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CURETAJE CERRADO
Remocin del epitelio de la bolsa y del tejido de granulacin, por lo general con el uso de curetas. Objetivos: Reduccin mxima de los grmenes de la cavidad oral. Control de infeccin de la bolsa por medio de: o Remocin de todos los depsitos de bacterias y endotoxinas de la superficie radicular. o Remocin de cemento radicular con infiltrados bacterianos. o De ser necesario, remocin del epitelio de la bolsa. Lograr un resultado ptimo de cicatrizacin despus de crear una superficie radicular compatible Indicaciones: Bolsas periodontales con una profundidad de 4mm o mas.

Contraindicaciones: Bolsas poco profundas de hasta 3mm

Procedimiento: Desinfeccin: enjuague bucal con una solucin de yodo de povidona o diglunato de clorhexidina para reducir el nmero de grmenes. Anestesia local Raspado: remocin de cualquier deposito blando o duro de la superficie radicular Alisado radicular: nivelacin de la superficie radicular y de las lagunas de resorcin en el cemento, que pudieran colonizadas por bacterias. Curetaje de tejidos blandos: remocin del epitelio de la bolsa. La instrumentacin manual efectiva depende de cuatro factores crticos Acceso adecuado al fondo de la bolsa Buen ajuste entre la cureta y la morfologa radicular Correcta angulacin de la hoja Cobertura radicular completa En reas posteriores de la maxila, se recomienda el uso de la mandbula como un punto de apoyo extraoral. Las reas posteriores del lado derecho de la mandbula se trabajan desde la una del reloj por detrs del paciente un poco ms a la derecha del mismo.

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El instrumento se sostiene con un agarre de pluma modificada. La hoja de la cureta se inserta dentro de la bolsa hacia abajo con un movimiento exploratorio. El movimiento de trabajo se hace con la hoja correctamente angulada a 70 o 80 En defectos seos estrechos y profundos, se hacen con movimiento horizontales a travs de la superficie radicular instrumentada, comenzando a nivel de hueso y avanzando hacia coronal Despus de la remocin de los depsitos, mineralizados y no mineralizados Lavar la zona con suero fisiolgico con ayuda de una aguja hipodrmica sin bisel, realizar eso cada vez que sea necesario para poder tener una buena visualizacin ERRORES Mala tcnica de anestesia lo que provoque molestia durante el tratamiento Curetaje excesivo lo cual provoque una superficie marcada por muescas o acanalada. Eliminacin excesiva de la superficie radicular.

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CURETAJE ABIERTO
Procedimiento quirrgico conservador que consiste en elevar un colgajo interproximal con la finalidad de efectuar un raspado y alisado radicular completo, para eliminar todo el tejido infectado y quitar el clculo que est fuertemente unido a los dientes. Objetivo: Eliminacin del tejido sulcular y del tejido de granulacin para obtener as una visibilidad radicular que permita la eliminacin de clculo y cemento Indicaciones: En casos de periodontitis leve a moderada con bolsa periodontal mayor a 5mm Presencia de sangrado gingival especial indicacin en el tratamiento crecimientos gingivales Puede emplearse para la eliminacin de bolsas periodontales supra seas cuando se dispone de suficiente enca insertada

Contraindicaciones: En periodontitis muy avanzadas con bolsas intraoseas profundas (donde habr poca visibilidad) y donde los defectos seos no podran tratarse. Bolsas menores a 4mm de profundidad. En la gingivitis hipertrfica. En este caso, el procedimiento debe ser ms agresivo, combinando la gingivectoma con amplios colgajos para eliminar el tejido granulomatoso. Ventajas: Despus de este procedimiento el paciente notar un mejor aliento, encas desinflamadas adquiriendo un color rosa coral, se elimina el sangrado de las encas. la movilidad de los dientes bajar notablemente ya que al eliminar este clculo la enca se adhiere de nuevo a la superficie de la raz. La posibilidad de obtener una ntima adaptacin de los tejidos blandos sobre las superficies radiculares Perdida de tejido mnima Cierre primario de fcil curacin.

Desventajas: Visin de conjunto muy reducida Poca reduccin de las bolsas periodontales Recidiva ms fcilmente.

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INJERTOS SEOS Indicaciones La razn para usar injertos seos o materiales aloplsticos es la suposicin de que tanto la neoformacin de hueso alveolar como la formacin de una nueva insercin estaran estimuladas porque estos materiales pueden 1) contener clulas formadoras de hueso (osteognesis), 2) servir de andamiaje para la formacin sea (osteoconduccin) o porque 3) la matriz de los injertos seos contiene sustancias inductoras del hueso (osteoinduccin). Los diversos materiales de injerto e implante empleados hasta ahora pueden clasificarse en cuatro categoras: 1. Injertos autgenos. Injertos transferidos de una posicin a otra dentro del mismo individuo. Este tipo de injertos comprende 1) hueso cortical o 2) hueso esponjoso y mdula; y se cosechan de sitios donantes intrabucales o extrabucales. 2. Aloinjertos. Injertos transferidos entre miembros genticamente distintos pero de la misma especie. Se ha utilizado 1) hueso esponjoso congelado o mdula, y 2) hueso seco congelado. 3. Xenoinjertos. Injertos tomados de donantes de otras especies. 4. Materiales aloplsticos. Materiales para implante sintticos o inorgnicos utilizados como sustitutos de los injertos seos. Injertos autgenos Los injertos autgenos (autoinjertos) pueden conservar algunas clulas viables y se considera que promueven la cicatrizacin sea principalmente a travs de la osteognesis y/o la osteoconduccin. Se absorben en forma gradual y son reemplazados por hueso nuevo viable. Adems, con los injertos autgenos se eliminan los posibles problemas de histocompatibilidad y transmisin de enfermedades. Este tipo de injertos puede cosecharse de sitios intrabucales o extrabucales. Injertos autgenos intrabucales.

