Trax inestable. Fisiopatologa.

Tratamiento
Prof. Gerardo de la Llera Domnguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernndez,2 Prof. Arnaldo Valls Martn3 y Prof. Aurelio Menndez Guerrero4 1. 2. 3. 4. Profesor Titular en Ciruga General. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva. Asistente de Ciruga General. Asistente de Anestesiologa. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN Se reporta que el traumatismo de trax tiene una alta mortalidad y el trax inestable que es una modalidad, mostr en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se indica que el tratamiento del trax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la fisiopatologa que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se pens que el problema principal era la inestabilidad torcica, los mtodos usados fueron para inmovilizar. Posteriormente se utiliz la estabilizacin neumtica interna, pero a largo plazo produca mortalidad por infeccin respiratoria y estenosis traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusin pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan slo los que tienen funcin respiratoria comprometida, y los otros se tratan con fisioterapia y bloqueos o anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecnico, para lo que son tiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que ser sometidos a una toracotoma se puede aprovechar para hacer una osteosntesis. Palabras clave: TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatologa; TRAUMATISMOS TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION; RESPIRACION ARTIFICIAL. INTRODUCCION El traumatismo de trax, segn Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60 000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilsticos y coadyuva de forma importante en otro 25 %. En Cuba Garca Gutirrez encontr una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torcicas y Carreras reflej una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del trax en una serie de 201.2 Ms recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la

mortalidad en su pas ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3 Una modalidad muy grave de estos traumatismos torcicos es la que se conoce con el nombre de trax inestable, trax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de ms de 3 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiracin paradjica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, as como la mortalidad.2,6 Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torcica, como la fractura simple de las costillas. En las estadsticas anuales del Servicio de Ciruga del Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca" de Ciudad de La Habana dicha afeccin oscila entre el 3,8 y el 8,7 % de los politraumatizados con lesiones torcicas.2 Otros estudios sealan el 10,17 de 236 traumatismos torcicos y Shorr hall en una serie de 515 traumas cerrados de trax una frecuencia de 1,5 %.8 Aun as es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afeccin, que nos permitan un tratamiento adecuado, a pesar, no obstante, de que la mortalidad an permanece alta en trminos generales, aunque se aprecie una disminucin de sta. En un estudio realizado a 8 series las cuales abarcaron 10 aos a partir de 1965, la mortalidad ascendi a 31 %,9 pero despus de adoptar ciertas conductas teraputicas basadas en nuevos conceptos fisiopatolgicos la mortalidad descendi. En una revisin de 5 series en el perodo de 1976 a 1988, la mortalidad global descendi a 16,3 % (tabla 1). Sin embargo, esta mortalidad an permanece alta. TABLA 1. Mortalidad en trax inestable. Revisin de 5 series de 1976 a 1988
Autor Shackford Hankins Shackford Guerrero Clark Total Ao 1976 1979 1981 1984 1988 No. de pacientes 42 99 36 48 75 300 Fallecidos 5 8 3 7 25 49 Mortalidad (%) 14 8 8 14 33* 16

* Segn el autor sta es alta, pues se han incluido casos con lesiones muy severas que por la recogida y traslado rpido llegan an con vida al hospital, pero en forma terminal. En una serie del Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca", de 23 pacientes de 1973 a 1976 la mortalidad global fue de 73,9 %10 y en otra ms reciente de 1985 a 1988, la mortalidad global fue del 25 %. Estos cambios en las cifras de mortalidad a travs del tiempo, y que por supuesto han sido graduales, se deben a cambios en el tratamiento. El tratamiento de esta afeccin ha generado grandes controversias que se mantienen hoy en da, quizs con otros matices, por lo que se pueden observar conductas diferentes de un autor a otro.11 No obstante y de forma general, en un perodo relativamente corto, las bases y objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los nuevos conceptos fisiopatolgicos que han variado totalmente.12 Se pensaba que la lesin principal era la fractura de varias costillas en ms de un punto, que haca perder la arquitectura normal de la jaula torcica y creaba por tanto, una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del lado afecto, totalmente intil para el transporte de O2 y que se mova como un pndulo, pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiracin y comprometa por tanto la hematosis por mala ventilacin y distribucin de O2.1,9,13,14 Hoy se ha demostrado que el aire pndulo no existe.15 Maloney y Sarnoff14 han mostrado una ventilacin normal en el pulmn sano, aun en presencia de respiracin paradjica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria, como son la contusin pulmonar subyacente al rea de la parrilla costal traumatizada1,14,15 y el dolor por las fracturas. La contusin pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de ser visible, su extensin es mucho mayor1. Con la tomografa axial computadorizada (TAC) se puede tener aun ms sensibilidad en mostrar la contusin.16 No siempre se puede decir que la contusin est presente y puede faltar en trax batientes pequeos, sobre todo en personas de edad avanzada, donde por razones de la falta de extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeo trauma.

