Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1830

19-1830

Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss

F Lhote

Rsum. Sous le terme de vascularites systmiques, on dsigne un groupe daffections caractrises par une atteinte inammatoire des vaisseaux sanguins artriels et veineux qui aboutit une altration de la paroi vasculaire, la constitution de stnoses, ou locclusion des lumires vasculaires par une thrombose ou une prolifration intimale. Le polymorphisme clinique des vascularites dpend de la taille et de la distribution des vaisseaux atteints, avec des implications pronostiques et thrapeutiques trs variables. Les vascularites systmiques engagent souvent le pronostic vital. Morbidit et mortalit sont le fait de manifestations multiviscrales, de localisations particulires, ou de complications lies aux traitements.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Dnition de la priartrite noueuse et du syndrome de Churg et Strauss

PRIARTRITE NOUEUSE
[2, 5, 7]

La priartrite noueuse (PAN) est une vascularite inammatoire qui touche les vaisseaux de petit et moyen calibres, avec des lsions segmentaires et transmurales sigeant volontiers aux bifurcations artrielles. Les zones pathologiques alternent avec les zones saines, ce qui explique quune biopsie pourra tre ngative alors que lorgane est atteint. la phase aigu, linammation de la paroi artrielle est caractrise par une ncrose brinode de la mdia et une inltration cellulaire pliomorphe avec une prdominance de polynuclaires neutrophiles associe un nombre variable de lymphocytes, macrophages, monocytes et polynuclaires osinophiles. Larchitecture normale de la paroi vasculaire, y compris la limitante lastique interne, est dtruite, et la lsion peut tre le sige dune dilatation anvrismale ou dune thrombose. La phase de cicatrisation est caractrise par lapparition dune brose qui conduit loblitration artrielle. Les dilatations anvrismales rgressent. La PAN volue par pousses et, fait trs caractristique de cette affection, on observe dans le mme organe des lsions des stades volutifs diffrents. Dans la PAN, les artres sont exclusivement concernes. Toutes les artres de lorganisme peuvent tre touches, lexclusion des artres pulmonaires. La riche vascularisation du muscle par des artres de moyen calibre explique la frquente positivit des biopsies faites ce niveau. La PAN est une affection rare. Les taux dincidence annuelle et de prvalence de la PAN taient, dans une tude ne retenant que des observations documentes histologiquement, respectivement de 0,7 pour 100 000/h et 6,3 pour 100 000/h. La PAN peut toucher des sujets de tout ge, avec une prdominance entre 40 et 60 ans, sans prdominance sexuelle. Dans la plupart des cas, la cause de la PAN

Franois Lhote : Praticien hospitalier, service de mdecine interne, hpital Delafontaine, 2, rue du Docteur Pierre-Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France.

est inconnue. Des virus pourraient contribuer la pathognie de la vascularite. Lassociation de la PAN au virus de lhpatite B (VHB) est clairement tablie et prsente dans 10 % des cas de PAN [2]. Les lsions de vascularite pouvant siger dans nimporte quel viscre, la PAN est une affection cliniquement trs polymorphe. Ses principales manifestations cliniques sont rsumes dans le tableau I. Le symptme initial est extrmement variable. Les signes les plus frquents sont la fatigue, les douleurs abdominales, les douleurs des jambes, les signes neurologiques et la vre. Les signes gnraux sont trs frquents : altration de ltat gnral avec un amaigrissement souvent important, vre. Les douleurs sont presque constantes. Elles sont soit musculaires, diffuses ou localises certains segments de membre, soit articulaires. Les neuropathies priphriques sont trs suggestives du diagnostic. Il sagit de la manifestation clinique la plus frquente de la PAN, exception faite des signes gnraux. Souvent inaugurales, elles consistent en une multinvrite de topographie distale, dinstallation rapide, touchant les membres infrieurs et en particulier les nerfs sciatiques poplits externes et un moindre degr les nerfs sciatiques poplits internes, ou les membres suprieurs. Les diverses manifestations cutanes sobservent dans 25 60 % des PAN systmiques. On peut distinguer quatre types de lsions : purpura vasculaire, nodules, livedo racemosa ou reticularis, lsions ulcroncrotiques et gangreneuses. La biopsie des lsions cutanes est importante pour le diagnostic, bien que moins spcique. Elle doit tre suffisamment profonde pour tudier le derme. Latteinte rnale est, suivant les sries, prsente dans 60 80 % des cas de PAN, mais seulement chez 36 % des 182 patients tudis prospectivement [5] . Les nphropathies vasculaires sont les manifestations rnales les plus caractristiques de la PAN. Elles ralisent un syndrome de nphropathie vasculaire aigu se manifestant par une hypertension artrielle (HTA) svre ou maligne, une protinurie souvent minime, une hmaturie de degr variable, et une insuffisance rnale dinstallation rapide. Les lsions prdominent au niveau des artres de moyen calibre et les lsions glomrulaires sont la consquence de lischmie. Ces formes sont

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lhote F. Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0320, Angiologie, 19-1830, 2000, 7 p.