Los injertos autgenos intrabucales obtenidos de las zonas edntulas de los maxilares de los sitios de extraccin cicatrizados, de la tuberosidad de los maxilares, o del rea retromolar mandibular han sido de uso ms comn en la ciruga periodontal regeneradora. Por lo general se prefiere el hueso esponjoso como material de injerto, pero tambin se inform que el hueso cortical particulado o mezclado con sangre antes de

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su insercin en los defectos es eficaz para la regeneracin de defectos intraseos periodontales. Aloinjertos Los aloinjertos se utilizaron para estimular la formacin de hueso en los defectos intraseos a fin de evitar el dao quirrgico adicional asociado con uso de los autoinjertos. Sin embargo, el empleo de los aloinjertos conlleva cierto riesgo de antigienicidad, por lo que, para suprimir las reacciones por cuerpo extrao, a este tipo de injertos se los suele tratar antes mediante congelamiento, irradiacin o sustancias qumicas. Los tipos de aloinjertos empleados son: hueso esponjoso y mdula de cresta ilaca, injertos de hueso liofilizado mineralizado (HLM) e injertos de hueso liofilizado desmineralizado (HLD). La necesidad de apareamiento cruzado para reducir la probabilidad de la transmisin de enfermedades se elimina virtualmente con la utilizacin de aloinjertos de cresta ilaca congelada en periodoncia. El FDBA es un injerto de hueso mineralizado, que por su proceso de produccin pierde la viabilidad celular y, por lo tanto se supone que promueve la regeneracin sea a travs de la osteoconduccin. La liofilizacin reduce en gran medida la antigienicidad del material. Xenoinjertos En los ltimos aos se han utilizado nuevos mtodos de procesado y purificacin, lo que hace posible la eliminacin de todos los componentes orgnicos de una fuente de hueso bovino y deja la matriz sea inorgnica sin generar cambios en ella. Sin embargo, debido a las diferencias en los mtodos de purificacin y manipulacin del hueso bovino, los productos comercialmente disponibles poseen diferentes propiedades qumicas y tal vez distinto comportamiento biolgico. Estos materiales se presentan en diferentes tamaos de partculas o en forma de bloques. Materiales aloplsticos Los materiales aloplsticos son sustitutos sintticos, inorgnicos, biocompatibles y/o bioactivos, de injertos seos, que promueven la cicatrizacin mediante osteoconduccin. Existen cuatro tipos de materiales aloplsticos empleados habitualmente en ciruga periodontal regeneradora: hidroxiapatita (HA), fosfato triclcico ( -TCP), polmeros y vidrios bioactivos (biovidrios). Hidroxiapatita

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Los productos de HA utilizados en periodoncia se presentan en dos formas: una forma cermica particulada irreabsorbible y una forma particulada, reabsorbible, no cermica. Vidrios bioactivos (Bio-vidrios)

Los biovidrios estn compuestos de SiO2, Na2O, P2O5 y son reabsorbibles e irreabsorbibles segn la proporcin relativa de estos componentes. Cuando los biovidrios se exponen a los lquidos tisulares, se forma una capa de gel de slica y de fosfato de calcio sobre su superficie. A travs de esta capa, el material promueve la absorcin y la concentracin de protenas utilizadas por los osteoclastos para formar la matriz sea extrace

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INJERTOS Existen varias tcnicas para el recubrimiento radicular 1. Injertos de tejidos blandos 2. Injertos libres de tejidos blandos Injertos de tejidos blandos: Colgajos Rotatorios Colgajo de posicionado lateral Colgajo doble papila COLGAJO DE ESPESOR PARCIAL DESPLAZADO EN SENTIDO LATERAL Recomendado slo en casos donde exista suficiente tejido queratinizado adyacente a la recesin. Se realizan seis incisiones: dos horizontales, una en la zona donante y otra en la zona del colgajo desplazado, tres verticales y una oblicua. Se diseca un colgajo de espesor parcial. El ITC se coloca sobre la superficie radicular a tratar y se fija mediante sutura reabsorbible y puntos interrumpidos en las papilas. El colgajo es desplazado lateralmente cubriendo el tejido dador, se fija la parte ms coronal mediante sutura suspensoria y se aplican puntos simples en las zonas laterales.

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COLGAJO DE DOBLE PAPILA En ciertos casos, la enca y la papila adyacente a la recesin son adecuadas, permitiendo desplazar las papilas de ambos lados para cubrir el defecto. Cohen y Ross encontraron ventajas de este colgajo frente al desplazado lateralmente. Estar indicado en zonas sin prdida de soporte interproximal. Se coloca un ITC sobre un lecho seo o peristico, y se cubre con un colgajo bipediculado. Se practican dos incisiones horizontales a cada lado de la recesin a tratar, en la base de ambas papilas y un milmetro por encima de la lnea amelocementaria, abarcando la mxima cantidad de tejido interproximal pero sin daar el margen gingival de los dientes adyacentes. En el margen gingival de la recesin se traza una incisin a bisel interno para eliminar el epitelio interno del surco. Partiendo de las incisiones horizontales se realizarn dos incisiones liberadoras ligeramente divergentes que se extienden ms all de la lnea mucogingival y desde su extremo apical dos incisiones oblicuas hacia el centro del colgajo. La diseccin del colgajo puede ser a espesor total o parcial. Se coloca y fija el tejido conectivo mediante puntos colchoneros de manera que su borde coronal se encuentre a nivel de la lnea amelocementaria. Los dos pedculos del colgajo se suturan mediante puntos simples y sutura reabsorbible. El colgajo se recoloca coronalmente cubriendo completamente el injerto.