A partir del concepto de que la presencia de una contusin pulmonar subyacente es fundamental5 la significacin de la fisiopatologa real es otra. Se produce lesin de los capilares que lleva a una hemorragia no slo intralveolar, sino tambin intersticial. Se moviliza lquido sobre esa rea y se produce tambin edema intersticial. Esto determina aumento del shunt intrapulmonar, disminucin de la capacidad residual funcional y de la compliance toracopulmonar, por lo que se requiere en este momento de ms presin para distender el pulmn, aumentar el trabajo respiratorio y crear una diferencia de presiones entre la intratorcica y la atmosfrica, que sobrepase la resistencia de los msculos unidos a las costillas fracturadas, que hasta entonces trataban de mantener la arquitectura normal, y se vencen.1,15 Con esta fatiga muscular en el segmento efecto se pone de manifiesto an ms la respiracin paradjica, y por eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que se hace ostensible de 6 a 12 horas despus de la lesin.5 Tambin por esto si aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre, el movimiento paradjico aparece o se hace ms manifiesto. Con estos conceptos se puede apreciar que la respiracin paradjica no es la causa principal de la insuficiencia respiratoria. La eficiencia respiratoria cada vez es menor y la fatiga general del paciente, mayor, por lo que se crea un crculo vicioso que conduce a la insuficiencia respiratoria con la hipoxemia correspondiente1,15(figuras 1 y 2). Figs.1 y 2 Adems el dolor limita la respiracin y la tos y aumenta la acumulacin de secreciones intralveolares y bronquiales, lo que bloquea las vas areas y origina atelectasias. En estas condiciones se piensa que no se puede producir con eficacia el aclaramiento de bacterias, y la infeccin respiratoria es frecuente.17 Todo esto contribuye al aumento de los trastornos del cociente ventilacinperfusin (V/Q), aumento del shunt intrapulmonar y disminucin de la compliance que conducen a la hipoxemia15 (figura 3). Fig.3 A travs del tiempo el tratamiento del trax batiente ha estado condicionado a la fisiopatologa aceptada en cada etapa. Cuando se consider que el problema principal en la gravedad de estos pacientes, se deba a la inestabilidad de la pared torcica los tratamientos indicados se orientaron en ese sentido. Inicialmente se preconizaron la compresin del segmento afecto y la traccin de dicho segmento. Ambos procedimientos se encaminaban a lograr una mejor y ms eficaz

