Almeida Et Al 2006

Tpico Especial
Emprego racional da Biomecnica em Ortodontia: arcos inteligentes

Marcio Rodrigues de Almeida*, Giovanni Modesto Vieira**, Carlos Henrique Guimares Jr.***, Mustapha Amad Neto****, Ravindra Nanda*****
Resumo
A versatilidade biomecnica propiciada pelos arcos inteligentes (smart archwires) permite estratgias para cada tipo de m ocluso, diferenciada por nuances teraputicas, que por sua vez geram um melhor controle do caso clnico. Os arcos multifuncionais (Arco de intruso de nitinol CIA e arco de retrao Mushroom Loop) foram idealizados no intuito de simplificar o atendimento clnico do ortodontista que, municiado de recursos diagnsticos apropriados e slidos, os utiliza como uma tima alternativa entre as disponveis para a resoluo dos problemas e expectativas dos pacientes. Com o presente artigo procurou-se demonstrar que os arcos de intruso de nitinol (CIA) e o arco de retrao Mushroom Loop so ferramentas poderosas no tratamento de pacientes com extraes dentrias que requerem um controle de ancoragem mais apropriado, bem como uma retrao mais eficaz.
Palavras-chave: Biomecnica. Aparelho fixo. Intruso de incisivos. Fechamento de espaos. Alas de retrao.
Introduo Problemtica A tcnica do Arco Segmentado, apesar da sua concepo na dcada de 605, obteve o seu apogeu na dcada de 80 com a descoberta de uma nova liga, o Beta-titnio8. O desenvolvimento de uma filosofia de tratamento, onde um sistema de foras incidia unicamente no problema alvo da m ocluso, sem efeitos colaterais nas unidades vizinhas, com boa previsibilidade de resultados, e mecnica individualizada para diferentes ms
ocluses5, foi de certa forma um avano cientfico significativo. Porm, esbarrava na roda viva da Histria da Ortodontia, onde a produtividade aliada a um menor tempo clnico de cadeira, juntamente com um menor nmero de repeties autnomas de manipulao de fios, imperava nos meios ortodnticos vigentes. Somado a tudo isto, o anseio de todo clnico buscava a simplificao dos mtodos de tratamento, com real controle dos casos clnicos na busca pela excelncia e estabilidade nos tratamentos ortodnticos,
* Mestre, Doutor e Ps-Doutorado em Ortodontia - FOB-USP, Professor da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP, Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da UNIMEP. ** Especialista em Ortodontia - ABO - Uberlndia, Professor do Curso de Especializao em Ortodontia da FUNORTE-DF. *** Mestre em Ortodontia - UNICID-SP, Doutorando em Ortodontia pela FOB-USP, Professor Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da FUNORTE-DF. **** Doutor em Diagnstico Bucal - USP, Professor Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia de Fortaleza. ***** Professor e Chefe do Departamento de Ortodontia da Universidade de Connecticut.- E.U.A.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
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Maring, v. 11, n. 1, p. 122-156, jan./fev. 2006
AlMEIDA , M. R.; VIEIRA, G. M.; GUIMARES JR., C. H.; AMAD NETO, M.; NANDA, R.
com protocolos clnicos definidos. Indubitavelmente, o fator tempo tornava-se, deste modo, inexorvel por conta da perda de horas para atender um nico paciente. O risco pela perda de controle do caso clnico em questo, pela simples falta consecutiva s consultas por parte dos pacientes, devido s longas ativaes com a perpetuao de movimentos dentrios com o passar do tempo, mesmo sem o retorno ao consultrio para novas reativaes, de certa forma, tornava-se preocupante na tcnica do Arco segmentado. Mas como se abster dos recursos previsveis da Biomecnica desta Tcnica em detrimento de uma mecnica pobre de recursos angariados por meio do Straight-wire convencional? Como relegar a
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individualizao das ms ocluses com sua Biomecnica peculiar e intrnseca para aquele paciente em analogia com a massificao de receitas de produo em srie dos aparelhos pr-ajustados para problemas ortodnticos to diversos em sua mecnica de arcos contnuos? Quando assumiu, em 1990, a Cadeira de professor titular de Ortodontia da Universidade de Connecticut, o Dr. Ravindra Nanda provavelmente se deparou com estas questes, alm de herdar a chefia do departamento que foi responsvel pelo desenvolvimento e disseminao da Tcnica do arco segmentado no mundo. Realmente, tornavamse necessrios para se adequar ao compasso evolutivo da Histria, porm sem relegar os princpios Biomecnicos clssicos, que certamente enraizavam-se em seu departamento. A soluo foi a Hibridizao; a utilizao de aparelhos pr-ajustados de arcos contnuos com recursos e pensamentos da filosofia do arco segmentado e uma biomecnica de certa forma peculiar e extraordinria, que culminou com o desenvolvimento dos chamados arcos inteligentes (Smart archwires)28. o controle vertical Biomecnica diferenciada: braquifaciais, dolicofaciais e mesofaciais De uma maneira geral, os aparelhos pr-ajustados de arcos contnuos tm, como deficincia Biomecnica, o controle vertical da sobremordida profunda. Em pacientes braquifaciais (Fig. 1), existem freqentemente sobremordidas profundas que so uma tendncia inerente ao padro morfolgico de crescimento facial, com tendncias rotacionais de crescimento mandibular no sentido anti-horrio14,19,34. A morfologia mandibular dos braquiceflicos (Fig. 2), to bem estudada por Bjrk14,15,16, com a tendncia de fechamento do ngulo gonaco, bem como um maior crescimento do ramo mandibular e a forma mandibular quadrada, predispe formao de sobremordida profunda. comum a ocorrncia de uma curva de Spee acentuada na arcada inferior devida extruso e
FIGURA 1 - Jovem com face curta do estudo de Bjrk13 (1963).
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lingualizao dos incisivos inferiores que buscam um contato com os incisivos superiores, que na maioria dos casos encontram-se verticalizados, com tendncia ao apinhamento, e com a presena de uma sobremordida exagerada, observada principalmente nos pacientes portadores de face curta14,16,29. As quatro estratgias fundamentais (Fig. 3) para a correo da mordida profunda, sem incluir opes cirrgicas, so: extruso dos dentes posteriores, distalizao dos dentes posteriores, inclinao dos dentes anteriores e intruso dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores28. O tratamento nos casos com altura facial inferior curta, excessiva curva de Spee, e moderada ou mnima exposio dos incisivos pode envolver a extruso dos dentes posteriores28 com um controle vertical irruptivo dos dentes anteriores. Sugere-se que um milmetro de extruso dos molares superiores ou inferiores efetivamente reduz a sobremordida dos incisivos de 1,5 a 2,5mm28.
A maior desvantagem da correo da mordida profunda por extruso uma excessiva exposio dos incisivos, o aumento do espao interlabial (de 3 a 4mm considerado normal com os lbios relaxados), e uma piora no sorriso gengival6,26,28. A estabilidade da extruso posterior pode ser questionada em pacientes que j completaram o seu crescimento28. Para os pacientes que esto em crescimento, o aumento da altura facial ntero-inferior ocasionado pela extruso dentria posterior, deve ser seguido por um crescimento compensatrio mandibular. Se o crescimento compensatrio no ocorrer, a mandbula sofrer rotao para baixo e para trs28, provavelmente com o crescimento do ramo mandibular e da altura facial posterior. Nestes casos, prudente se evitar terapias com extraes, devido s mesmas aumentarem a sobremordida e o forte padro muscular e mastigatrio dificultar ou impossibilitar o fechamento dos espaos remanescentes das extraes que
FIGURA 2 - Telerradiografia em norma lateral de uma jovem com a Sndrome da Face curta (padro hipodivergente).
FIGURA 3 - Esquema das formas de correo da sobremordida. A) extruso dos dentes posteriores; B) distalizao dos molares; C) inclinao vestibular dos dentes anteriores (intruso relativa); D) intruso real dos incisivos3.
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Almeida , M. R.; Vieira, G. M.; Guimares Jr., C. H.; Amad Neto, M.; Nanda, R.
FIGURA 4 - Reverso e acentuao da Curva de Spee (Fonte: Nanda, 2005)28.