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Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss

Angiologie

Tableau I. Principales manifestations cliniques et biologiques (%) rencontres au cours de la priartrite noueuse.
Auteurs
Anne de publication Nombre de patients ge moyen extrmes Sex-ratio (M/F) Fivre Amaigrissement Multinvrite Myalgies Signes cutans Arthralgies Atteinte rnale Hypertension artrielle Atteinte digestive Manifestations pleuropulmonaires Manifestations cardiaques

Mowrey
1954 607

Nuzum
1954 175

Frohnert
1967 130 6-75 1,9

Sack
1979 40 42

Leib
1979 64 17-80 1,1 36 1988 165 48 11-65 1,2 69 66 67 53 46 44 29 31 31 29 23

Guillevin
1992 182

Fortin
1995 45 54 22-86 1,1

1 65 70 54 49 46 36 33 26 20 9

68 58 66 50 25 83 58 48 36

81 46 54 35 35

54 62 57

75 71 72 30 46 58 67 56 14 38 8

38 35 55 55 13 10 40 23 18

36 73 28 63 55 16 47 17

51 44 51 44 53 40 18

souvent associes des anvrismes intrarnaux objectivs par lartriographie, ainsi que de nombreuses zones dinfarctus rnal. Les nphropathies glomrulaires sont rares au cours de la PAN. Si elle atteint le cur, la PAN lse essentiellement le myocarde, directement en occluant les artrioles coronaires, ou indirectement par le biais de lHTA. On peut valuer 40 % la frquence des anomalies cardiaques cliniques, lectriques ou radiographiques. Les crises dangor authentiques sont exceptionnelles. LHTA est observe dans 40 % des PAN. LHTA maligne est rare, et dans la plupart des cas, lHTA persiste une fois la PAN gurie. Son traitement a bnci de lintroduction des inhibiteurs de lenzyme de conversion. Latteinte du tractus digestif est frquente au cours de la PAN et peut tre lorigine de complications redoutables. Dans notre exprience, celle-ci est constamment associe des douleurs abdominales, prsentes chez 34 % des patients. Les lsions prdominent au niveau du grle et sont responsables de douleurs parfois intenses. Dans la majorit des cas, aucune lsion spcique de la PAN ne peut tre mise en vidence et les douleurs disparaissent avec le traitement. La survenue dhmorragies et/ou de perforations intestinales, la persistance de douleurs abdominales intenses malgr le traitement et un amaigrissement li latteinte digestive suprieur 20 % du poids corporel sont des lments cliniques de mauvais pronostic. La plupart des organes peuvent tre atteints par la maladie, avec parfois des formes apparemment limites un organe. Une orchite est prsente chez 6 % des patients, plus volontiers au cours des PAN lies au VHB. Latteinte de lil peut se traduire par un dcollement de rtine, des nodules dysoriques ou une atteinte du tractus uval. Les manifestations pleuropulmonaires sont relativement rares au cours de la PAN classique . Les examens complmentaires biologiques napportent pas dlments spciques au diagnostic de la PAN. Il existe dans la majorit des cas un syndrome inammatoire majeur. Les anticorps dirigs contre le cytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) sont habituellement absents. Latteinte rnale se traduit habituellement par une insuffisance rnale. Lartriographie permet de mettre en vidence les microanvrismes et les stnoses tages des artres de moyen calibre dont la frquence est estime 60 % au cours de la PAN. Ces lsions tant trs spciques de la PAN, bien que non pathognomoniques, lartriographie a une valeur diagnostique dans les formes o les examens histologiques sont ngatifs.
POLYANGITE MICROSCOPIQUE
[5, 10]

PAN, bien quelle ait t dcrite en 1948. Il sagit dune vascularite des petits vaisseaux, caractrise par labsence de granulome extravasculaire et lexistence dune glomrulonphrite ncrosante segmentaire et focale, associe une prolifration extracapillaire. Une atteinte rnale est prsente dans 80 100 % des cas, ralisant un tableau de glomrulonphrite rapidement progressive avec insuffisance rnale et syndrome datteinte glomrulaire (hmaturie, protinurie). Sy associent dautres atteintes viscrales proches de celles de la PAN, touchant surtout la peau, les muscles, les articulations et lappareil digestif. Contrairement la PAN, la MPA comporte une atteinte pulmonaire due une capillarite pulmonaire se traduisant par des hmorragies alvolaires. Associe latteinte rnale glomrulaire, elle ralise un syndrome pneumornal qui peut tre rvlateur (tableau I). Des ANCA de type anti-MPO sont prsents dans 50 80 % des cas. Des microanvrismes ne sont quexceptionnellement observs, surtout si les ANCA sont prsents.
SYNDROME DE CHURG ET STRAUSS
[4, 5]

