tseng, Ying-Yen Chuang, Lai-King Yeung, Kuo-Cheng Lu. Potassium chloride supplementation alone may not improve hypokalemia in thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. J Emerg Med. 2007;32(3):263-5. 10. Gennary FJ. Hypokalemia. N Engl J Med. 1998;339(7):451-8. 11. Lin SH. Thyrotoxic periodic paralysis. Mayo Clin Proc. 2005;80(1): 99-105.

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