geralmente so utilizados para o alinhamento dos dentes se h discrepncia negativa de modelo, ou para a retrao dos dentes anteriores superiores na correo da sobressalincia aumentada. Podem ser realizadas distalizaes dos dentes posteriores, o que ocasiona a extruso dos dentes posteriores, se assim o forte padro muscular o permitir, ou realizar a protruso dos dentes anteriores, se for condizente com o perfil dos tecidos moles bem como o posicionamento adequado destes dentes nas suas respectivas bases apicais, para a correo da sobremordida profunda. A reverso da curva de Spee inferior e acentuao da curva superior o mtodo de escolha destas tcnicas de arco contnuo para o controle vertical, de maneira a efetuar a abertura da mordida com a subseqente correo da sobremordida profunda e regularizao da curva de Spee inferior (Fig. 4). No entanto, efeitos colaterais diversos podem advir desta mecnica, como a vestibularizao do segmento ntero-inferior2,28, no to bem aceitos em alguns pacientes, devido a possveis distrbios do balano peribucal neuromuscular24,28, bem como a invaso do espao funcional livre em outros pacientes, que por vezes dificultam ou invalidam o objetivo proposto (a abertura da mordida) e causam a instabilidade dos resultados obtidos. A tudo isso, pode-se tambm citar a mudana da inclinao axial dos dentes posteriores2,28, que pode contribuir para a to inesperada recidiva. Por outro lado, alguns autores preconizam a realizao de dobras de terceira ordem nas regies
posteriores e ntero-inferiores dos arcos reversos de maneira a eliminar estes efeitos colaterais indesejveis2. Contudo, cabe ressaltar que quando se realiza a curva acentuada no arco superior, correse o risco de aumentar-se o overjet em pacientes portadores de m ocluso de Classe I com boa relao inter-arcos. Pode-se recomendar a curva reversa inferior e acentuada superior como recurso biomecnico para os pacientes braquifaciais que estejam em crescimento, objetivando a extruso dos segmentos posteriores para compensar o crescimento anti-horrio19, com subseqente abertura da mordida profunda anterior, to freqente nestes pacientes. Entretanto, o mesmo padro muscular se encarregaria de propiciar a recidiva e subseqente intruso relativa destes elementos dentrios, com posterior recidiva da mordida profunda anterior com o passar do tempo28. Lentas correes durante o crescimento podem permitir que os msculos mastigatrios se adaptem s mudanas do tratamento28. Simons e Joondeph35, num estudo de dez anos ps-conteno da correo da sobremordida profunda, relataram que a protruso dos incisivos inferiores e a rotao horria do plano oclusal (por extruses dentrias posteriores) durante o tratamento so os fatores mais significativos de recidivas. A estabilidade da extruso dos dentes posteriores controvertida, com pesquisas apontando para resultados a longo prazo favorveis, enquanto outros, em contrapartida, demonstrando um alto potencial de recidiva4,28.
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Por outro lado, Burzin e Nanda17 mostraram que a intruso dos incisivos parece ser um procedimento estvel. Portanto, uma outra opo para a correo da sobremordida profunda inclui a intruso dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores; e est particularmente indicada em pacientes com uma grande dimenso vertical, um espao interlabial aumentado e uma excessiva distncia dos incisivos ao ponto Stmio28. Mais recentemente, Al-Buraiki et al.1, em 2005, investigaram a estabilidade a longo prazo (12 anos) da mecnica de intruso de incisivos em 25 pacientes com sobremordida de pelo menos 4mm. As alteraes ps-tratamento da correo da
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FIGURA 5 - Jovem com face longa da amostra de Bjrk13 (1963).
sobremordida foram consideradas clinicamente insignificantes, com uma recidiva de apenas 0,7mm no aumento da sobremordida. Em pacientes dolicofaciais, devido morfologia e tendncia de crescimento mandibular horrio19, muito comum a ocorrncia de mordidas abertas, o que ditado pelo pouco crescimento do ramo mandibular, maior abertura do ngulo gonaco14,15,16, crescimento alveolar acentuado da regio posterior e altura facial ntero-inferior aumentada com supra erupo dos dentes posteriores superiores28 (Fig. 5). Alm disso, observa-se uma reduzida altura vertical dentoalveolar anterior18 com vistas a compensar um problema estrutural esqueltico. O tratamento de escolha nestes pacientes seria a intruso dos dentes posteriores ou um controle vertical de modo que os dentes posteriores no extrussem, piorando o padro vertical e aumentado a mordida aberta anterior. Nestes pacientes, a correo desta sobremordida negativa est associada s extraes dentrias com a verticalizao dos dentes anteriores, visto que a mesializao dos segmentos posteriores est associada extruso dentria compensatria com vistas preservao da dimenso vertical de ocluso durante o seu movimento para mesial, no ocorrendo a esperada intruso dos dentes posteriores, o que seria favorvel correo da mordida aberta. O controle vertical nos dentes posteriores realizado por meio de dispositivos extrabucais de trao alta, bem como qualquer dispositivo ortodntico que impea a extruso dos dentes posteriores, como barra transpalatina, boto de Nance ou Bite Block22,32. Sugere-se que para cada milmetro de intruso molar, aproximadamente 3mm de reduo da mordida aberta observada na regio anterior22,28. Em alguns raros pacientes dolicofaciais, fazse presente uma sobremordida profunda, apesar do padro esqueltico vertical. Nestes pacientes, a reverso da curva de Spee inferior e acentuao da curva superior, especialmente fora da fase
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riores e o mnimo de desocluso dos dentes posteriores durante as excurses protrusivas mandibulares compatveis com a inclinao da eminncia articular, e um controle excelente da extruso dos dentes posteriores, para se evitar a extruso dentria destes dentes. Provavelmente em pacientes de ngulo mdio (mesofaciais) que estejam em crescimento, poderia se utilizar o recurso biomecnico de reverso da curva de Spee inferior e acentuao da curva superior, visto que o crescimento vertical do ramo mandibular compensaria a extruso dentria posterior. O controle vertical durante a retrao anterior Durante a retrao anterior imperioso que no existam contatos prematuros com os dentes
FIGURA 6 - Paciente tratado com extruso dos dentes posteriores e giro mandibular no sentido horrio (Fonte: Burstone6, 1977).
de crescimento, com vistas correo da mordida profunda, poder acarretar a extruso dos dentes posteriores superiores, com a conseqente rotao horria mandibular19,23,28, e abertura da mordida anterior. Assim, pode haver tambm uma piora da sobressalincia (overjet) pela retruso do mento devido a esta mesma rotao mandibular (Fig. 6). Ou seja, as extruses dentrias posteriores so contra-indicadas em pacientes com excessiva altura facial inferior28. improvvel que os pacientes dolicofaciais, mesmo na fase de crescimento, tenham a capacidade de compensar esta extruso dentria, pelo crescimento vertical do ramo mandibular, devido s caractersticas morfolgicas intrnsecas de deficincia da altura facial ntero-posterior destes pacientes15. O tratamento de escolha para estes pacientes deve priorizar a intruso dos dentes anteriores (Fig. 7, 8), de acordo com os padres estticos e funcionais de guia anterior, como a linha do sorriso em repouso em relao aos dentes supe-
FIGURA 7 - Representao esquemtica mostrando a intruso dos dentes anteriores com arco de intruso (Fonte: Nanda, 2005)28.
FIGURA 8 - Paciente tratado com intruso dos dentes anteriores com arco de intruso de Burstone.
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FIGURA 9 - Caso clnico na fase de retrao do bloco anterior onde se aplicou a reverso e acentuao da Curva de Spee.