La polyangite microscopique ( microscopic polyangiitis [MPA], anciennement appele priartrite noueuse microscopique) est une vascularite systmique qui a t rcemment individualise de la
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Langite granulomateuse allergique, ou syndrome de Churg et Strauss (SCS), se caractrise cliniquement par lexistence dun asthme grave, dune hyperosinophilie sanguine et dune angite ncrosante systmique et pulmonaire touchant les artres et les veinules de petit calibre. Des inltrats osinophiles et des granulomes gigantocellulaires privasculaires et surtout extravasculaires sassocient aux lsions vasculaires et sont trs caractristiques de la maladie. Les manifestations cliniques du SCS (tableau II) sont trs proches de celles observes dans la PAN, notamment la multinvrite et latteinte digestive. Latteinte cutane est plus frquente, retant le tropisme de cette affection pour les vaisseaux de petit calibre. Des nodules sous-cutans sont prsents chez environ un tiers des patients. Ils reprsentent la plus typique des manifestations cutanes du SCS. Rouges ou violacs, ils sont parfois douloureux ; leur diamtre varie de 2 20 mm, voire plus. Leur localisation prfrentielle se fait la face dextension des coudes, aux doigts et sur le scalp. Les membres infrieurs, le tronc et la face peuvent galement tre atteints, mais plus rarement. Lorsquils sigent aux extrmits, leur rpartition est grossirement symtrique. La biopsie des nodules sous-cutans montre le plus souvent un aspect de granulome extravasculaire. Fait fondamental, le SCS survient sur un terrain trs particulier. La plupart des patients ont un long pass de maladies allergiques (asthme, rhinite allergique) et tous ont un asthme la phase dtat, trs caractristique du SCS. Lhistoire naturelle du SCS volue en trois phases [4]. La phase premire consiste en lapparition dun asthme de survenue tardive chez un sujet prsentant des antcdents allergiques cutans ou respiratoires (rhinite allergique, polypose nasale, rhume des foins, sensibilit aux mdicaments) alors quil ny a pas de terrain atopique familial. La seconde phase est

Angiologie

Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss

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Tableau II. Principales manifestations cliniques (%) rencontres au cours du syndrome de Churg et Strauss (372 observations).
Auteurs
Anne de publication Nombre de patients Sexe (H/F) ge moyen extrmes Asthme Signes gnraux Inltrats pulmonaires Rhinite allergique Multinvrite Manifestations digestives Atteinte cardiaque Arthralgies, polyarthrites Myalgies Signes cutans Purpura Nodules Atteinte rnale Pleursie
(1) Srie nphrologique.

Chumbley
1977 30 23 47 15-69 100 26.6 70 63 16.6 20 66 27 20

Revue de la littrature
1984 138 109 38 100 74 69 64 62 52 46 68 46 33 42 29

Lanham
1984 16 3 38 100 72 70 66 59 47 51

Guillevin
1987 43 1.3 43,2 7-66 100 72 77 21 67 37 49 28

Gaskin(1)
1991 21 2 46,5 23-69 100 43 70 58 15 43 50

Haas
1991 16 3 42,5 17-74 100 100 62 10 75 56 56 31 43 68 25 25 31 25

Abu-Shakra
1994 12 1 48 28-70 100 100 58 83 92 8 42 42 33 67

Cohen
1998 96 0,88 48,2 17-74 100 70 38 47 78 33 30 41 54 51 31 19 16

48 30 49 29

28 21 16

80

Tableau III. Priartrite noueuse. Critres de lAmerican College of Rheumatology, 1990 [7].
Amaigrissement > 4 kg Livedo reticularis Douleur ou sensibilit testiculaire Myalgies diffuses, faiblesse musculaire ou sensibilit des membres infrieurs Mono- ou polyneuropathie Pression diastolique > 90 mmHg Insuffisance rnale (ure > 400 mg/L ou cratininmie > 15 mg/L) Marqueurs sriques de lhpatite B (antigne HBs ou anticorps anti-HBs) Anomalies artriographiques (anvrismes et/ou occlusions des artres viscrales) Biopsie dune artre de petit ou moyen calibre montrant la prsence de polynuclaires dans la paroi artrielle
Chez un sujet atteint de vascularite, la prsence de trois des dix critres permet le classement comme priartrite noueuse, avec une sensibilit de 82,2 % et une spcicit de 86 %.

Tableau IV. Syndrome de Churg et Strauss. Critres de lAmerican College of Rheumatology, 1990 [7].
Asthme osinophilie sanguine > 10 % Mono- ou polyneuropathie Inltrats pulmonaires labiles Douleur ou opacit sinusienne Prsence dosinophiles extravasculaires la biopsie
Chez un sujet atteint de vascularite, la prsence de quatre des six critres permet le classement comme syndrome de Churg et Strauss, avec une sensibilit de 85 % et une spcicit de 99,7 %.

caractrise par lhyperosinophilie sanguine et tissulaire ralisant des tableaux proches du syndrome de Lffler ou de la pneumonie chronique osinophiles. Cette seconde phase peut durer plusieurs annes, puis sinstalle la vascularite systmique qui dnie le SCS, dans un dlai moyen de 9 ans environ. Latteinte systmique sinstalle rapidement, en quelques semaines ou tout au plus 2 3 mois, dans un contexte de gravit clinique rapidement vidente. Le SCS fait partie des vascularites associes aux ANCA prsents dans deux tiers des cas et typiquement de type p-ANCA anti-MPO (antimyloproxydase).

