INDICACIONES DE CIRUGA EN LA PARLISIS CEREBRAL SEGN LOS HALLAZGOS EN LA MARCHA. Traducido por los Drs.

: Alejandro de la Maza, Mariana Haro y Monica Morante de parte de la publicacin: Optimization of Walking Ability of Children with Cerebral Palsy Jon R. Davids, MD, Sylvia unpuu, MSC, Peter A. DeLuca, MD and Roy B. Davis, PHD The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:2224-2234 (2003)

Presentado en el Primer Encuentro Nacional de Mdicos Fisiatras y Ortopedistas, Institutos Teletn Chile 2006, por el Dr. Leonardo Pavesi
INTRODUCCIN Con el uso de una matriz de diagnostico, es posible identificar las indicaciones para la seleccin de intervenciones quirrgicas msculo esquelticas y as optimizar la marcha de nios con parlisis cerebral.

ALARGAMIENTO ILIOPSOAS Historia clnica: El sntoma ms comn que indica la necesidad por este procedimiento es la incapacidad estar de pie derecho y caminar con el cuerpo superior erguido. Examen fsico: Una contractura en flexin de la cadera (> 30) es una indicacin para el alargamiento del iliopsoas. El paciente se debe examinar en la posicin supina (prueba de Thomas) y en la posicin prona (prueba de Staheli). Se sobrestima frecuentemente la magnitud de una contractura en flexin de la cadera, por estas tcnicas a causa de la dificultad en estabilizar la pelvis, y las medidas son incoherentes a causa de variabilidad de la posicin pelviana. La recomendacin actual es posicionar la pelvis de tal forma que la lnea que une a la espina antero superior con la espina pstero superior sea vertical. Esta tcnica facilita la posicin en forma ms consistente de la pelvis y asegura que el ngulo que se midi durante el examen clnico es el mismo que el que se us en el modelo kinemtico en anlisis de marcha por el clculo de movimiento de la cadera en el plano sagital. Observar al nio mientras l o ella camina arrodillado (ver dibujo andando de rodillas) quita la influencia de los tendones isquiotibiales en la alineacin pelviana (figs. 2-A y 2-B). Este signo desenmascarar cualquier retraccin de los flexores de la cadera.

Traducido por los Drs.: Alejandro de la Maza, Mariana Haro y Mnica Morante De: Optimization of Walking Ability of Children with Cerebral Palsy The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:2224-2234 (2003) Presentado en el Primer Encuentro Nacional de Mdicos Fisiatras y Ortopedistas, Institutos Teletn Chile 2006, por el Dr. Leonardo Pavesi

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Fig. 2-A Una vista del plano sagital de un sujeto que anda con un patrn tipo crouch. Note la flexin muy aumentada de cadera, la inclinacin plvica anterior, y la inclinacin anterior de tronco. Fig. 2B Vista en el plano sagital del mismo sujeto que realiza una marcha de rodillas. Note la mejor alineacin de las caderas, de pelvis, y del tronco. Esta mejora sugiere que estas desviaciones son compensatorias.

Diagnostico por imgenes: No se requieren estudios de imgenes. Anlisis de marcha cuantitativo: Con este anlisis que identifica indicadores cinemticos y cinticos (figs. 3-A, 3-B, y 3-C), el movimiento plvico en el plano sagital muestra una inclinacin anterior con un patern de onda "doble montculo" durante la fase de apoyo. El movimiento de la cadera en el plano sagital muestra una disminucin en la extensin en el termino del apoyo, con una disminucin del rango dinmico en todo el ciclo de la marcha. El anlisis cintico del momento de la cadera en el plano sagital muestra un aumento del momento de la extensin interna en apoyo medio, con un retardo del crossover (cambio) a un momento de flexin interna en el apoyo medio o al final del apoyo. Figuras 3-A, 3-B y 3-C Signos de un anlisis cuantitativo de marcha que sirve como indicadores para la tenotomia de iliopsoas en el borde plvico. La desviacin normal de los datos cinemticos y cinticos para la pelvis y la cadera son indicadas por la banda gris en cada grafico. Fig. 3A Un anlisis cinemtico de la inclinacin plvica en el plano sagital. Note la inclinacin anterior con un doble montculo de la forma de ondas durante el apoyo (flechas).

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Fig. 3-B El anlisis cinemtico de la flexin-extensin de cadera en las muestra en el plano sagital disminuy la extensin en el apoyo terminal (flecha), con una disminucin del rango dinmico a travs de todo el ciclo de la marcha.

