Actualizacin

La hiperplasia benigna de prstata en las consultas de atencin primaria

F. Bob Armant, J. Milozzi Berrocal, D. Prez Morales y el Grupo de Urologa de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC)*
Grupo Urologa CAMFiC*: Carles Alsina Navarro, Rosa Aragons Fors, Eva Bellerino Serrano, Francesc Bob Armant, Josep Casajuana Brunet, Slvia Ferrer Moret, Jordi Milozzi Berrocal, David Prez Morales, Sonia Prez Lpez y Laura Sebastin Montal.

Puntos clave La hiperplasia benigna de prstata (HBP) se define

como un crecimiento adenomatoso de la glndula que puede obstruir gradualmente la uretra y provocar dificultades en la miccin.

La alteracin del tono muscular del cuello

de la vejiga y el mismo msculo liso de la glndula, junto con una disfuncin del msculo detrusor del cuello vesical, provocan la aparicin de la sintomatologa irritativa.

El crecimiento adenomatoso de la glndula hace

que se produzca una obstruccin mecnica al flujo urinario.

La evolucin espontnea de la HBP, sin ninguna

intervencin teraputica, tiende a un empeoramiento clnico progresivo, con aumento del volumen prosttico e incremento del grado de obstruccin.

El diagnstico de la HBP se basa en la evaluacin

de los 3 factores enunciados por Hald en su modelo: sintomatologa, tamao prosttico y grado de obstruccin.

La concordancia entre sintomatologa, tamao

y obstruccin no existe.

El tacto rectal nos permite obtener informacin

sobre el tamao, los lmites, la existencia de ndulos, la consistencia y la sensibilidad de la prstata. Es una de las exploraciones imprescindibles en la evaluacin de todo paciente con HBP, al proporcionarnos informacin que no podremos obtener de ningn otro modo.

La hiperplasia benigna de prstata (HBP) se define como un crecimiento adenomatoso de la glndula que puede obstruir gradualmente la uretra, por lo que provoca dificultades en la miccin. Su prevalencia aumenta con la edad, que en la poblacin espaola, si la definiramos como obstruccin al flujo urinario y/o aumento prosttico y/o presencia de sntomas de tractourinario inferior (LUTS), es del 76,1% en varones mayores de 40 aos1. La prstata es una glndula sexual del varn, localizada en la pelvis anatmica. Se encuentra por debajo del cuello vesical, por detrs del pubis y por delante del recto. La atraviesa la uretra prosttica y los conductos eyaculatorios. En relacin con la uretra prosttica, se habla de una zona anterior a sta de predominio fibromuscular y la posterior preferentemente glandular. Fisiopatolgicamente, se diferencian 3 zonas: a) una zona central que engloba el trayecto de los conductos eyaculatorios; b) una zona perifrica donde se localizan la mayora de los cnceres prostticos, y c) una zona transicional donde se desarrolla la hiperplasia prosttica2. Su funcin ms importante es la produccin del lquido prosttico, fundamental, aunque no imprescindible, para asegurar la fertilidad masculina, ya que favorece el transporte de los espermatozoides y su supervivencia3 al alcalinizar y alimentar el semen. Tambin acta como sostn de la base de la vejiga, y participa en la continencia miccional. Crece desde la pubertad hasta los 30 aos. A partir de la quinta dcada de la vida, puede iniciar una segunda fase de crecimiento, razn por la que la prevalencia de la HBP aparece a mediana edad y aumenta con el envejecimiento. Este crecimiento y desarrollo est influido por la accin de la testosterona, que se sintetiza bsicamente en la zona testicular, y en las clulas prostticas se transforma en su metabolito activo, la dihidrotestosterona. La HBP es, en realidad, una hiperplasia glandular y fibromuscular, ya que ms del 60% de tejido hiperplsico est formado por clulas de msculo liso y tejido conectivo. Desde el punto de vista histolgico, la HBP corresponde a fibroadenomas formados por epitelio glandular, estromal y msculo liso.