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INJERTO PEDICULADO SEMILUNAR

Tcnica o Se realiza una incisin semilunar en la parte apical de la retraccin y a una distancia del margen de tejido blando que debe ser unos 3 mm mayo que la profundidad de la retraccin. El esbozo de la incisin se delinea de modo que sea paralelo a la curvatura del margen gingival la incisin se extiende dentro de la regin papilar a cada del diente, pero con cuidado para mantener una base de anclaje de una base amplia que asegure la irrigacin sangunea colateral del injerto pediculado. Luego se efecta una diseccin de espesor parcial en el tejido situado en la parte vestibular a travs de una incisin intracrevicular que se extiende en direccin apical hasta el nivel de la incisin semilunar. El injerto de tejido blando mediovestibular se reubica en posicin coronaria hasta el nivel de la UCA y se estabiliza aplicando una presin ligera durante 5 minutos. No es necesario suturar, pero se aplica un apsito de cemento fotocurado para proteger la herida.

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INJERTO DE TEJIDO BLANDO EPITELIZADO

El procedimiento de injerto libre de tejido blando epitelizado puede efectuarse como una tcnica quirrgica en dos etapas en la que se aplica un injerto libre de tejido blando epitelizado en direccin apical a la retraccin y. despus de la cicatrizacin se lo ubica en posicin coronaria sobre la raz denudada Bernimoulin y col. 1975; Guinard y Caffesse 1978) o como una tcnica en un solo paso en la cual se aplica directamente el injerto sobre la superficie radicular (Sul1ivan y Atkins 1968a, Miller 1982). Esta ltima tcnica ha sido la ms usada. Los principios para la utilizacin de injertos libres de mucosa fueron delineados por Sullivan y Atkins (1968a,) y ms tarde modificados por Miller (1982) Antes de realizar las incisiones se efecta un procedimiento de raspaje y alisado cuidadosos de la superficie radicular expuesta. Puede reducirse la convexidad de la raz para minimizar el lecho receptor avascular en sentido mesiodistal. Al igual que en el tratamiento con colgajos pediculados, la preparacin del lecho receptor es esencial para el xito del injerto. Debe prepararse un lecho receptor de 3-4mm de ancho en apical y lateral respecto del defecto. Para delimitar el rea se realiza primero una incisin horizontal a nivel de la VCA, en el tejido interdental a cada lado del diente por tratar. Despus se efectan dos incisiones verticales que se extienden desde la incisin aplicada en el tejido interdental hasta un nivel de aproximadamente 4-5 mm en sentido apical respecto de la retraccin. Se efecta una incisin horizontal que conecte las dos incisiones verticales en su terminacin apical. A partir de una incisin intracrevicular se realiza una incisin divisora para disecar el epitelio y la porcin externa del tejido conjuntivo dentro del rea demarcada. Para estar seguro de obtener del rea donante un injerto de dimensiones suficientes y con la forma adecuada se prepara una plantilla de lmina metlica del lecho receptor. Esta plantilla se transfiere al sitio donante, la mucosa palatina en la regin de los premolares, y se demarca el injerto con las dimensiones requeridas por medio de una incisin superficial. Luego se diseca del rea donante un injerto de 2-3 mm de espesor. Se aconseja aplicar las suturas en el injerto antes de liberarlo por completo del rea donante porque as se facilitar su transferencia al lecho receptor. Despus de obtener el injerto se aplica presin sobre el rea herida para controlar la hemorragia. El injerto se coloca de inmediato en el lecho receptor preparado. Para inmovilizado en ese sitio deben anclarse las sutura s en el periostio o en la enca adherida adyacente. Se deben aplicar puntos de sutura suficientes para asegurar una adaptacin estrecha del injerto sobre el lecho receptor de tejido conjuntivo y sobre la superficie radicular. Antes de aplicar un apsito de cemento periodontal se ejerce presin sobre el injerto durante unos minutos para eliminar la sangre que queda entre l y el lecho receptor. Una vez controlado el sangrado la herida del rea donante en el paladar se cubre con un apsito de cemento periodontal. Para mantener ese apsito en su lugar durante la fase de cicatrizacin puede ser necesario utilizar una placa de acrlico. Las suturas y el apsito periodontal suelen dejarse durante.2 semanas.

