Venticulostomia

En pacientes con problemas neurolgicos (hidrocefalias, hemorragias intraventriculares, tumores cerebrales que cursan con edema, hipertensin craneal) la utilizacin de los catteres ventriculares est indicada tanto como herramienta diagnstica como teraputica. La insercin del drenaje ventricular es una tcnica que requiere la colaboracin de la enfermera, tanto en la maniobra de implantacin como en los cuidados de vigilancia y control que el paciente precisar posteriormente. Aunque en el mbito hospitalario se utiliza con ms frecuencia en servicios de urgencias, en quirfano y en unidades de cuidados intensivos cualquier enfermera precisa un conocimiento en el manejo del mismo.Sin embargo su utilizacin lleva consigo unos riesgos potenciales como son: Infeccin Hemorragia Desplazamiento del catter Obstruccin del catter Posible colapso ventricular alrededor del catter Prdida de lquido cefalorraqudeo alrededor del punto de insercin. Dicultad en la tcnica de colocacin Siendo el riesgo de infeccin del sistema nervioso central la complicacin ms frecuente, tales como la meningitis y la ventriculitis, con una tasa promedio del 10%(1). Estas infecciones del sistema nervioso central determinan un aumento de la mortalidad del 10 al 20%, as como un importante incremento de la morbilidad de estos pacientes.La infeccin de los drenajes ventriculares externos se produce como consecuencia de la colonizacin de la supercie de microorganismos que pueden llegar a l por dos vas distintas: 1. Invasin a partir de la piel del punto de insercin. 2. Contaminacin de la supercie interna del catter como consecuencia de su manipulacin. OBJETIVOS 1.-Realizar una revisin sistemtica sobre los diferentes protocolos y pautas de actuacin en los cuidados de catteres ventriculares, segn la mejor evidencia cientca. 2.-Crear unas pautas unicadas que sirvan de referencia a los enfermeros que manejan este tipo de dispositivos, para disminuir la incidencia de infecciones que acompaan a dicho procedimiento. As como: Conocer el material necesario para la colocacin del catter. Describir el correcto manejo y mantenimiento del catter y del sistema colector. Prevenir y detectar posibles complicaciones.

MATERIAL Y MTODOS
La metodologa utilizada ha sido revisin bibliografa, en bases tales como Medline, Cuiden, Cochrane, utilizando como descriptores las palabras claves Gua clnica, drenaje ventricular externo, cuidados, guidelines, external ventricular drainage, management, nursing care. Se obtuvo informacin general y especca, seleccionando aquella basada en la evidencia y/o cientcamente reconocida. No se ha encontrado evidencia cientca clase I que avale pautas de manejo con estos dispositivos. Toda la evidencia disponible corresponde a reporte de casos y a la opinin de expertos (clase III).Tambin hemos tenido en cuenta la propia prctica enfermera y unicacin de criterios con enfermeras de unidad de cuidados intensivos y de urgencias de nuestro hospital.Por ltimo hemos querido tener en cuenta la experiencia de otros profesionales mediante entrevista individual a los mismos (Neurocirujanos, Anestesistas, Intensivistas).

RESULTADOS
El protocolo de actuacin quedara estructurado de la siguiente forma: Indicaciones del drenaje ventricular Descripcin de la tcnica Descripcin del catter ventricular Cuidados de enfermera Indicaciones de la implantacin del catter ventricular: 1.-Monitorizacin de la PIC El registro de la PIC es una fuente valiosa de la funcin cerebral y gua para la teraputica en pacientes con aumento de la misma.La monitorizacin de la presin intracraneal se realiza mediante la conexin de un traductor a un monitor previa colocacin de un catter intraventricular que generalmente es capaz de proyectar en su pantalla de forma continua ygrca otros parmetros vitales (frecuencia cardaca y respiratoria) adems de las curvas de PIC (Presin intracraneal). El catter debe colocarse en el hemisferio lesionado. 2.-Drenaje de lquido cefalorraqudeoEn la hidrocefalia y en la hipertensin intracraneal, en ocasiones se coloca un catter en el ventrculo cerebral para drenar el exceso de lquido cefalorraqudeo. 3.-Administracin de frmacos La administracin de medicamentos se realizar por prescripcin mdica y de forma asptica.Suele administrarse antibiticos para tratamiento prolctico, tratamiento de infeccin y anticoagulantes en caso de hemorragia intraventricular.Se utilizar ltro antibacteriano, para prevenir infecciones, colocndose entre la llave de paso ms proximal al drenaje y la jeringa de medicacin.Se llevar a cabo la disolucin del frmaco de manera que el volumen a administrar sea el mnimo.

Cmo se realiza la intervencin?

Se realiza en quirfano en condiciones de asepsia rigurosa, por el mdico neurocirujano, con buen control hemosttico y optimizando el tiempo del acto quirrgico (la duracin y el sangrado facilitan la infeccin) (1). Se deber preparar la piel la noche anterior, cuello y trax con solucin antisptica y repetir antes de ir quirfano. Cortar el pelo del cuadrante en el que se va a emplazar el drenaje con mquina elctrica (no rasurar con hoja de afeitar a n de no lesionar la piel).