El antgeno prosttico especfico (PSA) es

una glucoprotena especfica de la prstata, pero inespecfica de tumor. Un PSA superior a 10 ng/ml es un fuerte indicador cncer de prstata. Entre 4 y 10 ng/ml utilizamos el porcentaje de PSA libre.

Manifestaciones clnicas de la hiperplasia de prstata

Su sintomatologa es inespecfica. El trmino prostatismo, definido como sintomatologa provocada por enfermedad prosttica, se sustituye por el de LUTS. La alteracin del tono muscular del cuello de la vejiga y el mismo msculo liso de la glnJANO 1-7 DE JUNIO 2007. N. 1.654

Trataremos en atencin primaria, en principio, a los

pacientes en los que descartemos indicacin quirrgica.

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Tabla I.

Recomendaciones de diferentes sociedades cientficas en el diagnstico de la hiperplasia benigna de prstata

Historia clnica Tacto rectal Tira reactiva de orina R R M M ND R R R R R M M R M Creatinina PSA Cuestionario de sntomas R R R M R R R R R R M R R M Flujometra Ecografa RPM Curvas presin-flujo O O O O O O O O O O O O O O

AHCPR (EE.UU.) Australia Brasil Dinamarca EE.UU. (Europa) Finlandia Francia Alemania Islandia IC BPH Lituania Portugal Suecia Reino Unido

R R M M ND R R R R R M M R M

R R M M R R R R R R M R R M

R O M M R R R R R ND ND M R M

O NR M O R R NR R R R R R R O

O O R R R R O R O O R R R R

NR O R O O R O M O O R R O NR

O O R R R R ND O O O ND ND R R

AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research; PSA: antgeno prosttico especfico; M: obligado; ND: no discutido; NR: no recomendado; O: opcional; R: recomendado. Modificada de Roehborn et al9.

dula, junto con una disfuncin del msculo detrusor del cuello vesical, provocan la aparicin de la sintomatologa irritativa: polaquiuria, nocturia, urgencia miccional, incontinencia urinaria y disuria; mientras que el crecimiento adenomatoso de la glndula hace que se produzca una obstruccin mecnica al flujo urinario: fuerza del chorro miccional disminuido, dificultad para iniciar la miccin, chorro intermitente, sensacin de vaciado incompleto, goteo posmiccional, retencin de orina (aguda o crnica). Es necesario tener presente que esta divisin es acadmica y que las manifestaciones clnicas se solapan a menudo, y el mismo paciente puede presentar sntomas irritativos y obstructivos. La evolucin espontnea de la HBP, sin ninguna intervencin teraputica, tiende a un empeoramiento clnico progresivo, con aumento del volumen prosttico y aumento del grado de obstruccin. Aunque esta evolucin es cuantificable con parme-

tros objetivos medidos por pruebas de imagen y pruebas urodinmicas, es necesario remarcar que la clnica acostumbra ser fluctuante e incluso con perodos asintomticos o de mejora clnica. Una edad suficiente y la presencia de test funcionantes son las condiciones necesarias para desarrollar una HBP. No hay datos que avalen la influencia de factores como la raza, diferentes aspectos de la dieta, la actividad sexual, los factores genticos, etc., en la HBP. Parece que la actividad fsica puede ejercer un efecto protector y determinados frmacos, como los bloqueadores beta, pueden aumentar el riesgo de HBP4-6. En el diagnstico diferencial de la HBP, tendremos que tener en cuenta: hipertrofia del cuello vesical, estenosis uretral, detrusor hipocontractil, hiperreflexia del detrusor, infeccin urinaria, litiasis vesical, cncer vesical, cncer de prstata, neuropata diabtica, alteracin neurolgica, ciruga o trauma plvico y frmacos que alteren la funcin miccional.