ntero-inferiores, pois podem impedir o movimento dos dentes superiores para a regio posterior. De uma maneira geral, as foras de retrao ocasionam um aumento da sobremordida pela extruso dos dentes anteriores durante a movimentao, necessitando de uma fase de sobrecorreo da sobremordida profunda, anterior fase de retrao propriamente dita, ao trmino do nivelamento e alinhamento dentrio20,25. Nas figuras 9A e 9B pode-se observar um caso clnico de um paciente com arcos retangulares durante a fase de retrao do bloco anterior utilizando curva reversa e curva acentuada. A angulao embutida nos caninos (Fig. 10, 11) dos aparelhos pr-ajustados propicia ainda mais a extruso dos dentes anteriores, necessitando de um controle vertical efetivo da sobremordida anterior. A utilizao dos elsticos intermaxilares de Classe II como estratgia biomecnica para o aumento da magnitude de fora anterior, durante a fase de retrao, pode trazer como conseqncia um aprofundamento da sobremordida anterior, devendo a sua utilizao ser bem criteriosa e o seu tempo de utilizao o mais breve possvel (Fig. 12). De uma maneira geral, a maioria das tcnicas dos aparelhos pr-ajustados utiliza a reverso da curva de Spee inferior e acentuao da curva su-
perior durante o trmino de nivelamento e alinhamento e incio da retrao do bloco anterior com arcos retangulares para o controle da sobremordida anterior (Fig. 9). Contudo, como comentado anteriormente, a indicao precisa desta mecnica est diretamente relacionada ao padro facial do paciente e gravidade da sobremordida. Entretanto, a reverso da curva de Spee pode ter como efeito colateral adverso a vestibularizao dos incisivos inferiores. Este efeito ser maior se durante todo o processo de nivelamento e alinhamento forem utilizados arcos redondos com curvas reversas inferiores e superiores acentuadas para o controle da sobremordida, alm dos arcos retangulares a serem utilizados posteriormente.
FIGURA 10 - Angulao do braquete do canino superior causando extruso dos dentes anteriores (Fonte: Nanda, 2005)28.
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FIGURA 11 - Caso clnico de paciente que usou um cantilever para extruso dos caninos e, depois, a angulao do braquete do canino superior, j numa posio mais favorvel, causou a extruso dos dentes anteriores e piorou a mordida profunda.
O Arco de intruso de Connecticut (Connecticut intrusion Arch - CIA) Um dos mtodos propostos para a intruso dos segmentos ntero-superiores ou inferiores, de acordo com o diagnstico pr-estabelecido, o arco CIA (Ortho Organizers Inc, San Marcos, CA, USA; Ultimate Wireforms, Bristol, CT, USA) (Fig. 13)30. Na literatura, j existia o arco de Burstone para intruso e retrao associada7,36, porm com a necessidade de confeces de arcos segmentados ou contnuos de beta-titnio, com inegvel perda de tempo clnico, riscos de ativaes assimtricas por descuido do operador com a possibilidade de ocorrncia de inclinao dos planos oclusais, alm da necessidade de constantes reativaes destes mesmos dispositivos que, com o passar do tempo, perdem a sua efetividade devido s caractersticas
FIGURA 12 - Caso clnico com extrao de 4 pr-molares e elstico de Classe II utilizado durante a retrao do bloco anterior.
intrnsecas da liga. Para suprir as deficincias da mecnica de intruso utilizando o arco segmentado convencional, desenvolveu-se o arco de intruso de
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FIGURA 13 - Arco de intruso de Connecticut, confeccionado com uma liga de NiTi.
FIGURA 14 - Arco de intruso de Connecticut (CIA) curto, usado em casos com extrao.
FIGURA 15 - Arco de intruso de Connecticut (CIA) longo, usado em casos sem extrao.
Connecticut, confeccionado com uma liga de Nitinol Martenstica estabilizada, com baixa taxa de carga-deflexo, com uma dobra em V pr-calibrada para obter nveis de fora tima (leve e contnua) em torno de 35 a 45g nos dentes an-
teriores37 (A fora depende da distncia dos molares at os incisivos). O arco tambm apresenta um degrau ou bypass na regio entre os incisivos laterais e caninos e uma dobra em V na regio posterior que vem com a ativao pr-configurada,
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permitindo pequenos incrementos de desativaes ao logo do tempo, sem a necessidade de reativaes clnicas, alm de no ser deformvel pelas foras mastigatrias28. Recentemente foi desenvolvido um arco de intruso de Beta titnio CNA (Ortho Organizers) (Fig. 16D-G), que permite aplicaes de foras maiores devido sua formabilidade, a qual no possvel com os arcos de nquel-titnio, permitindo ao clnico calibrar as pr-ativaes das dobras para controlar a magnitude da fora (50 a 60g)28,37. Existem dois tipos de arcos disponveis em espessuras distintas: o de .016 x .022 e o .017 x .025, ambos em dimenses anteriores que variam de 28 a 34mm, tanto para o arco superior como para o inferior. O bypass localizado na distal dos incisivos laterais avaliado de acordo com o comprimento anterior do arco. Existem dois tamanhos de arco de intruso CIA: o curto, para casos de extrao e dentadura mista (Fig. 14), e o longo para casos sem extrao30 (Fig. 15). A intruso gerada pelo arco CIA permite esperar 1mm a cada 4 a 6 semanas30. Geralmente o arco de intruso amarrado sobre o arco estabilizador de ao, que pode ser o .019 x .025 segmentado quando se necessita da intruso anterior. Por outro lado, pode-se amarr-lo num arco contnuo para controle da sobremordida durante a fase de retrao do bloco anterior. Indicaes e versatilidade de aplicaes clnicas do CIA A versatilidade de indicaes clnicas varia desde a intruso dos segmentos anteriores, extruso de segmentos anteriores em casos de mordida aberta dentoalveolar, correo de planos oclusais assimtricos28,38, correo da Classe II dentoalveolar pela distalizao dos segmentos posteriores superiores30, at o controle de ancoragem posterior e vertical anterior na retrao individual dos caninos e do bloco anterior em casos de ancoragem mxima ou do grupo A (Fig. 30B). Por se tratar de um sistema estaticamente
determinado6 (um braquete - um binrio), a previsibilidade ou controle dos resultados dos movimentos previstos e obtidos total, podendo ser mensurada clinicamente, no importando o quanto se varia a posio da dobra em V do arco CIA. No sentido ntero-posterior, haver duas foras antagnicas em seu sentido (em ambos os lados de ligao, pois o sistema est em equilbrio esttico9), no colineares, com apenas um momento na regio onde o arco ortodntico se insere no slot do braquete em questo. O que variar, de acordo com o posicionamento ntero-posterior desta dobra a magnitude deste momento, que inversamente proporcional ao aumento da distncia da dobra em relao insero no slot do braquete11. A ligao sem o encaixe no slot em um dos extremos do arco o que garante esta caracterstica33, alm da variabilidade deste(s) ponto(s) de ligao sobre o arco segmentado, modificando a inclinao axial, em particular dos dentes ntero-superiores, de acordo com os objetivos do tratamento. Quando o fio ativado e amarrado ao contato pontual, produz duas foras iguais e opostas, formando um binrio que cria um momento no braquete. O conhecimento da direo do momento no braquete permite a identificao de foras de equilbrio associadas (Fig. 16A,B). Um artifcio geralmente utilizado no arco CIA a dobra distal (distal cinchback) com a finalidade de gerar uma fora intrusiva sobre os incisivos sem, contudo, protru-los (Fig. 16C). Para a confeco da dobra distal, deve-se destemperar a extremidade do arco, o que facilita o procedimento. Nanda et al.30 em 1998, aludiram que a dobra distal durante a intruso dos incisivos pode at causar a retrao dos mesmos, em funo, do momento distal que ocorre no molar. Nos casos de Classe II, diviso 2, onde se observa linguoverso dos incisivos centrais superiores (Fig. 17, 18), a ligao do CIA deve ocorrer apenas entre os incisivos centrais, acarretando uma intruso com vestibularizao destes dentes, devido mudana do centro de rotao12 situando-se em nvel apical, promovendo uma
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Distance between points of force application
B C
FIGURA 16 - A, B) Esquema do Arco de intruso de Connecticut (CIA) (Fonte: Nanda28, 2005); C) dobra distal realizada no arco CIA (distal cinchback); D, E, F, G) caso clnico tratado por 2 meses com CIA de CNA para intruso anterior.
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FIGURA 17 - A, B, C) Caso clnico de paciente portador de Classe II, diviso 2, tratado com o arco de intruso de Connecticut (CIA) amarrado entre os incisivos centrais; D, E, F) arco CIA amarrado no arco retangular .019 x .025 superior e arco Bioforce .018 X .025 inferior.
