Atencin de la salud

La atencin de la salud aspectos especficos: Se observa una evolucin de la atencin mdica debido al pasaje de una visin general a un nivel de anlisis ms detallado, particular, tratando de integrar conceptos especficos. Se puede realizar un anlisis de este pasaje en base a la triada poblacin-recursos- ambiente. En este enfoque epidemiolgico, la poblacin resulta ser el husped de la atencin de la salud; el agente son los recursos como el personal de salud, recursos fsicos y materiales; el ambiente est constituido que influyen entre las relaciones de la poblacin y los recursos, entre ellos se encuentran los econmicos, legales, sociales, culturales, polticos y geogrficos (el suprasistema de la atencin de la salud). Las explicaciones de mucho de lo que sucede dentro del sistema de atencin de la salud deben buscarse fuera de l, es decir en su suprasistema. El agente de la atencin de la salud es aquel que relaciona los conocimientos de las ciencias de la salud con la poblacin. Donabedian considera el tema de la atencin de la salud sobre la base de tres aspectos: la estructura, el proceso y el resultado. Define como estructura la atencin de la salud al conjunto de recursos humanos materiales, equipos y su organizacin; el proceso est dado por las relaciones entre los recursos y la poblacin; mientras que el resultado son las modificaciones obtenidas en la historia natural de la salud-enfermedad como consecuencia del proceso de atencin. El enfoque epidemiolgico resulta de gran utilidad ya que la poblacin es vista en su totalidad y los recursos y el suprasistema se consideran interrelacionados; tambin el anlisis de la estructura, el proceso y los resultados es importante ya que aporta una visin integrada de las relaciones entre la estructura, la poblacin y el resultado final obtenido. Sanders define al sistema de salud como un sistema social comunitario con caractersticas identificables a travs de: a) Las estructuras o agencias e instituciones b) Un conjunto de funciones especificas c) El personal para cumplir esta funcin d) Ideologa y racionalidad que justifiquen la cotinuidad del sistema e) Los equipos de recursos materiales necesarios para llevar a cabo las actividades

f) Las relaciones con otro sistema de la comunidad La poblacin Las caractersticas de la poblacin (edad, sexo, tamao, distribucin, natalidad, mortalidad, etc.) Resultan de fundamental importancia para cualquier anlisis de la atencin de la salud. As, los conocimientos que proporcionan la demografa, sociologa y antropologa debern integrarse en un anlisis global que permita observar y conocer a la poblacin y a su totalidad. Todo sistema de atencin de la salud deber adquirir determinadas caractersticas de acuerdo con las particularidades de cada poblacin. Una poblacin chica no puede contar localmente con la totalidad de los recursos de atencin de la salud y sus recursos debern integrarse con los de otras reas, ya sea trasladando los recursos hacia la poblacin o bien derivando a la poblacin a los centros especializados. El conocimiento de la estructura por edad y sexo como de las particularidades de la poblacin ayuda a definir las caractersticas del sistema de atencin correspondiente.

La distribucin geogrfica de la poblacin debe considerarse en relacin con las caractersticas de la estructura de atencin de la salud. La organizacin de los recursos ser distinta para atender una poblacin distribuida en un rea geogrfica extensa que para una alta concentracin de habitantes por km2. La ubicacin de los diferentes recursos de atencin estn fuertemente influidas por las distancias entre la poblacin y los recursos de salud y como, por tanto, determinan una organizacin distinta para cada caso. Las tasas de natalidad como mortalidad y movimientos migratorios son elementos de importancia. As poblaciones con tasas altas de natalidad y mortalidad infantil exigirn un tipo estructurado de servicios distintos al de aquellas poblaciones con baja natalidad y baja tasa de mortalidad infantil. Estos datos demogrficos bsicos (edad, sexo, distribucin, tasa de natalidad y de mortalidad) constituyen as una orientacin de primera lnea para los planificadores de salud. De los datos demogrficos bsicos, no solo es posible deducir los grandes problemas de salud de un pas, sino tambin orientarse inteligentemente hacia la bsqueda de mayor informacin. Esta relacin entre demografa y salud muestra otra importante repercusin sobre los servicios de atencin, y que consiste en que, dada la fluidez y los cambios sociales que caracterizan a nuestra poca, los servicios de salud deben tener la flexibilidad suficiente para adaptarse a tales modificaciones.