Figura 1. Diagnstico de la hiperplasia benigna de prstata. Volumen prosttico Clnica

Estudio de la hiperplasia benigna de prstata

El diagnstico de la HBP se basa en la evaluacin de los 3 factores enunciados por Hald en su modelo7,8 (fig. 1): sintomatologa, tamao prosttico y grado de obstruccin. Este modelo complica la simplicidad de la definicin expuesta anteriormente, ya que la concordancia entre sintomatologa, tamao y obstruccin no existe. Podemos observar cualquier combinacin de esos 3 factores: pacientes con sintomatologa grave con prstatas pequeas y ausencia de obstruccin, pacientes con obstruccin franca y prstatas pequeas, etc. La mayor parte de pruebas diagnsticas que utilizaremos se destinarn a evaluar estos aspectos, aunque tambin realizaremos otras para realizar el diagnstico diferencial de los sntomas originados en el tracto urinario inferior. Estructuraremos el captulo a partir de las exploraciones recomendadas en el ltimo consenso internacional sobre HBP9 (tabla I).

Tacto rectal

IPSS IPSS-QV

RPM Flujometra

Grado de obstruccin
Modelo de Hald. IPSS: Escala Internacional de Sntomas Prostticos.

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Tabla II. Versin espaola del cuestionario de sntomas IPSS

I-PSS Ninguna Menos de 1 vez cada 5 1 Menos de la mitad de las veces 2 Aproximadamente Ms de la mitad la mitad de las veces de las veces Casi siempre 3 4 5

1. Durante ms o menos los ltimos 30 das, 0 cuntas veces ha tenido la sensacin de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar? 2. Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido que volver a orinar en las 2 h siguientes despus de haber orinado? 3. Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces? 4. Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar? 5. Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha observado que el chorro de orina es poco fuerte? 6. Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar? 0

7. Durante ms o menos los ltimos 30 das, 0 cuntas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la maana? Encantado 8. Cmo se sentira si tuviera que pasar, el resto de la vida con los sntomas prostticos tal como los tiene ahora? 0

Muy satisfecho Ms bien satisfecho 1 2

Tan satisfecho Ms bien insatisfecho como insatisfecho 3 4

Muy insatisfecho Fatal 5 6

Sintomatologa: leve, 0-7 puntos; moderada, 8-19 puntos; grave, 20-35 puntos Afectacin de la calidad de vida: ligera, 0-2 puntos; moderada, 3 puntos; grave, 4-6 puntos

Cuestionario de valoracin de sntomas: IPSS

Para poder valorar la intensidad de la clnica de la HBP, se han usado diferentes cuestionarios, el ms utilizado de stos es la Escala Internacional de Sntomas Prostticos (IPSS). Este cuestionario consta de 7 tems sobre sntomas obstructivos e irritativos, con 6 posibles respuestas que puntan entre 0 y 5, segn la intensidad de la clnica. Adems, hay una pregunta independiente que valora la repercusin de la clnica en la calidad de vida del paciente (tabla II). La puntuacin obtenida en la IPSS se interpreta del modo siguiente. Sintomatologa (preguntas 1-7): 0-7 puntos, sintomatologa leve; 8-19 puntos, moderada, y 20-35 puntos, grave; y la afectacin de la calidad de vida (pregunta 8), 0-2 puntos, ligera; 3 puntos, moderada, y 4-6 puntos: grave. De este modo, el IPSS nos orienta tanto sobre la gravedad de los sntomas, como sobre la repercusin que stos producen en el paciente, as como del predominio de sintomatologa irritativa/obstructiva en los pacientes con clnica mixta, que es uno de los pilares esenciales para el planteamiento teraputico y la valoracin de los resultados de ste. El IPSS est validado en castellano10 y est diseado para ser autoadministrado por el paciente.

la sensibilidad de la prstata. Es una de las exploraciones imprescindibles en la evaluacin de todo paciente con HBP, ya que nos proporciona informacin que no podremos obtener de ningn otro modo. El TR es una exploracin fundamental y debemos habituarnos a realizarla, es til en la valoracin de un sndrome prosttico, en el diagnstico de la neoplasia de prstata, as como en la valoracin de enfermedad del tracto digestivo bajo11. El coste reducido y el tiempo requeridos hacen que la indicacin de TR en todo paciente que consulte por sndrome prosttico sea unnime.

