PROBLEMAS MS FRECUENTES DE ENFERMERA EN LA TERMINALIDAD

Marta Ferrer Sola

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La atencin de los enfermos en situacin de enfermedad avanzada y terminal empez en la dcada de los 60 en los pases anglosajones, basndose en la humanizacin del proceso de morir. En estos pasados 45 aos se ha alcanzado un notable desarrollo por los numerosos avances en tecnologa, la aparicin de nuevos frmacos, la mejora de la situacin y actitudes de la sociedad y la experiencia acumulada por los equipos durante este tiempo. El objetivo primordial de los Cuidados Paliativos es proporcionar el mayor grado posible de bienestar al enfermo y dar apoyo a sus allegados, en especial, al cuidador principal. Este bienestar se podra definir como La sensacin global de satisfaccin o alivio de las necesidades fsicas, psicologico-emocionales, sociales y/o espirituales que puede experimentar el enfermo, de forma intermitente, continua o espordica, a lo largo de la ltima etapa de la existencia (1) y se consigue con el trabajo multidisciplinar de los equipos de cuidados paliativos. Uno de los aspectos bsicos a tener en cuenta es que el bienestar o calidad de vida es diferente en cada persona y en cada momento, porque lo que un da puede originarlo no necesariamente lo har al da siguiente. La enfermera lleva una gran parte de la tarea de cuidado dentro del equipo multidisciplinar. Su proximidad al enfermo le facilita y obliga a la vez a observar y estar alerta para tratar de individualizar y aportar en cada momento el detalle que pueda mejorar o darle calidad de vida. La asistencia paliativa depender en gran parte de las habilidades y actitudes que el equipo sea capaz de desarrollar en el proceso de cuidado del enfermo y de su familia y en la atencin a los pequeos detalles. Es muy importante que enfermera tenga integrado este concepto.

EL QUEMAMIENTO O BURN OUT

El trabajo con los enfermos crticos y moribundos provoca en los cuidadores un estrs ms o menos significativo que conlleva dificultad a la hora de atender a enfermos en esta situacin. En 1986 M.L. Vachon (2) identific los factores de estrs para los cuidadores de enfermos crticos y moribundos y los agrup en cuatro apartados: * * * * Enfermedad Enfermo y familia Rol profesional Ambiente de trabajo 7% 17% 29% 48% 191

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D. Witt en 2004 (3), en una revisin bibliogrfica publicada en AJN (American Journal of Nursing) encuentra que los profesionales que trabajan en cuidados paliativos tienen menos estrs porque su labor con los moribundos queda recompensada por la satisfaccin de haber conseguido un buen control de sntomas. Otro estudio reciente, Burnout en profesionales de los servicios de paliativos, intensivos y urgencias de un gran hospital, publicado en Medicina Clnica 2005 por el Servicio de Salud Laboral del Gregorio Maraon, (4) selecciona diferentes servicios y compara el grado de estrs segn la propuesta de Maslach. Da una concepcin multifactorial del burnout y detecta tres componentes secuenciales: cansancio emocional, despersonalizacin y la falta de realizacin personal, resultado del estrs crnico, con un denominador comn, la prdida de energa. El estudio del Gregorio Maran, encontr: * Falta de realizacin personal - grado medio para las tres unidades * Cansancio emocional grado medio UCI (Cuidados Intensivos), URG (Urgencias) grado bajo CP (Cuidados Paliativos) * Despersonalizacin grado medio URG grado bajo UCI y CP M. Vachon en 1995 (5), tras una revisin de la literatura existente sobre los factores estresantes de los profesionales de las unidades de cuidados paliativos, aporta el modelo de estrs ocupacional persona-ambiente, donde se interrelacionan los factores personales con los ambientales y organizativos. Figura 1

PROBLEMAS DE ENFERMERA PALIATIVA

Con base a estos estudios citados, los problemas de los enfermeros que trabajan en las unidades de cuidados paliativos pueden distribuirse en cinco apartados, si bien algunos de ellos podran pertenecer a ms de un apartado o rea. Se relacionan con la parte tcnica, con la comunicacin y atencin de las personas, con el dficit de formacin, con la madurez o recursos personales y con el modelo de atencin. 192

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MODELO DE ESTRS OCUPACIONAL

Fig. 1

1. PROBLEMAS CON LA PARTE TCNICA * Gran variabilidad en la presentacin de los sntomas y causas multifactoriales * Variabilidad de la respuesta a tratamientos * Desarrollo constante y necesidad de aprendizaje de nuevas tcnicas y tratamientos farmacolgicos * Techo de accin en algunas situaciones * Factor tiempo (resolucin rpida de los problemas) El comportamiento y la evolucin de la respuesta de las enfermedades tumorales es muy variado, no siendo infrecuente la disociacin entre parmetros biolgicos o imgenes radiolgicas y las manifestaciones clnicas. En estos ltimos aos, los numerosos avances tanto tcnicos, nutricionales y farmacolgicos en el control de sntomas, han producido una notable mejora de la calidad de vida y funcionalidad de personas con enfermedades avanzadas, logrando 193

