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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARAN CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

MARIA FERNANDA CNDIA

ESTUDO SOBRE A EFICCIA DA REEDUCAO DIAFRAGMTICA NA MELHORA DA FORA MUSCULAR DOS MSCULOS INSPIRATRIOS AVALIADA ATRAVS DA PRESSO INSPIRATRIA MXIMA E DA CIRTOMETRIA DINMICA

CASCAVEL - PR 2004 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

MARIA FERNANDA CNDIA

ESTUDO SOBRE A EFICCIA DA REEDUCAO DIAFRAGMTICA NA MELHORA DA FORA MUSCULAR DOS MSCULOS INSPIRATRIOS AVALIADA ATRAVS DA PRESSO INSPIRATRIA MXIMA E DA CIRTOMETRIA DINMICA

Trabalho

de

Concluso

de

Curso

apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran Campus Cascavel como requisito parcial para obteno do ttulo de Graduao em Fisioterapia. Orientador(a): Prof Keila

Okuda Tavares.

CASCAVEL - PR 2004 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

TERMO DE APROVAO

MARIA FERNANDA CNDIA

ESTUDO SOBRE A EFICCIA DA REEDUCAO DIAFRAGMTICA NA MELHORA DA FORA MUSCULAR DOS MSCULOS INSPIRATRIOS AVALIADA ATRAVS DA PRESSO INSPIRATRIA MXIMA E DA CIRTOMETRIA DINMICA

Trabalho de Concluso de Curso aprovado como requisito parcial para obteno do Ttulo de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paran.

Prof . Josiane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso

BANCA EXAMINADORA

........................................................................................ Orientador(a): Prof Keila Okuda Tavares Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE .......................................................................................... Prof Cludia Rejane Macedo Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE .......................................................................................... Prof Francielly Suzim Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE

Cascavel, 11 novembro de 2004. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

Este trabalho dedicado duas pessoas especialssimas, que se tornaram mais que amigas, sem elas, essa jornada no teria chegado ao fim e, acima de tudo, no teria a menor graa: Ellen e Mnica. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

AGRADECIMENTOS

Ao Pai do Cu, por ser o meu Deus, me tomar pela mo direita e em todos os momentos cumprir a promessa de que me ajudaria. Ao meu pai Pedro, minha me Jlia, essa vitria mais de vocs que minha. Aos meus irmos: Llian, pelo apoio e, Eduardo, pelo incentivo foi o meu melhor. Keila, minha orientadora, por tudo e mais um pouco, pelo vermelho no texto que fez com que ele melhorasse, pela compreenso e, principalmente, pela pacincia multiplicada por seis. Cludia e Francielly, por to gentilmente aceitarem colaborar com este trabalho. Ao Carlos por muito ajudar com seu gosto pessoal... Aos alunos participantes da pesquisa, pela colaborao, pelo tempo e esforo dedicados voluntariamente. professora Cristina, pela disposio de ajudar e pela flexibilidade. coordenadora do curso Josiane Rodrigues da Silva, pela acessibilidade e pela luta pela Fisioterapia. queles que, de uma forma ou de outra, contriburam para que eu pudesse chegar at aqui e para que este trabalho fosse concretizado.

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E lhes enxugar dos olhos toda a lgrima e a morte j no existir, no haver mais luto, nem choro, nem dor, porque as primeiras coisas j passaram. Apocalipse 21:4 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

RESUMO

O desempenho do diafragma, conjuntamente com os outros msculos respiratrios, tem implicaes diretas para a manuteno de uma ventilao pulmonar fisiolgica. A performance deste msculo poder determinar a qualidade da funo ventilatria. O objetivo desta pesquisa foi comprovar se atravs de um treinamento especfico de reeducao respiratria diafragmtica pode ocorrer melhora da fora muscular inspiratria. A amostra foi composta por 16 pessoas, com idade entre 20 e 24 anos, de ambos os sexos, onde, aleatoriamente, 8 pessoas foram selecionadas para compor um grupo controle (D1) e as outras 8 selecionadas para receber o treinamento (D2). A avaliao dos indivduos da amostra foi realizada atravs da Presso Inspiratria Mxima, Teste de Manual de Fora do Diafragma e Cirtometria Dinmica. O protocolo proposto tinha durao de 30 minutos e foi aplicado 2 vezes por semana, durante 3 meses, totalizando 20 sesses. Os resultados deste estudo indicaram, para o grupo treinado, em mdia, um aumento de 39% no valor da PImx e de 58,33% na fora do diafragma testada manualmente (p < 0,01). Os integrantes do grupo D2 apresentaram aumento no valor da expansibilidade aps o treinamento quando comparado com o a avaliao inicial, porm este aumento no foi significativo (p > 0,05) quando comparado com o grupo D1. Esses resultados permitem concluir que atravs da reeducao diafragmtica possvel condicionar os msculos inspiratrios de modo que eles apresentem um aumento de sua fora. Palavras-Chave: Diafragma, reeducao respiratria, fora muscular.

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ABSTRACT

The performance of the diaphragm, jointly with the other respiratory muscles, has direct implications for the maintenance of a physiological pulmonary ventilation. The performance of this muscle will be able to determine the quality of the ventilatory function. The objective of this research was to prove if through a specific training of diaphragmatic respiratory reeducation improvement of the inspiratory muscular force can occur. The sample was c omposed by 16 people, with age between 20 and 24 years, of both the sex, where, randomly, 8 people had been selected to compose a group has controll (D1) and the others 8 selected to receive the training (D2). The evaluation of the individuals of the sample was carried through Maximum the Inspiratory Pressure, Manual test of Force of Diaphragm and Dynamic Cirtometria. The considered protocol had duration of 30 minutes and was applied 2times per week, during 3 months, totalizing 20 sessions. The results of t his study had indicated, for the trained group, in average, an increase of 39% in the value of the PImx and of 35% in the force of the tested diaphragm manually (p < 0,01). The integrant ones of the D2 group had after the training presented increase in the value of the thorax expand when compared with the initial evaluation, however this increase was not significant (p > 0,05) when compared with the D1 group. These results allow concluding that through the diaphragmatic care-education it is possible to condition the inspiratory muscles in way that they present an increase of its force. Key Words: Diaphragm, respiratory re-education, muscular force.

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SUMRIO

LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................ 9 LISTA DE TABELAS ............................................................................................................ 10 LISTA DE GRFICOS ......................................................................................................... 11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ........................................................................... 12 1 INTRODUO ................................................................................................................... 13 2 FUNDAMENTAO TERICA ..................................................................................... 16 2.1 Anatomia do Sistema Respiratrio ................................................................................. 16 2.1.1 Componentes sseos e Articulares .......................................................................................16 2.1.2 Componentes Musculares ......................................................................................................19 2.1.2.1 Msculos Inspiratrios ................................................................................................. 20 2.1.2.2 Msculos Expiratrios ................................................................................................. 24 2.1.3 Vias Areas ..................................................................................................................... 26 2.1.3.1 Vias Extralobulares ...................................................................................................... 27 2.1.3.2 Vias Intralobulares ....................................................................................................... 28 2.1.3.3 Vias Acinares ............................................................................................................... 28 2.1.4 Pulmes e Pleuras ........................................................................................................... 29 2.2 Fisiologia do Sistema Respiratrio ................................................................................. 31 2.2.1 Ventilao Pulmonar ....................................................................................................... 32 2.2.2 Difuso ............................................................................................................................ 33 2.2.3 Perfuso ........................................................................................................................... 34 2.3 Volumes e Capacidades Pulmonares .............................................................................. 35 2.4 Mecnica Respiratria ..................................................................................................... 38 2.4.1 Foras Elsticas ............................................................................................................... 39 2.4.2 Foras No-Elsticas ....................................................................................................... 41 2.4.3 Ciclos Respiratrios ........................................................................................................ 42 2.5 Anatomofisiologia do Sistema Respiratrio ................................................................... 44 2.5.1 Estrutura do Msculo Esqueltico .................................................................................. 45 2.5.1.1 Fibras Musculares ........................................................................................................ 46 2.5.2 Contrao do Msculo Esqueltico ................................................................................. 50 2.5.3 Tipos de Fibras Musculares ............................................................................................ 52 2.6 Avaliao da Fora dos Msculos Respiratrios ........................................................... 55 2.6.1 Presses Respiratrias ..................................................................................................... 55 2.6.2 Mobilidade do Trax ....................................................................................................... 57 2.6.3 Teste Especfico para Avaliao da Fora do Diafragma ............................................... 58 2.7 Treinamento Muscular .................................................................................................... 59 3 METODOLOGIA ............................................................................................................... 63 4 RESULTADOS ................................................................................................................... 67 5 DISCUSSO ........................................................................................................................ 70 6 CONCLUSO ..................................................................................................................... 73 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................. 74 APNDICES ........................................................................................................................... 78 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Caixa Torcica ....................................................................................................... Figura 2: Grau de Comunicao das Costela com o Esterno .............................................. Figura 3: Cpulas Diafragmticas ......................................................................................... Figura 4: Lobos Pulmonares ................................................................................................. Figura 5: Mecnica Respiratria: Inspirao (A) e Expirao (B) ....................................... Figura 6: Posio do Diafragma Durante sua Contrao ...................................................... Figura 7: Camadas de Revestimento Muscular ..................................................................... Figura 8: Microestrutura da Fibra Muscular ......................................................................... Figura 9: Mecanismo de Trao das Pontes Cruzadas ..........................................................

18 19 22 31 43 44 47 48 52

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Volumes e Capacidades Pulmonares em Relao ao Volume em Mililitros......... Tabela 2: Caractersticas Estruturais e Funcionais dos Tipos de Fibras Musculares ............ Tabela 3: Valores da PImx Inicial e Final dos Grupos D1 e D2 ......................................... Tabela 4: Graus de Fora Diafragmtica Mensurados Manualmente nos Grupos D1 e D2 . Tabela 5: Valores Obtidos na Avaliao da Expansibilidade Antes e Aps o Tratamento ..

38 55 68 69 70

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LISTA DE GRFICOS

Grfico 01: Comparao entre os Valores Inicial e Final da PIMx dos Grupos Controle e Tratado.................................................................................................................................... Grfico 02: Comparao entre a Fora Inicial e Final dos Grupos Controle e Tratado.........

69 70

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

O2: Oxignio. CO2: Dixido de Carbono. CPT: Capacidade Pulmonar Total. VR: Volume Residual. VC: Volume Corrente. VRE: Volume de Reserva Expiratria. VRI: Volume de Reserva Inspiratria. CRF: Capacidade Residual Funcional. CI: Capacidade Inspiratria. CV: Capacidade Vital. CL: Contrao Lenta. CR: Contrao Rpida. PIMx: Presso Inspiratria Mxima. PEMx: Presso Expiratria Mxima. LIN: Limite Inferior de Normalidade.

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INTRODUO

A ao coordenada dos msculos respiratrios promove, como resultado, a respirao normal (SHNEERSON, 1993). Assim, um distrbio muscular (e no somente uma patologia pulmonar de base), pode ocasionar uma alterao no processo fisiolgico da respirao. Azeredo (1999), cita a disfuno dos msculos respiratrios como a mais importante alterao fisiomecnica responsvel por anormalidades respiratrias. Desde a antiguidade, segundo Souchard (1989), dentre os msculos respiratrios, o diafragma foi sempre considerado o principal. Mas, este msculo para ter um adequado funcionamento, necessita da atividade de outros msculos (SHNEERSON, 1993). O desempenho do diafragma, conjuntamente com os outros msculos respiratrios, tem implicaes diretas para a manuteno de uma ventilao pulmonar fisiolgica (TARANTINO, 2002). A performance deste msculo poder determinar a qualidade da funo ventilatria. Variando em grau, o acometimento da dinmica diafragmtica capaz d e manifestar-se por: diminuio da capacidade vital; diminuio da ventilao voluntria mxima; aumento do volume residual; baixo teor de oxignio e alto teor de gs carbnico no organismo, por distribuio anormal do ar inspirado; reduo do reflexo de tosse e, em alguns casos, limitao da tolerncia ao exerccio (CARVALHO, 2001).