Tira reactiva de orina

La tira reactiva de orina es una prueba muy sencilla que nos ofrece informacin de modo inmediato en la consulta. Puede ser tanto normal como patolgica, existiendo o no HBP. Su utilidad radica en que nos permite identificar complicaciones de la HBP y descartar enfermedades que cursan con clnica similar. Si es normal y el paciente presenta LUTS, debemos continuar el estudio de HBP. Si encontramos leucocituria, deberamos realizar un diagnstico diferencial entre una infeccin del tracto urinario (ITU) aislada frente a una ITU secundaria a una HBP. El tiempo de evolucin de los sntomas (ms largo en el caso de la HBP) nos ayudar a establecer el diagnstico diferencial. Ante el hallazgo de una hematuria, sobre todo si es repetida, debeJANO 1-7 DE JUNIO 2007. N. 1.654

Tacto rectal
El tacto rectal (TR) nos permite obtener informacin sobre el tamao, los lmites, la existencia de ndulos, la consistencia y

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Tabla III. Criterios quirrgicos

1. Obstruccin de vas urinarias (Q mx < 10 cm3/s) 2. Complicaciones derivadas de la obstruccin a. Retencin de orina aguda y/o crnica b. Infecciones urinarias de repeticin c. Hematuria persistente o recurrente d. Insuficiencia renal e. Litiasis o divertculos vesicales

Ecografa suprapbica
La ecografa suprapbica o reno-vesico-prosttica se realiza va transabdominal y utiliza el lquido existente en la vejiga como ventana acstica. Nos aporta informacin sobre el tamao de la prstata, la presencia de residuo posmiccional y la existencia de complicaciones o enfermedad concomitante13. En la evaluacin de la HBP, se realiza con la vejiga llena y, posteriormente, se repite tras la miccin para valorar la cantidad de orina que permanece en la vejiga: es el denominado residuo posmiccional. El tamao de la prstata normal es de 10-15 g (g y cm3 son equivalentes) y por encima de 30 g se admite que hay HBP. El volumen prosttico, dada su morfologa, se obtiene habitualmente mediante la frmula del elipsoide: 0,52 A B C; siendo A, B y C los 3 ejes de la elipse. En la prctica, asumiendo que los resultados de este clculo son aproximados, podemos calcular el volumen prosttico mediante el producto de las 3 dimensiones dividido por 2. El residuo posmiccional puede indicarnos la existencia de obstruccin. En condiciones normales, no debe haber residuo posmiccional o debe ser mnimo. Se considera que hay un residuo posmiccional indicativo de obstruccin cuando es superior a 150 ml. La existencia de residuo no significa necesariamente que haya obstruccin infravesical. El residuo slo pone de manifiesto un vaciado vesical incompleto y esta situacin puede deberse tanto a la existencia de una obstruccin infravesical, como a una contraccin insuficiente del detrusor. Tambin debemos tener en cuenta que si se ha llenado excesivamente la vejiga, la evaluacin del residuo posmiccional es inadecuada, dado que el vaciado es significativamente peor. Por tanto, el residuo posmiccional es un indicador burdo de obstruccin, ya que tiene una variabilidad considerable y no presenta una correlacin muy buena con variables urodinmicas, por lo que debe utilizarse como un dato complementario13. Sin embargo, si no disponemos de una flujometra urinaria para confirmar la existencia de obstruccin, en la ecografa determinaciones repetidas de un residuo posmiccional patolgico o un residuo posmiccional creciente orientan al diagnstico de obstruccin. La ecografa suprapbica nos proporciona tambin otros signos indirectos de la existencia de obstruccin al flujo urinario, como son: la hidronefrosis, la existencia de vejiga de esfuerzo por el engrosamiento de la pared muscular (mayor de 5 mm), la presencia de divertculos vesicales o la existencia de litiasis vesical (complicacin de la retencin crnica de orina), que implicarn la indicacin de un tratamiento quirrgico. La ecografa suprapbica no es til para valorar la ecoestructura de la prstata, por lo que no debe utilizarse en el diagnstico de sospecha de una neoplasia. Para el estudio de los ndulos prostticos se reserva la ecografa transrectal.

mos descartar otras causas de sangrado adems de la HBP: enfermedad tumoral intravesical, litiasis o quistes renales. La ecografa reno-vesico-prosttica nos orientar en estos casos. Si identificamos una glucosuria en una tira realizada por poliuria, debemos pensar en un inicio diabtico.

