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Medicina General

cografa mamaria: Variaciones ecofisiolgicas de la mama

DR. JOSEP MARIA BASART ARRAUT Tortosa. Tarragona.

s ECOGRAFA DE LA MAMA. EL EXAMEN ECOGRFICO ANALTICO SEGN EL EJE GALACTFORO: LA ECOGRAFA DUCTAL O LOBAR. LA TCNICA RADIAL
La mama es un rgano superficial, sin ninguna clase de interposicin anatmica que pueda dar lugar a errores de anlisis, por lo que es fcilmente accesible tanto a la exploracin clnica como a las investigaciones tcnicas tales como la mamografa, la ecografa, la resonancia magntica nuclear y ms recientemente la escintigrafa. La mamografa, aunque tiene sus lmites, ha sido y sigue siendo la nica tcnica de examen ampliamente utilizada; es la referencia "el gold estandar", a pesar del hecho de que ni el lbulo mamario ni el parnquima se ven en la placa mamogrfica. En el momento actual la mamografa es irremplazable e indispensable. La ecografa mamaria, realizada inicialmente por los radilogos, ha sido realizada segn una aproximacin radiolgica, no tenindose en cuenta los criterios de anatoma precisos. Los barridos ecogrficos de la mama han sido realizados de manera transversa, longitudinal u oblicua, explorando los cuadrantes, las zonas, los tringulos conjuntivos glandulares, los conos de grasa. Todo ello ha limitado grandemente el desarrollo que ha tenido la ecografa de la mama a causa de su mala reproductibilidad.

Desde este punto de vista, es un objetivo primordial el pasar del estudio ortogonal de la mama a la prctica de la ecografa de la mama segn la tcnica radial, en la cual se estudia la mama mediante cortes radiales que tienen su centro en el pezn. Esta tcnica ecogrfica tiene su fundamento en el hecho de que cada mama est compuesta por 15 a 20 lbulos perfectamente distribuidos alrededor del pezn siguiendo una distribucin horaria, distribucin que debe guiar al ecografista para realizar un estudio anatmico preciso, haciendo un anlisis morfolgico detallado de los lbulos mamarios, individualizndolos y estudiando su estructura, e identificando sus eventuales anomalas. En 1969 Gallager y Martin1 pusieron en el centro de su hiptesis sobre la gnesis del cncer de mama la hiperplasia epitelial, placa evolutiva (eje) que puede involucionar, puede estabilizarse y que puede que d lugar a lesiones benignas o malignas. En ciertas condiciones es posible ver en el seno de los lbulos mamarios los canales galactforos en los que es posible distinguir el tejido epitelial menos ecognico que el tejido conjuntivo perifrico. Michel Teboul ha propuesto desde 1986 un anlisis ecogrfico de la mama a partir del eje galactforo, lbulo por lbulo. Protocolo de examen. Tcnica ecogrfica El examen ser precedido por el interrogatorio y la palpacin de las mamas.

. H.S. Galleger et J. E. Martin: Early phases in development of breast cancer. Washington, 10 may 1969.

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Fig. 2. Tcnica convencional.

Fig. 1. Tcnica radial.

La paciente es explorada sentada frente al explorador; la mama est as bien separada del plano profundo torcico. Eventualmente, el examen tambin puede realizarse con la paciente en decbito dorsal con el brazo homolateral en abduccin de 90, posicin operatoria. Es necesario examinar sistemticamente las dos mamas, explorando: Las regiones retroareolares y retromamilares y los cuatro cuadrantes. Las regiones axilares y la pared torcica proximal, las regiones axilares, supra claviculares y las paredes torcicas perimamarias derecha e izquierda pensando en la posibilidad de prolongaciones glandulares y de mamas supernumerarias y en la existencia de adenomegalias. La tcnica del examen ser radial en contraposicin a la tcnica convencional de barridos longitudinales o sagitales de la mama. Este examen siguiendo una rotacin horaria estudiar sucesivamente cada lbulo, lo que permitir el reconocimiento del mismo y de sus estructuras: canal galactforo y lobulillos, y el reconocimiento de las estructuras conjuntivas perilobares: ligamentos de Cooper y fascia superficialis. Para la realizacin de la tcnica radial se precisa una sonda lineal de alta frecuencia (7,5 MHz o ms) con una cmara de agua o en su defecto, otro material de interposicin (tipo Reston, Proxon, Aquaflex, Sonar aid). La sonda efectuar un barrido rotatorio alrededor del pezn segn un desarrollo horario que permite el anlisis selectivo de cada lbulo.

