Asma bronquial

INTRODUCCIN
El trmino "asma" deriva del vocablo griego sthma, que proviene, a su vez, de o, que significa respirar, y ya fue usado por los mdicos de la antigua Grecia y puede que por Homero antes que ellos. Sin embargo, el "asma" de la medicina helnica hay que entenderla de manera prudente, ya que as era denominada la intensa dificultad respiratoria - un sntoma, en realidad -, debido a que sta haca que el enfermo fuese consciente de su propia respiracin, mientras que, en condiciones normales, el hecho de respirar pasa inadvertido. En consecuencia, casi con seguridad, se hablaba de "asma" en relacin con diversos procesos bronconeumopticos y no slo aludiendo a la enfermedad que hoy conocemos por ese nombre, cuya identificacin de manera precisa no puede asegurarse en ese entonces, si bien, como veremos habr que comentar tal cuestin. En cambio, estamos seguros de que los mdicos de pasadas y lejanas pocas se encontraron con casos reales de asma, los cuales trataran, sin mayores particularizaciones, en arreglo a sus sntomas ms evidentes, segn las pautas propias de su tiempo. Labor del historiador en rastrear en los testimonios que nos quedan de la Medicina del pasado, para tratar de localizar en ellos informacin (indicios o datos) sobre la enfermedad cuyo ayer se investiga; en este caso, el asma. Lo primero a tener en cuenta es que el asma es una enfermedad de caracterizacin relativamente reciente en lo que atae a sus tres caractersticas esenciales hoy reconocidas: obstruccin bronquial reversible, inflamacin de las vas areas e hiperrespuesta bronquial ante diferentes estmulos, por lo que su historia, stricto senso, no podra remontarse demasiado atrs. Sin embargo -como ya adelantamos poco ms arriba-, parece fuera de toda duda que tal dolencia es mucho ms antigua que su individualizacin como proceso morboso bien identificado, de lo que son pruebas evidentes los "relatos nosogrficos" del asma (algunos con miles de aos de antigedad) que se nos han conservado. Todo ello hace lcito (e incluso adecuado, adems de muy atrayente) tratar de encontrar lo ms que podamos sobre esta enfermedad en las ms antiguas medicinas de la Historia del Hombre. Ya veremos como tal empeo no ser vano. Y con todos los datos reunidos (seguros, probables y posibles), desde la lejana Mesopotamia a nuestro siglo, conformaremos la "crnica del asma". Pero, adems, resulta que las enfermedades no son entidades abstractas, especies "metafsicas", slo estudiadas y conocidas por noslogos y patlogos ; todo lo contrario. Cualquier dolencia, del tipo que sea, es una realidad muy concreta, puesta de manifiesto, de mil maneras diferentes, en quienes la padecen. Por eso, en sentido amplio, a la hora de hablar de los protagonistas de la historia de un proceso patolgico, nos encontramos con dos tipos bien distintos. Unos, los que podramos llamar "activos", son los que se encargaron de ir haciendo progresar paulatinamente el conocimiento y el tratamiento de la dolencia en cuestin a lo largo de la Historia de la Medicina. Los otros, a los que cuadra el marbete de "protagonistas pasivos", son aquellos clebres personajes de toda y cualquier poca que sufrieron la enfermedad en sus propias carnes, marcando sta sus vidas, cuando no fue la causa de sus muertes. Despus del relato histrico de esta enfermedad, completaremos su revisin con las semblanzas biogrficas de algunas de las figuras mdico-cientficas que ms destacaron en su estudio, por muy diferentes razones. Luego, no ocuparemos de muy sealados personajes histricos que la padecieron, trazando sus perfiles patobiogrficos.

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I.

EL ASMA: UNA VIEJA ENFERMEDAD

1. ANTIGUO ORIENTE. Es ms que probable que en las medicinas de las ms antiguas civilizaciones del hombre, de las que la asirio-babilnica, la egipcia, la china y la india son los ejemplos destacados y habituales, el asma fuese conocida, aunque seguramente no individualizada de otros procesos respiratorios que cursan con intensa disnea y tos. As, cuando los mdicos de Nnive y Babilonia emplean antitusgenos y recetan a los que tienen dificultad en respirar, en ms de una ocasin estn tratando, sin saberlo, a asmticos. En cualquier caso, la consideracin de estos enfermos puede ser muy diferente entre los asirio-babilnicos. Un augur, un adivino, se habr encargado de determinar si la dolencia que sufre el individuo es debida a una causa natural o a una sobrenatural; esto es, si es competencia de los mdicos civiles o de los sacerdotes-mdicos. Y es que buena parte de las enfermedades (con preferencia las orgnicas que afectan a los seres humanos) se deben al castigo que los ofendidos dioses infligen a los pecadores e impos mortales. Y, sin saber muy bien por qu, y sin poder demostrarlo, nos inclinamos a creer que la dolencia asmtica, con su repentina aparicin, la intensa sensacin de angustia del enfermo y su solucin espontnea de la crisis (en buen nmero de casos), debi de ser considerada frecuentemente enfermedad de origen sobrenatural; esto es, castigo divino. Cuando as ocurre, las recetas de arnoglosa, leche azucarada y aceite refinado que los mdicos emplean para calmar la tos, y las cataplasmas de lino, mostaza y esencia de trementina con que tratan las congestiones pulmonares seran acompaadas, cuando no sustituidas, por sacrificios, exorcismos, oraciones y un sinfn de ritos mistricos, cuya principal intencin era devolver el favor de la deidad ofendida (la salud) a quien fue motivo de su clera. As que, en muy remotos tiempos de la Medicina, el asma, perdida en un conjunto de afecciones respiratorias caracterizadas a lo sumo por disnea y tos, fue debida, seguramente, a la voluntad de los dioses. Tambin en el antiguo Egipto los dioses se involucran ntimamente con el quehacer cotidiano de los hombres; y tambin en la medicina del pas del Nilo algunas enfermedades (quiz menos que en las culturas de la antigua Mesopotamia) pueden estar causadas por el enfado de las divinidades con los mortales. Sin embargo, y pese a que hablar de mdicos en el pas de los faraones, es referirse, casi sin excepcin, a sacerdotes-mdicos, es posible encontrar, segn avanza el tiempo, un mayor grado de conocimientos emprico-racionales en detrimento de lo eminentemente mgico-tergico. Si en un principio las enfermedades pretenden ser curadas con simples invocaciones taumatrgicas a las diferentes divinidades que las tutelan (lo que no quiere decir que en todos los casos su padecimiento se deba a su accin y voluntad directa), con el transcurrir de los siglos se recurrir cada vez ms a recetas y remedios guiados por la experiencia, sin que ello suponga, ni mucho menos, que las invocaciones y frmulas mgicosanatorias hayan sido olvidadas, no; pero digamos que se emplean ahora como Coadyuvantes; esto es, como las encargadas de hacer que el remedio medicamentoso al que se recurre adquiera toda su potencia y eficacia contra la dolencia que se pretende solucionar. Quiz por ello, y en las mismas condiciones que comentamos anteriormente, preferimos pensar que, entre los egipcios, el asma no tiene una dimensin real de castigo divino, quedando englobada, sin individualizacin de ningn tipo, en lo que los mdicos egipcios llaman enfermedades del semo, que aunque suele traducirse por pulmn, sin ms, es ms probable que haga alusin a todo el tracto respiratorio. Naturalmente, los sntomas ms constantes de esas dolencias son la disnea y la tos; y contra ambas se recogen remedios en los papiros mdicos egipcios.

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El Papiro Ebers (XVHI dinasta, hacia 1550 a.C.) recoge veintiuna recetas antitusgenas, mientras que el Papiro de Berln (XIX dinasta, hacia 1300 a.C.) seala dieciocho. Los ingredientes ms utilizados son la miel, la crema y la leche, sin olvidar el comino y las algarrobas. Pero, probablemente, ms interesantes que estos remedios son las inhalaciones que se recomiendan para los procesos patolgicos bronquiales, entre los cuales, casi podramos asegurarlo, se encontraba la enfermedad asmtica. De nuevo el Papiro Ebers ofrece una receta a base de mirra, resina aromtica y pulpa de dtiles cuyos vapores, tras ser hervida, deben ser inhalados, por medio de largas caas, por los enfermos. Es ms, en tal papiro se describe una dolencia que podra corresponderse con el asma casi con precisin, recomendndose para su tratamiento el empleo de enemas y la administracin de heces de cocodrilo y de camello. Sin embargo, queremos insistir en que al decir que stos y aqullos eran tratamientos del asma, lo hacemos por extrapolacin, esto es, considerando que si tales remedios eran los empleados para intentar curar los procesos bronconeumopticos, deban de serlo tambin en aquellas ocasiones en que la enfermedad en cuestin fuese la asmtica, sin que ello quiera decir que ni siquiera se hubiese barruntado su posible entidad clnica y/o nosolgica, y es ms, sin que tampoco podamos apuntar matizaciones o consideraciones basadas en las peculiaridades de su curso. juicios parecidos tardarn todava tiempo en llegar. Y hagamos extensivo este ltimo comentario a las antiguas medicinas de la India y China, porque ocurre algo similar. Ambas culturas conocen y tratan las dolencias del aparato respiratorio de muy di versas formas, y el asma est entre esas dolencia con seguridad; pero tampoco invidualizada ni diferenciada. Las recetas antitusgenas, las cataplasma revulsivos y las inhalaciones, adems de la acupuntura y la moxibustin en el caso chino, siguen siendo los remedios de primera eleccin para enfrentarse las dolencias del aparato respiratorio, cuyas principales seales no son otras que las que ya conocemos: la disnea y la tos. 2. GRECIA Y ROMA Para que este panorama cambie en alguna medida hay que avanzar hasta el siglo V a. C., e instalarse en la Hlade, la antigua Grecia, en un momento en el que un giro radical en los planteamientos filosficos va a comenzar a influir directamente en la Medicina, haciendo que aparezcan unos primeros mdicos racionales, de intencin cientfica, a los que podramos considerar, en un principio, filsofos especializados en las cuestiones nosolgicas del ser humano. Aunque hay precursores, la figura mxima de esta medicina helnica es, sin duda, Hipcrates de Cos (460 a.C.-377 a.C.), el creador de la Teora Humoral. Pero no vamos a entrar en explicaciones doctrinales que prcticamente todo el mundo conoce, y vamos a centrarnos directamente en lo que en su obra atae al asma, aunque s queremos decir antes de nada, para dejar bien sentado el cambio de mentalidad que se ha producido en los que se ocupan en la Grecia clsica de la salud de sus semejantes, que el mdico de Cos ya niega abiertamente cualquier injerencia de magia o religin en el origen y curacin de cualquier enfermedad. Las afecciones pulmonares que contempla en su Corpus Hippocraticum son de diversa ndole, y a propsito de ellas se habla del asma. Pero sta no es definida como entidad clnica en s misma, sino como un mero sntoma, aunque uno muy importante, extrado de los repertorios clnicos que Hipcrates recoge tras el estudio de diversas bronconeumopatas. Concretamente, el asma hipocrtica es considerada signo de primer rango de una ditesis que, en acuerdo con su patologa humoral, se debe a un desequilibrio humoral (discrasia) resultante del flujo del phlegma desde el cerebro. En cualquier caso, lo que est fuera de toda duda es que Hipcrates habla del asma; y para ilustrarlo vamos a referirnos a sus Aforismos. En la Seccin Tercera de los mismos, concretamente en el aforismo vigsimo segundo, puede leerse (segn la trascripcin latina de los Aforismos de Hipcrates de Garca Suelto): Autumno autem, et es aestivis multa, et febres cuartanas, et erraticae, et lienes, et hydropes, et tabes, et urinae estillicidia, et lienteriae, et dysenteriae, et coxae dolores, et anginae, et aesthmata, et vulvuri, et epilepsias, et insaniae, et melancholie.

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Lo que puede traducirse de la siguiente manera: En otoo, adems de una gran parte de las enfermedades estivales, hay cuartanas y fiebres errticas, afecciones del bazo, hidropesas, tisis, estranguri, lienteras, disenteras, dolores coxales, anginas, asma, vlvulos, epilepsias, trastornos mentales y melancolas.

Hipcrates de Cos Hipcrates parece referirse al asma como a un simple sntoma, hablando de ella de modo muy diferente a como lo hace de las que juzga verdaderas afecciones del aparato respiratorio (bsicamente la pleuresa, o dolor del costado, y la que l llamaba perineumona). En la primera cita queda claro, no obstante, que no asocia el asma con la tuberculosis (a estas alturas es ms propio decir la tisis), a la que tambin se refiere en su relacin de los padecimientos ms frecuentes en otoo. En la segunda, quiz ms interesante, hace una distincin neta entre asma y tos, esto es, entre dificultad respiratoria (entendamos disnea) y reaccin tusgena, debida bien a procesos patolgicos del tracto respiratorio bien a otros de distinta localizacin. Hacia la segunda mitad del siglo H a.C., una nueva potencia surge en el mbito mediterrneo: Roma. Sus legiones conquistan sin dificultad a los siempre mal avenidos griegos, pero la cultura y el saber helenos ganan con igual facilidad a los toscos romanos; y lo referente a la Medicina no es una excepcin. De modo que la primera prctica mdica netamente emprica y racional que se lleva a cabo en la ciudad del Tber es obra de mdicos griegos, emigrados a la urbe conquistadora. Andando el tiempo, al menos desde el siglo 1 de nuestra Era, ya podr hablarse de medicina romana (helenstico-romana si se prefiere) para referirse a la que mdicos nacidos en unos u otros lugares del Imperio llevan a la prctica en los dilatados dominios de los csares. Romanos son a todos los efectos figuras de tanta trascendencia como Celso, Galeno o Dioscrides. Pero, con relacin al asma, la figura indiscutible de la medicina romana es Areteo de Capadocia (siglos I-II d.C.), con su esplndida descripcin de la enfermedad, de la cual nos ocuparemos, de modo particular, en el segundo captulo de esta obra. 3. EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO En el ltimo cuarto del siglo V d.C., el Imperio Romano de Occidente cae ante los repetidos asaltos de los pueblos brbaros, circunstancia que la Historia aprovecha para marcar, de manera convencional, el comienzo de la llamada Edad Media. El saber mdico grecolatino se refugia entonces en el mejor librado Imperio Bizantino, mientras que, a este lado de Europa, slo algunos reductos italianos y unas cuantas abadas y monasterios son capaces de preservar, a duras penas, algo del legado de los autores grecolatinos clsicos, incluidos los textos mdicos.

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En Bizancio, la prctica mdica racional se mantiene sin solucin de continuidad, pero tambin sin aportaciones originales en mltiples cuestiones. Este es el caso del asma. Los mdicos ms destacados del Imperio Oriental, entre los que cabe contar a Aecio de Amida, Alejandro de Tralles o Pablo de Egina, siguen casi al pie de la letra las concepciones hipocrtico-galnicas, y desde luego nada aportan a lo que ya haban dicho Hipcrates o Areteo en relacin con la dolencia asmtica. Luego, entrarn los musulmanes en la dinmica del progreso mdico-cientfico. Su doctrina mdica esencial es la que Lan Entralgo llama galenismo arbigo, y en ella los grandes nombres de la medicina grecolatina gozan de un prestigio extraordinario, prevaleciendo casi siempre sus opiniones. Desde luego, con respecto al asma, poco tienen que decir los Rhazs, Avicena, Averroes o Avenzoar que ya no sepamos; podrn aportar su experiencia personal, su sagacidad de avezados clnicos, pero nada realmente innovador, si no es que a las pautas teraputicas de antitusgenos, inhalaciones y cataplasmas revulsivos con que se tratan habitualmente las afecciones del aparato respiratorio, sumarn, con una frecuencia sin precedentes anteriores, el empleo de la sangra. Y no hay que descartar que el asma tambin tuviese semejante tratamiento en buen nmero de ocasiones; todo ello inmerso en la absoluta vigencia de los planteamientos de la patologa humoral durante el milenio medieval. Sin embargo, hay un mdico del Medievo (judo y espaol por ms datos), Maimnides (1135-1204), que escribir una obra especfica sobre la dolencia que nos ocupa, la primera de la Historia de la Medicina. Su Tratado sobre el asma (que tal es el ttulo del libro) fue escrito para un hijo asmtico del sultn Saladino, y en l advierte Maimnides de la incidencia de los trastornos emocionales y de la actividad sexual en el padecimiento de la enfermedad que estudia, recomendando como tratamiento ms adecuado de la misma una dieta prolongada a base de sopa de pollo. Llegado el siglo XVI, el Renacimiento, volvemos a encontrarnos con contribuciones interesantes y hasta originales en relacin (si bien no directa) con la enfermedad que nos ocupa. Y stas vendrn, en este caso concreto, de la mano de un rebelde, de un mdico que sale al paso del humoralismo vigente, elaborando su propia doctrina fisiopatolgica. Nos referimos a Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, ms conocido por su alias: Paracelsus (1493- 1541). 4. MEDICINAS BARROCA E ILUSTRADA LLegado el siglo XVII, Ciencia y Medicina se beneficiarn extraordinariamente del predominio de la razn (analtica), de la observacin sistemtica y de los comienzos de una investigacin cientfico mdica basada en una incipiente experimentacin. En realidad, en la Ciencia barroca la mxima preocupacin comienza a ser conocer las causas de las cosas, tambin de las enfermedades, y, naturalmente, ello incluye a las que afectan al aparato respiratorio. Con respecto al asma, cuatro sern los nombres destacados: Van Helmont, Willis, Floyer y Bree. Todos se esfuerzan, con ese espritu catalogador tan propio del Barroco, en diferenciar y clasificar distintos tipos de asma -aunque, a veces, lo que hacen es resear intensidades cambiantes en la gravedad de las crisis de esta enfermedad-, pero sin olvidar hacer anotaciones que se convierten en logros trascendentales. Jean-Baptiste van Helmont (1577-1644), un mdico belga que estudi los gases, entre otras muchas cosas, y al que algunos consideran uno de los fundadores de la Qumica, abordar cuestiones muy interesantes en su intento de desvelar la posible causa del asma (l mismo fue asmtico). Pero eso lo veremos ms detenidamente en el segundo captulo de este libro. Thomas Willis (1621-1675), un mdico de Oxford, vislumbra algo de la naturaleza intrnseca del asma cuando dice que sta es causada por los calambres de las fibras mviles de los bronquios y los vasos de los pulmones. Mientras tanto, John Floyer supo diferenciar la del asma (enfermedad que l mismo padeci) de otros tipos de disneas, reconociendo, adems, que haba diversos factores que influan decisivamente en el padecimiento de tal dolencia: hereditarios, climatolgicos y estacionases, emocionales, la polucin atmosfrica (incluido el

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tabaco) y la idiosincrasia de cada individuo. Tambin debemos a Floyer el reconocimiento de la importancia que revisten los ataques nocturnos de asma, los cuales considera se producen cuando los nervios son ocupados por espritus ventosos. Y tampoco podemos olvidarnos de Thomas Sydenham (1624-1689), mdico barroco ingls al que debemos el concepto de especie morbosa, y que afirma que las enfermedades se manifiestan por los sntomas que las acompaan, dividiendo stos en peculiares, constantes, accidentales y adventicios. Gracias a tales planteamientos, pudo construir sus esplndidos cuadros clnicos, entre los que destacan dos de afecciones respiratorias: la pleuresa y el asma. Por cierto que Sydenham trat de esta enfermedad a un ilustre compatriota, el filsofo John Locke, al que recomendaba prescripciones tpicamente galnicas, incluidas la sangra y los purgantes. En el siglo XVIII, el momento de eclosin de la llamada Revolucin Cientfica, diferentes teoras, continuadoras y/o conciliadoras de las de los yatromecanicistas y yatromqumicos de la centuria anterior, van a proliferar en el mbito de la Medicina. Es poca de esplndidos relatos patogrficos, que comienzan a asentar de manera definitiva el concepto de especie morbosa, continuando la labor en este campo de Thomas Sydenham. Nombres como los de Hermann Boerhaave (1668-1738) o Friedrich Hoffinann (1660-1742) son ineludibles en este sentido, y el segundo lo es an ms por una cuestin que enseguida veremos. La respiracin es tambin estudiada intensamente, y Antoine Laurent de Lavoisier (1743 -1794) descubrir su mecanismo ntimo en el intercambio gaseoso entre el oxgeno y el anhdrido carbnico. En realidad, mucho se ha avanzado en la fisiologa del aparato respiratorio, y algunas de las enfermedades que le afectan son mejor estudiadas, descritas y tratadas. Sin embargo, ste no es el caso del asma bronquial, sobre la que se siguen dando peregrinas nociones etiolgicas y de la que slo se conoce con certeza su cuadro clnico. Precisamente, basndose en l, y por comparacin de sus sntomas con los de otros procesos, comienzan a llamarse asmas (con distintos apellidos) algunos cuadros de insuficiencia respiratoria. Este es el caso del descrito por J. Millar (1733-1805), que se trata en realidad de un crup espasmdico, un trastorno respiratorio de los nios pequeos con un brusco principio de disnea inspiratoria grave durante la noche, estridor en canto de gallo y tos y que se asocia frecuentemente a una infeccin de las vas respiratorias altas o a la accin de un agente irritante externo. Es obligado hacer referencia a una doctrina que tendr, andando el tiempo, singular importancia para nuestro tema, y que se desarrolla, precisamente, entre los siglos XVII y XVIII: la teora de la inflamacin. Los protagonistas de esta cuestin son Ernst Stahl (1659-1734) y Friedrich Hoffmann, ambos alemanes; uno mdico de cmara en la corte de Berln; el otro, profesor en Halle. Para Hofftnann, la inflamacin era un subtipo de la clase de trastornos caracterizados por el flujo dificultado de sangre (o humores relacionados con ella) a travs de los pequeos vasos. La estasis sangunea en estos vasos menores sera su causa material, e ira acompaada de tumefaccin, dolor, calor, rubor y pulsacin. Dos causas principales eran las responsables de la alteracin del flujo sanguneo: la obstruccin de las extremidades de los vasos arteriales por sangre espesa y viscosa, y las contracciones espasmdicas de las fibras de los vasos capilares, a la que segua un estrechamiento de su luz. A lo dicho por Hoffrnann, Stahl aada una tercera causa, a la que denominaba congestin activa, y que se explicaba porque una accin congestivo conduca sangre, en cantidad mayor de la normal, hacia una regin determinada. As, esta congestin activa era esencialmente diferente de un mero estancamiento (congestin pasiva). Adems, Stahl pensaba que era muy probable que en los procesos inflamatorios se coagulase la sangre y, en consecuencia, sobreviniese un bloqueo parcial de los canales vasculares. Si el bloqueo vascular era completo, se producan gangrena y necrosis.

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Semejantes elaboraciones seran pronto recogidas por la mayora de los patlogos, que, aplicndolas, a la explicacin de afecciones concretas, abriran nuevos caminos a la Medicina. Y tambin el asma iba a ser puesta, a no mucho tardar, en relacin con la inflamacin de las vas areas.

5. SIGLOS XIX Y XX Hay que adentrarse en el siglo XIX para que aparezcan hiptesis verdaderamente innovadoras; capaces de empezar a desvelar los mecanismos de produccin del asma; una enfermedad cuya incidencia comienza a comprobarse como notablemente alta. Mientras tanto, amparados en las suficientemente conocidas manifestaciones del asma bronquial, algunos mdicos decimonnicos continan utilizando el trmino asma para definir estados de insuficiencia respiratoria manifiesta. Este es el caso del francs L. Rostan (17901866), que llamar asma cardiaca a un proceso caracterizado por disnea paroxstico acompaada de estertores, de frecuente aparicin durante el sueo, debida a insuficiencia ventricular izquierda. Otros denominarn asma nerviosa a crisis de brusco comienzo de disnea de origen psquico, en las cuales, Corvissart demostrar la ausencia de trastorno orgnico-funcional real por medio de la percusin, un procedimiento exploratorio en el que es maestro. Con referencia al asma bronquial propiamente dicha, diferentes autores del siglo XIX emitirn distintas consideraciones causases. Reiseissen, mdico de Estrasburgo, demostrar que la pared bronquial contiene diferentes capas de fibras musculares, las cuales, cuando se contraen, provocan el estrechamiento de las vas areas. Ren Th. Laennec, inventor del estetoscopio, atribuir la enfermedad al espasmo de las ltimas ramas bronquiales, en el primer cuarto del siglo pasado (y de l nos ocuparemos luego); Wintrich querr ver su origen, en 1845 , en espasmos diafragmticos de causas neurolgicas; Leyden, en 1871, considerar la enfermedad causada por trastornos secretores de la mucosa bronquial debidos a la accin irritante de los cristales de su nombre; Weber la juzgar producida por una tumefaccin de la mucosa bronquial de origen vasomotor; y Henry Hyde-Salter, la mxima autoridad decimonnica en el estudio del asma (enfermedad que padeci), describir la hiperreactividad bronquial, recomendando el estramonio (Datura stramonium) y la ingestin de caf fuerte para el tratamiento de la dolencia. Pero, en realidad, la mayora se estn refiriendo a los mecanismos de produccin de la enfermedad asmtica, sin aportar ninguna teora etiolgica bien fundamentada que trate de explicarlos (sabido es que esa es ardua tarea). No obstante, en la segunda mitad del siglo pasado ya se conoce la existencia de los tres elementos caractersticos del asma: obstruccin (estenosis) de los bronquios, inflamacin de las vas areas e hiperreactividad bronquial. No es poco lo que se ha avanzado en esos aspectos. Sin embargo, faltan no pocas cosas por conocer, y, sobre todo, la cuestin de lograr un tratamiento lo ms eficaz posible frente al asma sigue pendiente, aunque se hayan conseguido algunos pequeos logros de relativo alcance. El panorama teraputico decimonnico, casi exclusivamente representado por el estramonio, se enriquecer, todava en el siglo XIX, cuando se desarrollen los primeros anticolinrgicos. Geiger y Hesse obtienen la atropina de la Atropa belladonna, y la administran en spray nasal o fumada. Es el mayor avance teraputico que la centuria pasada ofrece a los asmticos, pero los efectos indeseables de la atropina son importantes. A principios del siglo XX aparecern nuevos frmacos frente al asma. Pero vamos a dejar, por el momento, los aspectos teraputicos de la enfermedad, para ocuparnos de otros tambin muy importantes, que supondrn adquisiciones de primer rango en el progresivo conocimiento de la dolencia cuya historia pretendemos. Y lo primero puede ser referirnos al descubrimiento de un nuevo grupo de enfermedades: las anafilcticas y las alrgicas. El fenmeno de la anafilaxia fue definido por Ch. Richet y P. Portier, en 1902, de la siguiente manera: Una sustancia insuficiente para matar o causar enfermedad en un animal normal, determina accidentes fulminantes y mortales en un animal que mucho tiempo antes, haba

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recibido esta misma sustancia. Richet crea que la sustancia responsable del choque anafilctico deba ser txica, y que, en condiciones normales, el organismo dispona de un mecanismo de proteccin frente a tal toxicidad, pero, si haba alteracin de esta capacidad defensiva orgnica, una primera inyeccin poda provocar sustanciales modificaciones que le dejaran indefenso ante una segunda toma de contacto con el txico; de ah que el nombre elegido para definir este fenmeno fuese anafilaxia (de la partcula griega ana = sin, y el vocablo griego phyloxis = defensa, proteccin, guardia). Sin embargo, en 1903, Arthus demuestra que las reacciones anafilcticas tambin pueden ser debidas a sustancias desprovistas de toxicidad alguna, como por ejemplo el suero de caballo, y que, adems, en determinadas circunstancias, la respuesta orgnica puede no ser general, sino local, ponindose de manifiesto en el mismo lugar de inoculacin de la sustancia bajo la forma de una simple escara. Los trabajos en este sentido continan, y Otto, en Alemania (entre 1905 y 1906), y Rosenau y Anderson, en Estados Unidos (en 1906), demuestran que el fenmeno de la anafilaxia es absolutamente diferente del de la formacin de antitoxinas, y que la inyeccin repetida de pequeas dosis de antgeno puede provocar un estado refractario, as que la sensibilizacin anafilctica puede transmitiese de la madre al hijo en el seno uterino; aadiendo, adems, que las sustancias capaces de provocar choques anafilcticos en el organismo pueden tener orgenes muy diversos: animal, vegetal, bacteriano... Tambin en 1906, Von Pirquet, estudiando la tuberculina y las caractersticas de la reaccin cutnea de la misma, acua un nuevo trmino: alergia (de los vocablos griegos ellos = otra, y ergon = accin), con el que no trata de establecer diferencias reales entre las reacciones anafilcticas y las alrgicas, ya que resulta bien evidente la interrelacin existente entre ambos procesos, pretendiendo, en realidad, introducir un trmino ms adecuado a su entender. Ciertamente, Von Pirquet y Schick ya han interpretado como alrgica la enfermedad srica (1905); 1 ao siguiente Wolff-Heisner demostrar el mismo origen para la fiebre del heno. En 1910, y amparado en las experiencias de Rosenau, Anderson y Otto, adems de los logros experimentales de Besredka en el campo de la antianafilaxia, Noon y Freeman comienzan los primeros tratamientos de desensibilizacin en sujetos alrgicos al polen. Y la relacin de toda esta historia con el asma bronquial llegar tambin en 1910, cuando Auer y Lewis comprueben experimentalmente que el signo anafilctico ms caracterstico del cobayo es el broncoespasmo. Los trabajos de estos autores harn pensar, de manera prcticamente intuitiva, a Meltzer que, dadas las similitudes aparentes, el asma bronquial puede tener, al menos en un nmero significativo de casos, origen alrgico. En 1921, Cooke demuestra la capacidad alerggena del polvo domstico; mientras que, en 1925, Storm van Leeuwen comprueba la de las esporas del moho. Al mismo tiempo, tanto en Europa como en los Estados Unidos se llevan a cabo minuciosos estudios estadsticos y poblacionales para determinar la distribucin geogrfica y la incidencia estacional de los neumoalerggenos, destacando, por su claridad y precisin los llevados a cabo por Woringer con relacin al polen y al moho. En el segundo cuarto del siglo XX, los mayores esfuerzos de los fisiopatlogos se encaminan a descubrir los mecanismos tisulares y hormonales de las dolencias alrgicas, incluida el asma bronquial. Ponindose entonces de manifiesto el importante papel que en las mismas juegan los mediadores qumicos; el de la acetilcolina ser investigado por Danielpulo y el de la histamina por Dale. Se supone, adems, que determinadas carencias en las propiedades plasmticas de los individuos alrgicos, entre las que destacan el que Benda llama poder protector, y la que Parrot denomina, en 1951, capacidad histaminoppxica, son esenciales a la hora de padecer enfermedades alrgicas de cualquier tipo. Por otro lado, el estudio de sustancias de accin antihistamnica, iniciado por Bovet, en 1938, y continuado, posteriormente, por Halpem, abre una dimensin terapetica nueva y diferente a la que ofrecen las vacunas desensibilizadoras, todava, a esas alturas del siglo XX, en un estadio de desarrollo muy elemental.