Classication

[3, 6, 8]

Lhtrognit des vascularites, les nombreux chevauchements cliniques et pathologiques observs entre ces diverses affections, la mconnaissance de leur tiopathognie, constituent autant dobstacles ltablissement dune classication pertinente et dnitive. La plupart des classications prennent en compte des critres cliniques et histologiques. Les critres histologiques sont le type des vaisseaux atteints (gros vaisseaux : aorte et ses branches de divisions ; vaisseaux dits de petit calibre : capillaires et vaisseaux pr- et postcapillaires ; vaisseaux de moyen calibre occupant une position intermdiaire) et le type de latteinte vasculaire (nature de linltrat inammatoire, prsence dune ncrose brinode de la paroi vasculaire ou dun granulome extravasculaire). En 1990, le Collge amricain de rhumatologie (American College of Rheumatology [ACR]) a nonc une srie de critres de classication pour les principales vascularites systmiques (tableaux III, IV), mais ces critres ne peuvent tre utiliss comme des critres diagnostiques de ces affections [7, 8].

Une confrence internationale de consensus [3], confrence de Chapel Hill (Caroline du Nord, tats-Unis, 1993), a propos une nomenclature standardise des vascularites systmiques (tableau V). Dans le groupe de la PAN, ont t dnies la PAN touchant prfrentiellement les vaisseaux de moyen calibre et la MPA affectant principalement les vaisseaux de petit calibre (artrioles, capillaires et veinules). Cette nomenclature doit faire lobjet en 1998 dune rvision an de mieux dnir les frontires entre ces deux affections (tableau VI) . Le rle des ANCA (tableau VII) dans la classication des vascularites nest pas encore bien dtermin. Pour les vascularites du groupe de la PAN, la prsence de p-ANCA anti-MPO est en faveur du diagnostic de MPA. Dautres classications, comme celle de Lie [6], reposent sur des donnes clinicopathologiques (tableau VIII). La confrence de consensus de Chapel Hill [3] sur la nomenclature des vascularites systmiques a dni le SCS comme une vascularite primitive des petits vaisseaux caractrise par une inammation riche en osinophiles et en granulomes de lappareil respiratoire, associe un asthme et une hyperosinophilie. Lanham et al [4] ont retenu lassociation de trois critres pour porter le diagnostic clinique de SCS : un asthme, une hyperosinophilie suprieure 1 500/mm3 et une vascularite systmique comportant au minimum deux atteintes viscrales extrapulmonaires. Cette dnition, trs pragmatique, a une spcicit et une sensibilit suprieures 95 %.

Rle du mdecin gnraliste

Les vascularites systmiques sont des affections dont le diagnostic est souvent port avec un retard consquent du fait de leur polymorphisme clinique et de leur mconnaissance. La prcocit du diagnostic est un lment important du pronostic qui est directement li lextension anatomique de la maladie. Le rle du mdecin gnraliste se situe plusieurs tapes dans la prise en charge des patients atteints de vascularites systmiques :
3

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Angiologie

Tableau V. Noms et dnitions des vascularites, adopts pour la confrence de consensus pour la nomenclature des vascularites systmiques Chapel Hill, Caroline du Nord, tats-Unis, 1993 [3].
Vascularites des vaisseaux de gros calibre Artrite cellules gantes (artrite temporale) Artrite granulomateuse de laorte et de ses principales branches de division atteignant avec prdilection les branches de la carotide externe Atteinte frquente de lartre temporale. Survient habituellement chez des patients gs de plus de 50 ans et est souvent associe une pseudopolyarthrite rhizomlique Artrite granulomateuse de laorte et de ses principales branches de division. Survient habituellement chez des patients gs de moins de 50 ans Vascularites des vaisseaux de moyen calibre Priartrite noueuse Maladie de Kawasaki Vascularite ncrosante des artres de moyen et petit calibre sans glomrulophrite, ni vascularite des artrioles, capillaires et veinules Vascularite intressant les vaisseaux de gros, moyen et petit calibre associe un syndrome lympho-cutano-muqueux Atteinte frquente des artres coronaires. Aorte et veines peuvent tre atteintes. Survient habituellement chez lenfant Vascularites des vaisseaux de petit calibre Granulomatose de Wegener
(1)

Artrite de Takayasu

Syndrome de Churg et Strauss

(1)

Polyangite microscopique

(1)

Purpura rhumatode de Henoch-Schnlein Cryoglobulinmie mixte essentielle Vascularites cutanes leucocytoclasiques

Granulomatose de lappareil respiratoire associe une vascularite ncrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre (capillaires, veinules, artrioles, artres). Glomrulonphrite ncrosante frquente Granulomatose et inltration osinophilique de lappareil respiratoire associe une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre Asthme et hyperosinophilie Vascularite ncrosante avec peu ou sans dpts immuns affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artrioles) Peut atteindre les artres de petit et moyen calibre. Glomrulonphrite ncrosante trs frquente. Capillarite pulmonaire frquemment observe Vascularite avec dpts dIgA affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artrioles). Atteint typiquement la peau, le tube digestif et le rein (glomrules). Arthralgies et arthrites frquentes Vascularite avec dpts dIg affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artrioles). Prsence dune cryoglobulinmie. La peau et le rein (glomrules) sont souvent atteints Vascularites cutanes leucocytoclasiques isoles sans vascularite systmique ni glomrulonphrite