FIGURA 18 - Caso clnico de paciente portador de Classe II, diviso 2, tratado com o arco CIA amarrado no arco de nitinol .016 superior.
FIGURA 19 - Arco de intruso de Connecticut (CIA ) ligado diretamente no slot do braquete.
inclinao controlada, com a fora aplicada passando frente do centro de resistncia dos segmentos anteriores superiores37. A poro distal do CIA no deve ter qualquer tipo de dobra para promover o deslizamento do arco para mesial (sem cinchback)30,37.
Pouco freqente, mas seguindo a mesma filosofia do Arco Base de Ricketts, pode-se ainda inserir o CIA diretamente no slot dos braquetes dos dentes anteriores que requerem intruso (Fig. 19). Para os casos de sobremordida mais severa em que no se consegue colar braquetes nos incisivos
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FIGURA 20 - Arco de intruso de Connecticut (CIA) ligado diretamente no arco colado na vestibular dos incisivos inferiores.
inferiores, pode-se intruir estes destes ligando-os com o CIA diretamente no arco estabilizador colado com resina na superfcie vestibular dos dentes anteriores, gerando um maior momento ou tendncia de vestibularizao destes dentes (Fig. 20). Em casos de vestibularizao inicial dos incisivos superiores, pode-se intruir este segmento com a ligao do CIA na regio mais posterior, ou seja, na distal dos incisivos laterais (Fig. 21), permitindo uma menor vestibularizao deste segmento, pelo deslocamento da fora mais para posterior ao centro de resistncia39 do segmento anterior. Realizase um cinchback, puxando e dobrando a poro
distal do CIA distal do tubo molar, impedindo o seu deslizamento para mesial e promovendo alguma retrao dos incisivos, como mencionado anteriormente30 (Fig. 22). Quando da necessidade da translao deste segmento ntero-superior, ou seja, sem a mudana da inclinao axial destes dentes, ou uma intruso real, efetua-se a ligao entre os incisivos centrais e entre os incisivos laterais e centrais, deslocando o centro de rotao para o infinito. A correo de planos oclusais assimtricos tambm possvel seguindo este mesmo raciocnio, por meio da ligao em regies especficas do CIA, com vistas a atingir os objetivos
FIGURA 21 - Arco de intruso de Connecticut (CIA) ligado na distal dos incisivos laterais.
FIGURA 22 - Arco de intruso de Connecticut (CIA) com dobra distal (cinchback).
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FIGURA 23 - A) Caso clnico com inclinao do plano oclusal e sobremordida de 75%; B, C) arco de intruso de Connecticut (CIA) ligado na regio do incisivo lateral do lado direito do paciente para corrigir uma inclinao do plano oclusal amarrado no arco de nitinol .016 x .022 contnuo; D, E) 3 meses aps a intruso e correo do plano oclusal.
correcionais (Fig. 23)28,30,36,38. Para minimizar os efeitos extrusivos produzidos pela fora nos molares, bem como o momento para lingual no plano frontal, com caractersticas de msio-vestibuloverso nestes mesmos dentes, interessante a utilizao de arcos estabilizadores posteriores rgidos (.019 x .025 retangular de ao inox), alm de uma barra transpalatina e, em alguns casos, at de um extrabucal trao alta (High-pull) de uso noturno para se contrapor a estes momentos, de acordo com as caractersticas do caso clnico em questo. Isto particularmente adequado quando os molares apresentarem-se em relao harmoniosa de Classe I30. Interessante a utilizao do CIA para a correo da Classe II dentoalveolar (Fig. 24), to comum por problemas de perdas de dentes decduos e conseqentes mesializaes dos dentes permanentes. A utilizao do CIA nestes casos objetiva a distalizao dos primeiros molares superiores, principalmente nos casos em que os segundos molares superiores no esto irrompidos, aproveitando-se do momento da dupla produzida pelo CIA na regio onde se insere no slot posterior. Assim, os segmentos de estabilizao posteriores e a BTP no so utiliza-
dos, para maximizar os efeitos da mecnica pela reduo da ancoragem posterior30. Os braquetes dos pr-molares no so colados, aproveitando-se as foras das fibras transeptais, aps a distalizao dos molares, para efetuar o movimento dos prmolares para distal30. O mais importante que esta correo da Classe II, ao contrrio das outras tcnicas de distalizao, no ocasiona perda de ancoragem ou protruso da bateria anterior (Fig. 24). Como o movimento dos molares de inclinao (Tipping), temos necessidade de verticalizao das razes dos molares, aps a fase de intruso pelo CIA, que realizada por meio do uso de um extrabucal de trao alta (High-pull) apenas noite (10 a 12 horas) e verticalizando as razes dos molares num perodo de 3 a 4 meses28. Aps a distalizao dos molares, a sua estabilizao pode ser realizada por intermdio de um boto de Nance ou de uma barra transpalatina, e em seguida distalizao dos pr-molares efetuada a retrao da bateria anterior. Enquanto os segmentos posteriores podem reduzir a expresso da inclinao molar e extruso, nem sempre os eliminando por completo, esta combinao de inclinao e extruso mais
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FIGURA 24 - A, B, C) Fotos iniciais do paciente que se encontra na fase de dentadura mista com Classe II; D-G) arco de intruso CIA modificado de CNA ligado na regio anterior amarrado no arco segmentado de ao .019 x .025 para intruso e distalizao molar simultnea.
Extrusive effect Efeito extrusivo
FIGURA 25 - A incorporao do canino no segmento posterior produz a extruso deste dente quando da intruso com o CIA (Fonte: Nanda, 2005)28.
sentida na regio mesial em relao ao tubo molar, especialmente na regio do canino28 (Fig. 25). Excluindo-se os caninos pela segmentao do arco evita-se o efeito extrusivo neste dente, secundrio
inclinao posterior do segmento posterior28. Nos casos de mordidas abertas suaves de origem dentoalveolar, pode-se utilizar o CIA, seguindo os mesmos princpios j vistos anteriormente, apenas invertendo a dobra em V, situando-se o pice da mesma na direo gengival das arcadas dentrias, criando foras extrusivas na bateria anterior e intrusivas na regio posterior, alm de um momento tendendo a rotacionar as coroas dos dentes posteriores para mesial, o que favorvel nos casos de Classe III dentria com mordida aberta dentoalveolar. Outra opo interessante da utilizao do CIA durante a retrao dos caninos ou do bloco anterior em casos com extrao de pr-molares, que por sua vez minimiza a perda de ancoragem e o aumento da sobremordida (Fig. 26).
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FIGURA 26 - A,B,C) Caso clnico de um paciente Classe II dentoalveolar com 100% de sobremordida; D,E,F) seqncia clnica do uso do Arco de intruso CIA na correo da sobremordida utilizando um arco estabilizador .019 x .025; G,H,I) uso simultneo do CIA com a retrao do bloco anterior para a manuteno do trespasse vertical durante a retrao do bloco anterior e reforo de ancoragem; J,K,L) uso de elstico de Classe II para finalizao.
FIGURA 27 - A,B) Utilizao do CIA como recurso de ancoragem durante a retrao inicial dos caninos sendo realizada com elstico corrente e arco de nitinol .016 x .022 num caso com extrao dos 4 pr-molares; C,D) 5 meses ps retrao dos caninos e incio da retrao anterior.
Nestas condies o CIA ser amarrado sobre um arco contnuo que geralmente o fio de ao retangular .016 x .022, .018 x .025 ou
.019 x .025. Existem dois tipos de retrao mais utilizadas comumente; a retrao dos caninos at encostar nos pr-molares e depois do bloco
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FIGURA 28 - Utilizao do CIA como recurso de ancoragem durante a retrao dos caninos sendo realizada com mola fechada de nitinol e arco de nitinol .016 x .022 num caso com extrao dos 2 pr-molares superiores.
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FIGURA 29 - A-H) Caso clnico de paciente com biprotruso e Classe II de molares e caninos e overjet de 6mm tratado com extrao dos 4 pr-molares.; I-M) utilizao do CIA como recurso de ancoragem no arco superior amarrado no arco .019 x .025 de ao durante a retrao por deslizamento com elstico em cadeia; N-P) finalizao do caso com arco superior de ao braided .019 x .025 e arco inferior de ao .017 x .025 simultneo ao elstico de Classe II; Q-U) caso finalizado.
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grupo A
Espao total de extrao