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Ms recientemente, en 1968, el investigador japons Ishizaka descubri la IgE, la ltima de las inmunoglobulinas que conocemos, que sera identificada, algn tiempo despus, con aquella reargina de la que se hablaba cuarenta aos antes y a la que se haca responsable en buena medida de las reacciones y enfermedades alrgicas. Pero, evidentemente, la alergia no lo explica todo respecto al asma, aunque el descubrimiento de la relacin de una y otra haya supuesto un progreso innegable y abierto unas posibilidades teraputicas sustanciales. La irritacin de las vas areas debida a procesos inflamatorios, con el consiguiente estrechamiento de la luz bronquial (sin componente alrgico alguno detectado) es otro aspecto esencial, y atendiendo a l se han desarrollado terapias antiasmticas francamente eficaces. Pero antes de centrarnos en ellas, queremos atender a otras cuestiones relevantes en relacin con el asma. Se trata ahora de ocuparnos del diagnstico de la enfermedad, que si pudo empezar, en su dimensin contempornea, con la percusin de Auenbrgger y Corvisart y el estetoscopio de Laennec, se fue desarrollando extraordinariamente desde aquellas primeras aportaciones. Los elementos claves hoy para el diagnstico del asma son varios: la historia clnica, las pruebas de funcin pulmonar, el anlisis en sangre venosa perifrico, el anlisis de las secreciones nasales y bronquiales, el estudio radiolgico, las pruebas inmunolgicas y los marcadores de inflamacin. Por razones evidentes, no vamos a entrar en el presente de las mismas, pero todas ellas tienen sus principios. Sin embargo, tampoco todos esos pasados nos interesan por igual. As que vamos a mencionar los orgenes de un par de cuestiones: las pruebas de funcionalidad pulmonar y el anlisis bioqumico. Y para ello hay que referirse a los trabajos de Grehant y Hutchinson, llevados a cabo a principios de la presente centuria, sobre la capacidad pulmonar; y continuar con experiencias similares, algo ms evolucionadas, realizadas por Haldane, Bohr y Barcroft, a partir de las cuales empiezan a manejarse los primeros valores volumtricos relativamente valorables tanto en condiciones de salud como en caso de afectacin de la capacidad respiratoria. A estas primeras investigaciones se unirn las llevadas a cabo por Henderson, en 1910, acerca del contenido en gas de la sangre, y las de Hill, unos aos despus (1925), sobre el consumo de oxgeno en los procesos respiratorios. Hasta que las posibilidades de este tipo de pruebas se vean notablemente ampliadas con la aparicin de un primer aparato verdaderamente til y vlido para efectuar test volumtricos ciertamente fiables: el espirgrafo resgistrador de Benedict. Los registros que tal artefacto permita podan ser de dos tipos, unos a los que sera vlido llamar simples, tales como aire corriente, capacidad vital, consumo de oxgeno y volumen por minuto; y otros de determinacin sin duda mucho ms compleja: aire residual, pruebas de esfuerzo, pruebas farmacodinmicas con acetilcolina y adrenalina, as como el estudio espiromtrico de ambos pulmones por separado. En 1955, Foster y Ogilvie introducan en la clnica humana la prueba de la transferencia del monxido de carbono, cuya importancia es hoy fundamental para estudiar la difusin de los gases pulmonares. La primera tcnica de estos dos autores fue perfeccionada y tipificada por Cotes, extendindose con rapidez y alcanzando gran aceptacin desde los aos setenta. Asimismo, la exploracin funcional del aparato respiratorio se ha complementado en las ltimas dcadas con los estudios bioqumicos de la hematosis, esto es, con la determinacin de las tasas de saturacin oxihemoglobnica, del pH sanguneo, de la reserva alcalina y del caudal cardaco.

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A principios de nuestro siglo se comprobar que el polen puede ser un potente alergeno, responsable de diferentes trastornos en el aparato respiratorio, entre ellos de crisis asmticas. (Fotografa microscpica de grnulos de polen de pino). El descubrimiento, en los primeros aos de nuestro siglo, de que los msculos lisos de las vas respiratorias eran regulados por la accin del vago, el cual produca contraccin por la liberacin de acetilcolina, los antagonistas de este mediador (atropina e.g.) se emplearon para inhibir sus efectos, aplicndose al tratamiento del asma y de la bronquitis. Los efectos indeseables de la atropina volvieron a ser el problema. Para evitarlos se desarroll el bromuro de ipratropio, eficaz aplicado en aerosol y sin los efectos secundarios atropnicos. Desde mucho tiempo atrs se saba que el caf resultaba til para los asmticos. La cafena, el principio activo del caf, fue sintetizada por Von Strecker, y, a partir de ese paso, pudieron desarrollarse teofilinas insolubles, desde las cuales, en 1908, se consigui un derivado xantnico soluble: la aminofilina. Esta vez la toxicidad fue el problema. Cox emple en estudios farmacolgicos el cromoglicato, principio activo vegetal. Un derivado suyo, el cromoglicato disdico, fue desarrollado posteriormente, y Altounyan (un mdico tambin asmtico) comprob en s mismo lo eficaz que resultaba en el tratamiento del asma de origen alrgico y en la inducida por el ejercicio fsico. Sin embargo, otros tipos de asma severa no lograban alivio semejante.

Microfotografa (microscopio electrnico) de granos de polen de una planta lilicea. Por ello la aparicin de los corticosteroides result trascendental para muchos enfermos asmticos. Kendall, de la Clnica Mayo, obtuvo el primer extracto de corteza adrenal, al que llam cortisona. Los primeros ensayos clnicos fueron llevados a cabo por Hensch en 1948, y, dos aos ms tarde, Carryer, daba conocer los excelentes resultados obtenidos en el tratamiento del asma con la nueva sustancia. En 1956, el Medical Research Council estudi la eficacia de los corticosteroides aplicados por va oral como antiasmticos, pero su estudio, que contemplaba mltiples ensayos en distintos centros sanitarios, no se concluy totalmente, aunque s se obtuvieron algunos resultados, llegndose a la conclusin de que los corticoides slo eran tiles en el asma alrgico. En 1969, Harris y Morrow-Brown comprobaron que el dipropionato de beclometasona por va inhalada era muy eficaz en los pacientes asmticos, tuvieran o no componente alrgico. Con este frmaco comienza una nueva era: corticoterapia por va inhalada que evita los efectos secundarios tpicos de los corticoides orales.

Microfotografa (m. e.) de distintos grnulos de polen con capacidad alerggena.

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En 1925, Storm van Leeuwen comprueba y demuestra la capacidad alerggena de las esporas del moho; mientras que, cuatro aos antes, Cooke lo ha hecho con el polvo domstico. De este modo progresa el estudio de las enfermedades alrgicas. (Fotografa de un cultivo de moho en laboratorio; y microfotografa de un moho, mostrando sus esporas).

Paralelamente al desarrollo de los corticosteroides, se llevo a cabo el de terapias adrenrgicas. La historia comienza cuando Sharpey-Schafer y Oliver demuestran que un agente adrenrgico puede ser extrado de las glndulas adrenales. Cinco aos ms tarde, Solis-Cohen, profesor de Medicina en Filadelfia, us un extracto adrenalnico para el tratamiento del asma y de la fiebre del heno. Un ao despus, Takamine obtena noradrenalina en forma pura, sintetizndola luego. As empez a usarse regularmente la adrenalina inyectada en el tratamiento del asma, siendo administrada por primera vez de forma inhalada por P. Camps, mdico del Hospital Guys. Con posterioridad, la adrenalina se modific en isopropil adrenalina, a partir de la que se obtuvo la isoprenalina, sintetizada en Alemania, en 1948. Esta se aplicaba por va sublingual primero, hacindose luego mediante aerosol presurizado; y result efectiva para el alivio inmediato del asma en no pocos casos. El problema se present por sus efectos indeseables sobre el corazn, responsable, por lo extendido de su uso en una primera poca, de una elevacin de la tasa de mortalidad de pacientes asmticos a mediados de la dcada de los sesenta. Este hecho, unido al descubrimiento de la subdivisin de los receptores P en P1 y P2 por Lands en 1967, fue el responsable del desarrollo del primer estimulante selectivo P2-adrenrgico: el salbutamol. Este frmaco por va inhalada, provoca una rpida broncodilatacin sin efectos adversos y est tambin disponible por va oral.

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II.

GRANDES MDICOS DEL ASMA

JEAN BAPTISTE VAN HELMONT (1577-1644) Van Helmont se ocupa del estudio de la patologa respiratoria desde un punto de vista clnico, esto es, reseando los sntomas ms frecuentes de las distintas dolencias, hasta conseguir agrupar algunos en conjuntos bien definidos, como un claro precursor de la que ser la gran labor de Thomas Sydenham (con su concepto de especie morbosa) en este sentido. Algo visionario y enemigo a ultranza de la medicina tradicional, una de las mayores aportaciones de su obra puede encontrarse en el empleo frecuente de remedios teraputicos de origen qumico, a los que recurre en sustitucin de los todava predominantes simples y compuestos de la farmacopea galnica. Pero no es su labor de clnico ni las recetas que propugna lo que nos hacen incluirle aqu, sino sus estudios e investigaciones sobre los gases. En realidad, l es el creador de la palabra gas, si bien tal trmino deriva, seguramente, del vocablo caos que ya usara Paracelso. En cualquier caso, al mdico belga se debe la diferenciacin entre aire, gas y vapor, y la distincin entre tres tipos de gases diferentes: el gas carbnico, originado por la combustin del carbn vegetal; el gas silvestre, producido por la fermentacin del mosto; y el gas pinge, con origen en la putrefaccin de las materias orgnicas. Y precisamente es su inters por el estudio de la qumica de los gases el que le llevar a ocuparse con preferencia de las afecciones del aparato respiratorio, especialmente de aquellas que presentan cuadros de dificultad respiratoria severos. As, identifica y describe minuciosamente los sntomas de los ataques asmticos (l mismo los padece con frecuencia, como sabemos) y, lo que es ms importante, observndose a s mismo, intenta determinar los factores y circunstancias que pueden desencadenarlos, esbozando algunos conceptos que terminar de perfilar John Floyer. Sin embargo, su mayor empeo (como era lgico), encontrar un tratamiento adecuado contra el asma, no fructific en nada positivo, mantenindose remedios de una ya trasnochada farmacopea galnica al no encontrar preparados adecuados en la de origen qumico. Lo cierto es que la poca de Van Helmont no ha desterrado an algunos tratamientos del asma harto peculiares, a los que el propio mdico belga pone pocos reparos. En Holanda, por ejemplo, se preconiza el empleo de heces de caballo semental contra la enfermedad; mientras que, en las mismas fechas, el Real Colegio de Mdicos londinense aconseja recurrir a preparados a base de pulmn de zorro. FRIEDRICH HOFFMANN (1660-1742) En el seno de la doctrina mdica, Hoffmann desarrolla una teora esencial y de gran influencia en la Medicina de su tiempo y en la de despus: la de la inflamacin. Como manifestacin de una alteracin de la dinmica humoral, la inflamacin es para Hoffmann un proceso causado por la existencia de un flujo de sangre dificultado. Tambin dijimos que la caracterizaba por tumefaccin, calor, dolor, rubor y pulsacin de la zona afecta. Pues bien, digamos ahora que el mdico alemn juzgaba la tumefaccin inflamatorio debida a la distensin vascular producida por un vis a tergo del corazn Y los vasos. En cuanto al calor local, este tendra un doble origen: qumico y fsico (friccin de la sangre y las fibras). La pulsacin, por su parte, se deba a la distole incrementada de las arterias prximas a la obstruccin. Esta teora particular habra de tener gran importancia para la medicina coetnea y posterior a Hoffmann, ya que trataba de explicar el mecanismo ntimo de un proceso presente en gran nmero de enfermedades, haciendo, al mismo tiempo, que los mdicos de su siglo repararan en l, e iniciando un camino que habra de completar la medicina venidera, ya capaz de descubrir y describir el componente inflamatorio de muchos procesos morbosos, entre ellos

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el asma bronquial, con lo que ello supona a la hora de poder implantar tratamientos verdaderamente eficaces. As, la aportacin de Hoffinann a la historia del asma es indirecta, pero muy importante, en virtud de lo que acabamos de decir, aunque no hay que olvidar tampoco que el mdico de Halle -estudioso de la patologa respiratoria, como tantos de sus colegas contemporneos- ya adverta de que el aire poda vehicular miasmas (concepto manejado mucho antes por Hipcrates) rapaces de originar enfermedades en todo el organismo y mas en las vas respiratorias. Deca incluso que tales miasmas podan ser responsables de dos tipos de reacciones corporales, manifestadas a distintos niveles y en diversas localizaciones: espasmo y atona. El primero era caracterstico de los procesos agudos, mientras que la segunda sola definir a las enfermedades crnicas. Y no hay que insistir en que tales espasmos adquieren la calidad de broncoespasmos a nivel pulmonar, ni en que los ataques de asma son ya considerados en el siglo XVIII procesos agudos; as que, aunque enunciada de modo genrico, Hoffmann ofrece una explicacin patognica de algunas dolencias que es perfectamente aplicable al asma.

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III.

QU ES EL ASMA

No es fcil dar una definicin de asmas, y as lo demuestra el hecho de que muchos autores han intentado definirla y cada cual la define de diferente forma, incluso hay quien la ha comparado con el amor: Todo el mundo sabe lo que es pero nadie sabe definirlo con exactitud. La bsqueda de una definicin exacta comenz en 1959, en el Simposio de la CIBA, en el cual se defini al asma como: Estrechamiento difuso de las vas areas con cambios en su dimetro en cortos periodos de tiempo, bien espontneamente o por la accin teraputica y no debido a una enfermedad cardiovascular. En 1962, la American Thoracic Society dio la siguiente definicin: enfermedad caracterizada por un incremento de la respuesta por parte de la trquea y grandes bronquios a diversos estmulos que se manifiesta por un estrechamiento difuso de las vas areas, que cambian en dimetro en cortos periodos de tiempo, bien espontneamente, bien por la accin farmacolgica. Scadding la define as enfermedad caracterizada por amplias variaciones, an en cortos periodos de tiempo, en la resistencia al flujo areo. Y por ltimo Picado la define como enfermedad que se caracteriza por la aparicin de episodios de obstruccin bronquial que ceden espontneamente o por la accin teraputica. Las dos caractersticas bsicas del asma bronquial son: la obstruccin bronquial y su carcter intermitente. Pero, la definicin ms aceptada y extendida es la siguiente: Es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas areas en la que estn implicadas una gran cantidad de clulas y elementos celulares y que en los individuos susceptibles provoca episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire al respirar , sensacin de opresin de pecho y tos. Estos episodios se asocian a una obstruccin del flujo areo reversible, espontneamente o con medicacin, y la inflamacin de la va area a una hiperrespuesta bronquial a diversos estmulos. Esta definicin es totalmente aceptable a partir de los 6 aos de edad, puede ser inadecuada en nios pequeos, en los que desde un punto de vista prctico es mejor aplicar la utilizada en el III Congreso Internacional Peditrico que considera al asma como el cuadro clnico caracterizado por sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que se han excluido otras enfermedades menos frecuentes. Por los datos obtenidos en el estudio de ISAAC ( Internacional Study of Asthma and Allergies in Childhood) llevado a cabo en Espaa en el ao 1994, en dos grupos de edad, uno de 6/7 aos en los que se pas un cuestionario estricto, y otro de 13/14 aos, en los que se sumo adems un videocuestionario, podemos decir que en el primer grupo el porcentaje medio de sibilancias en el ltimo ao era del 6/7% mientras que en los nios de 13/14aos oscilaba alrededor del 10%, con una clara diferencia entre determinadas ciudades como Barcelona, Bilbao, Cdiz ,Cartagena y Valencia, donde los porcentajes alcanzados por los nios de mayor edad fueron del 11/14,6% frente a los de Almera, Castelln, Madrid, Valladolid y Pamplona que estuvieron entre 5,5/7;6%. Actualmente se estn tabulando los resultados de la fase II, recin concluida, en la que han participado cuatro centros, Cartagena, Almera, Madrid y Valencia y donde adems de ampliar el cuestionario anterior se han incluido una serie de medidas objetivas como prick test, IgE total, IgE especfica y test de provocacin bronquial. Este estudio se completa con la fase III, que an esta inconclusa.

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Ahora bien, aunque no se conoce con exactitud, como ya hemos visto, la naturaleza de este aumento en la resistencia de las vas areas, sin duda intervienen en ella una serie de hechos fundamentales: estmulos desencadenantes, hiperreactividad bronquial y mediadores qumicos, que dan lugar a fenmenos de contraccin del msculo bronquial y acumulacin de mucosa bronquial y de moco, lo que provoca el broncoespasmo. Sea cual sea la definicin del asma que se escoja, deben incluir tres conceptos bsicos: 1. Limitacin al flujo areo, que viene definida por una disminucin en la espirometra forzada del volumen espirado en un segundo (FEV) y del ndice del volumen espirado en un segundo/capacidad vital (FEV/FVC), Clnicamente se manifiesta por sibilancias, disnea de esfuerzo, tos 2. La reversibilidad, espontnea o teraputica, completa o parcial de esta limitacin al flujo. 3. La hiperreactividad bronquial, entendindose por tal el aumento de la respuesta broncoconstrictora frente a una serie de estmulos. Puede detectarse mediante la respuesta broncodilatadora o en su defecto con una prueba de metacolina.

CLASIFICACION A lo largo de este siglo se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asma, basadas en factores provocadores nicos (alergias, drogas, sustancias ocupacionales, etc.), en el grado de reactividad bronquial, en la fisiopatologa, la respuesta teraputica u otros elementos, pero ninguna de ellas cuenta con aceptacin general. A efectos prcticos, se han asumido clasificaciones convencionales que resulten tiles en la categorizacin clnica de los pacientes, de acuerdo con los factores etiolgicos ms importantes, el curso de la enfermedad y la gravedad de los sntomas. Clasificacin etiolgica El asma bronquial no slo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresin de la enfermedad, sino tambin por la frecuencia con la que se encuentran, en el mismo paciente, mltiples factores implicados. De hecho, es poco probable que un solo factor causal sea responsable de todas las alteraciones que acompaan al asma, aunque, por supuesto, un agente concreto puede ser el responsable de los sntomas en un momento de la evolucin. Desde que Rackemann introdujo en 1918 los trminos de asma extrnseco y asma intrnseco, stos se han venido utilizando de forma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificacin. El Asma extrnseco incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reaccin antgeno-anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reaccin antgeno-anticuerpo est mediada por IgE (asma extrnseco atpico), mientras que en otros casos generalmente de origen ocupacional no puede demostrarse una reaccin de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs (asma extrnseco no atpico). El Asma intrnseco es un trmino ms amplio y se aplica a un grupo heterogneo de pacientes con la caracterstica comn de que no es posible detectar un antgeno concreto como causa precipitante. El asma intrnseco tiene adems una serie de caractersticas propias que lo diferencian del extrnseco: Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con plipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides trada A.S.A. o de Vidal, y presenta un curso crnico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control. El Asma profesional, debido a la profesin que desempee el paciente. Es relativamente frecuente la aparicin de crisis asmticas en los panaderos que se han sensibilizado a la harina, en los carpinteros, en los soldadores, en los trabajadores de fbricas de poliuretanos en donde se manejan isocianatos o anhdridos trimeltico.

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El asma de esfuerzo, provocada por la hiperventilacin y el ejercicio pueden provocar, en algunos enfermos, una crisis asmtica; ya que el ejercicio es un estmulo natural y potente, capaz de provocar episodios de obstruccin bronquial aguda en prcticamente cualquier paciente con asma, a travs de unos mecanismos que no requieren de factores inmunolgicos o farmacolgicos. Pero es frecuente que el ejercicio sea uno ms de los factores provocadores de una crisis asmtica. Por otra parte, dentro de una clasificacin etiolgica del asma bronquial es necesario hacer mencin de determinadas formas especiales de asma. Asma inducido por ejercicio . Es un fenmeno que puede ocurrir de forma aislada o en asociacin con cualquier tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstruccin de las vas areas de 5 a 20 minutos despus de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la va area secundarios al aumento de la ventilacin y la perdida de calor de la va area. Asma ocupacional . Es producido por la inhalacin de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tarda exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios das. Estos pacientes, aunque variando segn el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y perodos de baja. Las revisiones recientes describen varios posibles mecanismos patognicos para el asma ocupacional, variando desde la simple reaccin irritativa en pacientes con hiperactividad bronquial (por ejemplo, SO 2 NO 2) a las reacciones antgeno-anticuerpo mediadas o no por IgE (por ejemplo, epitelios de animales, semillas y algunos compuestos de bajo peso molecular como isocianatos o resinas epoxi).

Clasificacin en cuanto a la evolucin clnica Asma intermitente o episdico si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomticos. Asma crnico o persistente si los sntomas son ms o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones peridicas. En cuanto a la severidad del proceso en cada paciente en particular, asma leve es el que no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo control farmacolgico. Asmtico moderado es aquel que, en ocasiones, interfiere con las actividades normales, y a veces, requiere terapias ms agresivas para su control. Asma grave (severo) es el que interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un control exhaustivo y politerapia, o cursa con episodios que ponen en peligro la vida (status asmtico). Los ltimos consensos internacionales dividen el asma segn su severidad en 4 estadios (GINA,1998).

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IV.

EPIDEMIOLOGIA

Las dificultades para definir con claridad el asma, unidas a la variabilidad de los mtodos empleados para confirmarla, explican, en parte al menos, las diferencias entre los distintos estudios epidemiolgicos realizados. PREVALENCIA Y FRECUENCIA DEL ASMA En Inglaterra y en Estados Unidos, la prevalencia del asma en una poblacin infantil vari segn los estudios entre el 1 y el 6%. En 1970, el USA Nacional Center for Health Stadistics public un estudio sobre la prevalencia del asma segn la edad siendo del 3% aproximadamente el porcentaje de enfermos de la poblacin total. Con anterioridad, un estudio realizado en Inglaterra entre los aos 1955 y 1966 hall una prevalencia de la enfermedad de 0,4-1% en la poblacin britnica. En general en el 75 a 90% de los casos de la enfermedad aparece antes de los 40 aos. FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL DESARROLLO DEL ASMA Geografa El asma es menos comn en el trpico que en las zonas industrializadas, aunque no hay estudios concluyentes en este sentido. Edades El inicio de la enfermedad est entre los 0-9 aos y en la mayor parte de los nios suele iniciarse antes de los 2 aos; despus de los 10 la frecuencia permanece constante. Sexo Segn parece durante la niez la incidencia es superior en los varones, a este respecto algunos autores dan una proporcin de 3:2. Herencia y Gentica Los pacientes con asma tienen con mayor frecuencia familiares asmticos que la poblacin no afecta por esta enfermedad. Los asmticos extrnsecos refieren en sus antecedentes familiares una mayor frecuencia de asma, rinitis y eccema atpico, en comparacin con los asmticos no extrnsecamente y con la poblacin sana. Todos estos hechos motivaron diversos estudios y teoras sobre la transmisin gentica de la enfermedad, aunque todava no se ha dicho nada definitivo en este respecto. Es muy posible que los factores hereditarios que controlan la broncomotricidad sean diferentes de los que influyen en la alergia. El hecho comprobado de que los individuos atpicos desarrollan asma ms tempranamente que los no atpicos sugiere que la alergia puede actuar como desenmascarador o potenciador de la broncosensibilidad, mientras que en los no atpicos esta broncosensibilidad puede permanecer latente hasta edades ms tardas. Reciente mente se ha descubierto que factores genticos ligados al sistema de histocompatibilidad HLA controlan la formacin de anticuerpos reagnicos (IgE) y que el poseer determinados antgenos de este sistema favorece la sensibilizacin frente a algunos alergenos.

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La atopia y sus manifestaciones fenotpicas en forma de asma, rinitis o dermatitis se producen con ms frecuencia en unas familias ms que en otras. Sin embargo, los estudios genticos de estas enfermedades son difciles de interpretar debido, probablemente, a la participacin de numerosos genes, cada uno de los cuales ejerce un efecto limitado. Se han publicado evidencias de la existencia de ms de 20 regiones cromosmicas ligadas a estas enfermedades aunque, slo algunas de estas regiones (5q, 11q y 12q) han mostrado resultados significativos en ms de un estudio. La complejidad clnica y fenotpica, no slo del asma, sino de la rinitis alrgica o la dermatitis atpica, y su heterogeneidad intrnseca dificulta la realizacin de estudios genticos y limita considerablemente la posibilidad de identificar todos los genes que confieren susceptibilidad a desarrollar estas enfermedades. Sin embargo, el hecho de que la frecuencia del asma haya aumentado notablemente en las ltimas dos dcadas en muchos pases, sugiere que las causas de esta enfermedad tambin son ambientales. En definitiva el asma y las enfermedades alrgicas son enfermedades de etiologa multifactorial en las que la expresin fenotpica est determinada por las interacciones entre distintos genes y modulada por factores ambientales. En un estudio sobre gentica del asma y la rinitis alrgica realizado en 3808 parejas de hermanos gemelos se encontr que aproximadamente el 40% de la responsabilidad de ambas enfermedades se deba a factores ambientales. En otros trabajos de diseo semejante se ha atribuido una transmisibilidad que vara entre un 36% y un 87%. Adems de alergenos asociados al polvo domstico, el tabaco, el ozono, las infecciones vricas y bacterianas, la flora intestinal y la dieta, son probablemente otros desencadenantes importantes del asma. El nivel socioeconmico bajo, los nacidos en otoo, el sexo masculino, y el bajo peso al nacer son otros factores ambientales que pueden interactuar con ciertos genotipos susceptibles y condicionar la posterior aparicin de enfermedades alrgicas. En diversos estudios se ha observado que el riesgo de asma aumenta cuanto menor sea el nmero de hermanos mayores. La hiptesis que trata de explicar estas observaciones sera que las infecciones en la primera infancia tendran un efecto protector frente al asma y la atopia. Adems, el uso excesivo antibiticos de amplio espectro y la sobrenutricin inhiben la maduracin de la respuesta Th-1, quedando superactivada la va de respuesta Th-2 -predominante en el estado fetal como parte de un mecanismo de proteccin frente a un posible rechazo-, lo que condicionara la superproduccin mantenida de ciertas interleucinas que resultara en la aparicin de atopia. Holt et al. siguieron cada seis meses hasta los dos aos a un grupo de 18 nios atpicos y 13 no atpicos comprobando que la persistencia del patrn Th-2 fetal durante los dos primeros aos de vida es una caracterstica distintiva del fenotipo atpico. Esto podra indicar que el aumento generalizado del asma no es debido a ningn cambio de factores ambientales causantes de asma, sino a un cambio generalizado de nuestra susceptibilidad a dichos factores. En fecha tan temprana como el ao 1916, Cooke y Van der Veer establecieron que casi la mitad de los sujetos alrgicos tenan antecedentes familiares con este tipo de enfermedades, y concluyeron que estos rasgos se heredaban de forma autosmica dominante. Slo cuatro aos ms tarde, Adkinson estableci que la predisposicin atpica se transmita de forma recesiva. Esta polmica respecto a la forma de heredar determinados rasgos patolgicos se hizo extensiva a otro tipo de enfermedades donde se sospechaba un componente gentico pero no se poda establecer un patrn mendeliano tpico. De hecho, slo una pequea porcin de enfermedades raras parece heredarse a travs de un nico gen transmitido de forma autosmica o recesiva y, en general, es difcil establecer un patrn mendeliano para muchos rasgos o enfermedades transmisibles. Por este motivo, en 1960 se acu el trmino de Enfermedades Genticas Complejas que incluyen enfermedades -hipertensin, diabetes, neoplasias, enfermedad de Alzheimer, etc.- que, adems de su patrn hereditario complejo, se manifiestan de forma muy diversa en los distintos pacientes, lo que dificulta una clara definicin fenotpica de sujeto afecto. La atopia es una de estas enfermedades en la que varios genes -cada uno con diferentes niveles de participacin segn los individuos-, juegan un papel en su expresin clnica.

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Est claro que no todas las personas predispuestas genticamente desarrollarn la enfermedad, ni todos los enfermos tienen un genotipo predisponente. El asma quiz sea una enfermedad que puede aparecer con o sin predisposicin gentica, -segn los individuos y las condiciones de exposicin-, o bien sea un sndrome que represente la va final comn de distintos procesos con diferentes bases moleculares. As, el asma ocupacional o el asociado a hipersensibilidad a la aspirina pueden manifestarse igual desde un punto de vista sindrmico, pero corresponder a distintas "enfermedades". En la medida en que seamos capaces de clasificar a los sujetos asmticos en funcin de la base gentico-molecular que condiciona su enfermedad, disminuiremos la confusin creada por la aparente pobre asociacin entre genotipo y fenotipo. El principal componente de la predisposicin familiar a padecer enfermedades atpicas es la tendencia anmala a generar respuestas inmunolgicas mediadas por IgE frente a diversos alergenos. Pero adems de esta tendencia, hay componentes genticos independientes que predisponen a ciertas condiciones atpicas especficas para ciertos rganos. Por ejemplo, la predisposicin gentica a la hiperreactividad bronquial puede predisponer a individuos con determinada sensibilizacin alrgica subyacente a desarrollar asma. La heredabilidad es una estimacin de la contribucin relativa de los factores genticos -en contraposicin a los ambientales- a la aparicin de enfermedades genticamente complejas. Los estudios de parejas de hermanos gemelos son muy tiles en este sentido, ya que, los monozigotos tendrn idnticos genomas, mientras que los dizigotos compartirn aproximadamente la mitad, de tal manera que - asumiendo que estarn sometidos a los mismos factores ambientales - una mayor tasa de concordancia para determinada enfermedad pondr en evidencia una influencia gentica mayor. En cualquier caso, la complejidad clnica y fenotpica de las enfermedades alrgicas, su heterogeneidad intrnseca y la ausencia de un marcador bioqumico de estas enfermedades, dificulta la interpretacin de estos estudios que han mostrado resultados muy diversos. En 1989, Cookson et al. publicaron los primeros estudios en los que se encontr una relacin entre atopia y el cromosoma 11q. Estos resultados han sido cuestionados con posterioridad en la medida en que otros autores no han sido capaces de confirmar estos hallazgos. El anlisis del cromosoma 11q demostr la existencia del gen de la cadena b del receptor de alta afinidad de IgE, que desempea un importante papel en los mecanismos de amplificacin de seales para la activacin celular. El grupo de Cookson identific la sustitucin de tres aminocidos en una regin de la cadena b del receptor de IgE, que relacionaron con fenotipos asociados a asma. Otros genes candidatos en el rea del cromosoma 11 incluyen aqullos relacionados con la protena de clulas Clara, - sustancia antiinflamatoria que se produce en grandes cantidades en el epitelio de la va area de sujetos normales pero no en asmticos- , y el factor 3 de crecimiento de los fibroblastos, que puede contribuir al remodelado bronquial. Un cambio en una base en el gen de la protena de clula Clara se ha asociado a un incremento significativo en el riesgo de padecer asma en un estudio, aunque otros autores no pudieron confirmar estos hallazgos. El National Heart, Lung and Blood Institute ha puesto en marcha un estudio colaborativo multicntrico sobre gentica del asma (CSGA), que tiene por objeto la identificacin los genes que contribuyen al desarrollo de asma y fenotipos asociados, hiperreactividad bronquial y atopia, utilizando 360 marcadores y 140 familias de tres grupos raciales diferentes. Asimismo, Cookson y cols. han estudiado con objetivos similares 364 sujetos de dos poblaciones australianas y britnicas no relacionadas. En conjunto, estos estudios han descubierto aproximadamente 15 relaciones diferentes, incluyendo algunas en regiones del genoma humano previamente no sospechadas. Otro abordaje en el estudio gentico del asma y enfermedades relacionadas consiste en realizar estudios exhaustivos limitados a ciertas regiones del genoma humano que pueden contener genes relacionados con la alergia. Los genes candidatos a ser estudiados seran aqullos que codifican los numerosos marcadores bioqumicos que pueden estar anmalamente regulados o funcionar inapropiadamente. Varios genes candidatos para la induccin de atopia incluyen los distintos genes que regulan la sntesis de IgE y la produccin y maduracin de