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Comprovada a significante funo do diafragma, h muito tempo os fisioterapeutas tm empregado a reeducao da respirao em diversas afeces pulmonares de modo a potencializar a ao deste msculo. Como a maior parte da inspirao responsabilidade deste msculo, a aplicao da reeducao respiratria (ou controle respiratrio) usualmente denominada de respirao diafragmtica. Ao reeducar a respirao de um indivduo interfere-se diretamente no trabalho e na ao muscular respiratria e, uma das maneiras de determinar a necessidade de aplicar esta teraputica e de quantificar os seus efeitos, consiste na mensurao da fora muscular respiratria, avaliada atravs das Presses Respiratrias Mximas, ou seja, Presso Inspiratria Mxima (PIMx) e Presso Expiratria Mxima (PEMx). Essas presses podem ser mensuradas utilizando um aparelho denominado manovacumetro. A expansibilidade do trax tem uma ntima relao com a fora muscular. Uma adequada fora muscular pode determinar uma boa expansibilidade torcica, e Costa (1999), considera que, a maneira mais indicada para medir a mobilidade torcica atravs da cirtometria dinmica ou toracometria.

Justificativa Embora t enha muitos adeptos e praticantes, a tcnica de Reeducao Diafragmtica

pobre em estudos cientficos que comprovem a sua eficcia no que diz respeito exposio de resultados, razo pela qual foi este trabalho foi proposto.

Objetivos Este trabalho buscou a formulao e aplicao de um protocolo adequado, onde, a

reeducao, seja capaz de promover efeitos benficos constatados sobre o fortalecimento dos msculos inspiratrios, principalmente do diafragma, tendo, conseqentemente, como Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

resposta a melhora da fora muscular e da expansibilidade torcica avaliadas atravs da PIMx, Teste Manual de Fora do Diafragma e Cirtometria Dinmica.

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2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 Anatomia do Sistema Respiratrio

2.1.1 Componentes sseos e Articulares

O esterno, as costelas e suas cartilagens e as vrtebras da coluna torcica interagem entre si delimitando uma cavidade, formando um arcabouo, que recebe a denominao de caixa torcica (LIPPERT, 1996). O limite desta caixa ssea (Fig. 1), segundo Calais-Blandine (1992), compe-se, anteriormente, pelo esterno e costelas e, posteriormente, pelas vrtebras torcicas. Seu dimetro ntero-posterior descrito por Lippert (1996) como tendo menor amplitude que seu dimetro ltero-lateral. Na parede anterior do trax, alinhado medialmente, situa-se o esterno, um osso plano e longo que se subdivide em trs partes: manbrio, corpo e processo xifide (AID, 2001). A parte superior, o manbrio, articula-se com a clavcula; o corpo, segmento mdio, apresenta sete incisuras, pelas quais se fixam as primeiras sete cartilagens costais; a poro inferior, o processo xifide, tem formato pontiagudo e alguns indivduos, mesmo normais, podem no apresent-lo (CALAIS-BLANDINE, 1992). O gradil costal formado por doze pares de costelas (Fig. 2) e cada uma delas composta por cabea, tubrculo e arco, e so classificadas segundo o grau de comunicao com o osso esterno. Os setes primeiros pares so nomeados como costelas verdadeiras pela Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

articulao direta como esterno. Os trs pares seguintes so tidos como costelas falsas, j que sua ligao como o esterno se d atravs de cartilagens. As costelas flutuantes recebem esta denominao porque estes dois ltimos pares se articulam apenas com a coluna torcica, ou seja, suas extremidades anteriores no se prendem ao esterno (BETHLEM, 2002).

Figura 1. Caixa Torcica.


Fonte: <http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/sist_osseo/esqueleto_torax/torax.html>

Magee (2002), descreve uma disposio mais horizontal para as costelas do topo da caixa costal e uma disposio cada vez mais oblqua medida que se aproximam da base. Descreve, ainda, que na metade anterior do trax as costelas so subcutneas e na metade posterior, so recobertas por msculos. Constituindo a coluna torcica, encontram-se doze vrtebras que da primeira terceira (T1-T3), diminuem de tamanho, e a seguir, progressivamente, aumentam de tamanho (T4T12). As vrtebras da coluna torcica se diferenciam das demais por possurem facetas em seu corpo e em seus processos transversos, para se articularem com as costelas (MAGEE, 2002). Anteriormente, as costelas comunicam-se com o esterno formando as articulaes condroesternais; posteriormente, as costelas fazem contato com as vrtebras torcicas, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

constituindo as articulaes costovertebrais (BETHLEM, 2002). Com as vrtebras, os arcos costais articulam-se, principalmente, em dois locais: nos corpos e nos processos transversos. Algumas costelas se articulam parcialmente com dois corpos, ou seja, conectam-se parte inferior do corpo vertebral acima e parte superior do corpo vertebral abaixo. Sobre a faceta anterior do processo transverso est o local de conexo do tubrculo do arco costal (LIPPERT, 1996).

Figura 2. Grau de Comunicao das Costela com o Esterno.


Fonte: CALAIS-GERMAIN, Blandine. Anatomia para o movimento. So Paulo: Manole, 1992.

As

articulaes

condroesternais

so,

por

Magee

(2002),

diferenciadas

em

costocondrais (entre as costelas e a cartilagem costal) e esternocostais (entre a cartilagem costal e o esterno). Para este autor, a primeira cartilagem costal forma com o esterno uma sincondrose, enquanto as demais (incluindo as articulaes costovertebrais) so articulaes sinoviais. Os componentes sseos e articulares movimentam-se a partir da contrao e relaxamento dos msculos respiratrios, permitindo a expanso pulmonar dentro da caixa Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

torcica, e assegurando, portanto, a constante renovao do oxignio (BETHLEM, 2002). Evidencia-se, ento, a importncia da ao coordenada dos msculos respiratrios para a obteno de uma respirao normal e eficaz (SHEENERSON, 1993).

2.1.2 Componentes Musculares

Kapandji (2000), classifica os msculos envolvidos na respirao em dois grupos: msculos da inspirao e da expirao. Alm disso, divide estes dois grupos em outras duas categorias: msculos principais (recrutados na respirao normal) e msculos acessrios (acionados na respirao forada). Para Lippert (1996), os msculos principais da inspirao so os intercostais internos e externos e o diafragma, e os acessrios so os escalenos, esternocleidomastideo, elevador da escpula, serrtil poro superior, trapzio superior, rombides e peitoral menor. Os msculos expiratrios so considerados todos acessrios e envolvem os msculos abdominais, intercostais internos, quadrado lombar e serrtil poro inferior. Bethlem (2002), considera, dentre estes e outros msculos, o peitoral maior como inspiratrio. Os msculos envolvidos com a respirao so formados por fibras estriadas esquelticas tanto de contrao rpida quanto contrao lenta. Em relao ao recm-nascido, os adultos apresentam uma predominncia fibras de contrao lenta nos msculos respiratrios (IRWIN, 1994). Conjuntamente com outros msculos, Bienfait (1989) considera a musculatura envolvida na respirao como possuindo funo esttica.

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2.1.2.1 Msculos inspiratrios

Intercostais internos e externos Os intercostais so os msculos que ocupam o espao entre duas costelas, delimitando

dois planos: interno e externo (CALAIS-BLANDINE, 1992). Estes msculos tm fibras direcionadas obliquamente para baixo, os internos para trs e os externos para frente, formando, assim, uma lmina muscular que une as costelas entre si, fazendo da caixa torcica um conjunto coeso (CALAIS-BLANDINE, 1992). A origem dos intercostais externos se d no bordo inferior de cada costela, inserindose no lado superior da costela imediatamente abaixo. A contrao dos intercostais externos faz com que as costelas sejam elevadas (BETHLEM, 2002). Os intercostais internos originam-se no bordo inferior das costelas, internamente, no sulco costal e se inserem no bordo superior da costela acima. Algumas das fibras destes msculos participam da inspirao, como os intercostais externos (BETHLEM, 2002). Lippert (1996), considera os intercostais internos como depressores dos arcos costais.

Diafragma O diafragma considerado o msculo inspiratrio mais importante, que, quando em

repouso, tem o formato de cpula ou abbada que se dirige para baixo e para frente (Fig.3) (BETHLEM, 2002). Pela sua constituio, o diafragma definido como um septo musculotendneo que faz separao entre as cavidades torcica e abdominal (AID, 2001; BETHLEM, 2002). Na periferia diafragmtica h fibras musculares esquelticas e no centro uma Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

aponeurose (AID, 2001). Esta aponeurose (ou centro tendinoso fibroso) apresentada por Bethlem (2002), como sendo trilobada, recebendo a denominao de centro frnico .Shneerson (1993), cita que, convencionalmente, o diafragma considerado como um msculo nico ou como sendo composto pelos hemidiafragmas direito e esquerdo, e que pode ser subdividido em pores esternal, costal e lombar (ou crural).

Figura 3. Cpulas Diafragmticas.


Fonte: CALAIS-GERMAIN, Blandine. Anatomia para o movimento. So Paulo: Manole, 1992.

A parte esternal tem origem no dorso do processo xifide, enquanto que, a parte costal, origina-se da poro interior e da margem superior das ltimas seis costelas. As fibras crurais originam-se, direita, da primeira a terceira vrtebras lombares e, esquerda, da primeira e segunda vrtebras lombares (SHNEERSON, 1993). Existem trs aberturas que perfuram o diafragma para passagem de vasos, nervos e do esfago (CALAIS-BLANDINE, 1992). So elas: o hiato artico, por onde passam a aorta, o Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

ducto torcico e, s vezes, a veia zigo; o hiato esofgico, onde atravessam o esfago, os troncos vagais anterior e posterior e os ramos esofgicos dos vasos gstricos esquerdos e; finalmente, o forame da veia cava, que tambm d passagem para os ramos do nervo frnico e vasos linfticos (AID, 2001). A inervao diafragmtica advm do terceiro, quarto e quinto segmentos cervicais da medula, atravs do nervo frnico; assim, em traumatismos toracomedulares ou anestesia raquiana possvel que este msculo continue funcionando (BETHLEM, 2002).

Escalenos Os escalenos so trs msculos que se estendem sobre a face ntero-lateral da coluna

cervical, unindo as apfises transversas cervicais com a primeira e segunda costelas. Quando suas inseres cervicais so o ponto fixo estes msculos so acessrios da inspirao (KAPANDJI, 2000). O escaleno anterior se fixa nos tubrculos anteriores da terceira a sexta apfises transversas cervicais, inserindo-se na borda superior da extremidade anterior da primeira costela. O escaleno mdio est situado posterior ao escaleno anterior, se fixa da segunda a sexta vrtebras cervicais e termina na primeira costela. O escaleno posterior se insere da quarta a sexta vrtebras cervicais e na segunda costela (KAPANDJI, 2000).

Esternocleidomastideo O msculo esternocleidomastideo origina-se, no processo mastide e na linha nucal

superior do osso occipital, dirigindo-se para baixo, para frente e ligeiramente medialmente, para terminar no esterno, mais especificamente no manbrio e na parte esternal da clavcula. Se o crnio o ponto fixo, este msculo eleva o esterno e a parte esternal da clavcula, auxiliando, portanto, na inspirao (CALAIS-BLANDINE, 1992). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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Elevador da escpula e trapzio superior No processo transverso das primeiras quatro vrtebras cervicais origina-se o msculo

elevador da escpula, terminando na borda transversal da escpula entre o ngulo superior e a coluna. Este msculo totalmente coberto pelo msculo trapzio superior que, por sua vez, origina-se no osso occipital e se insere no tero esterno da clavcula e no acrmio. O trapzio superior e o elevador da escpula elevam as escpulas, conseqentemente, elevando os ombros (LIPPERT, 1996).

Serrtil superior Por sua origem nas apfises espinhosas das duas ltimas vrtebras cervicais e duas

primeiras torcicas e, sua insero da segunda a quinta costelas, o serrtil em sua poro superior, eleva e traciona para trs as costelas superiores (BETHLEM, 2002).

Peitoral maior e menor O msculo peitoral maior origina-se na metade n i terna da clavcula, no esterno e nas

primeiras seis cartilagens costais. Sua insero no tubrculo maior do mero. Ao se contrair, o peitoral maior, realiza os movimentos de aduo, rotao interna ou flexo do membro superior, ou, ainda, aumenta o dimetro torcico (BETHLEM, 2002). Logo abaixo do peitoral maior est o peitoral menor, que se origina no processo coracide da escpula e insere-se na terceira a quinta costelas. O peitoral menor, quando se contrai, realiza a abduo da escpula e, se esta permanecer fixa, esse msculo amplia o volume torcico por exercer trao sobre as costelas durante a inspirao (BETHLEM, 2002).

