TUBERCULOSE NA INFNCIA

O diagnstico da tuberculose na infncia assume algumas peculiaridades. fundamentado basicamente na histria epidemiolgica familiar, no quadro clnico, no exame radiolgico, no exame bacteriolgico e no teste cutneo tuberculnico (se disponvel). Um grupo prioritrio para a busca de casos o dos contactos de adultos bacilferos, pois estes sero os casos ndices responsveis pela transmisso da tuberculose infantil. O outro grupo prioritrio so as crianas que apresentam-se nas Uds com sintomas e/ ou sinais. Todos os prestadores de cuidados de sade que trabalham na primeira linha tm que seguir quatro passos relativos em crianas: 1. Ter sempre uma alta suspeita de TB; 2. Elaborar uma histria clnica do doente e verificar se houve algum contacto com um adulto com TB pulmonar; 3. Fazer um exame fsico completo; 4. Requisitar exames especficos (Bacteriologia, Raio-X, Teste de Tuberculina, Teste VIH, e exames especficos). Para deteco de TB em crianas fundamental para 1) ter sempre uma suspeita alta de TB para crianas sintomticos e 2) para rastrear os contactos dos casos de TB infecciosa.

Suspeita de TB em crianas
Cada sintoma/sinal da seguinte lista tm que sugerir suspeita de TB: Uma criana doente 5 anos; Uma criana com VIH; Perda de peso sem motivo aparente ou atraso de crescimento; Tosse crnica por mais de 15 dias; Febre sem motivo aparente por mais de 2 semanas (sem reaco ao antibitico); Histria de contacto com um adulto com problemas respiratrios ou com tuberculose confirmada; Pneumonia sem reaco aos antibiticos; Criana com vmito ou conscincia obnubilada criana com paludismo cerebral que no reage ao tratamento anti-paludico.

Histria clnica
Elaborar um historial clnico rigoroso incluindo historial dos contactos de TB, sintomas e sinais gerais consistentes com TB: Histria dos contactos;

Perda de peso constante/malnutrio/peso baixo; Apatia/adinamia; Febre constante desde algumas semanas; Tosse desde 2 semanas, sem reaco aos outros tratamentos;

Exame fsico completo

Um exame fsico completo pode dar suporte a um diagnstico do TB: Pesar a criana e comparar com observaes anterior; Confirmar a existncia de febre e observar o ritmo da respirao; Sistema respiratrio: detectar sinais de dispneia, fazer auscultao e percusso; Sinais de desenvolvimento de outros sistemas; Sinais de outra doena: Gngliopatia, micose oral, ou parotitis sugerem VIH; Unhas de relgio (Pneumonia Intersticial Linfocitria ou bronquiectasia); Tosse recorrente e estridor desaparecem com broncodilatores (asma).

Exames especiais
Exame bacteriolgico sempre que possvel sempre aconselhvel a confirmao do diagnstico de TB numa criana atravs de qualquer exame bacteriolgico, desde que exista um laboratrio disponvel. Deve ser feita a colheita para microscopia onde e sempre que existir um laboratrio e recursos disponveis para cultura ou testes moleculares. O exame de escarro para realizao de baciloscopia e cultura em geral, s possvel a partir dos 5 ou 6 anos. Tambm devem ser feitas colheitas de amostras clnicas especficas, incluindo expetorao, aspirao gstrica e outro material especifico. Uma pequena amostra de aspirao ganglionar para microscopia tem-se mostrado muito til nos estudos e com alto valor bacteriolgico. As formas mais comuns para se obterem amostras para anlise incluindo a microscopia so as seguintes: a. Expectorao Expetorao deve ser sempre obtida em adultos ou crianas (com mais de 10 anos) que sejam suspeitos de TB Pulmonar. Em crianas com menos de 5 anos, a expetorao difcil de se conseguir e em muitas delas os resultados so negativos. No entanto, em crianas que sejam capazes de produzir expetorao prefervel obter um exame de microscopia (e cultura microbacteriolgia, se possvel). Tal como os adultos com suspeita de TB, devem ser obtidas trs amostras. Tal como os adultos com suspeita de TB, devem ser obtidas trs amostras.

b. Aspirao gstrica A aspirao gstrica quando feita com um tubo nasogstrico pode ser feita a crianas que no consigam expectorar. A sonda fcil de aplicar e pode ser feita em todos os hospitais. O contedo do aspirador gstrico, obtido em trs manhs consecutivas, dever ser enviado para anlise microscpica e cultura microbacteriana. c. Induo de expectorao Vrios estudos recentes revelaram que a induo de expectorao segura e eficaz em crianas de todas as idades e os resultados bacterianos so tao bons ou melhores do que a expeirao gstrica. No entanto, necessrio equipamento especializado e pessoal com formao especfica para que este procedimento seja eficaz.