Fig: 3 C El anlisis cintico del momento de la cadera en el plano sagital muestra un aumento del momento de extensin interno en el apoyo medio (la flecha 1), con un retardo en el paso a un momento de flexin interna en el apoyo medio o al final del apoyo (la flecha 2).

Examen con el paciente bajo anestesia: Se requiere esto frecuentemente para resolver los roles de la deformidad dinmica y por retraccin del msculo flexor de la cadera. Manejo: Hay una controversia considerable acerca de las indicaciones apropiadas para el alargamiento del iliopsoas y as mejorar la marcha en nios con parlisis cerebral. Una comprensin mejor de la biomecnica de la cadera, la pelvis, y el movimiento del tronco se necesita para clarificar las indicaciones para este procedimiento en estos nios. Cuando la contractura en flexin de la cadera esta presente, es un problema importante para un nio con parlisis cerebral quien puede caminar. Adems, frecuentemente se sobrestiman en examen clnico estas contracturas. Las variables cinticas y cinemticas identificadas como indicaciones por este procedimiento es frecuentemente la consecuencia de otro dficit primario de la marcha, que es la debilidad de los msculos extensores de la cadera, el dao en el equilibrio y el sentido de la posicin. Perfiles similares pueden ser vistos como desviaciones compensatorias, tal como en una severa marcha en crouch debido a insuficiencia de los flexores plantares del tobillo y la sobre actividad de los flexores de la rodilla. Estos desordenes aumentan la flexin de la cadera y posiblemente la inclinacin anterior pelviana, cambiando el centro de gravedad del cuerpo, envindolo ms adelante que el centro de la cadera, aumentando el momento flexor externo de la cadera y retardando el cambio del momento flexor a extensor en fase de apoyo. Estos tipos de marcha compensatorios se resuelven espontneamente al corregir los dficit primarios o secundarios.

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LA OSTEOTOMA FEMORAL DERROTADORA La historia Clnica: Los pacientes que pueden ser candidatos para este procedimiento son los que (ellos o sus padres) dicen presentar marcha con los pies para adentro, golpes en rodillas y tropiezos El examen fsico: El paciente tiene aumentada la anteversin femoral, que se aprecia mejor cuando l o ella son examinados en la posicin prona con la cadera en extensin completa. La rotacin de la cadera es anormal, con rotacin interna aumentada y la rotacin externa limitada, por lo que se considera que el paciente tiene aumentada la anteversin femoral. El valor de otra maniobra fsica de examen, la prueba del ngulo de la prominencia del trocanter (test de Gage), se ha publicado recientemente estar limitado por la obesidad, cicatrices en relacin a cirugas previas y con la alineacin variable del trocanter ms grande con respecto al eje del cuello femoral. El anlisis de marcha visual puede revelar rotacin interna de la patela relativa a la lnea de progresin de marcha del nio. Esta evaluacin visual a menudo es confundida por la rotacin plvica, asimtrica durante el ciclo de la marcha. Diagnostico por imgenes: El scanner puede ser utilizado para evaluar la anteversin femoral cuando el examen clnico esta comprometido confuso. La tcnica ms aceptada es la realizada, tanto dos como por tres dimensiones (volumtrico). Anlisis de marcha cuantitativo: Se aprecia en la cinemtica en aumento de la rotacin interna de cadera en todo el ciclo de la marcha. (Fig. 4). Fig 4 Las conclusiones en el anlisis cuantitativo de la marcha que sirve como indicadores para la osteotoma femoral derrotadora. El anlisis cinemtico de la rotacin de cadera en el plano transverso muestra un aumento de la rotacin interna de cadera en todo el ciclo de la marcha. El movimiento normal de la cadera es indicado por la banda gris.

El examen con el paciente bajo anestesia: La anestesia puede ser necesaria para evaluar a un paciente con sospecha de anteversin femoral. La rotacin interno-externo relativa de la cadera se prueba como fue descrita anteriormente, y cundo se necesita el examen puede ser mejorado por el uso de fluoroscopa para observar la alineacin de la cabeza y el cuello femoral. El manejo: Hay una relacin entre la anteversin femoral aumentada (una deformidad esqueltica, estructural y constante) y la rotacin interna aumentada de cadera (una desviacin dinmica de la marcha). Esto ltimo ocurre como una compensacin para restaurar el brazo de palanca disponible para los msculos abductores de cadera, que estn disminuidos por lo anterior. Cuando ambas estn presentes, la ciruga correctora de la anteversin femoral aumentada tendr como resultado la resolucin de la desviacin de la marcha y la normalizacin de la rotacin de cadera durante la marcha. No todos los nios con Parlisis Cerebral y con anteversin femoral aumentada, muestran rotacin interna de cadera al andar, y no todos los nios con la Parlisis Cerebral y con aumento de la rotacin interna de cadera durante el ciclo de la marcha, presentan una anteversin femoral aumentada.