Rombides

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Os rombides so, de acordo com Lippert (1996), dois msculos, ou seja, rombide maior e menor. Estes msculos tm origem no ligamento nucal e processos espinhosos da ltima vrtebra cervical at a quinta vrtebra torcica e se inserem na borda vertebral da escpula. Sua funo principal retrair a escpula e sua funo secundria elev-la. 2.1.2.2 Msculos expiratrios

Abdominais A parede abdominal composta pelos msculos transversos do abdome, oblquos

internos e externos, e retos abdominais. Estes msculos so msculos expiratrios acessrios potentes e, por outro lado, so considerados sinergistas da inspirao (KAPANDJI, 2000). Os retos abdominais tm origem na cartilagem costal da quinta stima costelas e se inserem na crista do osso pbis. Agindo conjuntamente, os retos abdominais flexionam o tronco, e agindo unilateralmente, fazem a flexo lateral da coluna vertebral (HALL, 2000). A origem do msculo transverso do abdome no tero lateral do ligamento inguinal, nos dois teros anteriores do lbio interno da crista ilaca, na fscia toracolombar e nas cartilagens costais da stima a dcima segunda costelas (HISLOP, 1996). O transverso do abdome (localizado abaixo do msculo oblquo externo) tem seu nome derivado da direo de suas fibras, que correm horizontalmente na regio abdominal (MIRANDA, 2001). Sua funo contrair o abdome (fazendo compresso nas vsceras abdominais e ajudando a expelir seus contedos) participando, portanto, da expirao forada (HISLOP, 1996). Os oblquos internos partem da linha branca e das quatro costelas inferiores, dirigindose ao ligamento inguinal, crista ilaca e fscia lombossacra. Como os retos abdominais, os oblquos internos tambm auxiliam na flexo e inclinao lateral do tronco (HALL, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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Da superfcie externa das oito ltimas costelas originam-se os msculos oblquos externos e sua insero na linha branca e na crista ilaca anterior. A contrao dos oblquos externos, alm da flexo e inclinao lateral do tronco, leva ao movimento de rotao do tronco para o lado oposto (HALL, 2000). Quadrado lombar O quadrado lombar um msculo que participa da parede abdominal posterior, situado profundamente, estendendo-se da crista ilaca at a ltima costela. Em sua constituio so encontradas fibras verticais e oblquas que se entrecruzam (MIRANDA, 2001). Pode ser descrito como possuindo trs tipos de fibras: 1) fibras que unem a ltima costela crista ilaca; 2) fibras que unem a ltima costela aos processos transversos das vrtebras lombares e; 3) fibras que unem os processos transversos das quatro primeiras vrtebras lombares crista ilaca (MIRANDA, 2001). A funo do quadrado lombar, para Hislop (1996), de extenso da coluna lombar (agindo bilateralmente), inclinao lateral da coluna lombar para o mesmo lado (com fixao plvica) e fixao e depresso da dcima segunda costela.

2.1.3 Vias Areas

Os principais rgos do sistema respiratrio so o nariz, a cavidade nasal, a faringe, a laringe, a traquia, a rvore brnquica e os pulmes (POWERS; HOWLEY, 2000). Em conjunto, formam as vias respiratrias, que se dividem em superiores e inferiores. As fossas nasais, a faringe, laringe e a parte superior da traquia formam as vias areas Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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superiores, enquanto que a parte inferior da traquia, brnquios, bronquolos e as unidades distais do pulmo constituem as vias areas inferiores. O limite de separao d essas duas vias a cartilagem cricide (BETHLEM, 2002). As vias respiratrias, partindo da traquia, atravs da ramificao dicotmica e tricotmica, at os sacos alveolares, compreendem 23 subdivises, ordens ou geraes: 1 gerao: brnquios-fonte; 2 gerao: brnquios lobares; 3 gerao: brnquios segmentares; 4 9 gerao: brnquios subsegmentares e pequenos brnquios; 10 16 gerao: bronquolos intralobulares e terminais; 17 19 gerao: bronquolos respiratrios; 20 22 gerao: ductos alveolares e, 23 gerao: sacos alveolares (TARANTINO, 1997).

Tarantino (1997), prope a classificao das vias areas em: extralobulares, intralobulares e acinares. Esta subdiviso baseada no elemento estrutural principal: cartilagem, musculatura, e unidades respiratrias, respectivamente.

2.1.3.1 Vias extralobulares

As vias extralobulares ou pr-lobulares representam o segmento que parte da traquia e termina no lbulo pulmonar (TARANTINO, 1997). A traquia se constitui de um tubo cartilagneo e membranceo, medindo cerca de 10cm de comprimento e 12mm de dimetro e Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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localiza-se, principalmente, no plano mediano, isto porque, sua bifurcao, geralmente, se encontra mais direita (BETHLEM, 2002). Da bifurcao da traquia seguem os brnquios principais direito e esquerdo. Entre os constituintes parietais destas estruturas esto a mucosa, submucosa, camada fibrocartilaginosa e adventcia; j em seu epitlio, podem ser encontradas clulas ciliadas, caliciformes, intermedirias e basais (TARANTINO, 1997). O brnquio-fonte direito mais largo, curto e vertical que o esquerdo, ramificando-se em brnquio lobar superior, mdio e inferior. A subdiviso do brnquio-fonte esquerdo d-se em brnquio lobar superior e inferior apenas (BETHLEM, 2002). Cada um dos ramos dos brnquios lobares direito e esquerdo denominado brnquio segmentar, recebendo esta denominao por se dividirem em ramificaes que so distribudas para unidades separadas e funcionalmente independentes do tecido pulmonar, chamadas segmentos broncopulmonares (BETHLEM, 2002). A partir da, a rvore brnquica se ramifica vrias vezes antes de formar os bronquolos (POWERS; HOWLEY, 2000).

2.1.3.2 Vias intralobulares

A partir da penetrao no lbulo pulmonar, a via respiratria torna-se intralobular e tem-se, ento, o desaparecimento de cartilagem e os condutos so denominados bronquolos. Estes, por sua vez, divide-se em seis ou sete bronquolos terminais (TARANTINO, 1997).

2.1.3.3 Vias acinares Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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Cada

bronquolo

terminal

origina

aproximadamente

cinqenta

bronquolos

respiratrios, que so assim denominados por apresentarem lveolos em partes de sua parede. E a partir dos bronquolos respiratrios que se iniciam as vias acinares (TARANTINO, 1997). O ducto alveolar, subdiviso do bronquolo respiratrio, caracterizado pela total alveolizao de suas paredes, alm de apresentar dispositivos musculares e elsticos em sua estrutura (TARANTINO, 1997). Aps os ductos alveolares encontram-se as formaes mais distais da rvore brnquica, denominadas sacos alveolares, cujas paredes comportam inmeros espaos areos conhecidos como alvolos (TARANTINO, 1997).

2.1.4

Pulmes e Pleuras

Os pulmes ocupam as pores laterais da cavidade torcica, seus pices ultrapassam a abertura superior do trax e suas bases se localizam sobre a face convexa do diafragma (AID, 2001). Segundo Bethlem (2002), cada pulmo tem formato cnico, possuindo um pice, uma base, trs bordas e duas faces. O pice arredondado, enquanto que a base tem formato semilunar e cncava, sendo a base direita mais profunda do que a esquerda, pela conformao das cpulas diafragmticas. A face costal lisa convexa, correspondendo forma da cavidade torcica, que mais Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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profunda anterior do que posteriormente. A face medial divida em partes que so nomeadas conforme o contato com estruturas adjacentes: vertebral e mediastinal (BETHLEM, 2002). Separando a base da face costal, est a poro mais delgada da borda inferior, tornando-se mais grossa e arredondada na separao da face mediastinal da base. A borda posterior separa a face costal da parte vertebral. Comunicando-se com o pericrdio, ntida e tambm delgada, est a borda anterior (BETHLEM, 2002). O pulmo direito subdividido em trs lobos superior, mdio e inferior separados, respectivamente, pelas fissuras horizontal e oblqua (Fig. 4). O pulmo esquerdo divide-se em lobos superior e inferior, separados pela fissura oblqua (AID, 2001). Cada segmento pulmonar, subdiviso dos lobos, possui um brnquio e um ramo arterial pulmonar, e funcionam autonomamente, havendo, porm, ventilao entre eles. direita h dez segmentos, enquanto que, esquerda, existem nove (AID, 2001). A irrigao de cada pulmo realizada atravs de uma artria pulmonar que se divide em ramos que acompanham os brnquios segmentares e subsegmentares, terminando em uma densa rede de capilares na parede dos sacos alveolares e dos alvolos. As veias pulmonares, duas para cada pulmo, originam-se nessa rede capilar. Os pulmes so inervados pelos plexos pulmonares anterior e posterior, formados, principalmente, por ramos do nervo vago e simptico (BETHLEM, 2002).

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Figura 4. Lobos Pulmonares.


Fonte: < http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/respiracao/pulmao/pulmoes_4.html >

Em toda a sua superfcie, de acordo com Tarantino (1997), os pulmes so revestidos por duas membranas serosas, direita e esquerda, independentes uma da outra denominadas pleuras. Elas revestem externamente os pulmes e o mediastino, e internamente a cavidade torcica. As pleuras so formadas por dois f olhetos, que para Aid (2001), so denominados de parietal e visceral, e delimitam um espao com pequena quantidade de lquido conhecido com cavidade pleural. A pleura parietal reveste a parede costal, o diafragma, o mediastino e o pice da cavidade torcica. Seus vasos sanguneos so derivados das artrias intercostais posteriores, da artria torcica interna e das frnicas superiores, e o sangue venoso drena para as veias peribrnquicas, intercostais e torcicas internas e, da, para a veia zigo e cava superior. Nervos intercostais, vagos frnicos e simpticos provm a inervao deste folheto (AID, 2001). O folheto visceral descrito por Tarantino (1997), como revestindo o pulmo em toda a sua extenso: faces vertebral e mediastinal, bordas anterior e posterior, pice e base. Ao Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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nvel das fissuras interlobares, a pleura visceral dobra-se, cobrindo toda a superfcie dos lobos. A vascularizao da pleura visceral responsabilidade de ramos bronquiais e pulmonares, o sangue venoso drenado pelas veias pulmonares e a inervao realizada pelo plexo pulmonar (AID, 2001).

2.2 Fisiologia do Sistema Respiratrio

Wilmore (2001) observa que, o sistema respiratrio, alm de suprir a demanda essencial de oxignio (O2 ), trazendo-o para o interior do corpo, tem a responsabilidade de eliminar o excesso de dixido de carbono (CO2 ) dos msculos, contando com o sistema cardiovascular para o transporte desses gases. E a troca de O2 e de CO2 entre os pulmes e o sangue ocorre em decorrncia da ventilao e da difuso (POWERS; HOWLEY, 2000). Os pulmes participam, ainda, do equilbrio trmico e hidrossalino pois com o aumento da ventilao pulmonar h maior perda de calor e gua e tambm da fonao. Sua circulao desempenha importante papel como filtro de eventuais mbolos trazidos pela circulao venosa e, bioquimicamente, o sistema pulmonar contribui para a converso da angiotensina I em II (BETHLEM, 2002). E Irwin (1994), acrescenta a essas principais funes, a de regulao do pH (potencial hidrogeninico) em nveis fisiolgicos.