Exame radiolgico
Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar nas crianas e adolescentes so: adenomgalias hilares e/ou paratraqueias; pneumonias de evoluo lenta com qualquer aspecto radiolgico; s vezes associadas a adenomgalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado micronodular difuso (forma miliar), nos adolescentes, na maioria das vezes, os achados so semelhantes aos dos adultos. Tal como num adulto a radiografia no confirma o diagnstico da tuberculose pulmonar numa criana, mas ela pode ser um recurso importante na confirmao da sintomatologia pulmonar. Quando combinada com um estudo clnico correcto de casos suspeitos, a radiografia pode oferecer indicaes muito preciosas para o diagnstico da tuberculose pulmonar nas crianas. Ela exige experincia na interpretao das leses radiogrficas em crianas. O Raio-X ao trax muito til no diagnstico da TB em crianas. Na grande maioria dos casos as crianas com TB pulmonar apresentam alteraes sugestivas de TB. A imagem mais comum da opacificao do pulmo em conjunto com o alargamento do hilrio ou subcarinal das glndulas linfticas: Uma forma miliar de opacificao em crianas infectadas com VIH altamente sugestiva de TB. Doentes com opacificao persistente que no obtenham melhoras aps a toma de antibiticos devem ser rastreados para TB; Os adolescentes doentes com TB apresentam alteraes nos Raios-X semelhantes s dos adultos; Sendo as formas mais comuns, os derrames pleurais extensos e infiltrados nos vrtices com cavitao.

Os adolescentes tambm podem desenvolver doena primria com adenopatia hilria e atelectasias visveis nos Raios-X. Radiografias de qualidade so essenciais para uma avaliao precisa

PROVA TUBERCULNICA (PT)

A prova de tuberculina (PT) est includa neste manual, mas h pouca disponibilidade no pas. O resultado de uma PT pode ser positivo sempre que uma pessoa esteja infectada com o M. tuberculosis, no significando necessariamente que essa pessoa esteja doente. No entanto, a PT pode ser um complemento ao diagnstico quando associado a outros testes de diagnsticos, em crianas com sinais ou sintomas de TB e usados em conjunto com outros testes de diagnsticos. Os profissionais de sade devem ter formao especfica tanto para administrao como para leitura das provas (para classificao e interpretao).

Teste VIH
Em reas com uma alta prevalncia de VIH na populao em geral, onde a TB e o VIH tm grandes hipteses de coexistir, o rastreio ao VIH indicado a todos os doentes de TB, como parte do seu acompanhamento. Em +reas de baixa prevalncia, o rastreio ao VIH aconselhado a doentes de TB com sintomas ou sinais de VIH e em doentes de TB com um historial sugestivo de alto risco de exposio ao VIH. O impacto do VIH no diagnstico de TB em crianas importante: O diagnstico de infeco pelo VIH mais difcil; Algumas doenas relacionadas com o VIH apresentam-se similares (PPC, PIL); A interpretao de PT mais difcil.

O diagnstico diferenciado de TB em crianas VIH-positivos: Pneumonia bacteriana: comum e recorrente, boa reaco aos antibiticos; Pneumonia Intersticial Linfocitria (PIL): comum, difcil de diferenciar de TBP. RaioX: PIL bilateral, TBP mais unilateral; Bronquiectasias: complicao de PIL e TB (sem febre, muito escarro); Sarcoma Kaposi pulmonar: outras localizaes tambm (cutnea, gengiva); Pneumonia Pneumocystis Carinii (PPC): Mais em meninos 6 meses.

Uso de quadros diagnsticos

A confirmao bacteriolgica nem sempre possvel no diagnstico da tuberculose na infncia. Na maior parte dos casos, a bacteriologia negativa ou a criana no capaz de expectorar. Por isso, em muitos casos, o diagnstico baseado nos elementos clnicos, radiolgicos e epidemiolgicos contidos no quadro de pontuao abaixo reportado. Um nmero de pontos igual ou superior a 7 indica a probabilidade elevada de TB. Este quadro de pontuao tem a seguinte limitao: no tem conta do contexto epidemiolgico do VIH e da seropositividade da me e/ou filho.

