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Pruebas de imagen en patologa mamaria. Indicaciones y sistema BI-RADS. Lo que el mdico de atencin primaria debe conocer
Leonardo Aguilar Sncheza,* y Mara Reyes Vallejo Ortizb
aMdico Radilogo. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital San Juan de la Cruz. beda. Jan. Espaa. bMdico de Familia. Distrito Sanitario Jan. Espaa. *Correo electrnico: leasan79@yahoo.es

Puntos clave
La exploracin fsica mamaria es fundamental en el Se consideran secreciones patolgicas aquellas que son al

diagnstico de la patologa mamaria maligna. Se consideran signos sospechosos de malignidad los ndulos de nueva aparicin, las secreciones patolgicas, los cambios en la piel y complejo areola-pezn y la presencia de adenopatas axilares.
Se estima que hasta un 3% de los cnceres de mama no

mismo tiempo unilaterales, unipricas y espontneas, sobre todo cuando son adems serosas o sanguinolentas.
El Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de

pueden detectarse mediante las distintas pruebas de imagen.

Mama homogeiniza y estandariza los informes radiolgicos de las mamografas, ecografas y resonancias magnticas mamarias. De la categora final inferida se derivan automticamente una serie de actitudes o procedimientos.

Palabras clave: Cncer de mama Programa de screening BI-RADS Mamografa Galactografa Ecografa mamaria.

l cncer de mama constituye un importante problema de salud, siendo la neoplasia maligna ms frecuente y que ms muertes provoca entre las mujeres en todo el mundo. En Espaa, se diagnostican ms de 15.000 carcinomas de mama cada ao. A pesar de los avances en el campo del diagnstico por la imagen, an no existe ninguna prueba o grupo de pruebas que puedan descartar por completo en una paciente el cncer de mama. Es, por tanto, necesario un abordaje multidisciplinar en el cual el papel del mdico de atencin primaria es fundamental. Una completa anamnesis puede alertarnos, aparte de otros datos relevantes, ante la presencia de antecedentes familiares o personales de carcinoma de mama, acerca de posibles secreciones espontneas a travs del pezn, o la palpacin por parte de la paciente de ndulos. Es muy importante tener en cuenta la edad de la paciente, as como la simetra o asimetra de los hallazgos y la antigedad de los mismos. La
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inspeccin mamaria puede detectar lesiones cutneas, ulceraciones, enrojecimiento, edema y piel de naranja, eccemas en pezn, secreciones, retraccin del pezn etc. Por ltimo, la palpacin mamaria y axilar evidenciar la presencia o no de verdaderos ndulos, masas o adenopatas, as como sus caractersticas morfolgicas, de consistencia o su relacin con estructuras vecinas (adherencia a planos profundos, localizacin subcutnea). Son ndulos sospechosos los de consistencia dura, fijos, irregulares y los adheridos a planos profundos o piel. Tambin aquellos de nueva aparicin en pacientes > 35 aos. La importancia de palpacin mamaria en atencin primaria es crucial. La deteccin de signos exploratorios de sospecha (tabla 1) derivar en la solicitud de pruebas radiolgicas. Por otro lado, se estima que hasta casi un 3% de los cnceres de mama no se pueden detectar con las pruebas de imagen1, lo que hace que ante una anomala palpable con estudios de

Aguilar Snchez L y Vallejo Ortiz MR. Pruebas de imagen en patologa mamaria. Indicaciones y sistema BI-RADS. Lo que el mdico de atencin primaria debe conocer

imagen negativos, est indicada la toma de muestra (generalmente, puncin aspiracin con aguja fina). Es, por tanto, fundamental estar familiarizado con la tcnica de exploracin fsica mamaria que nos permita, por ejemplo, distinguir entre verdaderos ndulos y reas seudonodulares condicionadas por las prominencias costales o por lobulillos mamarios normales.