Le terme vaisseaux de gros calibre correspond laorte et ses plus grosses branches de division. Les vaisseaux de moyen calibre sont les principales artres viscrales (rnales, hpatique, coronaires et msentriques). Les vaisseaux de petit calibre correspondent aux veinules, capillaires, artrioles et aux artres intraparenchymateuses distales qui se connectent avec les artrioles. Certaines vascularites des gros et petits vaisseaux peuvent atteindre les vaisseaux de moyen calibre, mais les vascularites des vaisseaux de moyen calibre ne doivent pas atteindre de vaisseaux plus petits que les artres. En romain, les lments frquents mais non essentiels. (1) Association frquente aux anticorps anticytoplasme de polynuclaires (ANCA) ; Ig : immunoglobuline.

Tableau VI. Diagnostic diffrentiel de la priartrite noueuse et de la polyangite microscopique.

Priartrite noueuse Histologie Type de vascularite Type de vaisseaux Distribution et localisation Atteinte rnale Vascularite rnale avec hypertension rnovasculaire, infarctus rnaux et microanvrismes Glomrulonphrite extracapillaire Atteinte pulmonaire Hmorrhagie alvolaire Multinvrite Rechutes Anomalies biologiques p-ANCA, anti-MPO infection par le virus de lhpatite B Anomalies artriographiques (microanvrismes, stnoses) Vascularite ncrosante, inltrat inammatoire polymorphe, rares granulomes Artres de petit et moyen calibre, rarement artrioles Polyangite microscopique Vascularite ncrosante, inltrat inammatoire polymorphe, pas de granulomes Petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artrioles). Les artres de moyen calibre peuvent tre touches

oui non non 50-80 % rares (7 20 %) rares (< 20 %) oui (10 %) oui

non trs frquente oui 10-30 % frquentes (35 %) frquents (50-80 %) non non

celle du diagnostic qui doit tre voqu cliniquement sur lassociation de signes gnraux et de symptmes multisystmiques ; dans la surveillance de la compliance au traitement et le dpistage des complications iatrognes ; dans le suivi long terme pour le diagnostic des squelles et des rechutes relativement frquentes au cours de ces affections.
TAPE DU DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la PAN est souvent difficile et retard. Elle doit tre suspecte chez un patient prsentant une vre, des sueurs, un amaigrissement, une asthnie et une atteinte plurisystmique. Lexamen clinique recherche attentivement des lsions cutanes
4

(purpura), une neuropathie priphrique ou une atteinte rnale. La survenue dune multinvrite dans un tel contexte est trs vocatrice du diagnostic. Il existe presque constamment un syndrome inammatoire biologique trs marqu. Dans la PAN classique, les ANCA sont rarement prsents. Bien que le diagnostic de PAN puisse tre port sur la clinique et des examens biologiques non spciques, la dmonstration histologique de lexistence dune vascularite ncrosante des artres de moyen et petit calibres est un lment essentiel de la dmarche diagnostique. Les biopsies neuromusculaires (sil existe une multinvrite), musculaires et cutanes sont les prlvements les plus rentables pour ltude anatomopathologique. Lidal est de biopsier les organes cliniquement atteints plutt quun purpura o les lsions sont moins spciques. Lapport de langiographie est galement

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Tableau VII. Principaux types danticorps anticytoplasme de polynuclaires (ANCA) et maladies associes.
Aspect en IFI c-ANCA Protinase 3 Antignes cibles Maladies associes Granulomatose de Wegener Polyangite microscopique (PAN microscopique) Syndrome de Churg et Strauss PAN Polyangite microscopique (1) (PAN microscopique) Glomrulonphrite rapidement progressive pauci-immune Syndrome de Churg et Strauss PAN Syndrome de Felty Lupus rythmateux dissmin Polyarthrite rhumatode (2) Lupus rythmateux dissmin Rectocolite hmorragique Cholangite sclrosante primitive

p-ANCA

Myloperoxydase

Lactoferrine Cathepsine G Lysozyme lastase ANCA atypiques

IFI : immunouorescence indirecte ; p-ANCA : uorescence prinuclaire ; c-ANCA : uorescence cytoplasmique ; PAN : priartrite noueuse. (1) Environ 60 % des p-ANCA dans la polyangite microscopique (PAN microscopique) reconnaissent la myloperoxydase. (2) Environ 50 % des p-ANCA dans la polyarthrite rhumatode reconnaissent la lactoferrine.

Polyarthrite rhumatode (2)

Tableau VIII. Classication des vascularites daprs JT Lie, 1994 [6].