Group A
Retrao
Anterior Group B
Group C
Protrao Posterior
grupo B
C
Posterior (superfcie mesial do segundo pr-molar)
1/4
1/2
3/4
Anterior (superfcie distal do canino)
FIGURA 31 - Classificao da ancoragem segundo Nanda (Fonte: Nanda, 2005)28.
grupo C
FIGURA 30 - Categorizao da ancoragem em grupos (Fonte: Nanda, 2005)28.
anterior ou retrai-se os seis dentes anteriores em bloco. importante salientar que durante a retrao do bloco anterior, a dobra em V do CIA no deve entrar em contato com a superfcie mesial do tubo triplo do molar para que no ocorra interrupo da retrao (Fig. 26G, H, I). Deste modo, a dobra em V do CIA deve se manter afastada do tubo. As figuras 27A, B e 28 ilustram a utilizao do CIA como recurso de ancoragem durante a retrao dos caninos em casos com extrao. O caso da figura 29 demonstra a aplicabilidade do CIA como reforo da ancoragem onde a mesma considerada crtica, quando da extrao dos pr-molares. classificao da ancoragem A ancoragem pode ser definida como a quantidade de movimentao do bloco posterior (molares e pr-molares) quando do fechamento de
espao de extrao com a finalidade de se atingir os objetivos do tratamento. Ela pode variar de absoluta (onde nenhum dente posterior deveria se movimentar para mesial), moderada (onde metade do espao da extrao ser ocupado pelo bloco posterior e metade pela retrao do anterior) ou ainda de leve, onde o bloco posterior migraria livremente para mesial fechando todo o espao da extrao. Segundo Nanda28, a ancoragem pode ser classificada da seguinte forma (Fig. 30): - Grupo A: Esta categoria descreve a manuteno crtica dos dentes posteriores em posio. Setenta e cinco por cento ou mais de ancoragem dos dentes posteriores requerida para a retrao do bloco anterior (Fig. 30B). - Grupo B: Esta categoria descreve um fechamento de espao relativamente simtrico com movimento igual da bateria posterior e da anterior durante o fechamento de espao (Fig. 30C). - Grupo C: Esta categoria descreve uma ancoragem pouco crtica. Setenta e cinco por cento ou mais do espao necessrio para fechamento da extrao obtido por meio da movimentao mesial
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dos dentes posteriores (Fig. 30D). A figura 31 ilustra a diviso do espao da extrao de acordo com estas categorias e permite ao clnico desenvolver um plano de tratamento especfico para as necessidades de cada paciente. Classificao das Biomecnicas de retrao Principalmente em casos que necessitam de extrao para a sua resoluo, existem dois tipos de biomecnicas para a retrao anterior: mecnicas friccionais e mecnicas africcionais. Com o advento do aparelho totalmente programado (Straight Wire), ou dos aparelhos pr-ajustados, evidenciou-se a facilidade de realizao de uma retrao anterior por meio de uma mecnica de deslizamento. Entretanto, este tipo de mecnica acarreta grande solicitao de ancoragem posterior para vencer as foras de atrito, sendo chamadas de mecnicas friccionais. Geralmente realizada a retrao em massa da bateria anterior, necessitando de um grande reforo de ancoragem como os arcos extrabucais, barras transpalatinas e elsticos de Classe II. A relao de retrao anterior/perda de ancoragem, com um bom controle da mesma de 60/40, ou seja, com 40% de perda de ancoragem posterior em relao retrao anterior. Alm disso, deve-se levar em conta fatores como a incluso dos segundos molares na ancoragem e a necessidade de torque dos incisivos28. A retrao individual do canino at encostar no pr-molar, no realizada rotineiramente, pois pode ocorrer o aprofundamento da mordida anterior, juntamente com a perda de ancoragem poste-
rior por se tratar de mecnica de deslize10, alm de supostamente prolongar o tempo da retrao relegando-o a dois estgios, e gerar espaos anti-estticos na regio ntero-superior que desagradam a alguns pacientes, no sendo portanto, encorajada a sua utilizao pelos seguidores do Straight Wire. A soluo para esta problemtica, reside na utilizao de arcos contnuos, geralmente retangulares de .016 x .022 ao inox em slots .022 como ilustrado nas figuras 27 e 28. Com a mecnica de deslize do canino empregando molas NiTi ou elsticos em cadeia (corrente elstica), mesmo com a expresso de sua angulao devida ao seu movimento para distal, no ocorre extruso dos dentes anteriores com conseqente aprofundamento da mordida, devido utilizao em conjunto do CIA que promove uma fora intrusiva de sentido oposto nos incisivos, neutralizando este mesmo efeito extrusivo nos dentes anteriores, alm de evitar a perda de ancoragem atravs de seu momento nos molares superiores28,37 (Fig. 32). O tempo de retrao no aumentado devido sua realizao em duas etapas, analogicamente retrao efetuada em massa somente com a mecnica de deslize, visto que a segunda fase de retrao realizada com mecnicas africcionais (com alas), que por no necessitarem sobrepujar as foras de atrito para realizar a movimentao dentria, so efetuadas com maior rapidez. Pelo menor tempo de fechamento de espao durante a segunda fase, raro os pacientes se queixarem do diastema anti-esttico entre os incisivos e os caninos superiores.
FIGURA 32 - Caso clnico de extrao de pr-molares utilizando mecnica de deslize para retrao inicial dos caninos associado ao uso do CIA.
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FIGURA 33 - A-H) Caso clnico de paciente com apinhamento moderado superior e inferior tratado com extrao dos 4 pr-molares; I-M) nivelamento com arco de nitinol .014 superior e inferior realizando a retrao dos caninos com o uso da ala de beta-titnio em T .019 x .025 e uma alavanca tambm de beta-titnio; N-R) fase arco .019 x .025 de ao para a retrao por deslizamento com elstico em cadeia; S-W) caso finalizado.
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A diversidade das alas de fechamento de espao Alguns profissionais que utilizam o Straight Wire fazem uso de mecnicas africcionais para o fechamento dos espaos das extraes, mas geralmente utilizam alas de Bull da mecnica Edgewise clssica ou uma evoluo deste, alas dupla-chave (DKH), mas que por serem de ao inoxidvel,
aplicam foras pesadas com o intuito de promover movimentos translatrios ou de corpo dos dentes em questo, realizando o controle vertical destes elementos atravs de dobras de pr-ativao denominadas gable. O incio da fora realizada na ativao destas alas muito alta, decrescendo em poucos dias, no condizente com os princpios de uma movimentao dentria induzida.
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Z1
Z2
Z3
Z4
Z5
Z6
