De la enfermedad articular degenerativa a la osteoartrosis: avances en el conocimiento de su patogenesis y tratamiento

Jos E. Chvez C. * Rev. Per Reum. 1998; 4 (2):77-1

Instrucciones La Osteoartrosis (OA) es una de las enfermedades ms importante de este siglo por su elevada prevalencia en proporcin al incremento de la longevidad de la poblacin. Es una enfermedad dinmica caracterizada por cambios en el metabolismo del cartlago que culmina en degradacin de la matriz. Originalmente considerada como una enfermedad esencialmente no inflamatoria (Enfermedad Articular Degenerativa), ahora representa un proceso donde se ha alterado el balance normal entre la degradacin y reparacin del cartlago articular y hueso subcondral, con un componente inflamatorio (Osteoartrosis u Osteoartritis); lo que origina una abrasin del cartlago con formacin de hueso nuevo en la superficie articular (osteofitos). El resultado final es dao funcional de la articulacin, inestabilidad y dolor. La OA representa adems, una va final comn de muchas otras enfermedades. El mejor conocimiento del proceso de la enfermedad ha conducido a plantear una excitante propuesta de nuevas y beneficiosas terapias.

Epidemiologa La edad es el principal factor de riesgo para la enfermedad, aumentando progresivamente su prevalencia en todas las articulaciones con el transcurrir de los aos. La National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) encontr que la prevalencia de OA de rodilla se incrementa desde 0,1% en personas de 25-34 aos hasta 10-20% en personas de 65-74 aos (1). Estudios de Frammighan encontraron porcentajes ms elevados, de 30% para personas de 65-74 aos. El sexo fernenino es afectado casi dos veces ms que el sexo masculino (2). La OA de cadera es menos comn que la de rodilla y no exhibe la preponderancia femenina. Se asocia la obesidad con el incremento de la prevalencia de OA de rodilla (3). Sujetos obesos que no tienen OA, reducen su riesgo al bajar de peso; se ha calculado que si una persona baja solamente 5 kilos de peso, disminuye al 50% la probabilidad de desarrollar OA sintomtica de rodilla (4). El traumatismo y el uso repetitivo articular ocupacional han sido considerados causas de OA, mientras que el sobreuso articular en actividades deportivas no presentan la misma relacin causal, esto se explicara por que el estrs articular de las actividades ocupacionales, intensidad y duracin, es diferente al de las deportivas. Aspectos Genticos En la patognesis de la OA intevienen factores genticos (intrnsecos) y factores ambientales (extrnsecos). La ocupacin, el estilo de vida y el trauma articular son ejemplos de factores extrnsecos; mientras que las mutaciones en genes que alteran la matriz del cartlago, constituyen una

muestra de los factores intrnsecos. La importancia de los factores genticos se resalta con la observacin de que los ndulos de Heberden se heredan como un factor autosmico ligado al sexo (5). La OA temprana se explica apoyada en este punto de vista, donde componentes mutantes de la matriz que disminuyen, por ejemplo, la elasticidad y tensin del cartlago, originan cambios en las propiedades biomecnicas de la articulacin, apareciendo cambios degenerativos tempranos, sobretodo en las articulaciones que soportan peso. Es probable que la interaccin de factores genticos y ambientales finalmente determinen la edad de inicio y la severidad de la OA; as, mutaciones relativamente silentes estaran enmascaradas en personas sometidas a un estrs articular mecnico repetitivo, desencadenando la aparicin de la enfermedad (6). Cul gene? Probablemente la OA sea polignica, es decir, la interaccin de varios genes contribuyen a la resistencia o susceptibilidad de la enfermedad (7). Muchos genes candidatos pueden ser identificados como predisponentes; un grupo de genes que codifican los componentes del cartlago, colgeno, proteoglcanos, protena corporal y protena de unin; otro grupo de genes asociados a displasias esquelticas; as como tambin otros genes que codifican las enzimas y cofactores comprometidos en el metabolismo del condrocito, como los factores de crecimiento. Estudios actuales revelan que mutaciones en el gene de la colgena tipo II, en el cromosoma 12 (Col 2 A1) participan directamente en algunas formas de OA. As, se sabe que como resultado de esas mutaciones se presentan un amplio grupo de enfermedades hereditarias con fenotipos diferentes y extremos, como la Displasia espondiloepifisiaria de un lado, y algunas formas clnicas de OA familiar, de otro (8). Se esperan resultados de estudios presentes y futuros para definir las reales consecuencias bioqumicas de las diferentes mutaciones en Col 2 A1. Cuadro Clnico La Osteoartrosis generalmente slo presenta signos y sntomas locales que se relacionan a anormalidades radiolgicas caractersticas (osteofitos definidos), aunque esto no siempre ocurre en los estados tempranos de la enfermedad. Los signos y sntomas son dolor, tumefaccin, rigidez, sinovitis, deformidad y crpitos articulares. El dolor en la enfermedad temprana aparece despus del sobreuso articular y se alivia con el reposo; pero, ms tarde, puede aparecer al mnimo movimiento o an en el reposo nocturno. El origen del dolor no est en el cartlago, que es un tejido denervado, sino en otras estructuras intra y periarticulares: Fibras del dolor de la cpsula y mecanoreceptores por hipertensin intrarticular Fibra de dolor peristicos por hipertensin intrasea Microfracturas subcondrales, entesopata y bursitis. Las caractersticas del dolor nos orientan sobre la etiologa: el trauma y entesopata causan dolor al movimiento, la sinovitis origina dolor al reposo, y el dolor nocturno, un factor de pobre pronstico, por hipertensin intrasea. La sinovitis vista en pacientes con Osteoartrosis es generalmente leve, pudiendo llegar a ser severa en algunos casos, similar histolgicamente a la sinovitis de la Artritis Reumatoide. Se sabe que la liberacin dentro del lquido sinovial de los productos de la degradacin de la