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clulas efectoras como eosinfilos y mastocitos. Muchos de estos genes estn agrupados en el brazo largo del cromosoma 5, incluyendo los genes de la interleucinas 3, 4, 5, 9, 13 y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos. Otros genes interesantes en este mismo rea son los de los receptores de los corticosteroides, el receptor del factor estimulante de las colonias de macrfagos, del receptor b 2-adrenrgico, y del leucotrieno C4-sintasa. El cromosoma 12 tambin es una regin muy importante con varios genes en estrecha relacin como el de interferon-g , xido ntrico sintasa (constitutivo), factor de clulas progenitoras, el factor 1 de crecimiento insulina-like, la subunidad b del factor nuclear g etc. El interferon-g , por ejemplo, induce la diferenciacin de linfocitos Th-1 e inhibe la diferenciacin y produccin de IL-4 de los linfocitos Th-2. La proliferacin y diferenciacin de los mastocitos por el factor de clulas progenitoras tiene una importancia evidente en las reacciones alrgicas. El factor 1 de crecimiento insulina-like est implicado en la diferenciacin de los linfocitos T y B. La subunidad b del factor nuclear g participa en la expresin de los genes de IL-4 y de los complejos mayores de histocompatibilidad (CMH) de clase II. Uno de los genes ms interesantes del cromosoma 12 es el Stat-6 que se relaciona con el asma y con los niveles totales de IgE a travs de la regulacin de muchas de las actividades biolgicas de la IL-4. Determinados alelos especficos del CMH parecen relacionarse con fenotipos atpicos. Sin embargo, en la actualidad no hay bases bioqumicas suficientes que permitan establecer esta relacin y el CMH parece slo explicar las bases hereditarias para una respuesta inmune especfica frente a un epitopo alergnico dado. As, se han establecido relaciones entre determinados loci del CMH clase II y las respuestas alrgicas al antgeno Amb a V de la ambrosa, epitopos especficos del antgeno Der p I, etc. No obstante, es poco probable un papel clnico relevante del CMH en la regulacin de la respuesta inmune frente a alergenos dada la relativa inespecificidad de la unin de epitopos alergnicos a los antgenos de clase II. Otros genes dentro del locus de CMH del cromosoma 6, como los del factor de necrosis tumoral y otros genes polimrficos implicados en la presentacin y procesamiento del antgeno, tienen una importancia significativa en la funcin inmunolgica y pueden influir en la aparicin del fenotipo atpico y asmtico. La estructura de los receptores de las clulas T (cromosoma 14) determina la afinidad de la interaccin de la clula T con el alergeno presentado por el CMH y, de esta manera, tambin puede contribuir en la modulacin de la intensidad de la respuesta inmune frente a alergenos especficos y, por tanto, condicionar la aparicin de asma y alergia. Tambin se ha encontrado una relacin significativa del cromosoma 16p con una respuesta IgE aumentada. Otra forma de anlisis gentico es la identificacin de mutaciones en los genes candidatos del asma. Este polimorfismo puede influir en la estructura de la protena codificada por los genes candidatos o puede afectar al ADN de estos genes o sus reas vecinas determinando la expresin gnica. As, se ha identificado una mutacin en el dominio citoplasmtico del receptor IL-4 (cromosoma 16) que incrementa las funciones de seal y, por tanto, incrementa las actividades biolgicas de IL-4. La presencia de esta mutacin se asocia con un aumento de la prevalencia de enfermedad inflamatoria alrgica con un riesgo relativo de atopia de 9,3. Las variaciones genticas en la estructura del promotor pueden condicionar una sobreexpresin o infraexpresin de genes e influir en el fenotipo en enfermedades de base gentica compleja. As, una sobreexpresin de IL-4 condicionara una diferenciacin de linfocitos T cooperadores haca la va Th-2 incrementando la produccin de IgE. El asma y la alergia se han relacionado con polimorfismos asociados al gen de IL-4 y su receptor. Adems, la relacin con el cromosoma 12 incluye varios genes que pueden influir en la produccin de IL-4 o en su funcin (Stat-6). Esta cascada es la responsable de la sntesis de IgE, de la diferenciacin de linfocitos Th-2, y la expresin de IL-5 por estos linfocitos y de otras citocinas asociadas con el fenotipo alrgico. Todo esto parece apuntar a un papel central de la cascada de seales de IL-4 tanto en la fisiopatologa como en la base gentica del asma y las enfermedades alrgicas. Otros genes candidatos a contribuir al desarrollo de asma son aqullos que se asocian a la cascada de los leucotrienos, como la 5-lipooxigenasa, su pptido activador y la leucotrieno C4 sintasa. Las anomalas en estos genes, o en su regulacin transcripcional pueden ser

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importantes en la determinacin del fenotipo de sensibilizacin a la aspirina y podran identificar a los individuos que responderan mejor a los modificadores de los leucotrienos. Tambin se han identificado cuatro polimorfismos en el gen del receptor b 2-adrenrgico que se han asociado a la gravedad del asma. As, la presencia de glicina en el residuo aminocido 16 se asocia a una dependencia de esteroides, sntomas nocturnos y prdida de respuesta a broncodilatadores. Por el contrario la presencia de glutamina en el residuo aminocido 27 se asocia con asma menos grave. Muchos genes estn implicados en la fisiopatologa del asma y las enfermedades alrgicas, cada uno de los cuales puede contribuir individualmente slo en una pequea parte a la predisposicin gentica a sufrir estas enfermedades y requieren la presencia de factores ambientales para su expresin. La informacin gentica permitir identificar sujetos con un mayor riesgo y realizar intervenciones precoces; tambin identificar fenotipos asmticos especficos que puedan ser tratados de forma ms eficaz (no respondedores a salbutamol o esteroides o que pueden beneficiarse del empleo de modificadores de los leucotrienos); y, adems, dar a estas enfermedades una base fisiopatolgica, lo que permitir abordar nuevas alternativas teraputicas ms eficaces. Probablemente alguno de los genes mencionados puede finalmente ser un falso positivo, otros, por el contrario estn por identificar. En todo caso, dilucidar completamente el componente gentico de estas enfermedades tardar seguramente varias dcadas.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CURSO DEL ASMA En general cuando se revisan los estudios respecto a la historia natural de la enfermedad, da la impresin de que los sntomas disminuyen e incluso desaparecen con el paso de los aos. No hay datos que sugieran que la enfermedad tenga que progresar de un modo continuo, aunque pueden observarse subgrupos de pacientes en los cuales la obstruccin empeora progresivamente sin encontrarse factor al queno que lo justifique ni nada que permita identificar de entrada el asma que se comportar de esa manera. Puede decirse que aproximadamente la cuarta parte aproximadamente la cuarta parte e los pacientes con asma quedarn libres de sntomas en los 2 aos siguientes al diagnstico. Por ejemplo McNickol demostr, en un grupo de nios afectados de un asma bronquial severa, que a los 5 aos haban mejorado los sntomas en un 65%, mientras que solo el 14% haba empeorado. Edad La mayora de los nios que padecen asma desde los primeros aos de vida tienen un buen diagnstico. Willians estudi a un grupo de nios de 10 aos de edad que tuvieron asma antes de los 2 aos y de los cuales solo un 15% presentaba sntomas. Al parecer, el inicio del asma antes de los 6 meses de vida implica un peor pronstico. Sin embargo, el pronstico de mejora o remisin del asma bronquial en los adultos no es tan bueno. As Broker comprob que la revisin de los sntomas en adultos despus de 5 aos de iniciada la enfermedad ocurre slo en el 17%, en comparacin con un 24% en los nios menores de 16 aos. Sexo Habitualmente el asma es mucho ms severa en el varn que en la mujer y la persistencia tambin es mas frecuente en el varn despus del diagnstico de la enfermedad. Polucin atmosfrica y climatologa Aunque tanto la climatologa como la polucin atmosfrica han sido implicadas como desencadenantes del asma bronquial, no hay estudios que indiquen con claridad la naturaleza de los hechos. Nosotros mismos hemos podido constatar que existen das de asmticos en los que stos incluso bloquean los servicios de urgencia de la ciudad de Barcelona y, en Louisiane,

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Salvaggio tambin describi das de asma. Sin embargo la correlacin de este fenmeno con la contaminacin y la climatologa no ha sido totalmente identificada. En 1948, en Pensilvania, durante unos das en que la polucin atmosfrica fue especialmente elevada , hubo muchsimas crisis de asma ; concretamente se cifr en un 90% el nmero de asmticos que acusaron sntomas. As pues aunque la polucin desempea probablemente un papel importante en la agravacin del asma, la naturaleza de los elementos polucionantes implicados est todava por aclararse. En cuanto a la climatologa, cabe decir que los cambios influyen en el curso del asma y que cualquier tipo de climatologa puede afectar a los asmticos. La relacin entre el "smog" de Londres de 1952 y el aumento de mortalidad, especialmente en personas de edad avanzada, fue uno de los primeros episodios que relacionaron la contaminacin ambiental con la patologa respiratoria. Sin embargo, en 1953 ya se puso de manifiesto que, en la prctica de la medicina general, los nios asmticos no se vieron afectados por ese gravsimo episodio. En algunos estudios recientes se sigue calificando a la contaminacin ambiental (incluyendo SO2, una de las ms frecuentes) de factor de riesgo de asma aunque no como responsable del incremento de su prevalencia sino como factor contribuyente a la aparicin de crisis. Aunque est perfectamente establecido en estudios experimentales que pequeas cantidades de SO2 aspiradas pueden causar broncoespasmo, no est claro que en condiciones reales, con cifras de SO2 relativamente altas, ni siquiera se produzca una mayor demanda urgente por esta entidad. En un estudio reciente, reuniendo datos de cuatro grandes ciudades europeas entre las que se encontraba Barcelona, slo se produjo un riesgo relativo de aumento de ingresos de 1.07 por cada 50 mcgr/m3 de SO2. En una ciudad espaola altamente contaminada como Cartagena, las evolucin anual de la contaminacin no guard relacin con el nmero de nios atendidos por asma en urgencias del hospital: esta demanda urgente sigui ms un patrn estacional, con picos en octubre-noviembre y mayo. Las posibles discordancias entre estudios se deben probablemente a que la influencia es mnima y se requiere una gran poblacin para detectar las pequeas diferencias. Por otra parte, un mayor nmero de urgencias o ingresos no implica necesariamente una mayor prevalencia. De acuerdo con un cuestionario cumplimentado por los padres, en una muestra de 340 nios de 10-11 aos la prevalencia de sntomas asmticos fue slo ligeramente mayor en una zona contaminada con SO2 (16.8%; IC95% 10.4%-25.8%) que en una zona limpia (11.7%; IC95% 7.9%-16.8%) a pesar de que las medias anuales de este contaminante durante los 10 aos de vida de los nios entre ambas zonas era de ms de 50 mcg/m3 y de que en la zona contaminada hubo picos de contaminacin de hasta 553 mcg/m3. Estos hallazgos estn en consonancia con los estudios de otros pases. Existe incluso la sensacin de que la contaminacin ambiental - o ms bien algn otro factor o factores que vaya unido a ella, como un bajo nivel socioeconmico, un mayor nmero de determinadas infecciones, un estilo de vida, etc.- pudiera ser protectora. En el estudio de Cartagena, la broncodilatacin -con todas las limitaciones de esta tcnica- fue positiva en un porcentaje de nios significativamente mayor en la zona no contaminada, como si la polucin -a algn otro factor asociado- produjera una hiporespuesta bronquial. Un estudio alemn encuentra los mismos hallazgos en adultos al comparar una ciudad oriental contaminada con una occidental no contaminada. En lneas generales, ocurre algo parecido con otro tipo de contaminantes. Por ejemplo, en un estudio en Nueva Guinea, 112 nios de las zonas de montaa fueron expuestos a niveles de partculas de 570 a 1.980 mcg/m3 desde las 6 de la tarde a las 4 de la maana y, a pesar de estos niveles, la prevalencia de asma fue casi inexistente. La relacin entre los niveles de NOx y la prevalencia de asma es tambin un tema discutido. Algunos trabajos, como el llevado a cabo en Stuttgart concluyen que la contaminacin debida al trfico rodado (NO2, NO, CO) se relaciona con una mayor prevalencia de seudocrup en una muestra de 8420 nios. En el estudio de Cartagena el riesgo de padecer sntomas relacionados con el asma por vivir a 50 metros o menos de una carretera principal result de 1.16, que no fue significativo, aunque bien es verdad que el nmero de la muestra era bajo. Algunos estudios mas potentes s encuentran asociacin entre intensidad de trfico y mayor prevalencia de asma, como los de Bochum y Munster, con

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riesgos -una vez ajustados para variables de confusin como hbito de fumar de los padres y nivel socio-econmico- de entre 1.5 y 2.5. Una limitacin de todos estos estudios es el error de adjudicarse un cercana al trfico rodado que no es cierta, ya que los estudios mencionados se basan en informacin suministrada por los padres de los nios. Algunos estudios con mediciones objetivas de contaminantes del grupo del NOx s relacionan con niveles altos de este contaminante las exacerbaciones del asma preexistente, aunque no con una mayor prevalencia de la enfermedad. El ozono es otro de los contaminantes habituales que se ha pretendido relacionar con el asma pero con poca fortuna, a pesar de que los estudios experimentales demuestran que la inhalacin de este gas provoca una alteracin de la funcin pulmonar de tipo restrictivo y una inflamacin bronquial de tipo neutroflico, y de que el ozono potencia la hiperreactividad a agentes farmacolgicos y a alergenos, pero no al ejercicio. Por otro lado, se sabe que la exposicin repetida a este gas provoca una adaptacin con ausencia de reaccin a largo plazo. Aunque algunos estudios de hace algunos aos parecen inclinarse a que el hbito de fumar en los padres no constituye un factor de riesgo de padecimiento de asma en los nios, la evidencia ha ido inclinndose hacia lado contrario. El estudio realizado en Valencia sobre una poblacin de 1.416 nios de 7 a 14 aos concluye que no hay diferencias significativas en la funcin pulmonar entre nios de padre fumadores y no fumadores. Sin embargo, las definiciones de fumador pasivo pueden ser muy diferentes y la funcin pulmonar en reposo puede no manifestar las diferencias que se produciran en otro tipo de situaciones de provocacin. Estudios ms recientes y mejor controlados s destacan la relacin entre padres fumadores y sntomas respiratorios relacionados con el asma, siendo esta relacin ms estrecha en nios ms pequeos. En los estudios de Cartagena se ha puesto de manifiesto que el hbito de fumar de la madre -no as el del padre- tiene una influencia importante sobre la variabilidad de los mesoflujos pulmonares en nios de 11 aos y sobre los sntomas relacionados con el asma mayor que otros factores, como el rea de contaminacin en la que viven o el nivel socioeconmico. El riesgo de sntomas asmticos en los hijos de madres fumadoras fue aproximadamente de 1.25 en el mencionado estudio, coincidiendo con otros. En el estudio ISAAC de Cartagena, sobre ms de 3000 nios de 6-7 aos, el riesgo de padecer sibilancias en el ltimo ao fue significativamente mayor (RR=1.4) en los hijos de madres fumadoras, sin que el hbito de fumar del padre, el rea de contaminacin, el sexo o el nivel socioeconmico tuviera gran influencia. ltimamente se ha sugerido que el tabaquismo materno puede provocar, incluso intratero, una alteracin de la elastina en el pulmn en desarrollo, reduciendo la cantidad de sta y provocando cambios que podran llegar a ser permanentes. Un estudio sugiere que el hbito de fumar de la madre durante el embarazo es un factor de riesgo independiente de la existencia de fumadores en la casa tras el nacimiento (incluida la madre). Aspectos profesionales Son varios los estmulos que inciden en este sentido. En general deben distinguirse los estmulos inespecficos (olores, irritantes) de los estmulos de productos (poliuretanos Por ejemplo) que se usan en determinadas profesiones (por ejemplo panaderos) que tienen una personalidad y un peso especfico importante en la enfermedad, motivo por el cual se ha llamado asma profesional a estos casos. Infeccin El papel de las infecciones en la etiologa e historia natural del asma no est totalmente aclarado. La presencia de bronquitis en nios asmticos es once veces superior que en los controles, aunque ello choca con el concepto de bronquitis o crisis de asma, que se manifiesta con y tos sin sibilantes; al parecer, la presencia de bronquitis por sobreinfecciones de la infancia incrementan la persistencia del asma despus de los 15 aos.

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La persistencia de la bronquitis infecciosas en los asmticos adultos es superior que en los nios y ello concuerda con lo dicho anteriormente respecto a la persistencia del asma en nios y adultos. Rackemann hall que en un grupo de nios asmticos los extrnsecos tienen un porcentaje de remisin del 30% y los intrnsecos, de un 62%. Todo ello debe ser tomado con cuidado, ya que hoy en da esta plenamente demostrada la existencia de episodios de hiperreactividad bronquial transitoria en el curso de las traqueobronquitis vricas. MORTALIDAD POR ASMA BRONQUIAL Rackemann y Edwards describen un 1% de mortalidad en nios durante los 20 aos siguientes al diagnstico, mientras que en los adultos la cifra es de un 25% en los 15 aos siguientes al diagnstico. Es posible que la frecuencia de la mortalidad por asma se incrementara entre 1990 y 2000, poca en que se produjeron diversos episodios epidmicos de mortalidad en varios pases. Algunos autores lo atribuyen al uso excesivo de broncodilatadores simpticomimticos en aerosol, aunque stos no deben de constituir el nico factor responsable.

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V. FISIOPATOLOGIA
RECORDATORIO FISIOLGICO La funcin principal del pulmn estriba en el intercambio gaseoso, es decir , en el aporte de O2 al organismo, y en la eliminacin del CO2 producido por el metabolismo celular. Para que dicha funcin se realice, se requiere de ventilacin, responsable de la entrada y salida del aire a travs de las vas areas; de control de la ventilacin que acte como coordinador y regulador de sta; de difusin, encargada del paso de O2 a lo largo de toda el rea que forma el aire en contacto con la sangre y de transferir dicho gas a la hemoglobina, y de perfusin, que facilitar el transporte y la eliminacin del O2 y CO2 en los tejidos. Por ltimo es necesario que la relacin ventilacin/perfusin sea lo mas proporcional posible; los cambios de dicha relacin darn lugar a un mayor grado de alteraciones del intercambio gaseosos. Ventilacin Se define la ventilacin como la capacidad de movilizar al aire dentro y fuera de los pulmones. Por que se mueve el aire? El aire se mueve desde el exterior hasta la membrana alveolocapilar a causa de un gradiente de presiones. Al inspirar contraemos los msculos ventilatorios produciendo una presin inferior a la atmosfrica en la cavidad pleural, lo que provoca una distensin del parnquima pulmonar que da lugar a que la presin alveolar sea tambin inferior a la atmosfrica. La diferencia de presiones entre el exterior y los alvolos produce un movimiento de aire desde el exterior hasta los alvolos. Durante la espiracin y gracias a la elasticidad del pulmn, que tiende a retraerse, se produce una presin alveolar superior a la atmosfrica y por consiguiente un flujo de aire desde los alvolos hacia el exterior. A la distensin o insuflacin pulmonar se oponen tres elementos responsables del gradiente de presin entre la pleura y la boca (presin pulmonar) y que son: 1. La elasticidad del pulmn, viene representada por la presin de retraccin elstica (diferencia entre la presin pleural y la alveolar).El pulmn tiene propiedades elsticas o distensibilidad pulmonar, que se puede expresar en funcin de una curva en la que pondremos, por un lado, la variable volumen (volumen insuflado) y, por el otro, la variable Presin (presin de retraccin elstica), necesaria para mantener un volumen determinado dentro del pulmn. Las curvas de presin-volumen resultantes las denominaremos distesibilidades estticas. 2. Las caractersticas geomtricas de las vas areas, es decir, el dimetro ( resistencia de la va area), que es responsable de la cada de presin entre la boca y el alveolo. La resistencia significa oposicin al movimiento del flujo de aire por parte de las vas areas y viene definida por la diferencia, cada o gradiente de presiones existentes entre el exterior y el interior (alvolos) en la relacin al flujo areo generado. Se establece as una relacin presin flujo. Resistencia =Presin Flujo Sobre las resistencias de las vas areas influyen distintos factores: a.- El volumen pulmonar: a mayor volumen, mayor dimetro de las vas areas y, en consecuencia, menor resistencia. b.- Las caractersticas del flujo areo en la regin orofarngea, trquea y bronquios hasta las sbsegmentarias, el flujo areo es primordialmente turbulento y depende de la densidad del gas desplazado, siendo la presin que se genera de aproximadamente el cuadro del flujo areo. En cambio, en las pequeas vas areas, inferiores a 2mm de dimetro, el flujo es fundamentalmente laminar y directamente proporcional a la presin generada.

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c.- El dimetro de las vas areas: las resistencias areas son inmensamente proporcionadas al dimetro de las vas areas. d.- Compresin dinmica de las vas areas : durante una maniobra de espiracin forzada, cuando la presin pleural supera a la presin alveolar , se comprime y reduce el dimetro de las vas areas aumentando sus resistencias . Hay un punto localizado a nivel de las grandes vas , donde dicha compresin puede llegar a colapsar la va area; a este punto se le llama PIP (punto de igual presin) e.- Caractersticas morfolgicas de las vas areas: a lo largo de las sucesivas dicotomas del rbol bronquial, el rea total de stas va aumentando considerablemente, lo que explica que su resistencia no aumente de modo proporcional. 3. El peso total del sistema (inercia), que lo consideramos prcticamente despreciable. Control de la ventilacin El pulmn a diferencia del corazn, no posee una actividad intrnseca propia, toda vez que la periodicidad de la inspiracin y espiracin est regulada por unos centros situados en la protuberancia y bulbo, ms conocidos con el nombre de centro respiratorio, y por unos receptores. Centro respiratorio: Est compuesto por una serie de neuronas situadas en el bulbo espinal: unas tienen actividad inspiratoria y las unas tienen actividad y las otras espiratoria y su interaccin es la responsable del ritmo de la ventilacin. Este ritmo esta influido, a su vez por dos centros apnusico y el neumotxico , modulados por los diferentes receptores. Su misin principal consiste en regular el modelo ventilatorio. El centro respiratorio est regulado por dos controles diferentes: el control voluntario, procedente de la corteza cerebral, mediante el que conscientemente se puede incrementar o disminuir la ventilacin pulmonar, y el control automtico que adapta la ventilacin a las necesidades del organismo. Receptores Quimiorreceptores. Pueden ser perifricos o centrales. Los quimiorreceptores perifricos estn situados en la bifurcacin carotdea y en el cayado de la aorta, se estimulan por los cambios de la PO2 , PCO2 y pH arteriales, son de respuesta rpida y las vas areas que conducen sus estmulos son los IX y X pares craneales. Los quimiorreceptores centrales estn situados cerca del centro respiratorio, slo se estimulan por los cambios de la PCO2 y el pH arterial y su respuesta es ms lenta. Receptores pulmonares. Se hallan ubicados en el parnquima pulmonar. Su va eferente es el vago y de ah, en parte, la importancia de este nervio en la regulacin de la ventilacin. Los principales receptores pulmonares son: 1.- Receptores de estiramiento. La insuflacin pulmonar progresiva produce una inhibicin de la inspiracin y la desinsuflacin pulmonar, un aumento de la actividad inspiratoria. 2.- Receptores irritantes. tambin se localizan a nivel de las vas areas. Su estimulacin es menos especfica, pero no menos importante provocando broncoconstriccin. 3.- Receptores J. Se estimulan principalmente por los cambios que pueden acontecer en el interior del espacio intersticial pulmonar. Receptores neuromusculares y de caja torxico. Estos receptores son los responsables de incrementar o disminuir la fuerza de contraccin muscular segn la mecnica pulmonar y las necesidades del organismo.

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Vas eferentes. Las vas eferentes procedentes de los receptores antes citados constituyen la va automtica de la ventilacin pulmonar y su misin principal consiste en facilitar el adecuado estmulo al centro respiratorio a fin de dar una ventilacin acorde con las demandas metablicas. Las vas eferentes procedentes del centro respiratorio siguen distintos caminos, segn sea el control de la ventilacin automtico o voluntario. As, cuando el control es automtico, las vas eferentes descienden por la zona anterolateral espinal, mientras que cuando es voluntario lo hacen por la zona dorsolateral. El nervio frnico, que procede de la mdula cervical, va a inervar el diafragma. De la mdula torcica derivan los nervios que se encargan de los msculos intercostales y abdominales. Perfusin La perfusin o circulacin sangunea pulmonar tiene fundamentalmente atribuciones hemodinmicas y otras ms secundarias de carcter metablico. Propiedades hemodinmicas Estas propiedades guardan relacin con la funcin principal de la perfusin: la movilizacin de la sangre por todo el organismo transportando el O2 desde la zona de interfase aire-sangre hasta los tejidos ms perifricos. Para ello es necesario una red arterial, que es la pulmonar, cuya arteria recoge la sangre venosa del ventrculo derecho, se subdivide en diversas ramas hasta alcanzar el nivel arteriola, capilar, venular y finalmente el de las venas pulmonares. Estas ltimas avocarn la sangre arterializada a la aurcula izquierda, desde donde se distribuir va ventrculo izquierdo a todos los territorios perifricos. La circulacin sangunea pulmonar se caracteriza por: 1.- Los valores tensionales son mucho ms bajos que los de la circulacin sistmica: unos 15 mmHg de media. 2.- Las paredes arteriales son delgadas, debido a una musculatura lisa muy fina. De esta forma la resistencia muscular pulmonar es extraordinariamente baja en comparacin con la sistmica y aun cuando la presin arterial pulmonar arterial pulmonar se eleve, dicha resistencia se mantiene. 3.- Dispone de una zona vascular, denominada alveolar, compuesta bsicamente por capilares y posiblemente por capilares y posiblemente por pequeas vnulas y arteriolas, y otra extraalveolar que incluye el resto del rbol vascular. El calibre de los vasos alveolares depende de la diferencia tensional entre el interior de los alvolos y el de los vasos, mientras que los extraalveolares depende del volumen pulmonar; a mayor volumen pulmonar mayor calibre y viceversa. Si el volumen del pulmn se reduce notablemente, los vasos no se colapsan porque la presin transmural se mantiene constante gracias a una presin crtica de abertura. 4.- Se distribuye topogrficamente, de forma que las regiones ms basales prefunden ms que las superiores, asumiendo que el individuo est de pie; si el sujeto yace en decbito estas diferencias desaparecen, dado que aumenta la perfusin en los vrtices pulmonares y las bases permanecen inmodificadas. 5.- Posee un mecanismo activo denominado fenmeno de vasoconstriccin hipxica Este fenmeno se caracteriza por una vasoconstriccin sangunea frente a hipoxia alveolar. 6.- Ofrece un mecanismo de regulacin del intercambio de lquido a travs de sus paredes que obedece a la ley de Starling: la permanencia o salida de lquido depende de la diferencia existente entre las fuerzas que tienden a movilizarlo hacia fuera y hacia el interior.

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Intercambio gaseoso Difusin Los principales gases de intercambio gaseoso (O2 y CO2) atraviesan la zona de interfase aire-sangre mediante un fenmeno totalmente pasivo, caracterizado por realizarse desde un rea con mayor presin parcial a otra con menor presin. El hemate requiere unos 0,75seg para atravesar en condiciones basales normales el capilar pulmonar; a los 0,25 seg. iniciales ya ha alcanzado una PO2 de 100 mmHg, gracias al gradiente alveocapilar de O2 . De ah que las diferencias de PO2 entre el gas alveolar y la sangre al final del capilar pulmonar y la sangre al final del capilar pulmonar sean mnimas y, en consecuencia, las reservas de la difusin, enormes; durante el ejercicio fsico, el tiempo necesario para que el hemate atraviese el capilar pulmonar queda reducido a 0,25 seg., plazo mnimo, pero suficiente para que se realice la oxigenacin. No obstante, si la zona de interfase aire-sangre resulta alterada patolgicamente, la difusin de O2 queda dificultada y la PaO2 se reduce no alcanzndose las cifras habituales. La capacidad de difusin del pulmn sufre una resistencia no slo por parte de la membrana alveolocapilar sino tambin por parte del hemate, que, a su vez comporta la del volumen de la sangre capilar pulmonar y la de la constante de reaccin del O2 con la hemoglobina; es decir; existe una resistencia de toda la interfase aire sangre.

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VI. MECANISMOS IMPLICADOS EN LA PRODUCCIN DE BRONCOESPASMOS

BASES INMUNOLGICAS La inmunologa estudia los mecanismos mediante los cuales el husped reconoce lo que es ajeno al organismo y la res puesta que este mecanismo produce. La respuesta inmunolgica habitualmente es protectora pero en ocasiones, es desproporcionada o inadecuada a su funcin real, ocasionando daos al organismo. Puede ocurrir que la capacidad de respuesta sea insuficiente y hablamos de inmunodeficiencias. Si las respuestas son exageradas hablamos de hipersensibilidad . Segn Gell y Coombs, podemos dividir las reacciones inmunolgicas en cuatro tip Tipo I: Alergia inmediata, reagnica o atpica. Constituye la base de la inmensa mayora de las enfermedades alrgicas, entre las que se incluyen las reacciones anafilcticas. Los enfermos que las sufren son llamados atpicos y el cuadro general lo llamamos atopia . Los sntomas de estos pacientes son rinitis, urticarias, eccemas, paroxismos asmticos y otros procesos en la base de las cuales exista un condicionamiento ambiental desencadenante. Los anticuerpos que intervienen en esta reaccin se llaman reaginas y actuaran sensibilizando la superficie de determinadas clulas, las cuales al enfrentarse con el antgeno inhalado o circulante liberaran ciertos mediadores qumicos directamente responsables del edema y vasodilatacin que aparece a los minutos de la unin con la clula sensibilizada. Se han podido identificar las reaginas con las Ig E y tambin se ha cuantificado su aumento, muy por encima de las cifras normales en casi todos los pacientes atpicos. Estas reaginas se han hallado tambin en la mucosa nasal y bronquial de estos enfermos y se cree que pueden ser secretadas por algn elemento de estas mucosas. Asimismo pueden hallarse tasas elevadas de Ig E en pacientes no atpicos. Las personas atpicos al parecer diferiran de las no atpicas. Las personas atpicas difieren e las no atpicas en un mayor grado de permeabilidad de sus mucosas respiratorias, especialmente por lo que se refiere a la posibilidad de entrada de neumoalrgenos habituales. El cuadro ms frecuente de enfermedad inmunoalrgica respiratorias de este tipo es el asma bronquial extrnseca clsica provocada por la inhalacin de neumoalrgenos. Este tipo de alergia puede comprobarse de manera rpida y sencilla mediante las llamadas pruebas alrgicas cutneas, consistentes en la introduccin de una pequea cantidad de solucin debidamente preparada y que contenga los presuntos antgenos en la dermis del paciente por va intradrmica, o por escarificacin . En el caso de que el paciente tenga reaginas frente a aquel antgeno que hubiere sensibilizado la superficie de ciertas clulas se establecer la consiguiente liberacin de histamina y otros mediadores qumicos, que se traducirn en una mcula-ppula eritematosa. Mediante al prueba de Prusnitz-Kstner el experimento se quede trasladar a la piel del sujeto sano. Tipo II: Alergia citotxica o autoinmune. En este tipo de reaccin se produce siempre dao celular e mstico y sus representantes mas genuinos son algunas formas de anemias autoinmunes, de prpuras trombocitopnicas y de glomerulonefritis. En este caso no es el anticuerpo el que se une a determinadas clulas del organismo si no de el mismo antgeno, el cual recibe en ellas el anticuerpo, producindose en esta unin la lesin celular. Este tipo de reaccin suele requerir el concurso del complemento. En el pulmn el conjunto mas completo de esta reaccin inmunopatolgica es el sndrome de Goodpasture en el que se han podido aislar anticuerpos contra las membranas basales de los alvolos pulmonares y de los glomrulos

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renales. tambin se han encontrado anticuerpos de este grupo en algunas asmas intrnsecas, en las silicosis, y en la sarcoidosis, en algunas colagenosis y en determinadas fibrosis fibrosantes. Y por eso se les llama alveolitos alrgicas intrnsecas, por oposicin a las alveolitos alrgicas extrnsecas. Tipo III: Alergia precipitnica. Tambien llamada hipersensibilidad semiretardada, comporta igualmente alteraciones msticas provocadas por el complejo resultante de la unin del antgeno con el anticuerpo. Estas alteraciones son irreversibles y consisten en vasculitis y lesiones granulomatosas. El anticuerpo responsable es tambin una Ig G precipitante; al unirse con el antgeno produce la activacin del complemento y esta fundn ocurre fuera de las clulas. Al no ir mediadas por reaginas las pruebas cutneas suelen ser negativas y su diagnstico se har por hallazgos histolgicos al demostrar la existencia en los tejidos afectos de vasculitis y lesiones granulomatosas y tambin por la deteccin de estas precipitinas en el suero del paciente. Las llamadas alveolitis alrgicas extrnsecas, algunas formas de asma bronquial intrnseco y algunas de asma bronquial extrnseco no reagnico, por ejemplo, la producida por el Aspergillus fumigatus . Tipo IV: Renovacin celular retardada. Mediada no por anticuerpos si no por determinadas clulas de estirpe linfoide sin que estn implicados antgenos ni anticuerpos circulantes de ningn tipo. El ejemplo tpico es la alergia tuberculnica. Enfermedades pulmonares ms representativas de cada uno de los diversos tipos de reacciones inmunolgicas: 1. Tipo I, O reagnico (mediado por Ig E): coriza y asma atpica extrnseca clsica. 2. TipoII, autoinmune o cotitxico ( mediado por Ig G e Ig M): sndrome de Goodpasture; algunas alveolitis alrgicas intrnsecas; manifestaciones pulmonares de las colagenosis o del sndrome de Sjgren; ciertas asmas intrinsecas; silicosis 3. Tipo III, o precipitnico ( mediado por Ig G e Ig M): alveolitis alrgicas extrnsecas (pulmon del granjero y similares) asmas extrnsecas no reagnicas o no atpicas. 4. Tipo IV, o celular retardado (mediado por linfocitos especficos): tuberculosis pulmonar y algunas otras neuropatas infecciosas. REGULACIN DEL TONO BRONQUIAL Normalmente existe un determinado tono broncomotor, que es el resultado de dos tendencias contrapuestas emanadas del sistema simptico y del parasimptico. Este ltimo produce bronconconstriccin y liberacion de mediadores qumicos. El sistema simptico presenta dos tipos de receptores, la gamma (bronconconstrictores) y los beta (broncodilatadores), predominando la accin de estos ltimos, que adems inhiben la liberacin de mediadores qumicos. El receptor beta es la enzima adenil-ciclasa, que se halla en la membrana de las clulas, y se activa por diversas sustancias. La estimulacin de la adenil-ciclasa da lugar a la sntesis de AMPc, que a su vez pone en marcha determinados mecanismos celulares. El AMPc se degrada por ala accin de una enzima la fosfodiesterasa, lo que hace que se detenga el proceso anteriormente definido y predispone el msculo a la broncoconstriccin. Por otro lado los agentes colinrgicos tales como la acetil-colina aumentan la actividad parasimptico incrementando la cantidad de CMPC. Si aumenta el AMPc en la clula muscular lisa, esta se hace menos contrctil, por el contrario, a ms CMPc, ms irritabilidad bronquial y, por consiguiente, por broncoconstriccin . tambin se ha demostrado la funcin reguladora de estos nucletidos en la liberacin de los mediadores qumicos, que se encuentran en el seno de los mastocitos. El AMPc los hace ms estables y, por el contrario, el CMPC favorece la desgranulacin de estas clulas. Es sntesis, todas aquellas situaciones que provocan un aumento del AMPc o una disminucin del CMPC producirn una broncoconstriccin, y viceversa.