Uno de los problemas ms significativos en la actual atencin de la salud es precisamente la dificultad para adaptarse a los cambios que se suceden en las poblaciones. Por ejemplo recursos destinados a atender problemas que han desaparecido como prioridades, lo cual contrasta, muchas veces, con el dficit de recursos para la atencin de nuevos problemas sanitarios. La necesidad, demanda y utilizacin de recursos: las distintas caractersticas de la poblacin son fundamentales para determinar el sistema de atencin de la salud que debe servirla. Frente a esta situacin, un problema que interesa resolver, estriba en definir el concepto de la necesidad de atencin que tiene una poblacin o un individuo. No existe, pues, un concepto nico de necesidad de servicios de salud. La definicin de necesidad no es solamente un problema mdico, sino tambin un problema social. Existen situaciones individuales y colectivas que requieren atencin y que no pueden ser clasificadas como entidades patolgicas, mientras que a la vez existen entidades patolgicas bastante bien definidas que no se benefician con la atencin mdica. La necesidad de atencin no siempre se traduce en una demanda manifiesta, porque existen necesidades que no son percibidas. Para una clasificacin de la necesidad comenzaremos por dividir a la poblacin desde el punto de vista de las ciencias de la salud. Es posible definir distintas poblaciones mutuamente exclusivas: a) Poblacin con necesidad definida, tanto por parte de los profesionales de la salud, como por la poblacin; b) Poblacin con necesidad solamente definida por los profesionales de salud; c) Poblacin con necesidad definida por la propia poblacin; d) Poblacin sin necesidad aparente. El criterio mdico que se utiliza para clasificar a la poblacin con necesidad de recibir atencin, considera por lo menos dos parmetros: el primero consiste en establecer un diagnostico sobre la existencia o no de un problema de salud o de un riesgo; el segundo es el conocimiento de un procedimiento teraputico capaz de solucionar esa situacin. Una manera de identificar las necesidades de una poblacin, recurriendo al criterio mdico, es la realizacin de exmenes masivos, orientados a detectar individuos con sntomas y signos de enfermedades incipientes. La necesidad tambin puede ser considerada desde el punto de viste de la poblacin y en este caso surge como consecuencia de sntomas, molestias y deseos experimentados por la poblacin enmarcados y condicionados por el

contexto sociocultural en el cual se desenvuelven. Es en este aspecto donde aparece claramente la importancia de los conocimientos aportados por las ciencias sociales. As la antropologa es una fuente de conocimiento de indudable valor cuando se estudia, por ejemplo la accesibilidad cultural o las relaciones de los recursos con la poblacin. La discrepancia entre la necesidad definida por la ciencia mdica y la expresada por la poblacin, plantea problemas prcticos, por ejemplo decidir cual de los dos puntos de vista habr que tomar en cuenta. Se acepta que la eleccin no puede ni debe ser excluyente y que est inmersa en todo un proceso social en donde interviene los valores culturales y polticos-tcnicos de cada momento histrico del desarrollo de una sociedad. Es posible considerar, adems, una secuencia lgica entre la necesidad o enfermedad y la utilizacin de los servicios de atencin. La poblacin que percibe el valor del uso de los servicios es aquella que demanda atencin, y luego, si es atendida ser la que utiliza los recursos. Este modelo no representa del todo a la realidad ya que excluye la posible existencia de grupos que utilizan los recursos sin estar clasificados como una poblacin enferma o con percepcin de necesidad. Los estudios sobre la necesidad pueden efectuarse no solo como una fotografa de la poblacin en un determinado momento sino que pueden ser encarados tambin con una percepcin dinmica. Si tomamos un periodo de tiempo es factible imaginar una necesidad potencial de atencin para ese periodo en relacin con las acciones de salud preventiva, de fomento, de exmenes de control peridico, etc. Con este enfoque dinmico de necesidad que ya no es un pantallazo sino que abarca un periodo de tiempo, se ampla el total de poblacin que debe ser objeto de atencin. La necesidad de atencin de una poblacin puede considerarse, tambin, de acuerdo con los niveles de prevencin de Leavell y Clarke definindolas en el nivel primario de prevencin (inespecfica y especfica), en el nivel secundario (diagnstico precoz y tratamiento oportuno) o en el nivel terciario (rehabilitacin). Se debe planificar el sistema de atencin sobre las bases de las necesidades de la poblacin en lugar de hacerlo sobre la demanda, ya que, en este ltimo caso estamos contribuyendo a afianzar las desigualdades, las injusticias, y los problemas de nuestros actuales servicios de salud. Boulding se refiere a las dificultades que pueden presentarse en la definicin por parte del individuo, dentro de un hecho tan marcadamente profesional como la atencin mdica. EL concepto de necesidad profesional aparece por la impotencia del paciente. Una vez que se pone en manos de un profesional, la