Un movimiento de traslacin de la sonda sobre el eje del lbulo permitir visualizar a ste en su totalidad, ya que la longitud de la sonda es frecuentemente inferior a la longitud del mismo. Una lesin descubierta en uno de estos planos deber ser explorada posteriormente en un plano perpendicular. El examen ecogrfico se adaptar a la palpacin de eventuales masas, cuya movilidad y deformacin es preciso estudiar; su mobilidad y deformacin, para ello sern utilizados pequeos movimientos de presin de la sonda. Un examen normal se realiza en unos quince minutos mnimo, por mama, aunque esto depende mucho de la destreza y de la formacin del ecografista. Debemos estudiar la mama suavemente en ortostatismo o en decbito supino. La paciente sentada, apoyar sus manos sobre las crestas ilacas para explorar la mitad superior de sus mamas o sobre la nuca para explorar su mitad inferior, ya que en esta posicin la mama aparece ms estirada por accin de la gravedad. La ecografa de mama se ha de realizar preferentemente en la primera parte del ciclo menstrual, pocos das despus de la menstruacin (al igual que la mamografa), que es cuando tendremos las mamas menos congestivas. Este dato se debe referenciar en el informe. En el perodo de formacin inicial en esta tcnica, al realizar el estudio ecogrfico, deberemos trabajar en sus primeros momentos con mucho contraste para ver bien el lbulo y, posteriormente, disminuiremos ste para poder ver mejor la ecoestructura. Del mismo modo, cuando mejoremos nues-

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tra tcnica podremos disminuir los ecos posteriores del lbulo mamario para obtener mejores imgenes, pues el lbulo resalta ms sobre un fondo oscuro. El lquido del canal galactforo, por accin de la gravedad, se acumula preferentemente en los canales inferiores. Debemos hablar de esta estructura como de eje del canal y no de canal, ya que ste no tiene pared visible a la ecografa. Los ligamentos de Cooper son estructuras conjuntivas de soporte de la mama que pueden o no estar acompaadas de vasos. Las variaciones fisiolgicas de la mama Poder estudiar la fisiologa de la mama supone un perfecto conocimiento de su anatoma, una reproductibilidad perfecta de los anlisis sucesivos y un buen conocimiento de las etapas de desarrollo de los procesos patolgicos. De todas las tcnicas de exploracin de la mama, tan slo la ecografa radial permite un estudio preciso de las estructuras mamarias y de sus variaciones. Es imprescindible tener una formacin y un aprendizaje rigurosos a fin de que esta tcnica no sea engorrosa, sino til y conduzca al mdico hacia un anlisis cmodo de las variaciones fisiolgicas (o patolgicas) mamarias. El aspecto de la mama vara notablemente durante la vida de la mujer por lo que es importante conocer y comprender estas variaciones fisiolgicas. Su aspecto ecogrfico en funcin de la edad de la paciente (pubertad, madurez, menopausia), de su estado fisiolgico (embarazo, lactancia, etc...), de su estado hormonal (con o sin tratamiento), en relacin con la localizacin del lbulo dentro de la mama o simplemente, de su morfotipo (dominante conjuntivo, dominante graso). Tan slo la ecografa radial ha permitido describir de un modo preciso el conjunto de estas variaciones: Variacin en funcin de la edad: En la pubertad: Antes de la pubertad el esbozo mamario da lugar a ecos glandulares homogneos, hiperecognicos. Bruni y colaboradores describen cinco estadios de desarrollo de la mama en el curso de la pubertad: Estadio A: ausencia de yema (esbozo) mamario. Estadio B: aparicin de yema mamaria de menos de 1 cm. Estadio C: yema mamaria ovalada de 1 cm o ms. Estadio D: crecimiento policclico. Estadio E: forma triangular de la yema mamaria.

s SEMIOLOGA ECOGRFICA DE LA MAMA NORMAL

La anatoma normal de la mama no puede ser estudiada ms que con tcnica de ecografa radial, que permite: 1. Individualizar los lbulos mamarios. 2. Estudiar su estructura. 3. Comprender las variaciones fisiolgicas. 4. Definir sus modificaciones. 5. Determinar las zonas de localizacin preferencial de las lesiones. 6. Analizar las anomalas y las alteraciones. 7. Detectar la patologa en su debut. 8. Calificar una lesin clnica y radiolgicamente descubierta. 9. Practicar un doppler color. 10. Dirigir una puncin ecoguiada. 11. Finalmente, el control ecogrfico de la pieza operatoria sera deseable. Ecografa de la mama normal No desarrollaremos la ecografa de la mama normal, ya que este apartado ya ha sido tratado antes. Bases histolgicas El lbulo mamario es una estructura de tejido conjuntivo que se prolonga por los ligamentos de Cooper y tiene un componente fibroadiposo y un componente glandular. Alberga vasos linfticos, vasos sanguneos, canalculos galactforos. Dentro del lbulo mamario se halla el eje acino ductal, nico rgano dentro de la mama que contiene parnquima, es decir, tejido epitelial. El parnquima, es decir, el tejido epitelial que se encuentra dentro del tbulo y de los lobulillos los tapiza. En este tejido es en donde asientan las lesiones. No hay un solo canal principal por lbulo, pueden haber muchos (6 - 7 canales) y no son lineales sino serpentiformes. El conducto galactforo normalmente no se ve ya que tiene un dimetro de pocos micrones. En ocasiones se ve, cuando mide 1 mm o ms y en este caso estamos en presencia de un canal dilatado.