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OBSTRUCCIN BRONQUIAL Causas Broncocosntriccin Esta comprobado que la inhalacin de un aerosol en polvo provoca un aumento mensurable de las resistencias areas, aun cuado subjetivamente no llegue a acusarse . En el paciente con asma bronquial, este mismo aerosol, al actuar sobre un tono broncomotor previamente alto hace que esta respuesta sea exacerbada y que se produzca un broncoespasmo objetivable. Edema de la mucosa El edema de la mucosa colabora con el broncoespasmo en el resultado final de la obstruccin de las vas areas. En su patogenia intervienen todos los factores sealados mediante la liberacin de los mediadores qumicos. Espesamientos de las secreciones bronquiales. Tapones mucosas Durante la crisis de asma se produce un espesamiento de las secreciones bronquiales. Adems se ha comprobado la existencia de fenmenos de inversin del movimiento cclico bronquial, lo que facilitara la impactacin de las secreciones en las pequeas vas areas. Esta situacin puede agravarse por la fatiga muscular del paciente, incapacitado para eliminar con la tos estas secreciones. En los casos avanzados, las secreciones bronquiales llegan a constituir autnticos tapones mucosos, en forma de moldes, de los bronquios segmentarios y ms perifricos.

FISIOPATOLOGIA Cuando se desencadena una crisis de asma bronquial, se produce una serie de alteraciones en la mecnica respiratoria que lleva a una modificacin de las relaciones entre presin, flujo y volumen pulmonar, para producir una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin y del intercambio gaseosos. Las alteraciones de los diversos parmetros antes estudiados son las siguientes: 1.- Resistencias areas. Al disminuir el dimetro de las vas areas las resistencias areas aumentan por tanto se altera la relacin flujo/presin. Es decir, para mantener flujos adecuados, el gradiente de presin entre el alveolo y el exterior debe ser mayor. Para mitigar este cambio, la fase espiratoria, que habitualmente es pasiva, se vuelve activa con el empleo de msculos ventilatorios para intentar aumentar la presin alveolar. Como consecuencia ocurre que: a) Aumenta el trabajo respiratorio y el consumo de energa. b)debido a las grandes presiones alveolares desarrolladas, se eleva la compresin dinmica de las vas areas, empeorndose an ms la dinmica ventilatoria. 2.- Volmenes. En un paciente con una crisis leve de asma, el mecanismo de espiracin activa es suficiente para vencer el aumento de las resistencias areas, y por consiguiente no se produce mas que un aumento de la presin alveolar. En cambio durante una crisis severa, el trabajo respiratorio no puede vencer las resistencias de las vas areas porque la compresin dinmica ejercida sobre stas disminuye su dimetro. As no podr exhalar todo el volumen corriente por lo que se producir una hiperinsuflacin pulmonar con aumento del volumen residual y de la capacidad funcional, hasta alcanzar un nuevo punto de equilibrio al aumentar el dimetro de las vas areas.

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3.- Distensibilidad pulmonar. Al trabajar a volmenes pulmonares ms altos se producir un cambio en la relacin presin/volumen; es decir, a mayor volumen, el pulmn es menos elstico, menos distensible y la presin pleural que han de generar los msculos inspiratorios es mayor. 4.- Alteraciones en la distribucin de la ventilacin y en las relaciones V/Q. En los pulmones los tiempos de llenado de los alvolos son constantes para todos ellos y dependen de las resistencias areas y de la distensibilidad. As, cuanto mayor sea la resistencia y menor la distensibilidad, ms se alargarn estos tiempos. En las crisis asmticas las resistencias areas aumentan y la distensibilidad disminuye, pero no ocurre una llamada homognea. Esto da lugar a desigualdades en la distribucin de la ventilacin, al existir ms alvolos lentos que estn hiperinsuflados, pero paradjicamente menos ventilados y ms alvolos rpidos , de menor volumen, pero paradjicamente menos ventilados, que cambian con mayor velocidad su aire alveolar.

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VII. ETIOPATOGENIA
El asma es una enfermedad crnica de las vas areas en cuya patogenia intervienen mltiples clulas. En individuos susceptibles, esta inflamacin causa episodios de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, especialmente por la noche y/o a primera horas de la maana. Estos sntomas suelen asociarse a una limitacin variable del flujo areo, reversible de forma espontnea o con tratamiento. En la etiologa del asma se han implicado factores genticos y ambientales. El componente hereditario del asma se observ al comparar la incidencia de asma en la poblacin general (4-10%) con la existente en sujetos con familiares de primer grado afectados de asma (20-25%). Estudios de agregacin familiar mostraron que slo el 10% de individuos que no tengan padres asmticos desarrollan asma, contra un 27% en el que uno de los padres era asmtico y el 100% en el que ambos progenitores lo eran. Ciertos determinantes genticos se han identificado en zonas de los cromosomas 5 (genes que influyen en la hiperreactividad bronquial), 11 (genes que influyen en la inflamacin mediada por IgE) y otros. Tanto la atopia como la hiperreactividad bronquial presentan influencia familiar. La hiperreactividad bronquial se entiende como una respuesta exagerada de la va area ante estmulos provocadores diversos (especficos o inespecficos), que se manifiestan como obstruccin al flujo areo. Alrededor del 20% de la poblacin tiene hiperreactividad bronquial y de estos sujetos, un porcentaje elevado est asintomtico. Lo que est claro, es que la hiperrespuesta incrementa de dos a tres veces la posibilidad de padecer asma. Tambin la alergia, entendindose por tal a la hipersensibilidad inmediata (tipo 1) a determinados antgenos aumenta en tres a cinco veces el riesgo de padecer asma. Otros factores de riesgo son: la edad, incrementndose en nios pequeos y ancianos; el sexo, observndose que en la niez predomina en los varones y en la edad adulta en las mujeres; nios nacidos prematuramente y con bajo peso tienen un riesgo incrementado en 4 veces de desarrollo de asma; hijos nacidos de madres muy jvenes (menor de 20 aos) o madres fumadoras, un nivel socioeconmico bajo, tal vez relacionado con el tabaquismo y exposicin a alergenos; y, por ltimo, las infecciones virales, sobre todo por virus sincitial respiratorio y rinovirus, son precipitantes de exacerbaciones asmticas en un alto porcentaje de pacientes, aunque si estas infecciones ocurren en la infancia quizs tienen un papel protector para el desarrollo de la sensibilizacin alergnica. La inhalacin de un antgeno al que el asmtico est sensibilizado origina una respuesta inmediata, con cada de la funcin pulmonar, que se resuelve en aproximadamente una hora, y en la que se ha implicado al mastocito, al observarse un incremento de histamina y triptasa en el lavado broncoalveolar (LBA). Posteriormente, puede ocurrir una respuesta tarda, que comienza 4 o 6 horas tras la inhalacin, y que puede persistir de 24 a 48 horas, en la que se han implicado a los eosinfilos, linfocitos T y neutrfilos. El primer paso de la reaccin alrgica es la sensibilizacin del organismo al antgeno o alergeno. Para ello, el antgeno debe ser captado, degradado y parcialmente expresado para ser finalmente presentado a los linfocitos T. Los linfocitos T juegan un papel central en la iniciacin y regulacin de la respuesta inmune. Son las nicas clulas capaces de reconocer, por mediacin de su receptor TCR, protenas extraas procesadas y presentadas por las clulas presentadoras de antgenos (CPA) junto a las molculas MHC de clase II (macrfagos, clulas dendrticas y de Langherhans). Esta unin es reforzada por molculas de adhesin intercelulares como son la ICAM por parte de la CPA y la LFA (antgeno de funcin linfocitaria) por parte del linfocito. Una vez activados los linfocitos T helper o CD4+ (TH0) se diferenciarn en linfocitos TH1 y TH2, segn el patrn de citocinas que segregan. Las citocinas son molculas que participan en la comunicacin, crecimiento, desarrollo y funcin celular. Los clones de linfocitos TH1 se caracterizan por la produccin de interleucina 2 (IL2), interfern-g (IFN-g ) y factor necrosis

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tumoral-b (TNF-b ) que intervienen en la reacciones de hipersensibilidad retardada, mientras que los TH2 segregan interleucina 4 (IL4), interleucina 5 (IL5), interleucina 6 (IL6), interleucina 10 (IL10), interleucina 13 (IL13) y son responsables de las reacciones alrgicas. Adems, el IFN-g secretado por los TH1 inhibe la proliferacin clonal de los TH2 y modula la respuesta inflamatoria hacia TH1 o TH2, mientras que la IL10 secretada por los TH2 inhibe la proliferacin de los TH1. El IFN-g acta tambin inhibiendo la sntesis de IgE por parte de los linfocitos B. La IL5 juega un papel importante en la diferenciacin, supervivencia, quimiotaxis, adhesin y activacin del eosinfilo. Similares efectos se han visto con IL3 y factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), aunque no tan especficos del eosinfilo. Las IL4 y IL13 colaboran en la proliferacin y maduracin del linfocito B, induciendo la sntesis de IgE, y pueden regular la expresin de la integrina VCAM-1 por el endotelio para favorecer la infiltracin eosinoflica. Debido a la influencia de estas citocinas se produce un cambio en el isotipo de los linfocitos B, que en vez de sintetizar IgM pasan a sintetizar IgE. Aunque no hay dudas sobre la capacidad de la IgE para unirse a los mastocitos y mediar en la degranulacin inducida por el antgeno, su papel en el asma crnico no se conoce con profundidad, aunque se sabe que los pacientes con enfermedad crnica tienen niveles sricos de IgE elevados. A travs de sus receptores de alta y baja afinidad, localizados en eosinfilos, mastocitos, macrfagos, y clulas dendrticas, la IgE puede que contribuya en la inflamacin local. Los factores que influyen en que los individuos con asma tengan una polarizacin de la respuesta inmunitaria hacia el fenotipo TH2 son poco conocidos, se piensa que ya se inician intratero o en el periodo posnatal temprano. Por ejemplo, segn algunos autores, la exposicin a microorganismos patgenos y comensales de forma precoz estimularan el fenotipo TH1, confiriendo as una proteccin frente a la sensibilizacin alergnica. Los mastocitos (MC) desempean un papel clave en las respuestas alrgicas. Existen dos tipos, MCT y MCTC, segn el contenido en proteasas neutras de sus grnulos. Los que se localizan en las mucosas de las vas areas contienen triptasa (MCT). Los MC son activados por la unin del antgeno-IgE con el receptor de alta afinidad expresado en su superficie (Fce R1). Con ello se pone en marcha una serie de eventos que culminan con la degranulacin y liberacin de: histamina, broncoconstrictora y vasodilatador, y triptasa, sustancia broncoconstrictora y recientemente implicada como importante factor de crecimiento para el epitelio. Asimismo, se generan mediadores neoformados con efectos broncoconstrictores y vasopermeabilizantes como los leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4), las prostaglandinas (PGD2) y el factor activador plaquetario (PAF). El MC es capaz de producir citocinas como IL3, IL4, IL5, factor de necrosis tumoral-a (TNF-a ) o GM-CSF, importantes en la estimulacin de las clulas de adhesin y en el reclutamiento y activacin de los eosinfilos. Los MC tambin responden a otros estmulos no antignicos como son el ejercicio, aerosoles hipotnicos y antiinflamatorios no esteroideos. El eosinfilo es mayoritariamente una clula tisular, ya que en los tejidos se encuentra en un nmero cien veces superior a la sangre. El eosinfilo entra en accin una vez que el antgeno y el linfocito han iniciado el contacto y el mastocito est ya en funcionamiento. Contienen grnulos primarios que contienen cristales de Charcot-Leyden, y secundarios, con la protena bsica mayor (PBM), protena catinica eosinoflica (PCE), neurotoxina derivada del eosinfilo y peroxidasa del eosinfilo. Se liberan otros mediadores neoformados derivados de membrana (LTC4, PAF, PGE1, PGE2) y son capaces de segregar citocinas, como IL1, IL3, IL5, IL6, IL8, GM-CSF, factor de transformacin-crecimiento a y b (TGF-a , TGF-b ) y liberar protenas ricas en arginina y metaloproteasas que tienen una amplia actividad contra las protenas de la matriz intercelular. La PBM es un buen parmetro mensurable en LBA, mejor que el nmero de eosinfilos. Tanto PBM como PEC tienen efectos citotxicos sobre el epitelio respiratorio, exponiendo terminaciones nerviosas sensitivas y activando neuropptidos inflamatorios (pptido intestinal vasoactivo, xido ntrico, sustancia P). La PBM produce indirectamente broncoconstriccin al activar la liberacin de histamina por los mastocitos y basfilos. La

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membrana del eosinfilo posee diferentes receptores entre los que destacan: receptores para factores quimiotcticos (factor C5a del complemento, PAF, LTB4, IL3, IL5), para inmunoglobulinas y para molculas de adhesin. Aunque la IL5 desempea un papel clave en el reclutamiento de eosinfilos, no se conocen con precisin los mecanismos responsables de la activacin de los eosinfilos. Citocinas tales como IL5 y el GM-CSF parecen particularmente activas en este contexto y prolongan la supervivencia de los eosinfilos al inhibir la muerte celular programada (apoptosis). Adems el eosinfilo genera IL3, IL5 y GM-CSF que prolongan an ms su supervivencia celular de forma autocrina. El papel del neutrfilo en el asma est por establecer. Aunque durante el episodio asmtico se liberan citocinas quimiotcticas para los neutrfilos (IL1, TNFa y GM-CSF), estudios realizados en LBA no demuestran que tengan un papel importante, al menos inicialmente. Quizs lo tengan en la fase tarda, despus de 24-48 horas de la exposicin antignica. Algunos estudios han observado en autopsias de pacientes asmticos fallecidos de muerte sbita (status) que el nmero de neutrfilos estaba incrementado. Los macrfagos son residentes habituales del pulmn y son clulas presentadoras de antgenos al linfocito T. Segregan una gran variedad de citocinas (IL1, IL6, TNF-a , TNF-b , IL8) y mediadores lipdicos neoformados (leucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos) y adems poseen en su superficie el receptor de baja afinidad de IgE. Contribuyen, por tanto, a la cascada inflamatoria en el asma. Las clulas epiteliales de la va area, adems de las funciones de barrera biolgica y aclaramiento mucociliar, tienen un papel importante en la inflamacin respiratoria. Tienen capacidad de segregar citocinas (IL1, IL6, IL8, GM-CSF, TNF-a , TGF-b , factor quimiotctico de eosinfilos y linfocitos o RANTES) que pueden actuar sobre otras clulas proinflamatorias, atrayndolas a la zona de la inflamacin y aumentando la supervivencia y activacin. El xido ntrico (NO) es sintetizado por el epitelio, aunque tambin por endotelio, clulas de msculo liso, nervios sensitivos y macrfagos. A dosis bajas, el NO es un broncodilatador y vasodilatador que antagoniza con la endotelina (potente vasoconstrictor) y tiene efectos protectores en la va area. En el asma se han observado niveles altos de NO relacionados con el estmulo de la NO-sintetasa (enzima encargada de sntesis de NO) por diferentes citocinas. Los niveles altos de NO pueden ser perjudiciales para el epitelio, al producir oxidantes biolgicos al combinarse con aniones superxidos. En el asma, el epitelio se encuentra denudado, perdiendo su capacidad de barrera y haciendo que la va area sea ms vulnerable a la inflamacin y a estmulos mecnicos. Secundariamente a esta destruccin del epitelio, mediadores celulares selectivos, como la triptasa del MC y TGF-b del eosinfilo, originan un aumento de la sntesis del colgeno por los fibroblastos que intentan reparar el epitelio. As, en el asma persistente se origina un ciclo continuo de destruccin y regeneracin del epitelio. Para que se ponga en marcha todo este mecanismo, es necesario que las clulas viajen desde la sangre perifrica a la mucosa de la va area, lo que implica la necesidad de una comunicacin clula-clula y clula-matriz extracelular (adhesin, diapdesis y quimiotaxis). Este proceso es regulado por las molculas de adhesin y citocinas. Las molculas de adhesin son protenas de la superficie celular, agrupadas segn sus similitudes estructurales y funcionales en varios tipos: selectinas (E o endotelial, P o plaquetaria y L o leucocitaria), integrinas que se expresan en la superficie leucocitaria (VLA-4, LFA-1) y miembros de la superfamilia de genes Ig que se expresan en el endotelio (ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1). Para la adhesin es necesario la expresin de selectina L por el endotelio, que origina que los leucocitos comiencen a rodar por la superficie luminal del endotelio. Las citocinas segregadas localmente activan la expresin de LFA-1 y, posteriormente, de VLA-4 sobre la membrana del leucocito y la unin consiguiente a las molculas de adhesin del endotelio, ICAM-1 y luego VCAM-1. El siguiente paso es la transmigracin de los leucocitos a travs de las clulas endoteliales, y el paso entre ellas (diapdesis) hacia los tejidos circundantes. Como conclusin, podemos decir que la respuesta inflamatoria en el asmtico es muy compleja, caracterizndose por una complicada interrelacin entre leucocitos, clulas

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endoteliales y epiteliales, mediadores y clulas de adhesin, que da lugar al hallazgo histopatolgico clsico del asma: denudacin del epitelio, fibrosis subepitelial, degranulacin del mastocito e infiltracin mucosa por eosinfilos y linfocitos. Debe considerarse una serie de aspectos importantes: 1.- Los factores o agentes etiopatognicos, es decir, los estmulos que desencadenan la crisis y que inciden en la clasificacin de la enfermedad y en su tratamiento. 2.- La hiperreactividad bronquial, hecho bsico que define el asma, explica por que una serie de estmulos producen asma en los enfermos y en cambio no afectan a las personas sanas. 3.- Los mecanismos implicados en la crisis asmtica y sus mediadores que son los responsables de la repuesta que produce un estmulo en un asmtico.

FACTORES ETIOPATOGNICOS Profesin Es importante conocer la profesin del paciente, ya que es posible que influya en la enfermedad. Es relativamente frecuente el asma en los panaderos que se sensibilizan a la harina, carpinteros, soldadores, en los trabajadores de fbricas de poliuretanos en donde se manejan isocianatos, substancias altamente inductoras de asma, etc. Clima Hay pacientes que refieren trastornos en relacin con los cambios climticos. En algunos simplemente el aire fro puede dar lugar a crisis. Esfuerzo La hiperventilacin y el ejercicio provocan en algunos enfermos ataques disneicos. El asma que aparece con el ejercicio fsico se denomina asma de esfuerzo, siendo de presentacin muy frecuente en los nios. El asma del ejercicio guarda relacin con el grado de hiperventilacin; a medida que el esfuerzo condiciona una mayor ventilacin, la obstruccin bronquial se acenta. Los cambios en la humedad y la temperatura del aire inspirado influyen tambin en la accin broncoconstrictora de la hiperventilacin; cuanto ms seco y fro es el aire inspirado, ms fcilmente se desarrolla el broncoespasmo. Una teora reciente relaciona todos estos hechos, viendo en la accin que ejercen la hiperventilacin, el grado de humedad y la temperatura un mecanismo comn relacionado con la prdida de calor en el rbol bronquial y el consiguiente enfriamiento de la mucosa; ste sera el estmulo final y comn responsable de la aparicin de la broncoconstriccin. Infecciones Las infecciones respiratorias son una causa desencadenante de crisis, de tal forma que un catarro banal puede motivar la aparicin de dificultades respiratorias. Anteriormente, se pensaba que estas crisis de asma estaban motivadas por una reaccin alrgica a las protenas bacterianas, hecho que no ha logrado ser demostrado. Reciente mente se ha observado que las infecciones vricas son responsables de algunas agudizaciones asmticas, siendo en cambio muy poco importante el papel de las bacterias. Esta diferenciacin es muy difcil y se debe hacer mediante los datos clnicos ya que tanto la tos como la expectoracin son comunes en ambas.

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Medicamentos Se deben tener en cuenta los medicamentos como factores desencadenantes de crisis, especialmente al cido acetilsaliclico, y en general casi todos los analgsicos y antiinflamatorios, que son causa, en muchas ocasiones, de graves crisis de asma con pobre respuesta al tratamiento y el origen de una variedad particular de asma que se caracteriza por ir acompaada frecuentemente por poliposis nasal. El mecanismo por el cual acta el cido acetilsaliclico y similares no parece ser alrgico sino qumico, interfiriendo en el metabolismo de las prostaglandinas, una de cuyas muchas funciones es la de actuar sobre la musculatura lisa bronquial. Emocin Las emociones intensas pueden provocar agudizaciones asmticas. Tambin la preocupacin o angustia que crea la dificultad respiratoria condiciona a veces un empeoramiento de las crisis iniciadas por cualquier otro desencadenante. A pesar de que se ha hablado de la existencia de una personalidad asmtica, no parece haber diferencias caracteriolgicas importantes entre una poblacin asmtica y otra no asmtica. Hay que ser cautos en el empleo de tranquilizantes en los pacientes asmticos con agudizaciones graves y que muestran nerviosismo o ansiedad, ya que en estos casos se puede agravar la insuficiencia respiratoria. Suele ser necesaria la colaboracin del psiquiatra en el tratamiento de algn asmtico: solo debe recurrirse a l si el paciente presenta desrdenes psicolgicos importantes (depresin, fobias, obsesin). Alergia La alergia es un factor ms en el desencadenamiento de episodios de asma bronquial. Est motivada por el contacto con algunas substancias que se encuentran de forma habitual en el medio ambiente, tales como plenes de plantas, caros del polvo domstico, caspa y pelo de animales. Ante ellos algunos asmticos reaccionan presentando ataques disneicos; por ejemplo, los alrgicos a los plenes, al inicio de la primavera y con la floracin de rboles y plantas, los alrgicos a los caros del polvo de las casas, que aquejan disnea al mover la ropa, libros o, simplemente, por el polvo levantado al barrer. Tambin los hay que reaccionan al contacto con algn animal domstico (gatos, perros, pjaros). Este tipo de pacientes asmticos se consideran alrgicos a estas substancias y hoy en da se sabe que todos estos trastornos estn producidos por una reaccin inmunolgica entre estas, que actan como antgenos y anticuerpos formados por Ig E. No obstante recientemente se ha comprobado que otras Ig G pueden intervenir tambin en estas reacciones de tipo inmediato. Esta reaccin tiene lugar sobre unas clulas, denominadas mastocitos, en la superficie de las cuales se fijan las Ig E . La unin antgeno-anticuerpo provoca la eliminacin de diversas substancias que se encuentran en el interior de los citados mastocitos (histaminas, SRS-A, serotonina, etc.), las cuales son, en definitiva, las responsables de los cambios bronquiales que provocan la obstruccin. Este grupo de asmticos presenta con frecuencia una historia de rinitis alrgica, eccema en la infancia e historia familiar con varios parientes afectos de estos trastornos. Esta predisposicin familiar es lo que ha venido llamndose atopia y a los pacientes, atpicos. Por extensin, los alrgenos se denominan atopenos. En cambio, cuando se trata de asmticos en los que interviene la Ig G en vez de la Ig E, se les llama asmticos alrgicos no atpicos.

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Algunos consejos para las personas asmticas: Aunque no todas las personas con alergia respiratoria tienen el mismo tipo de molestias, ni son alrgicos a las mismas cosas, stas son algunas recomendaciones prudentes para cualquiera de ellos: - Evite el humo de cigarro: Est demostrado que el humo del cigarro incrementa la respuesta alrgica, y adems disminuye los factores de defensa propios de la mucosa respiratoria a la infeccin. Esto implica que no debe de haber fumadores en la casa de una persona con alergia; no slo quiere decir que no deben fumar dentro de casa, sino que no deben de fumar sobre todo los padres de un nio alrgico -, pues las partculas de humo se acarrean dentro de la casa por medio de la ropa, cabello la piel. Por supuesto un alrgico no debe de fumar. - Evite las infecciones respiratorias: Trate de evitar que un alrgico tenga contacto con personas (familiares no) con gripe cualquier tipo de infeccin respiratoria. Evite estar mucho tiempo en lugares cerrados con mucha gente, sobre todo en tiempo de fro. - Evite los cambios bruscos de clima: Todo paciente alrgico tiene cierta susceptibilidad a los cambios bruscos de clima, ya sea natural artificial. Esto es aplicable en el bao, a la entrada salida de lugares muy fros, al aire fro directo de "coolers" o refrigeracin. - Evite lugares con mucho polvo: Sobre todo los das con mucho viento en nuestra ciudad son especialmente malos. Si la persona es alrgica a polvo o plenes es necesario evitar (en la medida de lo posible) jugar directamente en la tierra, y tratar de evitar actividades deportivas que se realicen en canchas de tierra o con zacate. - Evite olores fuertes: Esto incluye los olores fuertes de ciertos alimentos (cebolla, chile, vinagre, etc.); de productos de belleza como perfumes fuertes, abones muy perfumados, lacas, sprays, desodorantes, talcos, etc. ; de solventes qumicos (acetona, thinner, alcohol, amonaco, limpiadores para pisos y baos, etc.). A mayor fuerza de olor y tiempo de exposicin, mayor el riesgo de reaccin molestias. - Evite tomar comer cosas muy fras: Sobre todo si no se han controlado del todo los sntomas de alergia, es conveniente ser estrictos en esto ; pero si el nio ya no tiene molestias, lo ms probable es que tolere bien alimentos o bebidas fras sin reaccionar mal. - Evite corrientes de aire directo en la cara: Sobre todo de ventiladores, "coolers", refrigeracin o corrientes naturales, especialmente por tiempos prolongados. En algunos sitios se usan mucho los enfriadores evaporativos "coolers", que son una excelente va de entrada de multitud de alergenos externos al hogar, por lo que, siempre que sea posible, es preferible el uso de refrigeracin, pues puede recircular el aire, maneja volmenes de aire bajos, y no necesitamos dirigir el aire hacia uno para estar a gusto, tiene un mejor sistema de filtracin, y la temperatura es regulable. An as deben evitarse temperaturas muy bajas, sobre todo por la noche. - Evite tener animales domsticos: Aunque no todos son sensibles al pelo caspa de animales, stos son alergenos potentes que tarde que temprano pueden ser importantes en los pacientes con alergias respiratorias. Adems, los animales son "acarreadores" de otros tipos de alergenos como el polvo y algunos insectos, o incluso de algunas enfermedades. Un punto importante a recalcar es que, a pesar de que el animal se mantenga todo el tiempo afuera, en el patio, diversos estudios han comprobado que an as, la casa se contamina lentamente con sus alergenos en cantidades suficientes como para causar sensibilizacin. Por ello es preferible no tenerlos en casa. Si su nio quiere una mascota, puede optar por animales sin pelo plumas: peces, tortugas, camaleones, ranas, etc. - Disminuya el polvo dentro de casa: Aunque tambin el polvo casero no siempre es el responsable de las alergias respiratorias, siempre es conveniente evitarlo, en lo posible, por su gran potencial alergnico.

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Los neumoalrgenos ms comunes son: Existe una alta prevalencia de sensibilizacin mediada por IgE contra alergenos especficos entre los pacientes asmticos. Adems la presencia de anticuerpos IgE contra alergenos procedentes de los caros del polvo domstico, cucarachas, gatos y plenes (gramneas, Ambrosia, Betula, Parietaria, Olea, Cryptomeria y otros) ha podido asociarse con un mayor riesgo de sufrir agudizaciones del asma que requieren asistencia en urgencias, tanto entre los nios como adultos. Es importante que los clnicos sepan identificar los desencadenantes ambientales tanto alergnicos como no alergnicos capaces de agudizar el asma, para de esa manera poder iniciar unas medidas que permitan el control o la eliminacin de los mismos. Los cinco desencadenantes alergnicos del asma ms importantes son, los caros del polvo domstico, las cucarachas, los animales, los plenes y hongos. Inicialmente slo los alergenos de fuera de las viviendas, especialmente los plenes y los hongos pudieron ser identificados y cuantificados mediante su examen al microscopio ptico, pudindose encontrar una correlacin entre la presencia de estos dos tipos de neumoalrgenos y la morbilidad del asma. Con el desarrollo de las tcnicas de inmunoensayo y los anticuerpos monoclonales para detectar los alergenos del interior de las viviendas (tales como los caros del polvo domstico, alergenos de la cucaracha y de los gatos) los investigadores han podido tambin identificar y cuantificar estos importantes antgenos. Esto ha permitido el poder examinar y definir los factores de riesgo potencial para la poblacin con asma, que est expuesta a diferentes niveles de estos potentes alergenos y poder as evaluar la eficacia de las medidas de control ambiental. Los alergenos en su mayora son protenas hidrosolubles con un PM entre los 10.000 y 50.000 kD, muchos de ellos con actividad enzimtica (por ejem. el antgeno mayoritario de los caros es una proteasa producida en el aparato digestivo y excretada en las heces, el antgeno mayoritario de la cucaracha tambin es una proteasas con funcin digestiva). Las personas alrgicas a esta(s) protenas presentan una respuesta de hipersensibilidad inmediata contra ellas, que incluyen un incremento en la produccin de anticuerpos IgE y linfocitos T del fenotipo TH2. Las provocaciones bronquiales realizadas en el laboratorio con estas protenas (en general tan solo unos dos minutos de inhalacin) dan lugar a los pacientes con asma alrgico (80% de la poblacin asmtica) a un broncoespasmo inmediato (en los 30 minutos siguientes) seguidos de una respuesta inflamatoria en las vas areas, rica en eosinfilos, que puede durar hasta 36 horas y que produce un incremento de la hiperreactividad bronquial. En otras palabras, los alergenos son capaces de producir en pacientes susceptibles, inflamacin bronquial, hiperreactividad bronquial y broncoespasmo, que son los tres hallazgos que caracterizan el asma bronquial.

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CAROS DEL POLVO DOMSTICO. El principal alergeno del polvo domstico permaneci en la oscuridad hasta 1967 en que fue sugerido que la ms importante fuente de alergia del polvo domstico estaba formada por unos caros del polvo pertenecientes al gnero Dermatophagoides.

El caro del polvo domstico es un microscpico arcnico de unas 300 micras que vive en las alfombras y tapizados de los muebles pero sobre todo en la almohada, colchn y ropa de la cama, ya que ah encuentra los tres factores que necesita, humedad y calor (procedente de la transpiracin del paciente cuando duerme) y comida (escamas de piel humana). Las partculas fecales producidas por estos caros son su principal fuente de alergenos. Cada caro produce unas 20 partculas fecales cada da. Estas partculas continan ocasionando sntomas alrgicos incluso tras la muerte del caro.

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Cada caro hembra puede poner de 20 a 50 huevos, produciendo una nueva generacin cada tres semanas. Los caros (vivos y muertos) pueden encontrarse por centenares por cada gramo de polvo domstico, especialmente en el colchn, almohada y ropa de la cama.

Estudios posteriores han dilucidado que dos miembros de la familia Dermatophagoides, el D. pteronyssinus y D. farinae son los dos caros alergnicos del polvo domstico ms importantes tanto en Europa como en Norte Amrica, aunque otras especies tambin han sido descritas de ser importantes en reas rurales (Lepidoglyphus destructor) y determinadas reas geogrficas (Blomia tropicalis). Posteriores estudios realizados en Dinamarca y EE.UU. han corroborado estas observaciones, siendo reconocida la exposicin a los caros del polvo domstico como un factor de riesgo muy importante para el asma bronquial.