TABLA 1. Signos y sntomas sospechosos Ndulos palpables de nueva aparicin (no estudiados previamente) Secrecin patolgica (unilateral, uniorificial y espontnea) Cambios en piel o complejo areola-pezn (retraccin, ulceracin) Adenopatas axilares

Mamografa, ecografa y resonancia magntica


Las pruebas de imagen, continan siendo el pilar bsico en la evaluacin de los ndulos mamarios y el diagnstico de la patologa mamaria maligna. En concreto, la mamografa, que no ha cambiado sustancialmente en los ltimos aos salvo en lo referido a cuestiones tcnicas menores, sigue siendo la prueba radiolgica inicial en el estudio de pacientes sintomticas > 35 aos o entre 30-35 aos si existen antecedentes familiares de carcinoma de mama (tabla 2). La ecografa constituye una prueba complementaria a la mamografa en estas pacientes para caracterizar mejor una lesin visualizada en la mamografa (sobre todo para diferenciar los ndulos slidos de los qusticos) o bien ante una anomala palpable cuando el estudio mamogrfico sea negativo. La ecografa es, sin embargo, la prueba de eleccin inicial en pacientes < 35 aos2 (tabla 3). La resonancia magntica mamaria es una prueba complementaria que posee unas indicaciones muy especficas, efectuadas por el propio radilogo o por el gineclogo, generalmente tras un estudio inicial positivo, ante la sospecha de multicentricidad o bilateralidad.

TABLA 2. Indicaciones de mamografa como prueba inicial (excluyendo programas de screening) Pacientes sintomticas (signos o sntomas de sospecha) > 35 aos o > 30 aos si antecedentes familiares de cncer de mama Bsqueda de tumor primario en pacientes con metstasis de origen desconocido
Aquellas mujeres asintomticas con riesgo incrementado de padecer cncer de mama (mutaciones BRCA 1, BRCA 2, o fuerte historia familiar de cncer de mama) deberan incluirse en programas de screening especficos a edades ms tempranas dependiendo de cada caso

TABLA 3. Indicaciones de ecografa como prueba inicial Pacientes sintomticas < 35 aos Varones jvenes con sospecha de ginecomastia Estudio en paciente embarazada o durante la lactancia (sensibilidad mamogrfica disminuida) Seguimiento y gua para puncin de abscesos o colecciones en patologa inflamatoria Descartar complicacin en portadoras de prtesis mamarias (aunque la resonancia magntica es la prueba de eleccin si la sospecha es alta)

Pruebas complementarias ante secreciones mamarias


Existen mltiples tipos de secreciones mamarias. Las 2 que tienen ms inters son la galactorrea y las secreciones mamarias anormales. La galactorrea consiste en una secrecin semejante a la leche ms o menos diluida, generalmente bilateral, que aparece fuera del perodo puerperal (> 6 meses desde la finalizacin de la lactancia). Puede asociarse a hiperprolactinemia, aunque no siempre es as, y sus causas son mltiples: fisiolgicas (estrs, sueo, succin del pezn, postaborto...); patolgicas (tumores hipofisarios, hipotiroidismo primario, ciruga, insuficiencia renal crnica...); por frmacos/drogas (clorpromacina, haloperidol, sulpirida, reserpina, metildopa, herona...). Su estudio excede el propsito de esta revisin. La secrecin mamaria anormal se define como aquella secrecin persistente, a travs de un nico ducto mamario, espontnea (mancha el sujetador) y en ausencia de lactancia1.

Se estima que entre un 6 y un 12% de las pacientes que consultan por este tipo de secrecin tienen un cncer como causa de la misma. Este porcentaje se eleva hasta un 15% cuando la secrecin es de coloracin serosa o sanguinolenta. No obstante, cabe sealar que las causas ms frecuentes de secrecin sanguinolenta son benignas (tabla 4). En un momento inicial, se recomienda la realizacin de una citologa de la secrecin, teniendo siempre en cuenta que nicamente tendr valor si es positiva para malignidad y en ningn caso para descartar un cncer, debido a su baja sensibilidad (sensibilidad 45% y especificidad 90%). A continuacin, est indicada la realizacin de una mamografa y una galactografa.

