La Politica de Calidad en El Sistema Nacional de Salud

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XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial
Conferencia Inaugural: La Poltica de Calidad en el Sistema Nacional de Salud Bohigas L. Director General de Planificacin. Ministerio de Sanidad y Consumo
Importancia de la calidad en la asistencia sanitaria

La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los pacientes y por los profesionales sanitarios. Los pacientes esperan de los servicios sanitarios la curacin de su enfermedad o la paliacin de los sntomas, pero los problemas de una mala calidad pueden causarles dao e incluso la muerte. Los profesionales desean hacer lo mejor posible por los pacientes, y su tica profesional les obliga a ofrecer una asistencia de calidad. Estos elementos hacen que la calidad en la asistencia sanitaria se defina de forma especfica y requiera una metodologa de evaluacin y mejora tambin especficas. La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria es un objetivo de los sistemas sanitarios modernos. Los pases ms desarrollados han puesto en marcha programas de mejora de la calidad, por ejemplo el libro blanco ingls The New NHS, modern and dependable (1997) o la Comisin Presidencial en EEUU Quality first: better health care for all americans (1998). El nivel de calidad del Sistema Nacional de Salud (S.N.S) es bueno y as lo manifiestan tanto los estudios comparativos de la OMS, como la opinin de los pacientes en numerosas encuestas o los ciudadanos en el Barmetro sanitario. Pero hay aspectos que son mejorables y que el S.N.S debera mejorar mediante una filosofa positiva de mejora continua de la calidad del servicio sanitario que se presta al paciente. Varias CC.AA y el INSALUD han realizado y estn realizando actuaciones importantes para mejorar la calidad de sus servicios. Algunas han elaborado planes especficos de mejora de la calidad. Estas actuaciones deben considerarse como esfuerzos muy valiosos del Sistema Nacional de la Salud para mejorar la calidad. El propsito de este documento es disear un Modelo de calidad para el S.N.S, que sirva de base a la elaboracin de un Plan de Calidad Total, y al desarrollo futuro de las actividades de las autoridades sanitarias con un respeto total a las competencias de cada administracin.
Cada acto sanitario consiste en una relacin entre el paciente y el profesional sanitario en el marco de una institucin sanitaria. La calidad de este acto sanitario tiene dos aspectos, la aplicacin de la medicina cientfica a un problema de salud y la atencin humana al paciente. Los tres actores que participan en un acto sanitario, paciente, profesional e institucin, son los primeros responsables de mejorar la calidad de esta experiencia. Las Comunidades Autnomas, desde sus responsabilidades en la elaboracin de polticas de calidad, as como de compradores o gestores de los servicios sanitarios, son los encargados de monitorizar, estimular y dirigir las acciones de mejora de la calidad de las instituciones sanitarias. El Ministerio de Sanidad y Consumo debe coordinar y el Consejo Interterritorial promover actuaciones para el conjunto del sistema que faciliten la actuacin de las autoridades y centros sanitarios. Los Pacientes y sus familias deben aportar informacin sobre la enfermedad y su entorno, deben participar en la toma de decisiones sobre el proceso asistencial y deben cumplir con las indicaciones clnicas. Los Profesionales sanitarios deben adoptar la mejora de la calidad como un deber profesional y tico e incorporar las acciones de mejora a su prctica profesional. Las Instituciones sanitarias deben colaborar en la formacin de sus profesionales, tanto en su prctica profesional como en metodologas de calidad. Tambin deben incentivar y facilitar la ejecucin de actividades y programas de mejora de la calidad en la institucin. Las instituciones deben mejorar sus procesos internos para ofrecer un servicio de calidad. Las Comunidades Autnomas deben establecer polticas de calidad y monitorizar la calidad que reciben los pacientes, tanto para estimular a las Instituciones sanitarias como para velar por el paciente y mejorar sus procesos de compra de servicios. El Consejo Interterritorial debe aportar una visin de conjunto del sistema y el Ministerio de Sanidad y Consumo debe elaborar instrumentos tiles a las administraciones sanitarias para mejora la calidad de los servicios.
Lneas estratgicas de una poltica de calidad del Sistema Nacional de la Salud

Una Poltica de Calidad del S.N.S es un compromiso de las autoridades sanitarias en impulsar una serie de actuaciones que fomenten la mejora continua de los servicios sanitarios para lograr la mejor calidad de servicio con los recursos disponibles. Una Poltica de Calidad consiste del conjunto de una filosofa de calidad, unas actuaciones prioritarias y unos instrumentos institucionales. Filosofa de calidad La calidad de la asistencia sanitaria es un conjunto de propiedades de la asistencia que comprenden tanto la aplicacin de las posibilidades efectivas y probadas de la ciencia mdica como el trato humano dispensado al paciente. Lneas estratgicas Las lneas estratgicas del S.N.S para estimular la mejora de la calidad consisten en marcar objetivos y elaborar instrumentos de medida para que los diferentes Servicios de Salud y las Instituciones sanitarias puedan comparar su nivel de calidad con otros servicios e instituciones y con algunos estndares, de forma que esta comparacin les indique el camino de mejora. a. Elaboracin de estndares de organizacin de servicios sanitarios: Los estndares son necesarios para evaluar los servicios sanitarios. El objetivo de esta actuacin es elaborar estndares en el S.N.S que sean tiles a todas las administraciones sanitarias o adoptar aquellos que ya existen bien sean nacionales o internacionales. b. Elaboracin de indicadores de calidad: Los indicadores permiten monitorizar los diferentes aspectos de la calidad. Unos indicadores
Responsabilidades sobre la calidad en el S.N.S

La Ley General de Sanidad asignaba a las Administraciones Pblicas el control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles (artculo 18) y a la Administracin sanitaria la creacin de los sistemas de evaluacin de calidad asistencial odas las Sociedades cientficas sanitarias (artculo 69). Sin embargo no se desarroll la asignacin especfica de competencias. En el artculo 40 de competencias del Estado, se mencionan (apartados 7 y 8) los requisitos mnimos para aprobacin y homologacin de las instalaciones y equipos de los centros y servicios; y la acreditacin y homologacin de centros de trasplantes. En el artculo 41, de las competencias de las CC.AA, se dice que todo lo no reservado al Estado es competencia de las CC.AA. En la anterior legislatura se convoc un acto del Consejo Interterritorial sobre calidad y acreditacin, en el que surgieron discrepancias entre el Ministerio y las CC.AA que reclamaban como competencia exclusiva la acreditacin y la calidad. La posicin de este documento es considerar que la mejora de la calidad es una responsabilidad de todos los actores del S.N.S, empezando por el profesional sanitario y el propio paciente, los servicios de salud, las Comunidades Autnomas, el Consejo Interterritorial y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Lo importante es delimitar las responsabilidades de cada instancia, para no duplicar esfuerzos ni convertir la calidad en una lucha institucional, a continuacin se presenta un esquema de reparto de responsabilidades.
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homologados permitirn comparar entre s las instituciones sanitarias y hacer un seguimiento de una institucin a lo largo del tiempo. c. Buenas prcticas: En el conjunto del S.N.S se realizan una serie de actividades y programas de forma excelente. El conocimiento y adaptacin de estas actividades por otros servicios de salud permitira mejorar al conjunto del S.N.S. Esta actividad consiste en identificar las buenas prcticas del S.N.S y ponerlas en conocimiento de todas las autoridades sanitarias. d. Acreditacin: La evaluacin externa y peridica de una institucin o un servicio sanitario permite a la institucin tener un referente externo sobre su calidad y ofrecer a los pacientes y a las autoridades sanitarias un certificado sobre su nivel de calidad. La acreditacin se basar en los estndares elaborados o adoptados por el SNS, y la evaluacin se realizar por Comunidades Autnomas, entidades pblicas o instituciones privadas homologadas. Instituto de Calidad del S.N.S La elaboracin de estndares e indicadores, la puesta en comn de buenas prcticas y la acreditacin deberan ser desarrolladas por un organismo especfico y especializado del S.N.S en temas de calidad. Un Instituto de Calidad permitira focalizar los esfuerzos en esta materia del S.N.S y facilitara disponer de un apoyo tcnico de nivel. Este Instituto estara vinculado con el Consejo Interterritorial y debera sustentar sus decisiones en un consenso tcnico amplio.
del ttulo de la institucin existan las competencias necesarias para ejercer su actividad sanitaria. A otro nivel sera como el ttulo de mdico o el de enfermera. La Seguridad de una institucin sanitaria es un valor muy importante, pues un centro sanitario es un lugar altamente peligroso. Un enfoque sanitario de la Seguridad, sera complementario a la seguridad industrial o a la seguridad contra incendios, y consistira en asegurar que el centro no es sanitariamente peligroso para el paciente. La seguridad sanitaria persigue evitar las infecciones hospitalarias, los errores en la medicacin, los errores organizativos, etc. La evaluacin de la Calidad puede orientarse hacia dos objetivos, bien evaluar la gestin de la calidad en el centro sanitario, bien evaluar la calidad del mismo. La gestin de la calidad puede valorarse a travs de la norma ISO 9001. El estndar que se propone debera evaluar los aspectos especficamente sanitarios de la Calidad. Los estndares que se adopten o se desarrollen son aquellos que tengan un enfoque sanitario, que contemplen las estructuras humanas y las funciones de atencin al paciente, y que permitan evaluar la competencia, la seguridad y la calidad del centro o servicio sanitario.
Indicadores
Los indicadores permiten monitorizar la actividad sanitaria a travs de unas medidas sintticas del desempeo de una institucin, que pueden seguirse a travs del tiempo o compararse con otras instituciones similares. El seguimiento de unos indicadores es un mtodo de mejora de la calidad. Para poder utilizar los indicadores en un proceso de mejora es necesario que sean fiables y ajustados al riesgo. Los indicadores se pueden clasificar en proceso/resultado. Los de resultado intentan medir el nivel calidad de una institucin, mientras que los de proceso nos permiten monitorizar si un proceso determinado se ajusta a un estndar. Los dos tipos son tiles en un programa de mejora de la calidad. Unos indicadores de calidad homogneos para todo el S.N.S permitira a las CC.AA una comparacin ms amplia que los centros de la propia Comunidad. El S.N.S permite la comparacin entre los 400500 hospitales que participan en el sistema de financiacin pblica o entre los 2.500 Centros de Salud. La elaboracin de indicadores es un proceso continuado que permite ir creando los instrumentos necesarios para poder evaluar los diferentes objetivos de calidad. Para construir un indicador es necesario una definicin de las variables que lo forman y un procedimiento de recogida estndar. Para empezar el proceso de elaboracin de indicadores se aprovecharan las bases de datos existentes, y en este caso la base de datos del Conjunto Mnimo Bsico de Datos del S.N.S recoge informacin estandarizada sobre la casi totalidad de las altas financiadas pblicamente en el S.N.S. Tambin pueden aprovecharse la informacin de otras bases de datos pblicas como recogida por la Encuesta de Hospitales, o privadas como la elaborada sobre infeccin hospitalaria por la Sociedad Espaola de Higiene Hospitalaria. No existe un indicador que por si solo resuma toda la calidad de una institucin sanitaria. Generalmente se adoptan bateras de indicadores, lo cual ofrece en general resultados diversos: una institucin es muy buena en un indicador, mediana en otro y francamente mala en un tercero. La pregunta de si una institucin sanitaria es buena o es mala queda sin respuesta. Para resolver este problema se utilizan los ndices o agregados de indicadores. Estos sintetizan en un solo dato un conjunto de informacin. Para poder comparar centros sanitarios entre s es necesario estandarizar estos agregados. Otro requisito tcnico para facilitar la comparacin es utilizar un sistema de compensacin para equilibrar el nivel diferente de gravedad de las enfermedades tratados en un centro sanitario respecto a otros centros. Estos requisitos tcnicos seran estandarizados por el Ministerio de Sanidad con el asesoramiento del Consejo Interterritorial, para todo el S.N.S.
Estndares de centros y servicios sanitarios

La mejora de la calidad de los centros y servicios sanitarios requiere disponer de estndares o normas sobre cul es el funcionamiento ptimo de estos servicios para guiar a los responsables de la gestin en su camino de mejora. Un sistema sanitario descentralizado requiere disponer de estndares y normas que permitan comparar y facilitar la gestin y planificacin de la calidad. Los estndares que se adopten pueden ser estndares existentes y entonces seran adoptados como estndares del S.N.S o bien se construiran de nuevo. Se examinaran los estndares producidos por las administraciones sanitarias, sociedades cientficas y organismos de normalizacin nacionales e internacionales. En el caso que se produzcan estndares nuevos deberan convertirse en normas oficiales UNE, norma espaola de carcter voluntario mediante la cual se unifican criterios y se posibilita la utilizacin de un lenguaje comn en un determinado campo. La nica entidad reconocida en Espaa para el desarrollo en el mbito estatal de las actividades relacionadas con la elaboracin de normas es AENOR, segn el Real Decreto 2200/1995 por el que se aprueba el reglamento de la infraestructura para la calidad y la seguridad industrial. Una norma UNE se elabora de acuerdo con la metodologa de AENOR, en la que se siguen criterios de imparcialidad, independencia e integridad y cuyo proceso de elaboracin de normas se basa en el consenso de todas las partes. El Ministerio podra establecer un convenio con AENOR para la elaboracin de las normas UNE sanitarias, mediante la creacin de un rgano de trabajo, con participacin de las Comunidades Autnomas y las Sociedades Cientficas implicadas. El nivel de exigencia de los estndares debera ser el adecuado para el desarrollo actual del Sistema Nacional de la Salud. Una parte de los estndares podran considerarse mnimos por el Ministerio de Sanidad, con el asesoramiento del Consejo Interterritorial, y tendran los efectos que prev la Ley General de Sanidad. La evaluacin externa de un centro sanitario puede orientarse a tres objetivos posibles, bien evaluar la competencia, bien evaluar la seguridad, bien evaluar la calidad. La evaluacin de la Competencia consiste en verificar si una institucin es competente para realizar las funciones que se esperan de ella. Es decir para verificar si un hospital es lo que dice ser y no un hotel. Probablemente esto es lo que espera la sociedad de una evaluacin que realiza la administracin sanitaria, es decir, verificar que detrs
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La elaboracin de indicadores puede aprovechar los ya existentes en las CC.AA y en el INSALUD. La elaboracin de indicadores debe contar con el asesoramiento de las Sociedades cientficas, en la lnea de los indicadores elaborados por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
Buenas prcticas
Una de las ventajas de un sistema de gestin descentralizada como el Sistema Nacional de la Salud es disponer de una variedad y riqueza de frmulas de gestin y prestacin de servicios sanitarios. Esta capacidad de innovacin y de logro de soluciones imaginativas debe considerarse un valor del S.N.S. Una Poltica de Calidad del S.N.S debera procurar rentabilizar este valor y hacerlo accesible a las diferentes autoridades del S.N.S para facilitarles que puedan adaptar soluciones innovadoras. Esta es la lnea estratgica de Buenas Prcticas. Las CC.AA aportaran propuestas para incorporar a la calificacin de BP . Esta calificacin se hara en base a una serie de criterios, por ejemplo: a. Resultados basados en la evidencia. b. Predictores de resultados. c. Transferibilidad. d. Factibilidad. e. Relevancia, y f. Sostenibilidad. La decisin de calificar a una propuesta como BP se hara en un rgano con participacin de sociedades cientficas y la universidad. Este programa identificara las BP del sistema, difundira sus caractersticas en el S.N.S y facilitara la conexin entre la institucin interesada en conocer ms y la BP . Esta actividad se realiza de forma espontnea y no organizada entre los gestores del S.N.S, un Programa formal permitira identificar ms y mejor las BP y ponerlas a disposicin de los futuros usuarios. La tasa de fertilizacin cruzada, es decir el numero de BP adoptadas en otras partes del S.N.S, sera un indicador del resultado de este Programa.
tin de la calidad se bueno y el premio EFQM permite valorar si es una empresa excelente. La evaluacin externa, que deberan fomentar las Autoridades Sanitarias entre las instituciones del S.N.S es la evaluacin sanitaria. Es bueno que una institucin sanitaria tenga un sistema de gestin de la calidad y que este sistema sea evaluado externamente. Tambin es bueno que una institucin sanitaria sea una empresa excelente. Pero lo que las autoridades sanitarias deberan fomentar es que se evale la competencia de las instituciones sanitarias, es decir, su capacidad para prestar los servicios para los que fueron diseadas. Las autoridades econmicas se preocupan de la mejora de la calidad industrial y de gestin, y las Autoridades sanitarias deberan preocuparse de aquello que es especfico del sector sanitario, es decir, la acreditacin sanitaria. Un sistema de acreditacin en el S.N.S Varias CC.AA, el Ministerio de Sanidad y Consumo y algunas instituciones privadas han puesto en marcha programas de acreditacin o tienen planes de hacerlo. Esta variedad no permite una equivalencia o comparacin entre los diferencies programas. El S.N.S debera contar con un sistema de acreditacin que debera incorporar los diferentes programas a travs de un mtodo de homologacin, de forma que la evaluacin realizada por las Comunidades que disponen de programa o por instituciones privadas sea reconocida en todo el S.N.S. La acreditacin es voluntaria y por lo tanto la responsabilidad de la acreditacin est en la institucin. Los incentivos para que una institucin participe en un programa de acreditacin pueden ser econmicos o de prestigio. En un S.N.S totalmente transferido son los servicios regionales de salud los que pueden aportar beneficios econmicos a los centros acreditados. Un aspecto especial de la acreditacin es la consideracin de algunos centros como servicios de referencia del S.N.S, en este caso el Ministerio de Sanidad y Consumo acreditar los servicios de referencia a los que podrn acceder todos los usuarios del Sistema Nacional de la Salud (LGS, artculo 15).
Acreditacin
La evaluacin externa de centros sanitarios La evaluacin externa de centros sanitarios naci como una iniciativa promovida por el mismo sector sanitario en EE.UU en 1919 y se denomin acreditacin. Posteriormente se extendi a otros pases, siendo en Espaa la primera experiencia europea cuando la Generalitat de Catalua cre un programa de acreditacin en 1981. Se ha definido la acreditacin como una evaluacin externa y voluntaria de una institucin sanitaria frente a unos estndares profesionales, que concluye con el otorgamiento de un certificado por un perodo de tiempo definido a la institucin que cumple un nmero suficiente de estndares. En el mundo industrial se ha desarrollado un tipo diferente de evaluacin externa donde el propsito era revisar los sistemas de control de calidad de las empresas. El mtodo es la Certificacin para verificar que sus sistemas de gestin de la calidad cumplen con la norma ISO 9000. Las empresas certificadoras han sido a su vez acreditadas por la Entidad Nacional de Acreditacin ENAC. La Certificacin no valora el conjunto de la empresa, como es el caso de la acreditacin sanitaria, sino y solamente el proceso de control de calidad. En el mundo empresarial se han desarrollado otros sistemas de evaluacin externa para otorgar los premios a la excelencia empresarial y el ms conocido es el de la European Foundation for Quality Management. La popularidad de este premio no ha sido por las empresas que se presentan al mismo o por las que lo ganan, sino por la difusin del Modelo de Excelencia empresarial con el que se evala a las empresas que se presentan al premio. Este Modelo bajo la frmula de la autoevaluacin se ha convertido en un sistema popular de mejora de la calidad, es necesario subrayar que el mtodo de autoevaluacin no es, por definicin, un mtodo de evaluacin externa. Los sistemas de evaluacin desarrollados en la industria se han aplicado con resultados positivos a un nmero limitado de centros sanitarios. La certificacin ISO permite valorar si su sistema de ges-
Sesin Plenaria 1: Sistemas de Monitorizacin de Indicadores de Calidad en los Servicios de Salud
Programa de Indicadores para el National Health Service

A Commitment to Quality, a Quest for Excellence a joint statement on behalf of the government, the medical profession and the NHS, 27 June 2001
Mclaren A.*, Svenson M. *Head of Clinical Outcomes&Effectiveness. National Health Service. Reino Unido. Head of Performance Indicator Develoment National Health Service. Reino Unido
A Programme to Promote High Quality Health Care

Clear standards, implementing best practice - Clear standards for professional practice - National Service Frameworks (NSFs) - National Institute for Clinical Excellence (NICE) Quality Assurance and improvement in local services - Professional self regulation including annual appraisal and regular revalidation - Clinical governance including a National Clinical Governance Support team
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- Continuing Professional Development. Patient Safety - Learning from adverse events - Organisation with a memory - Tackling poor clinical performance - National Clinical Assessment Authority - Reformed professional regulation - Integrated approach to investigation. Inspection and Review - Performance Assessment Framework - Commission for Health Improvement - National and local patient surveys - Innovative programmes run by individual royal colleges. Monitoring - Tracking changes in patient experience locally over time - Providing information to support local quality improvement initiatives - Providing information for active performance management - Providing information to support public and parliamentary accountability. Indicators required for monitoring - Previously, in the 1980s and early 1990s indicators were largely process and efficiency based eg. day case, costs, turnover intervals - More recent developments, particularly the introduction of the Performance Assessment Framework, have encouraged the development of a more balanced set of indicators to include access, patient experience and health outcomes - NHS Plan in conjunction with National Service Frameworks sets out the clear priority areas for the health service and where indicators of performance are required - NHS Plan introduced the concept of traffic lighting to summarise organisational performance. Future Development of Indicators - Indicators sets for different type of health organisations, acute trusts, mental health trusts, primary care trusts, health authorities - Better integration between health and social care - Dependence on implementation of Information for Health to deliver patient based information which will underpin indicators - Development and use of clinical audit databases for more sophisticated and clinically accepted indicators - Full rollout of survey programme to capture both patient and staff perceptions of health service.
Indicadores para la Veteran Administration

Garthwaite T. Under Secretary for Health. Department of Veterans Affairs. EE.UU. The Department of Veterans Affairs runs the largest healthcare system in the United States with 163 hospitals and over 1250 total sites of care. The budget of the VA health care system is $21 billion and VA employs about 200,000 people. The VA is also one of the largest research organizations in the world with a total research budget of $1.2 billion and the largest provider of medical education. Over half of all physicians in the United States have received a portion of their training in VA. In providing care to about 20% of Americas veterans, VA delivers about 85% of the care directly in its national care system and buys about 10% from other providers in the private sector. VAs system of care is unique in that VA employs most of its physicians, has a common information technology architecture and provides all as-
pects of care from disease prevention and primary care through nursing home and end of life care. VA also has specialized programs specifically targeted to veteran specific needs including posttraumatic stress disorder, spinal cord injury, prosthetics, and blind rehabilitation. The underlying structure of the system makes VA an ideal laboratory to study quality measurement and to improve patient safety. The VA combines a common computer system, employed physicians, integrated inpatient and outpatient care, and a robust health services research component. The experience of this unique clinical laboratory is worthy of further study as health systems everywhere struggle to enhance the quality and safety of care. In transforming the old VA into the new VA, there were three key phases of change. The first was a new vision centered on providing healthcare value and on maximizing the health potential of a population of veterans. The second part of the vision led to a structural and theoretical transformation that transitioned the system from one focused on hospitals to one characterized by empowered networks. These Veterans Integrated Service Networks (VISNs) have national goals and performance measures but with local autonomy in the specific actions taken to meet those targets. In addition, a strong emphasis was placed on prevention, screening, immunization, care management and care coordination. Finally, a broad and aggressive effort was made to create systems and cultures of quality and safety. VAs transformation was the direct result of external pressures and a unique leader recruited from outside the system. External pressures included public dissatisfaction in government, a prolonged budgetary deficit, news coverage of adverse events, studies that demonstrated overuse of the inpatient setting, and a generalized dissatisfaction with American health care related to rampant inflation and inconsistent quality. At the start of the transformation, VA defined the challenge in terms of healthcare value. Further, value was defined as quality per unit of cost. Finally, quality was broken down into four domains (later community health was added as a fifth domain). The domains of quality are access, technical quality, functional status and patient satisfaction. Access to care relates to how far a patient must go for care and how long a patient must wait for care. It also relates to the adequacy of funding for care for basic and complex procedures and to the availability and access to specialists where indicated. Access is further defined in terms of geographic variation including the likelihood of patients having access to expensive or experimental procedures based on where they live. Technical quality relates to the accuracy of diagnosis and treatment. Did we make the correct diagnosis? Did we perform the right surgery and did we do it well? Did we employ the latest knowledge? Functional status relates to the answers to several key questions. Are you better off for the care you received? Can you do as much or more than before the therapy? Have you at least lost functions more slowly than those who did not receive the care? Customer satisfaction is an important aspect of quality in any service industry. While patients may access care, have technically correct outcomes and have improved functionally, they may be treated rudely and their privacy may be violated. As a result, they might say that the care was of low quality and low value. Dramatic shifts from inpatient to outpatient care (we closed over half the acute beds in three years) saved resources and allowed the opening of community based outpatient clinics (over 350 opened to date). These clinics improved access and contributed to the success we had in implementing universal primary care (VA went from 20% of patients knowing their primary care provider or team in 1994 to 85% in 2000). The development, implementation and evolution of patient focused outcome and process measures had the most profound effect on the
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performance of the system. Measures were developed for areas where we believed that the actual performance fell short of the ideal and where the conditions were common and the benefit of increased performance were significant. We found few measures of healthcare quality in the literature. Our measures of technical quality included vaccination rates for influenza and pneumococcus, cancer screening including pap smear and mammography, diabetes guideline adherence, aspirin and beta-blocker use after myocardial infarction, and ACE inhibitor use in congestive heart failure. In cardiac and other major surgeries, VA developed large databases that feed back to committees of experts who are given the authority to intervene if quality measures deviate significantly from expected. While development of meaningful measures was challenging, data collection was the greatest barrier to overcome. In a few cases, our computerized medical record had data that could be used in performance measurement, but often it did not. In the later cases, we used trained, external chart reviewers to do protocol driven, on-site extractions of data from randomly selected records at each facility. While chart review has been expensive, the data has been critical to our improvement. In the area of functional status, VA developed a modification of the Standard Form 36 or SF-36. This is a form used by Medicare to assess patient disease burden. Veterans using VA have significantly greater disease burden than the general population or veterans who do not use the system. Of note, the rates of physical decline of VA users is 2.5 times better than for those receiving care in a non-VA setting. Progress in patient satisfaction has also occurred. We developed a single, national patient satisfaction analysis center that surveys patients using a modified Picker instrument. It was important to us to use a standard instrument from the private sector in order for us to compare our results to other institutions. We have made significant progress in courtesy and other areas but continue to find timeliness in pharmacy and communication about illness as areas for emphasis and improvement. In addition to our national survey, local facilities have used their own polling of patients and the National Partnership for Reinvention of Government contracted for an independent Customer Satisfaction Index. The latter showed that VA does well when compared to non-VA healthcare systems in satisfaction and loyalty. Our future directions in improving quality will focus on greater patient involvement in their care, better electronic and internet tools to support doctors and other providers of care, increased use of health services research to test new health systems designs, increased used of standard measures of quality to allow us to compare ourselves against other systems, and more robust and timely performance data to guide improvement. We will offer to patients a secure Internet site to store their health record. They will control the data and pre-approve access to it and we will populate the record with their VA data. They will share all or portions of their health record with VA or their other health providers as they determine. On our site, we anticipate other services to include links to approved medical knowledge bases, chat rooms with other patients with like conditions, services such as prescription refills, appointment changes, and e-mail to providers. To support providers, we will continue to improve our computerized patient record system also known as CPRS. The newest versions of this system incorporate clinical images as well as clinical reminder that link with the appropriate action and facilitate the documentation. We seek data regarding the quality of other systems of care for comparison. We used the United States Public Health Service Healthy People 2000 and 2010 targets and metrics. We have also used HEDIS measures as they pertain to our system. We are supporters and collaborators with the Quality Forum and a partner with the Agency for Healthcare Research and Quality. Finally, we have established a Quality Enhancement Research Initiative within our Health
Services Research and Development Service (QUERI). These QUERIs each focus on a different disease of importance to veterans with a goal of improving our understanding of the best treatments and the best method of delivering those treatments to provide the best results. We have developed our own compilations of related measures each is called an index. We have an index for chronic conditions and one for disease prevention. We continue to work to understand these measurements and to tailor what is measured to have the most positive effect on patient health. Patient safety is integrally related to healthcare quality. While it may not make long range sense to separate the two, the sudden emphasis on patient safety following the Institute of Medicine report To Err is Human: Building a Safer Healthcare System makes separate programs rational for the next several years. The issue of patient safety is not a new one. The medical literature is replete with articles beginning in 1964 that demonstrate that unintended outcomes and adverse events are common in medicine. What is not common is the recognition that the system is too reliant on training of personnel rather than on building highly reliable processes and systems that support its people. At the time of the release of the Institute of Medicines report entitled To Err is Human, Building a Safer Health Care System, VA was already two years into a comprehensive patient safety improvement plan. We had recognized that health care was neither predictable nor safe and that other high risk industries such as aviation, nuclear power, and aluminum manufacturing had been successful in improving safety. VA established the National Center for Patient Safety in 1997 and this Center leads the various other initiatives in our comprehensive safety program. Elements include a National Quality Coordinating Committee, two reporting systems for adverse events and close calls, a safety event registry, a handbook, an awards program, a center for lessons learned, continuing education on safety and quality improvement, and research including Patient Safety Centers of Inquiry. Early results from our prototype adverse event reporting system led to the implementation of specific interventions as shown below: Promulgation of system wide policies limiting access and use of high risk drugs (Potassium Chloride removed from ward stock) Use of bar coding for blood transfusions in operating rooms Implementation of a national medication administration system (uses bar coding to match drug with patient and checks against physician order for time, dose, etc.) Computerized pharmacy drug interaction system (warns of wrong dose, incompatibilities, allergies) Computerized physician order entry (CPRS) eliminates handwriting and transcription errors Year 2000 compliance project identified equipment issues prior to 1/1/00 Reengineering VHAs internal safety alert process Search ground by grid to look for missing patients to eliminate missed areas You cannot fix what you do not know. Therefore, we have placed considerable emphasis on the identification of adverse events and close calls. In our experience, which mirrors the experience in aviation, there are few lessons learned from adverse events that could not have been learned from close calls. Close calls have the advantage that since no significant injury occurred; the people involved in the close call are much more likely to be honest and forthright than if a patient had been harmed and a lawsuit appeared likely. In aviation, it has been noted that an entirely voluntary and anonymous system yields details and improved understanding that is in addition to what is learned in the mandatory system. To achieve the maximum chance for learning, VA established a mandatory close call and adverse event registry and will soon implement a voluntary system.
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In moving to a Patient Safety Event Registry, we noted that teams were not prepared to think about root and system causes, fear of shame inhibited candid reports, training was critical and effective, and close calls far outnumber adverse events. In the first year following implementation, we noted a 30-fold increase in total reports and a 900fold increase in close calls reported. While counting of events is inaccurate, the dramatic rise in close calls reported demonstrated that healthcare professionals were willing and able to view their environment differently. Numerous examples of close call events have led to system improvements including: Metal objects in MRI suites drawn into magnet nearly injuring patients Pacemaker error mode during boot-up due to manufacturing design error Power injectors with no automatic lock-out prone to air injection Wrong site surgery close-call Oil-based soap to avoid drying patient skin left a film on tile that was not removed by tile cleaner, led to a fall Bottled gases were fitted with custom regulators leading to the administration of the wrong medical gas We encountered various issues in the implementation of our safety program. First, there is a reluctance to report based more on shame than on fear of punishment. Second, very few healthcare professionals are trained to take a system view. We have gained some new insights by exposing engineers to the hospital setting. Third, supervisors have a tendency to want to assign blame and punish rather than understand and prevent. VA will also begin a voluntary, de-identified, national reporting system modeled after NASAs successful, longstanding Aviation Safety Reporting System (ASRS). We expect to begin receiving reports in October 2001. In summary, creating safe systems and a culture of patient safety is new. Counting the number of reports is not the objective, rather the quality of the analysis and the actions taken to prevent recurrences are key. Safety cannot result from education alone but requires education with system re-designs. This new approach must emanate from the top and be embraced throughout the organization. In conclusion, quality and safety in health care rely on accurate and meaningful data, broad and rapid communication, and careful alignment of incentives with desirable outcomes. A new culture of safety and quality is possible if all levels of the organization take leadership roles and accept accountability for the new way of doing business.
Monitorizacin de Indicadores en el Sistema Nacional de Salud