Una epidemia de asma ocurrida en Highland Villages en Nueva Guinea fue relacionada con el uso de mantas infestadas con caros del polvo domstico, estudios actuales indican que los niveles crticos de caros del polvo domstico que poseen un factor de riesgo para el asma se encuentran entre 100 a 500 caros por gramo del polvo. Los niveles de los caros del polvo domstico varan con el clima, estacin del ao y tipo de muebles, no obstante con mucho el factor que ms influencia el crecimiento de los caros es la humedad. Los pacientes asmticos alrgicos a los caros que viven en casas que disponen de apropiados receptculos para el crecimiento de los caros (ej. muebles tapizados, ropa de la cama, alfombras y especialmente moquetas,) presentan un mayor riesgo, especialmente si residen en climas hmedos, pues los caros proliferan en la ropa de la cama y

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en las alfombras, principalmente s la humedad de la casa se encuentra por encima del 55%. Una menor incidencia del asma ha sido encontrada en reas de alta altitud en Europa, donde en general los niveles de caros encontrados en los muebles y en los colchones es menor. La introduccin en los ltimos 50 aos de cambios en la forma de construccin de las casas y en los hbitos de limpieza ha potenciado la proliferacin de los caros del polvo domstico. 1.- La utilizacin de moquetas y la introduccin del uso de aspiradores en lugar de la limpieza de alfombras mediante la sacudida fuera de las ventanas, probablemente haya incrementado el nivel de alergenos de los caros en el interior de las casas, pues estos en su mayora son aerosolizados cuando se pasa la aspiradora. Adems el aspirado no es efectivo para extraer eficazmente los caros de la ropa de la cama, tapizados, alfombras o moquetas. 2.- El mayor uso de calefaccin central en las construcciones modernas, en lugar de fuentes de calor local, permite que en todos los lugares de la casa existan unas condiciones de temperatura y humedad ptimas para el crecimiento de los caros. 3.- La introduccin de detergentes que pueden ser utilizados en agua fra para limpiar la ropa de la cama ha potenciado tambin el crecimiento de los caros del polvo domstico, ya que a estos solamente puede matarlos el agua caliente. 4.- Las casas modernas con sus sistemas centralizados de ventilacin y humidificacin para ahorrar energa, especialmente a raz de la crisis del petrleo de los 70, ha potenciado tambin la mayor infestacin por caros del polvo domstico. 5.- La invasin de la TV en las ltimas dcadas ha propiciado un incremento considerable en el tiempo que se permanece dentro de la casas y por tanto un incremento en la exposicin a los antgenos de los caros y otros alergenos del interior de las viviendas. Los alergenos procedentes de los caros solo pueden ser detectados en le aire durante las actividades que producen turbulencia, tales como pasar el aspirador. Las partculas en las que se encuentras estos alergenos de los caros apenas miden 10 m de dimetro, habindose estimado que como promedio una persona puede inhalar tan slo unas 200 de estas partculas al da. Estos hallazgos pueden explicar el porqu la mayora de los pacientes alrgicos a los caros no correlacionan la exposicin al polvo con sus agudizaciones del asma y es que ciertamente los caros tienen mucha mas importancia como fuente crnica y acumulativa de alergenos que causan inflamacin-hiperreactividad bronquial que como desencadenantes de crisis agudas de asma. Diferentes estudios de control ambiental, han demostrado la ineficacia de las medidas habituales de limpieza para reducir las concentraciones de caros que puedan reducir a su vez los sntomas de asma . Por el contrario, en aquellos estudios en los que se han utilizado medidas especficas de limpieza y de evitacin de alergenos de caros (por ej. cubiertas anticaros en los colchones y en las almohadas), han demostrado que estas son efectivas para minimizar la exposicin a sus alergenos y para reducir los sntomas de asma, las necesidades de medicacin y la morbilidad de esta enfermedad. Los pacientes que estn expuestos a niveles ms bajos de caros no solamente presentan una mejora en sus sntomas de asma y necesidades de medicacin, sino tambin en su hiperreactividad bronquial inespecfica. Los pacientes que presentan un asma IgE mediado y en los cuales la sensibilidad a los caros del polvo domstico ha sido demostrada mediante pruebas cutneas y/o test in vitro son los candidatos para realizar estas medidas preventivas de control ambiental. Se han propuesto que el grado de intensidad de estas medidas ambientales se realicen en funcin de la severidad del asma y de la capacidad adquisitiva del paciente.

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El dormitorio es la habitacin mas importante para realizar estas medidas de control ambiental, aunque otras reas de la casa como el saln de estar que puede contener muebles tapizados o alfombras, pueden ser tambin importantes. Las medidas fundamentales para reducir la exposicin a los caros incluyen: 1.- Quitar las alfombras o moquetas de la casa, especialmente del dormitorio y del saln de estar (si el suelo es de contrachapado, considerar el cambiarlo por uno de vinilo o madera), la utilizacin de pequeas alfombras que puedan ser lavadas es una alternativa aceptable a las moquetas. 2.- Poner cubiertas especiales anticaros (hermticas) para los colchones y almohadas (estas permiten la transpiracin pero no el paso de los alergenos a su travs), eliminar colchones o almohadas viejas y/o de lana.

3.- Lavar la ropa de la cama con agua caliente a 601C cada 10-14 das. 4.- Reducir la humedad relativa del aire de la casa mediante la utilizacin de deshumidificadores y abrir las ventanas durante los das secos, (excepto en el caso de que el paciente sea tambin alrgico a los plenes), evitar el uso continuado de humidificadores. 5.- La aspiracin de la casa debe ser realizada por otra persona que no sea el paciente (si esto no es posible el paciente debe utilizar durante sta una mascarilla). 6.- Si estas medidas no pueden ser cumplimentadas, es recomendable que el paciente cambie de domicilio a una vivienda nueva y seca, libre de moquetas, evitando primeras plantas o stanos. 7.- Utilizar productos acaricidas y kits para la determinacin del contenido de caros en el polvo de la casa. Uno de los productos ms excretados por los caros y otros arcnidos es la guanina, habindose descrito una concordancia entre los niveles de caros del polvo domstico y el contenido de guanina en el mismo. En la actualidad estn disponibles en el comercio varios tests para que el paciente pueda cuantificar el contenido de guanina presente en el polvo, estos tests pueden ser una alternativa a las tcnicas, mas complicadas y caras, que cuantifican el contenido de alergenos de los caros del polvo domstico mediante el uso de anticuerpos monoclonales. No obstante, una excepcin seran las casas donde hay pjaros, ya que estos tambin excretan guanina.

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Varios acaricidas han sido estudiados y desarrollados en Europa y Australia, incluyendo benzil benzoato (Acarosan),acido tnico, bromopol (Metsan) y el nitrgeno lquido. Los benzil benzoatos han sido evaluados en varios estudios controlados y han sido descritos como efectivos a corto plazo. En un estudio en el cual se us un test semicuantitativo que meda la guanina pudo comprobarse que gracias al uso de la aplicacin de este producto se consigui que las muestras del polvo con concentraciones medias o altas de caros pasaran del 66% al 7%.

ALERGIA A LAS CUCARACHAS. Los alergenos procedentes de las cucarachas han sido identificados como una causa importante de rinitis y asma alrgico, la capacidad de los alergenos de las cucarachas para estimular la formacin de anticuerpo IgE especficos se ha demostrado mediante la realizacin de pruebas cutneas a punto final y estudios de RAST. Mediante tests de provocacin bronquial se ha evidenciado una relacin causal entre la sensibilidad a la cucaracha y la capacidad de este alergeno de inducir broncoespasmo. Se ha objetivado un correlacin significativa entre las hospitalizaciones por asma y la presencia de pruebas cutneas y niveles altos de antgenos de cucaracha en el polvo de las casas de lo pacientes.

Las pruebas cutneas positivas a la cucaracha aparecen entre el 20 al 53% de los paciente alrgicos y entre el 49 al 61% de los pacientes asmticos. Aunque existen ms de medio centenar de especies de cucarachas, solamente tres de ellas han sido descritas como capaces de inducir la produccin de anticuerpos IgE especficos, la Periplaneta americana, la Blatela germanica y la Blatta orientalis.

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Los alergenos de las cucarachas se encuentran habitualmente en los cajones y polvo del suelo de las cocinas. La exposicin es especialmente alta en las casas de apartamentos, viviendas de baja calidad y/o antiguas. En un estudio donde se examinaron un amplio grupo de pacientes asmticos residentes en el interior del medio urbano de la ciudad pudo encontrarse que la sensibilizacin a las cucarachas actuaban como un factor de riesgo tan importante como los caros del polvo domstico. La eliminacin de la infestacin por cucarachas suele necesitar intensas y repetitivas maniobras de exterminio, las cuales requieren el uso de sustancias qumicas irritantes y txicas como los insecticidas rgano fosforados y por tanto es preferible que stas sean realizadas por desinsectadores profesionales. No obstante algunos estudios no han encontrado que la desinsectacin del apartamento, disminuya de una forma eficaz el contenido de alergenos de cucaracha del interior de la vivienda. ALERGIA A LOS ANIMALES. Los animales domsticos especialmente los perros y los gatos son una causa frecuente de reacciones alrgicas en individuos con rinitis o asma alrgico.

Todos los animales de pelo o plumas incluyendo las cobayas, los hmster y los conejos son capaces de inducir reacciones mediadas por IgE. Adems los alergenos procedentes de las plumas que pueden actuar como fuente de sntomas, no solo proceden de los pjaros presentes como animales domsticos, sino tambin de las plumas que se encuentran en los rellenos de los colchones y/o sillones. Los alergenos procedentes de los animales son muy frecuentes en las sociedades modernas, entre un 30-40% de las casas de EE.UU. tienen animales domsticos y prcticamente en cualquier casa se puede detectar pequeas concentraciones de antgenos de perro y gato. Las pruebas cutneas a perro y gato se encuentran entre el 18-52% de los

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pacientes. Entre los profesionales que trabajan con animales de laboratorio, el 19-30% desarrollan sntomas alrgicos por sensibilizacin a ellos. La alergenicidad del polvo domstico, puede ser incrementada de una forma importante por la presencia de alergenos de animales. Los pacientes alrgicos al perro y al gato pueden presentar sntomas agudos de asma a los pocos minutos de entrar en viviendas donde habiten animales. Por el contrario los pacientes alrgicos a los caros o cucarachas, raramente son conscientes de la agudizacin de su asma nada ms entrar en la casa, incluso aunque en sta los niveles de caros en el polvo sean altos. Aunque todava no ha sido bien estudiado, los alergenos procedentes de la orina de los roedores pueden jugar tambin un papel importante como alergeno sensibilizante, especialmente entre los pacientes asmticos residentes en el interior de las ciudades. Los alergenos del gato presentes en la saliva y epitelio han sido los alergenos de los animales ms estudiados y estos difieren ampliamente de los alergenos de los caros del polvo domstico. El tamao de las partculas y la concentracin de los alergenos del gato en el aire varan ampliamente en cada momento, dependiendo principalmente de los sistemas de ventilacin y calefaccin de la casa. En la mayora de los casos, la sensibilizacin al gato es producida por un nico alergeno del gato denominado Fel dI. Este es producido principalmente en las glndulas salivares del gato y las glndulas sebceas cutneas, aunque tambin puede estar presente en la orina de los gatos machos, pudindose encontrar estos alergenos en cualquier especie de gato. El tamao de partcula del alergeno del gato es muy pequea (3 m ) comparado con la del alergeno del caro (10 m). Esta caracterstica puede permitir que estos, permanezcan suspendidos en el aire durante periodos ms prolongados de tiempo y que puedan penetrar por inhalacin ms profundamente en las vas areas intrapulmonares, lo cual posiblemente est relacionado con su mayor potencial para producir asma. Los niveles de alergeno de gato necesarios para inducir sntomas de asma no han sido bien establecidos. El alergeno de gato ha sido tambin encontrado en casas donde no hay gatos. La alergia a los perros ha sido descrita de estar implicada en el 56% de los pacientes asmticos de un grupo de poblacin finlandesa , sin embargo poco se conoce de la composicin de los alergenos de perro. En contraste con el alergeno de gato donde el componente antignico mayor ha sido identificado y aislado, los alergenos de perro parece corresponder a una compleja mezcla de muchos alergenos diferentes. Aunque los perros tienen alergenos comunes, pueden existir diferencias significativas en la respuesta de un paciente a una particular especie de perro o incluso a diferentes perros de la misma especie. Contrariamente a lo que es una creencia popular, no existen especies de perro no alergnicas. El tratamiento de eleccin para la alergia a los animales es la evitacin, incluyendo obviamente la desaparicin del animal del interior de la casa. No obstante las consecuencias psicolgicas de tal decisin deben ser cuidadosamente sobrepesadas en cada paciente. El reciente desarrollo de tcnicas especficas de inmunoensayo para detectar el alergeno mayoritario del gato, nos permiten conocer fcilmente los cambios en la concentracin ambiental del alergeno del gato antes y despus de que este se haya quitado de la casa. Las concentraciones de alergeno de gato disminuyen muy lentamente despus de que el gato se haya quitado de la casa, y en general son necesarias que hayan pasado unos 4 meses para poder obtener niveles similares a los que se encuentran en casas donde nunca hubo gatos. Adems en algunas casas, los niveles de alergeno de gato permanecen en concentraciones muy altas y durante periodos muy prolongados de tiempo. Estudios preliminares indican que la disminucin de las concentraciones de alergenos pueden ser aceleradas mediante intensas medidas de limpieza, tales como quitar todos los muebles tapizados, moquetas y alfombras, sin embargo la limpieza de estas con sistemas de vapor no han demostrado dar un beneficio adicional con respecto el aspirado normal. Cuando a los pacientes se les indica que tienen que quitar el gato de la casa, es conveniente advertirles que el hacer la prueba de quitar

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temporalmente el gato durante un corto periodo de tiempo (por ej. una o dos semanas), en muchos casos es insuficiente y por tanto no es una prueba concluyente, pues para observar una mejora de los sntomas del asma puede ser necesario un periodo de hasta 4-6 meses. En aquellos casos donde no es posible quitar el animal de la casa es preferible que este sea confinado a aquellos sitios de la vivienda donde no hay alfombras, siempre fuera del dormitorio y colocar limpiadores del aire con filtros de alta captacin (HEPA).o filtros electrostticos que pueden llegar a reducir hasta un 90% las concentraciones de alergeno de gato presentes en el aire. Adems la mascota no debe estar en lugares de paso de la casa y debe ser lavada semanalmente para disminuir las concentraciones de alergeno que puede desprender al aire. Adicionalmente los alergenos pueden ser desnaturalizados y de esa manera disminuir su alergenicidad, mediante el uso de cido tnico aplicado en las tapiceras y alfombras (no obstante debe advertirse que el cido tnico puede teir la tela).

ALERGIA A LOS PLENES. Los alergenos de los plenes que desencadenan asma, corresponden a los procedentes de los rboles y plantas que polinizan a travs del aire (polinizacin anemfila) y no a travs de los insectos (polinizacin entomfila).

Cada especie tiene su especfico periodo de floracin y polinizacin, lo cual depende de la climatologa a su vez condicionada por la latitud y altitud. A pesar de que el tamao de los granos de polen es aparentemente muy grande como para poder alcanzar con facilidad las vas areas intrapulmonares, la relacin existente entre las concentraciones de plenes y la presencia de sntomas de asma es ms que evidente. Knox y colaboradores tratando de indagar el mecanismo por el cul el polen causa el asma bronquial, ha demostrado que los granos de polen de gramneas (Lolium) se rompen por choque osmtico y que cada uno de estos granos libera al medio ambiente aproximadamente 700 microgrnulos de almidn.

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Estos grnulos de almidn (leucoplastos) de un dimetro inferior a 5 micras pueden penetrar fcilmente en las vas respiratorias distales y si bien su concentracin atmosfrica es apreciable durante toda la estacin, esta se incrementa unas 50 veces durante precipitaciones lluviosas. Los autores australianos han demostrado que estos grnulos de almidn del polen del Lolium contienen el alergeno Lol p 5, siendo capaces estos grnulos de producir pruebas cutneas y provocaciones bronquiales positivas en pacientes con asma polnico. Estos grnulos de almidn pueden explicar los das epidmicos de asma ocurridos en Melbourne en 1.987 (incremento en cinco veces del nmero de asistencias hospitalarias por asma) y en 1.989 (277 asistencias en urgencias por asma en lugar del promedio de 26) y en Londres durante 1.994. El denominador comn de esas tres epidemias fue la presencia de una tormenta durante la polinizacin de las gramneas. Las concentraciones de gramneas atmosfricas eran altas antes de la tormenta y aunque estas descendieron por el efecto de la lluvia, por el contrario las pequeas partculas (< 5 micras) se mantuvieron (Londres), o se incrementaron (Melbourne) durante algn tiempo despus de que la tormenta se hubiera iniciado. Los plenes alergnicos varan segn la vegetacin y el clima. En general los plenes de rboles son los predominantes durante el invierno y principios de la primavera, los plenes de las gramneas durante la primavera y los de las malezas durante el verano y otoo. Los pacientes con asma polnico pueden presentar agudizaciones bruscas y recortadas slo durante perodos muy especficos del ao. Por ejemplo en el norte de California donde cada ao se produce un intenso pico de polinizacin de las gramneas entre la segunda y tercera semana de Mayo, ste se acompaa de un intenso pico en las asistencias por asma en los servicios de urgencias.

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Los pacientes deben ser informados sobre el comienzo duracin y finalizacin de aquel o aquellos plenes inductores de su asma, para que de esa manera sepan cuando deben de iniciar y finalizar las medidas de evitacin y tratamiento medicamentoso. Los recuentos diarios de plenes que se dan en los medios de comunicacin tambin pueden ser de ayuda para ste objetivo, y permiten que tanto los pacientes como los mdicos puedan entender mejor las grandes variaciones interanuales en la intensidad de los sntomas alrgicos. El Comit de Aerobiologa de la Sociedad Espaola de Alergia viene facilitando a travs de los teletextos de TVE y de Internet (http://www.polenes.com/) los recuentos de plenes de ms de 20 estaciones distribuidas por toda Espaa. Las medidas de evitacin se basan principalmente en mantenerse durante el pico de polinizacin el mayor tiempo posible en el interior de las casas con las ventanas cerradas siendo til el uso de aire acondicionado con filtros tanto en casa como en el coche. No obstante dado que los pacientes tienen que salir al trabajo o a la escuela, stas medidas son difciles de llevar, por lo que en un gran nmero de casos es necesaria la utilizacin de medicacin sintomtica y/o inmunoterapia. Los plenes ms importantes productores de polinosis en Espaa son los procedentes de los cipreses en Enero-Marzo, el abedul en Abril (macizo galaico), las gramneas y olivo en Abril-Junio, la Parietaria (una maleza) de Abril-Julio y el Chenopodium (otra maleza) de JulioSeptiembre.

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Por reas geogrficas la primera causa de polinosis son las gramneas en el Centro y Norte de la pennsula, el olivo en el Sur (Jan, Sevilla, Granada, Crdoba) y la Parietaria en las regiones costeras mediterrneas (Barcelona, Murcia, Valencia).

ALERGIA A LOS HONGOS. Al igual que los caros del polvo domstico los epitelios de animales y los plenes, los hongos son aeroalrgenos que pueden desencadenar agudizaciones importantes del asma. Los hongos son organismos pertenecientes al reino vegetal del orden Tallophites (junto a las algas y lquenes). La caracterstica mas significativa de los hongos es la de carecer de clorofila, por lo que necesitan como fuente de nutricin compuestos orgnicos ya fabricados, comportndose como saprofitos cuando se nutren de sustancias orgnicas en descomposicin o como parsitos cuando se asientan sobre organismos vivos bien sean vegetales o animales.

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Los hongos no tienen picos estacionales tan bien definidos como los plenes, estando presenten en el aire en forma de esporas durante periodos mas prolongados de tiempo. Slo en las zonas ms nrdicas se encuentran picos de hongos que se inician en Mayo-Junio hacindose mximos en Julio-Agosto y finalizando en Octubre-Noviembre. Por el contrario en el Sur los hongos tambin pueden estar presentes durante el invierno aunque con picos durante el verano y comienzo del otoo. Desde un punto de vista clnico, los hongos causante de asma se dividen generalmente en hongos del interior y del exterior de las viviendas. Los hongos del exterior ms comunes son la Alternaria y Cladosporium.

Aunque otros hongos del exterior corresponden a los Helminthosporium, Spondycladium y Fusarium. Los hongos del exterior crecen en las plantas y vegetacin en descomposicin presentes en el suelo, predominando por tanto comunidades rurales y granjas especialmente en aquellas donde se almacene heno. Las concentraciones de hongos se ven afectadas por la temperatura, el viento, la lluvia y la humedad. La lluvia puede temporalmente disminuir los recuentos de esporas de hongos, pero stos rpidamente ascienden cuando finaliza. Generalmente es durante el verano y otoo cuando se encuentra el mximo pico de esporas.. Las medidas para reducir la exposicin a las esporas de hongos del exterior incluyen el permanecer en el interior de las casas el mayor tiempo posible y el mantener bien cerradas las ventanas de la vivienda y del coche. No obstante las medidas de evitacin a hongos entre los pacientes asmticos sensibilizados a esporas no deben sobreenfatizarse, aunque parece evidente, tal como presentan algunos estudios realizados en Nueva Orleans, que las esporas de hongos pueden producir en algunos pacientes (pero no en todos) sensibilizados a Alternaria ataques de asma amenazantes de la vida. Esto es posiblemente debido a que las esporas de hongos son ms pequeas que los granos de polen y por tanto stas pueden penetrar con mayor facilidad en las vas areas intrapulmonares. Los hongos ms importantes del interior de las viviendas son el Aspergillus y Penicillium, aunque los niveles de Alternaria en el interior de las casas tambin est recibiendo atencin en los ltimos tiempos. La cantidad de hongos en el interior de las viviendas depende de varios factores, incluyendo la antigedad de la casa, materiales aislantes utilizados, sistema de calefaccin y el uso de humidificadores y acondicionadores de aire. La oscuridad, la humedad y la falta de ventilacin favorecen el crecimiento de los hongos. La cocina y el cuarto de bao suelen ser los lugares ms contaminados por hongos. La calefaccin central y los sistemas de humidificacin y refrigeracin tambin son fuentes potenciales de crecimiento de hongos, aunque el aire acondicionado generalmente reduce la humedad y por tanto el crecimiento de hongos.

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La mayora de las esporas de hongos que se encuentran en el interior de la vivienda suelen encontrarse formando parte del polvo domstico presente en las alfombras, ropa de la cama y muebles. Las medidas utilizadas habitualmente para reducir las concentraciones de los caros del polvo domstico suelen ser la mejor solucin para eliminar tambin las esporas del interior de las casas. La instalacin de deshumidificadores en el stano y la utilizacin de aire acondicionado en el dormitorio y sala de estar tambin son medidas tiles. Los aparatos

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humidificadores domsticos deben ser utilizados con mucha precaucin y limpiarlos con frecuencia debido al potencial riesgo de crecimiento de Actinomyces. Los cuartos de bao y las cocinas deben estar bien ventiladas. Los filtros de aire tambin pueden disminuir las concentraciones de hongos. Si la vivienda del paciente presenta un stano o planta baja hmeda, debe recomendarse que les sean instalados adecuados sistemas de drenaje y que las mantengan libre de alfombras o moquetas.

DESENCADENANTES NO ALERGNICOS DEL INTERIOR DE LA VIVIENDA. Los desencadenantes no alergnicos del interior de las viviendas de sntomas de asma deben ser tambin cuidadosamente eliminados. La exposicin pasiva al humo del tabaco es producida por partculas muy pequeas que permanecen en el aire durante largos periodo de tiempo representando un factor de riesgo para los pacientes asmticos tanto alrgicos como no alrgicos. Varios estudios realizados en nios, han demostrado un empeoramiento de los sntomas de asma como consecuencia de tabaquismo de la madre. El humo procedente de los sistemas de cocina y calefaccin de gas (NO2) y de lea tambin han sido descritos de producir un efecto negativo en las vas respiratorias. Adems los olores fuertes (olores de pinturas, sprays domsticos de limpieza, spray insecticidas, humos de cocina y colonias) pueden iniciar o agudizar los sntomas de asma en algunos pacientes. Se ha podido evidenciar cientficamente que algunos factores incrementan claramente la respuesta de hipersensibilidad a los alergenos, estos varan desde la polucin (partculas de diesel y ozono) a las infecciones respiratorias por virus (rinovirus y sincitiales respiratorios) y B2 agonistas inhalados de forma regular.

FOTOS DE PLANTAS Y RBOLES ALERGNICOS Nombre latino (nombre comn)

Alnus spp (alisos)

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Betula spp (abedules)

Cupressaceae (cupresceas) incluye ciprs, ariznica, sabina etc.

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Pinus spp (pinos)

Corylus spp (avellanos)

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Olea sp (olivo)

Fraxinus spp (fresnos)

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Quercus spp (encinas y robles)

Castanea spp (castao)

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Platanus sp (pltano de sombra)

Poaceae (gramneas) incluye muchos tipos de hierbas y cereales

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Rumex spp (acedera)

Plantago spp (llantn)

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Artemisia spp (artemisa)

Urticaceae (urticceas) incluye Parietaria spp y Urtica spp

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Cheno-Amaranthaceae (queno-amarantceas) incluye el Chenopodium spp y Salsola spp

Ambrosia spp (ambrosa)

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VIII. CONCEPTO DE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

La hiperreactividad bronquial se define como la reaccin exagerada del rbol bronquial, manifestada por bronconconstriccin frente a estmulos fsicos, qumicos o inmunolgicos. El concepto de reaccin exagerada implicada que ante un estmulo determinado, los hiperreactivos demuestran broncoconstriccin, mientras que en los no hiperreactivos no se observa reaccin alguna. ltimamente la hiperreactividad se ha utilizado como criterio diagnstico en el asma y se sabe que est presente con una frecuencia superior a lo normal en otras enfermedades pulmonares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tuberculosis, sarcoidosis y en las postinfecciones vricas. tambin puede estar presente en manifestaciones clnicas de otras enfermedades pulmonares (tromboembolismo pulmonar, asma cardiaca). Para poner de manifiesto de manifiesto la hiperreactividad se ha utilizado una amplia variedad de estmulos: metacolina, histamina, inhalacin de polvo, aire fro, bradicinina, sustancia de reaccin lenta, humo, dixido de sulfuro, prostaglandinas y agua destilada nebulizada ultrasonicamente. La broncoconstriccin provocada por el estmulo se mide por mtodos indirectos , ya sea a travs de la cada de los parmetros espiromtricos, principalmente el FEV, ya sea a travs del incremento de la resistencia de la va area. De acuerdo con los conocimientos actuales, las pruebas de provocacin bronquial inespecfica estn indicadas en cuatro circunstancias: a) Para identificar al paciente con HRB y por lo tanto hacer el diagnstico de asma en caso de duda. b) Para medir el grado de hiperreactividad. c) Para observar el comportamiento de los frmacos antiasmticos. d) Fines de investigacin. Los mecanismos posibles que determinan la broncoconstriccin exagerada incluyen: a) b) c) d) disminucin en el calibre basal de la va area. Aumento de la respuesta del msculo liso. Anormalidad en el control del sistema nervioso autnomo (SNA). Aumento de la accesibilidad del estmulo a las clulas receptoras.

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IX.

MTODOS DIAGNSTICOS

ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA, RADIOLOGIA Y LABORATORIO Anamnesis En el paciente asmtico, la anamnesis reviste capital importancia, por eso en muchas ocasiones la nica manera de sospechar que una tos persistente puede ser expresin de un asma bronquial ms o menos latente es el encontrar en la anamnesis una historia familiar de asma. Los antecedentes familiares sobre todo de padres y hermanos, deben ser cuidadosamente investigados,, no debiendo dar por bueno un diagnstico de bronquitis crnica para cualquier miembro de la familia por el mero hecho de ser fumador, sino que deber investigarse cada caso por separado antes de descartar la existencia de un asma bronquial. Entre los antecedentes personales se deber prestar atencin a la historia de frecuentes en cuadros catarrales en la infancia, que es la forma en que los familiares o el propio paciente describen lo que en realidad son verdaderos episodios asmticos con tos, obstruccin nasal y sibilantes. Hay que intentar fijar si es posible, el momento del inicio de los sntomas; a menudo existe un episodio infecciosos previo presumiblemente vrico que, sobre todo en los nios, parece marcar el punto de arranque a partir del cual se suceden los diversos episodios asmticos. Los antecedentes de eccema y urticaria deben poner sobre aviso de que se est en presencia de un paciente atpico y, `por ello mucho ms sensible al desarrollo de procesos broncospsticos. Asimismo, se debe de investigar la existencia de sinusopatas y descartar la presencia de plipos nasales; es conocido el hecho de que en muchas ocasiones esta patologa incide notablemente en el curso y en el pronstico de un asma bronquial. Tambin son clsicamente reconocidas las dificultades que entraa el tratamiento de enfermos asmticos con antecedentes de eccema en la infancia y que son portadores de una sinusopata. Tampoco debe olvidarse de que en un pequeo porcentaje de de estos pacientes presenta intolerancia a la aspirina y a sus derivados; el conocer este hecho puede ser providencial dada la especial gravedad que acostumbran tener las crisis asmticas desencadenadas por su ingesta. Ser necesario cuantificar la intensidad y la frecuencia de las crisis, lo que permitir establecer una gradacin, a partir de la cual se pueda esbozar un esquema teraputico lgico. Es importante preguntar por la existencia de o no de un ritmo horario de las crisis. Es conocido el hecho de que pacientes con hipersensibilidad a caros del polvo empeoran notablemente al acostarse y al levantarse. Igualmente la existencia de un rimo estacional puede ser bsico para el diagnstico de un asma que acompaa a una fiebre del heno si logra demostrarse su incidencia entre los meses de abril-mayo hasta julio-agosto. La presencia o no de animales domsticos y su eventual relacin con episodios disneicos debe ser tambin puntualmente anotada. Si bien la mayora de los asmticos toleran mal el ejercicio, algunos de ellos desarrollan crisis disneicas casi exclusivamente con el esfuerzo. Esto, que es ms frecuente en individuos jvenes, es un dato que debe investigarse siempre, puesto que de su conocimiento se deduce un tratamiento sintomtico particularmente eficaz. La posibilidad de la existencia de microaspiraciones en pacientes portadores de reflujo gastroesofgico es otra de las casa que hay que tener en cuenta e investigar, sobre todo en enfermos asmticos cuya tos y disnea empeore con el decbito; en ellos, la adopcin de medidas posturales puede reportarles tambin indudables beneficios. En resumen, la anamnesis del asmtico debe hacerse sin prisas y, aunque tome mucho tiempo, las consecuencias que se pueden extraer de ella lo compensan sobradamente.

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Exploracin fsica La tos, la disnea y la presencia de sibilantes componen la trada clsica de la exploracin fsica del asmtico; de las tres, las sibilancias son las que alcanzan mayor protagonismo en el diagnstico de la enfermedad. Las sibilancias del asma tienen un sonido musical continuo que aumenta en intensidad a medida que progresa el ataque y luego decae progresivamente hasta que los pulmones del paciente permanecen silenciosos durante la respiracin normal; pero an en estos momentos pueden orse sibilantes repartidos por ambos campos pulmonares si se pide al paciente que realice varias maniobras espiratorias rpidas y forzadas. Sin embargo la disminucin de las sibilancias no siempre significa el cese del ataque asmtico, puesto que en ocasiones lo que ocurre, es precisamente lo contrario. Adems al encontrar una respiracin silenciosa en un paciente disneico y taquipneico es un signo extremadamente grave y debe hacer sospechar que la obstruccin area es tan importante que no permite que se alcancen las velocidades lineales de flujo areo, necesarias para que se generen sibilancias. Precisamente despus de administrar la medicacin adecuada y de aliviarse la intensa obstruccin es cuando se empiezan a or nuevamente los sibilantes. La tos es en muchos asmticos la forma habitual de comienzo es una crisis disneica . se caracteriza por ser pertinaz, penosa hasta el punto de agotar al paciente y poco productiva, siendo frecuente que despus de un largo acceso tan solo logre expectorar una pequea cantidad de moco extremadamente viscoso, lo que, sin embargo, le alivia de manera notable. Con frecuencia va seguida por la aparicin de sibilantes, por lo que en muchas ocasiones se cree que es la causante de la crisis asmtica. Ello no es absolutamente cierto porque la tos en s ya forma parte del cuadro asmtico, aunque, sin duda, los estmulos irritativos que provoca deben actuar favoreciendo el broncoespasmo. Cuando cede la crisis disneica, la tos se hace productiva y en ocasiones el paciente expectora gran cantidad de secreciones, algunas formando verdaderos moldes bronquiales. Es habitual el hallazgo en el esputo de las espirales de Curshmann y los cristales de CharcotLayden. El uso de los msculos accesorios de la respiracin indica que existe una gran obstruccin de las vas areas y es un ndice de gravedad. Se produce probablemente por el hecho de que la hiperinsuflacin fuerza el trax a mantenerse en posicin inspiratoria, en la cual los msculos intercostales y el diafragma trabajan en posicin forzada, necesitando el concurso de la musculatura accesoria. Radiologa En la mayora de los pacientes afectos de asma bronquial, las radiografas de trax son normales. En presencia de ataques asmticos prolongados e intensos, los signos radiogrficos caractersticos son los de una hiperinsuflacin , aprecindose en inspiracin unos diafragmas bajos con tendencia al aplanamiento y con agrandamiento del espacio areo retrosternal. Si se correlaciona esta placa con la obtenida en espiracin. En ocasiones aparecen pequeas opacidades lineales sugestivas de impactacin de moco, que a veces progresan a verdaderas atelecsias segmentarias; este hecho es muy frecuente en aspergilosis broncopulmonar. En individuos asmticos crnicos, a veces se pueden apreciar paredes bronquiales engrosadas y aumento de calibre de los vasos pulmonares, testimonios ambos de la existencia de lesiones establecidas.