Galactografa
La galactografa consiste en la realizacin de una mamografa tras la canalizacin y posterior instilacin de material de contraste yodado a travs del orificio responsable de la secrecin. Suele realizarse cuando la secrecin cumple deterFMC. 2013;20(3):150-4151

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TABLA 4. Etiologa de la secrecin mamaria sanguinolenta Papiloma intraductal (45%) Ectasia ductal (35%) Carcinoma de mama (10-15%) Infeccin y otras causas (5-10%)

lectura y en caso de que exista discordancia en la categora final, primar siempre la categora de mayor nivel4.

Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen Mamaria. Definicin


El BI-RADS5 fue desarrollado por el American College of Radiology en colaboracin con distintas asociaciones de ciruga, medicina preventiva, oncologa y anatoma patolgica, en un intento de homogeneizar y estandarizar en lo posible los informes radiolgicos de la mamografa. De este modo, se han reducido notablemente las confusiones en la interpretacin de los hallazgos descritos en los informes radiolgicos, constituyendo en la actualidad una herramienta fundamental para todos los especialistas que participan en el proceso diagnstico y teraputico de la patologa mamaria. El sistema BI-RADS no solo permite utilizar un lenguaje universal a la hora de describir los hallazgos radiolgicos, sino que de la categora final inferida se derivan automticamente una serie de actitudes o procedimientos. El sistema BI-RADS se puede utilizar en mamografa, ecografa y resonancia magntica. Normalmente, cuando el radilogo realiza varias pruebas, las valora de forma conjunta emitiendo una categora final nica, con base en el hallazgo de mayor nivel observado.

TABLA 5. Criterios necesarios para la realizacin de galactografa ante secreciones mamarias Unilateral Uniprica Espontnea Serosa o sanguinolenta

minados criterios (tabla 5), y generalmente tras un estudio mamogrfico inicial negativo. Trata, sobre todo, de detectar defectos de replecin intraductales que justifiquen la secrecin. No es capaz de discernir entre lesiones malignas y benignas (por ejemplo, papilomas intraductales).

Programa de deteccin precoz del cncer de mama (screening)


En la dcada de los noventa, se implant en Espaa el Programa de deteccin precoz del carcinoma de mama (screening), dirigido a una poblacin diana femenina entre los 50 y los 69 aos dependiendo de las distintas comunidades autnomas, con el objetivo de detectar el cncer en una fase ms temprana. Se trata de un programa de cribado en mujeres asintomticas, a partir de la realizacin peridica (cada 2 aos) de mamografas bilaterales en 2 proyecciones (crneo-caudal y oblicua-medio-lateral)3. Las mamografas son evaluadas posteriormente y por separado por 2 radilogos (doble lectura) que en lugar de realizar un informe radiolgico estndar, cumplimentan un formulario en el que se evalan numerosos aspectos como son las caractersticas y composicin de las mamas, las dificultades tcnicas derivadas de las mismas (por ejemplo, mamas muy densas), la presencia de ndulos, reas de distorsin arquitectural, microcalcificaciones, etc., as como su localizacin. Finalmente, se infiere una categora del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama (BI-RADS, en ingls Breast Imaging Reporting and Data System) que conllevar bsicamente 2 actitudes: permanecer dentro del proceso de screening y realizar la siguiente mamografa a los 2 aos, o la derivacin hospitalaria para realizacin de pruebas complementarias, proyecciones adicionales o biopsia. Ninguno de los radilogos tiene acceso al resultado de la otra
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Categoras del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen Mamaria. Interpretacin


Categora 0: normalmente, se utiliza tras exmenes de screening, cuando el radilogo precisa de evaluaciones adicionales (otras proyecciones mamogrficas, ecografa) o de mamografas previas no aportadas en ese momento. Esta categora es por tanto temporal, nunca definitiva. Por eso, es importante explicar a las pacientes la importancia de conservar las mamografas previas. Categora 1: sin hallazgos de inters (negativa). Categora 2: hallazgos benignos. No existe ninguna evidencia de malignidad aunque se describen en el cuerpo del informe hallazgos benignos (fibroadenomas densamente calcificados, necrosis grasas, ganglios linfticos, galactoceles, lipomas...). A efectos prcticos, su significado es el mismo que la categora 1. La asignacin a una u otra depender de que se hayan descrito o no en el informe hallazgos benignos. Categora 3: Hallazgos probablemente benignos. En esta categora, se incluyen mamografas que muestran hallazgos que son benignos casi con certeza, con menos de un 2% de probabilidad de malignidad. Ejemplo: ndulo slido, circunscrito, bien definido, ovalado, no palpable.