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ALARGAMIENTO O ELONGACIN DE ISQUIOTIBIALES MEDIALES Historia clnica: El paciente o sus padres pueden quejarse de que el nio no puede pararse erecto, camina con las rodillas flectadas y tiene dolor anterior de rodillas, con fatiga cuando camina una distancia. Examen fsico: La elevacin de la pierna extendida est limitada (<60), el ngulo poplteo est disminuido (<130 cuando es medido dentro o detrs del espacio poplteo), y hay respuesta espstica a un estiramiento rpido de los isquiotibiales. Diagnstico de imgenes: La patela alta con elongacin y fragmentacin del polo inferior de la rtula es frecuentemente visto en radiografas laterales de la rodilla. Estos cambios son presumiblemente una consecuencia de la sobrecarga crnica del mecanismo extensor, debido a un aumento y prolongacin del momento de flexin de rodilla externo, que ocurre a travs de la fase de apoyo. Anlisis de marcha cuantitativo: Cinemtica, kintica y electromiografa dinmica, son datos tiles. (Figs. 5-A, 5-B, and 5-C). El movimiento de la rodilla, en el plano sagital, muestra aumento de la flexin de rodilla durante la respuesta a la carga, alineamiento de rodilla variable, en el apoyo medio y terminal y disminucin de la extensin de rodilla, en el balanceo terminal. El momento de rodilla, en el plano sagital, muestra un momento extensor interno aumentado, a travs de la fase de apoyo. La electromiografa dinmica, muestra actividad prolongada de los isquiotibiales mediales, en el apoyo medio.

Figs. 5-A, 5-B, and 5-C Hallazgos del anlisis de marcha cuantitativo que sirve como indicador de elongacin de isquiotibiales mediales. Los rangos normales de la cinemtica y kintica de rodilla son indicados por la lnea gris. Fig. 5-A El anlisis cinemtico de la flexo-extensin de rodilla, en el plano sagital, muestra aumento de la flexin de rodilla, en el contacto inicial.(flecha 1), alineamiento de rodilla variable, en el apoyo medio y apoyo terminal (flecha 2), y disminucin de la extensin de rodilla, en el balanceo terminal (flecha 3).

Fig. 5-B El anlisis kintico del momento de rodilla, en el plano sagital muestra un aumento del momento de extensin interno, a travs de la fase de apoyo (flecha).

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Fig: 5-C Electromiografa dinmica de los msculos, alrededor de la rodilla, en tres ciclos de marcha, muestra actividad prolongada de los isquiotibiales mediales en el apoyo medio. (crculos).

Examen del paciente bajo anestesia: La contribucin relativa de los componentes miotticos y dinmicos de la deformidad de los isquiotibiales es determinada con este examen. Se realiza mejor midiendo el ngulo poplteo, con palpacin directa de los isquiotibiales mediales y laterales. Manejo: Los isquiotibiales cruzan tanto la cadera como la rodilla, el alargamiento apropiado de los isquiotibiales mediales mejorar la extensin de la rodilla, en el contacto inicial y en el balanceo terminal. El tilt plvico anterior aumentado no se ve seguido al alargamiento de los isquiotibiales bi unilaterales. El alargamiento de los isquiotibiales laterales, es necesario solo en adolescentes con severo crouch (>40 de flexin de rodilla, en el apoyo) y debe otras veces ser evitado para minimizar el riesgo de excesiva debilidad siguiente a la ciruga. La severa rigidez de los isquiotibiales puede causar tilt plvico posterior. En esta situacin, el aumento del tilt plvico anterior que puede ocurrir seguido al alargamiento de los isquiotibiales laterales y mediales no es daino. Las contracturas en flexin de la rodilla, que existen despus del alargamiento de los isquiotibiales son mejor corregidas por el uso de yesos seriados, en el perodo post-operatorio. TRANSFERENCIA DE RECTUS FEMORIS Historia clnica: El paciente o sus padres se quejan que el nio tiene las rodillas rgidas, arrastra los ortejos y se tropieza. Examen fsico: El paciente tiene una prueba positiva en prono (Duncan-Ely test). El nio se ubica en la posicin prona con las caderas y rodillas completamente extendidas. La prueba se considera positiva cuando la pelvis se eleva (como resultado de la flexin de la cadera) a medida que la rodilla es lentamente flectada y/o hay un enganche en la flexin rpida de la rodilla. Diagnstico de imagen: No hay estudios de imagen. Anlisis cuantitativo de la marcha: cinemtica, electromiografa dinmica son tiles. (Figs. 6-A and 6-B). El movimiento de la rodilla en el plano sagital muestra un rango dinmico disminuido (<80% de lo normal), retraso y disminucin del peak de flexin en el balanceo y depresin (blunting) de la onda de flexin, en el balanceo. La electromiografa dinmica muestra una inapropiada fase de balanceo medio del recto anterior. La co activacin del vasto lateral en el apoyo medio puede o no estar presente y no parece afectar el resultado del la transferencia del recto anterior.