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incluso retrasar algunas de las complicaciones propias de sus padecimientos, bien por empleo de dietas ms especificas para nutrir a los enfermos o de otras vas de administracin, p.ej. gastrostomas. Sin embargo, todava persisten muchas situaciones de difcil resolucin que no pueden mejorar lo que causa sufrimiento a los profesionales. 2. PROBLEMAS CON LA COMUNICACIN Y ATENCIN A LAS PERSONAS * * * * Implicacin Estrs por situaciones semejantes a la propia Atencin a la familia Aumento de las exigencias emocionales demandadas por el enfermo y familia * Trabajo en equipo * Abordaje y relacin frecuente con la muerte Una de las bases de la atencin de los enfermos en cuidados paliativos es la comunicacin y el soporte emocional, porque la demanda de relacin y soporte de los enfermos y sus familiares en esta situacin de especial vulnerabilidad puede ser muy alta. Como muy bien dice Marielo Espina, la comunicacin entre personas es un instrumento que sirve para favorecer la relacin entre ellas, ms an en el caso de la relacin paciente-sanitario, donde es una herramienta bsica. Pero, como todas las herramientas, tiene unas instrucciones de manejo que hay que aprender y saber utilizar (6), porque la comunicacin puede favorecer o dificultar extraordinariamente el proceso de atencin y la calidad de vida del paciente y su familia. Diferentes autores y estudios apoyan o reconocen, no obstante, que la implicacin excesiva en la atencin, el no saber poner un limite en la relacin o tambin la vivencia de situaciones que pueden parecerse a la propia, pueden volverse factores estresantes para el enfermero que debe saber reconocer a tiempo para contrarrestarlo de forma apropiada. El trabajo en equipo es un instrumento muy potente para la atencin global, integral del enfermo y de las familias que tienen muchas necesidades que slo as se pueden cubrir y satisfacer, pero en ocasiones, puede ser causa de sufrimiento cuando no funciona bien. El trabajo en equipo es muy bueno, pero a la vez es muy exigente para sus miembros. 194

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3. PROBLEMAS POR DFICIT DE FORMACIN * Escasa formacin tcnica en habilidades y actitudes especficos para tratar enfermos en la fase terminal como: Control de sntomas Abordaje de aspectos psicosociales de la muerte Duelo Priorizar y crear una flexibilidad organizativa Atencin a la familia

* Autocontrol * Manejo del estrs * Trabajo en equipo Para abordar una situacin donde los sntomas tienen un carcter multidimensional, con una presencia constante de la muerte, donde hay que abordar todos los temas emocionales, es muy conveniente adquirir una formacin ms especfica para la atencin de estas situaciones que no ha estado incluida hasta hace pocos aos en el programa de estudios de enfermera y de otras profesiones sanitarias. 4. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MADUREZ O RECURSOS PERSONALES * * * * * * * * Expectativas de la profesin Vivencia de fracaso ante la muerte Carcter muy perfeccionista Edad Aos de experiencia Antecedente de enfermedad psiquitrica Recursos personales Pocos intereses externos

Los enfermeros al igual que el resto de profesionales del equipo, tienen unos factores personales que actuarn como favorecedores o como estresantes para el desarrollo de su profesin. Algunos de estos factores son: la edad, los aos de experiencia, la situacin familiar, que junto con la motivacin, los valores personales, los estilos de afrontamiento, el carcter, las experiencias previas, la salud, la formacin y habilidades de comunicacin. 195

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5. PROBLEMAS CON RELACIN AL MODELO DE ATENCIN * * * * * * Organizacin Recursos humanos y materiales Profesionales que componen el equipo Falta de definicin del rol profesional Participacin en la toma de decisiones Ambiente de trabajo

El trabajo en equipo con los enfermos terminales es una fuente de situaciones complejas, porque existen reas de sobreposicin especialmente entre Medicina y Enfermera y es que la difuminacin de roles es una caracterstica inevitable del trabajo, que suele provocar situaciones ambiguas y conflicto que es conveniente manejarlas de forma constructiva y creativa. Otros factores que aumentan nuestra incertidumbre profesional son la dependencia de otros estamentos, la falta de autonoma y la dificultad para la toma de decisiones (7). El modelo de atencin de cuidados paliativos, busca el bienestar y pretende sobre todo cuidar a las personas, pero como muy bien dice Francesc Torralba Quien cuida es tambin un ser humano y esto significa que tambin es vulnerable y limitado y, por lo tanto, su accin de cuidar est limitada por sus condiciones ontolgicas y por sus capacidades tcnicas y humanas(8). Una vez analizados por grupos algunos de los problemas que pueden generar dificultades en la atencin a la terminalidad, pasamos ahora en como incidir o buscar medidas para disminuir estos problemas. MEDIDAS DE AFRONTAMIENTO Segn la revisin anterior, las diversas acciones que se toman para minimizar, controlar o adquirir recursos para la atencin en la terminalidad deben cubrir los aspectos los ambientales-organizativos y los personales. ASPECTOS AMBIENTALES-ORGANIZATIVOS Los factores ambientales estn en nuestro mbito de trabajo. El tipo de enfermedad, la misma evolucin o la relacin con la propia familia del paciente pueden ser fuente de malestar que difcilmente podremos cambiar pero desde la filosofa de cuidados paliativos y con una organi196