respiracin para ayudar a la arquitectura torcica y evitar el aire pndulo. La compresin sobre el segmento afecto como mtodo de tratamiento, se dej pautado usarla, sobre todo para el traslado del paciente desde el sitio del accidente1,2 y an creemos que es vlida su utilizacin a falta de un traslado especializado. En una serie de 23 pacientes del Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca" en 1973, se inform sobre 2 pacientes tratados con compresin y evolucin satisfactoria, aunque como era de esperar se trataba de pacientes con segmentos torcicos batientes pequeos y sin lesiones asociadas.10 La traccin se ha realizado de diversos modos: por medio de pinzas de paos de campo fijados a los planos musculares o a las costillas, aplicndoles un peso por un sistema de poleas o con alambres de Kischner pericostales y con igual sistema, o los mismos alambres pasados por debajo de los planos musculares y apoyados en sus extremos. Otra variante de la traccin ha sido la utilizacin de aparatos especialmente diseados al efecto, como el de Contantinescu13 y fijadores externos como el de Valls. No hay dudas de que estos mtodos mejoran la mecnica respiratoria al restablecer la arquitectura y por medio de esta inmovilizacin alivian el dolor de las fracturas. En ciertos casos de trax inestables no muy extensos unilaterales y con escaso componente de contusin pulmonar subyacente, pueden ser capaces de resolver el problema y as lo hemos observado en la prctica. En una serie de 23 casos en 1973 de este hospital se informa que de 3 pacientes tratados con traccin fallecieron 2 y a otros 2, a los que tambin se les comenz con traccin externa, hubo necesidad de continuar el tratamiento con estabilizacin neumtica interna y de stos falleci uno.10 Sin embargo, en otra serie de 20 casos del propio hospital en el ao 1985, se us el fijador externo de Valls en 7 pacientes seleccionados con buenos resultados. Se seala en la actualidad que si existe trax batiente con participacin del esternn, ste debe ser fijado con un fijador externo o con osteosntesis como parte del tratamiento inicial.2,4 Otro tipo de tratamiento en que se acta directamente sobre la zona lesionada y que se usa desde hace tiempo, es la osteosntesis. Actualmente hay tendencia por algunos autores como Moore, Thomas,4 Clark6 Borrelly11 y Torriente18 a usar este tipo de tratamiento.

La osteosntesis se puede realizar con diversos instrumentos o materiales como clavos de Rush,19 agrafes de Judet, agrafes de corredera, aditamentos intramedulares, placas o equipos de sutura mecnica, como el sovitico SGR-20 que es muy til para el esternn. Moore seala buenos resultados con fijacin intramedular; sin embargo, en 50 pacientes as tratados present 11 fallecimientos.4 Borrelly de Francia realiz osteosntesis con grapas de corredera en 79 pacientes con el 16 % de mortalidad.11 F. de la Torriente de Espaa aplic grapas de Judet a 8 pacientes de 10 con insuficiencia respiratoria severa sin mortalidad18 y Guerrero Arjona tambin de Espaa, realiz osteosntesis en 10 pacientes.15 La indicacin general de este mtodo es cuando existen grandes defectos de la pared, pues de no hacerse la consolidacin queda deprimida en forma de toracoplastia traumtica.15 La otra indicacin con la cual est de acuerdo la mayora de los autores, es cuando se requiere realizar toracotoma por alguna causa.2,4 Se discute si la osteosntesis disminuye el tiempo de ventilacin mecnica y por ejemplo, Borrelly de Francia, la seala como una ventaja, mientras Guerrero Arjonade Espaa plantea que no se ha podido comprobar que esto sea as.11-15 Tanto la traccin o fijacin del segmento afecto como la osteosntesis se combinan a veces con la ventilacin mecnica.19 En 1956 Avery20 preconiz y seal la estabilizacin neumtica interna (ENI) para el tratamiento del trax inestable, aun con la concepcin de corregir el defecto de la pared pero aplicando aire a presin positiva en las vas areas. Con este mtodo donde se provoca una apnea alcaltica, se mantena al paciente con ventilacin mecnica a travs de una traqueostoma a veces hasta semanas, hasta lograr la consolidacin del segmento batiente. Se lograron buenos resultados desde el punto de vista respiratorio, al resolver la insuficiencia respiratoria, pero comenzaron a aparecer complicaciones,21 como infeccciones respiratorias por la ventilacin prolongada con muerte del paciente y lesiones de la trquea con estenosis,9 por la presencia de un tubo con manguito a pesar de ser ste de baja presin. En el Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca", en una serie de 23 casos en 1973, se aplic este procedimiento en 16 y si bien es verdad que slo uno falleci de insuficiencia respiratoria, la mortalidad para este grupo de 16 fue de 81 %.10. En 1975 Trinkle22 al basarse en la verdadera fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria de estos pacientes y conceder la real importancia a la contusin pulmonar subyacente, abog por el tratamiento sin ventilacin mecnica, salvo