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Radiografa de trax de un paciente asmtico Laboratorio En pacientes asmticos es frecuente encontrar una elevacin de eosinfilos en sangre por encima de 300 ml en valores absolutos, sobre todo en los que tienen una historia de atopia y rinitis alrgica. Igualmente, es habitual observar un aumento del nmero de eosinfilos en su esputo o en sus extensiones obtenidas de las mucosas nasales, hasta el punto de que su presencia puede dar lugar a cambios en el esputo o en sus extensiones obtenidas de las mucosas nasales, hasta el punto de que su presencia puede dar lugar a cambios en el esputo, pudiendo ste adoptar un falso aspecto purulento. En estos enfermos, la eosinofilia representa un marcador del estado alrgico y puede convertirse en un valor de referencia para ver la respuesta a los frmacos administrados, no tan solo corticoides, sino tambin a los beta-2-adrenrgicos y a las metilxantinas. Durante los ltimos aos se han sucedido los casos de asmticos con poca respuesta a los esteroides. La persistencia de eosinfilos en el suero de estos individuos, a pesar de tratamiento con esteroides, sera una prueba vlida para confirmar este punto.

PRUEBAS INMUNOLGICAS Pruebas cutneas Las pruebas cutneas, consisten en introducir una pequea cantidad de un extracto alergnico en la dermis, tienen como objetivo reproducir localmente las reacciones de hipersensibilidad que ocurren en el asma bronquial. La reaccin cutnea es debida a la interaccin entre el alergeno y los anticuerpos Ig E fijados en los receptores especficos de los mastocitos sensibilizados en la piel. Como consecuencia, se produce una desgranulacin de estos mastocitos acompaada de la liberacin de histamina y otros mediadores, lo que da lugar a una ppula rodeada de una reaccin eritematosa. Habitualmente se utilizan dos tcnicas: el prick-test y la prueba intradrmica. Prick-test Consiste en realizar una pequea puncin en la dermis mediante una aguja o una lanceta y depositar luego sobre ella una gota del extracto alergnico. Es el mtodo usado corrientemente en la valoracin del paciente asmtico, dada la facilidad y comodidad de su realizacin y la buena correlacin que se obtiene con los datos clnicos.

Encarnacin Romero

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Prueba intradrmica Desde la introduccin del prick-test, las pruebas intradrmicas se utilizan con menor frecuencia. Consisten en la inyeccin intradrmica de una pequea cantidad de solucin acuosa del extracto alergnico. En el estudio del asma bronquial. Su mejor indicacin es la sospecha de una reaccin de hipersensibilidad de tipo III (aparece 6 horas despus del contacto con el alrgeno); suelen ser causadas por hongos y se manifiestan de forma ms clara con la administracin intradrmica del alergeno que con el prick-test. Los alrgenos utilizados en las pruebas cutneas son: Plenes. Polvo domstico. Hermatofagoides. Hongos. Epitelio de animales. Los plenes y los hongos generalmente estn en mezcla (cada extracto contiene varios alrgenos). En el caso de los hongos, cuando la reaccin es positiva, es aconsejable probar posteriormente cada hongo por separado. Adems, debe realizarse siempre una prueba con un testimonio positivo y uno negativo. El testimonio negativo es el solvente utilizado en la dilucin do los extractos ( suero fisiolgico en el prick, agua destilada en la intradermorreaccin) y positivo es una solucin de histamina al 1 /1000. Interpretacin de los resultados. Pueden producirse dos tipos de reacciones: Reaccin inmediata. Aparece a los 10 20 minutos y desaparece a las dos horas. Pone de manifiesto una hipersensibilidad inmediata ligada a la Ig E. Para todas las tcnicas, un resultado positivo se manifiesta por la trada de Lewis: ppula edematosa, rodeada por un halo eritematoso y prurito. La apreciacin de la respuesta se realiza por un mtodo semicuantitativo. La reaccin frente al testimonio negativo debe ser negativa o muy inferior a la reaccin secundaria a los alrgenos, mientras que la reaccin frente al testimonio positivo suele ser inferior a 10 mm en el prick y algo superior en la intradermoreaccin; ello permite juzgar que la tcnica empleada es correcta. Reaccin tarda. Consiste en una zona edematosa que infiltra la piel, suele aparecer a las 6-12 horas, pudiendo alcanzar el mximo a las 24 horas. Identifica una reaccin inmunolgica de tipo III, mediada por Ig G, aunque es probable que tambin intervengan las Ig E. Generalmente est relacionada con alrgenos fngicos, esencialmente Aspergillus , que en muchas ocasiones produce una reaccin dual (inmediata o tarda).

Significado de una prueba cutnea positiva Una reaccin positiva a un alergeno no significa necesariamente que los sntomas del enfermo sean producidos por dicho agente, sino que indica solamente que nos encontramos ante un individuo con atopia. Segn muchos autores, el 6-10% de los sujetos normales presentan reacciones cutneas positivas. Por ello los resultados deben interpretarse a la luz de los datos de la historia clnica: slo cuando existe una ntima relacin entre historia clnica y pruebas cutneas se pueden afirmar que el alrgeno es el responsable del cuadro clnico; en cambio, cuando hay discrepancias, debe darse prioridad a la sintomatologa.

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Valoracin de una prueba cutnea positiva realizada por inyeccin intradrmica Reaccin Valoracin Solo eritema Reaccin dudosa Ppula edematosa de 5 a 7 mm * Ppula edematosa de 7 a 10 mm ** Ppula edematosa de 10 a 15 mm *** Ppula edematosa mayor de 15 mm **** con seudpodos

Reacciones falsas La aparicin de reacciones falsas (positivas o negativas) est relacionada con el mtodo empleado, con las caractersticas del paciente, y con la administracin de frmacos. Por tanto, la utilizacin de una buena tcnica evita gran nmero de estas reacciones: las pruebas cutneas se realizan en territorios con piel sana ( preferiblemente en la cara anterior del antebrazo y espalda), evitando zonas con eccema; el extracto que se vaya a utilizar debe ser activo y estar en condiciones, y durante la prueba, debe evitarse el sangrado cutneo. Los resultados falsos positivos se caracterizan habitualmente por la falta de reaccin (aparece a los 5 minutos). Las pruebas intradrmicas suelen dar ms falsos positivos y el prick , aunque quiz menos sensible, es ms preciso que la intradermoreaccin. Por ltimo, en los individuos con dermografismo, las reacciones son a menudo aparatosas, siendo positivas a gran nmero de alergenos. La causa principal de los resultados falsos negativos es la administracin de frmacos. Por ejemplo, los antihistamnicos inactivan la reaccin durante 48 horas, si bien los de accin retardada pueden inactivarla durante ms tiempo. Este hecho est demostrado en los antagonistas de los receptores de tipo H1 , pero existen controversias en lo que respecta a los antagonistas de los receptores de tipo H2. Un efecto parecido al producido por los antihistamnicos lo provocan los barbitricos, tranquilizantes, antidepresivos, neurolpticos, derivados de la fenotiactina y antipaldicos. En cambio los corticoides, la teofilina y los beta-2simpaticomimticos no afectan el resultado. Cuando la reaccin frente al testimonio positivo es negativa, debe sospecharse siempre que el enfermo est tomando uno de estos frmacos.

Complicaciones La prctica cutnea no tiene ningn tipo de complicaciones. A lo sumo, puede aparecer una reaccin sindrmica con un cuadro clnico similar al que presenta el paciente que generalmente carece de importancia. Pruebas in Vitro Las principales pruebas in Vitro destinadas a examinar los fenmenos inmunolgicos del asma bronquial son la determinacin de las Ig E sricas totales, la determinacin de las Ig E especficas y la prueba de desgranulacin de los basfilos. Determinacin de las Ig E sricas totales. Se realiza por mtodos radioinmunolgicos. Entre ellos, los ms usados son el RIST (radio-inmuno-sorbent-test). Aunque en algunos casos de asma bronquial estn elevadas, las determinaciones de las Ig E totales no aporta datos diagnsticos importantes.

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Determinacin de las Ig E especficas. Consiste en la determinacin de las Ig E especficas frente a un alrgeno determinado. La nica tcnica disponible es el RAST (radioallergosorbent-test). Las indicaciones en la exploracin del paciente asmtico son precisas y limitadas. Es un mtodo no influido por la medicacin, con baja incidencia de falsos positivos. Un RAST positivo indica que el alrgeno estudiado puede ser responsable del cuadro clnico, pero un RAST negativo no descarta la intervencin de la sustancia en la etiologa del asma.

Prueba de desgranulacin de basfilos. Esta prueba, an en fase de investigacin, no se utiliza de forma habitual aunque parece que su rentabilidad puede ser mayor que el RAST. Consiste en poner en contacto las Ig E especificas de la superficie de los basfilos sanguneos con el alergeno objeto de estudio. En caso de reaccin positiva, se produce una desgranulacin de los basfilos.

Pruebas de provocacin Las pruebas de provocacin tienen como objetivo dar lugar a una reaccin bronquial o nasal mediante la inhalacin bronquial de un alrgeno.

Prueba de provocacin bronquial. El paciente debe inhalar una suspensin en aerosol de la substancia que se va a estudiar; en el caso de que sean medicamentos (aspirina), estos se administran por va oral a dosis decrecientes. La respuesta se obtiene a los 10-15 minutos en forma de manifestaciones clnicas (disnea, sibilancias) y alteraciones funcionales (disminucin del VEMS, generalmente de ms del 20% en los casos significativos).

Prueba de provocacin nasal. Su objetivo es desencadenar una rinitis con sus sntomas clsicos. La substancia que se va a estudiar debe ser inhalada por el enfermo en forma de gotas o nebulizador.

La indicacin principal de estas pruebas es confirmar que un alrgeno determinado es el responsable del cuadro clnico del enfermo. Sin embargo, su realizacin est justificada en muy pocas ocasiones, ya que los datos clnicos, las pruebas cutneas y las pruebas in Vitro son suficientes para identificar el alergeno causal. Son frecuentes las reacciones falsas positivas por lo que siempre se realiza una prueba comparativa con un placebo y con la substancia que acta como disolvente de las suspensiones utilizadas. Adems, slo deben realizarse cuando la reserva respiratoria del paciente sea adecuada.

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X.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es importante hacer hincapi en las diferentes formas de presentacin del asma, antes de entrar en el diagnstico diferencial. ASMA TUSIGENA Es frecuente que el asma, en especial en pacientes jvenes, se presente en forma de crisis tusgenas sin percepcin de sibilancias. En estos casos interesa hacer el diagnstico diferencial respecto a: a) La hiperreactividad bronquial transitoria postraqueobronquitis aguda, que se manifiesta nicamente como tos seca persistente y que mejora con broncodilatadores. b) Tos seca por tumores o cuerpos extraos en la zona traqueobronquial y, en general por obstrucciones de las vas areas superiores. Es frecuente observar que despus de un cuadro traqueobronquial agudo vrico algunos pacientes se quejan de tos seca de difcil tratamiento y que desaparece espontneamente al cabo de 1-2 meses. Si en estos momentos se les practica una prueba de provocacin con metacolina, sta resultar positiva, pero no as al cabo de 2-3 meses, cuando el cuadro clnico haya cedido. Es por ello por lo que se denomina a este cuadro hiperreactividad bronquial transitoria. Hay que considerar que muchos enfermos responden mejor al tratamiento broncodilatador que a los antitusgenos. En un paciente con tos seca, la ausencia de antecedentes de traqueobronquitis aguada obliga muy probablemente a diagnosticarlo de asma bronquial, en especial si se han descartado otros procesos, como tumores bronquiales, que pueden comportarse de un modo similar. ASMA CRNICA Es aquella que cursa con una limitacin crnica variable pero permanentemente al flujo areo y disnea de esfuerzo constante, con agravaciones. Esta forma de asma debe diferenciarse de otras enfermedades caracterizadas por una limitacin crnica al flujo areo y, en especial, de las que se engloban dentro del grupo de las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas (EPOC). Los asmticos crnicos tienen una limitacin del flujo areo con respuesta broncodilatadora positiva, lo que comporta disnea crnica junto a episodios de agudizacin. La limitacin crnica al flujo areo (LICFA) viene definida por las pruebas funcionales respiratorias. Son muchas las enfermedades pulmonares que cursan con una LICFA; la mayora de las cuales forman parte de las EPOC. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica, EPOC, hay que entenderla como un sndrome comn a una serie de enfermedades, cada una de las cuales tiene una definicin precisa: a) Bronquitis crnica obstructiva; tos productiva o expectoracin durante ms de 90 das al ao y por ms de 2 aos consecutivos, no explicable por otra patologa y que se acompaa de una limitacin crnica al flujo areo. b) Enfisema; aumento de los espacios areos pulmonares situados ms all del bronquiolo Terminal, asociado a destruccin de las paredes alveolares. c) Asma bronquial; estrechamiento difuso de la luz bronquial, de intensidad rpidamente variable y que cede espontneamente o bajo tratamiento. d) Bronquiectasias: dilatacin permanente y anormal de los bronquios, que comporta generalmente una importante hipersecrecin mucosa bronquial.

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ASMA EPISDICA El asma episdica cursa con crisis de disnea sibilante y periodos de intercrisis de absoluta normalidad. El diagnstico diferencial debe hacerse con todas las enfermedades que se acompaan de episodios de disnea con sibilancias, como la llamada asma cardiaca; el tromboembolismo pulmonar; edema angioneurtico; tumores traqueales; aspiraciones pulmonares; y tumores carcinoides; bronquiolitis y eosinofilias; y vasculitis pulmonares. ASMA CARDACA Es debida a un edema de la pared bronquial a consecuencia de un fallo cardiaco izquierdo, se produce una limitacin al flujo areo con hiperreactividad bronquial. Habr un cuadro de cardiopatas, ortopnea, anomalas a la auscultacin cardiaca, un ECG fundamentalmente izquierdo y una radiografa de trax que mostrar una franca cardiomegalia, que nos permitirn el diagnstico diferencial respecto al asma bronquial. Los datos ms importantes son taquicardia, sudoracin fra y rpida respuesta a los diurticos. Tromboembolismo pulmonar El tromboembolismo pulmonar (TEP) puede dar lugar a la liberacin de una serie de substancias, como serotonina y prostaglandinas, que pueden dar lugar a broncoespasmo. Se trata de pacientes con disnea brusca, dolor torcico, hemoptisis ocasional y signos de hipertensin pulmonar aguda. Aspiracin pulmonar Una aspiracin puede dar lugar a una crisis de disnea con broncoespasmo, debido al efecto irritativo que produce el material aspirador. Este diagnstico debe considerarse siempre que existan factores predisponentes (enolismo, vmitos, convulsiones) Carcinoide traqueobronquial Se considerar la posibilidad de un carcinoide traqueobronquial siempre que, junto a una crisis de disnea con sibilancias, se presente sintomatologa digestiva y los caractersticos episodios de flush cutneo, exoftalmos y taquicardia. El diagnstico se confirmar mediante hallazgo del cido 5-hidroxiindolactico en orina. Bronquiolitis La bronquiolitis es una enfermedad ms frecuente en la infancia que en los adultos. Despus de una infeccin vrica de las vas areas superiores. Eosinofilias pulmonares Las eosinofilias pulmonares cursan con fiebre, infiltrados pulmonares, crisis de sibilancias y casi siempre con eosinofilia perifrica. Vasculitis pulmonares Hay que considerar las vasculitis pulmonares en el diagnstico diferencial cuando se trata de adultos que presentan signos y sntomas sistmicos, cursan con infiltrados pulmonares a rayos X y afeccin multisistmica.

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ASMA Y EMBARAZO Durante el embarazo, las futuras madres pueden sentirse incmodas al tomar medicamentos. Sin embargo, si una mujer embarazada padece de asma, es doblemente importante manejar bien sus sntomas para mejorar tanto su salud como la salud del beb. Un asma incontrolada puede ser una amenaza para el bienestar maternal y para la supervivencia y el crecimiento del feto. Los objetivos del manejo y el tratamiento del asma durante el embarazo son los mismos que para otros pacientes: prevenir la hospitalizacin, las visitas a la sala de emergencia, las ausencias al trabajo y la incapacidad crnica. Las embarazadas, como cualquier otra mujer con asma, deben evitar los factores desencadenantes del asma, incluidos alrgenos especficos como los acridos del polvo en la casa y la caspa de los animales, e irritantes como el humo de cigarrillo. Despus de descubrir que est embarazada, vea a su alergista/inmunlogo inmediatamente para determinar la mejor forma de manejar su asma y qu medicamentos debe tomar. El alergista/inmunlogo le recetar medicamentos eficaces para el asma y la alergia que son apropiados para usar durante el embarazo, y seguir trabajando con usted durante su perodo de gestacin para garantizar que el tratamiento sea eficaz y no tenga efectos secundarios.

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XI. TERAPEUTICA
BETAADRENRGICOS Los betaadrenrgicos son uno de los frmacos ms empleados en el tratamiento del asma bronquial. De ellos, el salbutamol, la terbutalina y el fenolterol son los que posiblemente ofrecen ms ventajas y menos inconvenientes. Los frmacos administrados por va inhalatoria, producen un efecto rpido (< 5 minutos) alcanzando el pico mximo de broncodilatacin a los 30 minutos, aunque la duracin de su accin es corta (4-6 horas). Originan una rpida broncodilatacin, por lo que son frmacos de eleccin en el tratamiento de la exacerbacin aguda del asma, producen la remisin de los sntomas y protegen del asma inducida por el ejercicio y por alergenos. En los ltimos diez aos se han desarrollado los 2-agonistas inhalados de accin prolongada (formoterol, salmeterol), con los que se logran 12 horas de broncodilatacin efectiva tras su administracin, mayor reduccin de los sntomas, mejora de la funcin pulmonar y menor necesidad de 2-agonistas de corta duracin (de rescate). La va inhalatoria es de eleccin por ser la ms eficaz y la que presenta menos efectos adversos. De un 10% a un 30% de la dosis inhalada llega a pulmn, en funcin del dispositivo utilizado y la tcnica de inhalacin, alcanzando altas concentraciones locales y bajas en plasma. Tiene mejor ndice teraputico que la va oral o parenteral. Los agonistas 2-adrenrgicos en la EPOC Los agonistas 2-adrenrgicos estn claramente establecidos como frmaco de primera lnea en la EPOC sintomtica, pudindose hacer uso de ellos solos o combinados con anticolinrgicos. En fases leves pueden utilizarse para controlar los sntomas de una forma similar que en el asma (a demanda) y, posteriormente, cuando el deterioro funcional de la EPOC est ms avanzado, pueden ser combinados con anticolinrgicos. En este sentido la combinacin de salbutamol e ipratropio ha demostrado ser superior al salbutamol, tanto desde el punto de vista clnico como funcional, sin aumentar la incidencia de efectos adversos. La aparicin de los 2-agonistas de accin prolongada ha estimulado su estudio como alternativa en el manejo teraputico de la EPOC. Es destacable el trabajo de Mahler y col en 441 pacientes con EPOC; se trata de un ensayo clnico controlado, randomizado y multicntrico de 12 semanas de duracin en el que queda demostrada la superioridad de salmeterol con respecto a ipratropio, tanto en la mejora de la funcin pulmonar como en el tiempo transcurrido hasta la primera reagudizacin. As mismo se demostr la produccin de mnimos efectos adversos para ambos frmacos. Los autores concluyen con la utilidad del salmeterol como frmaco de primera lnea en el tratamiento de la EPOC. En otro estudio realizado por RamrezVenegas y col en 16 pacientes con EPOC e hiperreactividad bronquial, demuestran que el uso de salmeterol produce una reduccin de la disnea y de la hiperinsuflacin pulmonar. En la actualidad el estudio de la calidad de vida es un parmetro til para valorar las nuevas teraputicas tanto en el tratamiento del asma como de la EPOC. En este sentido un ensayo clnico multicntrico controlado y randomizado realizado en 283 pacientes con placebo y 2 grupos de 94 pacientes con dosis de 50 y 100 microgramos de salmeterol dos veces diarias demostr mejora de la calidad de vida medida por SGRQ con la dosis baja y su posible relacin con la mejora funcional expresada por FEV1. Si se compara salmeterol a la dosis mencionada con teofilina tambin demuestra su superioridad en la mejora de la calidad de vida como puede apreciarse en un ensayo clnico multicntrico randomizado realizado por Di Lorenzo y col.

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En el deseo de conocer que 2-agonista tiene mayor utilidad para el tratamiento de la EPOC, Cazzola y col realizaron un estudio en 16 pacientes con EPOC "moderada-severa". Los autores comparan 2 tipos de 2-agonistas de accin prolongada (salmeterol y formoterol) con b 2-agonistas de accin corta (salbutamol) y placebo en un ensayo clnico, controlado y randomizado, llegando a la conclusin de la eficacia de los primeros como broncodilatadores, con el defecto de su ligero retraso en el inicio de la accin, poco trascendente en la EPOC dado el carcter de mantenimiento que debe tener la terapia en esta enfermedad. Los agonistas 2-adrenrgicos en el asma El tratamiento del asma se basa en el uso de los broncodilatadores ( en la prctica actual los 2-agonistas ) y los antiinflamatorios (esteroides tpicos). Los primeros constituyen los frmacos de eleccin para aliviar rpidamente el broncoespasmo en cualquier estadio de gravedad, protegen contra el broncoespasmo inducido por ejercicio y la respuesta asmtica precoz a los alergenos. Actualmente los 2-agonistas de accin corta se utilizan "a demanda" y ya no pueden recomendarse como tratamiento de mantenimiento. Cuando nos encontramos ante una crisis asmtica la terapia de eleccin son los 2-agonistas inhalados de accin corta. Si se precisa ingresar al paciente por una crisis de asma, queda la duda de utilizarlos de forma regular o "a demanda". Un reciente ensayo clnico en 46 pacientes demuestra que su uso como medicacin de rescate es superior a su empleo de forma reglada cada 4 o seis horas, tanto en aspectos como preferencia de los pacientes, dosis del frmaco, efectos adversos y posiblemente en tiempo de estancia hospitalaria. Esta forma de administracin supone una utilizacin ms racional de los recursos. Los 2-agonistas de accin prolongada deben utilizarse como medicacin preventiva siempre acompaados de los esteroides inhalados. Actualmente su posicin se encuentra claramente establecida en el asma persistente moderada y grave. Su indicacin ms clara sera en aquellos casos de asma mal controlada con dosis moderadas de esteroides inhalados. Un estudio multicntrico sobre 165 pacientes, controlado, randomizado y realizado en Nueva Zelanda demostr un mejor control de los sntomas asmticos y una reduccin en el nmero de exacerbaciones menores con salmeterol cuando se comparaba a salbutamol sin evidencia de creacin de tolerancia a ninguno de los 2 frmacos. Otro problema frecuente en el tratamiento a largo plazo del asma son los efectos adversos de los esteroides inhalados cuando tienen que ser administrados en altas dosis. Para solucionar esta cuestin ha surgido una nueva indicacin en el uso de los agonistas 2adrenrgicos de accin prolongada como ahorradores de esteroides. Se ha demostrado que la asociacin de los 2-agonistas de accin prolongada a los esteroides tpicos permite controlar el asma, tanto funcional como clnicamente, con menores dosis de estos ltimos tanto fluticasona como beclometasona o budesonida. Otra posible utilidad de los 2-agonistas es la prevencin del broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE), donde un reciente estudio controlado con placebo, randomizado y doble ciego, realizado en nios de 4 a 11 aos con asma leve/moderada demuestra que el salmeterol es superior al salbutamol en la prevencin del BIE a las 12 horas de administrar una dosis nica, aunque se muestra inferior cuando se estudia la respuesta al ejercicio 1 hora post-dosis. Va de administracin y dosificacin Las vas de administracin son: aeroslica, oral, intravenosa, subcutnea o intramuscular. Las vas aeroslicas y oral son las que se pueden emplear en el tratamiento continuado o profilctico del asma y en las agudizaciones leves de la obstruccin. Tambin pueden emplearse por esta va en las agudizaciones graves, aunque algunos autores prefieren la perfusin continua por va intravenosa para el tratamiento de estos casos.

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Va aeroslica. Esta es la va que ofrece una mayor rapidez en el inicio de la accin teraputica y la que cuenta con menos efectos secundarios; sin embargo, tiene el inconveniente de que su administracin requiere de un buen manejo de los aparatos aeroslicos. La utilizacin de la va inhalatoria para la administracin de distintas sustancias directamente en el rbol bronquial es una prctica muy antigua, pero su uso se ha incrementado en los ltimos aos. En la actualidad esta va constituye la modalidad teraputica ptima para algunas enfermedades pulmonares, tanto agudas como crnicas, entre las que se incluyen asma, enfisema, bronquitis, fibrosis qustica y neumona. Adems, debido a sus ventajas, se estn investigando nuevas aplicaciones. El concepto de terapia inhalatoria es conocido desde hace unos 4000 aos; as en pases como Egipto, China e India, se utilizaban plantas solanceas ricas en atropina y escopolamina o hioscina (Atropa belladonna, Datura stramonium e Hyoscyamus muticus) que actuaban como relajantes de la musculatura bronquial. Sin embargo fue necesario que transcurrieran siglos hasta que se construy el primer aparato generador de partculas de lquido en suspensin, hecho histrico debido a Shneider y Waltz en 1829. Estos primeros nebulizadores eran de cristal y generaban una niebla de medicamentos, estramonio y otras hierbas, y utilizaban motores como fuente de energa. Posteriormente, en la dcada de los 30, aparecieron los compresores y en 1938 el primer vaporizador. Fu preciso esperar a 1956 para la comercializacin del primer cartucho presurizado, idea generada por George Maison. Sin embargo, a pesar de todos los adelantos tecnolgicos, la terapia inhalatoria no era del todo satisfactoria en pacientes con problemas de coordinacin, por los que las investigaciones en dicha terapia continuaron, surgiendo en la dcada de los 70 los espaciadores y cmaras de inhalacin, y unos aos ms tarde los inhaladores de polvo seco. Si realizamos un recorrido histrico del descubrimiento de los distintos frmacos, no podemos dejar de mencionar a Aldrich y Takamine que en 1901 consiguen aislar la adrenalina o epinefrina. A partir de este momento se inicia un prometedor camino para el desarrollo de nuevos frmacos. En 1929 se administra por primera vez la adrenalina por va respiratoria, y en 1948 Ahlquist identifica los receptores alfa y -adrenrgicos. A partir de 1950 se comenzaron a utilizar tanto isoproterenol como la forma inyectable de cortisona. Gelfand utiliz en 1951 acetato de cortisona nebulizada y Foulds emple de forma inhalada hidrocortisona en 1955. En 1961 apareci el metaproterenol y Lands, en 1967, diferenci dos tipos de receptores adrenrgicos (1 y 2). Ya en la dcada de los setenta los descubrimientos se suceden; as se desarrollan frmacos con accin estimulante selectiva de los receptores adrenrgicos bronquiales, como carbuterol, fenoterol, procaterol, salbutamol y terbutalina, y el primer esteroide inhalado, el dipropionato de beclometasona (DPB). A partir de este momento el desarrollo farmacutico se centr en la investigacin de nuevos medicamentos con mayor duracin de accin y menores efectos sistmicos, fruto de esta labor son los agonistas 2 -adrenrgicos salmeterol y formoterol y los corticoides inhalados budesonida (BUD) y propionato de fluticasona (PF). Conceptos bsicos de aerosol terapia Entendemos por aerosol la suspensin de pequeas partculas lquidas o slidas en un gas. Los sistemas de produccin de partculas slidas se denominan inhaladores y las que producen partculas lquidas nebulizadores. Actualmente, la aerosolterapia y la nebulizacin son las bases fundamentales para la aplicacin de la terapia farmacolgica en el asma y en otras enfermedades respiratorias. Sistemas generadores de aerosoles Los sistemas disponibles para producir aerosoles son los inhaladores presurizados de dosis controlada, los inhaladores de polvo seco y los nebulizadores.

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Inhaladores presurizados de dosis controlada. Constan de un cartucho o cilindro metlico en cuyo interior el medicamento se encuentra en suspensin en un gas propelente, a una presin de 3-4 atmsferas. Como propelentes se utilizan diversos clorofluorados, puesto que son fciles de licuar y no resultan corrosivos, inflamables ni txicos localmente. Los propelentes se volatilizan a temperatura ambiente y generan una corriente gaseosa de gran velocidad. El segundo componente de los MDI es una vlvula dosificadora, que expulsa partculas micronizadas, con un dimetro aerodinmico de 2.5-3.5 micras. Ambos componentes estn incluidos en un envase de plstico, en el que encaja el cilindro y que al presionar hacia abajo acciona la vlvula, siendo expulsado el aerosol a una velocidad media de 30 m/seg. Los MDI tienen muchas ventajas: son sencillos de utilizar, rpidos, baratos, porttiles y no precisan la preparacin del frmaco, conteniendo muchas dosis para su administracin. Slo un 10 por ciento de la dosis del frmaco beta-2 administrado de esta forma se deposita en el pulmn y nicamente un 10 por ciento pasa a la sangre. Los corticoides administrados por MDI no tienen efectos sistmicos reconocidos. Sin embargo, los MDI tienen ciertos inconvenientes. La facilidad a la medicacin puede facilitar su sobredosificacin y la absorcin de mayores cantidades a sangre, de la parte depositada en la mucosa respiratoria superior. Tambin se han descrito efectos de broncoespasmo provocado por clorofluorcarbonos y crisis tusgenas provocadas por diversos surfactantes que contiene el propelente (lecitina, sorbitol, trioleato y cido olico). Los dos problemas ms importantes que plantea la administracin de medicamentos con MDI son la contaminacin ambiental y la dependencia de la colaboracin del paciente en la administracin. Los clorofluorcarbonos tienen gran poder destructivo sobre la capa de ozono, por sus radicales libres y por la larga vida media (un radical libre de cloro puede destruir 10.000 molculas de ozono y la vida media de stos est entre 29-209 aos). La maniobra idnea para la administracin de un frmaco con MDI consiste en agitar el frasco, colocar el cartucho en el interior de los labios, espirar a travs de la boquilla, realizar una inspiracin lenta y profunda, activar el inhalador a mitad de la inspiracin y mantener una apnea a la mxima capacidad pulmonar durante 10 segundos. Para realizar esto, es fundamental la colaboracin del paciente y una adecuada coordinacin mano-inspiracin. Cuando se supervisa en sujetos con tratamiento con MDI, todas las maniobras menos del 40 por ciento lo realizan correctamente. Para tratar de paliar lo anterior se han desarrollado los dispositivos espaciadores. Son cmaras de forma tubular o cnica, con un volumen aproximado de 700 ml, que se sitan entre los labios del paciente y el inhalador, adaptado a una boquilla especial con vlvula unidireccional, que actan como un reservorio de medicamento. No precisan de la adecuada coordinacin mano-inspiracin y reduce el deposito del frmaco en la hipofaringe. Es discutible si la utilizacin de las cmaras espaciadoras aumenta la deposicin del frmaco en el pulmn con respecto a la maniobra bien realizada. Inhaladores de polvo seco Estos dispositivos utilizan frmacos en polvo y no necesitan propelentes. Actualmente, existen dos modelos en el mercado: "Accuhaler" y "Turbuhaler" El sistema "accuhaler", dispone la medicacin dentro de unos alvolos de una cinta, que se desplaza al accionar el inhalador, dejando un polvillo que se inspira desde la boquilla. El sistema "turbuhaler" es similar. Al accionar el disco dosificador, se rellenan con la medicacin unos agujeros cnicos prximos al canal inspiratorio. Al inspirar profundamente, el polvillo pasa a unos canales en espiral de flujo turbulento disgregndose en partculas. Los inhaladores de polvo seco son ms fciles de manejar. No precisan sincronizacin mano-inspiracin, puesto que se activan al inspirar, y tampoco requieren la maniobra de apnea prolongada final. Como no utilizan propelentes no son nocivos para la capa de ozono.