Aguilar Snchez L y Vallejo Ortiz MR. Pruebas de imagen en patologa mamaria. Indicaciones y sistema BI-RADS. Lo que el mdico de atencin primaria debe conocer

Paciente con sntomas de sospecha*

< 35 aos

I-

RA

1 DS

o2

No precisa de estudios adicionales A Seguimiento 6 meses 12 meses 24 meses B

> 35 aos (> 30 si antecedentes familiares de Ca. mama

BI

-R

AD

S1

o2
Mamografa ecografa galactografa

Ecografa mamografa galactografa


BI -R

BI-RADS 3
AD

BI-RADS 3

S4

y5

BAG (Biopsia con ajuga gruesa)

BI

-R

4 DS

y5

Figura 1. Algoritmo de actuacin segn categora del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama (simplificado). *Ver tabla 1. A. Si estabilidad durante los 24 meses, pasa a ser un BI-RADS 2. B. Si cambios durante el seguimiento, pasa a ser un BI-RADS 4.

La asignacin de un BI-RADS 3 conlleva generalmente una evaluacin complementaria mediante proyecciones adicionales o ecografa (en el caso de que solo se hubiese realizado una mamografa, como ocurre en los programas de screening). Si tras la prueba complementaria persiste la clasificacin como BI-RADS 3, se procede a un seguimiento de estabilidad. Este consistir en controles mamogrficos y/o ecogrficos (segn la recomendacin del radilogo) a los 6 meses (unilateral), 12 meses (bilateral) y 24 meses (bilateral) desde la fecha del estudio inicial. Tras ese perodo de 2 aos (en algunos centros es de 3 aos) y si no se han apreciado cambios, el radilogo asignar ya al ltimo informe una categora BI-RADS 2 (hallazgo benigno). En cualquiera de los controles, puede asignarse otra categora, modificndose la actitud en funcin de la misma (por ejemplo, un ndulo que crece durante el control, pasando a ser un BI-RADS 4 que requerir biopsia) (fig. 1). Categora 4: esta categora se utiliza para la mayora de hallazgos que inducen al radilogo a la realizacin de procedimientos intervencionistas. Se puede dividir a su vez en 3 subgrupos: Categora 4A: baja sospecha de malignidad. El hallazgo estara muy prximo a la categora 3, pero se decide biopsiarlo por no cumplir, por ejemplo, todas las caractersticas tpicas de benignidad. Categora 4B: sospecha intermedia de malignidad. Categora 4C: moderada/alta sospecha de malignidad. Cabe esperar un resultado maligno de la anatoma patolgica, aunque el hallazgo no cumple todos los criterios clsicos de malignidad desde el punto de vista radiolgico.

Categora 5: alta sospecha de malignidad. Lesiones que con casi toda certeza representan un carcinoma de mama (probabilidad > 95%). Presenta los signos radiolgicos clsicos de malignidad. Por ejemplo, ndulo denso, espiculado de contornos irregulares.

