XII Jornadas de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental. Salud mental en tiempos de cambio. Historia, actualidad y nuevas perspectivas.

30, 31 de Mayo y 1 de Junio de 2012. Facultad de Arte, UNCuyo. Mendoza.

Lic. Silvia Muzlera silviamuzlera@gmail.com silviamuzlera.blogspot.com.ar 1. Introduccin El grupo, en tanto conjunto de personas en interrelacin

significativa, puede ser considerado, al menos potencialmente, un espacio natural de elaboracin psquica. Existen condiciones determinadas para que esta

potencialidad pueda realizarse y producir as un proceso beneficioso de

subjetivacin. stas pueden encontrarse espontneamente en muchos grupos de trabajo, de amigos, de aprendizaje, o en momentos transitorios compartidos por ejemplo en una institucin. Se trata de grupos o momentos grupales que son saludables en tanto contribuyen al bienestar y desarrollo de sus miembros. Las fuerzas emocionales que se despliegan en los vnculos, por un lado pueden contribuir a la necesaria cohesin de los sujetos, aportar a la creatividad y al

crecimiento, pero por otro lado, tambin pueden ser una permanente amenaza
para el contacto con la realidad, para la efectividad de la tarea, para la productividad y para la salud mental.

Adems de ser un conjunto intersubjetivo, el grupo es un dispositivo de observacin y tratamiento de los fenmenos psquicos intrasubjetivos del sujeto

agrupado y de los intersubjetivos organizados como realidad psquica grupal. Es

desde esta perspectiva que este dispositivo tcnico otorga la posibilidad de generar o reactivar procesos psquicos de elaboracin y subjetivacin. En este contexto el concepto de elaboracin psquica se refiere al trabajo realizado por el aparato mental del sujeto para producir transformaciones, ligando, controlando o derivando energa psquica a travs de procesos asociativos que van integrando representaciones de una manera

novedosa, alejndose as de la repeticin que conduce al sntoma. Se trata de un

modo de funcionamiento espontneo del aparato psquico (Laplanche y Pontalis, 1983). El concepto de subjetivacin se refiere a la construccin de subjetividad, aquello propio del sujeto. Implica un arreglo singular de la pulsin, de la fantasa, de la relacin de objeto y del discurso del otro en la realidad psquica del sujeto (Pachuk y otros 1998, p. 401). Esta operatoria se da dentro

de una matriz vincular, por lo tanto el grupo es un campo propicio.

2. El dispositivo grupal y sus elementos El dispositivo es un armado artificial tcnico que permite formar un continente dentro del cual el grupo se aloja y se despliega. Su objetivo es abrir un campo que reactive o genere, en la medida de lo posible, procesos de

elaboracin y subjetivacin en las personas agrupadas.

Los contenidos de la realidad psquica grupal emergentes van a estar determinados por el tipo de construccin realizada, es decir, por los elementos que se utilicen y por la relacin que exista entre ellos. Construir un dispositivo de abordaje grupal significa especificar y decidir sobre elementos tales como:

-Objetivo del trabajo con el grupo (previo anlisis de la demanda). -Cantidad de miembros (grupo amplio o pequeo). -Seleccin de los participantes (grupo natural o artificial).

-Tiempo (frecuencia y duracin de cada

encuentro, del proceso total). -Espacio (lugar de encuentro, ubicacin de los participantes en crculo, en forma radial, en subgrupos). - Forma de pago (individual, grupal, institucional, mixta). -Intervenciones del coordinador/terapeuta (dirigidas al sujeto, al grupo, nivel de profundidad), grado de ambigedad de las consignas. - Utilizacin o no de elementos intermediarios (imgenes, videos, relatos, grficos, dramatizaciones, juegos). Al determinar cada uno de estos elementos se est estructurando

un plan de trabajo con anterioridad al encuentro con el grupo. Como todo

proyecto sufrir diferentes grados de adecuacin en el momento de su aplicacin. Sin embargo, una vez definidos sus elementos, stos toman consistencia, estabilidad y permanencia. Se transforman en las constantes del encuadre de trabajo. Cada construccin tcnica va a posibilitar la emergencia de ciertos fenmenos y a obstruir la de otros. A esta cualidad se la ha

denominado visibilidad o invisibilidad del dispositivo (Inda 1991) haciendo

referencia a la capacidad del mismo para hacer visibles ciertos aspectos de la realidad psquica grupal y dejar invisibles otros. Los primeros son los pasibles de ser trabajados elaborativamente. Otra cualidad, adems de hacer visible lo que existe, es la posibilidad que tiene todo dispositivo de generar nuevos contenidos psquicos durante el proceso (Moscona 2001).