2.2.1 Ventilao Pulmonar

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O termo ventilao definido, por Powers e Howley (2000), como se referindo ao processo mecnico de mobilizao do ar para dentro e para fora dos pulmes, e por Irwin (1994) como o processo cclico de inspirao e expirao onde se mantm nveis de O2 e CO2 ideais nos alvolos e no sangue arterial. O ar drenado para o interior dos pulmes atravs do nariz, apesar de haver a possibilidade da utilizao da boca quando a demanda de ar ultrapassa a quantidade que pode ser inspirada confortavelmente pelo nariz (WILMORE, 2001). Por um fluxo volumoso, o ar move-se sob os gradientes de presso criados pelos msculos respiratrios e pela retrao elstica do pulmo (IRWIN, 1994). A partir do nariz e da boca o ar percorre a faringe, laringe, traquia, brnquios e bronquolos, atingindo, finalmente, os alvolos (WILMORE, 2001). Estes ltimos possuem um revestimento fino, apropriado para a troca gasosa, constitudo de dois tipos principais de clulas: alveolares tipo I e tipo II, responsveis pela cobertura da maior parte da superfcie alveolar e pela sntese de surfactante, respectivamente (IRWIN, 1994). A ventilao maior na base pulmonar e decresce em direo ao pice, quando a posio do corpo ortosttica ou sentada. Isso se deve ao fato da presso intrapleural no ser homognea ao longo do pulmo, devido, provavelmente ao da gravidade. Em funo da presso intrapleural ser menos negativa na base, os alvolos desta regio apresentam-se menos distendidos do que os do pice, considerando a posio de repouso (BETHLEM, 2002). Mesmo com a contrao muscular inspiratria, os alvolos do pice se enchem menos do que os da base, pois j partiram de um volume inicial maior e, portanto, j estavam mais rgidos, ou seja, sua complacncia era menor do que os alvolos basais. Logo, embora a base pulmonar seja relativamente menos expandida do que o pice, ela possui uma ventilao melhor (BETHLEM, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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2.2.2 Difuso

Para Powers e Howley (2000), difuso se define como o movimento aleatrio das molculas de uma rea de concentrao elevada para uma rea de menor concentrao. As trocas de O2 e CO2 entre o ar alveolar e o sangue capilar pulmonar (hematose), so comandadas por princpios fsicos de diferenas de presso e difuso molecular. Contando, para isso, com toda a arquitetura da circulao pulmonar, construda de forma a ter com o ar alveolar a maior superfcie de contato possvel e a reduzir ao mnimo a barreira anatmica que separa o ar e o sangue (SILVA, 1991). Atravs da membrana respiratria, tambm conhecida como membrana alvolocapilar, que ocorre a hematose (WILMORE, 2001). Essa membrana composta, segundo Corra (1997), alm do epitlio alveolar, pelo endotlio capilar e por um pequeno espao intersticial entre ambos. O ar respirado uma mistura de gases, onde cada um deles exerce uma tenso proporcional sua concentrao nessa mistura gasosa. As tenses individuais de cada gs em uma mistura so denominadas presses parciais e quando somadas resultam na presso total (WILMORE, 2001). A presso total do ar atmosfrico a presso baromtrica, correspondendo, ao nvel do mar, a uma atmosfera ou 760mmHg (milmetros de mercrio). A concentrao de O2 nos alvolos (aproximadamente 14%) muito menor que no ar ambiente (cerca de 21%); enquanto que, h uma quantidade desprezvel de CO2 na atmosfera e quantidades significativas no ar alveolar (IRWIN, 1994). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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Como a tenso do O2 no pulmo maior do que a do sangue, o O2 se move, do alvolo para o capilar pulmonar. Da mesma forma, a tenso de CO2 no sangue maior do que a tenso do CO2 nos pulmes; assim, o CO2 se move do sangue para os pulmes e expirado (POWERS; HOWLEY, 2000).

2.2.3 Perfuso

A rea da superfcie alveolar varia de cinqenta a cem metros quadrados, porm, para que esta superfcie esteja disponvel para a troca gasosa, o sangue precisa estar fluindo atravs dos capilares, ou seja, necessrio haver perfuso pulmonar (IRWIN, 1994). Partindo do princpio que a circulao pulmonar pode sofrer influncia de presses hidrostticas, Bethlem (2002) conclui que a perfuso pode no ser uniforme em todo o pulmo, isto porque, na posio ortosttica, a perfuso decai quase linearmente da base para o pice. Seguindo estas concluses, pode-se dividir o pulmo, quando em posio ortosttica, em regies segundo sua perfuso: zona I: est localizada no pice pulmonar, esta seria uma regio onde a

presso arterial pulmonar no conseguiria vencer a hidrosttica, isto faria a presso arterial pulmonar ser menor que a presso alveolar, deixando, ento, os capilares esmagados e sem perfuso; esta zona no existe em um indivduo normal, visto que a presso arterial pulmonar consegue alcanar a presso hidrosttica; zona II: situada logo abaixo da zona I, nesta regio a presso arterial pulmonar Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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j nitidamente maior do que a presso alveolar, mas esta ainda seria superior presso venosa pulmonar, resultando em certa dificuldade ao fluxo sangneo; zona III: tanto a presso arterial quanto a venosa p ulmonar seriam maiores do que a presso alveolar e a perfuso no estaria comprometida (BETHLEM, 2002). Essas diferenas regionais de perfuso tambm so, evidentemente, influenciadas pela postura, ou seja, no indivduo em decbito dorsal, por exemplo, a presso hidrosttica de sangue, ao invs de seguir da base ao pice pulmonar, segue a distncia ntero-posterior pulmonar (BETHLEM, 2002).

2.3 Volumes e Capacidades Pulmonares

Silva (1997), explica que, para que as trocas gasosas entre o meio ambiente e os alvolos aconteam, necessrio todo um conjunto de estruturas sejam elas sseas, articulares, musculares ou viscerais que, quando acionado, pode fazer com que uma maior ou menor quantidade de ar adentre nos pulmes. Kapandji (2000), denomina volumes pulmonares a quantidade de ar que movimentada durante as diferentes fases da respirao. Todos os volumes pulmonares variam com o exerccio, com exceo do Volume Residual (VR). O volume corrente (VC) quantidade de ar que inspirada ou expirada Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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espontaneamente a cada ciclo respiratrio. Em repouso, o Volume Corrente humano normal varia entre 350 a 500ml (BETHLEM, 2002). Este volume reflete a profundidade da respirao e, quando combinado com a freqncia respiratria, utilizado para descrever a ventilao (IRWIN, 1994). O volume de gs remanescente no interior dos pulmes aps uma expirao mxima denominado, por Bethlem (2002), como Volume Residual. A quantidade de ar que corresponde ao VR de 500ml (KAPANDJI, 2000). Os volumes de reserva representam os volumes mximos de gs que podem ser movimentados acima ou abaixo do volume corrente, ou seja, esses volumes esto relacionados com a capacidade de diminuir ou aumentar o Volume Corrente (IRWIN, 1994). O Volume de Reserva Inspiratria (VRI) o volume mximo de ar que pode ser inspirado aps uma inspirao normal, enquanto que, o Volume de Reserva Expiratrio (VRE), o volume de ar que pode ser expirado aps uma expirao normal (IRWIN, 1994). O VRI e o VRE alcanam, cada um, um litro e meio (KAPANDJI, 2000). A Capacidade Pulmonar Total (CPT) definida como a quantidade de ar que permanece no sistema respiratrio aps uma inspirao mxima, enquanto que, a Capacidade Vital (CV), o volume mximo de ar que pode ser expirado aps uma i nspirao mxima. A Capacidade Inspiratria (CI) o volume mximo de ar que pode ser inspirado aps uma expirao normal (IRWIN, 1994). A CPT equivale a quatro litros, a CV a trs litros e meio e a CI dois litros (KAPANDJI, 2000). O volume de ar presente nos pulmes quando o sistema respiratrio est em repouso (ao final de uma expirao normal) denominado de Capacidade Residual Funcional (CRF). Esta capacidade corresponde quantidade de ar acima do qual oscila o Volume Residual normal (IRWIN, 1994). E equivale a dois litros (KAPANDJI, 2000). A Capacidade Pulmonar Total medida em posio inspiratria mxima, e Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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subdivida em quatro volumes: Volume Residual, Volume Corrente, Volume de Reserva Expiratria e Volume de Reserva Inspiratria (SILVA, 1991). O Volume de Reserva Expiratria somado ao Volume Residual formam a Capacidade Residual Funcional; enquanto que, o Volume Corrente adicionado ao Volume de Reserva Inspiratria, compem a Capacidade Inspiratria (SILVA, 1991). Um outro volume a ser considerado aquele no interior do sistema respiratrio que no participa da troca gasosa o espao morto (Fig. 1). Este pode ser dividido em espao morto anatmico e espao morto fisiolgico (IRWIN, 1994). O espao morto anatmico equivale ao volume de ar contido nas vias reas de conduo, uma vez que no h troca gasosa nesses segmentos. Normalmente, o volume do espao morto nas vias areas de conduo de aproximadamente de 150ml, mas este volume pode alcanar 220ml ao final de uma inspirao profunda e 110ml ao trmino de uma expirao forada (BETHLEM, 2002). O espao morto fisiolgico corresponde soma do espao morto anatmico das vias areas condutoras com o espao morto alveolar. O espao morto alveolar se refere aos lveos que recebem uma ventilao normal, porm, so mal perfundidos (BETHLEM, 2002).

Tabela 1. Volumes e Capacidades Pulmonares em Relao ao Volume em Mililitros


Volume / Capacidade pulmonar VC VR VRI VRE CPT CV CI CRF Espao Morto Fonte: autor (2004). ml 350-500 500 1500 1500 4000 3500 2000 2000 150

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Para Irwin (1994), diversos fatores podem alterar o volume do espao morto. O espao morto anatmico pode aumentar em funo do tamanho das vias areas, do volume pulmonar, e tambm da altura corporal. Diminuindo, por sua vez, com a reduo desses fatores.

Fig. 1 Esquema de Volumes e Capacidades Pulmonares


Fonte: IRWIN, S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2 ed. Manole, So Paulo: 1994.

2.4 Mecnica Respiratria

O processo cclico da respirao envolve trabalho mecnico gerado pela contrao muscular durante a inspirao. E para que este trabalho acontea, necessrio que a fora gerada pelos msculos respiratrios, vena as foras elsticas e de resistncia (do sistema respiratrio), culminando, ento, no enchimento dos pulmes e na movimentao da parede torcica (BETHLEM, 2002). As foras envolvidas na funo ventilatria so, de acordo com Silva (1997), Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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classificadas em foras elsticas e no-elsticas. As foras elsticas so decorrentes da elasticidade dos tecidos que compem os pulmes e a parede torcica, e da tenso superficial da pelcula lquida que encobre os espaos areos. A resistncia ao fluxo areo, a resistncia viscosa ou friccional dos tecidos quando estes se deslocam, a inrcia, e as foras musculares constituem as foras no-elsticas.

2.4.1 Foras Elsticas

A elasticidade uma propriedade da matria responsvel por traz-la novamente sua posio inicial ou de repouso aps haver sido deformada por uma fora externa. Alguns tecidos pulmonares e da parede torcica apresentam propriedades elsticas, de forma que, quanto mais forte a presso gerada pelos msculos respiratrios, maior o volume inspirado (BETHLEM, 2002). Os tecidos dos pulmes e trax se expandem na inspirao, mas quando a fora de contrao muscular respiratria removida e h um equilbrio das foras elsticas, esses tecidos retornam posio de repouso (IRWIN, 1994). Este equilbrio entre a fora elstica pulmonar, diafragmtica e torcica, ocorre ao final de cada expirao normal, onde o volume remanescente nos pulmes constitui a CRF (SILVA, 1991). Todas as estruturas do pulmo (vasos, bronquolos, alvolos, etc) encontram-se interligadas pela rede de tecido conjuntivo pulmonar, dessa forma, na inspirao, todos estes componentes se dilatam. Isso contribui para que os alvolos estejam sempre abertos, uma vez que, se alguns se fechassem, suas paredes seriam tracionadas pelos alvolos prximos, na tentativa de reabri-los (BETHLEM, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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Os alvolos, alm da intercomunicao provida pelo tecido conjuntivo pulmonar, possuem um segundo componente que contribui para as suas propriedades elsticas o surfactante pulmonar. O surfactante o lquido que recobre a zona de trocas gasosas e secretado pelas clulas alveolares tipo II. Caso este lquido no existisse, a tenso superficial na parede dos alvolos seria maior, exigindo maior esforo muscular para ench-los (BETHLEM, 2002). A tenso superficial, em uma interface ar-lquido como a do sistema respiratrio, formada porque as molculas do lquido so atradas com maior fora para o interior deste lquido do que para dentro da fase gasosa, o que resulta em uma tenso na superfcie alveolar, que, por fim, ajuda a manter os alvolos abertos (BETHLEM, 2002). medida que aumenta o dimetro do alvolo, aumenta, tambm, a tenso superficial do surfactante, ou seja, os alvolos maiores apresentam grande tenso superficial. Isto especialmente importante porque, se a tenso fosse igual para todos os tamanhos de alvolos, os menores tenderiam a s e esvaziar nos maiores e se colabarem, e somente uma pequena parte da zona de trocas seria vivel (BETHLEM, 2002). Uma outra caracterstica elstica do sistema respiratrio a presso intrapleural. As pleuras parietal e visceral so separadas entre si por uma fina pelcula de lquido, que permite que haja entre elas deslizamento, mas que, por sua vez, mantm sua unio. A presso intrapleural, ao final da expirao, varia entre trs a cinco centmetros de gua abaixo da presso atmosfrica (IRWIN, 1994). A tendncia do pulmo durante a expirao de se retrair. medida que a inspirao se inicia, a tendncia da caixa torcica de se expandir, gerando, ento, foras contrrias. Com a expanso do trax, a pleura parietal traciona a visceral, deixando a presso intrapleural ainda mais negativa. Assim, quanto mais a parede torcica for expandida durante a inspirao, mais negativa a presso intrapleural e, conseqentemente, maior ser a retrao elstica Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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pulmonar durante a expirao. (IRWIN, 1994).