matriz extracelular del cartlago, que se observa en la OA, seran los causantes de la sinovitis. La rigidez en esta enfermedad es de corta duracin, entre 5 y 30 minutos. Los crpitos, una sensacin de crujido cuando ocurre el movimiento articular es una hallazgo prominente y casi patognomnico de la Osteoartrosis. El aumento de volumen articular resulta de varios factores: sinovitis, aumento de lquido sinovial o cambios proliferativos seos (osteofitos). Es importante mencionar algunos aspectos sobre clasificacin ya que existen formas variantes que clnicamente pueden reconocerse. La OA Primaria puede subdividirse entres subgrupos: OA generalizada, OA de grandes articulaciones y OA erosiva (9). La OA generalizada, definida como un enfermedad de tres o ms grupos articulares (interfalngicas distales y proximales, primera carpometacarpiana, caderas, rodillas y metatarsofalngicas) que se presentan preferentemente en mujeres con pico de inicio en la edad media (30 - 40 aos) y con una marcada predisposicin familiar. La OA de grandes articulaciones caderas y rodillas, constituye un segundo grupo. Se presenta tanto en hombres como en mujeres con caractersticas radiolgicas propias, sobre todo en caderas: prdida de espacio central en las mujeres y compromiso del polo superior en los hombres (10). Un tercer grupo, OA erosiva, se caracteriza por desarrollar erosiones subcondrales y tendencia a la anquilosis de las articulaciones interfalngicas distales y proximales sin llegar a la OA generalizada. Un porcentaje pequeo de pacientes (15%) puede virar a Artritis Reumatoide seropositiva y se ha encontrado una asociacin con el Sndrome de Sjogren (11). La OA secundaria produce cambios clnicos y radiolgicos similares a la OA primaria, pero se detecta una enfermedad subyacente (Hemofilia, Acromegalia, AR, Enfermedad de Paget, Subluxacin congnita de cadera, etc.) Diagnstico y Seguimiento El diagnstico de la OA es esencialmente clnico, que se confirma con anlisis del lquido sinovial y estudios por imgenes. El lquido sinovial es caractersticarnente de tipo no inflamatorio con menos de 2,000 clulas/cc y tiene una viscosidad relativamente normal. Diagnstico por imgenes: las placas radiogrficas planas son las ms importantes y actualmente estn vigentes los criterios radiolgicos de Kellgren y Lawrence (grado de disminucin del espacio articular, formacin de osteofitos y esclerosis subcondral), sin embargo muchos pacientes con evidencia radiogrfica de OA no presentan el cuadro clnico o la incapacidad caractersticas. Actualmente existen tcnicas en radiologa que ayudan a correlacionar mejor los sntomas y los hallazgos radiogrficos, tal es el caso de la microradiografas, que son placas radiogrficas magnificadas de alta resolucin que permiten un anlisis digital cuantificado, pudiendo observarse hallazgos seos, osteofitos y esclerosis subcondral mucho antes que exista disminucin en el espacio articular (lesin del cartlago). Esto sugiere que los hallazgos seos de las microradiografas indican la presencia de una enfermedad ms temprana (12). La Tomografa computarizada no ayuda en general al diagnstico de la OA, pudiendo ser til sin embargo, en el hombro para evaluar la articulacin glenohumeral. El Ultrasonido es til para el diagnstico de lesiones extra articulares como por ejemplo, el Quiste de Baker. La Gammagrafa en fase 3 (tarda o metablica) sirve de forma muy sensible para diagnstico temprano de OA ya que puede evaluar la actividad metablica sea predictiva de OA