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Figs. 6-A and 6-B Los hallazgos del anlisis de marcha cuantitativo que sirven como indicadores para transferencia del rectus femoris. El movimiento normal de rodilla es indicado por la banda gris, en cada punto. Fig. 6-A El anlisis kinemtico de flexo-extensin en el plano sagital muestra un rango dinmico disminuido (<80% of normal), retraso y disminucin del peak de flexin en la fase de balanceo (flecha 1), y una depresin (blunting) de la onda de flexin en la fase de balanceo (flecha 2).

Fig. 6-B Electromiografa dinmica de los msculos alrededor de la rodilla en 3 ciclos de marcha, muestra actividad inapropiada del rectus femoris en el balanceo medio.

Examen con paciente anestesiado: No aporta informacin adicional. Manejo: Disminucin y retardo del peak de flexin de rodilla en el balanceo puede ser la consecuencia de velocidad reducida y largo del paso disminuido. Adems, una combinacin de factores que ocurren durante la fase de apoyo, en el intervalo apoyo a balanceo, tanto como la actividad anormal del rectus femoris en el balanceo medio, todos pueden contribuir a la alteracin de la flexin de rodilla en el balanceo. Corrientemente, la transferencia del rectus femoris est indicada para mantener o mejorar la magnitud y el timing del peak de flexin de rodilla en el balanceo cuando el alargamiento de los hamstring est siendo realizado. La transferencia de rectus femoris es mejor realizada en el tiempo del alargamiento de los isquiotibiales, pero ello puede tambin ser realizado despus del inapropiado alargamiento de isquiotibiales aislado que ha resultado en un modelo de marcha con rodilla rgida. Aunque se considera un componente del grupo cuadriceps femoral, el rectus femoris es un msculo biarticular (los otros 3 componentes son monoarticulares) cuyo timing de activacin e importancia funcional durante la marcha es distinto de los del resto del cuadriceps. Por esta razn, la transferencia de rectus femoris no compromete la funcin extensora en la fase de apoyo. ALARGAMIENTO DEL GASTROCNEMIO Historia clnica: Los pacientes y sus familias refieren marcha en puntas de pies, arrastre de los pies, tropiezos frecuentes y marcha con rotacin interna de los pies. Examen fsico: El paciente tiene disminuido el rango pasivo de dorsiflexin del tobillo, una respuesta espstica sostenida a la aplicacin de un estiramiento rpido del msculo gastrocnemio (clonus), y un reflejo tendinoso profundo del tobillo aumentado, es til considerar el tobillo y pie constituido por tres segmentos (retropie, medio pie, y antepie) y dos columnas (medial y lateral). El alineamiento de cada segmento se describe en relacin al segmento proximal adyacente. Los tres patrones ms comunes de mal alineamiento de los segmentos del tobillo y pie en nios con parlisis
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cerebral son equino (visto mas comnmente en nios ms pequeos), planovalgo (visto ms fecuentemente en nios con diplejia espstica), y equinovaro (visto ms frecuentemente en nios con hemiplegia espstica). Mal alineamiento en equino consiste en flexin plantar del retropie, con los otros segmentos en alineamiento normal y teniendo las columnas un largo apropiado. El mal alineamiento en planovalgo consiste en flexin plantar y eversin del retropie, pronacin del medio pie y supinacin del antepie. La columna lateral es funcionalmente ms corta que la columna medial. El mal alineamiento en equinovaro consiste en equino e inversin del retropie, supinacin del mediopi y pronacin del antepi. La columna lateral es funcionalmente ms larga que la columna medial. Diagnstico por imgenes: Radiografas con carga de peso del tobillo y pie son utilizadas rutinariamente. Cuando se encuentra mal alineamiento en el examen fsico, este se evala adicionalmente con las radiografas para ver las anormalidades estructurales. Anlisis cuantitativo de la marcha: Kinemtica, kintica, y electromiografa dinmica son obtenidas rutinariamente ( figuras 7-A, 7-B, 7-C, 7-D). El movimiento del tobillo en el plano sagital muestra excesiva flexin plantar en las fases de apoyo y balanceo. Los tres rocker (balancn) en la fase de apoyo estn alterados, con ausencia del primer rocker (taln), aplanamiento o inversin del segundo rocker (tobillo), y un prematuro y disminuido tercer rocker (antepie). El momento del tobillo en el plano sagital muestra una ausencia de momento interno dorsiflexor en la fase de respuesta a la carga, un aumento del momento interno flexor plantar en el apoyo medio (con patrn en doble joroba) y una disminucin del momento interno flexor plantar en el apoyo terminal. Las potencias del tobillo en el plano sagital muestran prematura generacin de potencia en el apoyo medio y disminucin de la generacin de potencia en el apoyo terminal. La electromiografa dinmica del gastrocnemio muestra una activacin prematura de la descarga en la fase de apoyo, comenzando en el contacto inicial o en el balanceo terminal.
Figs.7-A a la 7-D hallazgos en el anlisis cuantitativo de la marcha que sirven como indicadores de reseccin del gastrocnemio. Los valores normales para el tobillo estn representados por la franja de color gris en cada grfico. Fig. 7-A Anlisis kinemtico de la flexion plantardorsiflexin del tobillo en el plano sagital muestra excesiva de flexin plantar en las fases de apoyo y balanceo (flechas).