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Injerto de tejido conjuntivo La tcnica que utiliza un injerto de tejido blando subepitelial, es decir de tejido conjuntivo, implica la colocacin del injerto directamente sobre la raz expuesta y la movilizacin de un colgajo mucoso hacia una posicin coronaria o lateral con el propsito de cubrir el injerto Langer y Langer 1985; Nelson 1987; Harris 1992; Bruno 1994; Zucchelli y col. 2003). Una tcnica alternativa consiste en ubicar la base del injerto de tejido conjuntivo dentro de un "sobre" preparado por medio de una incisin socavante de espesor parcial en el margen de tejido blando, es decir que parte del injerto quedar apoyada sobre la superficie radicular en posicin coronara al margen de tejido blando (Raetzke 1985;Allen 1994). Para el tratamiento de retracciones mltiples adyacentes puede prepararse un lecho receptor como sobre mltiple. ("tnel") (Zabalegui y col. 1999). El injerto de tejido conjuntiva subepitelial se obtiene del paladar o de la almohadilla retromolar mediante el abordaje de la "puerta trampa". El injerto de tejido conjuntivo es preferible al injerto epitelizado porque la herida pala tina es menos invasiva y el resultado esttico es mejor. La tcnica para el injerto de tejido conjuntivo combinado con un colgajo avanzado en direccin coronara es la siguiente: Se trata de la tcnica quirrgica del colgajo avanzado en direccin coronaria que se describi anteriormente pero con la diferencia de que el colgajo se eleva enteramente como un colgajo de espesor parcial. Se debe quitar el epitelio de la papila interdental para permitir el posicionamiento coronal mximo del tejido del colgajo sobre la superficie radicular expuesta cuando se suture. Se obtiene un injerto de tejido conjuntivo subepitelial de mucosa masticatoria de la cara pala tina de los premolares superiores del primer molar (o de la almohadilla retromolar) mediante un abordaje de tipo "puerta trampa". Antes de efectuar las incisiones debe estimarse el espesor de la mucosa con la punta de la jeringa. A unos 3 mm en direccin apical respecto del margen de tejido blando se efecta una incisin horizontal, perpendicular a la superficie sea subyacente. La extensin mesiodistal de la incisin queda determinada por el tamao del injerto requerido, el cual es 6 mm ms largo que el ancho de la dehiscencia medido a nivel de la DCA. Para facilitar la obtencin del injerto puede practicarse una incisin vertical liberadora a nivel de la terminacin mesial de la incisin primaria. Luego se efecta otra incisin que parte de la lnea de la primera y se dirige en sentido apical para contar con una incisin y se dirige apicalmente, para efectuar una incisin divisora de la mucosa palatina. Para liberar del hueso el injerto de tejido conjuntiva se usa un periosttomo pequeo o un bistur. El injerto se transfiere de inmediato al sitio receptor y se ubica a una distancia de la DCA igual a la altura del tejido queratinizado presente originariamente en apical con respecto al defecto. Se asegura el colgajo en su posicin con dos suturas dobles de colchonero verticales insertadas en el tejido blando adyacente a los lados de la dehiscencia. En las regiones papilares se aplica una sutura de traccin para ubicar el margen del colgajo de recubrimiento avanzado alrededor de 1mm hacia coronal de la DCA. A lo largo de las incisiones verticales se aplican sutura s de puntos separados para cerrar la herida. Cuando se usa la tcnica del "sobre" para preparar el sitio receptor se elimina primero el epitelio del surco con una incisin con bisel interno. En segundo trmino se prepara un "sobre" en direccin apical y lateral a la retraccin mediante incisiones divisoras. La profundidad de la preparacin debe ser de 3-5 mm en todas las direcciones. En direccin apicalla preparacin

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del sitio debe extenderse ms all de la unin mucogingival para facilitar la aplicacin del injerto de tejido conjuntiva y permitir el avance coronara del colgajo mucoso en el momento de suturar Para obtener un injerto de tejido conjuntiva de dimensiones adecuadas puede usarse una plantilla de lmina metlica. El injerto, que se obtiene con la tcnica de la "puerta trampa" ya descrita se inserta en el "sobre" preparado y se posiciona de manera que cubra la superficie radicular expuesta. Para asegurar el injerto en su posicin se lo sutura. Para hacer avanzar el colgajo mucoso en direccin coronaria puede aplicarse una sutura de traccin cruzada. A fin de adaptar el injerto sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo recibe se debe presionar el rea durante 5 minutos. La tcnica del "tnel" es la siguiente: Cuando deben tratarse mltiples retracciones adyacentes los "sobres" se preparan para cada diente de la manera ya descrita. Sin embargo, las incisiones divisoras laterales se extienden de modo que los mltiples sobres queden conectados por las partes mesial y distal y formen un tnel en la mucosa. Hay que tener cuidado para evitar el desprendimiento de las papilas. El injerto se ubica delicadamente dentro del tnel y sus extremos mesial y distal se fijan con dos suturas de puntos separados. Pueden aplicarse suturas de traccin para hacer avanzar el colgajo mucoso en direccin coronara sobre las porciones expuestas del injerto. Luego se aplica presin durante 5 minutos para lograr la mayor adaptacin posible del injerto sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo cubre; por lo general no se requiere cemento quirrgico periodontal.

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COLGAJO DESPLAZADO EN SENTIDO APICAL

Indicaciones Erradicacin de las bolsas Ensanchamiento de la zona de enca insertada Tcnica Se realiza una incisin de bisel interna (para conservar tanta enca queratinizada e insertada como sea posible, no debe de haber ms de 1 mm desde la cresta de la enca y debe estar dirigida hacia la cresta del hueso). La incisin se realiza siguiendo el festoneado existente, y no hay necesidad de marcar el fondo de la bolsa en la superficie gingival externa, porque la incisin no se relaciona con la profundidad de la bolsa. Se realizan incisiones creviculares por la elevacin inicial del colgajo; despus se realizan incisiones interdentales y se remueve la cua de tejido que contiene la pared de la bolsa. Se realizan incisiones verticales que rebasan la unin mucogingival. o Si el objetivo es un colgajo de espesor total, se eleva por medio de una diseccin roma con un elevador peristico. Si se requiere un colgajo de espesor dividido, se eleva usando un bistur Bar-Parker para dividirlo, dejando una capa de tejido conectivo, incluido el periostio sobre el hueso. Despus de eliminar todo el tejido de granulacin, del raspado radicular y curetaje y de la ciruga sea si es necesaria, se desplaza el colgajo en sentido apical. Es importante que las incisiones verticales y, por tanto, la elevacin de colgajo, llegue ms all de unin mucogingival para proporcionar movilidad adecuada al colgajo para su desplazamiento en sentido apical. Si se realiza un colgajo de espesor total, una sutura suspensoria alrededor del diente evita que ser deslice a una posicin ms apical que la deseada, y el apsito periodontal evita su movimiento en direccin coronal. Se sutura un colgajo de espesor parcial al periostio usando una sutura directa en asa o una combinacin de una sutura en asa con una de anclaje. Se coloca una hoja de papel de estao sobre colgajo antes de cubrirlo con el apsito, para evitar la introduccin de apsito debajo del colgajo.