excepciones dado el alto ndice de morbilidad y letalidad que presenta este proceder. Dirige por tanto el tratamiento en el sentido de lograr una funcin de toilet pulmonar eficiente, con la posibilidad de tos productiva, aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal y realizar una fisioterapia respiratoria vigorosa. Adems consista la teraputica en restriccin de lquidos, administracin de esteroides y uso de coloides en vez de cristaloides. Utiliz tambin de O2 suplementario. Con esto informaba as una serie de 10 pacientes en la cual slo requirieron ventilacin mecnica 3 de ellos sin mortalidad y slo 2 complicaciones. El mtodo no tuvo una rpida difusin, pero a partir de ese momento y sobre todo en la dcada de 1980, se comienza a realizar una valoracin de estos pacientes para determinar el tipo de tratamiento que se utilizara y por tanto se estableca una indicacin por seleccin.4,5,14,15,17,23 En general es opinin de la mayora de los autores, que no todos los pacientes pueden ser tratados sin ventilacin y que slo la requieren aqullos que presentan una insuficiencia respiratoria severa. Con esto lograban reducir el porcentaje de pacientes ventilados y por supuesto la mortalidad (tabla 2). TABLA 2. Conducta selectiva en trax inestable. Revisin de 5 series de 1976 a 1988
Autor Ao No. de pacientes Ventilacin necesaria (%) 46,6 38 37 67 58

Shackford Shackford Guerrero Johnson Clark

1976 1981 1984 1986 1988

15 36 48 18 75

Existen diversos parmetros para seleccionar el paciente y determinar a quin se debe aplicar ventilacin mecnica. Estos parmetros expresan en mayor o menor grado, el compromiso que muestra la funcin respiratoria y la hematosis (tabla 3). No necesariamente se usan todos y depende de la preferencia de los diversos autores, pero algunos son muy constantes, como el nmero de respiraciones por minutos, la Pa O2 en aire atmosfrico o con O2 suplementario y la Pa CO2 TABLA 3. Seleccin y parmetros para la aplicacin de ventilacin mecnica
Normal Indicacin de ventilacin

Capacidad vital Mxima fuerza inspiratoria Diferencia de tensin O2 alveolar o arterial (F102 = 1) Espacio muerto al radio de volumen corriente Vd/Vt Compliance esttica PaO2 (en atmsfera) PaO2 (O2 suplementario) PaO2 PaO2 / FiO2 Shunt (Qs Qt) Respiracin / mm

65-70 mL/kg 75 a 100 cm H2O 50 a 75 mm Hg

< 10 a 15 mL - 25 cm de H2O > 350 mm de Hg

0 a 0,4

> 0,6

40 a 50 mL/cm H2O 80 a 100 mm Hg

< 30 mL/cm H2O < 60 mm de Hg < 80 mm de Hg

38 - 42 mm Hg

> 50 mm de Hg < 250

5% 12 a 20

> 15 % > 35 <8

Alguno de estos parmetros son usados tambin para valorar el desacople o "destete" del equipo de ventilacin. Adems de estos parmetros existen algunas situaciones que orientan tambin en el uso de ventilacin mecnica como shock, 3 o ms lesiones asociadas, lesin craneoenceflica grave, enfermedad pulmonar severa previa, fractura de 8 o ms costillas y edad mayor de 65 aos.1,24 Otra indicacin, aunque ms relativa, es la falta de cooperacin del paciente para realizar una toilet efectiva por medio de la tos.24 La fractura de ms de 8 costillas es una indicacin tambin relativa, pues como seala Shakford, a veces hay pacientes con un defecto grande y sin embargo, ofrecen una respiracin espontnea suficiente.9 Freedland seala, que uno de los factores ms importantes para indicar la ventilacin mecnica fue el injury severity score (ISS) mayor o igual a 23.25 Con la seleccin del tratamiento ms apropiado, propuesto por Trinkle, hubo un cambio favorable en el resultado final de pacientes con volet costal, para sumarse