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Los inconvenientes de los inhaladores de polvo seco son que no evitan el deposito del frmaco en la hipofaringe y que hay menos frmacos que puedan ser administrados con este sistema. Adems, la activacin con la inspiracin requiere elevados flujos (>30l/min.) que habitualmente no se alcanzan en enfermos con obstrucciones severas o en nios pequeos. El tratamiento farmacolgico de las enfermedades pulmonares obstructivas se realiza con frmacos de distintos grupos farmacolgicos que pueden ser administrados por distintas vas (inhalatoria, oral o parenteral). Sin embargo, desde el surgimiento de los aerosoles, la administracin inhalatoria ha ocupado un lugar privilegiado como tratamiento en este tipo de enfermedades, debido fundamentalmente, a que con dosis pequeas, se consigue mayor eficacia teraputica y mnimos efectos secundarios por los menores niveles plasmticos que alcanzan los frmacos inhalados. La figura 1 recoge la farmacocintica de los frmacos inhalados.

Esquema de la farmacocintica de los frmacos inhalados.

La eficacia teraputica de los frmacos administrados por va inhalatoria no slo depende de las propiedades del frmaco, sino tambin de la cantidad del mismo que se deposita en los pulmones y de su distribucin en las vas areas, lo que viene determinado por el sistema de liberacin del aerosol. En las distintas secciones de esta gua haremos un repaso de los sistemas de liberacin de los frmacos por va inhalatoria: nebulizadores, cartuchos presurizados o dosimtricos (Metered-dose inhalers, MDIs), inhaladores de polvo seco (dry powder inhalers, DPIs) y cmaras. As como de los factores que determinan la extensin del depsito del frmaco: cantidad de aerosol producida y caractersticas de las partculas, flujo inspiratorio, factores anatmicos y patolgicos y tcnica de inhalacin.

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Todos los broncodilatadores actuales se expenden en inhaladores que actan a presin y en los que el frmaco va disuelto en una mezcla de solventes orgnicos. Al presionar el aparato se libera un chorro de medicamento aerosolizado en una cantidad preestablecida. Para administrar un aerosol debe procederse en primer lugar a una espiracin, procurando vaciar el aire a volumen residual, aunque no es preciso desarrollar la maniobra hasta el final, ya que en muchos casos, sobre todo cuando el asma est agudizada, esta maniobra desencadena la aparicin de la tos. Una vez vaciados los pulmones se procede a la inspiracin y nos segundos despus se inicia la aerosolizacin, al tiempo que se finaliza la maniobra de inspiracin, concluida la cual se mantiene una apnea de 10-15 segundos de duracin. Habitualmente se repiten las mismas maniobras para proceder a una segunda inhalacin. Si la aerosolizacin no se produce correctamente se deposita en la boca; aunque as tambin es eficaz, por que se absorbe y se comporta como si se tratase de un tratamiento por va oral, si bien la dosis es baja. No es raro observar este fenmeno en pacientes que manejan mal el aerosol pero repetidas veces el aerosol, con lo que consiguen mejora al absorberse por va bucal cantidades suficientes para ser eficaces. En ocasiones encontramos personas que encuentran dificultosa la operacin de aerosolizacin, siendo incapaces de coordinar todos los movimientos del proceso. Cantidad de aerosol y tamao de la partcula Los aerosoles se caracterizan por formar partculas con un intervalo de tamaos, clasificndose en funcin del dimetro de masa media aerodinmico (DMMA). El tamao de partcula determina el lugar y la cantidad de aerosol depositado. Definiciones.

Flujo de aerosol: Masa de partculas en forma de aerosol producidas por minuto. Partculas respirables: Partculas con un dimetro inferior a 5m

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Fraccin respirable: Porcentaje de la masa de un aerosol contenida en partculas menores de 5 m. Flujo de partculas respirables: Masa de partculas respirables producida por minuto (flujo del aerosol x fraccin respirable). Flujo de frmaco: Masa de frmaco producida como aerosol por minuto. Dimetro de masa media (dm): Dimetro de una partcula tal que la mitad de la masa del aerosol est constituida por partculas de menor dimetro y la otra mitad est formada por partculas de mayor dimetro Dimetro aerodinmico (da): Producto del dimetro por la raz cuadrada de la densidad. Dimetro de masa media aerodinmico (dmma): Dimetro alrededor del cual la masa de las partculas est igualmente distribuida. Desviacin standard geomtrica (dsg): Medida de la dispersin de los dimetros de las partculas en el aerosol.

Depsito del aerosol en funcin del tamao de partcula: El tamao de partcula determina el lugar de depsito en las vas areas. Se considera que las partculas de aerosol con DMMA = 5 m son las ideales para el depsito pulmonar, las mayores de 5 m se depositan en la orofaringe, entre 0,8-3m se depositan en el parnquima y las menores de 0,5-0,8 m se exhalan. Por tanto, las partculas entre 0,5-5 m son las que van a tener efecto teraputico, ste es el "intervalo respirable". Dependiendo de su tamao, el depsito y por tanto la accin teraputica ser a nivel traqueobronquial (tamao entre 2-5 m) o alveolar (tamao entre 0,5-2 m). El tamao de partcula no slo determina el lugar de depsito, sino tambin el mecanismo. Existen principalmente tres mecanismos de depsito: a) Impactacin por inercia. Propio de las partculas mayores de 10 m, se produce en las vas areas superiores y est favorecida por una velocidad de flujo elevada. b) Sedimentacin por gravedad. Lo hacen fundamentalmente las partculas con tamao comprendido entre 1 y 6 m. c) Difusin Browniana. Caracterstica de las partculas menores de 0,1 m, que se depositan en todo el rbol traqueobronquial, pudiendo ser exhaladas con la espiracin.

Depsito del aerosol en funcin del tamao de partcula

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Inspiratorio El flujo inspiratorio afecta al depsito pulmonar. As, flujos de aproximadamente 0,5 l/seg. optimizan el depsito de los aerosoles lquidos; sin embargo, para los aerosoles de polvo seco se necesitan flujos ms elevados y rpidos. Factores anatmico patolgicos El depsito del aerosol en el tracto respiratorio inferior se ve afectado por el estrechamiento de las vas areas (pediatra, obstruccin en adultos..) o por la presencia de sistemas de ventilacin artificial (tubo endotraqueal).

Tcnicas de inhalacin Es uno de los factores que determina la eficacia teraputica de los aerosoles. Este punto es ms crtico en la administracin con cartuchos presurizados, si el paciente no realiza correctamente la tcnica de inhalacin se produce una importante reduccin del efecto teraputico. NEBULIZADORES En una definicin simplista, podemos considerar a los nebulizadores como aquellos dispositivos que se utilizan para la administracin de soluciones o suspensiones de medicamentos en forma de una fina niebla, para que puedan ser inhalados fcilmente, tanto a travs de una mscara facial como de una boquilla. La finalidad de la terapia nebulizada es liberar la dosis teraputica del frmaco como un aerosol en forma de partculas respirables en el perodo de tiempo ms corto posible, generalmente entre 5-10 minutos. La funcin de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente, generando partculas de tamao apropiado para alcanzar las zonas ms distales del rbol respiratorio. Clases de nebulizadores En la actualidad se dispone de dos tipos principales de nebulizadores: A) Tipo "Jet". Es un dispositivo que transforma una solucin o suspensin medicamentosa en una niebla de partculas muy finas. El aerosol se genera con un flujo de gas que puede ser proporcionado tanto por un compresor elctrico como por un compresor de gas (aire u oxgeno). En la se muestra un esquema de funcionamiento de los nebulizadores tipo jet. En este tipo de nebulizadores el impacto de un chorro de un gas a alta velocidad con una fina capa de lquido fracciona sta, logrando una suspensin formada por partculas de diferentes tamaos. A su vez el chorro de gas provoca la succin de nuevas capas de lquido gracias al efecto Bernouille. Los nebulizadores tipo jet estn compuestos principalmente por un reservorio en el cual se deposita el lquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y un tubo capilar por el que asciende el lquido. El nebulizador funciona por medio de aire u oxgeno que entra en la cmara del nebulizador a travs de un tubo con un pequeo orificio. La expansin y el aumento de la velocidad del aire que se produce cuando el aire abandona este primer orificio, provocan una cada de la presin que succiona el lquido a nebulizar a travs del tubo de alimentacin del lquido. Cuando el lquido se encuentra con aire a gran velocidad, es desmenuzado en pequeas gotas. El tamao de estas gotitas vara ampliamente (son "polidispersas"). Las gotitas son conducidas por el flujo de aire hacia el deflector, donde las grandes son separadas y devueltas al recipiente de lquido, consiguiendo una gama de partculas de tamaos seleccionado. Las gotitas pequeas son conducidas fuera del nebulizador por el flujo de aire en forma de fina niebla.

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Estos nebulizadores se subdividen en dos grupos, dependiendo del flujo que los genera: a) Convencionales. Su flujo suele ser inferior a 6 litros por minutos (l/min.). El tiempo de nebulizacin suele ser ms largo al realizarse de forma ms lenta. El tiempo mximo de nebulizacin no debera exceder de 20 minutos. b) Alto flujo. El flujo suele ser superior a 6,5 l/min., siendo la nebulizacin ms rpida. Apropiados para tratamientos prolongados y administracin de mezclas de medicamentos.

Nebulizador tipo "jet" B) Tipo Ultrasnico. Las gotitas son producidas por ondas de sonido de alta frecuencia (1 a 3 Mhz) generadas por un cristal piezoelctrico. El tamao de la partcula de la gotita es inversamente proporcional a la frecuencia del trasductor. As, las frecuencias altas producen ondas pequeas y, por tanto, gotas ms pequeas en las crestas de las ondas Entre los inconvenientes de estos nebulizadores podemos citar que gran parte del sonido de alta frecuencia se disipa en forma de calor (por lo que puede producirse la desnaturalizacin de ciertos frmacos). Adems, muchos nebulizadores ultrasnicos producen gotitas que son demasiado grandes para ser tiles como transportadoras de muchos medicamentos a los pulmones. Este tipo de equipos no son adecuados para pacientes menores de 3-4 aos por el riesgo de sobrehidratacin. Tampoco son apropiados para la nebulizacin de suspensiones de medicamentos.

Nebulizador ultrasnico

Encarnacin Romero

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Factores que determinan una nebulizacin efectiva en nebulizadores I.Tamao de partcula. El nebulizador debe conseguir, como mnimo, que el 50% de las partculas sean inferiores a 5 m. Revisado en secciones anteriores. II.Tiempo de administracin. Factor importante que puede determinar el cumplimiento. Depende del caudal del gas suministrado, del volumen de llenado y de la marca del nebulizador. Se produce un incremento en el tiempo de nebulizacin cuando hay un elevado volumen inicial o una disminucin del flujo. El flujo de aerosol disminuye a la mitad despus de 20 segundos. Adems, a mayor tiempo de nebulizacin mayor evaporacin y mayor concentracin de frmaco. Los tiempos de nebulizacin elevados conllevan una mala aceptacin por parte del paciente y un menor cumplimiento. Se consideran tiempos de nebulizacin aceptables entre 515 minutos y para antibiticos entre 15-25 minutos. III.Volumen residual. Es el volumen de lquido que queda en el reservorio del nebulizador cuando la nebulizacin ha terminado. Este volumen residual suele estar entre 0,51,5 ml. Si el volumen residual es menor de 1 ml, es necesario un volumen inicial de 2-2,5 ml. Los nebulizadores con volumen residual mayor de 1 ml requieren volmenes iniciales de 4 ml. Un aumento en el volumen inicial disminuye la cantidad de frmaco que queda retenido en el volumen residual. Como regla general, puede recomendarse que como mnimo el volumen inicial sea al menos el doble del volumen residual. IV.Flujo de gas o presin de funcionamiento. En los nebulizadores de tipo jet existen tres mtodos para conseguir una fuente de gas: compresor mecnico de aire, bombona de aire comprimido o toma de gas de una red central. Los cambios de flujo provocan cambios en las caractersticas de cualquier nebulizador y estos cambios influyen en el xito de la nebulizacin. Un aumento del flujo de aire produce un aumento del rendimiento del nebulizador, una disminucin del tamao de partcula y una disminucin del tiempo de nebulizacin. La mayora de los nebulizadores tipo "jet" trabajan a flujos de 6-10 l/min. Los ultrasnicos tienen un flujo ms variable (2-20 l/min.). Un flujo de gas entre 6-8 l/min. es el que se utiliza habitualmente para nebulizar el 50% de las partculas a 2-5 m de dimetro. En pacientes con asma grave se utiliza, si es posible, el oxgeno para nebulizar los broncodilatadores, si el paciente est hipoxmico. En todas las dems enfermedades pulmonares es aconsejable utilizar aire, salvo que el oxgeno est prescrito. El oxgeno no debe utilizarse rutinariamente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) para la nebulizacin debido al riesgo de retencin de dixido de carbono. V.Viscosidad de la solucin. La salida de aerosol depende de la viscosidad. Cuanto mayor sea la viscosidad menor es el ritmo de salida. Las soluciones de antibiticos son ms viscosas que las soluciones salinas o broncodilatadoras, esto hace que se prolongue el tiempo de nebulizacin; para reducirlo se requieren compresores ms potentes. Seleccin del equipo La eleccin del nebulizador y del compresor depende de varios factores, entre los que podemos citar la facilidad de uso, el mantenimiento y el coste. Entre las especificaciones debemos considerar el flujo del nebulizador, el diseo, las caractersticas del compresor, el volumen residual, volumen de dilucin, el tiempo de nebulizacin, la viscosidad y concentracin de la solucin del medicamento, el flujo de frmaco a los 5 y 10 minutos, el DMMA y el porcentaje de partculas por debajo de 5m. Recomendaciones: Aerosoles convencionales o Tratamientos de corta duracin o Pacientes con capacidad inspiratoria elevada o Medicaciones de poco volumen y densidad Nebulizadores de alto flujo o Tratamientos crnicos o de larga duracin o Pacientes con capacidad inspiratoria baja o media o Medicaciones de alta densidad

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o o o o

Medicaciones de elevado volumen Ultrasnicos Pacientes con capacidad inspiratoria elevada Medicaciones de alto volumen Cuando se necesita humidificacin

IMPORTANTE: Recordar que la eleccin de un nebulizador y de un compresor condiciona la cantidad de frmaco administrado y el tiempo de nebulizacin. Los sistemas se deben adaptar a las necesidades de los pacientes. Ventajas y desventajas de los dos tipos de nebulizadores en terapia domiciliaria
VENTAJAS Jet/compresor Menos coordinacin Se pueden administrar dosis altas No liberan gas clorofluorocarbonos (CFCs) DESVENTAJAS Jet/compresor Caro Posible contaminacin Requieren una fuente de

de Ultrasnicos administracin Menos coordinacin Ultrasnicos Pequeo volumen Caro residual Posible contaminacin Silenciosos No adecuados para Liberacin rpida suspensiones No liberan CFCs Preparacin antes de administracin Parte de la energa elctrica se convierte en calor, con lo que aumenta la T de la solucin y puede afectar a la estabilidad de ciertos frmacos. Tamao de partcula irregular

Requieren tiempo Preparacin antes

La eleccin del sistema de liberacin del frmaco depende de la medicacin (slo algunos frmacos estn comercializados en forma de cartuchos presurizados, polvo seco y solucin). Generalmente se prescribe el cartucho presurizado, pero en determinadas situaciones clnicas los nebulizadores de pequeo volumen son los ms apropiados. Situaciones de uso de los nebulizadores Situaciones clnicas en las que es preferible utilizar nebulizadores de pequeo volumen antes que los cartuchos presurizados: A. Cuando despus de una adecuada preparacin y demostracin de uso, el paciente es incapaz de utilizar correctamente el cartucho presurizado. B. En adultos, cuando el flujo inspiratorio es menor de 30 l/min. o la capacidad de contener la respiracin es menor de 4 segundos. C. Cuando el paciente que utiliza cartuchos presurizados presenta episodios recurrentes de obstruccin aguda del flujo areo que compromete su capacidad para utilizar el dispositivo, de acuerdo con los puntos A y B. Ejemplos de descompensacin incluye una exposicin alrgica, infecciones, o episodios agudos de broncospasmo. El uso de los nebulizadores se debe limitar a estos perodos de descompensacin y slo cuando una terapia ms intensa con MDI con cmara haya resultado ineficaz.

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D. Aqullos pacientes que no estn incluidos en los supuestos anteriores, pero en los que se ha observado que la administracin con MDI es subptima clnicamente. El inicio de esta terapia slo debe emprenderse si: 1) la dosis y el cumplimiento con MDI no pueden aumentar; 2) son necesarias otras medicaciones para tratar o estabilizar la enfermedad; y 3) despus de un perodo de 3 semanas de tratamiento con nebulizadores se observa mejora clnica (con cromoglicato sdico puede ser necesario un perodo de prueba de 60 das). En pacientes con enfermedad obstructiva de las vas areas, la respuesta puede valorarse por los cambios en la tos, disnea, sibilancias, produccin de esputo, tolerancia al ejercicio, patrn del sueo, hiperreactividad bronquial o pruebas de funcin pulmonar. Indicaciones para la utilizacin de antibioterapia inhalada: 1. Pacientes con fibrosis qustica Infeccin bronquial crnica por Pseudomonas aeruginosa. No existe experiencia en el tratamiento por esta va de la infeccin crnica por otros grmenes. Colonizacin bronquial intermitente por Pseudomonas aeruginosa. 2. Pacientes con bronquiectasias no secundarias a fibrosis qustica que cursan con infeccin bronquial crnica. Slo cuando los pacientes no responden a las dosis convencionales y requieren dosis ms elevadas para lograr la concentracin adecuada en la zona de infeccin. 3. Profilaxis de infeccin pulmonar fngica en pacientes inmunodeprimidos. 4. Profilaxis de la infeccin pulmonar por Pneumocystis carinii. Terapia para nebulizacin
Principio activo Dosificacin Salbutamol Adultos y nios mayores de 12 (Ventolin solucin para aos: 2,5 mg/3-4 veces al da respirador. Conc. 5 mg/ml) TN:5-15 min. Broncospasmo agudo: 2,5-5 mg, seguido de 2,5 mg/20 minutos. 6 dosis. Nios 2-12 aos: Dosis inicial 0,10,15 mg/Kg. Dosis mxima 2,5 mg/3-4 veces al da Broncospasmo agudo: dosis inicial 2,5-5mg; seguido de 2,5 mg/20 minutos. 6 dosis Ocasionalmente se han administrado dosis de hasta 10 mg/4-6 horas (Dil: dosis necesaria se diluye con SF o API hasta 2-4 ml)

Terbutalina (Terbasmin solucin para nebulizador. Conc. 10 mg/ml)

Adultos: Dil 2-5 mg/6 h 5-10 mg/2-4 veces al da Nios: <3 aos: 2 mg 3-6 aos: 3 mg 7-8 aos: 4 mg > 8 aos 5 mg/2-4 veces al da (Dil: dosis necesaria se diluye con SF hasta 5 ml)

Bromuro de Ipratropio da. (Atrovent, viales. Conc. 0,2 mg/ml) 5 ml.)

Adultos: 250-500 g/3-4 veces al Nios: 5-12 aos: 125-250 g/4-6h (Dil: dosis necesaria con SF hasta 3-

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Cromoglicato (Nebulcrom ampollas. Conc. 10 mg/ml)

Adultos y nios >2 aos: 20 mg/4 veces al da

Budesonida (Pulmicort suspensin nebulizador. Conc. 0,25 y 0,5 mg/ml)

Adultos: 1-2 mg/12 h. Nios: 0,5-1 mg/12 h.

Conc.: concentracin; TN: tiempo de nebulizacin; SF: suero fisiolgico; API: agua destilada. Estudios sobre la dosificacin de salbutamol en adultos. Administracin intermitente Sin Dil: dil.: 10 mg 2,5-5 mg. TN: 10 TN: min. 3-5 min. (Dil. 0,5-1 ml hasta vol. final de 2-4 ml, con API o SF). Dil: 2,5 mg/3-4 veces da TN: 5-15 min. Ocasionalmente hasta 10 mg/4-6 h. Broncospasmo: inicialmente 2,5-5 mg; seguido de 2,5 mg/ 20 min (6 dosis). Bolo: 5 mg; repetir a los 60 minutos. Dosis total 10 mg. 2,5 dosis) 2,5 dosis) 2,5 mg/h (2 dosis) Dil.: 0,5 ml con 2,5 ml de SF 7,5 mg/h (2 dosis) Dil.: 1,5 ml con 1,5 ml de SF 2,5 mg/h (dosis 7,5 mg) Bolo: 5 mg; seguido de 1/3 de la dosis cada 20 min (dosis 15 mg). Dil. Diluido o diluir. TN Tiempo de nebulizacin. Conc. Concentracin. SF: suero fisiolgico; API: agua destilada. Ritmo: 2,5 mg/h (durante Dil.: 0,5 ml en 14,5 ml de Ritmo: 7,5 mg/h (durante Dil.: 1,5 ml en 13,5 ml de 2 h) SF 2 h) SF mg/20 min (12 7,5 mg/h (durante 4 h) mg/30 min. (4 Conc: 0,2 mg/ml Ritmo: 25 ml/h. Durante 2 h. 10 mg en 2 horas Administracin contina Conc: 50-100 mcg/ml Ritmo: 1-2 mg/h (Diluir 1-2 ml de respirador con 100 ml de SF)

la

sol.

para

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Cuando se utilizan broncodilatadores existe cierta controversia en cual es la mejor forma de administracin; as, histricamente la administracin mediante nebulizadores fue el mtodo elegido en los servicios de urgencia; en los ltimos aos se plante la duda si nebulizacin contina o intermitente y ms recientemente se ha comparado la administracin mediante aerosol presurizado (MDI), con o sin cmara y la nebulizacin. Estn publicados una serie de estudios en los que se comparan la eficacia de salbutamol MDI vs nebulizado, en la tabla siguiente se recogen las dosis utilizadas en algunos estudios.
Dosis MDI 400 g (4 puffs) salbutamol Dosis salbutamol nebulizado 5 mg Patologa

Asma moderada-grave Asma grave

400-800 puffs)

(4-8

5 mg

200 g (2 puffs) 200-600 puffs) 300 g (3 puffs) g (2-6

2,5 mg 2,5-5 mg

EPOC EPOC

5 mg crnica

Asma

1000 g (10 puffs)*

6 mg* aguda

Asma

5,61 mg 1 mg (10 puffs)

11,8 mg 2,5 mg

Asma grave Asma leve (test broncoprovocacin) Enfermedad pulmonar crnica (neonatos)

200 g (2 puffs)

600 g

Cayton et al., aseguran en su estudio que la utilizacin de los aerosoles presurizados es generalmente eficaz y la solucin para nebulizacin debe reservarse para los pacientes incapaces de utilizar los MDI o que no responden al tratamiento. En el estudio de Tarala et al. se compar el efecto de la administracin de 5 mg de salbutamol nebulizado durante 5-10 minutos y de 0,2 mg cada 15 minutos como MDI (media de 4-8 inhalaciones), en pacientes con asma grave, pero que eran capaces de administrarse el producto mediante el inhalador presurizado. Los autores no demostraron que la nebulizacin fue clnicamente ms eficaz que el MDI, aunque consideran que para aquellos pacientes que no puedan realizar una espiracin forzada, puede que sea necesario utilizar los nebulizadores. Sin embargo en otro estudio se considera que el MDI es siempre ms eficaz que la nebulizacin en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas. En el resto de los estudios se pone de manifiesto la controversia que existe en relacin a las dosis equivalentes entre ambas formas de administracin. As, en un ensayo clnico dobleciego y cruzado, realizado en 19 pacientes con EPOC se demostr que aproximadamente 6 inhalaciones de salbutamol MDI fueron tan eficaces como 5 mg de salbutamol nebulizado; sin embargo, las dosis en otros estudios son diferentes, as en pacientes con asma aguda se considera que la relacin es de 6:1 favorable al MDI, sin embargo en otro estudio la relacin es de 2 a 1 favorable al MDI.

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Limpieza Lavar la boquilla o la mscara y la cmara del nebulizador con agua caliente y un poco de detergente, aclarar cuidadosamente y secar bien despus de cada uso o una vez al da como mnimo. Si su equipo est sucio o mojado, usted puede contraer una infeccin. Una vez a la semana desconectar de la electricidad y limpiar el compresor con un pao hmedo. Puntos de inters: 1. Debe utilizar el nebulizador nicamente cuando se lo recomiende su mdico 2. Su nebulizador debe ser revisado una vez al ao. Los filtros del compresor deben cambiarse cuando estn descoloridos. 3. Las piezas accesorias (boquilla, mscara...) deben cambiarse cada 3

meses, o anualmente si son de larga duracin.

Contaminacin de los nebulizadores Es indispensable mantener unas buenas condiciones de asepsia para evitar una posible contaminacin (Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, etc.), tanto de los nebulizadores como de las soluciones para nebulizacin. Despus de cada nebulizacin se debe lavar la boquilla o la mscara y la cmara de nebulizacin con agua caliente y un poco de detergente, posteriormente aclarar y secar. Si se utiliza compresor, limpiar ste con un pao hmedo una vez a la semana despus de desconectarlo. Las soluciones para nebulizar deben prepararse antes de utilizar, toda disolucin que no se utilice debe desecharse. Las soluciones para nebulizacin comercializadas una vez abiertas tienen un perodo de caducidad limitado, as Ventolin solucin para respirador tiene una validez de 1 mes despus de abierto. Muchas soluciones para nebulizacin contienen como excipiente cloruro de benzalconio, agente bacteriosttico que previene un posible crecimiento microbiano pero, an as, es importante tener en cuenta una serie de factores antes de determinar el tiempo de utilizacin de las soluciones una vez abierto el envase, como son el correcto manejo de la solucin y el mantenimiento de las mejores condiciones de asepsia posibles. En un estudio realizado en pacientes con terapia domiciliaria se evalu la incidencia de contaminacin en envases de salbutamol para respirador. Los resultados del estudio revelaron que la probabilidad de contaminacin era mayor en las diluciones de la solucin debido a la disminucin de la concentracin de cloruro de benzalconio tras las diluciones. Adems, para verificar la eficacia del agente bacteriosttico contaminaron intencionadamente envases de salbutamol solucin para nebulizador con Pseudomona aeruginosas y Candida albicans, tras 48 horas a 35C y despus de un cultivo no fue detectado ningn microorganismo. Como usar un nebulizador 1. Si necesita diluir su medicacin mida correctamente la cantidad de solucin salina con un cuentagotas o una jeringuilla y coloque dicha cantidad en la cmara del nebulizador. 2. Extraiga, con cuentagotas o jeringuilla, la cantidad de medicamento que le han prescrito y adala a la solucin de salino que tiene preparada en la cmara del nebulizador. 3. Ajuste la boquilla o la mscara a la cmara. Para nios menores de 2 aos es aconsejable utilizar mascarilla. 4. Ponga la boquilla en su boca y cierre los labios, o coloque la mscara en su cara. 5. Encienda el compresor. 6. Realice lentamente por la boca inspiraciones profundas. 7. Contenga cada inspiracin 1 2 segundos antes de espirar. 8. Contine el tiempo que le haya indicado su mdico. 9. Retire la mascarilla o la boquilla despus de finalizada la administracin del frmaco. 10. Mantenga la piel de la cara limpia y seca para evitar la irritacin cutnea.

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11. Realice una buena higiene bucal con pasta dentfrica o lavados bucales con solucin antisptica despus de la administracin del frmaco. Antes de utilizar su nebulizador en casa, deber ser instruido sobre la utilizacin de los medidores de flujo, para poder valorar el efecto de la medicacin, especialmente en episodios agudos de asma. Si tras la nebulizacin no nota alivio o el efecto se acorta ms de lo normal, deber contactar rpidamente con su mdico. Los aerosoles pueden emplearse en las siguientes modalidades: a) para tratar los sntomas en cuanto se inician; b) como profilcticos, antes de la aparicin de stos, y c) uso regular. En el primer caso suele tratarse de un asmtico con sntomas espordicos o intermitentes, que no le obligan a un empleo continuado de la medicacin, y que tan solo recurre a ella en caso de que aparezcan sntomas. Un ejemplo de la segunda modalidad es el manejo del aerosol con anterioridad al desarrollo de un ejercicio con el fin de prevenir el asma de esfuerzo. Por ltimo el uso regular suele estar justificado en el asma persistente o crnica. Cuando se prescriben aerosoles, es preciso establecer con claridad la dosificacin y las normas de seguridad. La normativa debe explicarse con precisin.

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INHALADORES EN POLVO SECO Los inhaladores de polvo seco son dispositivos de liberacin que se desarrollaron como respuesta a las necesidades de los pacientes y profesionales sanitarios de poder disponer de un inhalador que fuese accionado por la inspiracin y que no necesitase de la coordinacin entre la pulsacin del dispositivo y la inhalacin del producto. Adems otra de sus ventajas es que no utilizan gases propelentes. Una de sus limitaciones es que se necesita un flujo areo inspiratorio mnimo de 30-60 l/min. No se puede utilizar en pacientes con ventilacin mecnica. Se clasifican en funcin del nmero de dosis del frmaco que proporcionan en inhaladores de polvo seco unidosis y multidosis. 1) Sistemas unidosis. Son cpsulas u valos con una sola dosis de medicamento,, que deben perforarse para su inhalacin. Estn comercializados como sistemas unidosis: Berotec (fenoterol), Atrovent (bromuro de ipratropio), Frenal, Intal y Nebulasma (cromoglicato). Foradil , Neblik y Broncoral (formoterol polvo). 2) Sistemas multidosis. En estos momentos estn comercializados dos sistemas: Accuhaler (sustituye al Diskhaler) y Turbuhaler. Accuhaler. Dispositivo que contiene 60 dosis de medicamento, cubiertas y protegidas individualmente en blisters de aluminio termosellados. El dispositivo est provisto de un contador de dosis, por lo que el paciente sabe el nmero correspondiente a la dosis a administrar y el numero de dosis que le quedan. El contador va desde el 60 al 0. Los nmeros del 5 al 0 aparecern en rojo para as advertir que quedan pocas dosis. Contiene como excipiente lactosa, por lo que el paciente percibe la inhalacin del frmaco.

Turbuhaler. Proporciona 100-200 dosis de frmaco, que se encuentra micronizado en un depsito. Est provisto de un disco giratorio dosificador que, al girar, deposita la dosis del frmaco para la inhalacin. Slo dispone de un indicador que avisa al paciente cuando quedan 20 dosis. No contiene aditivos, por lo que el paciente no percibe la inhalacin del frmaco. Al tener el frmaco en un depsito es ms sensible a la humedad, pudiendo apelmazarse el polvo. Una de las desventajas de los dispositivos de polvo seco es que requieren un determinado flujo inspiratorio que a veces es difcil de conseguir especialmente en nios menores de 5 aos, tal como demuestran Hill y Pedersen et al. con el dispositivo Turbuhaler, ya que su resistencia interna en elevada. Adems, Malton et al. y Fuller et al., determinaron que el dimetro de masa medio aerodinmico (DMMA) de las partculas de polvo seco de tamao menor a 6 m, en el dispositivo Accuhaler, permaneca prcticamente constante an operando a distintos flujos (30-60-90 l/min); sin embargo en el caso del Turbuhaler el tamao de partcula es ms dependiente del flujo con el que se trabaje, sufriendo mas variaciones.