Fig. 7-B Anlisis kintico de los momentos a nivel del tobillo en el plano sagital muestra una ausencia de momento interno dorsiflexor en la fase de respuesta a la carga (flecha 1), un momento flexor plantar aumentado en el apoyo medio (el patrn en doble joroba, flecha 2), una disminucin del momento interno flexor plantar en el apoyo terminal (flecha 3).

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7-C Anlisis de potencias del tobillo en el plano sagital muestra generacin de potencia prematura en el apoyo medio (flecha 1) y disminucin de la generacin de potencia en el apoyo terminal (flecha 2).

7-D Electromiografia dinmica de los msculos alrededor del tobillo en tres ciclos de la marcha muestra prematura activacin del gastrocnemio en el balanceo terminal, con actividad prematura en la fase de respuesta a la carga (crculos). Examen con el paciente bajo anestesia: Las contribuciones relativas de los msculos gastrocnemio y sleo al acortamiento de los flexores plantares es mejor determinada con el examen bajo anestesia. Estas contribuciones son evaluadas midiendo la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flectada (lo cual relaja el gastrocnemio y permite la evaluacin del sleo) y extendida (mayor reduccin en el movimiento de dorsiflexin del tobillo con la rodilla extendida, comparado con el movimiento cuando la rodilla est flectada, es atribuido a una deformidad miottica retraccin del gastrocnemius). Manejo: Discrepancias entre el rango pasivo de movimiento del tobillo notadas al examen fsico y el movimiento dinmico del tobillo medido durante el ciclo de la marcha puede ser la consecuencia de (1) una respuesta espstica aumentada siguiendo un primer rocker alterado, lo cual limita adicionalmente el rango dinmico de movimiento del tobillo en el segundo rocker; (2) El hecho de que fuerzas externas aplicadas en el tobillo durante la marcha ( particularmente en los aos de la pubertad y adolescencia, primariamente como resultado del incremento en el peso corporal) son mayores que los aplicados por el examinador durante la evaluacin clnica; o (3) El hecho de que el segmento tobillo-pie durante el examen puede no ser consistente con el alineamiento segmentario dinmico del tobillo y pie durante la marcha (debido al alineamiento variable de los brazos de palanca). Discrepancias entre los hallazgos del anlisis observacional y los del anlisis cuantitativo de la marcha en el tobillo y pie pueden ser el resultado de asumir que un contacto inicial con la punta del pie, fcilmente apreciado visualmente, implica una aumentada o excesiva flexin plantar. Por otra parte, una flexin de rodilla aumentada, con el tobillo en posicin neutral tambin resulta en un patrn en punta en el contacto inicial. Anlisis cuantitativo de la marcha (datos kinemticos) efectivamente documentan la ausencia o presencia de excesiva flexin plantar en esta situacin.

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