Funcin renal
La creatinina es una exploracin altamente recomendada en el tratamiento de la HBP. Aunque, en general, no aporta especficamente nada en cuanto al estudio de la HBP, se considera un mnimo bsico del estudio inicial de cualquier paciente. De hecho, un resultado alterado puede influir en las decisiones teraputicas posteriores. Una HBP evolucionada puede comportar una alteracin de la funcin renal por hidronefrosis; sin embargo, est complicacin slo se observa en pacientes con clnica evolucionada y su frecuencia puede estimarse alrededor del 2%12.

Antgeno prosttico especfico

El antgeno prosttico especfico (PSA) es una glucoprotena especfica de la prstata, pero inespecfica de tumor. As, en el punto de corte de 10 ng/ml, la especificidad es inferior al 50%. No hay consenso entre las diferentes sociedades cientficas sobre su uso en la evaluacin inicial de toda HBP. Desde la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria proponemos su uso en los pacientes en los que realicemos un TR patolgico o dudoso, ya que su uso nos ayudar al diagnstico y a la evolucin posterior del tratamiento en caso de enfermedad tumoral. En los pacientes sintomticos con TR normal, deberamos informarles de los riesgos y los beneficios de su prctica, mientras que en los asintomticos creemos imprescindible el uso de un documento de consentimiento informado escrito, ante la ausencia de datos que avalen su uso como cribado. Un PSA superior a 10 ng/ml es muy indicativo de cncer de prstata, y obliga a la biopsia transrectal. En los casos entre 410 ng/ml, utilizamos el porcentaje de PSA libre. El PSA libre es la forma inactiva del PSA. Es menos abundante en el tejido neoplsico, por lo que, en casos de sospecha, un porcentaje de PSA libre inferior al 25% indica cncer de prstata (sensibilidad 95%, especificidad 20%). Aunque en general en nuestro medio se tienda a recomendar el PSA en los pacientes sintomticos, esta tendencia no es universal y, de hecho, en una revisin de diversas guas de prctica clnica de HBP, podemos encontrarlo como prueba obligatoria, recomendada, opcional o incluso no recomendada9.
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Flujometra urinaria
La flujometra urinaria es la prueba que nos permite valorar, de forma relativamente fiable, la magnitud de la obstruccin. Los datos subjetivos aportados por el paciente y los obtenidos por estudios de imagen pueden no proporcionar informacin sobre la existencia o la gravedad de la obstruccin. La flujometra es una prueba urodinmica no invasiva, que permite cuantificar el volumen y la duracin del chorro miccional y as

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valorar el grado de obstruccin. Consiste en recoger una miccin espontnea en una balanza de precisin acoplada a un temporizador que registra el flujo urinario. Los parmetros que valora son: el volumen de orina (debe ser superior a 150 ml para que la prueba sea vlida), el tiempo de vaciado, el flujo mximo (Q mx) y la morfologa de la curva. El parmetro principal que se analiza en la flujometra es el flujo mximo: se considera normal cuando es superior a 15 ml/s; dudoso si est entre 10 y 15 ml/s, y obstructivo cuando es menor de 10 ml/s. Sin embargo, algunos estudios han demostrado flujos mximos entre 10 y 15 ml/s en pacientes de edad avanzada no obstructivos, por lo que parece razonable considerar la edad en la valoracin de este parmetro14. La valoracin conjunta del volumen prosttico, el flujo mximo y el residuo posmiccional demuestran una alta correlacin con los estudios urodinmicos de presin-flujo (considerados el mtodo de referencia) y son suficientes para la evaluacin clnica de la mayora de casos15. Las principales limitaciones de la flujometra son: que no permite diferenciar entre alteracin del detrusor y obstruccin; no permite localizar la causa de la obstruccin, p. ej., diferenciar entre una obstruccin de causa prosttica y una estenosis uretral (aunque la morfologa de la curva puede orientarnos) que puede estar artefactuada por las caractersticas de la miccin (vaciado incompleto, espasmos de la vejiga, nerviosismo del paciente, etc.), y que no se encuentra disponible en la mayora de centros de AP ni en muchas de las consultas de urologa ambulatorias. Si no disponemos de ella, podemos plantear tratamiento en la mayora de pacientes. Dado que lo que nos interesa es descartar la obstruccin, podemos obtener esta informacin por indicaciones indirectas (RPM elevado, divertculos vesicales). Antes de someter a cualquier paciente a una intervencin quirrgica por HBP, es imprescindible la prctica de una flujometra para valorar la existencia y el grado de obstruccin, de este modo se evitaran cirugas innecesarias.