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zacin adecuada podremos mejorar o incluso hacer desaparecer algunas de las dificultades si afrontamos el conflicto de forma creativa y positiva. El modelo de atencin para atender enfermos paliativos debe tener una organizacin que se adapte a sus objetivos y procurar contemplar: 1. Acompaamiento de los profesionales jvenes y/o poco expertos. 2. Trabajo real en equipo. Es el mecanismo ambiental ms importante para el soporte mutuo y para afrontar el estrs. Para su buen funcionamiento, ser fundamental: Definir el rol ocupacional de cada uno y competencias Buscar una dinmica funcional con espacios y tiempos Modelo participativo Metodologa en la toma de decisiones Sesiones

Trabajar bien en equipo significa desarrollar valores personales de tenacidad, flexibilidad, solidaridad, competencia(7) 3. La organizacin de los equipos debe contemplar la posibilidad de expresin de dudas, angustias, sufrimiento, revisin de situaciones difciles y momentos para dar soporte mutuo 4. Generar un buen ambiente de trabajo. 5. Seleccin de personal - perfil profesional. 6. Formacin paliativa especfica. Un documento elaborado por la SECPAL recomienda que la formacin de los cuidados paliativos debe contemplar adquirir una amplia base de conocimientos especficos, desarrollar habilidades en la aplicacin de los conocimientos y demostrar actitudes que reflejen los atributos humanos y ticos de la prctica. Una buena formacin ayuda a los enfermeros a trabajar con seguridad, les da confianza y sirve para disminuir algunas dificultades que conlleva la atencin en la fase avanzada y terminal. Algunas de las reas que recomendaramos seran: Capacitacin tcnica, con formacin clsica y formacin en servicio para trabajar habilidades y actitudes Formacin en habilidades de comunicacin Formacin en trabajo en equipo 197

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ASPECTOS PERSONALES Entre los factores personales existen algunos que dependen nicamente del propio individuo sobre los cuales no se puede incidir, pero el ambiente y la organizacin pueden actuar como facilitadores de otros positivos que se enumeran a continuacin: Madurez Recursos personales Autocuidado para reducir el estrs Generacin de un buen ambiente de trabajo Autoestima Humor Actividades ldicas Intereses fuera del trabajo Cuidarse El trabajo en equipo es un elemento protector con el estrs pero para ello es necesario estimular la solidaridad entre compaeros, el reconocimiento del trabajo bien hecho y el soporte mutuo. Sentirse apreciado y reconocido son elementos que ayudan a trabajar mejor porque fortalecen el autoestima y otros aspectos personales positivos. Me adhiero a las conclusiones escogidas por M. Angel Elizalde (9) que dice que evitar el quemamiento en el trabajo es necesario que sea usted mismo, no trate de parecer una persona diferente, sepa a donde va, qu quiere hacer en su vida, mrquese un objetivo realista y factible que est al alcance de la mano, diversifique sus actividades para estimularse y, en el momento que surja el obstculo, trate de esquivarlo en vez de estrellarse una y otra vez con l. De mi experiencia como enfermera paliativa aportara los siguientes elementos que me han sido tiles al trabajar en este campo: 1. La atencin individualizada al bloque paciente + familia como un hecho muy importante 2. La fuerza que tiene el trabajo en equipo es inmensa, a la vez que es un reto constante por la dificultad que conlleva este tipo de labor en equipo, porque en algunas ocasiones requiere un ejercicio de modestia 3. El crecimiento personal es posible a travs de las experiencias vividas 198

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4. Los Cuidados Paliativos son una gran posibilidad de desarrollar la profesin de enfermera en todas sus vertientes. En resumen, podramos decir que los aspectos ms importantes para que el trabajo con pacientes en la fase final sea mejor, son la atencin al detalle, la capacidad de empatizar con los enfermos y sus familias y procurar sentirse realizado con el trabajo, buscando mantener ese aspecto tan individual de la calidad de vida. Por todo esto recomiendo que la enfermera debe cuidar y cuidar muy bien de los enfermos porque creo con firmeza que cuidar es un acto de egosmo, porque cuando mejor cuidas, mejor uno se siente.

BIBLIOGRAFA
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