Mira JJ. Director Servicio de Gestin y Control de Calidad. Universidad Miguel Hernndez de Elche (Alicante) Una de las peculiaridades de nuestro Sistema Sanitario, compartida con la prctica totalidad de los Sistemas Sanitarios de los pases desarrollados, es la variedad de datos disponibles sobre el mismo. Aunque pudiera parecer paradjica esta afirmacin, lo cierto es que a poco que nos esforcemos seramos capaces de localizar una amplia amalgama de datos, de origen y organizacin dispar, tanto al nivel del macrocontexto (referidos al conjunto del Sistema Sanitario), como tambin, aunque ciertamente de forma ms trabajosa, al nivel del microcontexto (referidos a centros sanitarios). Esta serie de datos abarca tanto cifras sobre estructura y recursos, como datos sobre procesos y sobre resultados alcanzados. Es obvio que la disponibilidad de datos sobre el nmero, distribucin, compo-
sicin, etc. de los recursos sanitarios humanos, econmicos y materiales es superior al de las cifras sobre procesos y, a su vez, stas superan a las cifras disponibles sobre resultados. No obstante, si comparamos con otros sectores pblicos del pas podramos concluir que la disponibilidad de datos sobre el funcionamiento del Sistema Sanitario espaol es amplia, abarca muy variados contenidos y es accesible con suma facilidad, fundamentalmente si adems nos referimos al sector pblico. Este hecho no es casualidad sino que, con toda seguridad, es debido al trabajo, muchas veces annimo pero esencial, de un gran nmero de profesionales (tanto de centros como de servicios centrales) que pacientemente codifican datos, analizan cifras, comparan tendencias, etc. Esta variedad de datos ha sido una preocupacin, asumida tradicionalmente, por hacer pblicas una serie de estadsticas sanitarias que sobre la base de los boletines de informacin sanitaria (en sus diferentes formatos), anuarios, memorias de actividad y ediciones de Datos y Cifras se han elaborado en diferentes momentos y por distintas Administraciones e Instituciones. A stas habra que sumar una abundante amalgama de literatura gris que, desgraciadamente, termina en archivadores y cajones sin alcanzar la difusin que merecera. Estos datos a los que nos referimos constituyen las fuentes de informacin clsicas para: La Planificacin Sanitaria. La Evaluacin de los Resultados. Satisfacer necesidades de informacin de los diferentes agentes. Asegurar procesos de mejora de la calidad. Ahora bien, por diferentes razones no siempre disponer de datos significa poseer informacin. De hecho, ya sea por el tipo de datos que se codifican, por su accesibilidad o por el nmero y variedad de los mismos, lo cierto es que no todos los actores del proceso asistencial se benefician por igual de dicha informacin. Un ejemplo, podra ser el empleo por los clnicos del CMBD que, aunque en los ltimos aos empieza a ser mejor aprovechado, sigue probablemente sin explotarse en todas sus potencialidades, otro la informacin limitada que finalmente llega a los ciudadanos. Las fuentes documentales ms accesibles para obtener informacin en forma de indicadores del Sistema Sanitario de nuestro pas las constituyen las Memorias Anuales del INSALUD y de las CC.AA con competencias transferidas, las pginas web de dichos organismos, a los que habra que sumar las publicaciones del Ministerio de Sanidad (por ejemplo Datos y Cifras), del Ministerio Trabajo, del Ministerio de Hacienda, del Centro Nacional Epidemiologa, del INSS, INE, CIS (donde destacamos pese a las limitaciones territoriales de los ltimos aos el barmetro sanitario), del Plan Nacional Drogas, de la Organizacin Nacional Transplantes, los informes y pginas web de algunas asociaciones cientficas y los hechos pblicos por la industria farmacutica, an a riesgo de olvidar otras fuentes. La reciente publicacin del Anuario de la Sanidad y del Medicamento en Espaa 1 que recoge cifras y datos de las Memoria Anuales que, fundamentalmente, CC.AA y Ministerio de Sanidad elaboran peridicamente, es un claro ejemplo de la informacin a la que se puede acceder con cierta facilidad y un compendio de rpida consulta de algunos de los indicadores que se monitorizan en la actualidad. Sea como fuere, lo cierto es que tradicionalmente en los distintos pases se han recopilado y editado datos sobre el funcionamiento de los Sistemas Sanitarios que han permitido, con mayor o menor acierto, realizar comparaciones transnacionales y, en nuestro caso durante unos aos, realizar este tipo de anlisis entre Comunidades Autnomas, con los riesgos ante la opinin pblica que esto comporta. Estos datos se refieren casi exclusivamente al conjunto del Sistema y, por tanto, al macrocontexto, habindose producido en el caso de nuestro pas en los ltimos aos un incremento notable de la informacin disponible a nivel de los centros hospitalarios y, en menor medida de atencin primaria (microcontexto), casi con segu-
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ridad por efecto de los cambios acaecidos en los sistemas de financiacin de las instituciones sanitarias y por los contratos-programas que, tanto el INSALUD como algunas CC.AA con competencias transferidas, han introducido entre sus estrategias de gestin. No obstante, y en especial en lo referente al microcontexto, deseo llamar la atencin, una vez ms, sobre el riesgo que supone realizar comparaciones de indicadores brutos sin ponderar los resultados de los centros en funcin de las caractersticas de los pacientes atendidos (estrategias de ajustes por riesgo) tal y como se ha sealado recientemente por reconocidos especialistas de la materia2. No obstante, la publicidad de los indicadores ofrece una oportunidad inmejorable para reducir variabilidad innecesaria, incrementar eficiencia y efectividad y, en definitiva, los niveles de calidad asistencial siempre y cuando se den ciertas condiciones y precauciones3,4 . Volviendo a la monitorizacin de indicadores del Sistema Nacional de Salud, hay que subrayar que el proceso de transferencia de las competencias en materia sanitaria ha supuesto, en la prctica, una explosin de datos y de cifras a la que han colaborado los distintos Servicios de Salud. El nmero de indicadores del Sistema Sanitario en nuestro pas ha eclosionado, incrementndose de forma notoria su nmero, as como la diversidad y cantidad de las publicaciones. En trminos generales, esto ha supuesto indudables ventajas, entre otras sealar: Mayor nmero de datos disponibles en la actualidad. Mayor detalle en el dato que se ofrece. Innovacin en su presentacin, procurando diferencias y matices que personalicen los datos. Mayor inmediatez en su edicin. A cambio, encontramos tambin en la prctica algunas desventajas, fcilmente superables y, aunque este tema resulta siempre vidrioso, no cabe duda que est en la agenda del Consejo Interterritorial superarlas: Dificultad para poder comparar datos entre s debido a que no todos los indicadores se calculan de la misma forma o bien porque no son equiparables unos con otros. Prdida de la memoria histrica de algunos indicadores que dejan de calcularse o se estiman de forma dispar. Retrasos en la publicacin de datos estatales ya que los ritmos se han descompasado. A stas, habra que sumar la paradoja de que diversas fuentes documentales han dejado de editarse (aunque desde el Ministerio se anuncia una prxima edicin de algunas de ellas) y que disponer de mayor cantidad de datos, no siempre implica obtener mayor informacin sino que, a veces, lo complica. Al analizar la documentacin generada en los ltimos aos encontraramos indicadores referentes a: Demografa. Morbilidad. Recursos (humanos, materiales y econmicos). Indicadores de funcionamiento tanto de Atencin Primaria como de Especializada (en este segundo caso merced al CMBD). Resultados de los Planes de Salud acometidos por CC.AA. Resultados asistenciales. Y, en mucha menor medida, indicadores de calidad, aunque lo cierto es que se abren camino con suma rapidez. Aunque en modo alguno en esta ponencia se trata de revisar las cifras y tendencias de los indicadores del Sistema Sanitario, s me permitirn subrayar que nuestro pas ha ocupado, tradicionalmente, posiciones privilegiadas cuando se han realizado estas comparaciones a nivel del macrocontexto y, sin pretender ahondar en estas cuestiones y salvando la discusin sobre la influencia en los datos de los recursos destinados o de los estilos de vida, lo cierto es que en estimaciones recientes nuestro Sistema Sanitario sale favorecido5. Desde esta misma lectura, habra que resaltar la estrategia del INSALUD y de la mayora de las CC.AA con competencias transferi-
das por definir y monitorizar indicadores de calidad que permitan identificar aquellas reas de mejora sobre las que debe actuarse. Aunque no es mucho el histrico disponible hasta la fecha, no cabe duda que se ha puesto en prctica un enfoque sumamente interesante. Superada de esta forma la referencia inevitable a los indicadores sanitarios de nuestro pas, referencia que quizs pudiera esperarse de una ponencia de este tipo, debo aclarar que a la hora de enfocar el anlisis de los indicadores cabe abordar algunas cuestiones particulares con respecto a la monitorizacin y explotacin de la informacin que aportan los indicadores que tienen que ver directamente con una interpretacin de la equidad que incluye tambin el derecho de los distintos agentes del proceso asistencial a conocer los resultados que logran las instituciones sanitarias. Las cuestiones que aparecen como clave podran ser las siguientes: qu indicadores bsicos precisamos monitorizar, asociada a esta primera cuestin para qu los necesitamos, de qu forma aseguramos su validez, quin debe proporcionarlos (definiendo los distintos niveles de responsabilidad en la cadena que posibilita su recogida, codificacin, anlisis y difusin), cul es el nmero mximo de indicadores que somos capaces de emplear para que los datos aporten informacin, quines necesitan cules indicadores o en otros trminos qu necesitan polticos, qu necesitan gestores, qu necesitan clnicos, sin olvidar qu informacin necesitan los pacientes y qu informacin necesitan los ciudadanos. La monitorizacin de indicadores debera permitir determinar la pertinencia de las acciones que se llevan a cabo, analizar si el rendimiento es apropiado y se corresponde con lo esperado, identificar qu objetivos y en qu medida se alcanzan, establecer comparaciones lgicas que posibiliten introducir mejoras y, sobre todo, concluir si los resultados que se alcanzan son consecuencia de las acciones iniciadas. As por ejemplo, algunos de los temas posibles que siguen suscitando inters radicaran en6: Identificar razones de falta de equidad. Identificar si pacientes con semejantes necesidades son tratados de forma desigual por los mismos proveedores. Identificar atributos de los proveedores que inciden en la calidad asistencial. Conocer qu factores organizacionales inciden de manera especial en la calidad asistencial. Determinar el efecto de los incentivos econmicos en la calidad asistencial. Determinar si acreditacin o sistemas de certificacin o autoevaluacin tienen efecto real en los resultados asistenciales. Dicho de otro modo, la monitorizacin de indicadores debera permitir que los datos a los que nos referimos se traduzcan en informacin relevante para la toma de decisiones y aqu es, probablemente, donde encontramos las mayores dificultades7. Por un lado, no siempre est claramente definida la mejor manera para hacer llegar toda esta informacin a gestores, clnicos y ciudadanos para que sus decisiones se basen en datos contrastados y sean racionales. De hecho, se sospecha que en ocasiones y an con informaciones contrastadas disponibles, se adoptan decisiones contrarias a la evidencia (no-racionales) normalmente porque se buscan datos que confirmen las hiptesis personales, o bien porque la gran cantidad de datos enmaraa la informacin y la hace poco comprensible. De otro, no siempre la informacin permite a los profesionales establecer criterios con los que incrementar la calidad de la asistencia sanitaria. Por ltimo, esta informacin no llega a los ciudadanos en un formato apropiado, aunque se hayan puesto en marcha, en distintos contextos, iniciativas en este sentido8 (el caso, por ejemplo, de las denominadas pginas amarillas). Para finalizar, llamar la atencin sobre los mtodos para realizar, o aproximarme mejor, a una evaluacin de la calidad del producto sanitario9. Las CCAA y el propio INSALUD han abordado estrategias
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sumamente interesantes para monitorizar una serie de indicadores de calidad en sus centros. No obstante, sera interesante y as se propone en esta ponencia, avanzar en la definicin de un conjunto mnimo de indicadores bsicos de calidad para el conjunto del Sistema Sanitario ya que, algunas de las ineficiencias a las que ms arriba se aluda con respecto a la comparabilidad de los datos, a su pertinencia y aceptabilidad y, por ende a la informacin que generan, podra quedar enmascarada en la actual situacin. Con esta idea de avanzar en la elaboracin de un conjunto mnimo bsico de indicadores de calidad puede resultar especialmente til la propuesta de considerar dos ejes complementarios a la hora de abordar el marco de actuacin para la mejora de la calidad asistencial y el tipo de indicadores que conviene desarrollar y monitorizar10. Por un lado, consideraramos ciertos componentes de la calidad asistencial como seguridad, efectividad, si est centrado en el paciente y capacidad de respuesta. Por otro, consideraramos la perspectiva del paciente/ciudadano y las razones que le mueven para recurrir al Sistema Sanitario con especial consideracin a la prevencin de la enfermedad, tratamientos y cuidados para recobrar la salud, calidad de vida en el caso de procesos crnicos o incapacitantes y afrontamiento del final de la vida. La combinacin (por ejemplo, interseccin de efectividad y tratamientos y cuidados) definira los espacios que precisan de indicadores que se consideraran bsicos, aunque no todas las intersecciones seran igualmente relevantes, ni todas requeriran necesariamente de la misma atencin. La monitorizacin de indicadores del Sistema Sanitario es una actividad relevante que tiene sentido cuando aporta datos para la toma de decisiones. El marco en que se producen dichos datos vara en el tiempo, las cuestiones a las que debe responder tambin son en cierto modo cambiantes pero, un reto actual que no podemos soslayar es hacer llegar dichos datos a determinados colectivos que, hasta la fecha, han sido ajenos a los mismos, convirtiendo datos en informacin.
Sesin Plenaria 2: Acreditacin/Certificacin de Instituciones Sanitarias
Acreditacin de Instituciones: visin internacional

Health services accreditation: an international survey of current national programmes
Shaw Ch. Research Associate. CASPE Research and WHO - Europe Temporal Adviser. Reino Unido Summary of a study by the International Society for Quality in Health Care for the World Health Organisation Background: This is one of three reports commissioned by WHO from the International Society for Quality in Health Care to review the development of quality improvement in health care worldwide. This report focuses on the use of accreditation at a national level as a tool for organisational development and for external assessment of health services. More detail of accreditation methodology, and comparison with other external quality mechanisms are given in the report on quality tools. Sources: A survey was undertaken in late 2000 of known national accreditation programmes (excluding those which were specialty-based, or sub-national, or which relate to certification under ISO). A one-page questionnaire, previously piloted in Europe, was designed to obtain objective descriptions of each programme, using existing data. The survey was distributed by e-mail or fax to 36 known programmes in 33 countries, and to academic or governmental contacts in 32 other countries. Twenty-eight programmes completed and returned the survey. Six of the remaining eight known programmes are based in the USA. Additional data were gathered opportunistically from multiple sources including the literature and Internet searches which were undertaken for reports 1 and 2 in this series. These provided basic but unsystematic descriptions of the state of accreditation in 46 countries. Findings: Programme growth: two thirds of all respondents were from Europe. The number of programmes around the world has doubled each five years since 1990. Public agenda: one programme in three is enabled by national legislation, particularly since the late 1990s; voluntary accreditation is becoming statutory and most new programmes are government sponsored. Gestation: most new programmes take two years to prepare for their first survey and certainly longer before they are self-sufficient. Shifting focus: programmes now focus their standards and assessments increasingly on integrated pathways; they follow patients and disease processes (horizontally) rather than management units (vertically). Transparency: The move towards statutory and governmental endorsement is associated with freer access by the public to the standards, processes and findings of accreditation Distribution of workload: eighty percent of the worlds reported surveys are done by twenty percent of the programmes. Many programmes have yet to reach a critical mass of work and income. Costs and benefits: more evidence would be valuable about the costs and benefits of accreditation to governments, communities and providers. Such data may be increasingly critical to governments and paying agencies when making investment decisions. Summary: This review shows that demands for accreditation are increasing and changing rapidly around the world. Traditional accreditation must adapt to an increasingly public agenda if it is to survive and to thrive as a vehicle for internal self-development.
Agradecimientos
Aunque por razones azarosas la presentacin de la ponencia ha recado en m, lo cierto es que Jess Aranaz, Paloma Alonso, Susana Lorenzo, Emilio Ignacio Garca, Jos Antonio Buil, Jess Rodrguez o Julin Vitaller han contribuido de forma muy valiosa. A ellos y a Pedro Saturno, que propuso el tema y repar en nuestro grupo de trabajo, estoy sumamente agradecido.
Bibliografa
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5. 6. 7. 8. 9.
10.
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Aportacin de las ISO 9000 a los servicios sanitarios

Orbea T. Director de Certificacin de Sistemas de la Calidad, Seguridad y Medio Ambiente - AENOR
tienen una vigencia de tres aos, despus de los cuales pueden convertirse en Especificacin Tcnica o en Norma Internacional, de acuerdo con los requisitos del mercado.
Elaboracin del Acuerdo Tcnico Industrial (ITA 1) para la mejora de las Organizaciones Sanitarias
El desarrollo del primer Acuerdo Tcnico Industrial de la Organizacin Internacional de Normalizacin orientado a la mejora de la calidad del sector sanitario fue encomendado a un Taller de trabajo de ISO celebrado en el mes de enero de este ao en Detroit, Estados Unidos. El Taller de trabajo, patrocinado por la Asociacin Canadiense de Normalizacin (CSA), atrajo a 135 profesionales del campo de la salud, en representacin de 20 pases, entre los que se encontraban asociaciones mdicas, representantes del gobierno, aseguradoras, consultores, organismos de certificacin de sistemas de la calidad con clientes en el sector sanitario, entre ellos AENOR, organismos de acreditacin y proveedores de servicios sanitarios. La propuesta inicial para desarrollar un documento de orientacin para la aplicacin de la nueva norma ISO 9004:2000 en las organizaciones sanitarias fue hecha en comn por la Sociedad Americana para la Calidad (ASQ) y el Grupo de Accin de la Industria del Automvil (AIAG). Este ltimo representa a los tres gigantes del automvil, Ford, Chrysler y General Motors, los cuales se reparten millares de proveedores de servicio mdico y gastan cantidades sustanciales en programas de salud. El argumento principal esgrimido para esta propuesta fue que la puesta en prctica de sistemas de gestin de la calidad ISO 9000 en las organizaciones sanitarias racionalizara las relaciones entre cliente y proveedor a la vez que se reduciran costes. En este sentido ambas organizaciones redactaron conjuntamente un documento especfico para el sector sanitario basado en la norma ISO 9004:2000 Sistemas de gestin de la Calidad. Directrices para la mejora del desempeo que fue estudiado durante dos das dentro del Taller de Trabajo constituido para ello y cuyo resultado ha conducido a la aprobacin por parte de todos los participantes de su contenido para que sea publicado por ISO a mediados del 2001. El documento ISO/ITA 1 Sistemas de gestin de la calidad. Directrices para la mejora de los procesos en organizaciones sanitarias contiene el texto ntegro de la norma UNE-EN ISO 9004:2000 y adems complementa cada apartado con referencias y criterios especficos del mundo sanitario, con objeto de facilitar su comprensin y aplicacin por el sector (Figura 1).
Los Servicios Sanitarios buscan la excelencia en calidad

Un estudio reciente indicaba que en Estados Unidos se producen ms muertes por errores en los hospitales que por accidentes de trfico. Este hecho resulta sorprendente si tenemos en cuenta que en las organizaciones sanitarias, desde hace muchos aos, ha existido una gran preocupacin por la Calidad. La creciente importancia de la calidad del servicio constituye no slo un reconocido elemento diferenciador de las empresas sino tambin un factor clave para garantizar la proteccin a los consumidores, con el que todos salen beneficiados obteniendo la comunidad en general un alto grado de satisfaccin con la atencin sanitaria que recibe. En el caso del servicio prestado por las organizaciones sanitarias, la calidad es un valor muy apreciado tanto por los pacientes como por los profesionales del sector y su mejora es un objetivo de los sistemas sanitarios modernos. La utilizacin de herramientas para la mejora de la calidad y la satisfaccin del cliente se ha convertido en una va para mejorar el desempeo en la prestacin de los servicios de estas organizaciones. Las organizaciones sanitarias son grandes consumidores de dinero pblico y sus gestores estn interesados en disponer de una herramienta que les aporte transparencia en la gestin, calidad en el servicio y optimice el coste de las facturas; este nuevo concepto supone tratar a los servicios sanitarios desde un punto de vista global que incluyan no slo los aspectos tcnicos sino tambin aspectos de calidad percibida, econmicos y de eficiencia de las actuaciones que desarrollan. La Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO), cuya misin es promover la normalizacin con objeto de facilitar la cooperacin en las esferas de la actividad intelectual, cientfica, tecnolgica y econmica, ha venido analizando el papel que pueden desempear las normas ISO, de carcter voluntario, a la hora de facilitar la puesta en marcha de iniciativas que favorezcan las actividades de algunos sectores concretos y ha reflexionado sobre la necesidad de introducir nuevos productos en su lnea de trabajo que faciliten la negociacin entre las partes interesadas sobre el contenido de documentos normativos determinados. Entre los nuevos productos acordados por ISO, que son elaborados en el seno de rganos tcnicos denominados Talleres de trabajo (Workshops), se encuentran los Acuerdos Tcnicos Industriales (ITA) como documentos normativos sectoriales. El desarrollo de un ITA no se confa a las estructurales tcnicas habituales de un comit internacional sino que se hace a travs de un mecanismo abierto en el que pueden participar todas las partes implicadas de un sector, consiguiendo un documento normativo sectorial para el mercado de una manera rpida y que, tras su publicacin por ISO, estar disponible para que los Organismos Nacionales de Normalizacin puedan incorporarlo a su cuerpo normativo como documento normativo nacional. Entre las caractersticas que definen los Acuerdos Tcnicos Industriales (ITA) se encuentran, adems de ser elaborados dentro de Talleres de trabajo, las siguientes: contienen una descripcin del consenso alcanzado dentro del Taller de trabajo, incluyendo algunas recomendaciones para acciones futuras posibles, pueden ser publicados nicamente en uno de los tres idiomas oficiales de ISO, su contenido puede competir con el contenido tcnico de una norma internacional existente pero no puede entrar en conflicto con el mismo,
Objetivos del ITA 1

Es importante sealar que este documento normativo no est pensado para la certificacin de las organizaciones sanitarias aunque
Figura 1. Relacin entre ISO 9001/9004/ITA1
ITA 1 Aplicacin ISO 9004 al Sector Sanitario
9004
ISO 9004 Sistema de Gestin de la Calidad: directrices para la mejora 9001 ISO 9001 Sistema de Gestin de la Calidad: requisitos
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puede ser utilizado como ayuda en el diseo y mejora de los sistemas de gestin de la calidad de stas que puedan llegar a ser certificables segn la Norma ISO 9001:2000. Si tenemos en cuenta que este documento est basado en la Norma ISO 9004:2000, su objetivo principal es servir de ayuda en el desarrollo o mejora de un sistema de gestin de la calidad en los servicios sanitarios haciendo nfasis en la prevencin de errores, en la reduccin de la variabilidad y la disminucin de actividades que no aporten valor a la organizacin (Tabla 1). En su contenido se parte de que el primer beneficiario de los servicios sanitarios es el paciente y por ello el diseo, la gestin y administracin del servicio mdico y los resultados deben centrarse en todo momento en ste. En cualquier actuacin sanitaria participan tres protagonistas principales: el paciente, el profesional sanitario y la organizacin; el ITA1 est dirigido a la direccin de esta ltima implicada en la gestin, entrega o administracin de productos o servicios mdicos, incluyendo la formacin y la investigacin, que desee mejorar sus procesos internos para ofrecer un servicio de mayor calidad y al igual que la Norma ISO 9004:2000 se centra en la alta direccin, pues ste es el principal nivel responsable del xito de una organizacin y, por tanto, el que logra la satisfaccin de todas las partes interesadas. Incluye consultas privadas, consultas dentales, laboratorios clnicos, hospitales, centros ambulatorios, centros de cuidados especficos, de rehabilitacin, clnicas de diagnstico, compaas de seguros, corporaciones, servicios auxiliares como por ejemplo de exploracin radiolgica, de ultrasonido, etc. Su terminologa ha sido adaptada a la idiosincrasia del sector de manera que, adems de las definiciones dadas en la Norma ISO 9000:2000, el nuevo ITA 1 recoge trminos y definiciones propias, necesarias para un mejor entendimiento del documento como paciente/ cliente, historia clnica, profesional sanitario, as como otras
que adaptan definiciones habitualmente empleadas en el mundo de la calidad a la realidad del sector, por ejemplo proveedor como persona u organizacin que proporciona al cliente cuidados, entrenamiento, investigacin... mdula, sangre o un rgano. Conscientes de la relevancia que el nuevo ITA 1 puede tener para la mejora de la atencin sanitaria en nuestro pas y asumiendo el compromiso de AENOR con la mejora de la calidad y, con ello, el bienestar de la sociedad, el Comit Tcnico AEN/CTN 66 Gestin de la Calidad en su ltima reunin adopt el acuerdo de incorporar al cuerpo normativo nacional el ITA 1 como un Informe UNE que facilite su difusin y, en consecuencia, su aplicacin por las organizaciones sanitarias espaolas que as lo deseen.
Conclusiones
Este nuevo documento internacional no ha sido creado especficamente con fines de certificacin, pero tras su publicacin las organizaciones sanitarias que lo deseen podrn utilizarlo como una gua que les permita ir alcanzando escalonadamente niveles crecientes de calidad y, por tanto, conseguir en un primer nivel la certificacin conforme a la UNE-EN ISO 9001 e ir avanzando hacia la excelencia. El nuevo ITA, y en consecuencia el Informe UNE que lo adopte, es una magnfica herramienta para todas aquellas organizaciones sanitarias que deseen aportar transparencia en la gestin orientando la calidad de la misma hacia la excelencia, ya que sustituye la buena voluntad por el mtodo y hace un gran nfasis en la prevencin. Sin duda, el ISO/ITA 1 est llamado a ser el referente internacional en la aplicacin de la calidad a los servicios sanitarios y supone un gran paso en la mejora de la atencin sanitaria de los ciudadanos dando respuesta a las exigencias de la sociedad moderna (Figura 2).
Tabla 1. Objetivos del ITA1. Directrices para la mejora en Organizaciones Sanitarias