Ciertos ensamblajes en el armado de los elementos, pueden tener sus riesgos. Un elevado grado de ambigedad en las consignas, un objetivo difusamente definido, un tiempo prolongado de reunin, una cantidad amplia

de miembros, son elementos que combinados de esta manera, pueden

producir fenmenos grupales regresivos de desborde emocional y baja posibilidad de elaboracin psquica. En el otro extremo, una alta taxatividad y direccionalidad de las consignas junto con una estrecha focalizacin del objetivo durante la coordinacin y una disposicin radial en el espacio, configuran una composicin que puede obstaculizar el despliegue imaginario de los sujetos agrupados. La consiguiente dificultad para constituirse como grupo (en el sentido psicolgico del trmino), la sumatoria de individuos que se puede crear, implicara la prdida de la herramienta grupal. El eje central de estas ideas es la maniobrabilidad que tiene el

coordinador/terapeuta de grupo en la construccin del dispositivo de abordaje

y en la aplicacin del mismo al grupo. Taxativo: deriva del latn taxatum y ste del verbo taxare que significa tasar, limitar, darle una medida, es decir, circunscribir a ciertas circunstancias, medidas o lmites especficos. Cuando alguien emite un concepto de manera taxativa significa que la idea es tan concreta que no admite discusin.

Existen en la literatura psicoanaltica vincular dos modelos de

larga data: el grupo de reflexin y el grupo teraputico heterogneo. Estos dispositivos, de utilidad comprobada, poseen sus indicaciones y tambin sus lmites. De alguna manera dentro del mismo campo psicoanaltico vincular y muy ampliamente fuera de l, los modos de intervencin grupal han adquirido una proliferacin y una diversidad tan amplia que es difcil conservar criterios de discriminacin y clasificacin entre ellos.

__________________________________ Taxativo: deriva del latn taxatum y ste del verbo taxare que significa tasar, limitar, darle una medida, es decir, circunscribir a ciertas circunstancias, medidas o lmites especficos. Cuando alguien emite un concepto de manera taxativa significa que la idea es tan concreta que no admite discusin.

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generales, toda intervencin en el campo de la salud mental, tiende a

provocar cambios favorables en la vida psquica de las personas. Un objetivo

deseado (no siempre alcanzado) es que los sujetos que ingresen a la experiencia o al proceso grupal puedan salir de l con alguna diferencia positiva en relacin a cmo ingresaron. Esa diferencia est anclada en los procesos de elaboracin que el dispositivo grupal pueda habilitar. Si stos son un modo espontneo y natural del funcionamiento psquico, se tratar, entonces, de crear un campo en donde puedan activarse, estimularse y

repararse.
En sntesis, construir un dispositivo de abordaje grupal significa maniobrar, configurar, acoplar, componer, sus elementos de forma tal que se pueda ofrecer a un grupo un espacio de potenciacin de los procesos elaborativos psquicos. La determinacin del objetivo (siempre en relacin con el anlisis de la demanda), constituye una invariante que gua todo el trabajo. El resto

de los elementos, categoras variables, van a estar definidos, fijados,

sujetados, por ese objetivo. Adquieren entre s una relacin solidaria, armnica; se construye una composicin coherente, con correlaciones de sentido; una configuracin, un dispositivo de trabajo. 3. A modo de ejemplo: grupos de medicacin para pacientes con enfermedad mental grave David W. Brook (2001), public un trabajo sobre la aplicacin de un dispositivo grupal denominado grupos de medicacin. Con l intenta dar una respuesta a la siguiente problemtica: pacientes con enfermedad mental grave, crnicos, con importantes carencias sociales y familiares, marginales y aislados, presentan una significativa dificultad para cumplir con su tratamiento farmacolgico.

Este problema est descripto en un contexto socio-poltico estadounidense caracterizado por escasas facilidades al alcance de los pacientes, presupuesto pblico insuficiente, polticas de desinstitucionalizacin y programas de

tratamientos insuficientemente sustentados que crean las condiciones para la

existencia de personas que viven en las calles, especialmente en las grandes ciudades. - Acerca del objetivo En la revisin bibliogrfica que Brook realiza en su texto describe experiencias grupales similares. En stas, la reunin grupal, adems de la entrega de medicacin, incluye la de alimentos. El grupo es utilizado para controlar el cumplimiento de la indicacin medicamentosa mientras los miembros hablan de sus problemticas cotidianas. El foco de estas

experiencias se dirige a las interacciones grupales antes que a la medicacin.