demanda desaparece y no hay nada que pueda sustituir a la confianza que el profesional tiene con respecto a la necesidad de su paciente. La demanda est expresando la voluntad del individuo para obtener determinado producto o servicio, pero para su efectivizacin real, debe conocer la totalidad de las alternativas posibles, y esto no es lo que ocurre en el caso de la demanda actual de atencin mdica. La persona que demanda es solo un ser humano, un hombre que preocupado por su yo, que desconoce las posibles opciones y acude a un profesional de la salud frente al cual se encuentra en completa inferioridad de condiciones. De ah que se haya dicho, con razn, que en la atencin mdica es la propia oferta la que determina la demanda, oferta que no siempre est determinada individualmente por el profesional tratante, sino que en gran medida es la tecno-estructura social y sanitaria, la que determina la conducta del binomio mdico-paciente. Cuando la demanda es atendida aparece en entonces otro aspecto, el de la utilizacin de los recursos que expresa el contacto entre la poblacin y el conjunto de tales recursos y que se mide as por una consulta mdica. Esta utilizacin es un componente de la necesidad total de una poblacin; otro componente de la misma es la demanda no atendida y la necesidad que no demanda que se pueden determinar por encuestas a la poblacin. El conocimiento de estos datos que orientan sobre la demanda de la poblacin y sobre sus divisiones en demanda atendida o utilizacin y demanda no atendida, es til para evaluar las estructuras de atencin y la accesibilidad que estas tienen. Dentro de la demanda atendida es posible considerar una subdivisin segn la atencin haya sido dada en un sistema formal, o en uno no formal. La aplicacin de las ciencias sociales a la atencin de la salud, puede aportar utilsimos conocimientos sobre las caractersticas de las relaciones entre la poblacin y los recursos para la salud. Los sistemas de informacin que aportan datos para conocer y evaluar la totalidad de esta problemtica. La informacin con respecto a la atencin de la salud ha adquirido mayor peso en la atencin mdica y constituye una de las reas crticas para el desarrollo adecuado de la atencin de la salud. La informacin en la atencin de la salud La deficiencia actual de los servicios de salud de manifiesta a travs de distintas expresiones. El programa nacional de estadsticas cubre solo una parte de las atenciones en hospitales y de las consultas ambulatorias, es decir, las del subsector oficial. En el resto de los casos como en las prepagas todava no ha sido posible coordinar

la informacin en un sistema conjunto. Si deseramos informacin sobre lo que realmente sucede en la utilizacin de todos los recursos de la atencin de la salud, deberamos contar con registros unificados o coordinados de las actividades de todos los subsectores mencionados. Otra manera de obtener la misma informacin es a partir de la propia poblacin por medio de las encuestas. Las encuestas pueden considerarse, en realidad un componente permanente de los sistemas de informacin junto con los registros de atencin. La informacin que se obtiene a partir de la poblacin cumple con otros objetivos como el de conocer las reacciones, satisfacciones o insatisfacciones que la poblacin experimento al utilizar el servicio. Ya no se tratara de encuestas generalizadas de cobertura total y de alto costo, sino de investigaciones especficas con el objetivo de dilucidar aspectos que se consideran crticos que respondan con justeza y prontitud a la solucin de problemas prioritarios, cuyos diseos deben ser dimensionados adecuadamente a fin de que su costo justifique su resultado, y que estos sean utilizados para realimentar el sistema de atencin a los efectos de coadyudar a la elaboracin de estrategias para los cambios que se deseen implementar . Esta segunda generacin de encuestas deber contribuir, as, a formular opciones adecuadas y programas racionalmente estructurados y servir para la mejor organizacin y funcionamiento del sistema. Para establecer la necesidad de atencin definida por la ciencia mdica, deber recurrirse a exmenes en la poblacin. En cambio, para conocer la necesidad de atencin definida por la propia poblacin, se recurrir a las encuestas sobre malestares, percepcin de sntomas, etc. Permiten obtener informacin acerca de las caractersticas de la demanda atendida y no atendida. La informacin obtenida de la poblacin resulta insustituible frente al limitado espectro que cubre la informacin proveniente de los registros del sistema de atencin y que ambas deben integrarse para lograr un sistema coherente de informacin para la atencin de la salud.