2.4.2 Foras No-Elsticas

As presses passivas so determinadas pelas propriedades elsticas do pulmo e da parede torcica, mas quando considerado o fluxo do ar dentro do sistema respiratrio, necessrio analisar dois elementos adicionais ao componente elstico: a resistncia das vias areas e as foras musculares (IRWIN, 1994). A resistncia das vias areas a maior ou menor dificuldade com que estas vias se deixam permear, a resistncia que impem ao movimento do ar em seu interior. Essa resistncia inversamente proporcional ao volume pulmonar, ou seja, quanto maior o volume pulmonar, maior a distenso brnquica, e, conseqentemente, menor a resistncia das vias areas (SILVA, 1991). Em relao ao fluxo, a resistncia das vias areas diretamente proporcional, logo, com o aumento do fluxo, h aumento da resistncia. Isso ocorre porque, o fluxo laminar se transforma em turbulento devido ao aumento da velocidade de deslocamento das molculas gasosas (IRWIN, 1994). Como a constituio do aparelho respiratrio engenhosamente coesa, as foras musculares necessrias para retir-lo da inrcia aps a expirao e distend-lo durante a inspirao, consomem quantidades mnimas de energia, contribuindo para a eficcia tanto da inspirao quanto da expirao (SILVA, 1991).

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2.4.3 Ciclos Respiratrios

A respirao, como discutido anteriormente, o processo atravs do qual o ar mobilizado para o interior e para o exterior dos pulmes. A respirao possui duas fases: a inspirao e a expirao (Fig. 5) (WILMORE, 2001).

Figura 5. Mecnica Respiratria: Inspirao (A) e Expirao (B).


Fonte: < http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/sist_osseo/esqueleto_torax/torax.>

A inspirao um processo ativo que envolve os msculos intercostais externos e o diafragma. Os intercostais externos movem as costelas para dentro e para fora, como o movimento de uma ala de balde; e movem o esterno para cima e para baixo, como o movimento de alavanca de uma bomba (WILMORE, 2001). O diafragma, ao se contrair, diminui a presso intrapleural e aumenta a presso abdominal (SHNEERSON, 1993). A ao de descida do diafragma (Fig. 6) e a contrao dos intercostais provocam um aumento das dimenses vertical e horizontal da cavidade torcica, que, conjuntamente com a diminuio da presso intrapleural, cria um gradiente de presso e faz com que o ar entre nos pulmes (IRWIN, 1994). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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As alteraes pressricas necessrias para a ventilao adequada, em repouso, so realmente pequenas. A inspirao pode diminuir em apenas trs centmetros de gua a presso intrapulmonar em relao presso atmosfrica (que de 760mmHg), mas o suficiente para a criao do gradiente que leva a passagem do ar do ambiente aos pulmes (WILMORE, 2001).

Figura 6. Posio do Diafragma Durante sua Contrao.


Fonte: < http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/sist_muscular/torax.html >.

Sem pausa, o ciclo respiratrio segue para a expirao. Em repouso, esta fase passiva, ou seja, no h a contrao da musculatura expiratria (BETHLEM, 2002). Quando o diafragma relaxa, ele retorna sua posio normal, arqueada para cima, quando os intercostais relaxam e as costelas e o esterno descem novamente s suas posies de repouso (WILMORE, 2001). Enquanto a musculatura relaxa, a natureza elstica do tecido pulmonar faz com que o pulmo se contraia, isso aumenta a presso intratorcica e, assim, o ar forado para fora dos pulmes (WILMORE, 2001). Logo, o que permite que o trax volte, gradativamente durante a Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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expirao, sua posio inicial a elasticidade dos tecidos (IRWIN, 1994).

2.5 Anatomofisiologia do Msculo Esqueltico

Em todas as funes do corpo humano, como, por exemplo, no batimento cardaco e na motilidade intestinal, os msculos esto envolvidos. E essas vrias funes so desempenhadas por trs tipos de msculos: liso, estriado cardaco e estriado esqueltico (WILMORE, 2001). O msculo liso possui controle involuntrio, ou seja, no pode ser acionado voluntariamente. Esse tipo de msculo encontrado na parede da maioria dos vasos sanguneos, permitindo que esses vasos se contraiam ou relaxem para a regulao do fluxo de sangue. A musculatura lisa tambm encontrada na parede dos rgos internos, como, por exemplo, na bexiga, onde auxilia na eliminao da urina (WILMORE, 2001). O msculo estriado cardaco, como o nome j diz, encontrado apenas no corao. Apresenta caractersticas tanto de musculatura lisa (pois seu controle involuntrio) quanto de musculatura esqueltica (em relao sua composio) (WILMORE, 2001). Os msculos esquelticos representam 40 a 50% do peso corporal e sua funo principal a gerao de fora. O corpo humano possui mais de quatrocentos msculos esquelticos, que se fixam aos ossos (razo pela qual so chamados de msculos esquelticos) por tecidos conjuntivos resistentes denominados tendes (POWERS e HOWLEY, 2000). A fora gerada pelo msculo estriado esqueltico permite que atividades essenciais do corpo humano sejam realizadas: respirao, locomoo, sustentao postural e produo de calor. Desta forma, entende-se a importncia de se conhecer as estruturas e funes da Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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musculatura esqueltica (POWERS e HOWLEY, 2000).

2.5.1 Estrutura do Msculo Estriado Esqueltico

O msculo esqueltico descrito por Powers e Howley (2000) como sendo composto por tipos diferentes de tecidos, como: as clulas musculares, o tecido nervoso, o sangue e vrios tipos de tecido conjuntivo. Os msculos individuais so separados entre si e mantidos em sua posio por um tecido conjuntivo denominado fscia. O tecido conjuntivo externo que recobre todo o msculo, mantendo-o unido, denominado epimsio (Fig. 7). Ao seccionar-se o epimsio possvel observar pequenos fascculos que so envoltos por tecido conjuntivo (perimsio). Cada fascculo composto por vrias fibras musculares, que so clulas musculares individuais, que tambm so recobertas por uma bainha de tecido conjuntivo, denominada de endomsio (WILMORE, 2001).

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Figura 7. Camadas de Revestimento Muscular.


Fonte: POWERS, S; HOWLEY, E. Fisiologia do Exerccio Teoria e Aplicao ao Condicionamento e Desempenho. 3 ed. Manole, So Paulo: 2000.

2.5.1.1 Fibras musculares

A fibra muscular tem, aproximadamente, 10 a 80 micrometros de dimetro (GUYTON, 1991) e tem o formato de um cilindro fino e alongado (POWERS e HOWLEY, 2000). Alguns autores (POWERS e HOWLEY, 2000; GUYTON, 1991) descrevem o comprimento da fibra muscular como sendo ntegro por todo a extenso do msculo, porm, Wilmore (2001), cita que, ao microscpio, possvel observar divises (faixas fibrosas transversas) nos ventres musculares e, portanto, em suas fibras. Cada fibra muscular inervada por terminais axnicos de um neurnio motor simples.

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Entre a fibra muscular e o neurnio motor h um pequeno espao denominado fenda sinptica, constituindo a juno neuromuscular. Um neurnio motor e todas as fibras musculares que ele inerva compem a unidade motora (POWERS e HOWLEY, 2000). Em sua estrutura, a fibra muscular formada por unidades cada vez menores (Fig. 8): o sarcolema e suas estruturas, e as miofibrilas e seus componentes (GUYTON, 1991).

Figura 8 Microestrutura da Fibra Muscular.


Fonte: POWERS, S; HOWLEY, E. Fisiologia do Exerccio Teoria e Aplicao ao Condicionamento e Desempenho. 3 ed. Manole, So Paulo: 2000.

Sarcolema Cada fibra muscular envolta por uma membrana plasmtica denominada sarcolema. Na extremidade da fibra muscular, essa membrana se funde com o tendo, e este, por sua vez, se fixa aos ossos. O sarcoplasma (Fig. 8) uma substncia gelatinosa que contm protenas, minerais, glicognio, gorduras dissolvidas, organelas essenciais; ele preenche o sarcolema Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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(WILMORE, 2001). Existe tambm, no sarcoplasma, um extenso retculo endoplasmtico, que, na fibra muscular, denominado retculo sarcoplasmtico. Este retculo formado por longos tbulos longitudinais que terminam em grandes cmaras, chamadas de cisternas terminais, onde uma grande concentrao de ons clcio armazenada (GUYTON, 1991). Um conjunto de canais membranosos, denominado de tbulos transversos (tbulos T), se dirige para o interior do sarcolema e passa por toda a extenso da fibra muscular. Entre duas cisternas terminais do retculo sarcoplasmtico h um tbulo T (POWERS e HOWLEY, 2000).

Miofibrila Uma fibra muscular contm milhares de subunidades que percorrem toda a sua

extenso e possuem um aspecto de basto, e so os elementos contrateis do msculo esqueltico as miofibrilas (Fig 8) (WILMORE, 2001). As fibras do msculo esqueltico apresentam vrias estrias, algumas mais escuras (banda A) e outras mais claras (banda I). A banda A possui uma regio mais clara no centro, denominada de zona H, que visvel somente quando o msculo est relaxado. A banda I possui, por sua vez, no centro, uma faixa escura, conhecida como linha Z. E so essas linhas de tons diferentes que conferem ao msculo esqueltico e cardaco o aspecto estriado (WILMORE, 2001). Cada miofibrila contm dois tipos de molculas polimerizadas de protena, agrupadas em filamentos: actina e miosina. H cerca de 1.500 filamentos de miosina e cerca de 3.000 filamentos de actina em cada miofibrila. Os filamentos de miosina so grossos, enquanto que, os filamentos de actina so finos. A banda A escura devido a presena dos filamentos grossos de miosina e a banda I clara por conter os filamentos finos de actina (GUYTON, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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1991). Entre cada par de linhas Z encontrada a seguinte seqncia: uma banda I, uma banda A, uma zona H, outra banda A e uma segunda banda I. Esse intervalo entre duas linhas Z corresponde a uma unidade funcional bsica de uma miofibrila, denominada de sarcmero (POWERS e HOWLEY, 2000). Dois filamentos proticos retorcidos, cada um com uma cabea globular em uma de suas extremidades, compem a molcula de miosina. As cabeas globulares so denominadas cabeas da miosina, e formam protruses no filamento de miosina que se direcionam aos filamentos de actina (pontes cruzadas). Estabilizando os filamentos de miosina em suas extremidades existe um conjunto de filamentos finos, compostos por uma protena denominada titina (WILMORE, 2001). O filamento de actina formado por subunidades proticas que se dispem em fitas duplas e enroladas. A tropomiosina uma molcula fina que se localiza entre a fita dupla de actina, e que se liga diretamente a troponina uma outra protena da molcula de actina. Esse arranjo permite que a troponina e tropomiosina trabalhem conjuntamente para regular a ligao da actina s pontes cruzadas de miosina (POWERS e HOWLEY, 2000). No estado de repouso, as molculas de tropomiosina repousam sobre os stios ativos dos filamentos de actina, impedindo ou enfraquecendo a ligao das cabeas da miosina (WILMORE, 2001).

2.5.2 Contrao do Msculo Esqueltico

Os eventos que desencadeiam o processo de contrao de uma fibra muscular so complexos. Esse processo iniciado por um impulso nervoso motor, gerado pelo crebro ou Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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medula espinhal, que chega aos terminais axnicos dos neurnios motores, fazendo com que estes ltimos liberem a acetilcolina, uma substncia neurotransmissora (WILMORE, 2001). A acetilcolina liberada na juno neuromuscular se liga a receptores localizados na superfcie do sarcolema, desencadeando, ento, a transmisso de uma carga eltrica por toda a extenso da fibra muscular. Essa carga eltrica induz a abertura de canais inicos da membrana das clulas musculares, o que permite a entrada do sdio para o interior das mesmas. A mudana de cargas no interior da clula muscular pela entrada de sdio denominada de despolarizao e resulta no disparo de um potencial de ao (WILMORE, 2001). Alm de despolarizar a membrana, a chegada de uma carga eltrica faz com que o retculo sarcoplasmtico libere grande quantidade de ons clcio, que se ligam a troponina. Pela forte afinidade pelo clcio, a troponina inicia o processo de contrao atravs da retirada das molculas de tropomiosina de cima dos stios ativos dos filamentos de actina (WILMORE, 2001). Aps a liberao do stio ativo, as molculas de ATP presentes nas cabeas de miosina so degradadas por uma enzima presente na prpria cabea de miosina, denominada ATPase. Essa degradao fornece energia para a ligao e trao dos filamentos de actina pelas pontes cruzadas, resultando no encurtamento do msculo (Fig 9) (POWERS e HOWLEY, 2000). medida que a energia de uma ponte cruzada vai se acabando, a cabea da miosina adota uma posio curvada que favorece a ligao ao ATP e o desligamento do stio ativo da actina. Porm, como a atividade ATPase da cabea da miosina muito intensa, o ATP rapidamente degradado, e a ponte cruzada novamente posicionada perpendicular actina (GUYTON, 1991). Em um ciclo de contrao de todas as pontes cruzadas de um msculo, ocorre o encurtamento deste msculo em apenas um por cento de seu comprimento de repouso; e como Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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alguns msculos podem ser encurtados em at sessenta por cento de seu comprimento de repouso, os ciclos de contrao devem ser repetidos vrias vezes (POWERS e HOWLEY, 2000).