ficar la historia natural de la enfermedad (no modifican el volumen prosttico). Los efectos se mantienen mientras dure el tratamiento. En estudios comparativos entre ellos, no se han encontrado diferencias significativas respecto a la eficacia clnica, por lo que podemos considerar sus efectos como de grupo16-19. Hasta hace unos aos, gracias al efecto hipotensor que tienen los bloqueadores alfa no selectivos, stos se utilizaban para tratar con una nica medicacin a los pacientes afectados de HBP e hipertensin arterial (HTA)20, incluso se sustitua la medicacin hipertensiva previa en pacientes bien controlados. Actualmente, y despus de estudios como el ALLHAT, y las recientes indicaciones del VII Joint National Comitee sobre HTA, hay dudas razonables sobre la indicacin de los bloqueadores alfa no selectivos (en concreto doxazosina) como tratamiento nico de la HTA21,22. Los principales efectos adversos que pueden ocasionar son: mareo (5-10%), hipotensin ortosttica (2-5%), astenia (4%), somnolencia (2%), cefalea (2%), disfuncin erctil (2-4%), disminucin de la libido (2-4%) y eyaculacin retrgrada (1%)16,17.

Inhibidores de la 5--reductasa
Contamos con 2 frmacos: el cabeza de grupo, finasterida, es un inhibidor selectivo de la 5--reductasa tipo-2 (presente mayormente en prstata) y dutasterida, un inhibidor no selectivo, pues tambin bloquea el subtipo 1 presente en la piel y el hgado. No hay estudios comparativos ente las 2 molculas, pero no parece que haya diferencias clnicamente significativas entre ambos. Reducen el volumen prosttico, modifican la historia natural de la enfermedad, y consiguen disminuir, con tratamientos prolongados, las retenciones agudas de orina y el nmero de intervenciones quirrgicas. Sin embargo, sus efectos no aparecen hasta los 3-9 meses del inicio del tratamiento23-25, y producen una reduccin de los valores de PSA de un 50% a los 6 meses del tratamiento continuado26,27. Otros resultados con finasterida estudiado como tratamiento preventivo del cncer de prstata publicados en el New England Journal of Medicine en el 2003, confirmaban una reduccin de la incidencia de nuevos cnceres de prstata (prevalencia al final del estudio de un 18,4% en el grupo finasterida, y de 24,4% en el grupo placebo (nmero necesario de pacientes a tratar [NNT] = 16). En cambio, como importante contrapeso, el grupo de pacientes que tomaban finasterida haba desarrollado un cncer de prstata, y la prevalencia de que ste fuera de alto grado (Gleason 7 o ms) era mayor (el 6,4 frente al 5,1% en grupo placebo; NNT = 77)28. Si bien todava se necesitan estudios similares para comprobar que estos resultados son reales y no artefactuados, es razonable no indicar finasterida en tratamientos quimioprofilcticos para el cncer de prstata y, a la vez, mantener un mayor control en los pacientes con HBP en los que se ha decidido un tratamiento a largo plazo con este frmaco. Los efectos adversos ms frecuentes se hallan principalmente dentro de la esfera sexual por bloqueo hormonal: disfuncin erctil (5-7% finasterida y 6% dutasterida), disminucin de la libido (3 y 3,7%), reduccin del volumen eyaculatorio o trastornos en la eyaculacin (1,5-2 y 1,8%) y ginecomastia (2-3 y 1,3%).
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Tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata

Disponemos de 3 grupos farmacolgicos que actan en la sintomatologa prosttica mediante 2 vas bien diferenciadas: Bloqueadores alfa: bloquean los receptores alfaadrenrgicos de la vejiga urinaria y de la prstata y ocasionan una relajacin glandular que favorece el flujo urinario. Inhibidores de la 5--reductasa: impiden el paso de testosterona a dihidrotestosterona, la cual causa el aumento de volumen prosttico. Fitoterapia: principios activos con mecanismos heterogneos.