El agente de la atencin de la salud: la estructura del sistema La estructura para la atencin de la salud esta formada por los recursos humanos, recursos fsicos y equipos, la organizacin y la administracin y el flujo financiero. Todos ellos en conjunto constituyen el agente de atencin de la salud.

Dentro de todos los recursos el humano es el principal, dado que se relaciona con la poblacin. As el agente de atencin de la salud ms simple estar constituido por un recurso humano sin ningn otro agregado. De all en ms, cualquier agregado que se efectu a este ncleo bsico significar un aumento de la complejidad. Esta ltima ser mayor cuando se adicione un instrumento o se agregue otro recurso humano en un trabajo coordinado para cumplir objetivos comunes. Surgen as dos dimensiones de complejidad: la primera constituida por el instrumental y equipos y la segunda por el nmero y diversidad del recurso humano integrado a tareas comunes. Los distintos niveles de complejidad pueden integrarse combinndose recursos humanos y equipamientos y por otro combinando recursos humanos bajo la forma de integracin multidisciplinaria en actividades cuyo objetivo es la totalidad de la comunidad. Se puede afirmar que los actuales hospitales, consultorio, etc, surgieron de combinaciones de recursos cuya racionalidad no fue controlada ni evaluada en relacin con los objetivos finales que deberan cumplir. Caractersticas de los recursos de atencin de la salud La accesibilidad. Entre las caractersticas de los recursos de atencin de la salud el primer punto a considerar es la accesibilidad. Se podran considerar cuatro formas distintas de accesibilidad: geogrfica, econmica, cultural y legal. Se entiende por accesibilidad geogrfica a la posibilidad que otorgan los recursos para que la mayora de la poblacin acceda a ellos, medida a travs del tiempo recorrido necesario por el medio de transporte ms usual, o bien por la distancia media entre la poblacin y el recurso. No se mide exclusivamente por la distancia, dado que una zona puede presentar caractersticas diferentes (ej. montaas) sino en funcin del tiempo que se tarda en llegar por el medio de transporte mas habitual de la zona. Mc Nerney constat que las distintas formas de financiacin de la atencin eran una de las causas ms importantes en el no cumplimiento de un sistema de regionalizacin sanitaria. Esto obliga a tener en cuenta otros tipos de accesibilidad como la econmica, cultural y legal. En la actualidad la atencin de la salud se obtiene por medio de una transaccin econmica directa, en la cual el individuo que solicita la atencin debe abonar una suma de dinero y el proveedor, a cambio de ello, presta sus servicios. Tal accesibilidad disminuye cuando el individuo que necesita la atencin no esta en condiciones de afrontar el gasto. La distinta accesibilidad econmica determina que parte de la poblacin de un rea no pueda utilizar