FIGURA 34 - A) Arco de Mushroom Loop; B-H) caso clnico de paciente com apinhamento severo superior e inferior tratado com extrao dos 4 pr-molares; I-M) nivelamento utilizando arco de nitinol .014 inferior e extruso do canino no arco superior com cantilever (alavanca) de beta-titnio .019 x .025; N,O,P) nivelamento do arco inferior com fio de nitinol e canino em posio aps 3 meses; Q,R,S) fase de retrao do bloco anterior com retrao assimtrica com Mushroom Loop .017 x .025; T-Y) finalizao do caso com arco superior e inferior de ao braided .019 x .025; Z-Z6) caso finalizado.
A tudo isto, deve-se somar uma maior solicitao de ancoragem e a utilizao de recursos compensatrios j denominados anteriormente, como o AEB, BTP, elstico de Classe II, etc. As alas da mecnica seccional Bioprogressiva so por demais deformveis pela mastigao, devido pouca espessura e rigidez dos fios utilizados, bem como de difcil controle de torque nas unidades anteriores que esto sujeitas movimentao ortodntica. Muito embora o controle de ancoragem e a diversidade de aplicao clnica permitam inferir que as alas em T da Tcnica do arco segmentado (Fig. 33) so escolhas interessantes para o tratamento de casos mais
complexos, estas alas so de difcil construo, quebram freqentemente durante a sua confeco pela friabilidade das ligas de beta titnio, mesmo com a utilizao de alicates especiais. O manejo clnico cauteloso minimiza a perda de controle e efeitos colaterais severos destas alas nas mos de clnicos experientes. Contudo, as alas de beta-titnio podem machucar em demasia os pacientes devido ao ngulo reto prprio das mesmas. Com a evoluo desta liga, surgiu o beta-titnio III denominado CNA, com propriedades incrementadas e melhor formabilidade, sem a ruptura to comum em dobras de ngulo reto imposta ao beta-titnio.
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FIGURA 35 - A-H) Caso clnico de paciente com desvio severo de linha mdia superior para esquerda devido presena de um incisivo lateral superior supra-numerrio; I-M) extrao do incisivo lateral e retrao assimtrica com Mushroom Loop .017 x .025 no arco superior; N-P) 10 meses aps o incio da retrao.
Originava-se, deste modo, o arco de retrao contnuo - cogumelo de CNA (Mushroom Loop)28 (Fig. 34A), com bordas arredondadas, pr-fabricado, que pode utilizar os princpios do V assimtrico11,31,33. Este arco no requer reativaes freqentes, propiciando foras leves e biolgicas, visto que desenvolve baixos nveis de fora com grandes ativaes, com proporo carga-deflexo diminuda e, portanto, requer menor solicitao da ancoragem posterior dos dentes envolvidos na mecnica de retrao. Existem nas dimenses .017 x .025 e .019 x .025, em tamanhos que variam de 26 a 46mm em incrementos de 2mm, que a distncia entre a superfcie distal dos incisivos laterais28,37. A princpio, a sua utilizao foi recomendada para a retrao dos quatro incisivos superiores, aps a retrao individual dos caninos superiores por meio de mecnica de deslize. No entanto, pode-se utilizar esta ala na mecnica de retrao em massa dos dentes anteriores, especialmente nos casos de perda de ancoragem recproca ou do grupo B. Outra indicao interessante do arco de retrao Mushroom Loop a sua aplicao em casos com desvios de linha mdia e
extraes assimtricas (Fig. 35), onde possvel realizar ativaes unilaterais como exposto nos casos das figuras 34 e 35. Tendo em vista a necessidade do fechamento de espao das extraes requerer dentes com razes paralelas, verticalizadas e coroas bem alinhadas, alm de planos oclusais coincidentes, geralmente necessita-se de um certo grau de translao ou deslocamento radicular. Quando se ativa as duas extremidades da ala cogumelo (cerca de 3mm)37, criam-se momentos de inclinao (Tipping) nos incisivos e molares, que devem ser contra-balanceado por meio da criao de outros momentos iguais e opostos, a fim de se realizar os movimentos de translao requeridos, em especial na ancoragem do grupo B (Fig. 34) ou de fechamento recproco de espaos, cuja relao momento-fora deve ser de 10/127,37. A sua pr-ativao realizada na juno entre as suas duas extremidades e o incio da poro superior do cogumelo, de modo a criar momentos (efeito gable) para controle vertical dos molares superiores e incisivos, alm de um acrscimo de torque (Momento) na regio ntero-superior, sendo realizada fora da cavidade
FIGURA 36 - A,B) Arco de retrao Mushroom Loop com pr-ativao; C) vista intrabucal com a ala ativada.
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FIGURA 37 - A-H) Caso clnico inicial de um paciente Classe II dentoalveolar com 100% de sobremordida, apinhamento superior tratado com extrao de 2 pr-molares superiores; I,J,K) seqncia clnica do uso do Mushroom Loop .017 x .025 para retrao anterior no arco superior e arco inferior de nitinol .012; L,M,N) 4 meses de retrao com o arco de Mushroom Loop, O,P,Q) 12 meses aps o incio da retrao com Mushroom Loop. Note a melhora da sobremordida em funo da pr-ativao da ala com o efeito Gable.
bucal do paciente (Fig. 36). Uma ligeira inclinao de cerca de 20 antirotao nos segmentos posteriores do arco na direo do centro do arco de retrao pode ser realizada com vistas a reduzir o efeito de msio-linguoverso dos molares superiores durante a retrao, similar a outros arcos de beta titnio encontrados na literatura21. importante, aps a sua pr-ativao fora da boca, remover os torques residuais posteriores devido a esta mesma prativao, antes da insero do arco no paciente. Durante a sua colocao, realizada a ativao por meio de uma dobra-distal (Tip-Back) nos molares superiores e ao mesmo tempo o arco tracionado para posterior para efetuar uma abertura de 1mm entre as alas cogumelo, que somada aos 3mm devidos pr-ativao inicial, totalizariam 4mm37. Outro fator importante a ser destacado com o uso do Mushroom Loop o controle vertical que este arco permite, em funo da adio de efeito gable na sua pr-ativao. A figura 37 ilustra um caso em tratamento de um paciente com sobremordida profunda de 100%, onde foi utilizado o Mushroom Loop para retrao anterior e ao mesmo tempo a correo da sobremordida. As figuras 38 e 39 ilustram a aplicao do fechamento de espao assimtrico com o uso do Mushroom Loop no caso de um paciente portador de Classe III esqueltica tratado com o auxlio da cirurgia ortogntica.