Despus de una semana, se remueven los apsitos y suturas. Por lo general, se vuelve a colocar un apsito por otra semana, tras la cual se dan instrucciones al paciente de usar enjuagues bucales de clorhexidina o aplicar clorhexidina tpica con aplicadores con punta de algodn durante otras dos semanas.

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MEMBRANA REABSORBIBLE Regeneracin tisular guiada Se entiende por regeneracin tisular guiada a la tcnica de restauracin de hueso, de cemento y de ligamento periodontal en la mejor medida posible. La regeneracin tisular guiada se refiere a una variedad de procedimientos quirrgicos que incluyen el injerto seo. La regeneracin requiere la restitucin de todo el periodonto perdido mediante una necesaria migracin selectiva de clulas derivadas del ligamento periodontal y del hueso alveolar; se aplican barreras o matrices, reabsorbibles o no, para impedir que en el sitio receptor interfieran en el proceso oros elementos no participantes, como los fibroblastos gingivales, que proliferan ms rpidamente que los periodontales. Una barrera recubre el defecto seo, lo separa del tejido gingival (epitelio y tejido conectivo), evita su contacto con el hueso durante la cicatrizacin, permite su regeneracin y que el defecto seo sea rellenado. Evita la proliferacin de clulas epiteliales no deseadas, mediante la interposicin de una membrana semipermeable entre hueso, raz dentaria y colgajo, de manera de dar tiempo a las clulas del tejido periodontal (hueso y ligamento) de multiplicarse y colonizar el defecto tisular. Las barreras deben estar perfectamente adaptadas al hueso perifrico, al defecto, formando un sello que impida el ingreso de clulas de tejido conectivo gingival al espacio formado bajo la membrana, ya que stas compiten con las clulas formadoras de hueso. Por ello, es imprescindible que la membrana se mantenga estable durante el periodo de cicatrizacin. El material ideal de injerto debe ser osteoinductor, fcil de manipular, absorbible y abundante. Se ha utilizado antibioticoterapia para mejorar las posibilidades. El mantenimiento de un rea estril favorece la nueva insercin de los tejidos. La antibioticoterapia en periodontitis puede propiciar un xito clnico ms predecible y reducir el tiempo de tratamiento, esfuerzo, incomodidad y costo. Para la RTG se deben tener en cuenta: Biocompatibilidad Integracin con los tejidos Separacin tisular Mantenimiento del espacio. Indicaciones Furcas clase II Defectos infraseos (23 paredes) Recesin Perforacin del seno maxilar Prdida sea provocada por absceso periapical
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Aumento de reborde para colocacin de implantes Aumento seo para estabilizar el implante. Contraindicaciones Lo ideal es que haya un nivel seo interproximal adecuado, con una enca queratinizada de 1 mm como mnimo. No debe existir infeccin activa en el sitio receptor; ni inflamacin, el procedimiento debe ser pospuesto o evitado Mala higiene bucal. Fumar (por lo menos, el fumador debe dejar una semana antes y una semana despus del procedimiento).

El material debe ser biocompatible y las barreras utilizadas pueden ser no reabsorbibles o reabsorbibles. Las primeras tienen la desventaja de que necesitan una segunda ciruga de 4 a 6 semanas despus de realizada la original. Las membranas reabsorbibles evitan la segunda ciruga, reducen el riesgo de un trauma adicional y los costos son menores. Asimismo, las membranas reabsorbibles se clasifican en dos tipos: las hechas con polmeros sintticos (como el cido polilctico, aplicable en el silln) y las elaboradas con materiales naturales (como las matrices de colgeno, las de sulfato clcico y las de protenas del esmalte). Membranas reabsorbibles naturales Las membranas reabsorbibles son de materiales biocompatibles que no interfieren con los procesos de cicatrizacin. Sufren un proceso de reabsorcin por hidrlisis y los productos de degradacin son absorbidos por los tejidos, metabolizados en agua y anhdrido carbnico, por lo que no requieren una segunda intervencin para ser removidas. La regeneracin sea con las membranas reabsorbibles tiene lugar ms precozmente que con las membranas e-PTFE, lo que puede deberse a una mayor estimulacin de la osteogenesis o a la liberacin de factores de crecimiento por parte de las clulas inflamatorias evidentes alrededor de las membranas reabsorbibles. a) Membrana colgena Las membranas colgenas como biomateriales naturales pueden ser parcialmente incorporadas en la matriz sea, y as representan una alternativa ventajosa ante las membranas de polmeros sintticos. Estn compuestas por fibras colgenas porcinas del tipo I y III, con escasa capacidad inmunognica y sin algn componente orgnico o qumico (Bio Gide). Presentan una estructura de doble capa, donde una es compacta y la otra porosa. En RTG, las dos capas permiten la migracin de clulas osteognicas y evitan la infiltracin de tejido conectivo. Con este tipo de membrana dan ptimos resultados en defectos infraseos, similares a los obtenidos con las membranas e-PTFE, con una reduccin en la migracin epitelial hasta del 50%.
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b) Membrana humana liofilizada (Liodura) Es una membrana extrada de la dura madre y sometida a diversos procedimientos para la eliminacin de la antigenicidad. Una vez liofilizada, la estructura reticular de las fibras colgenas se conserva. Para usarla, debe estar previamente, durante pocos minutos, sumergida en solucin fisiolgica, a fin de ablandarla y hacerla mas manejable. La Liodura es esterilizada mediante rayos gamma para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas virales como la hepatitis y el SIDA. Existe temor al uso de estas membranas debido al riesgo de transmisin de la enfermedad de Jakob-Creutzfeld. c) Membrana reabsorbible sinttica Las membranas reabsorbibles sintticas estn compuestas bsicamente por cido poligliclico (PGA) y cido polilctico (PLA), con propiedades hidrofbicas que favorecen su hidrlisis. Despus de la hidrlisis, estos productos se degradan en dixido de carbono y agua, comnmente con una leve reaccin inflamatoria. El polmero lctico adicionado permite un retardo de la hidrlisis. Los polmeros de gllicoide mejoran las caractersticas mecnicas de estas membranas. d) Membrana en poliglactina 910 (Vicryl) Constituidas por copolmeros del cido poligliclico y polilctico en una relacin de 9:1, reciben la denominacin de poliglactina 910, utilizada durante mucho tiempo para la sutura reabsorbible en neurociruga. Las membranas de poliglactina 910 so antignicamente inertes y se reabsorben en un perodo de 30 a 90 das. e) Membrana en acido polilactico El cido polilctico es un polmero sinttico bien tolerado, que acompaa su degradacin con un aumento del nmero de capilares, no asociado a procesos inflamatorios. El agregado de cido poligliclico controla la reabsorcin. El perodo de reabsorcin oscila entre 2 y 3 meses. f) Membrana Guidor Originalmente diseada para RTG , est compuesta por cido polilctico (PLA), adicionado con steres de cido ctrico para aumentar la maleabilidad. Es capaz de mantener el efecto carpa por un mnimo de 6 semanas, antes de reabsorberse. Completa la reabsorcin a los 6 a 12 mesesm por hidrlisism con formacin de cido lctico y anhdrido carbnico, que son metabolizados. Viene en dos estratos: uno interno, contra el defecto seo, con pequeas perforaciones que obstaculizan y retardan la penetracin del tejido conectivo gingival, y permiten el paso de sustancias nutritivas y otro externo, contra los tejidos blandos, provisto de perforaciones de mayor dimensin para favorecer la penetracin de tejido conectivo gingival, y evitar su retraccin con exposicin de la membrana