Figura 9. Mecanismo de Trao das Pontes Cruzadas.


Fonte: WILMORE, J. Fisiologia do Esporte e do Exerccio. 2 ed. Manole, So Paulo: 2001.

O desempenho de uma fibra muscular no ciclo de contrao depende de vrios fatores histolgicos e bioqumicos, ou seja, da constituio de cada fibra individualmente. Segundo sua constituio, as fibras musculares podem ser agrupadas em duas categorias: fibras de contrao rpida e fibras de contrao lenta (POWERS e HOWLEY, 2000).

2.5.3 Tipos de Fibras Musculares Esquelticas

Em um msculo esqueltico simples h dois tipos de principais de fibras musculares: 1) fibras de contrao rpida (CR), que podem atingir sua tenso mxima em aproximadamente 50 milisegundos; e 2) fibras de contrao lenta (CL), que levam cerca de 110 milisegundos para atingir sua tenso mxima aps serem estimuladas (WILMORE, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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2001). Bienfait (1995), considera as fibras de contrao rpida (fsicas) e as de contrao lenta (tnicas), brancas e vermelhas, respectivamente. Considera, ainda, um terceiro tipo raro de fibras musculares, denominadas intermedirias, que possuem maior velocidade que as fibras CL e maior resistncia fadiga do que as fibras CR. Apenas um tipo de fibra de contrao lenta foi identificado, enquanto que, as fibras de contrao rpida, podem ser classificadas em vrios tipos. Os tipos de fibras CR so: tipo a, b e c. Acredita-se que, depois das fibras CL, as fibras CRa sejam as mais recrutadas durante a contrao muscular. A maioria dos msculos composta por cerca de 50% de fibras CL, 25% de fibras CRa, e os 25% restantes so representados pelas fibras CRb e CRc (WILMORE, 2001). A diferena de velocidade de ao entre as fibras CR e CL decorrente, segundo Powers e Howley (2000), principalmente, das variadas formas da enzima ATPase presentes na miosina e da capacidade oxidativa da fibra muscular (Tabela 2). As fibras musculares que apresentam formas de ATPase com alta atividade, degradam a ATP mais rapidamente, gerando, conseqentemente, uma velocidade de contrao maior (WEINECK, 2000). O termo capacidade oxidativa se refere a diversos fatores como o nmero de mitocndrias, nmero de capilares circunvizinhos e quantidade de mioglobina presentes na fibra muscular. Quanto mais significativa for a presena desses fatores, maior ser a capacidade da fibra muscular de resistir fadiga (POWERS e HOWLEY, 2000). Uma grande quantidade de mitocndrias garante uma maior capacidade de produo aerbica de ATP. Um elevado nmero de capilares circundando a fibra muscular prov concentraes adequadas de O2 durante a contrao. A mioglobina se liga ao O2 (semelhantemente hemoglobina no sangue) e o transporta para dentro da mitocndria (POWERS e HOWLEY, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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Segundo a descrio de Wilmore (2001), as fibras de contrao rpida apresentam ATPase de alta atividade na miosina, enquanto que as fibras de contrao lenta possuem ATPase de baixa atividade. Isso permite que as fibras de CR tenham sua disposio energia para a contrao mais velozmente do que as fibras de contrao lenta. Outro fator que contribui para uma maior velocidade de contrao das fibras CR a presena de um retculo sarcoplasmtico mais desenvolvido em relao s fibras CL. Um retculo sarcoplasmtico maior garante uma maior facilidade na liberao do clcio contido em seu interior (WILMORE, 2001). O neurnio motor que compe a unidade motora de uma fibra lenta possui um corpo celular pequeno e inerva um conjunto de 10 a 180 fibras musculares. Por outro lado, um neurnio motor de unidade motora de uma fibra de CR apresenta um corpo celular maior, mais axnios e inerva de 300 a 800 fibras musculares (WILMORE, 2001). Essa diferena na inervao, para Wilmore (2001), significa que, quando um motoneurnio que inerva uma fibra de CL conduz um estmulo, poucas fibras musculares so recrutadas durante a contrao; enquanto que, quando um motoneurnio de uma fibra CR propaga um estmulo, muito mais fibras musculares se contraem. As fibras lentas contm maior capacidade oxidativa, uma maior quantidade de mioglobina e so envoltas por maior nmero de capilares, quando comparadas com as fibras rpidas. Isso faz com que as fibras lentas possuam grande capacidade de metabolismo aerbico e alta resistncia fadiga (POWERS e HOWLEY, 2000). Nos seres humanos no existem msculos com somente um tipo de fibra, geralmente os msculos so mistos, havendo, apenas, predominncia de certo tipo de fibra. Essa predominncia determinada pela funo dominante exercida pelo msculo; sendo que as funes desenvolvidas por eles podem ser classificadas como dinmicas ou estticas (BIENFAIT, 1995). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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A funo dos msculos dinmicos responsabilidade das fibras motoras fsicas, e o comprimento dessas fibras proporcional amplitude de movimento realizada pelo msculo. As poucas fibras tnicas neles presentes, garantem uma baixa tenso, porm, de forma permanente, deixando o msculo preparado para a contrao. Os grandes grupos musculares, geralmente os presentes nos membros, so considerados dinmicos (BIENFAIT, 1995).

Tabela 2. Caractersticas Estruturais e Funcionais dos Tipos de Fibras Musculares


Caracterstica CL Fibras por motoneurnio Tamanho do motoneurnio Velocidade de conduo nervosa Velocidade de contrao em milisegundos Tipo de ATPase Desenvolvimento do retculo sarcoplasmtico Fora da unidade motora Capacidade aerbica (oxidativa) Capacidade anaerbia (glicoltica) 10-180 Pequeno Lenta 110 Lenta Baixo Baixa Alta Baixa Tipo de fibra CRa 300-800 Grande Rpida 50 Rpida Alto Alta Moderada Alta CRb 300-800 Grande Rpida 50 Rpida Alto Alta Baixa Alta

Fonte: WILMORE. Fisiologia do Esporte e do Exerccio, 2 ed. Manole, So Paulo: 2001.

As unidades motoras tnicas exercem a funo muscular esttica, e suas fibras so relativamente curtas. Os msculos que suspendem estruturas sseas ou equilibram articulaes que suportam carga (msculos antigravitacionais) so predominantemente

estticos. Uma pequena quantidade de fibras fsicas, presentes nestes msculos, destinam-se a uma interveno rpida nos desequilbrios bruscos ou quedas repentinas (BIENFAIT, 1995).

2.6 Avaliao da Fora dos Msculos Respiratrios Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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O desempenho dos msculos respiratrios pode ser avaliado pela resistncia e, principalmente, pela fora que eles apresentam. A avaliao da fora desses msculos demonstra a eficincia do conjunto (AID, 2001), ou seja, para a avaliao da integridade funcional dos msculos respiratrios, devem ser utilizados testes que mensurem os efeitos do diafragma e dos outros msculos envolvidos no processo respiratrio (SILVA, 2001). Alm disso, a avaliao do movimento do trax tambm pode fornecer conhecimento sobre o desempenho da musculatura respiratria (IRWIN, 1994).

2.6.1 Presses Respiratrias

As presses geradas no sistema respiratrio so dependentes das propriedades elsticas do pulmo e da parede torcica, e das foras geradas durante a contrao dos msculos respiratrios. Logo, a fora da m usculatura respiratria foi definida como a presso mnima ou mxima desenvolvida dentro do sistema respiratrio (IRWIN, 1994). A fora muscular respiratria exercida em dois sentidos: no sentido da inspirao, produzindo a Presso Inspiratria Mxima (PIMx); e no sentido da expirao, gerando a Presso Expiratria Mxima (PEMx) (AID, 2001). Como a fora influenciada pela distenso da fibra muscular, necessrio que ela seja relacionada com o volume pulmonar na qual feita a aferio. A medida da PIMx realizada a partir do Volume Residual, portanto, precedida por uma expirao mxima at este nvel. O esforo inspiratrio mximo deve ser mantido por pelo menos um segundo Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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(AID, 2001). Para a verificao da PEMx so seguidos os mesmos princpios da PIMx, porm, a PEMx realizada ao nvel da Capacidade Pulmonar Total, onde, primeiramente, o indivduo avaliado exerce um esforo inspiratrio mximo, para, ento, realizar o esforo expiratrio mximo (AID, 2001). A PEMx maior que a PIMx e os valores femininos so cerca de dois teros dos valores masculinos (SHNEERSON, 1993). As presses respiratrias mximas so aferidas por um aparelho de baixo custo que mensura as presses positivas (PEMx) e negativas (PIMx), conhecido como

manovacumetro (AID, 2001). O manovacumetro fornece os valores da PIMx e da PEMx em centmetros de gua. A avaliao da fora muscular respiratria atravs deste instrumento, desde as dcadas de 60 e 70, tem sido considerada como um mtodo simples, prtico e preciso, para avaliar tanto indivduos sadios quanto aqueles que apresentam disfuno respiratria ou neurolgica (COSTA, 2003). Neste aparelho, a leitura dos valores feita diretamente em seu visor, e as manobras realizadas pelo indivduo avaliado so repetidas de trs a cinco vezes, com um minuto de intervalo entre si. O maior valor no pode ser o ltimo a ser aferido e pode variar em apenas 10% do maior valor obtido (AID, 2001). As presses mximas so avaliadas, geralmente, ao nvel da boca, e para que assegurar que os msculos da parede torcica sero utilizados e no os das vias areas, um pequeno vazamento permitido ao sistema do manovacumetro (SHNEERSON, 1993). Ao alcanar o VR ou a CPT, o indivduo avaliado conecta-se imediatamente pea bucal e efetua um esforo inspiratrio (PIMx) ou expiratrio mximo (PEMx) contra a via area ocluda (JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 2002).

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2.6.2 Mobilidade do Trax

A mobilidade torcica informa sobre as capacidades pulmonares porque h uma estreita relao entre ela e os volumes pulmonares. A mobilidade de expanso da caixa torcica se relaciona com o conjunto de msculos que expandem e diminuem o dimetro torcico (DUFOUR, 1989). Costa (1999), considera que a maneira mais indicada para medir a mobilidade torcica a Cirtometria Dinmica. A tcnica consiste na medida das circunferncias torcicas realizadas nas fases expiratria e inspiratria mximas. A diferena entre essas duas medidas fornece informaes do grau de expansibilidade e de retrao dos movimentos torcicos. A cirtometria pode ser feita atravs de uma fita mtrica e deve ser realizada, no mnimo, em trs regies diferentes do trax: na regio axilar, mamilar e xifoidiana. A fita deve ser fixada com seu ponto zero na regio anterior do nvel a ser examinado, e a outra extremidade, aps contornar o trax, dever ser tracionada pelo terapeuta sobre o ponto fixo. Deve ser feita uma presso mxima possvel da fita sobre o corpo do paciente para prevenir que as estruturas moles interfiram nas medidas (COSTA, 1999). A avaliao da expansibilidade torcica pode ser repetida se houver necessidade, como no caso de dvida em relao aos valores encontrados. sempre a tentativa que fornece a maior diferena que dever ser registrada e no a mdia das diferentes repeties (DUFOUR, 1989). A expanso torcica normal de um homem de 5 cm ou mais, na mulher, a expansibilidade de 2,5 cm ou mais (CIPRIANO,1999). A amplitude normal do trax durante a inspirao tranqila de aproximadamente 1,87cm, com variao entre os sexos; durante a inspirao forada a amplitude do trax varia de 5 a 6,25cm ao nvel do processo xifide, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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podendo chegar a 7,5cm em pessoas jovens e em atletas (HISLOP, 1996).