a otras medidas adicionales que se aplicaron en aqullos que deban ventilarse y que por tanto eran candidatos a complicaciones severas. Una gran cantidad de autores2-4-14-1 precisan que es de suma importancia la administracin temprana de resistencia ventiladora, aunque sea por mscara, y no esperar a que se establezca la insuficiencia respiratoria severa. Wilson seala, que en pacientes con trax batiente y lesiones asociadas graves a quienes se les realiz asistencia ventilatoria temprana, presentaron una mortalidad de slo 7 %, en contraste con igual tipo de pacientes a quienes se les aplic asistencia ventilatoria tarda, slo cuando presentaron evidencias clnicas de insuficiencia respiratoria, y donde la mortalidad fue de 69 %.1 Desde que Avery preconiz la estabilizacin neumtica interna (ENI) con hiperventilacin mecnica interna, han aparecido variantes en los tipos de ventilacin mecnica a ofrecer, y aunque algunos procedimientos no son nuevos, su aplicacin a esta afeccin s lo es. El primer aporte fue la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), a la que siguieron otras modalidades como la presin positiva continua (CPAP) sola o unida a ventilacin mandatoria intermitente (IMV). Estos tipos de ventilacin se realizan con respiradores de volumen clnico y tienen la ventaja sobre los usados anteriormente, de lograr una mayor difusin del O2 y por tanto, mejoran la hipoxemia y descienden la hipercapnia. Recientemente autores como Barzilay26 de Israel, preconizan el uso de ventilacin con presin positiva de alta frecuencia (HEPPV) combinado con ventilacin mecnica convencional de bajo grado (LRCMV) y refieren que obtienen presiones con ms bajos picos y PEEP ms bajas, que minimiza el barotrauma, menor dao por O2 a los tejidos del pulmn por una menor concentracin de este gas y mejor consolidacin de la fractura por el movimiento mnimo necesario, pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto. Este procedimiento u otro tipo de ventilacin se usa actualmente en algunos pacientes que presentan lesin pulmonar unilateral y que responden mal a la ventilacin mecnica convencional en forma de ventilacin pulmonar sincrnica independiente (SILV), por medio de un catter endobronquial de doble volumen. Con esto se logra prevenir el exceso de distensin del pulmn sano y el defecto de distensin del pulmn daado con compliance baja.1 Otra medida importante ha sido la de retirar la ventilacin mecnica, o sea, "destetar" al paciente del ventilador tan pronto los parmetros permanezcan normales y no esperar a que se consolide el defecto seo que provoca el trax batiente, como se haca con la ENI. Los pacientes son extubados a veces aun con movimiento paradjico de la pared visible.15,14

Sin embargo, en el Servicio de Terapia intensiva de nuestro hospital han ocurrido casos en que despus de desacoplados han vuelto a presentar movimiento paradjico y de nuevo han comenzado las manifestaciones de insuficiencia respiratoria. Los procedimientos y parmetros para el desacople varan de acuerdo con los distintos autores, pero sustancialmente son los mismos que se usan para indicar la necesidad de ventilacin mecnica. Los ms importantes son el mantenimiento de una PO2 mayor de 60 mm Hg con FiO2 de 0,4 a 0,5, con respiracin espontnea o con IMV de 2 a 3 por minutos. En una primera fase se puede retirar la IMV y as sucesivamente. Una precaucin es la de que si se toman en cuenta estrictamente parmetros muy sensitivos como la mxima fuerza inspiratoria y la capacidad vital, se corre el riesgo de dejar pacientes demasiado tiempo en el ventilador sin necesidad.14 Independientemente de las posibles lesiones asociadas que reciben su tratamiento especfico, el tratamiento actual del paciente con trax batiente que sigue nuestro hospital est dirigido fundamentalmente, a resolver la contusin subyacente y aliviar el dolor o evitarlo en primera instancia o tratarlo si ya est establecida la insuficiencia respiratoria. De esto se desprende, que cuando se recibe un paciente con esta afeccin, de inmediato se clasifica con vistas a la aplicacin ms adecuada del tratamiento y sta es la resultante de dicha clasificacin: 1. Pacientes con volet costal pequeo que no requieren ventilacin; respiran normalmente con una frecuencia aceptable de ms de 10 y menos de 30 respiraciones por minuto; PaO2 mayor de 60 mm de Hg en aire atmosfrico o mayor de 80 mm de Hg con O2 suplementario; PaO2/F, O2 mayor de 250, Qs/Qt menor de 15 %, PaCO2 menor de 50 mm de Hg y no aparece shock, ni coma, ni trauma craneoenceflico. El tratamiento es el usual con alivio del dolor por bloqueo intercostal; recientemente en el Servicio de Terapia Intensiva se ha utilizado anestesia peridural continua con buenos resultados, aunque han sido pocos casos. En una serie de 20 pacientes de 1985 a 1988, se us la fijacin del segmento afecto como tratamiento fundamental con buenos resultados en 7 pacientes, aplicando un fijador externo de Valls. No hubo mortalidad y tambin se us en los 13 restantes unido a ventilacin mecnica, con una mortalidad total para la serie del 25 %. Esto est sujeto a una investigacin futura, pues es posible que con el uso del fijador, que alivia el dolor y permite una mejor mecnica respiratoria, se logren mejores resultados que disminuyan el tiempo de ventilacin en los que as lo requieran.