todos los recursos que existen en ella, en conclusin se establece una diferencia en la poblacin con grupos de mayor accesibilidad que otros. El nivel de ingresos es una variable importante en el grado de utilizacin de los servicios de atencin mdica. La eliminacin de las barreras econmicas se ha convertido en el imperativo numero uno de la mayora de los pases. Sin embargo el aumento de la cobertura financiera no garantiza la utilizacin de los servicios ya que se ha demostrado que las poblaciones con menor cantidad de recursos siguen utilizando poco los servicios sanitarios, lo cual seala la importancia de contemplar las barreras impuestas por la organizacin, tales como las largas esperas o los largos trayectos a recorre para obtener los servicios. La accesibilidad cultural tiene su fundamente en la relacin directa entre el recurso humano que presta la atencin y la poblacin. En toda accin mdica siempre existen dos partes comprometidas, el mdico y el paciente o en un sentido ms amplio el cuerpo mdico y la comunidad. Las acciones de salud significan casi siempre la relacin entre dos subculturas. La actitud con que el mdico de hoy generalmente estn resumidas en cuatro falacias: a) La falacia del tonel vacio b) La falacia de los compartimientos separados: el profesional de la salud trata de separar su accin sanitaria de cualquier otro comportamiento de la poblacin c) La falacia de la uniformidad cultural en reas geogrficas d) La falacia de sustitucin de los roles en el equipo de salud Resulta de gran valor tener en cuenta un nuevo enfoque basado en el equipo de salud interdisciplinario en el cual participen antroplogos, socilogos, trabajadores sociales, enfermeras de la salud pblica, educadores sanitarios, etc, integrndose con la comunidad. La accesibilidad legal tiene que lograr que todos los recursos existentes en un zona o regin se encuentren a disposicin de todos los habitantes. Sin embargo, el desarrollo de ciertos recursos para la atencin, a travs de obras sociales, instituciones creadas para facilitar la atencin en grupos determinados de la poblacin, puede llegar a oponerse a la idea de accesibilidad geogrfica. No obstante, tal desarrollo de soluciones grupales lleva, en muchos casos a crear situaciones desigualdad. De la desigualdad individual se pasa as a la desigualdad grupal.

La accesibilidad a los recursos de atencin de la salud resulta de una combinacin de factores, que pueden ser clasificados como de orden geogrfico, econmico, cultural y legal. La accesibilidad geogrfica de la mayora de la poblacin a los recursos para que sea ms adecuada deber tenerse en cuenta ciertos factores, como su ubicacin en relacin con las rutas, trasnporte pblico, etc. Una segunda preocupacin consistir en la eliminacin de cualquier barrera econmica que se oponga entre la poblacin y los recursos. El tercer aspecto a considerar se refiere a las diferencias culturales que existen entre prestadores y poblacin. Las pautas culturales-sanitarias de una poblacin influyen en su comportamiento en cuanto al fenmeno salud enfermedad y a los mtodos de prevencin y control que se aceptan y se ejecutan. La poblacin debe ser respetada en sus pautas culturales y la introduccin de nuevas prcticas no debe anteponerse ni destruir las existencias. Como ltimo aspecto el hecho de poner a disposicin de toda la poblacin la totalidad de los recursos de un rea (sin limitacin legal) no resultar tarea fcil. La eficiencia de los recursos de atencin La definicin de eficiencia se halla relacionada con el concepto econmico de maximizacin de la cantidad del producto, o de la minimizacin de insumo. Maximizacin del producto, significa lograr mayor produccin posible, manteniendo constante el insumo. Minimizacin de insumo es conseguir que se obtenga la misma cantidad con menor insumo. El objetivo de lograr la eficiencia de los recursos no es un fin en si mismo, sino el medio para obtener los mejores resultados en la atencin. Combinacin ptima de los recursos para obtener los mejores resultados posibles. Los insumos pueden estar representados por el gasto en dinero que conlleva la operacin del recurso, o por la cantidad de personal utilizado o por el tiempo empleado. Considerar al producto de la atencin midiendo nicamente la cantidad puede llevar al eficientismo. Resulta necesario complementar todas las mediciones de eficiencia cuantitativa con las del resultado final, es decir el fin ltimo de la atencin de la salud. La importancia que debe darse la bsqueda de soluciones locales se observa con frecuencia al analizar con cierta profundidad los sistemas de atencin de la

salud. Es posible que los esquemas para EE.UU no lo sean para la Argentina. La solucin de un problema de salud puede lograrse mediante la combinacin de distintos recursos para llegar al mismo resultado. La asignacin y utilizacin racional de los recursos es un punto clave en la atencin mdica actual y lo seguir haciendo en el futuro. La adaptabilidad: Comprende la capacidad que tienen los recursos y su organizacin para responder a los cambios cualitativos y cuantitativos en las necesidades que experimenta la poblacin.