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Fig. 3. Mama de joven adolescente con lbulo mamario muy hiperecognico de bordes convexos y con escaso tejido graso.

Fig. 4. Mama de adulta joven con lbulo mamario de borde no convexo y mayor desarrollo de tejido graso.

En la mujer joven, de los 20 a los 40 aos, la anatoma ecogrfica de la mama es sensiblemente superponible, destacando, en este perodo, un importante desarrollo de lbulo mamario (que limita la cantidad de grasa perilobar), que presenta unos bordes convexos (Figs. 3, 4 y 5) En la mujer de mediana edad (Fig. 6): El lbulo va modificando sus superficies convexas en las que progresivamente se acentan las crestas de Duret. Los contornos del lbulo, cncavos en la muchacha con un fino ribete graso en la periferia se transforman en la mujer adulta con un aspecto convexo a modo de crestas de olas entre los ligamentos de Cooper. En este perodo existe una involucin grasa de la mama en la que los lbulos mamarios de sta van siendo invadidos por la grasa circundante, con lo que la mama va perdiendo su componente glandular y va transformndose en un rgano de dominancia grasa. En la mujer menopusica sin THS (Figs. 7 y 8): El lbulo se ha modificando y aparece atrfico, es un lbulo residual fibroso frecuentemente reducido a un fino cordn ecognico como si de un ligamento de Cooper se tratara. La presencia, a veces, del lquido de una discreta ectasia canalicular en su interior nos permitir afirmar su naturaleza lobar. Alrededor de lobulo tendremos tejido graso. Su estructura se ve menos, por existir menos contraste entre la grasa y el tejido mamario residual. La imagen ser la de algunos ligamentos visibles en un entorno graso muy importante.

En la mujer menopusica con THS: Desarrollaremos posteriormente este aspecto de la evolucin de la mama femenina al hablar de su dependencia hormonal. Variacin en funcin del estado fisiolgico Lactancia: Durante la lactancia hay un engrosamiento del lbulo con una importante distensin de los conductos galactforos que adoptan un aspecto tortuoso y pseudoqustico. Sin embargo no todos los lbulos tendrn el mismo aspecto en un determinado momento, ya que su funcin secretora no es simultnea para todos ellos y mientras unos lbulos estn en fase secretora otros estn en fase de reposo (Fig. 9).

Fig. 5. Mama de adulta joven con lbulo mamario de borde superior concavo.

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Fig. 6. Mama de mujer de edad media con lbulo mamario con aspecto "de puente colgante" de su borde superior entre los ligamentos de Cooper.

Fig. 8. Mama postmenopusica. Lbulo mamario residual totalmente involucionado.

Gestacin: En este perodo, los ecos glandulares son densos, heterogneos y mal delimitados en relacin al tejido graso. Existe en este perodo un aspecto edematoso del conjunto lobular (Fig. 10). Variacin en relacin con la localizacin de los lbulos en la mama El tamao y la morfologa de los lbulos mamarios vara en funcin de su situacin en la mama; as, ordenados de mayor a menor tamao

tendramos los lbulos del cuadrante superior externo (1), inferior externo (2), inferior medial (3) y superior medial (4) (Esquema 1, Figs. 11, 12, 13 y 14). Variacin en relacin con el tipo morfolgico de la mama La morfologa ecogrfica de la glndula mamaria depende de su fisiologa. En ecografa radial no hacemos distincin entre los tres tipos morfolgicos de mama que describe la ecografa convencional (de tipo glandular, de tipo adiposo o de tipo fibroso); describimos tan slo el tipo anatmico del lbulo tal y como hemos hecho en el apartado 1.

4 S Int. 3 I Int.

1 S Ext. 2 I Ext.

Fig. 7. Mama de mujer menopusica. Lbulo mamario con reduccin glandular e involucin grasa importante.

Esquema 1 - El aspecto de los lbulos siguiendo su localizacin en la mama, en los diferentes cuadrantes.

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