Desarrollo y mejora de un sistema de gestin de la calidad a travs de: la mejora continua la prevencin de errores la reduccin de la variabilidad de los procesos la disminucin de actividades que no aporten valor
Sesin Plenaria 3: Seleccin de Mejores Comunicaciones y Premio Golden Helix 2001
Institucionalizacin y factores condicionantes de la satisfaccin y calidad tcnica en las residencias de ancianos: una propuesta de cambio de modelo
Suol R., Saura R.M, Gil A., Casals I. Fundacin Avedis Donabedian. Barcelona
Figura 2. ISO 9000 - Calidad Total
Nivel de Calidad
A C ISO 9000
P D Gestin de la Calidad ITA 1 ISO 9004:2000 Modelos de Excelencia
Control de Calidad ISO 9000/94
Aseguramiento de la Calidad ISO 9000:2000
Tiempo
Objetivos: 1. Identificar los factores relacionados con la satisfaccin en las residencias de ancianos. 2. Estudiar las variaciones de la satisfaccin en funcin del tiempo de estancia en la residencia. 3. Conocer la relacin entre calidad tcnica y satisfaccin. Metodologa: Cuestionario de satisafaccin, elaborado con grupos focales y revisin de bibliografa. Validacin pre-test. El cuestionario definitivo tiene 28 preguntas de satisfaccin, agrupadas en 8 dimensiones, con escalas de valoracin categricas y 5 variables independientes. Poblacin a estudio: todos los residentes con ms de tres meses de antigedad en centros pertenecientes al Institut Catal dAssistncia i Serveis Socials (ICASS). Criterio de exclusin: capacidad cognitiva deteriorada, identificada a partir de los test de Minimental o Pfeffer. Se utilizaron encuestadores. Indicadores de calidad tcnica: 37 indicadores establecidos por consenso por un grupo de expertos del sector, evaluando estructura y proceso de los siguientes dimensiones: atencin a la persona, relaciones y derechos de los usuarios, confort, entorno, servicios hoteleros y organizacin. Se realiz una prueba de concordancia entre evaluadores por parte de una entidad independiente.
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Resultados: 36 centros evaluados con indicadores. Encuesta de satisfaccin: 1.173 personas encuestadas. Edad media 81,88,2 aos. 1. Correlacionan de forma significativa (p<0,05) con la satisfaccin global: comodidad de la habitacin (r=0,67), del entorno (r=0,52), atencin cuando est enfermo (r=0,48), sensacin de estar bien cuidado (r=0,58), no aburrirse (r=0,68), buen trato con los compaeros (r=0,46), tener el grado de relacin deseada con los compaeros (r=0,44), intimidad (r=0,55), no tener miedo a que les quiten sus pertenencias (r=0,56). 2. Desde el ingreso, hasta los tres primeros aos de estancia aumenta significativamente (p<0,05) la sensacin de aburrimiento y el deseo de incrementar la relacin con los dems residentes. A partir de este momento disminuyen ambas, aumentando la satisfaccin global. 3. El grado de cumplimiento global de los indicadores de calidad tcnica fue 70,4%. No hay correlacin entre los indicadores de calidad tcnica evaluados y la satisfaccin. Conclusiones: 1. La relacin entre los residentes juega un papel ms importante de lo descrito hasta ahora en la satisfaccin de los ancianos. 2. El menor grado de satisfaccin de los primeros 3 aos puede intrepretarse como falta de aceptacin de un entorno con escasa relacin humana. Despus estos mismos residentes abandonan la actitud activa de bsqueda de relacin y asumen la situacin de aislamiento personal, aumentando la satisfaccin global. 3. Los indicadores de calidad tcnica no se relacionan con la satisfaccin. 4. El modelo actual de atencin resuelve bien las necesidades de estancia y comodidad. Sin embargo falta promover la relacin activa entre los usuarios para que las residencias puedan cumplir la funcin efectiva de sustitutos del hogar. 5. Los planes de calidad de los centros deben contemplar tanto aspectos de calidad tcnica, como los tradicionales de satisfaccin e incorporar los de relacin personal y social.
correcto desarrollo de los procesos clnicos, buscar herramientas apropiadas para su diseo y protocolizacin, evaluar su cumplimiento y establecer, en funcin de los resultados, las acciones de mejora adecuadas.
Metodologa
mbito de aplicacin: Este objetivo se pact en el ao 2000, mediante un sistema de Direccin Participativa por Objetivos (DPO), como uno de los objetivos de calidad conjuntos para todos los estamentos profesionales (mdicos, enfermera, auxiliares administrativos y celadores) de los servicios del rea asistencial del Hospital. Nos centramos en plantas de hospitalizacin convencional, unidades de crticos, hospitales de da, bloques quirrgicos, consultas externas y gabinetes de pruebas especiales. Diseo de procesos: Los procesos de consultas externas y gabinetes de pruebas especiales se disearon en forma de diagramas de flujo. En las plantas de hospitalizacin, unidades de crticos y bloques quirrgicos se elaboraron vas organizativas4. Las vas organizativas constituyen una herramienta de diseo de procesos indita, desarrollada por la Unidad de Calidad del Hospital. Se basa en la filosofa de las vas clnicas para desarrollar una matriz temporal en forma de tabla, en la que las filas recogen todas las actividades clave que se realizan, para todos los pacientes, en cada tipo de unidad (informacin a pacientes y familiares, documentacin y registros, hostelera, tratamientos y cuidados, planificacin de recursos, trmites administrativos, etc.) y en las columnas se describe su secuencia temporal (das o fases). Previamente al lanzamiento del proyecto a todos los Servicios del Hospital se realiz un pilotaje en los Servicios de Medicina Interna y Ciruga General por el que mediante reuniones con grupos multidisciplinares de profesionales, se rellenaron las matrices y se recogieron sus opiniones en cuanto a la utilidad de la herramienta y sus propuestas de mejora. Evaluacin: Para evaluar el nivel de cumplimiento se utiliz un sistema de autoevaluacin mediante auditora. Consisti en la comprobacin, segn un plan de auditora previamente elaborado y adecuado a la unidad a evaluar, de algunos aspectos de las actividades que conforman cada proceso. Los planes de auditora fueron cumplimentados por los profesionales de los servicios, mediante entrevistas a pacientes o revisin de historias clnicas y registros que se encontraban en cada unidad el da en que se realiz la auditoria. Formacin del personal: Desde la Unidad de Calidad se organizaron talleres en los que se imparti formacin para la elaboracin de diagramas de flujo y vas organizativas.
Conocer, evaluar y mejorar los aspectos organizativos de la actividad asistencial

Urea V., Martn de Argenta C., Martn-Mona E., Martnez-Hernndez J. Unidad de Calidad. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Introduccin
Tradicionalmente los planes de evaluacin y mejora de la calidad asistencial se han ocupado en estandarizar procesos clnicos mediante su protocolizacin (con independencia de la herramienta utilizada para dicho fin), la evaluacin del nivel de cumplimiento de dichos protocolos y la monitorizacin de indicadores relacionados con los mismos. Las unidades hospitalarias (plantas de encamados, quirfanos, consultas externas, etc.) estn organizadas para dar soporte a estos procesos clnicos que desarrollan los profesionales al atender a sus pacientes. Los aspectos organizativos suelen ser bastante complejos, ms de lo que aparentan, y casi siempre multidisciplinares. Sin embargo, quiz porqu se corresponden con aquellas actividades ms cotidianas, los consideramos rutinarios y merecen escasa atencin. Pero hay que tener en cuenta que son los que nos crean los problemas del da a da y generan riesgos innecesarios1 e insatisfaccin en los pacientes2. Tambin impiden que los profesionales sientan orgullo por el trabajo bien hecho debido a la sensacin de inseguridad, descoordinacin, improvisacin, falta de comunicacin3. Por todo ello decidimos que sera conveniente identificar, ordenar, evaluar y mejorar todos aquellos procesos que constituyen la base de nuestra organizacin.
Resultados
Se identificaron un total de 122 procesos. Cien (82%) fueron diseados en forma de diagramas o vas organizativas y de stos, 86 fueron evaluados mediante auditoria. En la Tabla 1 puede observarse la distribucin del nivel de participacin por unidades de hospitalarias. Los resultados de las auditoras permitieron detectar y cuantificar una serie de problemas o comprobar que determinados aspectos de la organizacin funcionaban correctamente. Estos datos se muestran en las Tablas 2, 3, 4 y 5.
Discusin y conclusiones
La simplicidad de las herramientas empleadas para cumplir nuestro objetivo y la utilizacin de un sistema de evaluacin que resulta poco penoso, gener un alto nivel de participacin. Adems, el contenido del trabajo a desarrollar favoreci una sistemtica de trabajo conjunta con la participacin de profesionales pertenecientes a distintos estamentos de un mismo servicio. Aunque en un principio nuestra intencin era disear todos los procesos mediante diagramas de flujo, slo utilizamos esta herramienta en consultas externas y gabinetes de pruebas especiales. Ello fue debido a que la organizacin de estas unidades posee un carcter
Objetivo
Nos planteamos la necesidad de identificar aquellos procesos organizativos que, centrados en el paciente, configuran el soporte para un
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Ponencias
Tabla 1. Nivel de participacin en el diseo de procesos y evaluacin de los mismos en las distintas reas asistenciales del Hospital
Total hospital Hospitalizacin Va Organizativa Auditora Quirfanos Va Organizativa Auditora Consultas Diagrama Auditora P . Especiales* Diagrama 47/64 47/64 11/13 9/13 42/45 30/45 13/16 73% 73% 85% 69% 93% 67% 82%
Servicios Quirrgicos 26/33 27/33 11/13 9/13 24/25 15/25 4/5 79% 82% 85% 69% 96% 60% 80%
Servicios Mdicos 21/31 20/31 68% 65%
18/20 15/20 9/11
90% 67% 81%
*No se disearon auditoras para los gabinetes de pruebas especiales, por lo tanto sus procesos no fueron evaluados
Tabla 2. Resultados globales de las auditoras realizadas en plantas de hospitalizacin
rea evaluada: Hospitalizacin Entrega de documentacin informativa al ingreso (% entregadas) Cuadernillo del Hospital Hoja informativa del control Errores en la administracin de medicamentos (% de controles que revisan rdenes de tratamiento) Revisin de las rdenes de tratamiento Reclamacin de pruebas complementarias (N de pruebas reclamadas en un da) Pruebas reclamadas
Total Hospital 55% (98/178) 99% (186/188)
Servicios Quirrgicos 72% (61/85) 98% (88/90)
Servicios Mdicos 38% (37/93) 100% (98/98)
100% (38/38) LAB 10 RX 8 Otras 9 6% (2/32) 6% (2/32) 24% (9/37) 94% (91/97) 100% (97/97) 96% (72/75) 97% (61/63) 100% (63/63) 66% (41/63) 98% (60/61) 72% (26/36) 98% (61/62) 100% (62/62)
100% (18/18) LAB 3 RX 1 Otras 4 7% (1/14) 7% (1/14) 28% (5/18)
100% (20/20) LAB 7 RX 7 Otras 5 5% (1/18) 5% (1/18) 21% (4/19) 94% (91/97) 100% (97/97)
Errores en las dietas (Respuestas afirmativas) Dieta suministrada distinta a la pautada Falt alguna dieta Sobr alguna dieta Existencia de anotaciones de evolucin diaria en los registros de la Historia Clnica Hoja evolutivo mdico Hoja de evolucin diaria de enfermera Documentos de consentimiento informado (%) Consentimiento informado vlido en pacientes intervenidos Planificacin del alta (%) Los mdicos han comunicado el alta a enfermera Los mdicos han elaborado informe de alta (provisional o definitivo) Las enfermeras han elaborado un informe de alta El paciente y/o sus familiares han recibido informacin y recomendaciones al alta por parte de mdicos y enfermera Se ha solicitado la ambulancia (si procede) Se ha comunicado el alta al Servicio de Admisin Se ha recogido la Historia Clnica y esta contiene toda la documentacin y registros (mdicos y de enfermera)
96% (72/75) 93% (27/29) 100% (29/29) 61% (17/29) 100% (27/27) 62% (13/21) 96% (27/28) 100% (28/28) 100% (34/34) 100% (34/34) 71% (24/34) 97% (33/34) 87% (13/15) 100% (34/34) 100% (34/34)
relativamente lineal que facilita la elaboracin de flujogramas. Sin embargo, los aspectos organizativos del resto de unidades hospitalarias resultaban ms complejos. Para cada paciente se realizan muchas actividades puntuales de forma simultnea, y el diseo de diagramas se haca bastante complicado, sobre todo si se tiene en cuenta que las personas que deban dibujarlos no son expertos en dicha metodologa. Por tanto, las vas organizativas resultaron ms
comprensibles. La mayor dificultad, al utilizar ambas herramientas, fue transmitir a los profesionales que no se trataba de generar normativas de funcionamiento, sino simplemente de reflejar la realidad de aquello que se haca habitualmente para cada paciente, respetando la cultura y forma de trabajar de cada grupo, evaluar si de verdad cumplan lo que decan hacer y mejorar lo que considerasen necesario y factible.
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Ponencias
Otro tema espinoso a la hora de pactar el objetivo fue esclarecer cul sera el sistema de evaluacin. En nuestro Hospital, como muchos otros, se han diseado una serie de vas clnicas que se encuentran
en fase de implantacin y evaluacin. Ello representa una carga de trabajo adicional importante para todo el personal del rea asistencial. Por tanto decidimos primar la participacin y sustituir una evalua-
Tabla 3. Resultados globales de las auditoras realizadas en Consultas Externas

rea Evaluada: Consultas Tiempo medio que tardan los pacientes en ser vistos por el mdico desde la hora de la cita (minutos) Los cinco primeros pacientes citados Los cinco ltimos pacientes citados Falta de Historias Clnicas (% sobre total de pacientes citados) Falta de Historias que haban sido previamente solicitadas al Archivo Prdidas de documentacin necesaria para la consulta (% sobre pacientes vistos) Prdidas de documentacin detectadas (todas fueron informes de pruebas complementarias) Reclamacin de resultados o informes (% sobre pacientes vistos) Resultados que fue necesario reclamar Alteraciones en la agenda de citacin (% sobre pacientes citados) Pacientes que no han acudido a su cita Pacientes atendidos sin cita Descitaciones por causa del Servicio (N en una semana) Pacientes descitados por causa del personal del Servicio Pacientes con fecha para la prxima cita (% sobre total de pacientes pendientes de revisin) Pacientes que salen con fecha de citacin Consultas urgentes citadas en < 48 horas (% sobre el total de solicitadas) Consultas urgentes que han podido ser citadas dentro de las prximas 48 horas Solicitudes de inclusin en LEQ (%) Solicitudes de inclusin en LEQ correctamente cumplimentadas Total Hospital Servicios Quirrgicos Servicios Mdicos
38 minutos 68 minutos 2% (28/1.170)
33 minutos 63 minutos 3% (17/559)
43 minutos 73 minutos 2% (11/611)
1% (12/1.112) 1% (13/1.112) 3% (36/1.170) 5% (57/1.170) 108
0,5% (3/554) 0,7% (4/554) 4% (20/559) 7% (39/559) 31
1,6% (9/558) 1,6% (9/558) 3% (16/611) 3% (18/611) 77
87% (586/675)
79% (183/231)
91% (403/444)
98% (41/42) 100% (47/47)
97% (30/31) 100% (47/47)
100% (11/11)
Tabla 4. Resultados globales de las auditoras realizadas en bloques quirrgicos

rea evaluada: bloques quirrgicos Hora de inicio de las intervenciones (% sobre el total de intervenciones del da) Intervenciones programadas a 1 hora que empiezan ms tarde de las 9.00 horas Horas de inicio que figuran en el libro de quirfano que coinciden con las de la Hoja Circulante Causas de demoras del inicio de las intervenciones (% sobre total intervenciones del da) No se localiza la Historia Clnica Falta instrumental Falta confirmar cama de UVI Falta confirmar sangre Retrasos en la limpieza Otros Documentos de Consentimiento Informado (%) Consentimiento Informado para ciruga Consentimiento Informado para anestesia Utilizacin de camas de UVI (Respuestas afirmativas por bloque quirrgico) Se ha solicitado alguna cama de UVI no prevista inicialmente No se ha utilizado una cama de UVI previamente solicitada Manejo de las muestras obtenidas en quirfanos (Respuestas afirmativas por bloque quirrgico) Existencia de un registro de muestras y lugar de destino Utilizacin de algn mecanismo para comprobar la llegada de las muestras a su lugar de destino Informes de Alta en ciruga ambulatoria (cumplimentacin y envo de copia a Documentacin Clnica) Se hacen regularmente y existe un circuido definido para ello Se hace de vez en cuando, no existe circuito ni responsables No se hace. Nadie saba que debe hacerse Otros Resultados 35% (8/27) 92% (66/72) 1,3% (1/72) 0% 1,3% (1/72) 1,3% (1/72) 0% 4% (3/72) 92% (38/41) 95% (39/41) 1 de 9 1 de 9 8 de 9 7 de 8 6 de 8 0 de 8 2 de 8 0 de 8
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Ponencias
Tabla 5. Resultados globales de las auditoras realizadas en Unidades de Vigilancia Intensiva
rea evaluada: UVIs Hojas de Ingreso (%) Existe y est bien cumplimentada Cumplimentacin de los registros de evolucin (%) Hoja de evolutivo mdico (con firma legible) Grfico de enfermera (con firma legible) Errores en la administracin de medicamentos (% UVIs que revisan rdenes de tratamiento) Revisin de rdenes de tratamiento Reclamacin de pruebas complementarias (N de pruebas reclamadas en un da) Pruebas reclamadas Demoras (N de respuestas negativas) En el drenaje de pacientes a planta (ltimos 3 das) En la limpieza de los boxes o habitaciones (ltimas 48 horas) De ms de 15 minutos en el cumplimiento del horario de informacin a familiares Planificacin del alta Se ha comunicado el traslado a los familiares Se ha recogido la Historia Clnica y esta contiene toda la documentacin y registros (mdicos y de enfermera)
Resultados 92% (23/25) 64% (16/25) 100% (25/25) 100% (5/5) 3 LAB 1 RX NO (en 4/4) NO (en 5/5) NO (en 5/5) 75% (3/4) 100% (4/4)
cin sistemtica y ms correcta bajo el punto de vista metodolgico por las auditoras. Estas tienen la desventaja de que en cada unidad ofrecen resultados de muestras realmente pequeas y por supuesto estn sujetas a todos los sesgos secundarios a la autoevaluacin. Sin embargo, la constatacin en vivo y en directo, de lo que se est haciendo en el momento de evaluar, probablemente resulte mas impactante para los profesionales que cualquier otro tipo de evaluacin externa ms rigurosa. De hecho la difusin de los resultados globales de las auditoras ha despertado un notable inters por parte del personal y tienen el valor de que han sido elaborados con datos que han aportado entre todos y por lo tanto gozan de gran credibilidad. En cualquier caso, la suma de las auditoras realizadas en todas las unidades de un mismo tipo ha resultado similar a realizar un corte de prevalencia para evaluar aspectos puntuales de la organizacin del Hospital. Y a pesar de las limitaciones que conllevan este tipo de estudios se han podido detectar problemas que deberamos solucionar. Algunos resultaron sorprendentes por su magnitud. Por ejemplo, todos saban que sobraban comidas, pero no que sobraban tantas. Segn el dato expresado en la Tabla 2, si extrapolamos el nmero de dietas sobrantes en un da a los 365 das del ao para un hospital de alrededor de 1200 camas como es el nuestro, equivaldra a las comidas de una semana. Otro dato desfavorable es el tiempo de espera de los pacientes en las salas de espera de las consultas (Tabla 3). A lo largo del presente ao se estn desarrollando agendas informatizadas de citacin en consultas externas que esperamos puedan paliar este problema. Tambin en el rea de consultas nos alarm el elevado nmero de pacientes que fueron atendidos sin haberse podido localizar su historia clnica (Tabla 3). En este sentido se ha creado un grupo de mejora de la circulacin de la historia clnica que ha analizado los principales problemas y ha efectuado propuestas de mejora a implantar y evaluar durante el presente ao. As mismo pudimos detectar que slo un 55% de los pacientes que ingresaron en el Hospital recibieron documentacin informativa al ingreso y que ello era especialmente deficitario en el rea mdica
(Tabla 1). En esta rea, a diferencia de la quirrgica donde los ingresos suelen ser programados, la mayora de los ingresos se producen a partir del Servicio de Urgencias. Por tanto el punto clave para mejorar este problema es hacer hincapi en la Unidad de Admisin del Servicio de Urgencias sobre la necesidad de proporcionar a los pacientes dicha informacin. Afortunadamente y tal como se puede comprobar en las Tablas correspondientes, algunos de los resultados fueron favorables. Pudimos comprobar que determinados problemas de los que siempre se hablaba ni siquiera existan. Las enfermeras siempre se quejaban de que los facultativos no les comunicaban las altas y que en numerosas ocasiones slo se enteraban gracias a los propios pacientes. Segn los datos de las auditoras (Tabla 1) esto sucedi tan pocas veces que posiblemente no haya para tanto. Incluso algunos resultados se consideraron demasiado buenos. El porcentaje de documentos de consentimiento informado vlidos presentes en las historias clnicas revisadas durante las auditoras (Tabla 1) supera en varios puntos al encontrado durante los ltimos cinco aos por evaluadores externos a los servicios. Sesgos de la autoevaluacin. Por ltimo, pensamos que hemos intentado, y en parte logrado, que todas las personas que trabajan en el rea asistencial del Hospital recuerden que aquellas pequeas cosas que, desde siempre, hacemos todos los das, son importantes para los pacientes y para ellos mismos, y por lo tanto no existe ningn motivo para no evaluarlas y mejorarlas.
Bibliografa
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Ponencias
Costes de la calidad de un programa de prevencin de errores de medicacin

Carrasco G.*, Polo C.*, Lacasa C., Lled M., Roure C., Garca C.*, Pallars A. *Comisin de Calidad. SCIAS-Hospital Barcelona. Servicio de Farmacia Hospitalaria. SCIAS-Hospital Barcelona. Barcelona. EUIF Blanquerna. Universidad Ramon Llull. Barcelona
Pacientes y mtodos
Diseo: Prospectivo y comparativo con aleatorizacin de los perodos a comparar y tcnica de casos y controles ( matching) para la determinacin de costes incrementales atribuibles a los errores. Muestreo: La asignacin aleatoria de los perodos a comparar correspondi a 1997 (basal, antes de la plena implantacin del programa) y a 1999 (postprograma). Intervenciones: ninguna. Variables: Se compararon los errores comunicados por los profesionales en ambos perodos. Tipos de apareamiento para la tcnica de casos y controles: A cada caso se le asign un control ajustado a GRD primario, edad, sexo, comorbididad segn Charlson Index comorbidity score8 y requerimientos de tratamiento segn puntuacin de Van Ruiswyk9.
Introduccin
Los accidentes con medicamentos o problemas relacionados con la medicacin son sucesos no deseados en el proceso de utilizacin de frmacos que afectan a ms del 6% de los pacientes hospitalizados. Incluyen dos categoras diferentes: los errores de medicacin y las reacciones adversas a frmacos 1. De especial relevancia son los errores de medicacin, responsables del 45% de las lesiones graves o muy graves secundarias a ste tipo de eventos y de un coste directo superior a 2.000 por caso adems de elevados costes sociales 2 . Su importancia socio-sanitaria ha motivado la creacin de organizaciones especializadas en la prevencin, diagnstico y tratamiento de los errores de medicacin. Entre ellas destaca el National Coordinating Council on Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP). Esta institucin define el error de medicacin como un acontecimiento prevenible que puede lesionar al paciente o dar lugar al uso inadecuado de medicamentos cuando stos estn bajo control del personal sanitario, del paciente o del consumidor3. Classen, et al4 subrayaron la importancia de este problema en un estudio de 20.197 pacientes hospitalizados en el que detectaron 1.580 errores de medicacin. Estos sucesos ocasionaron un aumento de la mortalidad del 2,5% respecto a la esperada y un incremento del coste sanitario de 4,48 millones de $ (coste de cada acontecimiento adverso 2.013 $ con 1,74 das mas de estancia). Sin embargo la aplicabilidad de estos significativos resultados est limitada porque el estudio fue realizado mediante un modelo matemtico informatizado sin medicin directa de costes reales por lo que los datos econmicos deben ser considerados nicamente una estimacin de los costes en un sistema sanitario como el norteamericano con caractersticas muy diferentes a la de nuestro entorno europeo. Los escasos estudios realizados en Espaa5 y en el resto de Europa6 son nicamente descriptivos sin abordar la medicin de los costes ni estudiar la eficacia de los programas de prevencin. Por estas razones, hasta el momento, se desconoce el impacto clnico y econmico de los sistemas de mejora continua de la calidad diseados para reducir estos acontecimientos adversos. Los sistemas de costes de la calidad aportan una metodologa que podra se til para evaluar la eficiencia de programas de mejora como el de reduccin de errores de medicacin. Estos sistemas se basan en la valoracin econmica de los gastos mensurables y no mensurables que se requieren para alcanzar los objetivos de calidad. Su aplicacin facilita la comunicacin entre profesionales, gestores y ciudadanos al proveer un lenguaje comn (pesetas o ) comprensible desde todas las perspectivas, contribuyendo a la difusin de la cultura de la calidad7. Este enfoque puede resultar imprescindible para demostrar la rentabilidad de los programas de prevencin de errores ya que estos acontecimientos adversos condicionan la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.
Tabla 1. Niveles de severidad de los errores de medicacin (NCCMERP)
Error potencial A: Circunstancias o acontecimientos con capacidad de causar error Error producido sin lesin B: No lleg al paciente C: Lleg al paciente sin lesionarlo D: Lleg al paciente sin lesionarlo pero precis monitorizacin Error producido con lesin E: Precis tratamiento o intervencin y caus lesin temporal F: Precis hospitalizacin inicial o prolongada y caus lesin temporal G: Produjo lesin permanente H: Produjo una situacin cercana a la muerte Error producido con muerte I: Produjo la muerte del paciente
Tabla 2. Programa de prevencin de errores de medicacin
Mdicos Evitar rdenes imprecisas Registro de rdenes mdicas en el ordenador Evitar rdenes verbales Farmacuticos No acumular rdenes para verificacin de dispensacin urgente Mejorar comunicacin con farmacuticos de fin de semana Anotar clarificaciones Protocolos de administracin intravenosa de medicamentos con estrecho ndice terapetico Enfermeras Revisin sistemtica de todas las rdenes mdicas Promover la prescripcin informatizada entre los mdicos Programa informtico Adaptar el programa a las necesidades de pacientes cardiolgicos y peditricos Mejorar y simplificar el formato del perfil teraputico de medicamentos Organizacin Formacin del grupo de trabajo de errores al que se comunican los de mayor significacin clnica, realiza estudios de observacin y estimula la puesta en marcha de acciones de mejora
Objetivos
Evaluar el impacto de un programa de prevencin de errores para disminuir las consecuencias clnicas y econmicas (costes de la no calidad) de estas complicaciones.
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Ponencias
Clasificacin de los errores: Se establecieron nueve categoras que comprendan de A-C: errores potenciales a errores sin consecuencias hasta D-I: errores sin lesiones a errores letales segn el mtodo de la (NCCMERP)10. Esta clasificacin se muestra en la Tabla 1. Programa de prevencin de errores: La Tabla 2 muestra las acciones de mejora contenidas en el programa. stas se basaron en la optimizacin de la prescripcin, dispensacin y administracin informatizadas e implicaron a mdicos, farmacuticos, enfermeras y al Grupo de Trabajo de Errores. Criterios de evaluacin clnica y clculo de costes: La causalidad y repercusin clnica fue valorado por expertos mediante peer review atendiendo a los criterios de la American Medical Informatics Association11. Para el clculo de los costes se emple el mtodo caso a caso registrando todos los costes reales de cada paciente a partir del programa de contabilidad analtica (estancias, frmacos, exploraciones, honorarios profesionales...) calculndose posteriormente el coste del evento como el coste incremental generado (coste de la no calidad) segn la metodologa de la American Society for Quality Control7. Tamao de la muestra: para cada una de las poblaciones, se predetermin a partir del nomograma de clculo de Altman. Asumiendo un ndice de exclusiones del 15% se planific una muestra de 25 casos por grupo. Clasificacin de los costes de la calidad: Los gastos necesarios para alcanzar los objetivos de calidad pueden clasificarse segn la American Society for Quality Control (ASQC) en7: Efectivos y controlables Costes de prevencin: son los costes de las actividades diseadas para prevenir la mala calidad de los servicios como la elaboracin de protocolos. Costes de evaluacin: Corresponden a procesos de medicin, evaluacin y auditoria de servicios destinados a garantizar la conformidad con las normas de calidad como las encuestas de satisfaccin del usuario. Costes de los fallos Son los resultantes de servicios disconformes con los requisitos o necesidades del cliente. Costes de fallos internos: son los que tienen lugar antes de prestar el servicio al cliente como las radiografas y anlisis repetidos por prdida o mala calidad. Costes de los fallos externos: son los que se producen despus de entregar el servicio al cliente como las reclamaciones o la prdida de socios en entidades privadas. Anlisis estadstico: para las variables categricas se realiz mediante el test de la 2 de hiptesis o significacin. Para la comparacin de medias entre dos grupos se utiliz el estadstico Wilcoxon o la comparacin de Kruskal-Wallis para distribuciones no normales. Los resultados se expresaron como media aritmticadesviacin estndar, calculndose los intervalos de confianza al 95% (CI95%). Se consider un nivel de significacin estadstica de p<0,05.
>C) de 46 en 173.931 prescripciones (0,26 por mil; CI95%: 0,190,35 por mil) hasta 33 en 199.663 (0,16 por mil; CI95%: 0,10-0,18 por mil; p=0,031). As mismo tras el programa se incrementaron los errores evitados o sin consecuencias (niveles A, B y C) de 44 en 173.931 prescripciones (0,25 por mil; CI95%: 0,20-0,29 por mil) hasta 78 en 199.663 (0,39 por mil; CI95%: 0,30-0,43 por mil p=0,017). La disminucin de la incidencia de errores con consecuencia comport una reduccin significativa de las estancias adicionales de 207 antes del programa a 98 despus de su plena implantacin (p=0,030). En el anlisis comparativo de apareamiento de casos y controles, se observ un coste medio por error similar en ambos perodos (732324 versus 711286 ; pre y postprograma respectivamente; p=0,14) pero con un ahorro global por el programa debido a la disminucin del nmero total de errores de 13.977 . El coste del programa de prevencin (costes de la calidad) fue de 3.125 , por lo
Figura 1. Reduccin de los errores con consecuencia (nivel de severidad >C) tras el programa de prevencin
200 150
p=0,031
173
199
100 50 0 Preprograma (1997) Miles de prescripciones Postprograma (1999) Errores comunicados