Teniendo en cuenta que los grupos de medicacin fueron considerados como poco exitosos por los mismos terapeutas, el autor propone un cambio que demostr ser fundamental para la efectividad del dispositivo: mantener el foco sobre el objetivo, o sea, el cumplimiento de la medicacin como prioridad. Este objetivo es trabajado con los pacientes tanto en las entrevistas individuales preliminares como en las sesiones grupales. La idea

que subyace es que si los pacientes logran cumplir con la programacin de su

medicacin, podrn luego asumir el control de otros aspectos de su vida. En este trabajo se hace evidente que la claridad en la delimitacin del objetivo est en relacin directa a la capacidad elaborativa que el dispositivo grupal ofrece. La experiencia grupal, a causa del apuntalamiento de los psiquismos en el grupo (Kas 1992), se convierte en un modelo cuya estructura se ofrece al aparato psquico para su introyeccin. Se

deduce entonces que si la reunin grupal muestra, desde la configuracin de

sus elementos, que el cumplimiento de las indicaciones farmacolgicas es un aspecto secundario, o uno ms entre otros, o de menor importancia que el recibir alimento, ser ste el mensaje recibido por los pacientes.

Aqu, la dilucin del foco tambin aporta disminucin a los procesos elaborativos y propicia la apoyatura excesiva del sujeto en la pertenencia grupal (se tiende a pertenecer al grupo por el grupo mismo y no para poder

incorporar la organizacin de la toma de medicacin a la propia vida).

El grupo, al organizarse prioritariamente sobre su tarea u objetivo, se constituye como tal y, como consecuencia, se producen los naturales y esperables efectos del agrupamiento que, en los trminos del ejemplo mencionado, son: otorgar a los pacientes un espacio para la expresin de sus sentimientos, para la contencin de las angustias y ansiedades y para la disminucin del aislamiento. - Acerca de la seleccin Brook realiza una cuidadosa seleccin de los miembros del grupo

a travs de dos o tres entrevistas individuales previas que tienen como

finalidad evaluar el grado de beneficio que obtendran tanto el paciente como el grupo. Utiliza ciertos criterios de agrupabilidad de los pacientes (excluye riesgo suicida, actos violentos, abuso o dependencia severa a drogas, psicosis aguda e incapacidad para el auto cuidado). Por otro lado, determina qu tipo de grupo ser el ms adecuado para cada paciente. Orienta esta eleccin el criterio de componer grupos con

diagnsticos y medicaciones similares.

Este tipo de seleccin va a favorecer la emergencia de algunos fenmenos. En primer lugar las conductas o diagnsticos excluidos podran propiciar que la interaccin grupal pueda construirse sin un exceso de impulsividad. Un cierto grado de escucha y consideracin por el otro puede dar la base para la existencia de un intercambio y para la creacin de vnculos. En segundo lugar, un criterio de seleccin que tiene peso es la

similitud del diagnstico y la medicacin. Se trata de grupos mixtos y con una

variabilidad amplia de edades. Esta variabilidad de edades y de gnero es posible que refuerce el sentimiento de homogeneidad alrededor del cuadro psicopatolgico, condicin que colabora en focalizar provechosamente el trabajo grupal.

Los grupos homogneos han sido objeto de estudio en nuestro pas, en especial, en las ltimas dos dcadas. Una de las caractersticas observadas

(Zuckerfeld 1992) es la cohesin grupal que produce la homogeneidad al

incentivar las identificaciones entre los miembros. Otra es la activa capacidad transformadora que adquiere el grupo homogneo, es decir, la tendencia al cambio. Esta cualidad est descripta como consecuencia del mecanismo de la autoayuda: el demandante a su vez oferta, o como suele decirse el ayudar ayuda. De esta manera, cada sujeto es activo y pasivo al mismo tiempo, superndose as la tendencia a la pasividad, a la repeticin y a la

resistencia al cambio. Se puede observar que ambas caractersticas son tiles

para el objetivo buscado por el grupo de medicacin. - Acerca de la cantidad de miembros Brook determina una cantidad de miembros entre siete y quince personas. Trabaja con grupos pequeos, posiblemente cara a cara, condicin

que favorece los procesos de subjetivacin, tan dificultados en este tipo de

pacientes. - Acerca de la variable temporal Estos grupos transcurren de manera paralela a otros

tratamientos de los pacientes: psicoterapia individual o grupal. Estn planteados como de tiempo prolongado. Brook describe la importancia del apego que los pacientes hacen al grupo y al coordinador, y advierte que un intento prematuro para que el paciente egrese del grupo, y alcance su independencia, puede desencadenar una descompensacin psictica o

actuaciones autodestructivas. Si bien en este estudio no se especifica la

duracin del proceso, se comprende que se trata de grupos abiertos: algunos pacientes van concluyendo su participacin y otros van ingresando. La frecuencia de los encuentros es cada tres o cuatro semanas.