 Administrar antibiticos prolcticos antes de llevar al paciente a quirfano de acuerdo a los protocolos establecidos en la unidad (Cefazolina 1gr, dosis nica, 30 minutos antes de entrar en quirfano).Descripcin de la tcnica La incisin se sita delante de sutura coronal y a tres centmetros de la lnea meda. Mediante trepanacin se abre hasta la duramadre, se efecta una pequea coagulacin cortical y se introduce el catter en direccin al ventrculo lateral, especcamente en su cuerno frontal no dominante. Cuando el LCR uye, cuidando que no drene en exceso, se procede a la tunelizacin. Especial nfasis debe hacerse a la tunelizacin subcutnea del catter (Fig. 1), pues podra ser uno de los determinantes principales de una menor incidencia de infeccin, al tiempo que permitir conservar el catter un mayor tiempo en su lugar. La tunelizacin debe hacerse lo ms lejana posible de la entrada, preferiblemente por debajo de la clavcula. La salida del catter a la piel se realizar mediante una incisin lo ms pequea posible, y cerrada con puntos de suturas (Seda de 0) a ambos lados del catter. Una vez terminado la jacin del catter a la piel se une a una bolsa colectora .Descripcin del catter ventricularConsta de dos partes: A.- El catter intraventricular largo y tunelizado, suele venir impregnado de antibitico (Fig. 3). B.- Sistema de recoleccin de lquido (Fig. 4).Es un sistema cerrado con gotero y receptculo no colapsable con vlvula antirreujo y ltro antibacteriano.Cuenta con: Llave de tres pasos para conexin al traductor para la monitorizacin de la PIC. Tapn para la extraccin de LCR. Clips en la lnea para cierre del drenaje. Bolsa colectora de material no colapsable, para evitar sifonaje, graduado y con llave de tres pasos. Cuidados de enfermera Posicin del paciente, decbito supino con la cabecera de la cama a 25-30 grados (excepto que este contraindicado por la presencia de lesiones o fracturas vertebrales, en cuyo caso la posicin ser de decbito supino con la cabeza alineada) evitando las exiones laterales del cuello para mejorar el retorno venoso. Se debe manipular el drenaje lo menos posible, para evitar el aumento de riesgo de infeccin. Extremar las condiciones de asepsia previa a su manipulacin que incluye, lavado de manos con solucin jabonosa de povidona yodada y guantes estriles. Mantener cerrado el drenaje ante cualquier manipulacin del mismo. Ajustar la altura, manteniendo el cero del depsito colector a la altura del pabelln auricular. Control peridico de la altura del sistema (cada seis horas). Utilizacin de un traductor de presin para medir la presin del drenaje, evitando as el efecto sifonaje y el fenmeno inverso. Vigilar la permeabilidad del sistema, el nivel del LCR debe oscilar (a nivel donde se corta la columna lquida). Vigilancia y cura diaria del punto de insercin del catter, mediante cura oclusiva, salvo que el apsito este manchado o despegado, mediante tcnica estril. Se vaciar la bolsa colectora cuando ocupe las tres cuartas partes de la misma o si pasaron ms de 24 horas sin que se haya vaciado. No se tomarn muestras de LCR de forma rutinarias, solamente si se sospecha de infeccin, tomndose muestra de LCR a travs de uno de los tapones de goma del sistema. Cambio riguroso del catter (mximo a los 7 das, se recomienda que no permanezca ms de 5 das).

 Cuando el paciente tiene que moverse, cambiarse de posicin, ser trasladado a quirfano se deber cerrar el sistema y una vez instalado el paciente se volver ajustar la altura del drenaje. Si no lo cerramos puede ocurrir: Sifonaje, hacia la bolsa colectora, con el consecuente riesgo de colapso ventricular. Reujo, hacia el cerebro del paciente con el consecuente riesgo de infeccin En caso de obstruccin del sistema, deber comunicarse al neurocirujano, no debindose aspirar ni infundir soluciones sin previa consulta (habitualmente si la obstruccin es por cogulos se infunde 250000 u de estreptoquinasa con 2 ml de suero siolgico y otros 2 ml de suero siolgico, previamente se habr extrado 5ml de liquido para no aumentar el lquido circulante). En caso de rotura del catter o deterioro, se pinzar el catter proximalmente y se avisar al neurocirujano. Se registrar: La cura del punto de insercin: fecha, hora Volumen del LCR drenado, avisar al mdico cuando supere los 20 ml/h Las caractersticas del LCR, aspecto y color. Un color opaco nos puede indicar infeccin, avisando al mdico. En el manejo de los catteres ventriculares nos podemos encontrar: 1. El drenaje permanecer cerrado: los catteres que se usa para el control de la PIC, debern permanecer cerrados, slo se abrirn para controlar la PIC. La apertura del drenaje se har con una presin de 15 a 20 mmHg. 2. El drenaje permanecer abierto: los catteres que se usan para el control de la hidrocefalia se dejarn abiertos de forma permanente, la presin de drenado vendr dado por la situacin clnica del paciente.