46 33
Tabla 3. Matriz de costes de la calidad del programa de prevencin
Indicador: Errores comunicados Subprogama aplicado Clculo de coste* (variacin por actividad) segn categora de costes
Variacin postprogama (en unidades de medida): -0,10 Programa de mejora de la terapia con frmacos
Resultados
Comparabilidad de los grupos Las variables de actividad hospitalaria (ingresos, altas, estancias) as como el case-mix segn el peso relativo de GRD (0,8483 versus 0,8977) y las caractersticas demogrficas y de comorbididad de los pacientes fueron comparables durante los dos perodos estudiados. Frmacos implicados en los errores En ambos grupos los frmacos implicados con mayor frecuencia en los errores analgsicos y antibiticos (35% y 30% en el grupo preprograma versus 33% y 27% en el postprograma; p=0,12). Efectividad del programa de prevencin Tal como muestra la Figura 1, tras la plena implantacin del programa se observ una reduccin de los errores con consecuencias (nivel
Variacin Prevencin Evaluacin Errores internos Errores externos Oportunidad
-13.997 +1.015 +1.910 +200 No cuantificables Sueldos profesionales (prevencin) -10.852
Coste final (Coste no calidadcoste aplicacin del programa)
*Clculo en base al ahorro de estancias registrado por el programa informtico del hospital
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Ponencias
que el ahorro neto producido fue de 10.852 . Estos resultados se detallan en la matriz de costes de la calidad de la Tabla 3.
Conclusiones
El programa de prevencin de errores de medicacin disminuy la incidencia de complicaciones cerca de la mitad y casi duplic el nmero de eventos evitados. Su aplicacin redujo los costes de la no calidad con un ahorro neto anual de 10.852 .
Bibliografa
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El modelo de la EFQM se basa en la autoevaluacin2 y, para aquellas empresas que desean optar al premio europeo a la calidad, en una auditora externa. La autoevaluacin es entendida como un examen global y sistemtico de las actividades y resultados de una organizacin que se compara con un modelo de excelencia empresarial consensuado por expertos. La autoevaluacin permite a las organizaciones identificar claramente sus puntos fuertes y sus reas de mejora y, a su equipo directivo, reconocer las carencias ms significativas, de tal modo que estn capacitados para establecer planes de accin con los que fortalecerse. La auditora externa se realiza por evaluadores externos del modelo que valoran cada uno de sus criterios basndose en un sistema protocolizado de puntuaciones ponderadas.
Objetivo
La implantacin de la Gestin por Procesos en el hospital como sistema de gestin de la mejora continua, siendo una de las reas de mejora priorizada tras la evaluacin con el modelo de la EFQM. Supone un cambio en el sistema de gestin que tiene como objetivo fundamental la mejora de los resultados para los clientes, para el hospital y los profesionales que trabajan en l mediante las siguientes etapas: Identificar y describir todos los procesos que se desarrollan en el hospital y sus interacciones. Aumentar la implicacin de los profesionales del hospital en la mejora mediante la figura del gestor del proceso. Mejorar los resultados de los procesos mediante la puesta en marcha de acciones de mejora de forma coordinada en todos sus procesos y lideradas por los gestores. Gestin por Procesos El hospital ha estado comprometido con la calidad desde su apertura en 1984. En 1993 este compromiso con los principios de la Calidad Total se hace explcito mediante un plan de calidad. Los sucesivos planes estratgicos y de gestin desarrollan planes especficos en las distintas dimensiones de la calidad y desde 1997 se adopta el Modelo Europeo de Excelencia de la EFQM como evaluacin de la gestin e instrumento para la mejora continua. Despus de dos autoevaluaciones, es una de las primeras organizaciones sanitarias en presentarse a evaluacin externa mediante el modelo, y recientemente ha recibido el reconocimiento del Gobierno Vasco de la Q de Plata por haber superado los 400 puntos, siendo una de las veinte empresas en el Pas Vasco que han obtenido este galardn hasta el ao 20003. El cambio en el sistema de gestin del hospital ha pivotado en torno a la gestin por procesos4. La gestin por procesos es un sistema de organizacin empresarial basado en los principios de la calidad total, y que est permitiendo a las organizaciones que lo adoptan una eficacia y flexibilidad mucho mayor para optimizar los resultados, adaptarse a los nuevos requerimientos de los clientes, y mejorar tanto la calidad de los servicios ofertados como la satisfaccin e implicacin de sus empleados5. En el hospital se aprecia de forma especfica y clara la visin sistmica que define este tipo de gestin: un conjunto de personas, servicios u organizaciones (proveedores) que solicitan se lleven a cabo una serie de actividades (procesos) para una serie de personas o servicios que reciben los resultados (clientes). Adems, la gran variedad de profesionales y la complejidad de las interrelaciones que se llevan a cabo en el mismo, hace que este sistema de gestin sea ms interesante y contenga un mayor potencial de mejora en la organizacin hospitalaria. En el Hospital de Zumarraga se ha abordado la gestin por procesos como un proyecto de mejora continua que facilite a las personas el conocimiento de qu hay que mejorar, las herramientas y la delegacin de poder necesarias para el desarrollo de la mejora continua. Se trata de trabajar mejor y buscar la sinergia de todo el hospital para aumentar la eficacia y eficiencia de los servicios que ofrecemos a nuestros clientes6.
5.
6 Friberg A, Fritzson F, Lisa A. Swedish database of medication errors. Eur J Hosp Pharm 1994;4:6-11. 7. Carrasco G, Polo C, Humet C, Cot R, Fornaguera J, Fernndez D, et al. Los costes de la calidad como instrumento para evaluar los programas de calidad desde la gestin. Rev calidad Asistencial 2000;15:347-355. Charlson ME, Hollenberg JP , Hou J, Cooper M, Pochapin M, Pecker M. Realizing the potential of clinical judgment: a real-time strategy for predicting outcomes and cost for medical inpatients. Am J Med 2000;109:189-95. Van Ruiswyk J, Hartz A, Guse C, Sigmann P , Porth C, Buck K. Nursing assessments: patient severity of illness. Nurs Manag 1992; 23: 44-46. National Coordinating Council for Medication Error and Prevention. Am J Health Syst Pharm 1996;53:238-44. Thompson CB, Snyder-Halpern R, Staggers N. Analysis, processes, and techniques. Case study. Comp Nurs 1999;17:203-6.
8.
9. 10. 11.
Utilidad de la gestin por procesos para la mejora de la calidad y resultados en un hospital

Moracho O., Colina A., Amondarain MA., Aguirre L., Ruiz E., Salgado MV. Equipo directivo del Hospital de Zumarraga
Antecedentes
La implantacin de tcnicas de evaluacin y de mejora de la calidad en el sector sanitario es reciente, y ha traido como consecuencia un rpido desarrollo de indicadores y de mtodos de evaluacin. La gestin de la calidad agrupa tres funciones bsicas: la identificacin de oportunidades de mejora, la elaboracin de indicadores y su monitorizacin y el diseo de nuevos productos o servicios o su reelaboracin 1. El Modelo de la Fundacin Europea para la Gestin de Calidad (European Foundation for Quality Management -EFQM) naci con financiacin de la Unin Europea en 1991 para introducir la gestin de calidad total en el entorno europeo; buscando conseguir la mejora de las organizaciones a travs de la aplicacin de los conceptos de calidad total e introduce un sistema de evaluacin basado en: cmo se gestiona? (criterios agentes) y qu se consigue? (criterios resultados), enfatizando en que el resultado final es conseguir una organizacin ms efectiva y eficiente, que se ajuste a las necesidades de sus clientes y de la comunidad.
492
Ponencias
Modelo de Excelencia de la EFQM El modelo EFQM de Excelencia constituye un marco de referencia no prescriptivo y un instrumento prctico de trabajo que ayuda a las organizaciones a medir en qu punto se encuentran dentro del camino hacia la excelencia y analizar las diferencias o lagunas que pueden existir dentro de la organizacin para alcanzarla7. El modelo maneja nueve criterios. Cinco de ellos son agentes facilitadores, lo que la organizacin hace, y cuatro hacen referencia a los resultados, lo que la organizacin logra. Los resultados deben ser consecuencia de los criterios facilitadores (Figura1). Resumiendo el fundamento del mismo, los resultados excelentes con respecto al rendimiento de la organizacin, a los clientes, las personas y la sociedad, se logran mediante un liderazgo que dirija e impulse la poltica y estrategia, las personas de la organizacin, las alianzas y recursos y los procesos. Se trata de un modelo dinmico en el que la innovacin y el aprendizaje potencian la labor de los agentes facilitadores para dar lugar a una mejora de los resultados. El ciclo PDCA de la mejora continua8 es otro de los fundamentos bsicos del sistema; programar las acciones, hacerlas, controlarlas y medirlas, y ajustar esas acciones en funcin de los resultados obtenidos para volver a comenzar el ciclo incorporando las lecciones aprendidas. En el modelo 2000 el ciclo de mejora se denomina REDER, iniciales de resultados, enfoque, despliegue, evaluacin y revisin, lo cual supone un nfasis en la orientacin hacia los resultados. El modelo en la empresa hospitalaria La utilizacin desde hace unos aos en la empresa sanitaria y especialmente en hospitales, as como su validacin y el creciente consenso sobre su utilidad para la mejora de la calidad, permiten describir sus principales ventajas e inconvenientes9-11. Si bien el modelo, en su planteamiento general, es intuitivo y sencillo, al profundizar en los diferentes subcriterios y analizarlos en toda su amplitud se convierte en una plantilla compleja de anlisis. Esta complejidad, as como la subjetividad relativa de la autoevaluacin, exigen una slida formacin terica y prctica para su correcta aplicacin. El mbito de aplicacin del modelo se extiende a cualquier tipo de organizacin y por lo tanto hace necesario un esfuerzo de adaptacin a las caractersticas especficas de la empresa hospitalaria ante la ausencia de estndares especficamente sanitarios 12. Esta misma amplitud permite no slo analizar la evolucin en el tiempo del hospital, sino tomar las mejores prcticas de otros centros, tanto del mbito sanitario como no sanitario, como elemento de benchmarking y estndar de mejora para la organizacin.
El anlisis mediante el modelo abarca de forma sistemtica y completa todas las reas de gestin en el hospital, as como las interrelaciones entre ellas, lo que aporta una visin integrada de todas las actividades de la organizacin difcil de establecer con otras herramientas. La deteccin sistemtica de los puntos fuertes y las reas de mejora en cada uno de los criterios supone as mismo una potente herramienta para la identificacin y priorizacin de las acciones de mejora necesarias. La utilizacin del modelo como herramienta de evaluacin exige por tanto la aceptacin previa de ciertos supuestos: la calidad y la excelencia afectan a toda la organizacin y deben ser un horizonte constante, la mejora continua debe aplicarse a todas las actividades de la organizacin, la calidad no es un programa al margen de los planes de gestin, sino que forma parte de los mtodos de gestin de la organizacin y desde luego, que la calidad exige y comienza con el compromiso explcito del equipo directivo. Cmo se enmarca el Modelo en el sistema de gestin Como se muestra en la Figura 2, la misin del hospital es la razn de su existencia, y mediante ella se define qu hay que hacer, para qu hay que hacerlo y para quin se realiza la actividad. Adems en el hospital se han desarrollado las misiones de todos los procesos asegurando su coherencia con la del hospital. Los valores culturales compartidos entre los profesionales favorecen la consecucin de esta misin. La concrecin en planes para la consecucin de la misin se plasma en un documento estratgico que contempla el medio plazo (cuatro aos) y que anualmente tiene su soporte en un plan de gestin anual. Estos planes se realizan teniendo en cuenta los intereses actuales y futuros de los grupos de inters del hospital: la sociedad, el sistema sanitario, los profesionales, los proveedores y muy especialmente los clientes. La traduccin de esta planificacin en el da a da del hospital tiene lugar mediante el desarrollo de los procesos que se llevan a cabo y que estn enfocados a la mejora continua de los procedimientos y a la satisfaccin del cliente tanto interno como externo. Los resultados obtenidos por el hospital se utilizan para establecer las correcciones
Figura 2. Esquema del sistema de gestin
MISIN Misiones de los procesos
Largo plazo
Figura 1. Modelo EFQM de excelencia

VALORES
Modelo de Excelencia 2000 Agentes Personas Liderazgo Poltica y Estrategia Socios y Recursos Innovacin y aprendizaje
Fuente: Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad (EFQM) Fuente: Hospital de Zumarraga, Memoria EFQM 2000
Resultados Personas Resultados Procesos Clientes Resultados Sociedad Resultados Indicadores Clave Resultados
SISTEMA SANITARIO SOCIEDAD PROVEEDORES
PLAN ESTRATGICO medio plazo PLAN DE GESTIN anual
CLIENTES PERSONAL
PROCESOS ESTRATGICOS CLAVE SOPORTE Resultados Evaluacin EFQM
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Ponencias
necesarias en las personas, los recursos o los procedimientos. Adems la evaluacin mediante el modelo de la EFQM permite la deteccin de los puntos fuertes y dbiles del sistema de gestin y establecer los mecanismos necesarios para la mejora del mismo. Los dos sistemas de evaluacin constituyen el feed-back de los planes a medio plazo y de la misin a largo plazo. Adems el propio sistema de gestin descrito incorpora un ciclo de mejora continua como se puede apreciar en la Tabla 1.
Material y mtodos
El proyecto comienza en el primer trimestre de 1999. El Comit de Direccin tom la decisin de adoptar el proyecto como uno de los puntos crticos para el desarrollo estratgico del hospital, tras el anlisis de la autoevaluacin de 1998 mediante el modelo de la EFQM. Las primeras etapas del proyecto contaron con el apoyo de un equipo multidisciplinar del hospital y de una consultora especializada que actu como tutora, clarificacin de bases conceptuales y elaboracin de los soportes de la arquitectura. Tras estas primeras fases y durante todo el ao, los gestores de proceso evaluaron los resultados, realizaron un anlisis de los mismos, estableciendo las acciones a emprender para mejorarlos. El equipo directivo gestion sus propios procesos, impulsando el proyecto y a las personas, validando las diferentes etapas e incorporando las acciones de mejora al plan de gestin. Debido a la amplitud y complejidad del cambio y a la necesidad de realizarlo en el ciclo de gestin habitual del hospital, este proceso se ha ido completando durante estos aos, a medida que se han incorporado todos los procesos del centro y se ha podido realizar su evaluacin. As mismo, durante el 2000 se ha revisado el sistema, modificando diagramas, gestores o descripciones de proceso y aplicando el ciclo de mejora al proyecto. Las principales etapas del proyecto son las que aparecen en la Tabla 2. El sistema est monitorizado mediante distintos mecanismos todos ellos relacionados: Indicadores de los procesos. Acciones de mejora realizadas. Resultados del hospital: actividad, calidad tcnica, calidad percibida por los clientes, clima laboral y resultados econmicos. Evaluaciones utilizando el Modelo de Excelencia de la EFQM: autoevaluaciones sucesivas y evaluacin externa. Las etapas de la implantacin de la gestin por procesos en el hospital han sido las siguientes: 1. Planificacin del sistema: a. Planificacin del proyecto y definicin de criterios. b. Constitucin del equipo de gestin.
c. Formacin de mandos intermedios. d. Difusin del proyecto al hospital. 2. Arquitectura de procesos: a. Definicin del mapa base (Figura 3). El conjunto del mapa base13 y la representacin de los diferentes procesos con sus niveles constituye la arquitectura del hospital. b. Elaboracin de los diagramas de proceso. El proceso es un que se hace14 y se presenta mediante una caja, con unas entradas por la izquierda que recogen los requerimientos de servicio especificados por los proveedores, que tras aportarle valor aadido mediante la realizacin del proceso representado sale por la derecha convertido en servicio prestado al cliente interno o externo. En la parte superior se representan las guas que delimitan o recomiendan la forma de realizar el proceso (protocolos, necesidades del cliente, presupuestos) y en la inferior los recursos necesarios para su realizacin (materia prima, servicios externos, informacin) (Figura 4). La descripcin grfica con la metodologa IDEF (Integration Definition for Function modeling15) de los procesos que se realiza por niveles: desde la visin del hospital como un nico macroproceso (nivel-1) y el mapa del hospital (nivel 0), a la descripcin de los procesos (nivel 1) o sus correspondientes subprocesos (nivel 2). El nivel 3, en nuestro caso, correspondera a los procedimientos y se representan mediante diagramas de flujo. Los diagramas de todos los procesos se han elaborado mediante entrevistas personales realizadas por el equipo consultor a los profesionales del hospital con mayor conocimiento de los mismos. Posteriormente se validaron por el equipo de gestin, comprobando que la persona entrevistada entenda la representacin de su proceso y se reflejaban todas sus actuaciones. Una vez elaborados los diagramas de todos los procesos del hospital y algunos subprocesos de entidad a nivel 1 y 2 (94 diagramas), se comprob la coherencia de todas las entradas y salidas de los procesos para asegurar la consistencia del modelo y eliminar actividades que no aportaban valor aadido (Figuras 5 y 6). 3. Nombramiento de gestores Las condiciones para ser gestor han sido: Querer: el asumir la responsabilidad de la mejora es un acto voluntario y por supuesto un requisito imprescindible para poder realizarla. Saber: si algo no se conoce no se puede mejorar, por lo cual los gestores han sido seleccionados entre los profesionales que conocen muy bien el proceso. La formacin especfica para gestionar la mejora ha comprendido adems formacin en calidad, gestin de procesos, modelo de excelencia EFQM y herramientas de resolucin de problemas. Poder: se les ha delegado el poder necesario para mejorar sus procesos a travs de la lnea jerrquica del hospital, desde el
Tabla 1. Ciclo de mejora de la gestin
Tabla 2. Cronograma del proyecto
Planificar Desarrollar
Plan Estratgico Modelo de gestin Plan de gestin Presupuesto Gestin por Procesos Control de gestin Resultados Evaluacin Modelo EFQM Aprendizaje Mejora continua
Gestin por procesos Planificacin Equipo de gestin Elaboracin del mapa Diagramas de proceso Anlisis de proceso Acciones de mejora Implantacin de acciones Revisin del sistema Nuevas acciones de mejora
1999
2000
Comprobar
Ajustar
Fuente: Hospital de Zumarraga
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Ponencias
Figura 3. Mapa de procesos del Hospital de Zumarraga
CONTROL DE GESTIN DESARROLLO ESTRATGICO
GESTIN CONTRATO PROGRAMA GESTIN CONTRATO TERCEROS
VOZ DEL CLIENTE VOZ DE ATENCIN PRIMARIA
VOZ DE LOS PROFESIONALES BENCHMARKING
COMUNICACIN INTERNA COMUNICACIN EXTERNA
NORMALIZACIN PROTOCOLOS PLANIFICACIN DOCENCIA INTERNA E INVESTIGACIN
ATENCIN AL PACIENTE PARKING TRANSPORTE INFORMACIN COMUNICACIN PROGRAMACIN
URGENCIAS
HOSPITALIZACIN ALTA
CONSULTAS
HOSPITALIZACIN AMBULATORIA
ATENCIN AL PACIENTE Y USUARIO
EXPLORACIN COMPLEMENTARIA
PRUEBAS ANLISIS/ EXTRACCIONES DIAG. POR IMAGEN ANATOMA PATOLGICA HEMODILISIS REHABILITACIN/GIMNASIO
DOCENCIA EXTERNA CONTROL PRESUPUESTARIO CONTABILIDAD COMPRAS GESTIN ALMACN TESORERA FACTURACIN/ COBRO MANTENIMIENTO SEGURIDAD SERVICIOS DE BAR Y RESTAURACIN GESTIN COCINA GESTIN LAVANDERA GESTIN LIMPIEZA GESTIN DE RESIDUOS JARDINERA ASISTENCIA ESPIRITUAL GESTIN FARMACIA HISTORIAS CLNICAS BANCO DE SANGRE SISTEMAS DE INFORMACIN GESTIN DE PROCESOS ESTERILIZACIN GESTIN DE PERSONAL SALUD LABORAL ADECUACIN ESTRUCTURA FORMACIN
ESTADSTICA E INFORMACIN PRCTICA CLNICA
GESTIN BIBLIOTECA
EVALUACIN PRCTICA CLNICA PROGRAMACIN ACTIVIDAD
APOYO CEL. APOYO ENF. APOYO MED.
Mapa de procesos. Versin 0.7 enero 2000
Figura 4. Representacin grfica mediante IDEF
Guas
Requerimientos de servicio
PROCESO DE SERVICIO
Servicio facilitado
Recursos Representacin de los principios IDEF
gerente a las direcciones y a los mandos intermedios. Esta delegacin comprende el concepto de empowerment, creando el entorno adecuado que faculte a los profesionales a tomar la propiedad de sus trabajos, de forma que por s mismos puedan tomar las decisiones e iniciativas necesarias para la mejora continua de los resultados en el hospital.
El papel del gestor de proceso por tanto es el siguiente: Asumir la misin, los objetivos y la responsabilidad del proceso, asegurando su efectividad y eficiencia de forma estable. Mantener la interrelacin con los dems procesos, estableciendo los adecuados requerimientos cliente-proveedor. Asegurar que el proceso est adecuadamente documentado con los controles y medidas necesarias, y que su informacin sea distribuida a las personas afectadas. Gestionar los resultados de las medidas del proceso con la finalidad de mejorarlo continuamente, implantando los cambios necesarios para aportar el mximo valor aadido en la consecucin de la eficiencia y la satisfaccin del cliente. 4. Descripcin de los procesos Se utiliz un soporte documental que recoge los siguientes apartados (anexo: Figura 7): Misin: El gestor tiene que describir la misin de su proceso, qu hace, para qu lo hace y para quin lo hace, procurando que sea coherente con la misin del hospital. Elementos del entorno afectados: Se trata de realizar una reflexin sobre cules de los cinco elementos del entorno que afectan al hospital (clientes, equipo humano del hospital, proveedores, sociedad y sistema sanitario) tienen mayor impacto en el proceso. Relaciones cliente-proveedor: Se priorizan las principales entradas de proveedores, sin las cuales el proceso se vera seriamente afectado, y se reflejan las salidas del proceso que tienen mayor repercusin en los clientes del mismo, ya sean internos o externos.
495
Ponencias
Indicadores: El gestor establece y selecciona los indicadores que estima necesarios para medir el resultado de su proceso, fundamentalmente en tres apartados: actividad, siempre en referencia a un periodo de tiempo, calidad tcnica que tiene que establecer el proveedor o experto en el proceso, calidad percibida por el cliente, y en su caso plazo de entrega (lista de espera, demora media). Posteriormente se pueden incorporar los indicadores de coste mediante el sistema de costes ABC. Una vez elaborados las misiones y los indicadores, la gerencia y las direcciones validaron todos los procesos, devolvindolos personalmente a sus gestores a travs de la lnea de mando. 5. Anlisis de procesos Cada gestor realiz la evaluacin de su proceso mediante una matriz DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas, oportunidades) relacionando los resultados obtenidos en su proceso para cumplir la misin (Figura 8). 6. Mejora de los procesos Despus del anlisis, los gestores de proceso establecieron y priorizaron dos o tres acciones para mejorar los resultados de su proceso, utilizando las herramientas disponibles de mejora de la calidad (anlisis, priorizacin, rediseo del proceso, estabilizacin, grupos de mejora). Estas acciones se incluyeron en el plan de empresa de 2000.
2. Acciones de mejora realizadas. 3. Resultados del hospital: actividad, calidad tcnica, calidad percibida por los clientes, clima laboral y resultados econmicos. 4. Modelo de Excelencia de la EFQM: autoevaluaciones y evaluacin externa. Autoevaluacin y Evaluacin externa Se han realizado dos autoevaluaciones formales en 96-97 y 98-99 y una tercera sin consenso externo en 1999-2000. La dinmica ha sido de distribucin de los criterios agente entre los componentes del equipo directivo, en funcin de sus reas de responsabilidad y con dos personas trabajando en cada uno de ellos, con una posterior puesta en comn de todos los agentes y criterios hasta establecer un consenso. A finales de 1999 el Comit de Direccin decidi elaborar una memoria para presentacin a evaluacin externa, como mecanismo de aprendizaje, desarrollo de reas del modelo y estmulo para la mejora continua. La dificultad del proyecto, al no existir precedentes en el Sistema Sanitario y la rigurosidad de la evaluacin externa, conllev su elaboracin a lo largo de ocho meses, suponiendo su redaccin por el Equipo Directivo un sistema de aprendizaje y mejora en s mismo. Su evaluacin por parte de Euskalit16-Asociacin Vasca para la Calidad, como organismo acreditado por la EFQM, por parte de un equipo de seis evaluadores mediante el anlisis de la memoria presentada y visita al hospital, ha supuesto el reconocimiento del Hospital de Zumarraga con la Q de Plata del Gobierno Vasco tras haber superado los 400 puntos (Figura 9).
Evaluacin del sistema

El sistema implantado de gestin por procesos dispone de diferentes mecanismos para su evaluacin: 1. Indicadores de los procesos.
Figura 5. Diagrama a nivel 1 del proceso de Atencin Quirrgica

Normalizacin Protocolos
Protocolos
Contrato Programa
Programacin
Parte quirrgico preparado
PREPARACIN INTERVENCIN
Intervencin preparada
Contrato Programa ANESTESIA

Anestesia suministrada
INTERVENCIN Ingreso Hosp. Paciente con ingreso realizado
Paciente acompaado +H. Clnica actualizada
Gestin URPA Hosp.

Apoyo facilitado Apoyo facilitado
ATENCIN DE ENFERMERA
Material
Gest. Stock almacn material Prog. Apoyo Enfermera Progr. Apoyo Celadores
Limp. Medic. Material realiz. entreg. Limpieza
Ropa Info. Mater. Diagnstico Mater. limpia reg. realiz. estril Soporte realizado dado Mant.
Info. censo Anestesista Cirujano
Stock medic. Gest. Farmacia
H. Cli.
Gest. Lavandera
Ingreso Explor. Hosp. Esteril Gest. Compl./ Resid. aprox. Pato.
Prog. Apoyo Mdicos
PROCESO ATENCIN QUIRRGICA
NIVEL 1
PROPIETARIO Xxxxxx Xxxxxx
ACTUALIZACIN Mayo 99
PGINA C10
496
Ponencias
El informe de evaluacin externa supone una herramienta de trabajo de enorme valor ya que adems de la puntuacin establecida por rango (ej: entre 41 y 50%), establece una valoracin global del centro y un informe detallado de cada subcriterio en el que se destacan los puntos fuertes y las reas de mejora17.
Discusin
Las limitaciones para evaluar el resultado de las intervenciones en la gestin de una organizacin, de una forma metodolgicamente estricta, son insalvables hoy en da debido especialmente a la imposibilidad de aislar los factores para su estudio. Sin embargo se pueden y deben realizar aproximaciones razonablemente vlidas debido a la lgica de la causa-efecto y a la posibilidad de reproducirse las experiencias en otras organizaciones. La gestin por procesos ha tenido una gran potencia y una importante repercusin en la gestin del hospital, especialmente como herramienta para organizar la mejora continua, gestionando con hechos y datos, implicando a las personas en el desarrollo y mejora de su trabajo, evaluando los resultados, asegurando que los procesos se dirigen a aportar satisfaccin, tanto hacia el cliente externo como al interno, teniendo en cuenta a los grupos de inters, comunicando y desarrollando los planes, e introduciendo las mejoras resultantes del aprendizaje en nuestra gestin futura. Se puede apreciar la clara relacin con las premisas del modelo y lgicamente la evaluacin a travs del mismo se ve directamente afectada.
En el camino que hemos recorrido hasta ahora podemos valorar en qu medida se ven afectados los criterios del modelo y qu actividades o enfoques tienen una mayor importancia en la valoracin de los mismos. Matriz REDER2 En los fundamentos del modelo se encuentra un esquema lgico denominado REDER, que sustituye nominalmente al anterior crculo del PDCA. El modelo establece lo que una organizacin necesita realizar: determinar los Resultados que quiere lograr, Planificar y desarrollar una serie de Enfoques slidamente fundamentados e integrados que la lleven a obtener los resultados, Desplegar los enfoques de forma sistemtica para asegurar una implantacin completa, y Evaluar y Revisar los enfoques basndose en el seguimiento y anlisis de los resultados y en las actividades continuas de aprendizaje, estableciendo en funcin de ello prioridades para planificar e implantar acciones de mejora. Mediante la aplicacin de esta matriz se aprecia claramente la relacin tan directa que existe entre una organizacin que desarrolle la gestin por procesos y el sistema de evaluacin propuesto por el Modelo de Excelencia. Agentes Haremos una valoracin sobre la repercusin de la implantacin de la gestin por procesos en los distintos criterios agentes como inductores de los resultados, haciendo nfasis en las acciones del proyecto que ms han contribuido a la mejora de su valoracin.
Figura 6. Diagrama a nivel 2 del proceso de Anatoma Patolgica

Criterio de prioridad
At. Mdica/ Urgencias/ Gestin URPA At. Quirrgica
Hoja+autopsia/ biopsia/citologa Hoja+autopsia/ biopsia/citologa Ayuda prestada
REGISTRO MUESTRAS Y CODIFICACIN

Muestra registrada
Muestras registradas
Normalizacin protocolos
Muestras preparadas Criterio de prioridad Protocolos Anlisis realizado
Sistemas de Informacin
Info. Info. H Cln. Info.
AS 400 Libro
Anat. Tipo muestras
Ingreso
Informacin censo
PREPARACIN MUESTRAS
ANLISIS
Mantenim. Material Mantenim. realizado sumnistr. realizado
Materiales
Stock materiales
Cdigo SNOMED
Material suministr. Tratamiento residuos realizado Formacin Gestin efectuada almacn
Materiales
Mantenim.
Gestin Residuos
Empresa Gestin externa Almacn
DIAGNSTICO
Diagnstico realizado
PREPARACIN INFORME Informe Dictfono Dictfono PROCESO ANATOMA PATOLGICA NIVEL C2