Vascularites primitives Intressant les vaisseaux de gros, moyen et petit calibre Maladie de Takayasu (aortite primaire ou non spcique) Artrite cellules gantes (maladie de Horton) Artrite granulomateuse du systme nerveux central Intressant surtout les vaisseaux de moyen et de petit calibre Priartrite noueuse (PAN) Syndrome de Churg et Strauss Granulomatose de Wegener Intressant surtout les petits vaisseaux Polyangite microscopique (priartrite noueuse microscopique) Purpura rhumatode Vascularites leucocytoclasiques cutanes Autres vascularites primitives Thromboangite oblitrante (Maladie de Buerger) Syndrome de Cogan Syndrome de Kawasaki Vascularites secondaires Angites infectieuses Vascularites des connectivites Angites mdicamenteuses Cryoglobulinmie mixte essentielle ou lie au VHC Vascularite des affections malignes Dcits en complment Vascularites du transplant Affections simulant une vascularite Coarctation et autres malformations aortiques Syndrome des antiphospholipides Embolies de cholestrol Ergotisme Neurobromatose Embolies du myxome de loreillette Maladie dEhlers-Danlos Calcication artrielle idiopathique
VHC : virus de lhpatite C.

linsuffisance rnale, la maladie pouvant se prsenter comme une affection en apparence limite aux reins. Lorsquil existe un syndrome pneumornal, on peut discuter lexistence dun syndrome de Goodpasture, dautres vascularites (granulomatose de Wegener) ou dune connectivite (lupus systmique). Les recherches dANCA, danticorps antinuclaires et antimembrane basale ont une bonne valeur dorientation. Le diagnostic du SCS est avant tout clinique. Le tableau clinique est relativement strotyp. Lassociation dun asthme fbrile, avec ou sans inltrats pulmonaires la radiographie, une altration importante de ltat gnral et une hyperosinophilie suprieure 1 000/mm3 doit faire voquer le diagnostic de SCS. Lexamen clinique cherche mettre en vidence les signes systmiques de la maladie (arthrites, myalgies, purpura, douleurs abdominales) dont la prsence permet en gnral de porter le diagnostic. Il est cependant toujours prfrable dobtenir une conrmation histologique de la vascularite. Les trois lments histologiques (ncrose brinode de la paroi des vaisseaux de petit calibre, inltrats tissulaires osinophiles et granulomes extravasculaires), caractristiques de laffection, ne coexistent que rarement sur le mme site biopsique. Dans notre exprience, une preuve histologique de la vascularite a pu tre obtenue chez 91,6 % des patients. Les trois sites de biopsie les plus rentables pour le diagnostic histologique de vascularite sont la peau, le nerf et le muscle. Lapport diagnostique de langiographie est moindre quau cours de la PAN. En labsence de preuve histologique et/ou angiographique, la clinique garde un rle dterminant. Bien que les ANCA soient relativement spciques des vascularites systmiques, leur valeur diagnostique reste conrmer et napparat relle que dans un contexte clinique vocateur du diagnostic de vascularite. Lassociation dun asthme, dune hyperosinophilie, dune multinvrite et dun taux signicatif dANCA parat suffisante pour porter le diagnostic de SCS, et la recherche dune lsion histologique de vascularite ne doit pas faire retarder la mise en route de la thrapeutique. Les principaux problmes diagnostiques concernent les autres vascularites systmiques, principalement la PAN et la granulomatose de Wegener, et les pneumopathies osinophiles. Le terme de pneumopathies osinophiles dsigne un groupe htrogne daffections pulmonaires qui ont en commun lexistence dune hyperosinophilie sanguine et tissulaire. Leur diagnostic repose en rgle gnrale sur lexistence dune hyperosinophilie sanguine, dinltrats pulmonaires radiologiques, dune augmentation du pourcentage de polynuclaires osinophiles dans le liquide de lavage bronchoalvolaire, et plus rarement sur les rsultats dune biopsie pulmonaire chirurgicale. Deux des affections ont certaines similitudes avec le SCS : la pneumonie chronique osinophiles et le syndrome hyperosinophilique.
5

un lment important du diagnostic permettant de conrmer latteinte vasculaire dans environ un cas sur cinq. En labsence de preuve histologique et/ou angiographique, la clinique garde un rle dterminant. Cliniquement, des observations dembolies de cholestrol peuvent simuler une PAN et des patients atteints de septicmie, dendocardite bactrienne, de cancer et de myxome de loreillette gauche peuvent prsenter un tableau clinique proche de la PAN. Les conditions du diagnostic de la MPA sont assez proches de celles de la PAN, mais il faut insister sur la grande frquence de

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TRAITEMENT DE LA PAN, DE LA MPA ET DU SCS [1, 2, 5, 9]