Bloqueadores alfa
Su principal rasgo diferencial es la uroselectividad. Los frmacos con mayor afinidad por el receptor -1a-adrenrgico (alfuzosina y tamsulosina) mayoritario en el msculo liso vesical y prosttico, ocasionarn menos efectos adversos que los frmacos no uroselectivos (doxazosina y terazosina), los cuales bloquean tambin los receptores 1b y 1d que se encuentran mayoritariamente en el tejido del sistema cardiovascular, y pueden ocasionar hipotensin arterial. Su accin aparece a las 2-4 semanas de comenzar el tratamiento, y mejora el flujo urinario y la sintomatologa, sin modi-

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Actualizacin
Fitoterapia

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Bibliografa
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Es un grupo heterogneo en el que englobaremos los frmacos compuestos por extractos de plantas: Serenoa repens, Pygeum africanum y betasitosterol. Serenoa repens: eficaz en la mejora sintomtica y el aumento del flujo urinario, con resultados comparables a los otros 2 grupos y con efectos secundarios similares a placebo. Aunque tiene efecto inhibidor de la 5--reductasa, no modifica los valores de PSA29,30. Pygeum africanum y betasitosterol: las referencias bibliogrficas actuales son muy limitadas con estudios cortos y comparados solamente con placebo31,32.

Asociaciones de frmacos
Los estudios con seguimiento a 1-2 aos descartan la existencia de sinergismo33,34, aunque s podemos beneficiarnos de sus caractersticas por separado (si mantenemos la asociacin durante 9-12 meses, podemos suprimir posteriormente el bloqueador alfa sin que se observe empeoramiento clnico, como mnimo, hasta el mes de su retirada)35. No obstante, otros estudios con seguimiento a largo plazo, s que demuestran su existencia (asociacin de doxazosina y finasterida que, tras 4 aos de tratamiento, obtiene una disminucin mayor del nmero de retencin aguda de orina y de intervenciones quirrgicas con la asociacin, respecto a los tratamientos con un nico frmaco)36.

Tratamiento quirrgico
En la tabla III se resumen las indicaciones de tratamiento quirrgico y deben valorarse de modo individualizado. Las 3 opciones quirrgicas para el tratamiento de la HBP son la reseccin transuretral de la prstata (RTU-TURP) estndar actual de tratamiento, la trigonocervicoprostatectoma (TCP) o incisin transuretral de la prstata (TUIP) y la prostatectoma abierta; sta ltima reservada a prstatas muy grandes y/o con complicaciones (divertculos o litiasis). La TCP tiene un riesgo menor de eyaculacin retrgrada (037 frente a 50-95% con RTU), pero no permite obtener muestras de tejido para analizar. Por tanto, se debera reservar esta tcnica para pacientes con prstatas menores de 20 g, sin lbulo medio y con un riesgo de cncer prosttico bajo (PSA + TR normales)37. Las complicaciones de la RTU son: mortalidad (0,4-1,9%, mayor en varones de mayor edad), sangrados que requieren intervencin (2%), disfuncin erctil (14%), eyaculacin retrgrada (74%) e incontinencia urinaria (5%)38,39. Las nuevas alternativas, como la reseccin con lser, la termoterapia, los ultrasonidos focalizados de alta intensidad y la TUNA (ablacin prosttica mediante hipertermia) parecen ofrecer una efectividad parecida con intervenciones menos radicales. No obstante, hoy da no se puede recomendar ninguna de stas como tratamiento de eleccin, ya que no disponemos de suficientes datos para poder definir la tcnica ms adecuada al perfil de cada paciente y, a la vez, hay una dependencia evidente de la experiencia de quin realiza cada tcnica39,40. J

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