Informes registr.
Diagnstico entregado
At. Mdica/ At. Quirrgica/ Consultas/ At. Primaria/ Urgencias
Celadores
Programacin Apoyo Celadores GESTOR FECHA Mayo 99
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Ponencias
Figura 7. Descripcin de un proceso de consulta
NOMBRE DEL PROCESO CONSULTA xxxxxxx GESTOR FECHA DE REVISIN 15/6/99
Xxxxxx Xxxxxx
MISIN
- Qu: Realizar anamnesis y exploracin del paciente, pedir pruebas complementarias adecuadas, hacer un diagnstico, poner tratamiento dar informacin relevante y pertinente y emitir un informe. - Para qu: Aliviar o curar e informar. - Para quin: Pacientes, servicios hospitalarios. ELEMENTOS DEL ENTORNO DIRECTAMENTE AFECTADOS CLIENTE x EQUIPO HUMANO x RELACIONES CLIENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS PROVEEDOR Atencin Primaria Urgencias Servicios Hospitalarios PRINCIPALES INDICADORES Actividad N de primeras y sucesivas consultas mes / ao Entrega N de pacientes en lista de espera Das de demora Calidad Tcnica Relacin nuevas / revisiones N de consultas descitadas / n de consultas atendidas Calidad Percibida Resultados encuesta a pacientes Resultados encuesta a mdicos de Atencin Primaria Coste (no integrado) Coste por consulta Consumos por consulta VALIDADO POR Gerente/Director Mdico FECHA VALIDACIN 6/10/99 ENTRADAS Paciente a diagnosticar y tratar Solicitud de informe SALIDAS Paciente a diagnosticado y tratado altas Informe realizado CLIENTE Pacientes Atencin Primaria Servicios Hospitalarios PROVEEDORES SOCIEDAD SISTEMA SANITARIO
Criterio 1 - Liderazgo El proyecto debe contar en primer lugar con un importante liderazgo por parte de la direccin, ya que afecta a todo el hospital en su conjunto y precisa una delegacin de poder en toda la organizacin. Los subcriterios ms afectados son el a, b y c. Las principales ayudas que aportan esta modalidad de gestin son: a. Facilita el despliegue de la misin, ya que todos los gestores de proceso deben elaborar la suya, y la direccin y la lnea de mando debe validar su consistencia con la misin del hospital. Tambin
facilita la comunicacin de la visin y los valores, que se despliegan de una forma ms natural junto con la misin. Es clara la implicacin de los lderes en acciones de mejora as como la priorizacin de las mismas. La organizacin se modifica para facilitar la mejora continua, y el estmulo a la asuncin de responsabilidades (empowerment), se realiza de una forma ordenada y global. b. El hospital implanta un sistema de gestin por procesos y lo desarrolla. Esto permite disear los procesos que aseguran el
498
Ponencias
Figura 8. DAFO y acciones de mejora de un proceso
NOMBRE DEL PROCESO CONSULTA - Neurologa GESTOR Xxxxxx Xxxxxx FACTORES DE CONTRIBUCIN EXTERNOS AL PROCESO AYUDAS: Disponibilidad de la historia clnica Apoyo de laboratorio, Rx, especialidades Apoyo bibliogrfico Apoyo informtico Informacin regular de la lista de espera BARRERAS: Exceso de demanda (falta de tiempo) Demanda inadecuada Otro tipo de consultas (urgencias...) Falta de control sobre los retrasos en admisin y pruebas de apoyo (RMN) Espacio de consulta FACTORES INTERNOS AL PROCESO PUNTOS FUERTES: Cercana de pruebas complementarias y otros especialistas Flexibilidad de horario de consulta Horas para preferentes Acceso fcil a bibliografa y segunda opinin FECHA DE REVISIN Marzo 2000
OPORTUNIDADES:
Aumento de la demora Poco contacto con mdicos de familia Falta de informacin sobre segundas opiniones y motivo Falta de conocimiento de las expectativas del paciente Puntualidad en la consulta
ACCIONES: Plan de contacto con mdicos de familia Recabar informacin sobre los motivos de las segundas opiniones Puntualidad en la consulta Conocer las expectativas de los pacientes (grupo focal) Solicitar reforma de consulta
RESPONSABLE G. Consulta N. G. Consulta N. G. Consulta N. G. Consulta N. G. Atencin Paciente G. Consulta N.
FECHA FIN.: 1-6-2000 1-10-2000 1-12-2000 1-11-2000 1-4-2000
ESTADO*: En curso En curso En curso Programado Realizado
*ESTADO: Pendiente/Programado/En curso/Retrasado/Desestimado/Realizado
despliegue y actualizacin de la poltica y estrategia, se miden y revisan los resultados de los procesos clave, y las acciones de mejora se pueden implantar en funcin de las actividades de innovacin y aprendizaje. c. Se anima y organiza a las personas para establecer actividades de mejora y se facilita el establecimiento de consensos entre los distintos gestores. El compromiso directo con el modelo de Excelencia, junto con el hecho de ser el primer hospital en adoptar este modelo de gestin, est fomentando nuestra participacin en actividades de formacin y difusin en distintos entornos. d. Se estimula a las personas a establecer sus planes y objetivos y el seguimiento de los mismos facilita el apoyo y el reconocimiento a las mismas.
Criterio 2 - Poltica y Estrategia El hecho de tener diseado y gestionado el proceso de Planificacin Estratgica favorece el tener en cuenta a los grupos de inters, evaluar la efectividad de la poltica y estrategia del hospital, as como su revisin y actualizacin en funcin de los resultados obtenidos y del aprendizaje realizado durante su desarrollo. La importancia que damos en nuestro hospital al anlisis del rendimiento de la competencia y de las organizaciones consideradas como las mejores, nos ha llevado a identificar y desarrollar un proceso estratgico especfico que denominamos Benchmarking. De nuevo en este criterio, la alineacin de la misin de cada proceso con la del hospital, la reflexin de los gestores sobre los grupos de inters y los clientes a los que afecta su proceso, y la gestin a travs de hechos y datos, asegura la consistencia de la poltica y estrategia
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Ponencias
Figura 9. Resultados de evaluacin externa (2000) Hospital de Zumarraga

100% 75% 50% 25% 0%
Fuente: Hospital de Zumarraga
del hospital, as como su comunicacin e implantacin, a travs del proceso de Control de Gestin. El proyecto implica en s mismo la identificacin de los procesos clave y el establecimiento de gestores para cada uno de ellos. El mapa de procesos tambin facilita la identificacin aquellos procesos que son crticos para el xito del hospital, tras priorizar su importancia en funcin de los grupos de inters y su repercusin en los resultados. Criterio 3 - Personas La gestin por procesos es una metodologa organizativa innovadora, hecha por y para las personas del hospital, que aumenta su implicacin y responsabilidad, facultndoles para emprender acciones con independencia, y que ayuda a alinear todos los esfuerzos para facilitar la mejora de los resultados. Se han desarrollado varios procesos que inciden directamente en este subcriterio. La Gestin de Personal, que contempla las actividades de contratacin, informacin y seguimiento del sistema de informacin y gestin de personal, recientemente adaptado para incluirse dentro del proyecto Gizabide, comn a toda la red de Osakidetza, bajo soporte informtico y conectado al sistema de informacin econmico-financiera (SAP). Tambin se han puesto en control los procesos estratgicos de Docencia y Formacin, cuyo cliente es todo el equipo humano del hospital, y el de Comunicacin Interna, para facilitar el dilogo entre el hospital y sus profesionales. La escasez de datos sobre la opinin y expectativas de los profesionales del hospital nos llev a realizar una nueva encuesta sobre clima laboral y liderazgo en el ao 1999, que fue distribuida entre todo el personal tras su validacin por el grupo de gestin del proyecto. Los resultados de la encuesta y las acciones de mejora emprendidas tras su anlisis, tienen cabida en el proceso denominado Voz de los Profesionales, y que influye en el control de gestin para asegurar su desarrollo e implantacin. La realizacin peridica de la encuesta, cuya repeticin est prevista en el ltimo trimestre de 2001, permitir evaluar el impacto de las medidas y establecer las acciones correctoras adecuadas. Criterio 4 - Alianzas y Recursos La evaluacin de este criterio se ve afectada en la medida en que se han establecido procesos especficos que desarrollan la gestin de los recursos del hospital, definiendo como en todos los dems procesos, su responsable, su misin, indicadores y acciones de mejora. Alianzas: Si bien ya exista una historia previa de colaboracin mutua con otros centros y proveedores para poner en marcha acciones puntuales que optimizasen los recursos mutuos, el proceso de Benchmarking facilita la programacin y mejora de estas actividades.
Econmico-financieros: Se han identificado y desarrollado el Control Presupuestario, Tesorera, Contabilidad, Compras y Facturacin como procesos de soporte para la actividad del hospital. Los procesos estratgicos de Control de Gestin, Contrato Programa y Contratos con Terceros, establecen guas que contienen orientaciones econmicas para el resto de procesos. Materiales: Le afectan especficamente los siguientes procesos de soporte: Gestin de Residuos, Adecuacin de Estructura, Jardinera, Mantenimiento. Tecnologa: El proceso que denominamos Evaluacin de la Prctica Clnica supone la revisin de los resultados y las tcnicas utilizadas en el hospital, planteando su efectividad y sugiriendo las mejores prcticas para mejorar los resultados. La gestin por procesos constituye una innovacin tecnolgica en s misma y contribuye a la mejora de los dems procesos. Informacin: Los procesos de Generacin Estadstica y Sistemas de Informacin, que abarcan toda la informacin generada en el hospital, y la reflexin sobre cules son sus clientes dentro del mismo as como la elaboracin de los indicadores necesarios para los gestores de proceso, han supuesto un nuevo enfoque tanto en la revisin de sus contenidos como en su presentacin para su comunicacin y difusin. En distinta medida tambin afectan a este subcriterio los procesos de Biblioteca y Docencia. Criterio 5 - Procesos Como es obvio este sistema de gestin afecta frontalmente a los subcriterios a y b, ya que consiste precisamente en el diseo, gestin sistemtica de los procesos y su mejora, mediante la implicacin y participacin del equipo humano, para satisfacer las necesidades de los clientes. Los dems subcriterios destacan la importancia de disear los procesos basndose en las necesidades y expectativas de los clientes, al servicio de produccin y atencin, y a la mejora de las relaciones con los clientes. En el hospital estos captulos afectan claramente a toda la cadena de procesos clave, que tienen contacto directo con los clientes. En gran parte de ellos se establecen indicadores de satisfaccin de cliente y se miden por medio de encuestas que se realizan con periodicidad anual (hospitalizacin, urgencias, consultas externas). Las quejas o reclamaciones son gestionadas mediante el proceso clave de Atencin al Cliente. Los resultados de las encuestas y las reclamaciones son una entrada para el proceso estratgico Voz del Cliente, que establece guas para el control de gestin. Tambin se ha comenzado a medir sistemticamente el grado de satisfaccin de los mdicos de atencin primaria como cliente al que ofrecemos determinados servicios desde el hospital: los resultados de esta encuesta afectan a otro proceso estratgico independiente que denominamos Voz de la Atencin Primaria. Estas acciones en los criterios agente conducen a unos resultados cuyo objetivo final es la mejora de los servicios recibidos por los clientes, tanto en su calidad tcnica como en la percibida, el clima laboral y la eficiencia de nuestras actuaciones. Adems la necesidad de establecer indicadores tanto para los procesos clave, como para los estratgicos y de soporte, impulsan la realizacin de encuestas o el seguimiento de indicadores indirectos en los criterios de resultados en el cliente (criterio 6), resultados en las personas (criterio 7) y resultados en la sociedad (criterio 8), que a su vez sirven de gua para mejorar los procesos. Los resultados clave de la organizacin, recogidos en el criterio 9, se mejoran como consecuencia de las mejoras en los criterios agentes y en los propios procesos finales. Adems el ejercicio de reflexin obligado para establecer y definir cules son verdaderamente esos resultados claves aporta un nuevo valor aadido para establecer y alcanzar los objetivos del hospital.
Es tra t. G. Pe rso na l Re cu rso s Pro ce so s Re su lt. Cli en tes Rd o. Pe rso na Rd s o. So cie da Rd d o. Cla ve
Po l. y
Lid era zgo
Conclusiones
La implantacin de la gestin por procesos en el hospital ha supuesto un impulso decisivo y una sistemtica para articular la mejora
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Ponencias
continua en el hospital de un valor indudable. Su implantacin en la totalidad de los procesos del hospital, el liderazgo del equipo directivo y la implicacin de los gestores en la mejora de sus procesos estn consiguiendo mejoras objetivables en los resultados del hospital que se hacen patentes mediante la utilizacin del modelo EFQM para la evaluacin. El proyecto supone una novedad en nuestro sistema hospitalario tanto por su enfoque al paciente como por su implantacin en todo el hospital. Si bien esta situacin de falta de referencias ha supuesto una dificultad aadida al proyecto, tambin ha significado un estmulo y la necesidad de una mayor profundizacin y comprensin de la metodologa. Tambin supone una satisfaccin el poder facilitar el camino a los siguientes hospitales que emprendan este tipo de proyecto para organizar la gestin de la mejora continua. La elaboracin de la arquitectura del hospital conlleva un conocimiento sumamente valioso de los procesos que se llevan a cabo en el mismo y de las relaciones entre ellos. Tambin es una buena herramienta para eliminar actividades que no aportan valor aadido en su realizacin. Pero sobre todo es un mtodo que facilita y potencia la organizacin de la mejora continua en el hospital centrndose en el paciente y buscando la eficiencia de los procesos. Una vez disponible la arquitectura, la excelente calidad tcnica y humana de los profesionales del hospital ha permitido que se haya podido nombrar a 71 gestores de proceso o responsables de la mejora continua de su proceso. Estos gestores de proceso han realizado la descripcin del mismo (misin del proceso, elementos del entorno afectados, clientes y proveedores, e indicadores de medicin) y estn actualmente en el periodo de evaluacin del mismo con el establecimiento de las acciones de mejora correspondientes. La evaluacin del sistema de gestin mediante el Modelo de Excelencia de la EFQM supone una potente herramienta para la mejora continua debido al anlisis sistemtico al que obliga, su ciclo de mejora, la priorizacin de acciones de mejora y el conocimiento compartido del hospital. En el caso del Hospital de Zumarraga, el haber sido reconocido como una de las veinte empresas del Pas Vasco ms avanzadas en gestin, supone as mismo un estmulo innegable para todos los profesionales del hospital. Esta potente y sencilla herramienta tiene su fuerza en que es un proyecto hecho por y para las personas, que potencia la coordinacin, como los eslabones de una cadena, de forma que el esfuerzo que realizamos individualmente todos los profesionales del Hospital de Zumarraga tenga la fuerza del equipo para que, con los recursos de que disponemos, desarrollemos nuestra razn de ser, dar cada da una mejor atencin a nuestros pacientes.
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Sesin Plenaria 4: Monitorizacin de la Calidad Percibida
Elaboracin y validacin de una encuesta de calidad percibida en pacientes hospitalizados

Ms A. Mdico Adjunto. Programa EMCA. Consejera de Sanidad y Consumo. Murcia Direccin y coordinacin del proyecto Direccin: Pedro J. Saturno. Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pblica (Universidad de Murcia). Director Acadmico Programa EMCA. Coordinacin: Adelia Ms Castillo. Consejera de Sanidad y Consumo. Programa de Calidad Asistencial (EMCA). Investigadores: Juan Jos Gascn. Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad de Murcia. Programa EMCA. Mara Gonzlez Barber. C. S. Cartagena Este. Programa EMCA Asensio Lpez Santiago. Concejala de Sanidad y Consumo. Programa EMCA. Bartolom Llor Esteban. Departamento de Enfermera. Universidad de Murcia. Programa EMCA . Pedro Parra Hidalgo. Consejera de Sanidad y Consumo. Programa de Calidad Asistencial (EMCA). Responsables del trabajo de campo: Coordinacin: Ana Sainz Rojo, rea de Calidad de Atencin Especializada, Insalud, Madrid. Manuel de Castro Pelaez. Coordinador de Calidad. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Neus Esteve Prez. Coordinadora de Calidad. Hospital Can Misses. Ibiza. Elena Garca Puente. Coordinadora de calidad. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Javier Lozano Garca. Coordinador de Calidad. Hospital General Yage. Burgos.
Bibliografa
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Ponencias
Antonio Melgarejo. Coordinador de Calidad. Hospital Sta. Mara del Rosell. Cartagena. Juan Ignacio Rayo Madrid. Coordinador de Calidad. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Manuel Valledor Mndez. Hospital San Agustn. Avils.
Introduccin
En 1998 la Universidad de Murcia (Programa EMCA) recibe del INSALUD el encargo de elaborar y validar una encuesta para medir la calidad percibida y la satisfaccin con la atencin hospitalaria, en pacientes adultos ingresados en los hospitales de su territorio. Esta ponencia describe de forma resumida lo ms destacable de las fases y resultados de este proyecto.
Caractersticas de la encuesta
Propsito de la encuesta: Medir la calidad percibida y la satisfaccin con la atencin hospitalaria recibida. Poblacin diana: Pacientes adultos que han permanecido ingresados en servicios mdicos, quirrgicos y tocolgicos de hospitales de INSALUD. Tipo de informacin buscada: Informe de calidad percibida y valoracin general de la satisfaccin. Variables a medir: Informacin objetiva sobre el proceso asistencial, relacionada con la percepcin de calidad, y valoracin de la satisfaccin con la atencin recibida, ms variables sociodemogrficas para la interpretacin ajustada o estratificada de los datos. Anlisis, resumen y utilidad de los datos: Indicadores sobre problemas especficos de calidad percibida y de valoracin global, tiles para la identificacin de oportunidades de mejora y su monitorizacin.
Directrices generales que se siguieron: Se trataba de conseguir preguntas vlidas y fiables, es decir que midan de forma adecuada lo que se quiere medir y que los resultados sirvan para lo que estaba previsto que sirvieran. La fiabilidad tiene que ver sobre todo con la formulacin en s de la pregunta, su estructura, lenguaje, etc., mientras que la validez tiene que ver tambin con lo que se pregunta. En relacin a la fiabilidad hay una serie de circunstancias formales que se sabe relacionadas con la comprensin, interpretacin, estimulo de respuesta y, en su conjunto, fiabilidad de las preguntas. Basndonos en las recomendaciones de FJ Fowler1 , TW Mangione2 y LA Aday3 , autores de gran predicamento en este tema, as como en nuestra propia experiencia4 , se siguieron una serie de recomendaciones en este sentido a la hora de elaborar una pregunta para que estuvieran bien hechas, y por tanto intentar asegurarnos su fiabilidad, as como algunas consideraciones adicionales para asegurarnos su validez. Diseo del cuestionario Prefijamos las siguientes caractersticas para la construccin del cuestionario: 1. El cuestionario deba organizarse, en orden cronolgico de sucesos, segn las etapas en su secuencia normal dentro del proceso de atencin. 2. Construirlo como una entrevista, sin sobreentendidos en las preguntas. 3. Deba ayudar a la persona a reorganizar y recordar sus experiencias, ayudarle a contestar. 4. Se trataba de preguntar acerca de la experiencia concreta del encuestado y despus una pregunta global de valoracin. Primero es necesario saber cal fue la experiencia y despus lo que piensa de ella. 5. Consideramos fundamental facilitar un informe completo, procurando que quedaran reflejadas todas las posibles experiencias y opiniones de inters. Se elaboraron en un principio un total de 146 preguntas en dos cuestionarios: uno mdico-quirrgico con 88 tems y otro obsttrico con 62. Tras diversas discusiones del grupo investigador principal y con el resto de participantes, se obtuvieron finalmente tres tipos de cuestionario: Servicios Mdicos con 59 preguntas, Servicios Quirrgicos con 63 preguntas y Obsttrico con 50 preguntas. Los tres cuestionarios contenan preguntas comunes y otras especficas del tipo de cuestionario. Estos cuestionarios se hicieron llegar a los clnicos de cada hospital para que aportasen sus sugerencias sobre inclusin de nuevas preguntas o supresin de algunas de las elaboradas. Tras esta consulta se efectuaron diversas modificaciones, configurndose los contenidos de los cuestionarios para la fase de test cognitivo, una vez diseado el formato del cuestionario. Diseo del formato del cuestionario Se incluyeron las preguntas en un modelo de cuestionario tipo cuadernillo que ya habamos utilizado con xito en otra ocasin. No obstante, su atractivo y funcionalidad se valorara de nuevo en la fase de pretest cognitivo. Cada cuestionario se estructur en varios apartados, intentando seguir el recorrido habitual del proceso seguido por el paciente en el hospital. La descripcin de los apartados principales comunes a los tres cuestionarios y el tipo de preguntas que incluye puede verse en la Tabla 1. Adicionalmente, la encuesta obsttrica incluye un apartado para las mujeres que pasaron por la sala de dilatacin (Dilatacin y parto, unido al de Ingreso); y el de servicios quirrgicos, un apartado sobre la intervencin quirrgica, antes del apartado de estancia en planta.
Elaboracin de los cuestionarios

Origen de las preguntas Adoptando la metodologa utilizada por el Instituto Picker (Boston, USA) se llev a cabo una exploracin de tipo cualitativo a travs de grupos focales. La realizacin de grupos focales tuvo como objetivos: 1. identificar lo que resulta relevante para la poblacin a encuestar en relacin a la satisfaccin y la calidad percibida en la atencin hospitalaria, e 2. identificar palabras y expresiones para emplearlas en la formulacin de preguntas, de forma que fueran fcilmente comprendidas por esta misma poblacin. Considerando que podan existir diferencias entre las experiencias asistenciales dependiendo del tipo de hospital, se escogieron siete hospitales representativos del territorio INSALUD (distinto tamao, distinta localizacin geogrfica). Igualmente se consider que las opiniones podan variar segn el servicio en el que hubiese estado ingresado el paciente. Por ello se investigaron independientemente los servicios mdicos, quirrgicos y maternal. Los hospitales seleccionados, bajo indicacin de Insalud, fueron: 1. Hospital Ramn y Cajal (Madrid) 2. Hospital General Yage (Burgos) 3. Complejo Hospitalario (Ciudad Real) 4. Hospital Santa Mara del Rosell (Cartagena) 5. Hospital Infanta Cristina (Badajoz) 6. Hospital San Agustn (Avils) 7. Hospital Can Misses (Ibiza) Para conseguir una implementacin homognea se entreg un manual para la realizacin de los grupos focales a cada uno de los coordinadores del proyecto en los hospitales participantes. En total se realizaron 54 grupos focales en los que participaron 326 personas. Formulacin de preguntas La siguiente fase consisti en transformar en preguntas la informacin obtenida a travs de los grupos focales.
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Ponencias
Tabla 1. Apartados comunes en los que se dividen los tres cuestionarios
6. Elaborar la encuesta definitiva, en funcin de los resultados del pilotaje. Describimos a continuacin un resumen de los procedimientos y conclusiones para cada uno de estos objetivos. Mtodo de administracin del cuestionario Tras estudiar todas las posibilidades con sus pros y contras y sobre la base de experiencias previas de nuestro equipo de investigacin, en las que se haba valorado el coste/efectividad de diversas alternativas, se decidi que las caractersticas y requisitos del mtodo propuesto y utilizado para la administracin del cuestionario seran las siguientes: 1. Autoadministrado, entregado en mano, al alta. 2. Con nmero de identificacin, para facilitar recordatorios(s) y control del sesgo de no respuesta. 3. Acompaado de carta de presentacin. 4. Entregado en mano por persona adiestrada en el momento del alta del paciente. 5. Autofranqueado. 6. Acompaado de hoja de recogida de datos interna, para registro y control de los factores con influencia en el potencial sesgo de no respuesta. 7. Recordatorio telefnico si no contestan a los 10 das, por persona adiestrada. Puede incrementarse la tasa de respuesta realizando otro recordatorio a los 10 das siguientes. Caractersticas y magnitud de la no respuesta La respuesta media en los siete hospitales participantes ha alcanzado el 57,2% en el cuestionario de servicios quirrgicos, el 58,3% en el cuestionario de servicios mdicos, y el 46,3% en el de obstetricia. Segn las instrucciones distribuidas para el pilotaje, la respuesta al cuestionario ha sido estimulada mediante un recordatorio telefnico realizado a partir de las dos semanas posteriores a la distribucin del mismo. Sin embargo, la variabilidad en la tasa de respuesta entre los hospitales participantes en el pilotaje induce a pensar que no se realiz la distribucin del cuestionario y/o el recordatorio de la misma manera en todos los hospitales, o bien que las caractersticas de las poblaciones encuestadas son tan diferentes que sera conveniente sugerir a los hospitales que puede ser preciso un segundo recordatorio para lograr tasas de respuesta aceptables. Las tasas de respuesta por hospitales figuran en la Tabla 2. Como puede verse, mientras en algunos hospitales la tasa de respuesta es tan elevada como para no ser necesario preocuparse por el sesgo de no respuesta, en dos de ellos se asemeja a lo que sera esperable sin recordatorio. De cara a la implementacin generalizada del cuestionario, las dos principales conclusiones que se desprenden de la experiencia del pilotaje en relacin a la tasa de respuesta son:
Apartado Ingreso (programado/urgencias) Estancia en planta:
Tipo de preguntas que se incluyen Incluye preguntas sobre llegada al hospital, acogida en la puerta de urgencias, trmites, estado de instalaciones, etc. Incluye preguntas sobre la estancia en la planta del hospital referidas a llegada, infraestructura, trato, informacin... Se preguntaba sobre cuestiones en torno al momento de ser dado de alta. En este apartado se pregunta sobre calidad y satisfaccin percibida de forma global, as como sobre la profesionalidad y trato de todos los trabajadores del hospital. Son tems referidos a la edad, gnero y nivel de estudios del entrevistado. En este apartado se realizan dos preguntas con el fin de aumentar la validez del cuestionario. Una de ellas indaga sobre las dificultades encontradas a la hora de entender todas las preguntas del cuestionario y finalmente se deja un espacio en blanco para que el usuario pueda expresar de la forma que quiera todo aquello que no le ha sido preguntado.
Alta Valoracin global
Datos sociodemogrficos Consideraciones finales:
Pretest cognitivo sobre comprensin de las preguntas y diseo del cuestionario

Se utilizaron de nuevo tcnicas cualitativas (grupos focales y entrevistas personales) para valorar la comprensin y facilidad de respuesta por parte del usuario del cuestionario diseado. Todo ello contribuye fundamentalmente a confirmar la fiabilidad del cuestionario as como una valoracin complementaria de la validez de contenido, tal como se describe ms abajo. Para el pretest cognitivo se realiz un grupo focal por cada hospital y tipo de cuestionario, entregando un nuevo manual para su desarrollo a los coordinadores del proyecto en cada hospital. Para facilitar el procedimiento, los participantes escogidos fueron personas ingresadas en los centros que estuvieran en condiciones de deambular por el mismo, prximos al alta en ese momento. En algunos centros se realizaron entrevistas individuales, en lugar de grupos focales. Diseo definitivo de cuestionario para pilotaje Con los resultados obtenidos se procedi a remodelar de nuevo el cuestionario ampliando algunas preguntas, modificando frases o expresiones en otras, y eliminando aquellas cuestiones que eran consideradas confusas o poco claras. Una vez modificados los tres modelos de cuestionario se pas a preparar y realizar el Pilotaje.
Tabla 2. Tasa de respuesta por hospitales
Pilotaje de los cuestionarios

Objetivos del pilotaje 1. Valorar la factibilidad y resultados del mecanismo propuesto de administracin del cuestionario. 2. Conocer las caractersticas y magnitud esperada de la no respuesta. 3. Construir los algoritmos para el anlisis del sesgo de no respuesta 4. Valorar las caractersticas de la encuesta en cuanto a su fiabilidad interna y validez de construccin. 5. Construir los algoritmos para los indicadores a analizar con los resultados de la encuesta.
Hospital
Cuestionarios distribuidos
Cuestionarios contestados Sin datos sobre recordatorio 6 27 10 160 18 8 87 316
Total
Tasa de respuesta
Sin Con recordatorio recordatorio Madrid Burgos Ciudad Real Cartagena Badajoz Aviles Ibiza Total 153 249 256 309 345 249 228 1.789 91 167 99 107 134 598 9 14 31 1 17 18 90
106 208 140 161 142 160 87 1.004
69,3% 83,5% 54,7% 52,1% 41,2% 64,3% 38,2% 56,1%
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1. El mtodo de distribucin propuesto puede lograr tasas de respuesta muy aceptables, hasta el punto de hacer innecesario ajustar los resultados por el sesgo de no respuesta. 2. Si no se siguen los requisitos metodolgicos con el rigor requerido, o la poblacin a encuestar es particularmente problemtica, puede ser necesario al menos un recordatorio ms o utilizar otros mtodos de distribucin (por ejemplo mediante entrevista) para lograr tasas de respuesta aceptables. Control del sesgo de no-respuesta De entre las diversas alternativas de control del sesgo de no respuesta, se ha aplicado el mtodo basado en las diferencias entre los que responden y los que no, tal como se describe a continuacin: 1 Registro de los factores de confusin potenciales. 2 Determinacin de la tasa de respuesta y decisin sobre la conveniencia de investigar la existencia de un sesgo de no respuesta. 3 Anlisis de la distribucin de los factores de confusin entre los que responden y los que no. 4 Anlisis de la influencia de los factores de confusin sobre los indicadores de la calidad percibida. Este anlisis nos revela, para qu indicadores ser necesario ajustar por el sesgo de no respuesta. La Tabla 3 contiene los valores ajustados y sin ajustar por el sesgo de no respuesta, de los tres indicadores que hemos encontrado en el pilotaje significativamente afectados por este sesgo. Insistimos de nuevo en que, obviamente, los resultados slo podrn ajustarse por el sesgo de no respuesta si se tiene la precaucin de registrar los datos pertinentes en la fase de distribucin de la encuesta. Fiabilidad de los cuestionarios Un cuestionario es fiable en la medida en la que las preguntas que lo componen son contestadas de forma similar en situaciones similares. Un sinnimo de fiabilidad es el concepto de consistencia: un cuestionario es consistente en la medida que las preguntas que lo componen sirven para clasificar a los encuestados de acuerdo con las diferencias existentes entre ellos, y por lo tanto, es capaz de discriminar entre las distintas opiniones y experiencias de los encuestados. Es decir, las diferencias en las respuestas que se obtengan corresponden a diferencias reales en lo que se indaga y no a diferencias en la interpretacin de las preguntas.
Los procedimientos empleados para garantizar y confirmar la fiabilidad de los tres cuestionarios han sido los siguientes: 1. El proceso de elaboracin de los cuestionarios. 2. Valoracin cualitativa por los profesionales de los hospitales (los clientes internos). 3. Valoracin cualitativa mediante el pretest cognitivo. 4. Anlisis de las preguntas contestadas en blanco o no vlidas en el pilotaje. 5. Anlisis de la pregunta sobre la comprensin del cuestionario en el pilotaje. 6. Valoracin estadstica de la consistencia interna del cuestionario a partir de las dimensiones en las que se agrupan las preguntas, que resultaron ser las que se describen en la Tabla 4. Para la confirmacin de estas cinco dimensiones que finalmente proponemos para analizar los resultados del cuestionario, se han utilizado dos procedimientos consecutivos: en primer lugar se agruparon por afinidad terica las catorce dimensiones originales, obteniendo como resultado los cinco grupos o nuevas dimensiones. En segundo lugar, se procedi al anlisis estadstico de la consistencia interna de las dimensiones as definidas, mediante la determinacin del Alpha de Cronbach, asignando aquellos tems con posible pertenencia terica a ms de una dimensin, a aquella en la que mostraban mayor correlacin con el resto de los tems que la componan. La caracterstica comn de las cinco dimensiones es que no son constructos tericos homogneos. Es decir, se agrupan preguntas que estn relacionadas entre s, o que suceden en torno a la misma fase de la hospitalizacin, por lo tanto se agrupan porque permiten analizar de forma ms sencilla los problemas de calidad percibida durante la experiencia en el hospital. Sin embargo, las preguntas no conforman necesariamente un modelo terico explicativo. Por ejemplo, la dimensin Infraestructura, agrupa informacin tan dispar como la lencera, los baos y la comida, que, no tienen por qu tener interdependencia entre ellos. Por otra parte, sin embargo, dimensiones como Trato y Competencia Profesional tienen tems con ms aspectos comunes entre s, aunque al incluir tems relativos a diferentes profesionales, tampoco pueden definirse necesariamente como un constructo terico homogneo.
Tabla 4. Dimensiones en las que se agrupan las preguntas de los cuestionarios Tabla 3. Valoracin y ajuste de los indicadores de calidad percibida, segn los factores significativamente diferentes e ntre los que responden y los que no
Duracin de Estimacin del Estimacin del estancia hospital indicador sin indicador ajustado > 7 das ajustar por el sesgo por el sesgo de OR (IC: 95%) de no respuesta de no respuesta Encuesta de ciruga % de pacientes que perciben algn fallo en el tratamiento o cuidados 3,12 (1,2-8,4) Encuesta de obstetricia % de mujeres a las que en algn momento resultaron molestas las visitas 3,12 (1,12-8,15) % de mujeres que vieron a alguien fumando en el hospital 3,8 (1,4-10,4)
Organizacin: Caractersticas que afectan al funcionamiento general del Hospital, que son propias de la institucin y que suceden con una cierta estabilidad en el tiempo, de manera independiente a las personas que realicen las tareas. Se incluyen las dimensiones iniciales de: organizacin, tiempo de respuesta, continuidad de cuidados e identificacin del personal. Informacin: Explicaciones que se dan sobre el proceso de la enfermedad o sobre el rgimen de funcionamiento del Hospital, tanto a los pacientes como a los acompaantes. Corresponde con la dimensin inicial definida como informacin. Trato: Se refiere a todos los aspectos que estn incluidos en la relacin entre los profesionales sanitarios y los pacientes, con exclusin de la calidad tcnica. Contempla aspectos de amabilidad, apoyo emocional, trato discriminatorio, intimidad de los pacientes y respeto a la confidencialidad de la informacin. Competencia profesional: Opinin que tiene el paciente acerca de las actuaciones ms tcnicas de los profesionales, propias de cada uno, valorando si estn siendo las ms adecuadas para su situacin y problema de salud. Estn incluidos todos los profesionales que mantienen relacin con el paciente (mdicos, enfermeros, auxiliares, matronas, limpiadoras y celadores). Infraestructura / Entorno fisico: Valoracin de las condiciones en las que se encuentran las instalaciones, y recursos materiales y mobiliario del Hospital, as como las percepciones sobre los servicios de hostelera.
9,3%
10,8%
38,1%
45,5%
37,1%
45,8%
504
Ponencias
Tabla 5. Valor de Alpha de Cronbach de los tres cuestionarios