Angiologie

Les vascularites ncrosantes du groupe de la PAN sont des affections dont lvolution spontane tait presque constamment fatale. En 1950, la survie 5 ans des patients atteints de PAN, dont la MPA et le SCS navaient pas encore t individualiss, tait de 10 %. Le pronostic des vascularites ncrosantes a t transform par lintroduction, dans un premier temps, des corticodes, puis des immunosuppresseurs et notamment le cyclophosphamide. Dans limmense majorit des cas et tant donn leur gravit initiale, le traitement est habituellement entrepris au cours dune hospitalisation. Si on prend en compte que le pronostic de la PAN, de la MPA et du SCS dpend de lextension anatomique de la maladie et de la nature des organes atteints, le schma thrapeutique, pour tre le mieux adapt chaque cas particulier, doit se fonder sur une valuation clinique et biologique standardise et des facteurs pronostiques bien tablis. partir de ltude prospective [1] de 342 patients atteints de PAN, MPA et de SCS, cinq critres cliniques et biologiques ayant une valeur pronostique et associs un risque signicativement plus lev de mortalit ont pu tre reconnus. Il sagit dune protinurie suprieure 1 g/24 h, dune cratininmie suprieure 140 M/L, dune atteinte myocardique, digestive ou du systme nerveux central. Ces cinq facteurs ont permis dtablir un score pronostique (ve factors score [FFS]) corrl avec la mortalit. Chaque facteur compte pour un point. Pour des FFS 0, 1 et 2, la mortalit 5 ans est respectivement de 12 %, 26 % et 46 %. Dans notre exprience, le FFS peut tre utilis pour dterminer la stratgie thrapeutique. Il est probable que les patients ayant un FFS gal 0, ne ncessitent quun traitement par corticodes, les immunosuppresseurs ntant introduits quen seconde intention en cas dchec du traitement initial ou en cas de rechute. Quand le FFS > 1, un traitement immunosuppresseur (essentiellement le cyclophosphamide [Endoxant]) est indiqu en premire intention. tant donn la frquence de latteinte rnale, la plupart des patients atteints de MPA ncessitent un traitement associant les corticodes et le cyclophosphamide. En dehors du cas particulier des PAN lies au VHB, la corticothrapie reste la base de tout traitement. Le mdicament de choix est la prednisone (Cortancylt). La posologie est leve en traitement dattaque, de lordre de 1 mg/kg/j, et peut tre prcde par trois bolus intraveineux de mthylprednisolone (SoluMdrolt), la dose de 15 mg/kg/j, 3 jours conscutifs, qui ont souvent un effet spectaculaire sur les signes gnraux. La dure du traitement dattaque est fonction de la rponse clinique, mais 4 6 semaines de traitement pleines doses sont habituellement ncessaires. La diminution doit tre trs prudente et progressive dans le but damener la dose de corticode 10 mg/j au sixime mois de traitement. Cette dcroissance de la posologie doit tre interrompue en cas de nouvelle pousse de la maladie. En gnral, la corticothrapie peut tre interrompue aprs 1 an de traitement, sauf dans 75 % des cas de SCS o une corticothrapie aux alentours de 10 mg/j de prednisone est ncessaire pour contrler lasthme rsiduel. Lorsquil est indiqu, le traitement immunosuppresseur de choix est le cyclophosphamide (Endoxant). Les effets secondaires sont, court terme, des troubles digestifs, une mylotoxicit, une alopcie transitoire, les cystites hmorragiques, et plus long terme, une azoospermie et une amnorrhe. Le risque oncogne est certain, avec une augmentation de frquence des cancers de la vessie, des mylodysplasies et des lymphomes. Deux modes dadministration du cyclophosphamide sont possibles, avec une efficacit quivalente : per os la dose de 2 mg/kg/j en continu, ou en bolus mensuel de 600 750 mg/m 2 . Cette deuxime voie dadministration du cyclophosphamide a t dveloppe an de limiter l iatrognicit mdicamenteuse qui est devenue un des problmes majeurs du traitement des vascularites systmiques. Lassociation de mesna (Uromitexant) permet de limiter la toxicit vsicale des mtabolites toxiques du cyclophosphamide. Les doses
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cumulatives de cyclophosphamide plus faibles chez les patients traits par bolus intraveineux mensuels permettent de penser que le risque oncogne est diminu dans ce cas. Dans certaines observations, un traitement par cyclophosphamide oral a permis de contrler lvolution de la vascularite aprs lchec de son administration par bolus intraveineux. La dure du traitement par cyclophosphamide est habituellement de 1 an. Lvaluation de traitement raccourci (6 mois) est en cours. Lazathioprine (Imurelt) est utilise par certains auteurs en relais du cyclophosphamide vers le sixime mois de traitement pour en limiter la toxicit [9]. Il ny a pas, lheure actuelle, dindication aux changes plasmatiques dans le traitement de premire ligne des vascularites systmiques du groupe de la PAN [5]. Le traitement de la PAN lie au VHB reprsente une situation particulire [2]. Lexistence dune infection virale active implique dans la physiopathologie de la vascularite est un lment prendre en compte dans les indications thrapeutiques. Les risques thrapeutiques dun traitement immunosuppresseur sont, dans cette situation particulire, lis la prennisation de linfection qui expose le patient aux complications de linfection virale chronique et aux rechutes, puisque persiste un des facteurs tiologiques de la vascularite. La stratgie thrapeutique dans les vascularites associes aux infections virales doit tre, dans la mesure du possible, la plus adapte la physiopathologie et comportait un traitement antiviral associ au traitement symptomatique et/ou immunomodulateur de la vascularite. lheure actuelle, le traitement de la PAN lie au VHB repose sur lassociation dun traitement antiviral par interfron-alpha aux changes plasmatiques avec un succs tout fait comparable au traitement conventionnel des PAN non lies au VHB, et une dure de traitement plus brve, denviron 6 mois [2]. Lvaluation de la lamivudine (3 TC), en remplacement de linterfron, est actuellement en cours. Mme sil ne participe pas directement au choix thrapeutique initial, le mdecin gnraliste est un interlocuteur important pour la bonne conduite du traitement. Son intervention se situe plusieurs niveaux : uvrer pour une bonne observance des prises mdicamenteuses et des conseils hyginodittiques qui garantissent le succs thrapeutique ; sassurer que les traitements adjuvants qui doivent tre administrs simultanment aux corticodes et aux immunosuppresseurs ont t prescrits (par exemple : prvention de lostoporose cortisonique par ladministration de calcium et de vitamine D3, lutte contre la douleur chez des patients atteints de multinvrite, apport dune alimentation hypercalorique riche en protides chez les malades dnutris, traitement optimal de lHTA) ; dpister les complications du traitements et valuer les squelles. Les complications lies aux traitements reprsentent lheure actuelle un des principaux cueils dans la prise en charge des vascularites systmiques. Une grande part du bnce thrapeutique apport par ladjonction du cyclophosphamide est obre par la survenue des complications, essentiellement infectieuses, habituellement la phase initiale du traitement, quand limmunosuppression est maximale.
SURVEILLANCE DE LVOLUTION