2.6.3 Teste Especfico para Avaliao da Fora do Diafragma

Para um exame mais especfico dos msculos respiratrios necessrio expor o trax e a regio epigstrica do indivduo a ser avaliado, para que os movimentos do trax sejam melhor observados. A elevao da regio epigstrica durante a inspirao indica que o diafragma ativo, enquanto que, uma elevao e expanso lateral das costelas demonstram a atividade dos msculos intercostais (HISLOP, 1996). A posio adotada para a avaliao da fora do diafragma o decbito dorsal. O avaliador posiciona-se em p, prximo ao avaliado, com uma das mos sobre a regio epigstrica do indivduo avaliado, imediatamente abaixo do processo xifide, sendo ento aplicada uma resistncia para baixo sobre esta regio (HISLOP, 1996). O indivduo avaliado receber o comando para i nspirar com esforo mximo contra a mo do avaliador, mantendo esta inspirao mxima at ouvir a ordem para relaxar. A graduao feita em cinco graus conforme o desempenho da excurso epigstrica: grau 5 ou normal: h uma excurso epigstrica plena e a posio mantida contra uma resistncia mxima; grau 4 ou bom: a excurso epigstrica completa, porm cede uma resistncia pesada; grau 3 ou regular: h a realizao de uma expanso inspiratria mxima mas sem resistncia; Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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grau 2 ou precrio: a expanso inspiratria no plena, mas h pequena movimentao epigstrica;

grau 1 ou trao: quando a borda interna das costelas inferiores palpada pode ser detectada a contrao; e

grau 0: no ocorre qualquer elevao epigstrica e no h contrao palpvel do diafragma (HISLOP, 1996).

2.7 Treinamento Muscular

Um dos principais objetivos da criao de um programa de fortalecimento e condicionamento auxiliar no ganho de fora, potncia e resistncia muscular (CANAVAN, 2001). Portanto, a compreenso de cada um desses fatores do treinamento, torna-se necessria. Kottke (1994), define a fora como uma grandeza vetorial, ou seja, possui direo, sentido e magnitude. Quando a acelerao imposta a um objeto multiplicada pela massa deste mesmo objeto tem-se como resultado o valor da fora aplicada. A fora expressa em newtons, onde um newton, a fora que acelera uma massa de 1Kg em 1m/s2 . O termo fora muscular se refere fora mxima que pode ser exercida por um msculo, e pode ser subdividida em fora esttica e dinmica. A fora esttica a fora mxima que pode ser desempenhada contra um objeto imvel, ou quase imvel, e tambm chamada de isomtrica (uma vez que o comprimento do msculo no se altera em grandes propores) (KOTTKE, 1994). Na fora dinmica h muitas subdivises devido variao tanto na velocidade de Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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alongamento ou encurtamento do msculo, quanto na fora por ele desenvolvida, j que existe movimento do objeto onde foi aplicada a fora. Duas subdivises importantes so a contrao concntrica onde uma contrao faz com que as duas extremidades do msculo se aproximem; e a contrao excntrica onde uma contrao muscular faz com que as extremidades de um msculo se afastem ainda mais (KOTTKE, 1994). Quando considerada a velocidade com que a fora pode ser gerada, tem-se o aspecto explosivo da fora, ou seja, a potncia muscular. A potncia o aproveitamento funcional da fora e da velocidade. Uma vez que a velocidade pouco alterada com o treinamento, a potncia aumentada, quase exclusivamente, atravs do ganho de fora (WILMORE, 2001). A capacidade de um msculo de desenvolver e sustentar uma fora mxima ou submxima denominada resistncia muscular. A resistncia aumenta durante o treinamento e dependente de adaptaes metablicas e circulatrias locais provocadas por este treinamento no msculo (WILMORE, 2001). Por muito tempo, segundo Wilmore (2001), o ganho de fora muscular foi considerado como decorrente exclusivamente do aumento do tamanho do msculo (hipertrofia), mas, no entanto, hoje conhecido que o aumento da fora envolve muito mais do que simplesmente o tamanho muscular. Quando um indivduo submetido a um treinamento, o ganho inicial de fora grande, devido, principalmente, ao potencial no aproveitado que est disponvel, ou seja, as primeiras fases do condicionamento so de aprendizado psicomotor. medida que o treinamento prossegue, o corpo torna-se mais eficiente na realizao do exerccio, uma vez que j o aprendeu (CANAVAN, 2001). A fora uma propriedade do msculo, mas no pode ser obtida sem adaptaes neurais. E o ganho de fora atravs de um treinamento pode ser explicado, ao menos em parte, por um importante componente neural: o recrutamento de unidades motoras (WILMORE, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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2001). As unidades motoras geralmente no so recrutadas de maneira sincrnica, ou seja, nem todas so recrutadas ao mesmo tempo. As fibras musculares so controladas por impulsos nervosos que induzem sua contrao (impulsos excitatrios) ou seu relaxamento (impulsos inibitrios). Quando os impulsos excitatrios so maiores que os inibitrios, a unidade motora ativada e suas fibras se contraem (WILMORE, 2001). O ganho de fora, a partir de um treinamento, pode ser conseqente do recrutamento de unidades motoras adicionais, facilitando, assim, a contrao, e aumentando a capacidade do msculo de gerar fora. Mas ainda existe controvrsia entre pesquisadores se estas fibras passam a ser recrutadas de maneira sincrnica ou no (KOTTKE, 1994). Como os demais fatores relacionados com a fora muscular ainda tm aspectos obscuros, a teoria mais aceita para o aumento da fora em relao ao aumento da seco transversa do msculo ou hipertrofia muscular (KOTTKE, 1994). A hipertrofia fornece potencial para a gerao de fora porque maior quantidade de miofibrilas, filamentos de actina e miosina, sarcoplasma e tecido conjuntivo podem estar presentes na fibra muscular. Alm disso, com o treinamento, h um aumento do nmero de fibras (hiperplasia), logo, mais fibras podem estar disponveis para serem recrutadas durante a contrao (WILMORE, 2001). O aumento da rea de seco transversa do msculo no ocorre de maneira uniforme entre as fibras de contrao rpida e as de contrao lenta. Os msculos que tm predomnio de fibras rpidas respondem melhor ao treinamento em relao hipertrofia, ou seja, as fibras de contrao rpida podem desenvolver um aumento mais substancial de massa muscular em comparao com as fibras de contrao lenta (CANAVAN, 2001). Portanto, para ser eficaz e permitir ganhos ideais de fora o treinamento necessita, alm de continuidade e regularidade, respeitar o potencial gentico de cada indivduo, como Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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por exemplo, o tipo de fibras musculares predominantes (CANAVAN, 2001).

3 METOLOGIA

A pesquisa teve carter explicativo e abrangeu como delineamento a experimentao com plano de uma nica varivel. A amostra da pesquisa foi composta por dezesseis alunos do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran campus Cascavel, com faixa etria entre 20 a 24 anos, de ambos os sexos, que assinaram o termo de consentimento livre esclarecido e se adequaram aos critrios de incluso. A mdia de idade foi 21,13 2 anos.

Os critrios de incluso estabelecidos foram: pacientes sadios, sem histria de patologia pulmonar pregressa; valor da PIMx, obtido via manovacuometria, abaixo do valor clculos prvios; no receber quaisquer outros tipos de intervenes fsicas para a melhora da funo pulmonar, sejam elas dentro ou fora do ambiente clnico, durante o tempo de participao nesta pesquisa. sugerido atravs de

Os critrios de excluso estipulados eram: gestantes; atletas; Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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fumantes; dificuldade em comparecer ao tratamento, por fatores diversos.

Os sujeitos sero randomizados em dois grupos: D1 dez sujeitos, os quais se submeteram ao protocolo de Reeducao Diafragmtica, que segue anexado (Anexo A); D2 dez sujeitos, os quais se apresentaram como grupo controle.

A avaliao (Anexo B), tanto para a seleo dos indivduos quanto para comprovar o efeito do tratamento, foi realizada na Clnica de Fisioterapia da Unioeste (Cascavel - PR) e consistiu na Cirtometria Dinmica, no Teste Manual de Fora do Diafragma e na Prova de Manovacuometria, na qual foi priorizada a manobra de Presso Inspiratria Mxima. Estas provas foram realizadas de acordo com a padronizao das Diretrizes para Testes de Funo Pulmonar do ano de 2002. Para a prova de Manovacuometria, o paciente permaneceu na posio sentada, com o tronco em 90o em relao aos membros inferiores e suas narinas foram ocludas com um clipe nasal (JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 2002). Para verificar-se a PIMx, os pacientes realizaram uma expirao mxima, ou seja, at alcanar seu volume residual, e, ento, conectaram-se imediatamente pea bucal e efetuaram um esforo inspiratrio mximo contra a via area ocluda. Este procedimento foi repetido cinco vezes, das quais foram obtidas trs manobras aceitveis (sem vazamentos e com durao de pelo menos dois segundos) e duas manobras reprodutveis (com valores que no diferiram entre si por mais de 10% do valor mais elevado) (JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 2002). Em cada manobra de PIMx foi anotado o valor da presso mais elevada alcanada no

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primeiro segundo. Caso o melhor valor aparecesse na ltima manobra, o teste seria repetido at a leitura de um valor menor, podendo ultrapassar, em alguns casos a quantia de cinco manobras. O paciente recebeu comandos verbais em linguagem simples e clara para que a falta de compreenso ou de incentivo no a lterasse os valores a serem obtidos (JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 2002). O clculo da PIMx em funo da idade e do sexo realizado de acordo com as seguintes equaes: Homens com idade entre 20 e 80 anos: PIMx = [155,3 (0,80 x idade)]. A partir da obteno do valor da PIMx calcula-se o limite inferior de normalidade (LIN), que representa o valor mnimo que deve ser obtido para o indivduo durante o teste (LIN=[Pimx (EPE 1,645)], onde o erro padro de estimativa (EPE) tem seu valor representado por 17,3). Mulheres com idade entre 20 e 80 anos: PIMx = [110,4 (0,49 x idade)] e LIN=[Pimx (EPE 1,645)], onde o erro padro de estimativa (EPE) tem seu valor representado por 9,1 (JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 2002).

A Cirtometria Torcica tambm foi verificada antes e aps a aplicao do protocolo de tratamento. O paciente foi posicionado sentado com os braos ao longo do corpo. Os trs pontos considerados do dimetro torcico foram o axilar, mamilar e xifodeo. O individuo foi orientado a expirar o mximo possvel e ento inspirar tambm ao mximo, sendo, ento, registrados os valores e a diferena entre as medidas. Os participantes que receberam o tratamento realizaram os exerccios dois dias por semana, por cinco semanas, totalizando vinte dias de aplicao do protocolo. Os indivduos que com o decorrer do tratamento apresentaram algum critrio de excluso foram retirados da pesquisa com comunicao prvia. No total, foram excludos quatro participantes. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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medida que os participantes realizaram satisfatoriamente os exerccios de um estgio do protocolo recebiam exerccios com maior grau de dificuldade de um estgio subseqente. Foi estabelecido, antesdo incio da aplicao do tratamento, que no seria necessrio que cada participante passasse por todos os estgios do protocolo. Houve acompanhamento durante a realizao dos exerccios para que compensaes, posturas inadequadas e movimentos desnecessrios fossem evitados. A vigsima sesso encerrou o tratamento, sendo, ento, realizada a reavaliao do grupo controle e do grupo tratado. Os resultados obtidos com a prova de Manovacuometria e Cirtometria Dinmica passaram por anlise estatstica segundo o Teste t de Student, onde foram considerados valores significantes aqueles que apresentaram p<0,01. Os resultados obtidos com o Teste de Manual de Fora do Diafragma foram analisados com o Teste de Kruskall-Wallis seguido do teste Dunnet, com nvel de significncia de p<0,05.

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4 RESULTADOS

A tabela 4 mostra os resultados de PIMx do grupo controle (D1) na avaliao inicial que foram em mdia 51,25 16,42 cmH 2 O e final 48,75 14,58; apresentando uma variao no significativa (p>0,05). O grupo tratado (D2) apresentou em mdia 51,25 15,53 e final 71,25 15,53 cmH 2 O; um ganho de 20,0 7,56 cmH 2 O (+39,02%) significativo (p<0,001).

Tabela 3. Valores da PIMx Inicial e Final dos Grupos D1 e D2.