Ciruga Organizacin Informacin Trato Competencia profesional Infraestructura 0,57 0,77 0,85 0,86 0,60 Mdica 0,60 0,71 0,80 0,84 0,29 Obstetricia 0,60 0,68 0,87 0,89 0,25
No obstante hemos utilizado como medida complementaria de la fiabilidad de los cuestionarios el anlisis de la consistencia interna de estas dimensiones. Con los resultados que expresa en la Tabla 5. Validez de los cuestionarios Para garantizar la bondad de un cuestionario no es suficiente con asegurarse su fiabilidad, es necesario comprobar tambin su validez. La validez es una de las caractersticas fundamentales de cualquier herramienta de medicin. En el caso concreto de los cuestionarios que hemos diseado, implica que las preguntas incluidas, adems de ser fiables, deben medir de forma adecuada la calidad percibida por el usuario del hospital. Por otra parte, la validez es un concepto que est estrechamente relacionado con la ausencia de sesgos o de errores sistemticos. Desde un punto de vista operativo, los enfoques metodolgicos que nos permiten determinar de forma explcita la validez de las preguntas del cuestionario, incluso de forma cuantitativa, se pueden agrupar dentro de tres grandes categoras: validez de contenido, validez de constructo y validez de criterio. - Validez de contenido En trminos psicomtricos la validez de contenido se refiere al grado de adecuacin o representatividad de los tems del cuestionario con los diferentes aspectos posibles del fenmeno o dominio que se quiere medir. Aunque la validez de contenido no se puede valorar de forma cuantitativa, s que se puede garantizar cuando el mtodo utilizado en la seleccin de los tems facilita la inclusin de todos los aspectos que reflejan lo que se quiere medir, que es en nuestro caso la calidad percibida por el paciente. En ese sentido, el mtodo que hemos utilizado para identificar los tems del cuestionario sera el ms apropiado para garantizar la validez de contenido de un cuestionario tipo informe, que pretende describir los problemas de calidad percibidos durante la experiencia en el hospital. - Validez de construccin y de criterio Un constructo o construccin es un concepto o teora sobre las caractersticas del fenmeno que se pretende medir. De acuerdo con esta perspectiva, un cuestionario tendr validez de constructo o construccin si sus resultados pueden ser utilizados como variable representativa de lo que se pretende medir, y validez de criterio o validez relacionada con un criterio (criterion-related validity) si sus resultados se correlacionan con otra medida directa del concepto o caracterstica en estudio. Habitualmente se valora la validez de construccin comprobando la consistencia de la estructura interna del cuestionario y sus correspondientes dimensiones, tal como hemos visto en el anlisis de la fiabilidad. Sin embargo, a diferencia de las encuestas de percepciones subjetivas, los tems de los cuestionarios que hemos diseado pretenden reflejar experiencias objetivas que pueden o no ocurrir de forma independiente y cuya referencia denota un problema en la calidad percibida; obviamente cada problema de calidad que se indaga puede darse sin que tenga que existir una relacin de dependencia con los dems, incluso aunque formen parte de una misma di-
mensin de la calidad percibida en las que hemos agrupado las preguntas. Es por ello, que en los cuestionarios de tipo informe, como el nuestro, puede tener ms inters evaluar la validez de construccin a travs de la capacidad discriminante de los tems, de cada uno de ellos por separado, determinando para ello la fuerza de asociacin de cada tem con la pregunta de satisfaccin global. Se ha empleado, en consecuencia, el test de la t de Student y hemos calculado, para cada uno de los tems, la diferencia de medias obtenida en la satisfaccin global (puntuada de 0-10) del grupo de sujetos sin problemas respecto al grupo de sujetos que s los han tenido. La hiptesis que subyace es que un cuestionario tipo informe sobre problemas de calidad percibida tendr validez de construccin en la medida que sus preguntas midan problemas de calidad percibida que influyen significativamente en la satisfaccin, como valoracin global que es de la experiencia asistencial que se ha tenido. Adicionalmente, tambin hemos valorado la influencia (capacidad de discriminacin) de cada una de las dimensiones del cuestionario sobre la satisfaccin global, calculando en cada dimensin la proporcin de tems que suponen una situacin problema (porcentaje de problemas). Posteriormente se ha construido un modelo de regresin lineal, ajustado por el conjunto de dimensiones analizadas, en el que se ha incluido como variable dependiente la puntuacin de la satisfaccin global y como variables independientes el porcentaje de problemas de todas las dimensiones analizadas. Por otra parte, es evidente que el nivel de satisfaccin es un criterio de referencia independiente con el que tericamente deben relacionarse los problemas de calidad percibida; de forma que, en nuestro caso, existe un cierto solapamiento en la valoracin estadstica de la validez de construccin y la de criterio. Resultados del anlisis estadstico de la validez. Todos los indicadores construidos a partir de los tems de los cuestionarios, a excepcin de uno, se asocian a diferencias en el nivel de satisfaccin en el sentido esperado. Esto quiere decir que en general, los sujetos que informan de la existencia de alguna situacin problema en los tems del cuestionario tienen tambin un nivel de satisfaccin global ms bajo. Esta capacidad de discriminacin ha sido estadsticamente significativa en todos los indicadores menos en ocho, que presentan diferencias con intervalos de confianza que incluyen el valor 0. Dentro de los ocho tems sin capacidad de discriminacin estadsticamente significativa se encuentran los que fueron sugeridos durante el test cognitivo por los propios profesionales sanitarios, as como la pregunta sobre consentimiento informado, que figura en el cuestionario por iniciativa del equipo de investigacin, pero que no surgi como problema en los grupos focales realizados. Este dato confirma de nuevo, indirectamente, la validez de contenido de los cuestionarios como herramientas que indagan problemas de calidad percibidos por el paciente: los tems no sugeridos por los pacientes no influyen significativamente en su nivel de satisfaccin. Cuando agrupamos las preguntas en las dimensiones propuestas para analizar los resultados, todas ellas discriminan en relacin al nivel de satisfaccin. Construccin de indicadores Los cuestionarios construidos tienen como principal objetivo medir la frecuencia de problemas de calidad percibidos por los pacientes atendidos en los hospitales. Consecuentemente, la mayora de las preguntas indaga la ocurrencia o no de los probables problemas de calidad especficos, extrados de la investigacin cualitativa previa (grupos focales). De esta forma, las respuestas a cada una de las preguntas sobre problemas especficos son la base emprica de indicadores definidos como la frecuencia (%) con que ha ocurrido la situacin problemtica que se indaga. No obstante, adems de las preguntas sobre problemas especficos de calidad percibida, los cuestionarios contienen otros dos tipos de preguntas: preguntas descriptivas clasificatorias y preguntas de valoracin global. Pasamos a
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sealar las caractersticas y utilidad de la informacin que se obtiene de los tres tipos de preguntas. Preguntas sobre ocurrencia de problemas de calidad especficos Este tipo de preguntas da lugar cada una de ellas a un indicador que se define como el % de ocurrencia del problema de calidad sobre el que se pregunta. En esos indicadores el numerador es indefectiblemente el nmero de pacientes cuya respuesta es considerada problema, y el denominador el total de pacientes que responden a esa pregunta. La definicin del numerador (opciones de respuesta que se consideran problema) es peculiar para cada uno de los tres formatos de respuesta que hemos utilizado: respuesta dicotmica (S/No); frecuencia percibida (escala de opciones desde Siempre a Nunca); y listado de opciones con posibilidad de responder ms de una opcin. Preguntas de valoracin global Los cuestionarios contienen cuatro preguntas de valoracin global de la calidad percibida. Tres de ellas sirven de base para la construccin de indicadores globales de calidad percibida (valoracin de la profesionalidad del personal, valoracin de la amabilidad del trato recibido y valoracin general de la calidad de la atencin reciente), y otra para valorar el nivel de satisfaccin en una escala de 0 a 10. Se incluye tambin una pregunta abierta para que el encuestado seleccione una sola cosa de todo lo que cree que el hospital debe mejorar. Pregunta abierta sobre seleccin de una cosa a mejorar. El objetivo de esta pregunta es obtener una priorizacin explcita de aquello que el hospital debiera mejorar, segn la opinin de los pacientes. Se trata tambin de identificar aquellos problemas de calidad percibida que resultan ms notorios y evidentes para los encuestados. Preguntas descriptivas clasificatorias Los tres cuestionarios tienen algunas preguntas que no aportan informacin directa para la construccin de indicadores de calidad percibida, pero que sirven bien como paso a otra serie de preguntas (por ejemplo si el parto fue o no con cesrea en el cuestionario de obstetricia, y si el ingreso se realiz por urgencias en los cuestionarios de servicios mdicos y quirrgicos), bien para aportar informacin sobre aspectos del paciente (edad, gnero, nivel cultural) que puedan influir en la satisfaccin y por los cuales deban eventualmente ajustarse o estratificarse los resultados para las comparaciones entre centros.
La forma ms rpida y eficiente de visualizar los resultados -tanto desagregados como agrupados, como si son para cada hospital o para comparar centros- es mediante su anlisis grfico, aunque deba acompaarse de las correspondientes tablas si se quiere una descripcin numrica exhaustiva. De entre las diversas opciones de anlisis grfico proponemos utilizar el grfico de Pareto para identificar los problemas de calidad ms frecuentes, y el grfico comparativo tipo box and whiskers modificado, para mostrar la comparacin entre hospitales de indicadores agregados (dimensiones) o de valoraciones globales (calidad, satisfaccin); en estos grficos pueden mostrarse la estimacin puntual del valor que interesa y su intervalo de confianza, o los percentiles 25 y 75. De esta forma se identifican grficamente hospitales significativamente diferentes de la media (opcin de grfico con intervalo de confianza) o francamente desviados del promedio (opcin de representacin de percentiles). Tablas de resultados El anlisis grfico de los datos en la forma que hemos propuesto puede ser suficiente para extraer conclusiones de los resultados de los cuestionarios, tanto para cada hospital individual, como para comparaciones entre ellos y con la media de los grupos de centros que se quieran considerar. No obstante los datos pueden tambin ser presentados y analizados de forma tabular. Comparacin con un estndar: Puede resultar interesante comparar los resultados entre centros en relacin a un valor estndar de referencia. Este valor estndar del indicador que se quiera comparar puede establecerse previamente, considerar como estndar el valor promedio de todos los hospitales, o definir un estndar de excelencia realista, en base a los resultados obtenidos. Con este tipo de anlisis se identifican los hospitales significativamente diferentes del estndar que se establezca. La Tabla 6 muestra los resultados de la comparacin entre los hospitales del pilotaje, del indicador de valoracin global de calidad percibida (expresado en positivo), considerando como estndar el valor promedio del grupo. Segn este anlisis, destacara el hospital 5 como significativamente peor que el estndar, y el hospital 6 como significativamente mejor que el estndar.
Anlisis y presentacin de resultados

Consideraciones generales Los cuestionarios proporcionan informacin sobre problemas especficos de calidad percibida y de valoracin global de la satisfaccin, resumible por medio de indicadores. La informacin sobre problemas especficos puede analizarse de forma desagregada, o mediante su agrupacin en las dimensiones que se proponen. En cuanto a los indicadores de valoracin global, los relativos a valoracin del trato amable y profesionalidad pueden ser analizados conjuntamente con los indicadores de problemas especficos, mientras que la valoracin global de la calidad y el nivel de satisfaccin, verdaderos indicadores resumen de la experiencia hospitalaria, parece ms adecuado analizarlos separadamente. La informacin desagregada de los problemas especficos de calidad percibida es til sobre todo para cada hospital individualmente considerado, de forma que pueda identificar mejor sus oportunidades de mejora; mientras que el porcentaje de problemas agregado por dimensiones y los indicadores de valoracin global de la calidad y satisfaccin, son de especial utilidad para las comparaciones entre centros. La comparacin de indicadores entre centros, tanto los especficos de calidad percibida como los de valoracin global, precisaran de una valoracin previa (y eventual ajuste de los datos) del sesgo de no respuesta y de las diferencias entre centros de los potenciales factores de confusin. Tabla 6. Comparacin del indicador % calidad buena o muy buena en 7 hospitales, en relacin a un estndar de referencia
n H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 106 206 134 154 138 148 84 O 102 191 123 134 104 143 79 % observado 96,2 92,7 91,8 87,7 75,4* 96,6* 94,0 E 95,7 186,0 121,0 139,1 124,6 133,6 75,9 DE 3,05 4,25 3,43 3,67 3,48 3,60 2,71 O-E 6,3 5,0 2,0 -5,1 -20,6 9,4 3,1 z 2,07 1,18 0,58 -1,39 -5,92* 2,61* 1,14
n: n de encuestas respondidas, O: n de respuestas buena o muy buena, E: respuestas esperadas segn el estndar n.(E/n) (1-E/n) DE: Desviacin estndar de la tasa esperada =
Z = n de desviaciones estndar de la diferencia: Estndar = 90,3% (media del grupo)
O-E DE
*: Valores significativamente diferentes del estndar, ajustando por el nmero de comparaciones que se efectan. Cifras de z negativas indican significativamente peor, y cifras positivas significativamente mejor.
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Este tipo de anlisis es muy til para identificar inequvocamente aquellos centros que merecen ms atencin. Hay que advertir, sin embargo, que la tasa observada de cada centro debe estar previamente ajustada por el sesgo de no respuesta y los potenciales factores de confusin, caso de que hubiese sido necesario.
Conclusiones
Tras el riguroso proceso de construccin seguido, hemos obtenido tres herramientas fiables, vlidas y tiles para identificar problemas especficos de calidad percibida, que influyen en la satisfaccin de los pacientes hospitalizados. La aplicacin de estas herramientas permite disear intervenciones para mejorar con una base emprica inequvoca, y monitorizar la mejora continua de la calidad percibida y la satisfaccin en los hospitales.
Bibliografa
1. 2. 3. 4. Fowler FJ Jr. Improving Survey Questions. Design and Evaluation. Sage Pub: Thousand Oaks CA, 1995. Mangione TW. Mail Surveys. Improving The Quality. Sage Pub: Thousand Oaks CA, 1995. Designign and Conducting Health Surveys. 2 ed. San Francisco: Josey-Bass Pub, 1996. Saturno PJ. Fases de construccin de una encuesta. Master en Gestin de la Calidad en los Servicios de Salud. UT 34, Mdulo VI: Participacin del usuario en los programas de gestin de la calidad. Universidad de Murcia, Murcia, 1999.
Encuesta de satisfaccin en Atencin Primaria de Salud. La experiencia de Navarra y Murcia

Navarrete S*, Saturno P*, Lpez A*, Ayerdi K, Pascual A, Santiago C, Gomriz J||,, Apeztegua J, Gascn J*. * Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Facultad de Medicina Universidad de Murcia. Unidad de Programacin y Docencia de Atencin Primaria, Servicio Navarro de Salud. rea de Estudios, Instituto Navarro de Administracin Pblica. Centro de Salud Cartagena Oeste, Murcia, INSALUD. ||Centro de Salud Lorca Sur, Murcia, INSALUD.
Introduccin
Cada da existe un mayor inters por la satisfaccin con la calidad percibida por el usuario en todos los sectores, incluido el sector salud. Este inters afecta tanto a pacientes, como a gestores y profesionales de la salud. La poblacin est mejor informada y exige ms sobre la calidad de los servicios que recibe. La participacin del usuario en la definicin de la calidad determinar qu necesidades, expectativas y dimensiones son relevantes para l y, as poder mejorar esa calidad de la atencin, mediante la identificacin de aquellas reas asistenciales de mayor importancia para los pacientes. Los objetivos que nos propusimos al realizar este trabajo fueron: Conocer las experiencias y opiniones de los usuarios sobre la atencin asistencial que reciben en centros de salud pblicos de Murcia y Navarra. En base a ese conocimiento detectar cules son las reas de ms relevancia, relacionadas con la satisfaccin o insatisfaccin del usuario con el servicio asistencial, a travs de la construccin de una encuesta.
Estudio cualitativo: grupos focales

Se llev a cabo una exploracin de tipo cualitativo a travs de 20 grupos focales. La realizacin de grupos focales tuvo como objetivos:
1. identificar lo que resulta relevante para la poblacin a encuestar en relacin a la satisfaccin y la calidad percibida en centros de salud de Murcia y Navarra, y 2. identificar palabras y expresiones para emplearlas en la formulacin de preguntas, de forma que fueran fcilmente comprendidas por esta misma poblacin. Considerando que podan existir diferencias entre las experiencias asistenciales dependiendo del tipo de centro de salud, se escogieron 15 centros de salud de Murcia y Navarra (distinto tamao, distinta localizacin geogrfica). Para conseguir una implementacin homognea se entreg un manual para la realizacin de los grupos focales a cada uno de los coordinadores del proyecto. Se incluy como participante potencial en el estudio a todo paciente mayor de 18 aos, que en los tres meses previos al inicio del mismo, hubiese sido atendido en cualquiera de los centros de salud pertenecientes a los Servicios Murciano y Navarro de Salud y, que aceptase participar en el estudio. Los grupos focales se realizaron de acuerdo a la siguiente metodologa: Seleccin de los participantes: Se utiliz un listado de los usuarios adscritos a cada centro, de donde se seleccion una muestra de participantes que representara los diferentes estratos definidos de acuerdo a determinados criterios que se explican a continuacin, para con esto asegurar la amplitud y profundidad de los resultados, obtenindose la deseable saturacin de la informacin. Criterios para la estratificacin de los grupos: Los criterios que se utilizaron para conformar los grupos focales, se definieron de acuerdo a los siguientes puntos: a. naturaleza de la patologa (aguda o crnica). b. caractersticas del beneficiario del sistema de salud, segn su situacin laboral (activos o pensionistas) y, c. lugar de residencia de los pacientes (medio rural o urbano). Al combinar estos criterios se obtuvieron 8 estratos diferentes, proponindose realizar al menos dos grupos por cada uno de ellos. Invitacin a los participantes: La convocatoria para participar en alguno de los grupos, se realiz a travs de una carta de invitacin dirigida por correo a los usuarios previamente seleccionados. Se contact telefnicamente con ellos, para confirmar su asistencia. Se procur que los participantes no conocieran al coordinador de la investigacin, al moderador del grupo, ni que se conocieran entre ellos. Locales donde se llevaron a cabo las reuniones: Se seleccionaron lugares conocidos, cntricos, con un ambiente relajado y, no pertenecientes o identificables con los servicios de salud. Guin para la discusin en los grupos: Se inici la discusin entre los participantes a travs de la formulacin de 5 preguntas, ordenadas de acuerdo a las diferentes fases del proceso asistencial. Moderacin del grupo: Se bas en el guin previamente establecido. El papel del moderador fue hacer preguntas, guiar la discusin, dar confianza, mostrar inters y, dejar hablar a los participantes. El tiempo asignado para la discusin de cada grupo se fij en 60 minutos. Sistema de registro: Se utiliz una cmara de vdeo fija, una grabadora convencional y se tomaron notas textuales de cada reunin (con el consentimiento de los participantes). Anlisis: Se dividi en las siguientes fases: - Pre-anlisis: Al finalizar cada sesin el moderador escribi un resumen de los aspectos ms relevantes en la discusin, nmero de participantes, duracin de la discusin, ambiente durante la misma, incidentes, etctera. - Transcripcin: Se transcribi toda la discusin considerndose importantes tanto las opiniones personales, como las provenientes del consenso del grupo. - Definicin de categoras de anlisis (dimensiones): La definicin de las dimensiones, sigui el modelo de una investigacin previa. - Asignacin de la informacin referida a las distintas categoras de anlisis: Se separaron y agruparon los fragmentos de texto
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que se referan a una misma dimensin. A estos fragmentos de texto les llamamos afirmaciones. - Estructuracin de la informacin: Se consign el rea asistencial (mdica, enfermera, administrativa, rea fsica e infraestructura urgencias, servicios de apoyo diagnstico) y, tipo de grupo (de acuerdo al criterio de estratificacin) al que corresponda cada afirmacin. Posteriormente se clasificaron las afirmaciones de acuerdo a la presencia de aspectos positivos o negativos del servicio asistencial, a los que haca referencia el usuario. - Triangulacin de resultados: El anlisis de la informacin se realiz de forma independiente por siete miembros del equipo de investigacin, a travs de la comparacin de los resultados, para que esto contribuyera al aseguramiento de la fiabilidad. - Anlisis descriptivo: Se llevaron a cabo resmenes de la informacin en forma tabular, ordenando los datos de acuerdo al criterio de estratificacin, rea asistencial, tipo de dimensin y, aspectos positivos o negativos a los que corresponda cada afirmacin. Se conformaron y llevaron a cabo en total 20 grupos, de los cuales 11 pertenecan a Murcia y 9 a Navarra. Aceptaron participar en los grupos focales 208 personas, de las cuales asistieron a las reuniones 125 (60%). La asistencia por grupo oscil entre 4 y 11 personas, con un promedio de 6. Se obtuvieron un total de 967 afirmaciones procedentes de ambas comunidades (475 de Murcia y 492 de Navarra). La media de afirmaciones por cada participante, en cada uno de los estratos que permitieron clasificar los grupos, fue de 7,7 afirmaciones con un rango de 6,2 a 9,2. Al analizar la informacin de acuerdo al rea asistencial a la que haca mencin, se encontr que el rea mdica fue la que ocup el primer lugar (499 afirmaciones), seguida de la administrativa (197 afirmaciones), rea fsica e infraestructura (85 afirmaciones), urgencias (62 afirmaciones), enfermera (52 afirmaciones) y, servicios de apoyo diagnstico (laboratorio y radiologa con 36 afirmaciones). Dimensiones identificadas: Al agrupar las opiniones de los participantes de ambas comunidades, identificamos 13 dimensiones, que ordenadas de mayor a menor nmero de afirmaciones con respecto a cada dimensin fueron: 1. organizacin del funcionamiento del centro de salud. 2. trato recibido. 3. tiempo de espera para ser atendido. 4. percepcin de la calidad cientfico - tcnica de los profesionales. 5. entorno fsico e infraestructura del centro de salud. 6. continuidad de cuidados en la atencin. 7. accesibilidad a los servicios prestados. 8. respuesta a la demanda. 9. empata de los profesionales hacia el usuario. 10. informacin recibida. 11. imagen que dan al exterior los profesionales. 12. trato discriminatorio y, 13. respeto a la intimidad. En relacin a los aspectos positivos o negativos, las afirmaciones sobre aspectos negativos (596 = 61,6%) superaron a las positivas (371 = 38,4%). El aspecto negativo que ms mencionaron los usuarios, es la falta de mdicos en relacin con el nmero de pacientes que demanda consulta en el centro de salud, seguida de la falta de organizacin del personal administrativo, el continuo cambio de mdicos de cabecera por suplentes y, los largos tiempos de espera para entrar a la consulta. Mientras que entre los aspectos positivos se encuentran los relacionados con el buen trato que recibe la mayora de los pacientes, de parte del personal del centro de salud. El anlisis comprob que se consigui la saturacin de la informacin, al producirse afirmaciones repetidas que no aportaban informacin adicional, en los ltimos grupos realizados.
Tipo de informacin buscada: Informe de calidad percibida y valoracin general de la satisfaccin. Variables a medir: Informacin objetiva sobre el proceso asistencial relacionada con la percepcin de calidad y, valoracin de la satisfaccin con la atencin recibida, ms variables sociodemogrficas para la interpretacin ajustada de los datos. Anlisis, resumen y utilidad de los datos: Indicadores sobre problemas especficos de calidad percibida y de valoracin global, tiles para la identificacin de oportunidades de mejora y su monitorizacin. Elaboracin de los cuestionarios. Formulacin de preguntas: tras la exploracin cualitativa, la siguiente fase consisti en transformar en preguntas la informacin obtenida a travs de los grupos focales. Se trataba de conseguir preguntas vlidas y fiables, es decir, que midan de forma adecuada lo que se quiere medir y que los resultados sirvan para lo que estaba previsto que sirvieran. La fiabilidad tiene que ver sobre todo con la formulacin en s de la pregunta, su estructura, lenguaje, etc., mientras que la validez tiene que ver tambin con lo que se pregunta, para lo cual tenamos como base la informacin proporcionada por los grupos focales. Diseo del cuestionario: Prefijamos las siguientes caractersticas para la construccin del cuestionario: 1. El cuestionario deba organizarse en orden cronolgico de sucesos, segn las etapas en su secuencia normal dentro del proceso de atencin. 2. Construirlo como una entrevista, sin sobreentendidos en las preguntas. 3. Deba ayudar a la persona a reorganizar y recordar sus experiencias, ayudarle a contestar. 4. Se trataba de preguntar acerca de la experiencia concreta del encuestado y despus una pregunta global de valoracin. Primero es necesario saber cul era la experiencia y despus lo que se pensaba de ella. 5. Consideramos fundamental facilitar un informe completo, procurando que quedaran reflejadas todas las posibles experiencias y opiniones de inters. Se elaboraron un total de 54 preguntas. Este cuestionario fue discutido por los clnicos de centros participantes para que aportasen sus sugerencias sobre inclusin de nuevas preguntas o supresin de algunas de las elaboradas. Tras esta consulta se efectuaron diversas modificaciones, configurndose el contenido del cuestionario para la fase de test cognitivo, una vez diseado el formato del mismo. Diseo del formato del cuestionario: Se incluyeron las preguntas en un modelo de cuestionario tipo cuadernillo que ya se haba utilizado con xito en otros proyectos. No obstante, su atractivo y funcionalidad se valorara de nuevo en la fase de pre-test cognitivo. El cuestionario se estructur en varios apartados, intentando seguir el recorrido habitual del proceso seguido por el paciente al ser atendido en el centro de salud (Tabla 1).
Pre-Test cognitivo sobre comprensin de las preguntas y diseo del cuestionario