Dans leur plus grand nombre, les patients traits pour une vascularite systmique du groupe de la PAN rpondent bien aux traitements dattaque (corticodes seuls ou en association avec le cyclophosphamide) qui permettent dobtenir une rmission pour la majorit dentre eux. La survie globale 5 ans se situe actuellement autour de 80 85 %. Environ 20 % des dcs observs sont directement lis lvolutivit de la vascularite. Ils surviennent en rgle gnrale prcocement, dans les 3 premiers mois du traitement. Ils sont le fait, soit de formes fulminantes de vascularite, soit de complications volutives survenant malgr le traitement et particulirement de perforations intestinales qui sont la premire cause de mortalit spcique [5].

Angiologie

Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss

19-1830

plus long terme, lvolution des vascularites est marque par trois faits principaux : les rechutes dont la frquence est variable en fonction de la nature de la vascularite, les complications long terme du traitement et notamment de la corticothrapie prolonge, les squelles. Les taux de rechutes observs au cours de la PAN lie au VHB, de la PAN non lie au VHB, du SCS, de la MPA, sont respectivement de 7 %, 20 %, 25 % et 35 %. Les rechutes sont plus frquentes au cours des vascularites associes aux ANCA. Elles sont habituellement de prsentation clinique moins svre que la pousse initiale, mais des rechutes graves, voire fatales, sont possibles. Lorsquelles surviennent prcocement, la rapparition de signes gnraux et notamment de vre, alors que le traitement immunosuppresseur est encore important, doit faire rechercher une complication infectieuse quil faut imprativement carter avant de majorer limmunosuppression. Les complications long terme du traitement sont souvent sousestimes, les patients tant perdus de vue des centres hospitaliers qui ont initialis le traitement. Les plus handicapantes pour le patient sont surtout celles de la corticothrapie prolonge : cataracte, ostoporose cortisonique, prise de poids, fragilisation de la peau. Les squelles sont galement frquentes : troubles de la marche et dysesthsies lis aux squelles de la multinvrite, HTA, insuffisance rnale.

prcoce favoris par une meilleure connaissance de leur physiopathologie et de leur prsentation clinique, lamlioration des traitements, la prvention des complications thrapeutiques et des squelles. Lintervention du mdecin gnraliste a sa place chaque tape de la prise en charge des patients atteints de vascularites : prcocit du diagnostic qui est un lment important du pronostic, conduite et surveillance du traitement, diagnostic des complications thrapeutiques, des rechutes et des squelles.

Rfrences
[1] Guillevin L, Lhote F, Casassus P, Cohen P, Jarrousse B, Lortholary O. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine 1996 ; 75 : 17-28 [2] Guillevin L, Lhote F, Cohen P, Sauvaget F, Jarrousse B, Lortholary O et al. Polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus. A prospective study with long-term observation of 41 patients. Medicine 1995 ; 74 : 238-253 [3] Jennette C, Falk R, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994 ; 37 : 187-192 [4] Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine 1984 ; 63 : 65-81 [5] Lhote F, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Clinical aspects and treatment. Rheum Dis Clin North Am 1995 ; 21 : 911-947 [6] Lie JT. Nomenclature and classication of vasculitis: plus a change, plus cest la mme chose. Arthritis Rheum 1994 ; 37 : 181-186 [7] Lightfoot RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaier NJ, Mc Shane DJ et al. The American College of Rheumatology1990 criteria for the classication of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990 ; 33 : 1088-1093 [8] Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classication of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis angiitis). Arthritis Rheum 1990 ; 33 : 1094-1100 [9] Savage CO, Harper L, Adu D. Primary systemic vasculitis. Lancet 1997 ; 349 : 553-558 [10] Savage CO, Winearls CG, Evans DJ, Rees AJ, Lockwood CM et al. Microscopic polyarteritis: presentation, pathology and prognosis. Q J Med 1985 ; 56 : 467-483

Conclusion
Les vascularites systmiques sont des affections redoutables dont le pronostic a t considrablement amlior par un diagnostic plus