D1 Antes 70 30 60 50 30 40 60 70 51,25 Depois 50 30 60 50 30 40 60 70 48,75 Antes 40 60 80 30 50 60 50 40 51,25 D2 Depois 60 90 100 60 70 70 60 60 71,25

Valor da Pimx

Mdia Desvio Padro

16,42

14,58

15,53

15,53

Fonte: autor (2004).

Grfico 1. Comparao entre os Valores Inicial e Final da PIMx dos Grupos Controle Tratado

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Antes 100 80 60 40 20 0 Controle

Depois

Tratado

*p<0,01. Barras indicam desvio padro. Fonte: autor (2004).

Em relao avaliao manual do diafragma, o grupo controle no apresentou aumento na fora muscular, j o grupo tratado apresentou um aumento, em mdia, de 35%. A mdia da fora diafragmtica mensurada manualmente no grupo controle inicial foi de 3,4 (DP 0,9) e final foi de 3,3 (DP 0,9); no grupo tratado, a mdia inicial foi de 3 (DP 0,8) e final foi de 4,8 (DP 0,5).

Tabela 4. Graus de Fora Diafragmtica Mensurados Manualmente nos Grupos D1 e D2


D1 Antes 3 3 5 4 4 3 3 2 Depois 3 3 5 4 3 3 3 2 Antes 2 3 3 4 4 3 3 2 D2 Depois 4 4 5 5 5 5 5 5

Graus de Fora Muscular

Mdia Desvio Padro Fonte: autor (2004).

0,92

3,38

0,89

3,25

0,76

3,00

0,46

4,75

Grfico 2. Comparao entre a Fora Inicial e Final dos Grupos Controle e Tratado

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Tratado

Controle Depois Antes 0 1 2 3 4 5

*p<0,05. Barras indicam desvio padro. Fonte: autor (2004).

Quanto expansibilidade torcica, no houve aumento estatisticamente significativo nem no grupo D1, nem no grupo D2, porm, houve diferena entre os valores inicial e final do grupo tratado (Tabela 6).

Tabela 6. Valores Obtidos na Avaliao da Expansibilidade Antes e Aps o Tratamento


Axilar Antes 2,5 2 3,5 Depois 2,5 2 3,5 3,5 2,5 4 3,5 2 Mamilar Antes 3,5 2 4,5 4 3 4,5 3 3 Depois 3,5 2 4,5 4 3 4 3 3 Xifodea Antes 4 3,5 5 4 3,5 3 4 3,5 Depois 4 3,5 5 4 3,5 3 4 3,5

D1

3,5 2,5 4 3 2

3 1

4 2 3,5 3 2 2,5 3

3 1 4 2,5 2,5 2 4

4 2 4 4 2,5 2 4

4 0,5 5 4 4 3 5

5 2,5 6 4,5 4,5 3,5 4

D2

3 2,5 2 2,5 4

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2,5 Fonte: autor (2004).

3,5

3,5

5 DISCUSSO

A avaliao da fora muscular dos msculos inspiratrios, realizada atravs da Prova de Manovacuometria, pode comprovar que, aps a aplicao do protocolo de reeducao diafragmtica, o grupo D2 apresentou aumento na fora muscular inspiratria comprovado pelo aumento no valor da PIMx, comparativamente ao valor inicial. A avaliao da fora muscular, para Azeredo (2002b), de extrema importncia para que se torne conhecida a capacidade do msculo respiratrio para responder a uma efetiva contrao, ou seja, realizar um adequado trabalho muscular. Costa (2003) cita que a prova de PIMx e PEMx, tm sido estudada amplamente nas ltimas dcadas como uma tcnica eficaz de avaliao da fora muscular respiratria, onde a PEMx uma medida que indica a fora dos msculos abdominais e intercostais enquanto que a PIMx corresponde no s fora do msculo diafragma, mas tambm ao conjunto de todos os msculos respiratrios. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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Pelo evidente aumento na PIMx verificado a partir do presente estudo, admite-se que os msculos inspiratrios podem responder a um treinamento direcionado e que o protocolo proposto de reeducao diafragmtica foi eficaz, atingindo seus objetivos de condicionamento muscular e comprovando que possvel o recrutamento ativo do diafragma com exerccios especficos. Da mesma forma que os msculos esquelticos de outras partes do corpo, os msculos respiratrios podem ser treinados para melhorar sua fora e resistncia (PRYOR, 2002; AZEREDO, 2002a). A fora, no caso da musculatura respiratria, necessria para movimentos respiratrios sbitos, como, por exemplo, na tosse e espirro, e para a resistncia mediante exerccios fsicos prolongados (FRONTERA, 1999). Conforme o que descrito por Azeredo (2002a), desde a dcada de 40 est bem reconhecido pela literatura que a cintica do diafragma pode ser alterada ativa (por sua prpria contrao) e passivamente (por sua distenso em funo da abertura da poro inferior da caixa torcica) de maneira simultnea. E Irwin (1994), descreveu uma seqncia de movimentos que potencializariam a ao deste msculo. No decorrer da aplicao prtica deste estudo, foi possvel constatar, atravs da avaliao manual da fora do diafragma, da observao e dos relatos dos participantes, melhora na coordenao e conscincia respiratria atravs da realizao dos exerccios, alm de relaxamento, mesmo no tendo sido avaliado objetivamente. Houve tambm, entre aqueles que executaram o protocolo, relato de maior facilidade na execuo dos exerccios aps alguns dias de treinamento. De acordo com Kendall (1995), a prtica de um padro respiratrio diafragmtico pode proporcionar ao praticante relaxamento e um melhor senso de controle sobre a respirao. E Pryor (2002), cita o domnio sobre a coordenao respiratria como um dos principais objetivos de um treinamento pulmonar. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

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Independentemente do tipo de treinamento recebido por um indivduo, seu ganho inicial devido ao aprendizado neuropsicomotor (KOTTKE, 1994); isso explica porque, mesmo sem um aumento significativo na fora e resistncia, o indivduo apresenta maior facilidade na execuo dos exerccios. Ainda que pequena, houve, ao final deste estudo, variao da expansibilidade torcica no grupo D2 quando comparado, tanto com a avaliao inicial, quanto como o grupo controle. Uma vez que os msculos respiratrios so solicitados, geram gradientes de presso que induzem o movimento das paredes abdominal e torcica; assim, se por um lado, uma disfuno muscular pode prejudicar esse movimento, por outro, um treinamento adequado pode potencializ-lo (AZEREDO, 2002b). Silva (2001), considera que, mediante a aplicao de exerccios seletivos para os msculos respiratrios, possvel que a mecnica ventilatria se torne mais eficiente, tenha baixo consumo energtico e possibilite, conseqentemente, uma maior mobilidade

toracoabdominal. Kendall (1995), prope que o relaxamento obtido com a execuo exerccios respiratrios, provoca uma diminuio no consumo de oxignio dos msculos esquelticos e um aumento na complacncia torcica. Costa (2003) relaciona o aumento da expansibilidade torcica, aps um programa de reeducao respiratria, com um possvel mecanismo de adaptao do organismo frente a um novo padro respiratrio. Mesmo que em graus diferentes, houve melhora em todos os parmetros avaliados por este estudo, comprovando, assim, a eficcia do programa de treinamento estabelecido e validando os resultados obtidos.

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6 CONCLUSO

Quando um estudo proposto, a aplicao prtica o determinante da obteno de resultados favorveis. Porm, difcil afirmar que a prtica eleita ser a melhor para o problema proposto, produzindo efeitos positivos, se no houver, previamente, sua

fundamentao terica. No presente estudo, a aquisio de conhecimento terico influenciou positivamente em todos os aspectos prticos adotados, desde a escolha da tcnica at a sua execuo, esclarecendo quais seriam seus aspectos relevantes, tais como a avaliao adequada, desenvolvimento e possveis resultados. Foi possvel verificar, atravs deste trabalho, a eficcia da avaliao dos msculos respiratrios, principalmente do diafragma, pela prova de manovacuometria, teste de fora manual e, com menor significncia, pela cirtometria dinmica. Confirmando que, com instrumentos simples e de fcil acesso, h possibilidade de determinar a condio da musculatura respiratria. Com aplicao do protocolo de tratamento, os objetivos propostos inicialmente foram alcanados, ou seja, constatou-se que a musculatura inspiratria pode responder de maneira satisfatria a um treinamento de reeducao respiratria diafragmtica, e que resposta pode ser visualizada atravs dos testes selecionados para a avaliao neste estudo. Comprovada a capacidade de recondicionamento dos msculos inspiratrios, necessrio, ainda, esclarecer se este treinamento seria capaz de prevenir ou retardar a instalao de processos patolgicos respiratrios, indo mais alm dos objetivos iniciais desta pesquisa.

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APNDICES

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APNDICE A

PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O paciente ser submetido Reeducao Diafragmtica associada a exerccios ativos de membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) e associada a um padro respiratrio onde a inspirao nasal e a expirao oral. O tratamento ter durao de trinta minutos com freqncia de duas vezes por semana, num perodo de trs meses, totalizando vinte sesses. Inicialmente, o paciente ser conscientizado atravs de exerccios quanto respirao diafragmtica e logo aps sero associados os exerccios com os membros.

Reeducao diafragmtica: paciente executa uma inspirao suave nasal, posicionando sua mo sobre a regio abdominal superior de modo a direcionar o movimento inspiratrio para esta regio, realizando, logo aps, uma expirao suave oral e associada contrao dos msculos abdominais; variao de posicionamento: em decbito dorsal, lateral (direito e esquerdo) e sentado. Em decbito dorsal as superfcies plantares dos ps do paciente devem estar apoiadas sobre a maca, deixando assim, o quadril e os joelhos semiflexionados.

Exerccios de MMSS e MMII com associao respirao diafragmtica: 1. paciente em decbito dorsal, com os braos ao longo do corpo, e, enquanto realiza a reeducao diafragmtica, este abduz os MMSS; Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265

2. paciente em decbito dorsal realiza a flexo dos ombros; 3. paciente em decbito dorsal, eleva um membro inferior em extenso de joelho durante a inspirao, enquanto o membro contralateral permanece apoiado na maca em flexo de quadril e joelho; 4. paciente em decbito dorsal, com os MMII em extenso e aduo, inicia a reeducao diafragmtica, e, vai, progressivamente, abduzindo-os;

A reeducao diafragmtica e os exerccios com os membros obedecero a uma progresso segundo o grau de dificuldade logo que o paciente apresente melhora visual na execuo das atividades, no havendo a necessidade deste passar por todas. A progresso ser a seguinte: srie A: reeducao diafragmtica em decbito dorsal repetidos dez vezes cada um; srie B: reeducao diafragmtica em decbito ventral e lateral (direito e esquerdo), exerccios 1, 2 vezes cada um. na posio sentada e exerccio 3, repetidos dez e exerccios 1 e 2,

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Figura 10 Respirao Diafragmtica.


Fonte: autor (2004).

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Figura 11. Respirao Diafragmtica associada abduo dos MMII.


Fonte: autor (2004).

Figura 12. Respirao Diafragmtica associada flexo de quadril. Fonte: autor (2004).

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Figura 13. Respirao Diafragmtica associada flexo de MMSS. Fonte: autor (2004).

Figura 14. Respirao Diafragmtica associada abduo dos MMSS. Fonte: autor (2004).

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APNDICE B

FORMULRIO DE AVALIAO

Data -----/-----/------1) Dados Pessoais: a) Nome: ----------------------------------------------------------------------------------------------b) Endereo:-------------------------------------------------------------------------------------------c) Telefone: -----------------------------d) Data de nascimento: ----/----/------2) Histria de Vida: a) atividade fsica: () regular () atleta () no pratica b) fumante: () sim () no c) afeces pulmonares: () sim () no d) gestante () sim () no e) Obs:-------------------------------------------------------------------------------------------------3) Clculo Prvio de do valor de normalidade da PImx --------------------------------------------4) Manuvacuometria: PImx Antes do tratamento ----/----/---Aps o tratamento ----/----/-----Obs:----------------------------------------------------------------------------------------------------------4) Cirtometria torcica: Axilar Antes do tratamento ----/----/---Aps o tratamento ----/----/-----Obs:----------------------------------------------------------------------------------------------------------Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 2004 ISSN 1675-8265 Mamilar Xifodea PEMx

5) Teste Manual de Fora do Diafragma:

Grau de Fora (0 5) Antes do tratamento ----/----/---Aps o tratamento ----/----/------

6) Sries de treinamento: Srie Data A B

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