Acompaando el alivio del dolor se instituye una fisioterapia respiratoria vigorosa, sobre todo al invitar al paciente a toser para movilizar las secreciones. Otra medida es la restriccin de lquido a razn de 50 mL/hora en forma de venoclisis. El uso de esteroides es controvertido y no se ha utilizado en forma sistemtica. Tampoco est probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea ms favorable: 2. Pacientes que por su lesin de trax inestable se ubican en el grupo anterior, pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere una intervencin quirrgica. El tratamiento es igual al grupo anterior y slo son ventilados durante el perodo necesario operatorio y posoperatorio. 3. Pacientes que requieren ventilacin mecnica. Frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 por minuto, Pa O2 menor de 60 mm de Hg en aire atmosfrico o menor de 80 mm de Hg con O2 suplementario. PaCO2 mayor de 50 mm de Hg, Qs/Qt mayor de 15 a 20 %. Relacin PaO2/F;O2 menor de 250. Este parmetro tiene valor pronstico sesgn Johnson17 y en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital se usa para valorar posible distress. El tipo de ventilacin que se utiliza en nuestro hospital es fundamentalmente presin positiva intermitente (IPPV) con PEEP de 5 cm de H2O si se requiere para mantener PaO2 en niveles adecuados, con Fi02 de 0,4 a 0,5. 4.Pacientes con trax inestables extensos, bilaterales, o con participacin del esternn. Tambin se incluyen en este grupo los pacientes que adems del volet costal requieran ser sometidos a una toracotoma de ese lado. En diversos estudios se plantea que del 10 al 20 % de los pacientes con traumatismos de trax requieren toracotoma y Kulshrestha de la India encontr que la necesit slo el 9 % de una serie de 236 pacientes.7 Aqu se prefiere realizar una osteosntesis bien con alambre o con el equipo de sutura sovitico SGR-20. En las fracturas de esternn se ha empleado el fijador externo de Valls con buenos resultados. Este fijador, dada su construccin que permite alargarlo, se ha usado con xito en volets costales extensos. En general los resultados del tratamiento del trax batiente han mejorado con estas medidas, pero se debe sealar que los pacientes con esta lesin casi siempre son politraumatizados y lo frecuente es que presenten otras lesiones graves, como traumas craneoenceflicos, ruptura o perforacin de vsceras abdominales,

fracturas de huesos largos, hemoneumotrax, etctera que agravan el pronstico y elevan la mortalidad. Freedland seala entre los factores principales que inciden en resultados adversos de este tipo de traumatismo, a la asociacin de lesiones moderadas a severas y un ISS mayor o igual a 31.25 CONCLUSIONES 1. El traumatismo de trax presenta una alta mortalidad y una modalidad de ste es el trax inestable, que aunque no es muy frecuente su mortalidad es an alta. 2. La fisiopatologa de esta afeccin que determina su gravedad, est en relacin con la contusin del pulmn subyacente al traumatismo y el dolor provocado por las fracturas costales, y no precisamente por la propia inestabilidad torcica y la respiracin paradjica. 3. El tratamiento debe ir encaminado a resolver las causas productoras de la insuficiencia respiratoria que son las mencionadas en la fisiopatologa. 4. Para poder aplicar un tratamiento adecuado se debe realizar una seleccin de los pacientes basada en parmetros de funcin respiratoria, para determinar cules sern tratados con ventilacin mecnica o sin sta. 5. Se deben continuar los estudios en nuestro hospital, para valorar la verdadera utilidad del fijador externo de Valls, tanto en los pacientes ventilados como en los no ventilados. 6. En los volets extensos o con participacin del esternn, existe experiencia mundial actual que permite valorar un tratamiento de osteosntesis en estos casos. SUMMARY