esqueltica subsecuente, que preceden a los cambios radiogrficos en meses o aos. La Resonancia Magntica proporciona informacin tanto anatmica como fisiolgica y es un mtodo no invasivo para medir los cambios en la composicin del cartlago (13). Avances sobre las alteraciones moleculares que ocurren en las articulaciones de pacientes con diagnstico de Osteoartrosis han conducido a la identificacin de varios marcadores bioqumicos, potencialmente de utilidad clnica. Estos marcadores pueden originarse en el hueso, cartlago o membrana sinovial e identificarse igualmente tanto en orina, suero, lquido o membrana sinovia . Los marcadores caen en dos categoras: anablicos y catablicos. Algunos identificados y que seran de utilidad son el Keratan sulfato, la protena corporal del agrecan, la osteocalcina y el cido hialurnico (14). Tratamiento En los ltimos aos se ha investigado mucho sobre la patogenia de la Osteoartrosis y sobre esta base, se ha racionalizado el esquema teraputico, participando organismos internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Liga Internacional de lucha contra el Reumatisimo (ILAR) y la Sociedad de Investigacin de la Osteoatrosis (OARS) (15). Existe consenso sobre un nuevo enfoque global teraputico e incluso se ha intentado elaborar una pirmide teraputica similar a la clsica pirmide de la Artritis Reumatoide. La rodilla por ser la articulacin ms comprometida y causar discapacidad est siempre referida en los esquemas de tratamiento.

La prevencin primaria en OA abarca la educacin del paciente, proteccin de la articulacin del trauma, ejercicios, apoyo psicosocial, reduccin de peso y evitar el uso repetitivo ocupacional. Se trata de eliminar los factores de riesgo. La prevencin secundaria comprende el tratamiento no farmacolgico y el farmacolgico. Dentro de las modalidades no farmacolgicas tenemos: la educacin , terapia fsica y de rehabilitacin, terapia ocupacional, brazaletes, vendajes, bastones, ortticos, zapatos ortopdicos, aplicacin de calor y fro, lavado articular, etc. Todos ellos tendientes a mejorar la propiocepcin articular y retardar o detener el proceso. La terapia farmacolgica se puede administrar en forma tpica, oral o intraarticular. La Capsaicina es un efectivo analgsico tpico, no es un antinflamatorio, sino acta sobre las

terminaciones sensoriales de la articulacin y alivia el dolor al segundo o tercer da despus de iniciar su aplicacin (16). Otra forma de terapia tpica es la diatermia o aplicacin de calor profundo, de mucha utilidad antes del ejercicio, por permitir una mejor extensibilidad de los tendones y la relajacin muscular. En la sntesis de la colgena tipo 11 participa la vitamina C, por lo que se recomienda en el tratamiento de la osteoartritis en forma de tabletas orales diarias, ya que puede proteger contra la progresin de la OA (7). El acetaminofeno, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los corticoides son los agentes ms empleados para tratar la OSA. Dado los efectos adversos conocidos de la mayora de los AINES y su probable efecto deletreo sobre el metabolismo del cartlago, el acetaminofeno en dosis diarias de 4 gramos, es la droga ms recomendada y empleada. Los corticoides, empleados racionalmente por especialistas, en forma intrarticular dos a tres veces por ao en cualquier articulacin con sinovitis y muy inflamadas que no respondan al tratamiento con AINES, son muy efectivas y controlaran la degradacin del cartlago (18); sin embargo, su abuso y dosis elevadas, impediran la reparacin del cartlago articular. Investigaciones de la fisiopatologa del cartlago han revelado dficit de algunas sustancias requeridas para sntesis de proteoglicanos por parte del condrocito, tal como el Zinc y la Glucosamina. Se han encontrado que en el cartlago de pacientes con OA, existe una reducida sntesis de glucosamina, que agrava el desequilibrio metabiico (19). Dentro de la categora de Drogas de Accin Lenta para los Sntomas de OA (SYSADOA), se encuentran varios compuestos, tambin denominados NUTRACEUTICALES, que adems de ofertar substrato al condrocito, tienen accin analgsica por lo que son de mucha utilidad en esta enfermedad: el sulfato de glucosamina, el avocado de soya, condroitin sulfato y un hidrolizado de colgena, son algunos de ellos. En pleno desarrollo se encuentran las llamadas Drogas Modificadoras de Enfermedad en OA (DMOADs) que constituyen un verdadero pilar para controlarla. En este grupo est la Tetraciclina y su derivado Doxiciclina, cuyo mecanismo de accin es inhibir la degradacin del cartlago (20). Otro avance, en este grupo, es la denominada Viscosuplementacin que consiste en reconstituir la viscosidad del lquido sinovial, al aplicar dentro de la articulacin molculas de alto Peso Molecular de Acido Hialurnico. No tiene accin sistmica, por lo tanto no tendra reacciones adversas y son efectivas en todos los estudios clnicos de la osteoartrosis, retardando la ciruga en casos severos (21). Finalmente, la Geneterapia intraarticular (22) y la implantacin intrasea de condrocitos autlogos (23), constituyen un campo de investigacin actual y un proyecto futuro muy atractivo.