TABLA 6. Clasificacin del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama. Definicin por categoras Categora 0: informe no definitivo Categora 1: sin hallazgos de inters Categora 2: hallazgos benignos Categora 3: hallazgos probablemente benignos (> 98% casos) Categora 4 (4A, 4B, 4C): sospecha de malignidad (baja, intermedia y alta) Categora 5: hallazgos muy sospechosos de malignidad (> 95% casos) Categora 6: malignidad confirmada tras biopsia en paciente an no intervenida

TABLA 7. Clasificacin del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama. Actitud segn categoras Categora 0: se precisa prueba complementaria o comparar con estudios previos Categora 1: ninguna Categora 2: ninguna Categora 3: estudio de estabilidad. Controles a los 6, 12 y 24 meses Categora 4 (4A, 4B, 4C): requiere biopsia con aguja gruesa Categora 5: requiere biopsia con aguja gruesa

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Aguilar Snchez L y Vallejo Ortiz MR. Pruebas de imagen en patologa mamaria. Indicaciones y sistema BI-RADS. Lo que el mdico de atencin primaria debe conocer

Categora 6: hallazgos confirmados como malignos por biopsia. Se utiliza en los casos seleccionados en los que se realiza una mamografa tras la biopsia (y su resultado) cuando la paciente ha solicitado una segunda opinin, o sobre todo, antes del inicio de quimioterapia previa a la exresis quirrgica. Creemos que es necesario que el mdico de atencin primaria conozca el significado y traduccin prctica del sistema BI-RADS para una correcta interpretacin de los informes radiolgicos, as como para su explicacin al paciente. En algunas ocasiones, el gineclogo enva directamente el informe radiolgico a la paciente, sin verla de nuevo en consulta. Al ser un informe tcnico y al no tener la posibilidad de preguntarle al gineclogo, es frecuente que las pacientes consulten con un grado a veces importante de ansiedad a su mdico de familia, el cual debera estar familiarizado con el manejo del sistema BI-RADS.

Errores frecuentes
Una mamografa y ecografa negativas descartan malignidad. No. La probabilidad desciende a < 3%, pero no la descartan. Si la palpacin es positiva, es obligado realizar una toma de muestra (puncin aspiracin con aguja fina o biopsia segn el caso). El informe radiolgico dice que tengo ndulos probablemente benignos, pero no lo asegura. Puedo estar tranquila?. Es necesario tranquilizar a la paciente ante la categora BI-RADS 3, pues aunque no puede descartarse por completo la malignidad, la probabilidad es < 2%. Solo la biopsia puede descartarlo, por lo que se le puede ofrecer como alternati-

va a pacientes que muestren un alto grado de aprensin a pesar de nuestras explicaciones. La ecografa puede ser una alternativa para el screening en pacientes jvenes o entre el perodo comprendido entre las 2 mamografas del Programa de deteccin precoz. La ecografa mamaria no est aprobada para la deteccin precoz del carcinoma de mama. Es una exploracin dirigida ante hallazgos mamogrficos o exploratorios. Todas las secreciones mamarias no blanquecinas son sospechosas de malignidad. No. Precisarn estudios complementarios, incluyendo la galactografa, aquellas que sean al mismo tiempo unilaterales, unipricas y espontneas, sobre todo si son de coloracin serosa o sanguinolenta. Una categora 4C o 5 con resultado de biopsia negativo descartan por completo malignidad. No. En caso de discordancia entre el diagnstico radiolgico, cuando este es de alta sospecha de malignidad y el resultado de la biopsia, se recomienda la biopsia quirrgica (extirpacin). Una categora BI-RADS 4C y una 5 son muy diferentes. A efectos prcticos, en ambas la probabilidad de malignidad es alta. La diferencia radica en la presencia o no de todos los hallazgos radiolgicos clsicos de malignidad. Bibliografa
1. Recomendaciones en el manejo diagnstico de lesiones mamarias. 2. ed. Sevilla: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca; 2003. 2. Torres M, Feu J. Gua de actuacin para la realizacin de la ecografa mamaria. Sociedad Espaola de Ultrasonidos y Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen de la Mama; 2007. 3. Practice guideline for the performance of screening and diagnostic mammography. American College of Radiology; 2008 (Resolution 24). 4. Cncer de mama. Deteccin precoz del cncer de mama. Proceso asistencial integrado. 2. ed. Sevilla: Consejera de Salud de la Junta de Andaluca; 2004. 5. Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS Atlas. 4. ed. Reston, VA: American College of Radiology; 2003.

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