MANEJO ACTUAL DEL TORAX INESTABLE

Autor: Dr. Arturo Alfredo Dub Barrero Ciudad de La Habana, Cuba Publicidad Comienza la presentacin exponiendo que el trax batiente con contusin pulmonar es una de las lesiones traumticas del trax que amenazan la vida de forma inmediata y por tanto debe ser detectada en la revisin primaria del llamado manejo inicial del lesionado. A continuacin, la charla aborda brevemente la fisiopatologa del trax inestable, insistiendo en que son la contusin pulmonar y el dolor, los mecanismos ms importantes que conducen a la insuficiencia respiratoria aguda, quedando los trastornos provocados por el desequilibrio de presiones en segundo plano.

El tratamiento del trax inestable ha generado grandes controversias que hoy en da se mantienen, pudiendo observarse diferentes manejos entre los diferentes autores. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del trax. Controlar el movimiento paradjico, abolir el bamboleo mediastinal y normalizar la presin negativa intrapleural. Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas. Tratamiento adecuado del dolor. Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si existen. Tratamiento profilctico o curativo de la sepsis pulmonar. Tratamiento REANIMACIN: En el lugar y hospitalaria. Vas areas permeables y control de la columna cervical. Atencin a la ventilacin. Garantizar una adecuada oxigenacin. Ventilacin mecnica si hay descompensacin respiratoria. Estabilizacin de la pared torcica. Tratamiento adecuado del estado de shock si est presente. Reposicin volumtrica y control de hemorragias. Tratamiento adecuado de las lesiones asociadas (drenaje de la cavidad pleural si est ocupada) (70%). Sonda naso gstrica. Tratamiento del dolor: analgsicos, opioides, AINE, bloqueos de los focos de fractura, intercostales, paravertebral; anestesia peridural continua. Fisioterapia respiratoria vigorosa: aerosoles, expectorantes, broncodilatadores, uso de tubos endotraqueales de doble luz, aspiracin y lavado bronquial y drenaje postural. Esteroides (controvertido). Control del balance hidro-mineral y cido-base: Si no hay estado de shock, fluidotera- pia con moderacin, diurticos, uso de coloides. Apoyo nutricional. Antibiticos. Reevaluacin y observacin continuas. ESTABILIZACIN DE LA PARED TORCICA. MTODOS: COMPRESIN: a) Acostar al paciente en plano rgido sobre el lado lesionado. b) Almohadillas, paquetes de gasa, saquito de arena, apsitos, algodn, estopa, pedazo de tela fijados con bandas de esparadrapo. TRACCIN: a) Pinzas de pao (erinas) a partes blandas o a costillas. b) Alambres pericostales o periesternales (cerclaje subperistico). Ambos mtodos conectados a un sistema de poleas con peso no mayor de 2,5 Kg.

para traccin.

FIJACIN EXTERNA: a) Varillas de acero (Kirschner) pasadas por debajo de los planos musculares y apoyadas en sus extremos. Ej.: Mtodo de Mndez Catass. b) Fijador de Valls. c) Modelo Zagdown. d) Modelo Pierre - Courvoisier. e) Modelo Sydney - Miskin. VENTILACIN MECNICA: a) CMV (ventilacin mandatoria continua) con PEEP (presin positiva al final de la espiracin). b) CPAP (presin positiva continua de la va area). c) HFV (ventilacin de alta frecuencia).