Puede observarse que la organizacin temporal est en relacin coherente con el tipo de pacientes seleccionados y con el objetivo del trabajo. Pacientes severamente perturbados pueden necesitar no slo de un tiempo prolongado,

sino tambin de un tiempo personal, para adquirir la autonoma y el auto

cuidado que implica el cumplimiento con la medicacin. - Acerca de las intervenciones del coordinador Las intervenciones que se describen en el trabajo citado son diversas (informacin, esclarecimiento, interpretacin), pero estn siempre dirigidas al trabajo sobre el objetivo de elaborar las resistencias a la medicacin: la ambivalencia que despierta, las fantasas persecutorias o idealizadas, el esclarecimiento sobre los efectos secundarios, las ventajas que tiene para la vida de los pacientes el cumplimiento de la indicacin. Tambin

se describe el anlisis de la transferencia hacia la institucin.

En este tipo de grupos las intervenciones se orientan al foco definido, consensuado y homogeneizante y al tiempo presente. Suelen estar dirigidas al grupo como totalidad. Si se refieren al sujeto, lo hacen en tanto parte de esa totalidad. Las intervenciones que dan cuenta del sujeto y de su historia infantil no seran adecuadas aqu. Lo que se desea resaltar es que el

dispositivo elegido define el tipo de intervencin.

Objetivo Elementos intermediarios

Espacio Cantidad de miembros Intervenciones del coordinador/terapeuta Tiempo

Seleccin de los miembros

4. Conclusin El grupo, como dispositivo de trabajo en el rea de la salud mental, es una herramienta para generar o reactivar procesos de elaboracin psquica y subjetividad. En la tarea de coordinar un grupo se evidencia como necesaria la construccin de una forma de trabajo que tenga en cuenta consideraciones tcnicas. A travs del anlisis de un ejemplo relativo a grupos de medicacin pueden evidenciarse algunas conclusiones generales:

- La efectividad en el logro de los objetivos buscados se relaciona con un

adecuado armado tcnico de la forma de trabajo. - La reunin o sesin grupal ofrece la posibilidad de elaboracin psquica a los miembros. - Cada variable o elemento elegido para construir un dispositivo tiene una relacin de coherencia con cada uno de los otros. - Debido a la utilidad del trabajo grupal, ste puede ser un abordaje

adecuado para las instituciones de salud mental. Representa una intervencin

preventiva o teraputica en la que un mayor nmero de pacientes puede ser atendido por un menor nmero de profesionales en comparacin con la atencin individual. En este sentido puede ser un adecuado complemento de sta, sin excluirla.

Referencias Brook, D. (2001, Febrero). The use of medication groups for the treatment of

patients with mayor mental illnesses. Funzione Gamma, 4, artculo

2. Consultada el 7 de Abril de 2012 en http://www.funzionegamma.edu/scritti/pdf/285.pdf Inda, N. (1991). Psicoanlisis grupal, un dispositivo escnico. Actas de Terceras jornadas Anuales del Departamento de Grupo de la AAPPG. Buenos Aires. Kas, R (1992). Apuntalamiento mltiple y estructuracin del psiquismo. Revista de psicologa y psicoterapia de grupo. Grupos, instituciones y macrocontexto, 2, 15-36. Laplanche, J.; y Pontalis, J. B. (1983). Diccionario de psicoanlisis. Trminos elaboracin psquica (pp. 106-107); trabajo elaborativo (pp. 436-

438). Barcelona: Editorial Labor.

Moscona, S. (2001). Construccin del dispositivo y nuevas inscripciones. Revista de psicologa y psicoterapia de grupo. Dispositivos vinculares y nuevas inscripciones, 2, 73-87. Pachuk, C.; Friedler, R. y otros (1998). Diccionario de psicoanlisis de las configuraciones vinculares. Trmino subjetividad sujeto del vnculo (pp. 401-411). Buenos Aires: Ediciones Del Candil.

Zukerfeld, R. (1992). Acto bulmico, cuerpo y tercera tpica. Buenos Aires:

Ricardo Vergara Ediciones.