A variao da relao momento-fora e a estratgia biomecnica A fora inicial durante o fechamento do espao declina progressivamente, com o aumento simultneo do momento. De incio, observa-se um movimento de inclinao controlada, com uma relao momento-fora em torno de 7/1, aps o que, com o aumento do momento, notase um movimento translatrio com um aumento da relao momento-fora em torno de 10/1. Se a fora cair para nveis ainda menores, tem-se um movimento radicular com um aumento da relao momento-fora que passar de 12/1. Somente aps esta fase (de deslocamento radicular) que se deve realizar uma nova ativao do dispositivo de retrao. Geralmente isto coincide com a terceira ou quarta visita mensal por parte do paciente. No se deve reativar o dispositivo, somente aps um fechamento de cerca de 3mm, o que coincidiria com a fase de deslocamento radicular37 (verticalizao das razes), aproximadamente aps 6 a 8 semanas28. A ativao realizada mensalmente acarreta uma perda de torque na relao anterior, com uma grande inclinao (tipping) dos incisivos, assim como uma grande inclinao da coroa dos molares para mesial, com nenhum movimento radicular destes dentes. Para os casos de ancoragem do grupo A ou de ancoragem mxima, necessita-se de uma abordagem diferencial (estratgias biomecnicas),
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onde se deve aumentar a relao momento-fora posterior ou diminuir a relao momento-fora da regio anterior, ou ambas27,28.
Momentos constantes e foras variveis Pode-se aumentar a magnitude das foras que atuam na regio anterior por meio de arcos
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Z1
FIGURA 38- A-G) Paciente portador de Classe III esqueltica, mordida cruzada anterior e posterior tratado com o auxlio da cirurgia ortogntica; H-L) ala de Mushroom Loop no arco superior ativada assimetricamente para fechamento de espao de um pr-molar e no arco inferior aplicao do arco Bioforce termoativado .018 x .025 para alinhamento e nivelamento sem extrao; M-S) fase de arcos retangulares de ao .019 x .025 preparado para a cirurgia ortogntica; T-Z1) 60 dias ps-cirurgia ortogntica em fase de finalizao.
FIGURA 39 - Finalizao do tratamento.
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extrabucais (Arco com ganchos em J) ou utilizando o arco dentrio antagonista como ancoragem empregando-se elsticos intermaxilares, visto que as foras intra-arcos msio-distais so iguais pela lei do equilbrio esttico. Porm, sempre com a inteno de diminuir a relao momento-fora anterior. Alm disso, pode-se diminuir a magnitude da fora que atua nos dentes posteriores por meio de um extrabucal atuando na distal dos dentes posteriores, com aumento da relao momento-fora posterior28. Em ambos os casos, o que variou foi a fora, no segmento anterior e no segmento posterior, mas os momentos presentes so constantes, sem nenhuma variao. Porm, podem ser observados efeitos colaterais e dependentes da cooperao dos nossos pacientes27. Foras constantes e momentos variveis Uma estratgia que se pode utilizar a variao dos momentos diferenciais na relao anterior, posterior ou ambas, porm mantendo a magnitude das foras constante27,28 com o mesmo efeito na diminuio da relao momentofora anterior ou aumento da relao momentofora posterior. Portanto, o aumento da relao momento-fora nos dentes posteriores estimula o deslocamento radicular (M/F =12/1)27, assim como a diminuio da relao momento-fora nos dentes anteriores produz movimento de inclinao dentria (Tipping-M/F=7/1)27. Os momentos posteriores so chamados de beta, assim como os momentos anteriores so chamados de alfa. A alterao na magnitude dos momentos alfa e beta gera efeitos colaterais, que consistem em um par de foras verticais, cuja magnitude depende da diferena entre os momentos posteriores e anteriores e a distncia das alas entre os dentes anteriores e posteriores (geometrias), uma extrusiva para os molares e uma intrusiva para os incisivos, se o momento beta for maior que o momento alfa (ancoragem grupo A); ou uma fora extrusiva para os incisivos e intrusiva para os
molares se o momento alfa for maior que o momento beta (ancoragem grupo C). Os momentos maiores se aplicam unidade de ancoragem, a do grupo A tem como segmento de ancoragem os dentes posteriores e, portanto, momentos maiores so aplicados na unidade posterior. A ancoragem do grupo C tem como unidade de ancoragem os dentes anteriores e, portanto, necessita de um maior momento na regio anterior27. Variao da posio da ala de retrao e a relao momento-fora Quanto mais perto de um braquete ou tubo estiver a dobra em V, menor a relao momento-fora nestes dentes, pois os momentos aplicados nestes dentes sero menores devido menor distncia da dobra em relao a estes mesmos dentes. Geralmente, recomenda-se 20 de momento beta nos casos de ancoragem grupo C, 30 de momento beta nos casos de ancoragem grupo B e 40 de momento beta nos casos de ancoragem grupo A27. Se aumentar em demasia a relao momento-fora para 12/1 ou acima destes valores no segmento beta, tem-se uma movimentao radicular no segmento posterior, e como mais fcil inclinar um segmento dentrio do que moviment-lo de raiz, pode ocorrer uma inclinao controlada ou Tipping no segmento anterior, com nenhuma perda de ancoragem no segmento posterior, o que seria muito adequado ao propsito clnico da ancoragem do tipo A. No entanto, pode-se observar planos oclusais desnivelados, o que pode requerer uma fase de correo radicular com molas especficas e verdadeira segmentao intra-arco, com momentos diferenciais para efetuar esta correo, similar mecnica do arco segmentado ou tcnica de Begg. O raciocnio similar tambm seria aplicado na ancoragem do grupo C, mas o aumento da relao momentofora acima ou igual a 12/1 seria no segmento anterior, com a inclinao controlada se efetivando no segmento posterior.
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CONCLUSES A versatilidade da aplicao da Biomecnica utilizando os arcos inteligentes (Arco de intruso de nitinol CIA e arco de retrao Mushroom Loop) permite selecionar estratgias para cada tipo de m ocluso, diferenciada por nuances teraputicas, que por sua vez geram um melhor controle do caso. Os arcos inteligentes e multifuncionais foram idealizados no intuito de simplificar o atendimento clnico do ortodontista, que municiado de recursos diagnsticos apropriados e slidos, representam uma tima alternativa teraputica para a resoluo de casos com extraes dentrias.
AGRADECIMENTOS Os autores agradecem a todos os alunos e professores que colaboraram no tratamento dos pacientes e tambm ao Prof. Dr. Eduardo Santana pela execuo da cirurgia ortogntica do caso apresentado nas figuras 38 e 39.
Enviado em: Junho de 2005 Revisado e aceito: Julho de 2005
Biomechanics in Orthodontics: smart archwires