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Membrana Resolut Est constituida por un estrato externo de glicoide sinttico (PGA) y carbonato de trimetileno (TMC) que garantiza la integracin tisular, y un estrato interno oclusivo de cido polilctico y poliglicoide (PLA/PGA), que garantiza el efecto barrera (WL Gore & Associates Inc.). La respuesta biolgica es favorable, la reabsorcin por hidrlisis se inicia despus de 4 a 6 semanas y se completa en un perodo de aproximadamente 8 meses.

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PLASMA RICO EN PLAQUETAS

El plasma rico en plaquetas PRP, es un concentrado de plaquetas en una pequea cantidad de plasma que se obtiene de una muestra de sangre del propio paciente por medio de ciertos procedimientos rutinarios en laboratorio. Las plaquetas contienen vasoconstrictores, serotonina, y una gran cantidad de factores de crecimiento que son utilizados en todos los procesos de cicatrizacin en el organismo, estos factores de crecimiento se encuentran en grnulos dentro de las plaquetas, estos grnulos son liberados en el momento que las plaquetas llegan al sitio de una herida, y partir de estos factores de crecimiento el organismo repara todas la heridas y daos sufridos. Objetivo Obtener un resultado ms favorable y rpido en el tiempo de cicatrizacin.

Indicaciones En ciruga de regeneracin sea y gingival Cobertura radicular en combinacin con injertos de tejido conectivo y en colgajos desplazados coronales.

Contraindicaciones Debe utilizarse dentro de las primeras 24 horas despus de procesado. Recesiones gingivales y llenado de defectos seos, solo o en combinacin con diferentes tcnicas de regeneracin sea guiada y distintos biomateriales.

Ventajas Sencillez, seguridad y relacin costo-beneficio.

Desventajas Su eficacia teraputica sigue en investigacin y hay varios reportes acerca de sus efectos benficos sobre la proliferacin, diferenciacin y maduracin celular, mientras que otros han encontrado que no hay ninguna ganancia adicional.

Procedimiento El procedimiento es muy sencillo, en el laboratorio de anlisis clnicos, se extrae del paciente aproximadamente 20cc. de sangre, los cuales sern colocados en una centrfuga para separar las plaquetas del resto de las clulas sanguneas...... Estas plaquetas son extradas del tubo de ensayo y se mezclan con el tejido oseo o gingival y se colocan en el lugar requerido. 23

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se rellena la destruccin con una mezcla de injerto seo y PRP, y se coloca encima una membrana formada con PRP sobre el injerto.

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GINGIVECTOMA Y GINGIVOPLASTA La gingivectoma es la eliminacin de tejido gingival con el propsito de eliminar o reducir la bolsa periodontal. La gingivoplasta es la remodelacin de la enca para conseguir un contorno ms fisiolgico y eliminar defectos gingivales. Usualmente, ambas procedimientos se llevan a cabo simultneamente. Indicaciones La gingivectoma y la gingivoplasta estn indicadas en el tratamiento de la enfermedad periodontal cuando existen bolsas suproseas de ms de 3 mm de profundidad y cuando existe suficiente enca queratinizada. Tambin estn indicadas cuando la prdida sea es horizontal y no se precisa ciruga sea y en reas de acceso limitado.

Contraindicaciones Contraindicadas cuando no existe suficiente enca queratinizada, cuando las bolsas se extienden ms all de la lnea mucogingival y cuando se requiere remodelado seo resectivo o inductivo.