Se utilizaron de nuevo tcnicas cualitativas (grupos focales y entrevistas personales) para valorar la comprensin y facilidad de respuesta por parte del usuario del cuestionario diseado. Se trataba fundamentalmente de: Comprobar la claridad del lenguaje utilizado para el usuario. Asegurarse de la comprensin de lo que se preguntaba y de las opciones de respuesta. Detectar los falsos positivos: personas que contestaran preguntas sobre experiencias que no hubieran vivido. Detectar los falsos negativos: personas que dejan de contestar preguntas sobre experiencias que s han pasado, cmo si no lo hubieran hecho.
Diseo de la encuesta
Propsito de la encuesta: Medir la calidad percibida y la satisfaccin con la atencin recibida en centros de salud de Murcia y Navarra. Poblacin diana: Pacientes adultos que han recibido atencin en centros de salud pblicos en ambas CC.AA.
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Tabla 1. Apartados en los que se divide el cuestionario
Apartado Acceso a la consulta Tiempos de espera
Tipo de preguntas que se incluyen Incluye preguntas sobre llegada al centro, trmites, estado de instalaciones, cita telefnica. Incluye preguntas sobre los tiempos de espera para entrar a la consulta, tiempo esperado para entrega de resultados de laboratorio. Se pregunta sobre cuestiones en torno a aspectos generales de la consulta (informacin, recetas, conocimiento de la enfermedad y del tratamiento por parte del mdico). Engloba preguntas sobre la atencin de urgencia y organizacin de la misma. Pregunta sobre valoracin de esta atencin en el domicilio, as como la actuacin del personal mdico y de enfermera. Incluye preguntas sobre trmites administrativos, acciones de medicina preventiva, trato discriminatorio, manejo de la historia clnica. En este apartado se pregunta sobre calidad y satisfaccin percibida de forma global, as como sobre la profesionalidad y trato de todos los trabajadores del centro de salud. Son tems referidos a la edad, gnero, nivel de estudios del entrevistado, estado de salud y diagnstico. En este apartado se realizan dos preguntas con el fin de aumentar la validez del cuestionario. Una de ellas indaga sobre las dificultades encontradas a la hora de entender las preguntas del cuestionario y finalmente se deja un espacio en blanco para que el usuario pueda expresar todo aquello que no le ha sido preguntado.
2. Conocer las caractersticas y magnitud esperada de la no respuesta. 3. Construir los algoritmos para el anlisis del sesgo de no respuesta. 4. Valorar las caractersticas de la encuesta en cuanto a su fiabilidad interna y validez de construccin. 5. Construir los algoritmos para los indicadores a analizar con los resultados de la encuesta. 6. Elaborar la encuesta definitiva, en funcin de los resultados del pilotaje. Mtodo de administracin del cuestionario En resumen el mtodo propuesto y utilizado tiene las siguientes caractersticas y requisitos: 1. Auto administrado. 2. Con nmero de identificacin, para facilitar recordatorios(s) y control del sesgo de no respuesta. 3. Acompaado de carta de presentacin. 4. Entregado en mano por persona adiestrada en el momento del termino de la consulta del paciente. 5. Auto franqueado. 6. Acompaado de hoja de recogida de datos interna, para registro y control de los factores con influencia en el potencial sesgo de no respuesta. 7. Recordatorio telefnico si no contestan a los 15 das, por persona adiestrada. Puede incrementarse la tasa de respuesta realizando otro recordatorio a los 10 das siguientes. - El cuestionario fue auto administrado (entregado en mano) en el caso de Murcia y enviado por correo en Navarra. - En Murcia las encuestas se entregaron al paciente, por una persona adiestrada para ello, junto con una carta firmada por la Direccin del centro, en el momento del trmino de su consulta. Se dio no obstante, la opcin de depositarlo antes de abandonar el centro de salud, en un buzn habilitado a tal efecto en el vestbulo de acceso. Caractersticas y magnitud de la no respuesta La respuesta media en los centros de salud participantes alcanz el 69,4%. Segn las instrucciones distribuidas para el pilotaje la respuesta al cuestionario fue estimulada mediante un recordatorio telefnico realizado a partir de las dos semanas posteriores a la distribucin del mismo. Sin embargo, la variabilidad en la tasa de respuesta entre los centros de salud participantes en el pilotaje, induce a pensar que no se ha realizado la distribucin del cuestionario y/o el recordatorio de la misma manera en todos los centros de salud, o bien que las caractersticas de las poblaciones encuestadas son tan diferentes que sera conveniente sugerir a los centros que puede ser preciso un segundo recordatorio para lograr tasas de respuesta aceptables (Tabla 2). Como puede verse, la tasa de respuesta result algo ms elevada en Murcia que en Navarra, probablemente debido al diferente modo de distribucin de la encuesta, pudindose incluso obviar la estimacin del sesgo de no respuesta, para lo cual hace falta, segn algunos autores, una tasa de respuesta por encima del 70%. De cara a la implementacin generalizada del cuestionario, las principales conclusiones que se desprenden de la experiencia del pilotaje en relacin a la tasa de respuesta son: 1. El mtodo de distribucin utilizado en Murcia (entrega en mano) puede lograr tasas de respuesta muy aceptables, hasta el punto de hacer prcticamente innecesario ajustar los resultados por el sesgo de no respuesta. 2. La encuesta que hemos construido resulta lo suficientemente atractiva como para incitar a la respuesta y lograr tasas muy aceptables, incluso sin recordatorios. 3. Si no se siguen los requisitos metodolgicos con el rigor requerido, o la poblacin a encuestar es particularmente problemtica,
Consulta mdica
Atencin urgente Atencin domiciliaria
Asuntos generales
Valoracin global
Datos sociodemogrficos
Consideraciones finales:
Todo ello contribuye fundamentalmente a confirmar la fiabilidad del cuestionario as como una valoracin complementaria de la validez de contenido. Para el pre-test cognitivo se realizaron 2 grupos focales para Murcia (uno de pacientes y otro de profesionales) y 3 para Navarra (uno de profesionales y dos de pacientes), entregando un nuevo manual para su desarrollo a los coordinadores del proyecto en cada Comunidad Autnoma. A los pacientes seleccionados para el grupo o la entrevista se les entregaba el cuestionario y se les invitaba a contestarlo, indicndoles que lo que interesaba no era lo que contestaran sino si entendan lo que se les preguntaba. Posteriormente se les interrogaba sobre algunas preguntas en las que se presuma dificultad de comprensin, aunque no fueran identificadas como tales por los participantes. Los grupos focales del pre-test cognitivo se analizaron siguiendo los mismos mecanismos que se utilizaron para los grupos focales iniciales y, con los resultados obtenidos se procedi a remodelar de nuevo el cuestionario ampliando algunas preguntas, modificando frases o expresiones en otras y, eliminando aquellas cuestiones que eran consideradas confusas o poco claras. Una vez modificado el cuestionario se pas a preparar y realizar el Pilotaje.
Pilotaje de los cuestionarios

Objetivos 1. Valorar la factibilidad y resultados del mecanismo propuesto de administracin del cuestionario.
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Tabla 2.
Comunidad
Cuestionarios distribuidos
Cuestionarios contestados Sin recordatorio Con recordatorio Total 243 100 483 100 157 100 343 257 583
Cuestionarios sin contestar 130 134 290
Tasa de respuesta
Murcia Navarra Total
473 391 873
72,5 % 65,7 % 69,4 %
puede ser necesario al menos un recordatorio ms o utilizar otros mtodos de distribucin (por ejemplo mediante entrevista) para lograr tasas de respuesta aceptables. Fiabilidad de los cuestionarios Los procedimientos empleados para garantizar y confirmar la fiabilidad del cuestionario han sido los siguientes: 1. El proceso de elaboracin de los cuestionarios (previamente descrito). 2. Valoracin de la encuesta por los profesionales de los centros de salud. Otra medida que contribuye a mejorar la fiabilidad de la encuesta, fue darla a los profesionales de los centros de salud y recoger sus opiniones. Se entregaron los cuestionarios a 2 grupos de profesionales (uno de Navarra y otro de Murcia), para que emitieran sus opiniones, participando en esta fase 25 profesionales (mdicos, enfermeras y administrativos). Los profesionales realizaron observaciones sobre 21 preguntas del cuestionario (6 preguntas de Murcia, 12 de Navarra y 3 de ambas comunidades). Las observaciones que aportaron fueron consideradas por el equipo de investigacin. 3. Valoracin de la fiabilidad mediante el pre-test cognitivo. En el pre-test cognitivo se procedi a averiguar si las preguntas eran entendidas de forma consistente por las personas a las que van destinados los cuestionarios. Los objetivos del pre-test incluyeron: a. asegurar la comprensin homognea de las preguntas por parte de los encuestados potenciales, es decir, explorar la fiabilidad del cuestionario, y b. hacer una valoracin complementaria de la validez de contenido. Para lograr estos objetivos se pidi a los participantes del pre-test cognitivo su opinin acerca de: a. comprensin de las palabras clave de las preguntas. b. comprensin y dificultad para responder a las preguntas. c. comprensin de las instrucciones para responder, y d. si aadiran alguna pregunta al cuestionario. Se propuso igualmente anotar el tiempo empleado en contestar el cuestionario. En el pre-test cognitivo participaron 26 usuarios de centros de salud. Los participantes emplearon por trmino medio entre 25 y 50 minutos para cumplimentar el cuestionario. La opinin generalizada fue que las instrucciones no presentaban dificultades en la comprensin y, que no se haban encontrado graves dificultades para contestarlo. Con la informacin recogida, se reelaboraron de nuevo algunas preguntas, quedando otras suprimidas. El cuestionario definitivo que se utiliz para el pilotaje fue el resultado del anlisis del test cognitivo. Anlisis estadstico de la fiabilidad y validez En el momento de redactar este resumen se est procediendo al anlisis estadstico de los resultados del pilotaje, incluyendo diversos aspectos de la fiabilidad y validez del cuestionario. En concreto: 1. Anlisis de las preguntas contestadas en blanco o no vlidas en el pilotaje.
2. Anlisis de la pregunta sobre la comprensin del cuestionario en el pilotaje. 3. Anlisis de la pregunta abierta sobre cuestiones no preguntadas en la encuesta. 4. Valoracin estadstica de la consistencia interna del cuestionario a partir de las dimensiones en las que se agrupan las preguntas. 5. Validacin estadstica de la validez de construccin, a travs del poder discriminante sobre el nivel de satisfaccin, de los indicadores construidos en base a las preguntas del cuestionario.
Sesin Plenaria 5: Uso racional de medicamentos: Perspectiva Internacional
La lista de medicamentos esenciales como instrumento para la promocin del uso racional de medicamentos. Mtodos para la monitorizacin de su implantacin
Gasman N. Directora IPAS Mxico. Consultora Organizacin Mundial de la Salud.
Introduccin
En todos los sistemas de salud del mundo los medicamentos y las vacunas son los principales insumos utilizados en la atencin mdica1. La mayora de los encuentros entre prestadores y usuarios/as de los servicios de salud culminan con una prescripcin. Por ejemplo, en Nicaragua 97% de los usuarios/as que recibieron una consulta en el sistema pblico de salud recibieron una prescripcin2. La Encuesta Nacional de Salud de Mxico encontr que 78% de los/as usuarios/as de servicios de salud recibieron una prescripcin3. Existen actualmente en el mercado varios cientos de miles de medicamentos registrados. Esta cantidad vara dependiendo del pas en que se practique: mientras en Noruega hay slo alrededor de 4.000 en Estados Unidos hay ms de 45.0004. Cada da salen al mercado nuevas formulaciones y marcas de medicamentos. Esto se traduce en una oferta de medicamentos y marcas inmenso y muchas veces inmanejable para el/la prescriptor/a y para los/as administradores/ as de los servicios de salud. A pesar de la percepcin de los mdicos que hay una total libertad para decidir los medicamentos que puede prescribir existe evidencia que en su prctica los/as mdicos/as tienden a usar un nmero limitado de medicamentos5. Sin embargo, tambin es cierto que tienden a sustituir los medicamentos viejos por los nuevos cuando hay evidencia o percepcin de mejoras, cuando los productores los promueven como tales o en ambos casos.
510
Ponencias
Esta situacin ha llevado a la necesidad de seleccionar los medicamentos que se puedan usar en diferentes niveles de atencin y dio origen a las Listas de Medicamentos Esenciales, Cuadros Bsicos o Formularios que no son ms que una forma de ordenar el abastecimiento de medicamentos para asegurar la disponibilidad, acceso y uso racional de medicamentos de buena calidad. Es importante resaltar que estas listas o formularios tienen una base cientfica y son una decisin colegiada de las mejores alternativas teraputicas que debe tomar en cuenta criterios de costoefectividad. A pesar de la fantasa basada en una idea errnea de que entre ms opciones se tengan es mejor, hay en todas partes del mundo procesos de seleccin de medicamentos y sta se da en diferentes niveles: El primero es el registro de medicamentos que circula en el pas. Aqu el nmero vara de acuerdo con los criterios que utilicen por las autoridades sanitarias. Desde los aos 1960 la seleccin se basa en criterios de seguridad, eficacia y calidad aunque diferentes pases han agregado criterios como necesidad mdica en Noruega hasta 19946, y existe una tendencia creciente inaugurada por Australia de aplicar criterios de costo-efectividad para la aprobacin o continuacin del registro7. Otro nivel de seleccin es el que se hace a nivel nacional, estatal, provincial y/o local a travs de las Listas de Medicamentos Esenciales (LME), Cuadros Bsicos (CB) o Formularios positivos o negativos. Estos se usan cada vez ms y han demostrado ser instrumentos efectivos para promover el uso racional de medicamentos y para contener costos. Canad tiene listas positivas para la compra de medicamentos a nivel provincial y la mayora de los pases Europeos y Australia, tienen listas para reembolso8. En los Estados Unidos de Norteamrica se usan cada vez los formularios en el marco de las HMO. Estas listas son por un lado una estrategia cientfica para promover el uso de los medicamentos basados en la evidencia disponible de su seguridad y efectividad y una herramienta para la promocin de su uso racional. Resulta evidente que si el/la prescriptor/a se concentra en aprender la farmacologa y farmacodinamia de un nmero limitado de medicamentos los conocer y manejar mejor. Por otro lado, es una herramienta de contencin de costos ya que al usar un nmero limitado de medicamentos mejora el abastecimiento y disminuye el costo.
Lista de Medicamentos Esenciales, Cuadros Bsicos o Formularios: Instrumentos para la promocin del uso adecuado de los medicamentos
La OMS recomienda la seleccin de una Lista de Medicamentos Esenciales Nacional organizada por niveles de atencin e identificada por sus nombres genricos como elemento central de las Polticas Farmacuticas Nacionales (PFN). Las PFN son la estrategia principal para asegurar la disponibilidad y accesibilidad de toda la poblacin a medicamentos de buena calidad y la promocin de su uso racional10. Las listas de medicamentos esenciales son un elemento bsico para el desarrollo de las PFN y son un instrumento invaluable para promover el uso adecuado de los medicamentos. Estas listas deben definirse a nivel nacional, por un grupo de expertos que conozca y tome en cuenta las circunstancias especficas del pas. Debe incluir los medicamentos que se consideran ptimos para el tratamiento de la mayora de la patologa que se presenta en ese lugar11. Por lo general, estas listas se han desarrollado y usado en el sector pblico pero hay una tendencia a usar estos esquemas tambin en el sector privado. En diferentes pases los seguros mdicos estn desarrollando sus formularios y reembolsando a los/as usuarios/as de acuerdo con estos criterios. La OMS desarroll la primera Lista Modelo de Medicamentos Esenciales en 1978 como una gua para que cada pas desarrollara su propia lista con base a sus necesidades y recursos. El Comit de Expertos de la OMS revisa esta lista cada dos aos y la ltima revisin, onceava, se revis en 1999 e incluye 306 medicamentos12. Este primer ejercicio mundial en los aos 70 fue paradigmtico porque demostr claramente a la comunidad mdica internacional que con un nmero reducido de medicamentos genricos se puede resolver ms del 90% de la patologa que se presenta en cualquier pas. Esta lista modelo fue atacada y desvirtuada por la industria farmacutica transnacional, apoyada por el gremio mdico, que vio en esta lnea de pensamiento una amenaza a sus intereses. El Comit de Expertos de la OMS sugiere los siguientes criterios para la inclusin de medicamentos en las Listas Bsicas: la situacin epidemiolgica, la red de servicios de salud disponible, el nivel profesional, capacitacin y experiencia de los/as prescriptores/as, los recursos financieros disponibles, as como factores genticos, demogrficos y del medio ambiente especficos. Es importante que los medicamentos se identifiquen con su nombre genrico. Basados en estos criterios los pases deben definir claramente sus propios criterios y organizar un comit de expertos/as que hagan la seleccin de esta lista. Para ser legtimo y exitoso el proceso debe ser transparente, basarse en evidencia cientfica, los/as prescriptores/as deben conocer el mecanismo y los criterios que se utilizan para incluir y excluir medicamentos de la LME, tener mecanismos de difusin de la lista y formas de informar los cambios oportunamente. Es importante que la LME Nacional se adapte a nivel estatal y/o provincial, local y a los diferentes niveles de atencin. Son muchos los ejemplos de mal manejo de medicamentos basados en circunstancias tan sencillas como la falta de definicin de la LME local basada en la patologa que estas unidades atienden. Por ejemplo, abastecer medicamentos para el paludismo en los servicios de salud donde no existe la enfermedad o no contar con suero antiofidco en lugares donde las mordeduras de vbora son frecuentes. En muchos pases adems de las LME desarrollan las Guas o Formularios Teraputicos que son instrumentos que proponen a los/as prescriptores/as protocolos efectivos de tratamiento organizados de acuerdo a las patologas ms prevalentes.
El Concepto de medicamentos esenciales

La base para la seleccin de una lista de medicamentos es el concepto de medicamentos esenciales que present a la comunidad internacional la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desde 1977 y que es cada da mejor aceptada. Los medicamentos esenciales se definen como los que sirven para satisfacer las necesidades de atencin de salud de la mayora de la poblacin; por lo tanto, estos productos deben estar disponibles en todo momento, en cantidades suficientes y en las formas farmacuticas adecuadas9 . Esto implica la utilizacin de criterios especficos basados en la distribucin de las enfermedades en cada pas -su epidemiologa- y la evidencia cientfica sobre la efectividad y seguridad de los medicamentos. En la mayora de los casos existen alternativas por lo que se incluye el criterio de costo-efectividad para seleccionar estos medicamentos. La lista de medicamentos esenciales (LME) cambia a travs del tiempo de acuerdo con los avances cientficos, la evidencia de efectividad y el patrn epidemiolgico de cada pas. Un ejemplo claro es la aparicin y magnitud de la epidemia de la infeccin con VIH/SIDA en la mayora de los pases del frica. La prevalencia de la enfermedad y su repercusin en los patrones de morbilidad y mortalidad han obligado a incluir estos medicamentos en las Listas de Medicamentos Esenciales de estos pases a pesar de su costo. Los medicamentos esenciales se organizan en las Listas, Cuadros Bsicos o Formularios.
Situacin Mundial: resultados de una encuesta de la OMS13

Una encuesta realizada por la OMS en 1997 demostr que el 78% de los pases que contestaron (112/143 pases) haban desarrollado su LME. Cuando se clasificaron los pases de acuerdo a su nivel
511
Ponencias
socioeconmico se encontr una relacin inversa entre el nivel socioeconmico y de salud del pas y el tener una LME: mientras el 93% de los pases ms pobres tenan LME, slo el 29% de los pases ms ricos -entre los que se encuentran todos los pases de la Unin Europea- tenan LME Nacionales (Figura 1). La mayora de los pases que tienen una LME la tienen organizada por niveles de atencin (84%). Esto facilita la programacin y organizacin de las compras y la distribucin de medicamentos. La mayora de los pases (97%) han desarrollado o revisado sus LME desde 1990 pero slo el 58% lo haban hecho en el ltimo ao (1997). El nmero de medicamentos incluidos en las LME vara entre los pases. El 43% tienen listas con ms de 700 medicamentos (que incluyen diferentes dosis y presentaciones) y la mayora de estas listas estn en los pases de mayor nivel socio-econmico y de salud. Resultado de las presiones que hay en estos pases para la contencin de costos cada vez ms pases desarrollados estn adoptando listas positivas y negativas de medicamentos pero estas todava estn lejos de ser racionales y eficientes ya que incluyen un nmero muy grande de medicamentos y presentaciones, adems de las resistencias que an existen en muchos de estos pases para usar los nombres genricos y promover estas alternativas. Existe una relacin inversa y estadsticamente significativa entre el nmero de medicamentos que incluyen las LME y el nivel socioeconmico y de salud de los pases. Entre los ms pobres son los pases que menor es el nmero de medicamentos incluidos en sus LME. El 17% de los pases que contestaron tienen menos de 250 medicamentos en su lista y el 60% de stos son del grupo de nivel socioeconmico y de salud ms bajo (Figura 2). Para valorar la difusin y uso de las LME se calcul una razn entre el nmero de copias impresas de la LME y el nmero de proveedores/ as de servicios de salud. Esto permiti valorar la probabilidad que tiene un/a proveedor/a de salud de tener una copia de este documento y por lo tanto de poder estudiarla y consultarla. En el 45% de los pases haba una copia por prescriptor/a pero en el 26% de los pases haba menos de una copia por prescriptor. Esta situacin se encontr especialmente en los pases del G2 -anteriormente de economa planificada- donde el 60% de los pases imprimieron y distribuyeron menos de una copia por prescriptor/a (Figura 3).
Figura 2. Nmero de medicamentos en las Listas de Medicamentos Esenciales. Por grupos de pases de agrupados por nivel socioeconmico 1997 (OMS)
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 Nmero de medicamentos
2 3 4 5 <250 251-400 401-550 551-700 >700 Grupos de pases por nivel socioeconmico y de salud
N= 100% cada categora 2= 32,33; P=0,01
Figura 3. Nmero de copias de Listas de Medicamentos Esenciales impresas por prescriptor/a. Por grupos de pases de agrupados por nivel socioeconmico 1997 (OMS)
Nmero de copias de LME por prescriptor/a 70 60 50 40 % 30 20 10 0
3 4 5 1 2 Grupos de pases por nivel socioeconmico y de salud 0
Algunos aspectos especficos

A diferencia de las resistencias que existan en los aos 1980s en la actualidad los mdicos/as se estn acostumbrando a usar las LME, Cuadros Bsicos y Formularios Teraputicos. Esto es producto del aumento en el nmero de mdicos/as que trabaja en las instituciones pblicas de salud, en esquemas de atencin gerenciada y los cambios Figura 1. Nmero de pases con Listas de Medicamentos Esenciales. (Pases agrupados por nivel socioeconmico 1997 -OMS-)
Lista de medicamentos esenciales
100 80 % 60 40 20 0 1
3 No
4 NS/NC
Grupos de pases de acuerdo a nivel socioeconmico y de salud

N= 100% cada categora Pearson 2(8)= 51,76; P=0,00
en los mtodos de reembolso de los seguros mdicos. Adems que su experiencia prctica y cotidiana con estos instrumentos es positiva. Sin embargo, existen an resistencias para su utilizacin especialmente en servicios donde no se asegura el abastecimiento completo y oportuno, o en mbitos donde la industria farmacutica tiene un contacto intensivo con los/as prestadores/as de servicios de salud. En un estudio de diagnstico-intervencin-evaluacin realizado con mdicos/as de los servicios pblicos de Salud de Nicaragua14 se observ que en la fase de diagnstico ms del 80% de los/as mdicos/as conocan la Lista Bsica. El nmero aument al 97% despus de una intervencin integral donde se capacit a un grupo sobre el uso del Formulario Teraputico Nacional (Tabla 1). Sin embargo, este estudio encontr todava resistencias entre los/as prescriptores/as ya que muchos consideraban que la Lista Bsica no tienen alternativas suficientes, lo cual estaba relacionado con la falta de disponibilidad de medicamentos que haba en las unidades. Un estudio reciente en dos estados de Mxico (Jalisco e Hidalgo) donde se entrevistaron a mdicos/as, enfermeras y responsables de farmacias encontr que ms del 90% de los/as mdicos/as conocan el cuadro bsico de medicamentos; el 80% de las enfermeras y el 86% de las responsables de farmacia. Casi todos/as los/as mdicos/as refirieron prescribir de acuerdo al Cuadro Bsico y 75% lo considero muy til. Sin embargo, el 80% piensa que est incompleto y ms del 70% piensa que tiene medicamentos insuficientes15 (Tabla 2).
512
Ponencias
Tabla 1. Conocimiento de medicamentos de Lista Bsica. Mdicos. Nicaragua (porcentajes)
1996 Conoce la Lista Bsica del Ministerio de Salud
Control 94
1998 Intervencin 97
84
Tabla 2. Conocimiento del Cuadro Bsico de Medicamentos y del PASN
No Mdicos Enfermeras Res. Farmacia Opinin Muy til Incompleto Medicam. insuficientes Utilidad Rx Cuadro Bsico 87 80 53 65 70 62 86
% 93,55 80 85,48 74,71 80,45 72,1 98,85
Mecanismos de monitoreo
Existen diferentes formas de monitorear la aplicacin de los CBM y esto debe hacerse a diversos niveles. Desde el punto de vista de su aplicacin como parte de la PFN la OMS ha desarrollado indicadores de estructura, proceso e impacto que deben recolectarse peridicamente para tener una idea de la evolucin y el uso de los CBM. La siguiente tabla identifica estos indicadores:
Otro nivel de aplicacin de los indicadores es en el mbito especfico de los servicios donde la recoleccin, anlisis y discusin con los/as prescriptores/as de esta informacin tendr un efecto positivo en el nivel de abastecimiento y calidad de los servicios17. Aqu, usando una muestra de unidades y de prescripciones que se emiten en los servicios de salud en un momento determinado se calcula: El nmero de medicamentos por prescripcin. El porcentaje de medicamentos genricos. El porcentaje de medicamentos fuera de la LME. Tambin se ha propuesto cuantificar otros dos indicadores para valorar la calidad de la prescripcin: Porcentaje de antibiticos. Porcentaje de inyecciones. Se puede adems, de acuerdo a las circunstancias y necesidades, definir indicadores especficos de acuerdo al tipo de poblacin que se atiende (nios/as, mujeres, etc). Este anlisis puede hacerse por servicio y/o proveedor y debe usarse como un insumo para revisar las lista de medicamentos y mejorar la calidad de la prescripcin. Por otro lado, la implantacin de sistemas de farmacovilancia automatizados donde a travs de la transcripcin y anlisis de las prescripciones se obtiene informacin por prescriptor/a y/o patologa, medicamento, enfermedad o servicio sirve no slo para conocer los patrones de prescripcin, sino los costos de los medicamentos as como para identificar y corregir desviaciones en su utilizacin. Es importante que esta informacin no se quede en la farmacia o en la administracin de las unidades o se use para sancionar a los/as prescriptores/as; debe utilizarse para darles retroalimentacin y planificar capacitacin que redunde en mejorar la calidad de la atencin.
Perspectivas a futuro
Aunque hay avances significativos en esta rea an queda mucho por hacer para asegurar que todos/as los/as que necesitan un medicamento tienen acceso a l en forma oportuna y que lo utilizan adecuadamente. Se necesita18: Desarrollar polticas de salud que incluyen polticas farmacuticas que incorporen el concepto de medicamentos esenciales y seleccionen su CBM. Establecer procedimientos para desarrollar, diseminar, utilizar y revisar las guas teraputicas nacionales, estatales o locales. Crear Comits Farmacoteraputicos en los Hospitales para monitorear y promover el uso adecuado de los medicamentos. Implantar capacitacin en farmacoterapia en las escuelas de medicina. Esta debe estar orientada por problemas y utilizar como base las guas farmacoteraputicas nacionales. Es necesario que los/as futuros/as prescriptores/as conozcan el valor de los CBM y tengan una metodologa para seleccionar, con bases cientficas, los medicamentos que utilizarn en su prctica19. Promover la educacin continua sobre el tema, orientada por problemas, impartida en servicio, focalizada a los problemas principales o reas problemticas. Se debe requerir esta capacitacin para la recertificacin de los/as prestadores/as de servicios. Hay que elaborar, probar y evaluar la informacin que se da sobre medicamentos. Presentar informacin completa a los/as usuarios/as, es decir que puedan usarlas y sepan para qu sirven los medicamentos que se les prescriben, cmo se toman, cada cunto, por cunto tiempo, conocer las indicaciones especiales, los efectos secundarios y contraindicaciones. Incluir a las/os farmacuticas/os en el equipo de salud y capacitarlos para dar consejera a los/as usuarios/as. Involucrar a los grupos de consumidores/as en educacin al pblico sobre medicamentos.
Indicadores para monitorear las PFN16

Indicadores de estructura Cdigo Definicin ST 12 Existe una LME/formulario que usa nombres genricos oficialmente adoptado y distribuido en el pas? ST13 Existe un Comit de Medicamentos oficial que tiene entre sus responsabilidades la actualizacin de la LME? ST14 Se ha actualizado y distribuido la LME en el pas en los ltimos 5 aos? Indicadores de proceso Cdigo Definicin PR8 Valor de los medicamentos de la LME comprados en el sector pblico/valor de todos los medicamentos comprados en el sector pblico. PR9 Nmero de medicamentos de la LME prescritos/ total de medicamentos prescritos. PR10 Nmero de medicamentos de la LME vendidos/ total de medicamentos vendidos. PR11 Nmero de medicamentos de la LME producidos localmente/total de medicamentos producidos localmente. Indicador de impacto Cdigo Definicin OT10 Nmero de medicamentos de la LME que se encuentran entre los 50 medicamentos ms vendidos en el sector privado.
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Ponencias
Conclusiones
Los CBM son instrumentos importantes para fomentar el uso racional de medicamentos y asegurar que las personas que los necesitan tienen acceso a los medicamentos que requieren, en la cantidad y el momento que los necesitan. Son un instrumento importante de poltica sanitaria ya que permiten utilizar los recursos de una manera costo-efectiva, ordenar los procedimientos administrativos y mejorar la calidad de la atencin. Por esto deben promoverse de manera que aumenten la aceptabilidad entre los/as prescriptores/as tanto en pases en desarrollo como en pases desarrollados.
Magnitud del problema

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de la poblacin mundial, 2.000 millones de personas, no tiene acceso regular a medicamentos esenciales de calidad. En algunas regiones de frica o Asia este porcentaje se eleva hasta ms de un 50%, una de cada dos personas en estas regiones no tienen posibilidad de acceder a los medicamentos que pueden curar su enfermedad o aliviarla. Esta falta de acceso se cobra muchas vctimas: 3 millones de muertos en 2000 por SIDA (2,4 millones en frica subsahariana), 2 millones de muertos anuales por tuberculosis, entre 1 y 2 millones de muertos a causa de la malaria cada ao, son cifras de las muertes que ocasionan tan slo 3 de las enfermedades que asolan mayoritariamente a los pases del tercer mundo. Esta situacin trasciende el mbito de la salud, supone tambin un problema social, econmico y tico. Solamente el SIDA ha dejado ya 13 millones de hurfanos, con la desestructuracin familiar que eso supone. Estas enfermedades estn diezmando la poblacin en su franja de edad ms productiva y sectores clave para el desarrollo de un pas como la educacin, la sanidad y la agricultura estn perdiendo profesionales a un ritmo demasiado alto como para no interferir en el desarrollo de la economa y la vida social de los diferentes pases.
Bibliografa
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4. 5. 6. 7. 8. 9.
Causas de la falta de acceso a medicamentos esenciales