d) SILV (ventilacin pulmonar sincrnica independiente) e) SIMV (ventilacin mandatoria intermitente). OSTEOSNTESIS (Tratamiento quirrgico): a) Clavos de Rush. b) Agrafes de Judet. c) Agrafes de corredera. d) Aditamentos intramedulares. e) Equipos de sutura mecnica. Ej.: SGR-20. f) Sutura de los extremos fracturados con alambre. g) Lminas de Schimelmann. h) Lminas tipo AO. i) Lminas de Vecsei. j) Varillas de Luque. SELECCIN DEL MTODO PARA ESTABILIZAR LA PARED TORCICA: 1- Pacientes con volet costal pequeo que no requieren ventilacin mecnica, respiran normalmente con una frecuencia aceptable de ms de 10 y menos de 30 por minuto, PaO2 mayor de 60mmHg en aire atmosfrico o mayor de 80mmHg con oxgeno suplementario, PaO2/FiO2 mayor de 300, Qs/Qt (fraccin de shunt) menor de 15%, PaCO2 menor de 50mmHg y no aparece shock, coma ni trauma craneoenceflico severo: Fisioterapia respiratoria vigorosa, alivio del dolor, fijacin externa, restriccin de lquidos, etc. Es opinin de la mayora de los autores, que no en todos los pacientes es necesaria la ventilacin mecnica, pudiendo ser manejados sin el uso de este recurso. 2- Pacientes que por su lesin de trax inestable se ubican en el grupo anterior, pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere de una intervencin quirrgica: El tratamiento es igual al del grupo anterior y slo son ventilados durante el perodo necesario operatorio y postoperatorio. 3- Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda: Fatiga progresiva, FR menor de 8 mayor de 35 x min., PaO2 menor de 60 mmHg en aire atmosfrico o menor de 80 mmHg con oxgeno suplementario, relacin PaO2/FiO2 menor de 200, PaCO2 mayor de 55 mmHg, Qs/Qt (fraccin de shunt) mayor de 15-20% : Ventilacin mecnica, fijacin externa, etc. Otras indicaciones de ventilacin mecnica en el trax inestable son: shock, traumatismo craneoenceflico grave, ISS (Injury Severity Score) mayor de 23, tres o ms lesiones asociadas, fractura de 8 ms costillas, edad mayor de 65 aos y falta de cooperacin del paciente. 4- Pacientes con trax inestable extenso, bilateral o con participacin del esternn, los que requieren toracotoma del lado lesionado y los que presentan inestabilidad prolongada y no pueden ser separados de la ventilacin mecnica: Ventilacin mecnica y OSTEOSNTESIS, etc. La estabilizacin quirrgica de fracturas mltiples de la pared torcica puede ser til en algunos individuos. Los objetivos de la reduccin operatoria son: restauracin de la mecnica ventilatoria, disminucin del dolor, prevencin de deformidades de la pared torcica y reduccin del tiempo de ventilacin mecnica. Es importante conocer el momento ideal para llevar a cabo este procedimiento, y en tal sentido, se sugiere que: La fijacin quirrgica est indicada de forma inmediata cuando hay lesiones asociadas que obligan a toracotoma urgente del mismo lado del volet costal. De no ser as, parece preferible pasado un tiempo, pudiendo hacerse entre el 2do. y 6to. das, de acuerdo con la evolucin del paciente.

La osteosntesis est contraindicada cuando se trata de trax inestable posterior, trax batiente cartilaginoso, cuando las fracturas son conminutas y en pacientes con lesiones craneoenceflicas graves. CONCLUSIONES El tratamiento del trax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la FISIOPATOLOGA aceptada en cada momento. Cuando se pensaba que el problema principal era la inestabilidad de la pared, el manejo se centr en lograr su inmovilizacin. Luego, se utiliz de forma generalizada la estabilizacin neumtica interna y produjo gran morbimortalidad. Desde hace cerca de tres dcadas se conoce que los factores mayormente agravantes en el trax batiente son los relacionados con la contusin pulmonar y el dolor. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. Recibe ventilacin mecnica el que tiene la funcin respiratoria comprometida. Algunos pacientes pueden ser manejados sin este recurso. Es importante el destete precoz de los pacientes que requieren ventilacin mecnica, siendo de utilidad en este sentido, la combinacin con fijacin externa y sobre todo, con osteosntesis y as, la mayora de los trabajos publicados en esta poca hacen alusin al tema, con resultados alentadores.