Ventajas

su simplicidad su predictibilidad la facilidad de acceso

Desventajas

Las mayores molestias para el enfermo por ser la cicatrizacin por segunda intencin La posibilidad de hemorragias postoperatorias La prdida de enca queratinizada

Procedimiento

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Determinacin de la profundidad de la bolsa periodontal con las pinzas de Crane-Kaplan

Demarcacin de la lnea donde se practicar la incisin mediante la sonda periodontal

Incisin sobre la lnea marcada con un bistur del 12 aunque tambin se suelen emplear los bisturs de Orban o Kirkland

Eliminacin de los tejidos en exceso con el bistur de Orban. Los ltimos retoques se llevarn a cabo con unas tijeras o alicates de gingivectoma

Suavizado de los tejidos gingivales con un instrumento rotativo dotado de una fresa de diamante

Proteccin del campo operatorio con cemento quirrgico

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FRENILECTOMA Y FRENOTOMA
Por insercin inadecuada del frenillo

Objetivo: Prevenir el movimiento del tejido marginal gingival Mejorar el control personal de placa Mejorar esttica Eliminar posibles interferencias

Indicaciones: Cuando contribuye a la recesin No permite una higiene adecuada Esttica Reubicar el frenillo para crear enca insertada entre el margen gingival y el frenillo Problemas ortodncico-ortopdicos Alteraciones fonticas

Contraindicaciones Frenillo insertado adecuadamente Mal CPP

Ventajas Evitar el desplazamiento dental Permitir el cierre ortodntico

Desventajas Molestia posoperatoria Edema

La FRENECTOMA es la eliminacin completa del frenillo que incluye su insercin al hueso subyacente (por ejemplo en la correccin de un diastema anormal entre incisivos centrales superiores. FRENOTOMA es la incisin del frenillo, su remocin parcial sin tocar el periostio. Ambos procedimientos se emplean para crear una zona suficiente de enca adherida entre el margen gingival y el frenillo. Procedimiento:

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Si el vestbulo es suficientemente profundo, se limitar a operar el frenillo. Suele ser necesario profundizar el vestbulo para proporcionar espacio para el frenillo reposicionado como se indica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Anestesiar el rea Se toma el frenillo con una pinza hemosttica insertada hasta la profundidad del vestbulo. Se incide a lo largo de la superficie superior de la pinza y se extiende ms all de la punta. Se realiza una incisin a lo largo de la superficie inferior de la pinza. Se retira la porcin triangular del frenillo cortada, se expone entonces la insercin fibrosa tipo cepillo subyacente al hueso. Se realiza una incisin horizontal separando las fibras y una diseccin roma hasta el hueso. Si es necesario, se extienden de manera lateral las incisiones, se sutura la mucosa labial al periostio apical. Puede aplicarse un injerto libre gingival o de tejido conectivo. Se limpia la zona quirrgica y se coloca apsito quirrgico hasta detener la hemorragia. Se coloca apsito quirrgico Se retira despus de dos semanas y se coloca de nuevo si es posible. Por lo general se necesita de un mes para formar mucosa intacta con el frenillo en su nueva posicin

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HEMISECCIN
Se trata de la divisin de un diente de 2 races, en dos porciones separadas incluyendo la porcin coronal. Es ms probable que la hemiseccin se realice en molares inferiores con lesiones de furcacin vestibulares o linguales clase II o III. Despus de cortar el diente, se retienen una o las dos races, esta decisin se basa en el patrn de prdida sea, tronco radicular, longitud radicular, capacidad para eliminar el defecto seo y las consideraciones endodnticas y restaurativas. Se suele extraer la raz mesial de los molares inferiores y conservar la raz distal, esto debido a su anatoma y facilidad de tratamiento. Es importante considerar el espacio interradicular ya que espacios estrechos complican el tratamiento quirrgico y su posterior restauracin. Indicaciones: Involucracin periodontal severa de una raz. Prdida extensa de hueso en la furca. Caries que involucra la mayor parte de la raz.

Contraindicaciones: No son buenos candidatos para hemiseccin los molares los que presenten prdida sea avanzada en zona interproximal e interradicular.

Ventajas. Solucin a un problema endo-periodointal sin la extraccin de la pieza dental.

Desventajas. Procedimiento complicado Requiere mayor conciencia de limpieza por parte del paciente.

Procedimiento: 1. La furca se expone en un colgajo mucoperistico y se divide el diente a travs de la furca en dos mitades. 2. Al seccionar hay que dirigir el instrumento ligeramente hacia la mitad dental extraida. 3. Se extrae una de las mitades obtenidas y si es necesario se modela la apfisis alveolar mediante osteoplastia, debe procurarse que la transicin entre raz y corona sea lo ms lisa posible 4. Se sutura y se coloca apsito quirrgico.

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RADICECTOMA
O amputacin de raz, es la eliminacin de una raz de un diente multirradicular, dejando la porcin coronaria del diente intacta. INDICACIONES: En dientes multirradiculares con lesiones de furcacion grado III a IV Los dientes en pacientes con buena higiene bucal y una actividad baja de caries. Cuando el tratamiento endodntico de una raz es tcnicamente imposible o cuando dicho tratamiento ha fracasado. Cuando se ha perdido una cantidad considerable de hueso alrededor de una raz de un molar superior. Cuando se ha fracturado una raz de un molar superior. Cuando una raz ha sido perforada y ya no puede ser tratada endodnticamente. Cuando una raz ha sido destruida por caries extensa.

CONTRAINDICACIONES: o o o Los molares con prdida sea avanzada en la zona interproximal e interrradicular. Por lo tanto no tienen un soporte seo adecuado. Cuando las races estn fusionadas. Los pacientes incapaces o indispuestos para realizar una buena higiene bucal y medidas preventivas

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QUE RAIZ ELIMINAR? Un diente con un defecto de furcacin aislado en un segmento dental por lo dems intacto puede presentar algunos problemas diagnsticos. Sin embargo, la existencia de mltiples defectos de furcacin de gravedad variante combinados con periodontitis avanzada generalizada es un reto para la planeacin del tratamiento.

La siguiente gua permite determinar que diente debe removerse en estos casos:

Se deben retirar las races que eliminan la furcacin y permitir as la produccin de una arquitectura que pueda mantener as la produccin de una arquitectura que pueda mantenerse en el resto de las races. Se elimina aquella raz con la mayor cantidad de prdida sea y de la insercin. Debe haber suficiente insercin periodontal remanente despus de la ciruga para que el diente tolere las demandas funcionales impuestas sobre l. Los dientes con un prdida sea horizontal avanzada uniforme no son adecuados para la tcnica.