Para que un medicamento pueda cumplir el objetivo que pretende es necesario que se sucedan los diferentes eslabones de la siguiente cadena: Investigacin y Desarrollo (I+D) Produccin suficiente y de buena calidad Distribucin Informacin fidedigna Diagnstico correcto Prescripcin Dispensacin Precio asequible para el usuario Cumplimiento del tratamiento Farmacovigilancia Si falla algn eslabn, podemos encontrar un problema de acceso. La falta de I+D de nuevos frmacos, su produccin insuficiente o inexistente, la distribucin inadecuada y los precios inaccesibles son los 4 eslabones de esta cadena (todos ellos relacionados con la disponibilidad de los medicamentos) que dejan sin acceso a un altsimo porcentaje de esos 2.000 millones de personas que carecen de medicamentos vitales.
10. World Health Organisation. Revised Guidelines for developing National Pharmaceutical Policies. Geneva, 1998. 11. Organizacin Mundial de la Salud. Uso de Medicamentos Esenciales. Octavo informe del Comit de expertos de la OMS. Series de Informes Tcnicos 882. Ginebra, 1998. World Health Organization. Essential Drug List . 9th Expert Committee. Geneva, 1999. World Health Organization. World Drug Situation Survey (preliminary results). In process 2001. MINSA-BANCO MUNDIAL-GLAS. Evaluacin del Programa de Promocin del Uso Racional de Medicamentos. Nicaragua, 1998. Gasman N, Nava M, et al. Programa de promocin del uso adecuado de medicamentos en menores de 5 aos en Jalisco e Hidalgo. Mxico, 2001 (en proceso). Brudon P ., Rainhorn JD, Reich M. Indicators for Monitoring National Drug Policies. 2 ed. Geneva: WHO, 1999. Management Sciences for Health. Laing R, Hogerzeil, Ross-Degnan D.Strategies for the promotion of the rational use of drugs. WHO, 2001 La Organizacin Mundial de la Salud junto con la Universidad de Groningen han desarrollado una metodologa prctica y sencilla para llevar a cabo esta capacitacin que presentan en la Gua de la Buena Prescripcin.
12. 13. 14. 15.
Investigacin y desarrollo
Est claro que el mercado ha descuidado las enfermedades de los pobres. Mientras las compaas farmacuticas sostienen que sus patentes deben ser sacrosantas en los pases pobres por el bien de la I+D, el sector privado a cargo de la I+D hace tiempo que ha dejado de preocuparse de las principales causas de muerte en los pases en vas de desarrollo. De los 1.223 nuevos frmacos desarrollados entre 1975 y 1997, slo 11 iban destinados a tratar enfermedades tropicales1. Hace ms de 30 aos que se desarroll el ltimo frmaco para tratar la Tuberculosis. La resistencia a los medicamentos estn acabando a gran velocidad con la eficacia de los medicamentos antipaldicos. Y, por falta de un mercado rentable, han dejado de desarrollarse medicamentos para la mayora de enfermedades olvidadas. Por qu hay tan poca I+D para enfermedades endmicas en los pases en vas de desarrollo? Aunque los motivos de este abandono pueden variar en funcin de la enfermedad, la falta de inters del sector privado y una inversin insuficiente del sector pblico son dos razones importantes. Adems, la capacidad que los pases en vas de desarrollo tienen para desarrollar nuevos frmacos de forma independiente es limitada, por lo que existen muy pocos medicamentos para tratar enfermedades que sobre todo afectan a los pobres. Los
16. 17. 18. 19.
Accesibilidad a los medicamentos: el proyecto de Medicamentos Esenciales de la ONG Mdicos Sin Fronteras
Herranz E. Coordinadora de la Campaa de Acceso a Medicamentos Esenciales. Mdicos Sin Fronteras Espaa.
514
Ponencias
pases en vas de desarrollo dependen de productores de pases ricos que a menudo resultan inapropiados respecto a las enfermedades a tratar, los precios y las dosis. Por lo tanto, invertir en la capacidad de los pases en vas de desarrollo de investigar, desarrollar y producir sus propios frmacos resulta fundamental para llegar a una solucin sostenible. Esto requerir involucrar a cientficos de pases endmicos en el proceso de I+D y fomentar la transferencia de tecnologa y de conocimiento. Los esfuerzos realizados en el campo de la I+D deberan centrarse en una agenda consensuada internacionalmente que apuntase a las verdaderas necesidades y que, por consiguiente, contribuyera a ensamblar los pequeos y diseminados esfuerzos que hoy en da se realizan. Desde el principio estos esfuerzos deberan tener por objeto desarrollar frmacos que sean efectivos, seguros, asequibles y de fcil administracin. Adems, el apoyo a la I+D debera incluir necesidades a largo, medio y corto plazo. Por ejemplo, para la Tuberculosis, necesitamos desarrollar inmediatamente formas mejores y ms simples de utilizar los medicamentos existentes. Actualmente, el tratamiento requiere una dosis diaria de pldoras durante seis meses que slo llega al 21% de pacientes que la sufren. A medio plazo, necesitamos que nuevas molculas ya existentes entren a formar parte de los estudios desarrollados en el campo de la Tuberculosis. Y a largo plazo, necesitamos I+D para nuevos frmacos y vacunas. Hay una necesidad imperiosa de I+D en el campo de la malaria, la tuberculosis, la enfermedad del sueo (tripanosomiasis humana africana), el kala azar (leishmaniasis visceral), la meningitis bacteriana y otras enfermedades tropicales que continan cobrndose vidas en los pases en vas de desarrollo. Para cubrir las necesidades de I+D del mundo en vas de desarrollo debern invertirse las prioridades que hasta ahora y durante dcadas han marcado el desarrollo de nuevos frmacos. Desde Mdicos Sin Fronteras (MSF) se pide que se revisen en el futuro los marcos legales y las reglamentaciones existentes y se cree un tratado internacional especial que garantice una I+D adecuados en el campo de las enfermedades olvidadas, as como el compromiso de una cantidad significativa de nuevas financiaciones. Dado que la I+D es un proceso largo, los pases ricos deberan comprometerse a una financiacin a largo plazo, sistemtica, predecible y segura.
2. Son los aranceles, tasas y mrgenes de beneficio responsables de los elevados precios? Podran ser la causa en algunos casos sin embargo, su implicacin no est clara y vara segn el pas. Estos factores no pueden ser considerados como los mayores culpables a nivel mundial. Un responsable de la DG de comercio de la Unin Europea ha afirmado que los datos parecen indicar que los niveles de los aranceles no son factores significativos en la falta de acceso a medicamentos, aunque la reduccin de estos podra contribuir a reducir el coste de medicamentos importados3 . En pases en los que s provocan un aumento significativo de los precios, estos factores deberan ser tratados con la consideracin que se merecen.
Figura 1. Precios de Antirretrovirales brasileos. Estabilidad de precios sin competencia de genricos

Reduccin media: 9% (din IDV en el 2000 cuando era genrico)
3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
IDV, 400 mg
NFV, 250 mg 1996 1997
RTV, 100 mg 1998
SQV, 200 mg 1999
NVP , 200 mg 2000
Precios
Hay muchos factores que pueden influir en el precio de un medicamento, incluyendo patentes, competencia de productos genricos, costes de produccin, tasas, aranceles, mrgenes de beneficios y coste de Investigacin y Desarrollo. Sin embargo, algunos de estos factores juegan un papel ms importante que otros: 1. Afectan las patentes a los precios? Cuando los medicamentos estn patentados, el propietario de la patente tiene el monopolio del frmaco por un periodo mnimo de 20 aos y puede fijar cualquier precio que le asegure el mximo provecho. Cuando aparece la competencia por parte de productos genricos, los precios bajan. Por ejemplo, despus de que el gobierno de Brasil empezara a producir medicamentos genricos para tratar el SIDA, los precios de productos de marca equivalentes a stos se redujeron en un 79%. Contrariamente, los precios de frmacos sin competencia de alternativas genricas slo bajaron un 9%2 (Figuras 1 y 2). Qu significa esto en trminos de vidas humanas? La produccin local y la consiguiente bajada de precios de los medicamentos para tratar el SIDA ha permitido al gobierno de Brasil ofrecer el tratamiento a todos de forma gratuita, lo que ha contribuido con xito a que Brasil haya desarrollado uno de los programas de lucha contra el SIDA con mejores resultados en todo el mundo: en tres aos, este pas ha reducido las muertes por SIDA a la mitad y ha ahorrado 472 millones de dlares americanos en costes de hospitalizacin. Las patentes mantienen los precios de los medicamentos altos, con efectos devastadores para los pacientes.
Fuente: ONUSIDA, Departamento de Salud Brasileo
Figura 2. Precios de Antirretrovirales brasileos. Reduccin de precios por la competencia de genricos

Reduccin media: 79% 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
AZT, AZT, 300 mg ddC 100 mg /3TC 150 mg 0,75 mg ddI, 100 mg d4T, 40 mg 3TC, 150 mg
1996
1997
1998
1999
2000
Fuente: ONUSIDA, Departamento de Salud Brasileo
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Ponencias
3. Cunto influye la Investigacin y Desarrollo en el precio final de un determinado medicamento? Es imposible dar un a respuesta precisa, debido a que las compaas farmacuticas no divulgan ni los costes de la I+D por medicamento ni cmo se fijan los precios de los frmacos. Adems, los mtodos utilizados para calcular el coste de la I+D por frmaco son muy controvertidos. La industria estima que el coste de la I+D para cada medicamento nuevo oscila entre los 350-500 millones de dlares americanos4. Estas cifras estimadas incluyen muchos gastos: compuestos que no han funcionado, gastos generales, etc... Por el contrario, segn estimaciones independientes el coste oscila entre los 30160 millones millones5,6 . Sea cual sea la estimacin que elijamos, est claro que los ingresos provenientes de cada frmaco esencial para la supervivencia humana superan con creces los costes derivados de la I+D. Por ejemplo, slo en 1999, las ventas de ciprofloxacino de Bayer ascendieron a 1,63 mil millones de dlares y las de fluconazol de Pfizer a mil millones de dlares7 . Ms an, muchos de los medicamentos puestos a la venta por compaas privadas fueron originariamente descubiertos gracias a fondos pblicos. Por ejemplo, el descubrimiento de la estavudina en 1966 fue financiado con fondos del gobierno de los EEUU. Ms tarde la Universidad de Yale descubri su utilidad en el tratamiento contra el SIDA tambin gracias a dinero pblico. Entre los medicamentos para tratar el SIDA descubiertos a travs de fondos gubernamentales se encuentran: zidovudina (AZT), didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), abacavir, y ritonavir8. 4. Cunto dinero se necesita para llevar a cabo ms I+D de nuevos frmacos? Segn el Banco Mundial, el nivel de gasto actual en I+D en todo el mundo se sita entre 70 y 90 mil millones de dlares, la mitad de los cuales son financiados por fondos pblicos9. Adems, las compaas farmacuticas privadas gastan ms en marketing y administracin que en I+D (Tabla 1). Asimismo, la industria farmacutica es una de las ms rentables del mundo. En 1998, las primeras diez compaas en el ranking mundial disfrutaban de un total en ventas de 108,1 mil millones de dlares, de los que 34,7 mil millones eran beneficios-una media en margen de beneficios del 32,1%10. Supone entonces la venta de medicamentos a precios asequibles a las personas sin recursos una amenaza para la I+D de nuevos frmacos? No es probable que estas ventas recorten los beneficios de las industrias farmacuticas privadas dado que el 80% de los 401 mil millones previstos como resultado de las ventas a nivel mundial provienen de Norteamrica, Europa y Japn. frica slo supone un 1%11. Segn una fuente con 21 aos de experiencia en el mundo de la industria farmacutica, con una reduccin de precios en frica los beneficios que se perderan seran equivalentes a no ms de tres das de fluctuacin en los tipos de cambio12. Un aumento de las ventas a pases en vas de desarrollo, no slo no afectara la Tabla 1. Gastos de las compaas farmacuticas: I+D vs marketing y administracin (datos de 1999, en porcentaje de ventas)
Compaa Bristol-Myers Squibb Eli Lilly Glaxo Wellcome Merck Pfizer SmithKline Beecham I+D 9,1% 17,8% 14,6% 6,3% 17,1% 9,7% Marketing & Administracin 34,6% 27,6% 35,2% 15,9% 39,2% 46,1%
I+D de nuevos frmacos, sino que adems podra suponer un aumento de los ingresos para las industrias farmacuticas. Por ejemplo, a pesar de la competencia de los productos genricos, en Brasil, Merck ha vendido 20.000 dosis diarias de indinavir (frmaco utilizado en el tratamiento contra el SIDA), una dcima parte del total de ventas mundiales13 . Resulta pues realista y justo para la industria recuperar los gastos del la I+D en el mundo industrializado, mientras vende medicamentos esenciales al mundo en vas de desarrollo ofreciendo grandes descuentos. Sera implementar un sistema de precios escalonados. Este sistema de precios escalonados debera basarse en el principio de equidad y debe garantizar que los medicamentos no slo cuesten menos, sino que adems realmente sean asequibles para los pacientes que los necesitan. Para los pases menos desarrollados, deberan pedirse los precios ms bajos posibles, utilizando costes marginales de produccin como referencia. Todos los pases en vas de desarrollo deberan poder abastecerse de medicamentos pagando precios justos mediante un sistema de precios escalonados. El sistema no debera limitarse slo a los pases ms pobres. Deberan adoptarse reglamentos en los pases industrializados segn los cuales los frmacos con precios equitativos no puedan venderse en el mercado de estos pases, con criterios claros sobre lo que significan precios equitativos.
Globalizacin
La globalizacin y la regulacin internacional del comercio estn cada vez ms relacionadas con la salud. El acuerdo de la Organizacin Mundial del Comercio (OMC) sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio (ADPIC) es el acuerdo internacional ms importante sobre proteccin de patentes, copyrights y marcas comerciales. El ADPIC amenaza la salud pblica de los pases pobres dando patentes a medicamentos por un mnimo de 20 aos, lo que significa que los titulares de la patente tienen el monopolio durante todo ese tiempo y, por consiguiente, ello slo puede conducir a un aumento de los precios de los frmacos y tener un impacto negativo en la capacidad del mundo en desarrollo de fabricar productos genricos ms asequibles como alternativa a las marcas conocidas. Ello tambin dejar an ms medicamentos esenciales fuera del alcance de los pacientes sin recursos, y acrecentar la diferencia entre pases ricos y pobres. MSF no se opone a las patentes, ni aboga por la abolicin del sistema de patentes. Pero la proteccin de la vida humana debe ir por delante de la proteccin de la propiedad intelectual. Hoy, existe un desequilibrio claro entre la inviolabilidad de las patentes y la salud de las personas. Sin embargo, existen salvaguardas dentro del ADPIC para hacer frente a este desequilibrio. Por lo tanto, es fundamental que los pases ricos y las instituciones intergubernamentales secunden activamente a los pases que utilicen estas salvaguardas, como importaciones paralelas* , licencias obligatorias**, y estrategias para acelerar la introduccin de genricos. Estas salvaguardas no son ni una forma de piratera, ni un pretexto legal, ni un robo de la propiedad intelectual. Son ms bien parte de cualquier legislacin sobre la propiedad intelectual que se precie, y aseguran que el gobierno pueda contrarrestar los efectos negativos de las patentes para proteger el inters pblico. Las licencias obligatorias pueden utilizarse como ayuda para intro-
*Importacin paralela: importar productos, sin la autorizacin del propietario de la patente, provenientes de otro estado donde el propietario los comercializa a menor precio. **Licencia obligatoria: la otorgada por un gobierno a terceras partes para explotar una patente sin el consentimiento del propietario de la misma, por diferentes motivos de inters general entre los que se incluyen la salud pblica. El propietario de la patente podra recibir en algunos casos la pertinente remuneracin econmica (pago de royalties).
Fuente: Consumer Project on Technology (basado en archivos SEC 10K e informes anuales de las compaas)
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Ponencias
ducir genricos, para posibilitar una competencia de alternativas genricas real, y para hacer presin sobre las compaas para que concedan licencias voluntarias. Sin la presin de un verdadera competencia, las compaas, obligadas por sus accionistas a maximizar los beneficios, no tienen ningn motivo que las empuje a bajar sus precios a niveles asequibles. Los precios de los medicamentos contra el SIDA tanto en Tailandia como en Brasil eran altos hasta que se introdujeron los genricos. Los precios de frmacos esenciales para la supervivencia humana no pueden dejarse a la merced de las compaas farmacuticas. Deben introducirse medidas legales para estimular la competencia y reducir as los precios. Hoy en da, los pases ricos y algunas poderosas industrias estn ejerciendo presin sobre los pases en vas de desarrollo para que adopten una proteccin de la propiedad intelectual mucho ms rigurosa de la que estipula el ADPIC (conocida como ADPIC-plus). La legislacin del ADPIC-plus excluye salvaguardas como las licencias obligatorias que pueden contrarrestar los efectos negativos de las patentes. Para asegurar que las polticas comerciales no daen la salud pblica, el primer paso es garantizar que las salvaguardas sean incluidas en las legislaciones nacionales de los pases en vas de desarrollo. Entre los estados miembro de la OMC, la mayora de pases en vas de desarrollo tuvieron que implementar el ADPIC en sus legislaciones nacionales antes del ao 2000. Aquellos pases que no haban concedido patentes sobre frmacos antes de 1995 tienen hasta el ao 2005 para hacerlo y los pases menos desarrollados hasta el 2006. La pregunta clave es cmo se est implementando el acuerdo. El ADPIC puede ser implementado de forma que principalmente beneficie a la industria farmacutica privada, o de forma que tambin proteja al pblico. El segundo paso es dar apoyo a los pases en vas de desarrollo para que utilicen las diferentes opciones a su alcance cuando las necesiten. La DG de Comercio de la Comisin Europea ha dicho claramente que la asistencia tcnica en la implementacin del ADPIC debera tambin incluir las licencias obligatorias segn el Artculo 3114. Debe de darse apoyo a los pases en el diseo de sistemas de concesin de estas licencias flexibles y fciles de usar. Tambin es importante que se apoye la exportacin de medicamentos producidos bajo licencias obligatorias, ya que la mayora de pases en vas de desarrollo carecen de capacidad de fabricacin y tienen que importar los frmacos que necesitan. Segn el Comisario de Desarrollo de la UE, Poul Nielson, las exportaciones de productos manufacturados bajo licencias obligatorias no estn prohibidos por el ADPIC aunque esto debe ser clarificado, nada en el ADPIC parece impedir a los miembros de la OMC -que no tengan capacidad de produccin para satisfacer su mercado local- a que concedan licencias obligatorias e importen los frmacos que necesiten de proveedores extranjeros de acuerdo con sus leyes nacionales15. Exportar bajo una licencia obligatoria debe estar permitido para que esta salvaguarda sea significativa para los pases ms pobres. Adems, se debera dar apoyo a la creacin de un Grupo de Trabajo sobre Acceso a Medicamentos dentro de la propia OMC que trabajara junto con el Consejo de los ADPIC y otros organismos de la OMC sobre temas relacionados con el acceso a medicamentos. Con un apoyo activo de la OMS y otras organizaciones internacionales, este grupo podra considerar el impacto que las polticas comerciales tienen en los habitantes de los pases en vas de desarrollo, y proporcionar un marco de salud pblica para la interpretacin de los acuerdos de la OMC. Hay que dar apoyo tambin a polticas que animen la competencia de productos genricos. Una forma de hacerlo es incrementando la produccin local o regional de genricos de nuevos medicamentos, animando a que las compaas privadas concedan licencias voluntarias a fabricantes en los pases en vas de desarrollo. En muchos pases como Argentina, Brasil, China, Egipto, India, Marruecos y Tailandia, ya operan productores genricos pblicos y privados de toda confianza. Estos pases seran los mejores candidatos para
empezar a fabricar y a utilizar tratamientos que actualmente estn fuera de su alcance principalmente debido a su precio. Las licencias voluntarias pueden ser apoyadas a travs de transferencia de tecnologa, sobre todo en pases que ya tienen capacidad de produccin. La combinacin de un sistema de precios escalonados equitativos, importaciones paralelas y licencias obligatorias apoyadas por la competencia de productos genricos, y el uso de licencias voluntarias y de transferencia de tecnologa constituir una base slida que contribuir a mejorar el acceso a medicamentos esenciales.
Mayor financiacin internacional

Los precios equitativos y la disponibilidad de genricos asequibles permitiran a muchos pases en vas de desarrollo pagar por los medicamentos que necesitan. Pero para los pases ms pobres la financiacin internacional ser todava crtica para subvencionar las compras de frmacos. Por ejemplo, aunque el precio de un cctel de medicamentos para el SIDA se ha reducido a 350 dlares por paciente y ao, para la mayora de pacientes este precio todava es demasiado elevado. En estos momentos, es fundamental que los financiadores internacionales destinen fondos que impulsen a los gobiernos a proporcionar medicamentos. Cmo debera realizarse esta financiacin? Debera apoyarse un fondo para el abastecimiento internacional bajo el sistema de Naciones Unidas que podra aumentar el poder adquisitivo de los pases en vas de desarrollo y de los financiadores. Este sistema podra mejorar la previsin de la demanda, permitir ofertas internacionales para la compra en grandes cantidades, asistir en la planificacin de las compras y la produccin y ofrecer garantas de pago. Adems, para mejorar la transparencia de precios globales, debera darse apoyo a la creacin de una base de datos con informacin sobre los precios de los medicamentos, su calidad y el estado de las patentes16. Est informacin es fundamental para los pases compradores a la hora de tomar decisiones. Esta base de datos debera ser gestionada por una agencia de las Naciones Unidas y la informacin sobre patentes proporcionada por la Organizacin Mundial sobre la Propiedad Intelectual. La base de datos debera ser fcilmente accesible y actualizarse regularmente.
Necesidad de voluntad poltica

El acceso a medicamentos es un componente fundamental para ganar la batalla contra las enfermedades infecciosas que son una constante amenaza en los pases en vas de desarrollo. La voluntad poltica es la piedra angular de todos los esfuerzos por combatir la enfermedad y hay que contar con el apoyo de los pases desarrollados, los pases en vas de desarrollo, financiadores, organizaciones internacionales y sociedad civil. Queda mucho trabajo por hacer. No hemos hecho ms que empezar a construir un sistema que posibilitar acceso a medicamentos esenciales para todos como parte de un acceso integral a la salud.
La campaa de Mdicos Sin Fronteras

Iniciada en noviembre de 1999, la campaa de Acceso a Medicamentos Esenciales tiene mbito internacional y pretente sensibilizar sobre el grave problema que existe alrededor del acceso a medicamentos, as como ayudar a buscar soluciones para l en colaboracin con todos los actores implicados. Las recomendaciones que MSF hace a travs de esta campaa para mejorar el acceso a frmacos esenciales y en las que centra sus esfuerzos son las siguientes: 1. La creacin de un sistema de precios escalonados, basado en precios equitativos que sean asequibles para los pases en vas de desarrollo y que: - garantice los precios lo ms bajo posible, - incluya todos los frmacos mdicamente esenciales,
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Ponencias
- beneficie a todos los pases en vas de desarrollo, no slo a los ms pobres, - prohiba que los productos a precios equitativos sean revendidos en los pases del primer mundo. 2. La toma de una postura sobre el ADPIC que - apoye el uso de salvaguardas, en particular importaciones paralelas, licencias obligatorias y las disposiciones Bolar, - ofrezca asistencia tcnica en la implementacin del ADPIC de forma que proteja la salud pblica, - se comprometa a no castigar a los pases que usen salvaguardas, - se comprometa a no presionar para que se incluya el ADPICplus en las legislaciones nacionales, - establezca un Grupo de Trabajo sobre el Acceso a Medicamentos dentro de la OMC. 3. La elaboracin de polticas de genricos que - fomente las licencias voluntarias para la produccin local o regional de nuevos medicamentos esenciales, - apoye la transferencia de tecnologa y de conocimiento. 4. Aumentar la Investigacin y Desarrollo para que - se consigan fondos a largo plazo para financiar la I+D en el campo de las enfermedades que afectan a los pases en vas de desarrollo, - se diseen estrategias para cubrir necesidades a corto, medio y largo plazo, - se invierta en la capacitacin de los pases en vas de desarrollo y as puedan investigar, desarrollar y producir sus propios medicamentos, - en un futuro, se garantice un apoyo a la I+D de enfermedades olvidadas por medio de un tratado internacional. 5. La asignacin de fondos que - permitan implementar las medidas mencionadas anteriormente - vayan especialmente destinados a la compra de frmacos y a programas de tratamiento, - mejoren el poder adquisitivo de los pases por medio del abastecimientos a nivel internacional, - garanticen la compra (cuando sea necesario) de nuevos medicamentos.
Bibliografa
1. 2. 3. 4. Trouiller P , Olliaro P . Drug development output from 1975 to 1996: What proportion for tropical diseases? Int J Infectious Diseases 1999;2:61-3. Ministerio de Salud de Brasil, 2000. Informacin presentada por Peter Handley, DG Comercio, Comisin Europea en la reunin del Grupo sobre Temas de Salud, 11 de Julio del 2000. Pgina web de la Federacin Europea de Industrias y Fabricantes Farmacuticos http://www.efpia.org/2_indust/financ_2.htm (acceso el 15 de febrero 2001). Love J. Call for more reliable cost data on clinical trials.Marketletter 1997; 13:24-5. DiMasi J, Seibring MA, Lasagna L. New drug developments in the United States from 1963 to 1992. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1994; 55 (6). Sellers LJ. Las 50 primeras compaas farmacuticas en el ranking mundial de 1999. Pharmaceutical Executive, Abril del 2000, p65, 68. Love 1997. Presentacin por Christopher Lovelace, Banco Mundial, en la Conferencia Internacional sobre Enfermedades Infecciosas de Okinawa. 8 de Diciembre de 2000. Scrips Yearbook 2000. El ranking de los 10 primeros incluye Merck, Johnson & Johnson, Glaxo Wellcome, Schering-Plough, Novartis, SmithKline Beecham, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Lilly y Pfizer. IMS Health, Proyeccin del Mercado farmacutico internacional para el 2002. Tal como aparece en Gellman, 2000. Rosenberg T. Look at Brazil, New York Times Magazine, 28 de enero del 2001. p62. Paul Vandoren, Oficina de la DG de Comercio, Comisin Europea en la reunin del Grupo sobre Temas de Salud, 16 de enero del 2001. Poul Nielson, Comisario de Desarrollo, octubre de 2000. Asamblea ACP-UE. Ya se ha iniciado el trabajo para la creacin de esta base de datos. Ver Medicamentos utilizados en el tratamiento de las personas infectadas con el VIH: Fuentes y precios. Proyecto conjunto Unicef, UNAIDS, OMS/EDM, MSF. Octubre del 2000. (www. unaids.org).
5. 6.
7. 8. 9.
10.
11. 12. 13. 14. 15. 16.
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La Politica de Calidad en El Sistema Nacional de Salud

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Ponencias

XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial

Importancia de la calidad en la asistencia sanitaria

Lneas estratgicas de una poltica de calidad del Sistema Nacional de la Salud

Responsabilidades sobre la calidad en el S.N.S

Rev Calidad Asistencial 2001;16:476-518

XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial

Estndares de centros y servicios sanitarios

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XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial

Sesin Plenaria 1: Sistemas de Monitorizacin de Indicadores de Calidad en los Servicios de Salud

Programa de Indicadores para el National Health Service

A Programme to Promote High Quality Health Care

Rev Calidad Asistencial 2001;16:476-518

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Indicadores para la Veteran Administration

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XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial

Monitorizacin de Indicadores en el Sistema Nacional de Salud

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Rev Calidad Asistencial 2001;16:476-518

XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial

Sesin Plenaria 2: Acreditacin/Certificacin de Instituciones Sanitarias

Acreditacin de Instituciones: visin internacional

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XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial

Aportacin de las ISO 9000 a los servicios sanitarios

Los Servicios Sanitarios buscan la excelencia en calidad

Objetivos del ITA 1

Figura 1. Relacin entre ISO 9001/9004/ITA1

ITA 1 Aplicacin ISO 9004 al Sector Sanitario

Rev Calidad Asistencial 2001;16:476-518

XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial

Tabla 1. Objetivos del ITA1. Directrices para la mejora en Organizaciones Sanitarias

Sesin Plenaria 3: Seleccin de Mejores Comunicaciones y Premio Golden Helix 2001

Figura 2. ISO 9000 - Calidad Total

P D Gestin de la Calidad ITA 1 ISO 9004:2000 Modelos de Excelencia

Control de Calidad ISO 9000/94

Aseguramiento de la Calidad ISO 9000:2000

Rev Calidad Asistencial 2001;16:476-518

XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial

Conocer, evaluar y mejorar los aspectos organizativos de la actividad asistencial

Rev Calidad Asistencial 2001;16:476-518

XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial

Servicios Mdicos 21/31 20/31 68% 65%

18/20 15/20 9/11

90% 67% 81%

Tabla 2. Resultados globales de las auditoras realizadas en plantas de hospitalizacin

Total Hospital 55% (98/178) 99% (186/188)

Servicios Quirrgicos 72% (61/85) 98% (88/90)

Servicios Mdicos 38% (37/93) 100% (98/98)

100% (18/18) LAB 3 RX 1 Otras 4 7% (1/14) 7% (1/14) 28% (5/18)

Rev Calidad Asistencial 2001;16:476-518

XIX Congreso de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial

Tabla 3. Resultados globales de las auditoras realizadas en Consultas Externas

38 minutos 68 minutos 2% (28/1.170)

33 minutos 63 minutos 3% (17/559)

43 minutos 73 minutos 2% (11/611)

1% (12/1.112) 1% (13/1.112) 3% (36/1.170) 5% (57/1.170) 108

0,5% (3/554) 0,7% (4/554) 4% (20/559) 7% (39/559) 31