Abstract The versatility of Biomechanics with the use of smart wires allows different strategies in order to achieve a better control in orthodontic cases. Multifunctional orthodontic wires (nickel-titanium intrusion arch-CIA and M-loop archwires) were developed in order to provide advantages in clinical management for the orthodontists. Since the force system, along with the side effects, of theses wires is well understood it becomes easier to use noncompliance mechanics. The present paper showed the clinical applications of the smart wires (nickel-titanium intrusion arch and M-loop archwires) capable of simultaneously performing different orthodontic movements in extraction cases which minimize the need for high anchorage control. Key words: Biomechanics. Fixed appliances. Intrusion of incisors. Space closure. Loop retraction.
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Endereo para correspondncia Marcio Rodrigues de Almeida Av. Jos Vicente Aiello, 7-70 CEP: 17.053-093 - Bauru/SP E-mail: marcioralmeida@uol.com.br
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Tpico Especial

Emprego racional da Biomecnica em Ortodontia: arcos inteligentes

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Maring, v. 11, n. 1, p. 122-156, jan./fev. 2006

11yr 7mo - - - 17yr 7mo _____

FIGURA 1 - Jovem com face curta do estudo de Bjrk13 (1963).

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FIGURA 4 - Reverso e acentuao da Curva de Spee (Fonte: Nanda, 2005)28.

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10yr 6mo - - - 15yr 6mo _____

FIGURA 5 - Jovem com face longa da amostra de Bjrk13 (1963).

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FIGURA 13 - Arco de intruso de Connecticut, confeccionado com uma liga de NiTi.

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Distance between points of force application

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FIGURA 19 - Arco de intruso de Connecticut (CIA ) ligado diretamente no slot do braquete.

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FIGURA 22 - Arco de intruso de Connecticut (CIA) com dobra distal (cinchback).

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Extrusive effect Efeito extrusivo

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Espao total de extrao

Posterior (superfcie mesial do segundo pr-molar)

Anterior (superfcie distal do canino)

FIGURA 31 - Classificao da ancoragem segundo Nanda (Fonte: Nanda, 2005)28.

FIGURA 30 - Categorizao da ancoragem em grupos (Fonte: Nanda, 2005)28.

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