Se remueve la raz que mejor contribuya a la eliminacin de problemas periodontales en los dientes adyacentes Se extrae la raz con el mayor nmero de problemas anatmicos, como una curvatura grande, surcos del desarrollo, races finas o conductos radiculares accesorios o mltiples-

Se remueve la raz que complica menos el mantenimiento periodontal en el futuro

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PROCEDIMIENTO: Estos procedimientos requieren de un equipo multidisciplinario en el cual participan endodoncista, periodoncista, cirujano y protesista. Este procedimiento quirrgico nos permitir tratar de mantener la raz en condiciones adecuadas, permitiendo de esta forma ser restaurada favorablemente. Se realiz un colgajo de espesor total (mucoperistico), el cual posicionamos apicalmente, permitindonos la evaluacin y la visualizacin de las races para realizar el corte o hemiseccin con una fresa fisura en sentido bucolingual. Luego de verificar la separacin de la raz en forma completa, se procedi a realizar la exodoncia de la raz involucrada, es decir, la raz mesiaL. Despus, se realiz la verificacin de la raz restante, valorando que en el espacio interradicular remanente no quede restos de lo que pudo haber conformado la furca, lo cual nos llevara a un fracaso en el tratamiento rehabilitador. Posteriormente, se realiz el tratamiento de la superficie radicular remanente, alisando la superficie radicular, la cual se control con una radiografa periapical. Despus de la aprobacin y verificacin de que en la raz no quedan esquirlas seas ni restos agudos de diente que impediran un normal proceso de Regeneracin, se realiz el lavado a presin de la cavidad y se procede con la reposicin del colgajo y la sutura del colgajo, cubriendo completamente el espacio dejado por la raz extrada; de esta forma, se facilita una cicatrizacin favorable y, en caso de existir un espacio dejado por la raz extrada, se esperar la cicatrizacin por segunda intencin. A los diez das de realizada la ciruga, se procede al retirado de puntos, para pasar al tallado definitivo de la pieza remanente y realizar la confeccin y rehabilitacin con la corona definitiva.

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PREMOLARIZACIN Es la divisin de un molar inferior en dos segmentos independientes coronoradiculares, mesial y distal, para que una vez obturados y restaurados sus conductos, queden integrados a la fisiologa normal de la boca. Objetivo Preservar parte de la pieza dentaria, devolviendo su funcionalidad y esttica dentro del aparato masticatorio.

Indicaciones Est indicada en las lesiones de la furca de Grado II (forma grave) y III si se dispone de un nivel de insercin y seo suficiente en las dos races, as como en races muy divergentes. Slo se aplica a los molares inferiores

Contraindicaciones En las races muy prximas ( casos de furcacin estrecha)

Ventajas Solucin a un problema endo-periodointal sin la extraccin de la pieza dental.

Desventajas Procedimiento con alto grado de dificultad

Procedimiento Es indispensable tener una radiografia bien centrada y en posicin ortorradial, que facilite el diseo de la biseccin para conocer la direccin de las raices, puesto que debe hacerse la seccin coronaria para evitar el desgaste duperfluo del tejido dentario y poder calcular el tipo de restauracin mas conveniente. Una vez obturados los conductos, la tcnica consiste en seccionar el centro de la corona en sentido vestbulo lingual, procurando que al profundizar llegue al medio de la bifurcacin.

Una vez cicatrizada la nueva insercin gingival entre los dos segmentos, se remodelar y alisar el borde gingival para lograr una buena estructura dental que permita una restauracin correcta y evite la placa bacteriana y la acumulacin de alimentos.

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Posteriormente es conveniente una ligera separacin de las raices para facilitar la restauracin e incluso, el tratamiento ortodontico.

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REGULARIZACIN DEL PROCESO

La regularizacin del reborde alveolar es el procedimiento quirrgico consistente en la reseccin de irregularidades del hueso alveolar que causen irritacin e inflamacin e impidan el soporte correcto de una prtesis. Las protuberancias o crestas agudas pueden ser:

adquiridas tras extracciones o hiperplasias alveolares, congnitas (torus, crestas, apfisis).

Indicaciones La indicacin ms habitual es que la presencia de relieves anormales impidan el asiento de la prtesis o causen ulceraciones o irritaciones crnicas por decbitos.

Ventajas Devuelve los contornos adecuados al proceso y da un soporte adecuado a la prtesis

Desventajas

lesin de estructuras anatmicas (vasos, nervios, cavidades), hematomas, edemas, neuralgias, hemorragias, infecciones, formacin de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos, problemas en la retencin, recidiva.

Procedimiento 1. Se lleva a cabo anestesia local con vaso constrictor

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2. Una vez que ya este anestesiado el rea que vamos a trabajar vamos hacer una incisin supracestral con un despegamiento cuidadoso del colgajo mucoperiostico para evitar posibles desgarros

3. Levantamos el colgajo mucoperistico con una legra

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4. Reduccin y regularizacin con lima para hueso e irrigar con abundante suero fisiologico

5. Se realiza una sutura con punto simple sin tensiones para evitar las malformaciones para la cicatrizacin

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BIBLIOGRAFIA
J.J. Cambra.Manual de ciruga periodontal, periapical y colocacin de implantes. Editorial Harcourt Brace. Espaa 1996. pp 6- 7 MUELLER H.P.Periodontologa.Editorialmanual moderno. Mxico 2006. pp.173 a184 CARRANZA, et. Al.Periodontologa clnica.1 0 e d . M x i c o . M c G r a w . I n t e r a m e r i c a n a . 2006

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