PONTUAO PARA DIAGNSTICO DE TB EM CRIANAS

Pontuao atribuda na presena dos dados Dados gerais: 0 1 2 3 4 Pontuao; Durao da doena (semanas): 2, 2 4, 4; Estado Nutricional: 80, 60 80, 60; Historial familiar de TB: No, Referida pela famlia, Provado por BK positivo; Teste tuberculnico: Positivo; Malnutrio: Sem melhoria aps de 4 semanas; Febre no explicada e suores nocturnos: sem resposta ao tratamento anti-malarico; Locais: para facilitar o diagnstico na criana disponibilizado uma ficha de pontuao. Uma pontuao igual ou superior a 7 indica uma probabilidade elevada de doena tubercular. Gnglios Linfacticos, Tumefaco articular e ssea, Tumefaco abdominal ou ascite, Sinais SNC e LCR abnormal e Deformao da coluna vertebral.

DEFINIES DE CASOS DE TUBERCULOSE

Denomina-se caso de Tuberculose todo o individuo que tem o diagnstico confirmado por baciloscopia ou cultura e quando o medico, baseando-se em dados clnicos-epidemiolgicos e no resultado de exames complementares confirma o diagnostico de Tuberculose. Para o diagnstico de Tuberculose precisa-se de 2 lminas positivas com colorao Ziehl-Neelsen ou fluorescncia num contexto sem um Sistema de Controlo de Qualidade Externo (CQE) laboratorial funcionante e 1 lmina positiva num contexto com um Sistema de CQE funcionante. Isto significa um caso de Tuberculose activa sintomtica causada pelo Complexo M. tuberculosis. importante definir o caso de TB para prescrever o tratamento correcto e para permitir uma avaliao dos resultados do tratamento. Porque definir os casos de TB? Para registar e notificar o doente correctamente; Para prover os tratamentos estandardizados para as diferentes categorias de doentes; Para avaliar as tendncias das notificaes como novos casos pulmonares BK positivos, BK negativos, casos para retratamento e extra pulmonares; Para anlise de cohorte dos resultados do tratamento.

Porque usar o tratamento estandardizado? O uso dos esquemas estandardizados de tratamento reduz mais rapidamente a carga bacilar dos doentes; O uso correcto impede a sobrevivncia das bactrias resistentes; Esquemas estandardizados reduzem os custos de tratamento e so os mais eficientes; Minimizam os efeitos adversos porque previnem tratamentos com nmero de doses exageradas de medicamentos.

Factores que contribuem para definies de casos Localizao anatmica da doena (pulmonar ou extra-pulmonar); Bacteriologia (resultado da baciloscopia e cultura); Histria do tratamento anterior.

Stio de doena TB: Pulmonar ou extra pulmonar Os esquemas de tratamentos recomendados so iguais para todas as localizaes da doena. A definio da localizao importante para os efeitos da Monitoria e Avaliao (M&A); TB Pulmonar: quer dizer o rgo do pulmo (ou parnquima ou alis o tecido pulmonar) envolvido; TB Extra Pulmonar: quer dizer que outros rgos com excepo do pulmo esto envolvidos, por exemplo pleura, gnglios linfticos, abdmen, sistema gnitourinria, articulaes, ossos ou meninges.

A linfadenoptia mediastinal tubercular intratorcica (mediastnica ou hilar), ou o derrame pleural sem leses radiolgicas dos pulmes so definidos como um caso de TB extrapulmonar registado como um caso de TB Pulmonar.

Bacteriologia: resultado de baciloscopia e cultura Definio dum caso TB Pulmonar BK positivo: Num pas com um Sistema de CQE laboratorial as cegas bem instalado e funcionante a definio dum caso TB BK-positivo um suspeito de TB com pelo menos 1+ na microscopia directa da lmina Ziehl-Neelsen ou fluorencia. Ao contrrio num pas com um sistema de CQE laboratorial as cegas ainda no bem instalado e funcionante a definio dum caso TB BK positivo um suspeito de TB com: Duas bacilos copias positivas (pelo menos 1+) por microbctrio cido-lcool resistente na microscopia directa da lmina Ziehl-Neelsen ou fluorenscencia acompanhada com anomalias radiogrficas compatveis com TB assim como definidas pelo medico ou Uma baciloscopia positiva (pelo menos 1+) por microbactrio cido-lcool resistente na microscopia directa da lmina Ziehl-Neelsen ou fluorenscencia acompanhada com um exame cultural positivo por M. tuberculosis.

Por enquanto o nosso pas no tem com um sistema de CQE laboratorial bem instalado e funcionante.