Encarnacin Romero

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la adicin de beta agonistas de larga duracin a los corticosteroides mejora el control del asma. El empleo de glucocorticoides (GC), desde su introduccin a principios de los aos 50, ha modificado de forma sustancial el tratamiento del asma. Sin embargo, su uso continuado puso de manifiesto efectos secundarios no deseados, principalmente supresin adrenal, cambios en piel, huesos y otros tejidos conectivos y alteraciones en el crecimiento de los nios. Esto estimul el desarrollo de GC en preparaciones para inhalacin, buscando un efecto local en los pulmones sin el riesgo adicional de su uso sistmico. Al encontrar frmacos tpicamente potentes, con elevado margen de seguridad, su uso se ha generalizado y han adquirido un protagonismo esencial en el tratamiento del asma, ya que consigue un control de la enfermedad en todos los niveles de gravedad y existe evidencia suficiente para su indicacin como primera lnea de tratamiento tanto en adultos como en nios. El abordaje teraputico del asma ha evolucionado enormemente, como puede comprobarse en las directrices internacionales y nacionales sobre el manejo del asma, en la medida que ha ido cambiando el punto de vista acerca de la enfermedad. Debido a su eficacia en el asma, los GC inhalados han relegado a los broncodilatadores a un papel de terapia acompaante y en ocasiones solamente de terapia de rescate en situaciones de agudizacin de la enfermedad. Sin embargo, muchos pacientes con asma persistente moderada y grave precisan de forma continuada del uso de corticosteroides y de broncodilatadores, siendo los beta-agonistas de accin prolongada los frmacos de eleccin. Los beta-agonistas de larga duracin mejoran la funcin pulmonar, la puntuacin de los sntomas, disminuyen el asma nocturno y la necesidad de beta-agonistas de corta duracin. Su incorporacin al tratamiento de pacientes que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento corticosteroide inhalado ha supuesto un mejor control de la enfermedad. Teraputica Algunos estudios han demostrado que la suma de salmeterol al glucocorticoide inhalado en pacientes con asma, es ms efectivo para el control de la enfermedad que doblar la dosis corticosteroide. Incluso un reciente estudio comunica una significativa mejora de la funcin pulmonar y un descenso de las agudizaciones en los pacientes que recibieron salmeterol en combinacin con fluticasona, comparado con los que recibieron nicamente una dosis doble de fluticasona. Sin embargo otro estudios que han propuesto aadir al corticosteroide inhalado antagonistas de los receptores de los cisteinil-leucotrienos (Zafirlukast 80 mgs/da) o teofilina a dosis de 500-700mgs/da, no han obtenido mejores resultados que los conseguidos al doblar la dosis de corticosteroide inhalado. Basndonos en estos datos, puede concluirse que de los agentes teraputicos disponibles para ayudar a la accin de los corticosteroides inhalados, los beta-adrenrgicos de accin prolongada son los que proporcionan mejores resultados. Est igualmente demostrado que los GC inhalados y los beta-agonistas de larga duracin tienen acciones complementarias. Los GC incrementan la sntesis de receptores beta-2 y disminuyen la insensibilizacin de los receptores beta-2, y por otro lado, los beta-agonistas de larga duracin aumentan los efectos de los corticosteroides en el receptor glucocorticoideo. En definitiva, la combinacin de esteroides y beta-agonistas de larga duracin puede incrementar la potencia y actividad respecto a su administracin por separado. Fluticasona ms salmeterol. Varios estudios han postulado que la incorporacin de salmeterol resulta ms eficaz que doblar las dosis de fluticasona, en pacientes que no estn bien controlados con un tratamiento a base de esteroides inhalados.

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En un reciente estudio (Van Noord, Thorax 99) se compararon los efectos en la funcin pulmonar y en el control de los sntomas, de la incorporacin de salmeterol frente a duplicar las dosis de fluticasona en pacientes que no estaban bien controlados con dosis bajas o medias de fluticasona. 274 pacientes fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento de 12 semanas de duracin con salmeterol 50 mcgs dos veces al da, ms la dosis de fluticasona o bien a duplicar la dosis de fluticasona. La mejora de los valores del PEF matutino fue mayor para el grupo de salmeterol, con una diferencia media de incremento de 18,6 L/m (p<0,001). Tambin en el mismo grupo, el FEV1 fue de 0,09 l mayor que el grupo que solo doblaba la dosis de fluticasona. Por otra parte ambos grupos mostraron un incremento en el nmero de das libres de sntomas y una disminucin en la necesidad de salbutamol de rescate. En otros estudios similares se observ adems una reduccin de las agudizaciones moderadas o graves, que fue ms significativo en las agudizaciones graves para los pacientes tratados con fluticasona y salmeterol frente a los tratados slo con fluticasona o con doble dosis de fluticasona. Estos resultados confirman la necesidad de seguir las recomendaciones de las guas actuales de tratamiento que recomiendan el uso concomitante de corticosteroides inhalados y beta-agonistas de larga duracin en aquellos pacientes que no consiguen un adecuado control del asma con slo tratamiento antiinflamatorio. Adems de la mejora de la funcin pulmonar y de la disminucin de las exacerbaciones, salmeterol/fluticasona tiene un efecto beneficioso en la medida de la calidad de vida. En el estudio de Reese et al (Eur.Respir J 1998) hubo una mejora superior a 0,5 puntos sobre la situacin basal en los pacientes que recibieron salmeterol/fluticasona (50 mcg/250 mcg) que fue significativamente superior a la observada en pacientes que recibieron solo salmeterol 50 mcgs o fluticasona 250 mcgs o placebo. Adems el tratamiento combinado fue bien tolerado. ltimamente se ha propugnado el uso de ambas medicaciones en un solo sistema de inhalacin con el fin de facilitar la administracin y el cumplimiento de los pacientes. Con esta formulacin se ha realizado un estudio (Bateman, Drug 1998) que trata de comparar la eficacia de ambos frmacos administrados conjuntamente en un solo sistema accuhaler, frente a su administracin, a las mismas dosis, pero en sistemas diferentes. El estudio se realiz en pacientes con asma que persistan con sntomas con dosis previas de glucocorticoide y se extendi a lo largo de 12 semanas. Se trata de un estudio multicntrico, doble ciego, con grupos paralelos y realizado en 44 centros de 4 pases. Durante las 12 semanas que dur el estudio, los pacientes recibieron salmeterol/fluticasona (50 mcg/100 mcg) dos veces al da, bien en forma combinada (un slo sistema accuhaler) o bien en forma concurrente (distintos sistemas accuhaler). En ambos casos los pacientes disponan de salbutamol en cartucho presurizado como medicacin de rescate. Fueron incluidos un total de 224 pacientes (104 varones y 140 mujeres) de edades entre 12 y 78 aos. Del total, 121 recibieron terapia combinada y 123 terapia concurrente. La cumplimentacin, que fue buena para ambos grupos, demostr que ambos tratamientos mejoran el PEF a lo largo de 12 semanas, mejoran el FEV1 un 6% sobre la cifra de partida, disminuyen los sntomas e incrementan el nmero de noches sin necesidad de medicacin de rescate. Y para todos estos parmetros no hay diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes. En conclusin, en este estudio se muestra la eficacia clnica de salmeterol/fluticasona en combinacin para el control de los pacientes con asma sintomtica. El beneficio clnico esperado de esta combinacin est relacionado con la accin independiente de cada uno de stos frmacos en la enfermedad asmtica. La combinacin de las dos drogas en un solo inhalador es al menos tan efectiva, y posiblemente ms, que su administracin por separado, teniendo en ambos casos un satisfactorio perfil de tolerancia y eficacia. Es posible que en un futuro prximo esta combinacin de frmacos para el control ptimo del asma permita que un mayor nmero de pacientes consiga un efectivo control de la enfermedad.

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Efecto secundarios de los betaadrenrgicos. El temblor, especialmente visible en los dedos de las manos, es un efecto secundario frecuente de este tipo de frmacos, sobre todo cuando se emplea la va oral. Sin embargo, hay diferencias individuales en cuanto a la tolerancia. As algunos individuos pueden reaccionar de forma caracterstica, desarrollando temblores incluso cuando se administran pequeas dosis de aerosol. En ocasiones es preciso esperar unos das antes de decidirse a retirar la medicacin, ya que es frecuente que el temblor disminuya o desaparezca despus de un periodo de adaptacin al tratamiento. La taquicardia y las palpitaciones son efectos secundarios relativamente frecuentes, pero de escasa importancia. A veces, algunos pacientes aquejan cefaleas con el salbutamol. Cabe resear tambin, aunque no se trate propiamente de un efecto secundario, la taquifilaxia o fenmeno de agotamiento de sus efectos, sealado en ocasiones con el uso de estos frmacos. CMARAS DE INHALACIN Las cmaras espaciadoras son dispositivos que aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente, producen un enlentecimiento en la velocidad de salida del aerosol, por lo que aumentan la evaporacin del propelente y el choque de las partculas de mayor tamao en las paredes de la cmara. Esto determina una disminucin del depsito en orofaringe y un aumento de la sedimentacin pulmonar con las partculas de menor tamao. Estn diseadas para evitar la dificultad de realizar una correcta sincronizacin, ya que facilitan la coordinacin del disparo del cartucho y la inspiracin del paciente. Tambin disminuyen los efectos adversos locales, generalmente atribuidos a los corticoides cuando se utilizan a dosis muy elevadas, al disminuir la cantidad de frmaco que impacta en la orofaringe. Existen diferentes tipos y tamaos de cmaras de inhalacin. Las cmaras para adultos y nios mayores, suelen tener un volumen de aproximadamente 750 ml. Para lactantes y nios pequeos el tamao oscila entre 150-350 ml, suelen tener una mascarilla facial. La longitud tambin oscila entre 10 y 25 cm. Parmetros fsicos, fisiolgicos y farmacolgicos deben de considerarse para conseguir que la terapia inhalada por medio de MDI y cmaras sea la adecuada para adultos y nios. El volumen de las cmaras es diferente para adultos y nios, debido a que los parmetros ventilatorios son diferentes. As, el volumen que un nio puede respirar en 5-10 segundos determina el volumen adecuado de la cmara de inhalacin. El volumen corriente en pediatra oscila entre 8-10 ml/Kg., por lo que en una inhalacin de 5 segundos el volumen de aire inhalado vara entre 260-340 ml. La distancia entre la posicin del inhalador y la boca del paciente determina el tamao de las partculas. Russi et al. determinaron que la distancia ms adecuada para obtener una distribucin ptima del tamao de partcula (0,5-5 mm) oscila ente 18-28 cm. Otro aspecto que debe considerarse es el nmero de pulsaciones seguidas en una cmara. En diversos estudios se demuestra que mltiples pulsaciones disminuyen la cantidad de medicamento que est presente en partculas con un tamao dentro del rango respirable. Un retraso muy prolongado ente la pulsacin en la cmara y la inspiracin tambin disminuye el nmero de partculas con tamao adecuado para su depsito pulmonar. Diversas publicaciones consideran que la utilizacin de cartuchos presurizados con cmaras espaciadoras es la forma ms recomendable para la terapia de pacientes con patologas respiratorias.

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Instrucciones para la utilizacin de la cmara de inhalacin 1. Colocarse de pie o sentado para permitir los movimientos del pecho con facilidad. 2. Destapar el inhalador, ponerlo en posicin vertical (forma de L) y agitar. 3. Acoplar el inhalador en el orificio de la cmara en posicin vertical. 4. Realizar una espiracin (vaciar el aire de los pulmones) lenta y profundamente. 5. Ajustar los labios a la cmara, efectuar una pulsacin (disparar una dosis) del inhalador e inspirar lenta y profundamente. 6. Retirar la cmara de la boca, aguantar la respiracin durante 10 segundos y expulsar el aire lentamente. 7. En caso de necesitar una segunda dosis, esperar un minuto como mnimo antes de repetir los pasos del 4 al 6. 8. Una vez utilizado, retirar el inhalador y taparlo nuevamente. Es fundamental seguir el paso 7, ya que es necesario que la vlvula del inhalador recupere la presin; adems la realizacin de mltiples aplicaciones puede disminuir la cantidad de medicamento en forma de partculas respirables, ya que puede producirse aglomeracin de las partculas del medicamento, desplazamiento del aerosol fuera de la cmara y hacia la paredes de la misma. Limpieza de las cmaras Desmontar la cmara y limpiar todas sus partes (las que sean desmontables) con agua tibia ligeramente jabonosa. Luego aclarar a fondo con agua templada. Secar cuidadosamente. Esta operacin debera realizarse por lo menos una vez a la semana. Las cmaras deben montarse despus de su lavado. Las vlvulas deben comprobarse antes de tomar el inhalador, en caso de encontrarse en mal estado, la cmara debe rechazarse. Reemplazar las cmaras en caso de fisuras. En el caso de la cmara Aerochamber se recomienda no separar la mascarilla ni la vlvula unidireccional del diafragma de la Aerochamber; para su limpieza debe sumergirse la cmara en un recipiente con agua tibia 20 minutos, aclarar en un recipiente con agua tibia limpia y dejar secar al aire.

CMARA BABYHALER

Modo de empleo - Coger al nio y sujetarlo bien. - Destapar el inhalador, ponerlo en posicin vertical (forma de L) y agitar. - Acoplar el inhalador en el orificio de la cmara en posicin vertical y mantener la cmara horizontal.

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- Con el dedo pulgar, apretar una vez hacia abajo el inhalador para liberar una dosis del medicamento en el interior de la cmara. Tan pronto como sea posible colocar cuidadosamente la mascarilla sobre la nariz y la boca del nio. - Mantener la cmara ligeramente inclinada hacia arriba. Mantener en esta posicin hasta que el nio haya respirado 5 a 10 veces (unos 15 segundos). Luego, apartar la mascarilla de la cara del nio.
Comprobacin de las vlvulas en la cmara Babyhaler 1) Antes de utilizar, comprobar que las dos vlvulas azules funcionan correctamente. mantener el Babyhaler con la mascarilla mirando hacia usted. Poner la mascarilla a presin en la boca. Podr ver al menos parte de cada una de las dos vlvulas azules. Inspirar (tomar aire) y espirar (echar aire) suavemente a travs de la mascarilla. Al espirar, la vlvula externa situada en la parte superior del Babyhaler, deber moverse ligeramente. Al inspirar, la vlvula interna deber moverse ligeramente, si esto no sucede puede ser por dos motivos: - porque no est bien colocada en el Babyhaler - porque se ha estropeado o daado y debe sustituirse Cmo comprobar que las vlvulas estn correctamente colocadas?: - Para comprobar la posicin de la vlvula externa, levantar la tapa correspondiente y asegurarse de que est plana. - Para comprobar la posicin de la vlvula interna, separar la parte superior del Babyhaler, apretando las horquillas acanaladas que estn cerca de la vlvula interna azul y separar las partes suavemente. Asegurarse de que la vlvula est plana. Luego volver a cerrar las dos partes con un golpe seco. - Comprobar de nuevo el Babyhaler. Si todava una de las vlvulas no funciona correctamente, tendr que sustituirla por una vlvula de repuesto. Reemsamblado de las vlvulas del Babyhaler: - Ambas vlvulas son exactamente iguales, as que no importa el lugar en el que una y otra se coloquen. Coger una de las vlvulas, mantenindola por su centro entre los dedos ndice y pulgar. Colocarla en el lugar destinado para ello, en la parte central del Babyhaler. - Comprobar que la vlvula queda plana. - Colocar la otra vlvula en su sitio. Comprobar que queda plana. Cerrar la tapa de esta vlvula externa. - Juntar las dos partes con las vlvulas puestas. Cerrar con un golpe seco. Las distintas marcas registradas de inhaladores se acoplan, en su mayora, a las cmaras fabricadas por el mismo laboratorio. Sin embargo, es frecuente la utilizacin de cmaras de fabricantes distintos a la de los inhaladores. Barry et al. realizaron un estudio para determinar la cantidad de frmaco que se libera, utilizando 7 cmaras; en este estudio los autores concluyeron que existen diferencias en la cantidad de frmaco disponible para la inhalacin en funcin del tipo de cmara utilizada. Pacientes traqueostomizados La traqueotoma es una de las intervenciones quirrgicas ms antiguas. Los primeros informes sobre traqueotomas datan de hace unos 3600 aos en Egipto. La primera traqueotoma con xito fue realizada por Prasovala en el siglo XV. Sin embargo no aparecieron estudios bien documentados hasta principios de 1900. El trmino de traqueostoma fue ideado por Lorenz Heister en 1718. Definicin. Tubos de traqueostoma. Precauciones. La traqueotoma es una incisin traqueal, normalmente entre el segundo, tercero y cuarto anillo traqueal, para formar una abertura temporal o permanente que se llama traqueostoma, a travs de la cual se introduce cuidadosamente la cnula. Las cnulas o tubos para traqueostomizados son de diferentes tipos, pero bsicamente todos tienen las mismas

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partes. Las principales partes son: cnula externa o tubo externo, cnula interna o tubo interno y el obturador. Los tubos de traqueotoma pueden ser de plstico, metal o silicona. Los tubos de plstico son los ms populares porque son ms ligeros, se producen menos incrustaciones de las secreciones y se adaptan mejor a diferentes cmaras o dispositivos de inhalacin.
Material cnulas Plata til en pacientes crnicos con respiracin espontnea. Reduce el riesgo de infeccin Reducen la posibilidad de trauma. Adaptables Biocompatible, caractersticas inertes larga vida. Biocompatible Difcil de ajustar en trqueas con malformaciones Cara Ventajas Inconvenientes

PVC

Nivel ecolgico.

Silicona

de

Problemas acodamiento. Cara

de

Poliuretano

Difcil de conseguir rigidez para cnula de traqueostoma.

Tefln

Resistente, rgido y permite conseguir tubos de pared muy fina

En pacientes traqueostomizados, especialmente en nios, es necesario tomar una serie de precauciones: - No nadar -Extrema precaucin en los baos, siempre estar en aguas poco profundas, evitar las salpicaduras en la trquea. Durante los baos deben utilizarse mscaras faciales o narices artificiales como proteccin. -No ducharse. -Contactar con su mdico antes de aplicar cualquier ungento o blsamo cerca de la trquea -Evitar polvos, talco, leja, amonaco o aerosoles cerca de pacientes con traqueostoma. -Evitar la entrada de cuerpos extraos en el tubo traqueal como agua, arena, polvo, piezas pequeas de juguetes.... -No realizar deportes de contacto. -Evitar ropas que bloqueen el tubo traqueal, como suter de cuello alto, botones en el cuello, baberos de plstico, collares..... Ropas de pelo. Animales de pelo fino o que muden excesivamente de pelo. -Proteger la traqueostoma durante los das de viento. -Evitar el contacto con personas resfriadas u otras enfermedades. Generalmente los pacientes traqueostomizados pueden comer y tragar sin problemas, salvo cuando se producen infecciones respiratorias con frecuencia, vmitos, tos mientras comen o beben, cuando existe evidencia de alimentos en las secreciones de la traqueostoma y excesivos babeos.

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Es recomendable en los casos en los que la alimentacin es oral: Succionar el tubo de traqueostoma antes de comer, para evitar la necesidad de aspiraciones durante o despus de la alimentacin, lo que estimulara la tos e inducira el vmito. Aumentar el consumo de lquidos para disminuir las secreciones. Colocar a los nios pequeos despus de comer preferiblemente hacia el lado derecho; esto podr disminuir el riesgo de aspiracin. La nariz y la boca realizan funciones como la humidificacin, calentamiento y filtro del aire; sin embargo, la traqueostoma evita estos pasos. La humidificacin debe realizarse para fluidificar las secreciones y evitar tapones de moco. Es conveniente utilizar compresores de aire con nebulizadores, evitando los nebulizadores ultrasnicos. La humidificacin debe realizarse durante el sueo. Acoplar a la mscara traqueal el tubo de aerosol y ste a la botella de nebulizador y al compresor de aire. Aadir agua estril dentro de la botella del nebulizador. En ocasiones se puede utilizar salino dentro del tubo traqueal si las secreciones son demasiado espesas y difciles de succionar. Los humidificadores deben limpiarse con regularidad para evitar el crecimiento bacteriano. Para la administracin de medicamentos inhalados a pacientes traqueostomizados se dispone de las siguientes alternativas: la administracin de soluciones para nebulizacin, la administracin de medicamentos en aerosoles presurizados y dispositivos de polvo seco. Existen mltiples factores que deben considerarse, entre ellos, podemos citar el dimetro interno del tubo endotraqueal y el tamao de partcula del medicamento emitido, de tal forma que se asegure que la administracin del medicamento resulta efectiva, lo que es de mayor importancia en pacientes con ventilacin mecnica. Estn publicados muy pocos estudios sobre la administracin de aerosoles presurizados a pacientes traqueostomizados; a nivel hospitalario se suelen adaptar tanto mascarilla como cmaras, pero a nivel ambulatorio son necesarias soluciones, ya que la administracin con el MDI directamente dentro del estoma puede producir, entre otros efectos adversos, hemoptisis. En este estudio se demuestra que con la utilizacin de la cmara Aerochamber con mascarilla se resuelve la hemoptisis despus de 3 a 4 semanas. En el estudio de O'Callaghan et al. se ha demostrado que la utilizacin de la cmara de inhalacin Volumatic, acoplada entre el aerosol y el tubo endotraqueal, proporciona una administracin eficaz del medicamento.

Administracin de inhaladores presurizados con cmara Volumatic traqueostomizados En el estudio de Meeker et al. se demuestra que la cmara Aerochamber tanto con mscara como con adaptador es adecuada para los pacientes traqueostomizados. Existen ms problemas si las cnulas son de plata, en algunas clnicas utilizan un Eolo (Amevisa).
Administracin con cmara Aerochamber

Encarnacin Romero

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Cuando se administran los medicamentos nebulizados, se utilizan nebulizadores que se adaptan a diferentes mascarillas (peditricas y de adultos).

Mascarilla Peditrica

Mascarilla Adulto

Administracin en ventilacin mecnica Los ventiladores son dispositivos que proporcionan soporte mecnico externo para la funcin ventilatoria, durante la insuficiencia respiratoria, mientras el proceso subyacente recibe tratamiento. Los pacientes con ventilacin mecnica generalmente reciben politerapia, y la administracin suele ser parenteral y por medio de aerosoles. En el caso de pacientes con ventilacin mecnica, se sabe que el depsito del aerosol, tanto si la administracin es mediante nebulizacin o aerosoles presurizados (MDI), se reduce cuando se compara con la respiracin espontnea. Si en pacientes no intubados existe controversia en la dosificacin, en los pacientes intubados las dificultades son mayores y, adems, existen pocos estudios publicados. El depsito del aerosol depende de mltiples factores (tabla I): sistema de administracin del aerosol, tamao de partcula, caractersticas del circuito de ventilacin, tipo de ventilacin y factores relacionados con el paciente. En estos momentos los mtodos que parecen ser apropiados para la administracin de aerosoles en pacientes con ventilacin mecnica son: 1. Aerosoles presurizados. La medicacin se puede administrar con cmara o sin cmara, colocando el aerosol en la lnea inspiratoria del circuito del ventilador. La humidificacin debe de ser interrumpida durantes unos minutos antes de la administracin. La cantidad de medicamento que se deposita a nivel pulmonar se estima que es de un 1,5-2% en nios y de 3,9-5,6% en adultos. En la se describe un circuito y en las posibilidades de colocacin de los MDI, solos o con adaptadores. Los factores que pueden incrementar el depsito del aerosol en pacientes con ventilacin mecnica son: el uso de cmaras, la colocacin del MDI en la lnea inspiratoria inmediatamente adyacente al tubo endotraqueal, la ausencia de humidificacin, la activacin durante la insuflacin pulmonar, la utilizacin de tubos endotraqueales de mayor calibre y una reducida frecuencia de insuflacin pulmonar. El depsito del aerosol en pacientes con ventilacin mecnica es slo el 50% de la obtenida con un MDI en pacientes con ventilacin espontnea; suponiendo que slo el 10% de fenoterol marcado alcanza los pulmones en ventilacin espontnea, en pacientes con ventilacin mecnica se necesitara diferente dosificacin segn el tamao de la cmara y la posicin del MDI; y en la estn representadas las posiciones y tamao de las cmaras. 2. Nebulizadores tipo jet. El reservorio del nebulizador debe colocarse en la lnea inspiratoria del circuito o conectarse a una pieza en T en el tubo inspiratorio a no ms de 30 cm. de la pieza en Y, ya que si se coloca ms lejos del paciente puede incrementarse la deposicin en el circuito y reducir la liberacin. Es necesario un flujo de gas elevado y que el medicamento se diluya hasta completar la capacidad del nebulizador. La humidificacin debe interrumpirse durante unos minutos antes y durante la nebulizacin. El depsito pulmonar del aerosol se estima que es de un 1,2-3% en adultos. En este tipo de nebulizadores la liberacin se incrementa si la nebulizacin es disparada por los esfuerzos inspiratorios del paciente, si se interrumpe la humidificacin y si se coloca un espaciador en la lnea inspiratoria.

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3. Nebulizadores ultrasnicos. Tambin pueden conectarse este tipo de nebulizadores a la lnea inspiratoria del circuito. La medicacin debe diluirse hasta completar la capacidad del nebulizador. La humidificacin debe interrumpirse durante unos minutos antes y durante la nebulizacin. El depsito pulmonar del aerosol se estima que es de un 1,3% en nios. Otros factores que mejoran la liberacin del aerosol son: la colocacin de un espaciador en la lnea inspiratoria y modificacin de los ajustes del ventilador (disminucin de la frecuencia respiratoria y aumento del tiempo de inspiracin).

Diagrama de un circuito de ventilacin mecnica con tubo endotraqueal o traqueostoma, mostrando la colocacin del MDI.

Diferentes tipos de adaptadores para los MDI. a) en lnea; b) acodado; c) con cmara plegable; d) con cmara cilndrica no plegable; e) con ACE. DISPOSITIVO A:

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DISPOSITIVO B:

DISPOSITIVO C:

DISPOSITIVO D:

Posicin y tamao de 4 dispositivos para la administracin de MDI en pacientes con ventilacin mecnica. A cmara de pequeo volumen; B cmara de gran volumen; C conector en lnea; D conector a 90 del tubo endotraqueal.

Circuito de ventilacin con la colocacin del nebulizador

Segn los autores, la importancia para la serie de factores que influyen sobre el depsito en pacientes con ventilacin mecnica es diferente, as Fink et al. consideran que la tcnica de administracin del MDI tiene enorme importancia y O'Riordan et al. concluyen que la deposicin y efecto de las nebulizaciones depende tanto del nebulizador como del sistema de ventilacin. En una revisin de la administracin de broncodilatadores con MDI a pacientes con ventilacin mecnica se destaca que para un mayor depsito pulmonar es necesario, entre otros factores, colocar una cmara o adaptador en la parte distal del circuito inspiratorio, considerar la humidificacin del circuito (interrumpir la humidificacin unos minutos antes de la administracin) y el tiempo de administracin. Los mismos autores en otro artculo consideran que la broncodilatacin obtenida con 4 puffs (0,4 mg) de salbutamol es comparable a la que se obtiene con 6 a 12 veces la misma dosis cuando se administra mediante nebulizadores. Como conclusin en la revisin de Coleman et al. se considera que no existe una ventaja clara entre utilizar MDI o nebulizadores en pacientes con ventilacin mecnica. Sin embargo para asegurar el depsito, se debe prestar especial atencin al uso de un sistema de transporte de aerosoles eficiente, as como a la adecuada colocacin del sistema y al mtodo de operacin.

Encarnacin Romero

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Manthous et al. compararon la eficacia de los dos sistemas de administracin en pacientes con ventilacin asistida. Los autores consideran que la nebulizacin es la forma de administracin ms apropiada en este tipo de pacientes. Con dosis de 2,5 mg de salbutamol nebulizado se consiguen buenos resultados. En algunos pacientes son necesarias dosis de 7,5 mg, pero tambin se producen ms efectos txicos. Sin embargo con salbutamol MDI, se alcanzan dosis de 100 puffs (9 mg) sin que se produzcan efectos beneficiosos ni txicos. Sin embargo, en otro estudio se considera que la administracin a pacientes intubados de 270 g de salbutamol MDI produce un efecto similar a la administracin de 2,5 mg de salbutamol nebulizado. Las dosis ms adecuadas de salbutamol MDI en pacientes con ventilacin mecnica varan entre 4 puffs, 10 y 15, segn diferentes estudios. En nios estn publicados menos estudios; sin embargo en los mismos se demuestra que tanto la administracin con MDI como mediante nebulizadores es eficaz y segura en nios con ventilacin mecnica; sin embargo la liberacin del medicamento depende de la marca del nebulizador, de los espaciadores y de los sitios de colocacin de nebulizadores y MDI. Coleman et al., adems, concluyen que la liberacin mejora si se utiliza nebulizacin contina y que disminuye la deposicin en la lnea inspiratoria con flujos bajos del nebulizador (5 l/min). Pasos a seguir para la utilizacin de cartucho presurizado y cmara en pacientes sometidos a ventilacin mecnica: 1. Lavado higinico de las manos. 2. Informar al paciente, si es posible, de la tcnica a utilizar. 3. Mantener al paciente en posicin de sentado o semincorporado. 4. Retirar el higroscopio del circuito externo del ventilador mecnico. 5. Conectar la cmara espaciadora entre el circuito inspiratorio y la conexin en "Y". 6. Destapar el cartucho, agitar y acoplarlo a la cmara espaciadora. 7. Si no est contraindicado, se aconseja suministrar un volumen circulante de 1215 cc/Kg., utilizando el suspiro para el disparo del cartucho presurizado y para aplicar una pausa al final de la inspiracin de 2 3 segundos. 8. Administrar cada inhalacin justo antes de iniciar el ciclo inspiratorio. 9. Esperar un minuto entre inhalaciones. 10. Comprobar que los parmetros ventilatorios sean los iniciales. 11. Cambiar la cmara espaciadora coincidiendo con el cambio del circuito externo del ventilador mecnico. En el caso de utilizar nebulizadores, stos no deben permanecer permanentemente en lnea y deben limpiarse y cambiarse entre nebulizaciones para evitar la contaminacin. Deben colocarse filtros entre el circuito del ventilador y las lneas inspiratoria y espiratoria del ventilador para proteger las vlvulas de los efectos del depsito del aerosol. Aumenta la liberacin del frmaco si se coloca el nebulizador jet en la rama inspiratoria del circuito del ventilador. Pasos a seguir para la administracin de frmaco mediante nebulizador tipo jet a un paciente ventilado mecnicamente: 1. Lavado higinico de las manos 2. Informar al paciente, si es posible, acerca de la tcnica a seguir 3. Paciente en posicin sentada o semiincorporada 4. Preparacin del frmaco en forma lquida 5. Retirar el higroscopio 6. Conectar el depsito del nebulizador entre el circuito inspiratorio y la conexin en "Y" 7. Conectar el accesorio de nebulizacin al ventilador y al depsito del nebulizador.

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8. Si no est contraindicado, se recomienda que durante el procedimiento el paciente est ventilado con un volumen minuto de 6 l/min, frecuencia respiratoria de 8 respiraciones/min y un volumen circulante de 8-10 ml/kg. 9. Si el paciente est ventilado en la modalidad de "presin soporte", se recomienda aumentar la presin por encima del gradiente o cambiar la modalidad a ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) durante el procedimiento. 10. Si el paciente est ventilado con la modalidad de presin positiva contina en la va area (CPAP), se recomienda que durante la tcnica se cambie a la modalidad SIMV. 11. Iniciar la nebulizacin a flujo alto durante 20 minutos. 12. Detectar efectos colaterales y/o tolerancia al frmaco. 13. Retirar el depsito del nebulizador del circuito del ventilador cuando finalice

la nebulizacin.
PARASIMPATICOLTICOS La atropina se ha empleado poco en el tratamiento del asma, aunque en los ltimos aos la introduccin de su derivado, el ipratropio, ha despertado el inters por este tipo de frmacos. El ipratropio se administra por va aerosol y debe ser utilizado segn las normas indicadas para los betaadrenrgicos. Su accin broncodilatadora parece ser inferior a la de los betaadrenrgicos no son tolerados. Cmo stos, puede utilizarse de forma profilctica, para prevenir las crisis, o de forma paliativa cuando stas ya se han iniciado. El uso combinado de ipratropio con betaadrenrgicos parece mejorar los efectos obtenidos por cada frmaco aislado. Sin embargo los resultados no son excepcionales y an es preciso recoger ms de informacin sobre la accin combinada de stos y otros frmacos para decidir sobre la conveniencia de su uso regular. Por ahora, y hasta que no se consigan preparados que contengan los dos productos, la utilizacin de diferentes aerosoles hace muy complicado el tratamiento, lo que habitualmente se traduce en que el paciente no lo realiza de forma correcta. La dosificacin habitual del ipratropio es de dos inhalaciones cada 6 horas. Los efectos secundarios son escasos, destacando como ms frecuente la sequedad de las secreciones bronquiales. Los parasimpaticolticos pueden ser: Naturales: alcaloides: atropina, escapolamina (origen vegetal). Son frmacos que son absorbidos fcilmente y atraviesan la barrera hematoenceflica, pasan al SNC y producen acciones centrales: irritacin, ansiedad, nerviosismo (que son efectos indeseables). Sintticos: hioscina, ipratropio. No alcanzan el sistema nervioso central Farmacodinamia: - reducen secreciones salival, gstrica, bronquial y el sudor. - reducen el tono muscular liso y el peristaltismo. - relajan la musculatura bronquial. - en el sistema cardiovascular, aumenta la actividad cardiaca. - midriasis y produce ciclopejia (parlisis transitoria del msculo ciliar del ojo y existe falta de acomodacin del ojo). Indicaciones: - para la exploracin del ojo en forma de colirios para ver bien el fondo del ojo en midriasis. - en anestesia para disminuir las secreciones para que no exista reflujo y reducir los reflejos vagales. - para disminuir secreciones generales: asma, rinitis. - tambin se usan como espasmolticos (disminuir el tono de la musculatura visceral), para tratar el dolor producido por el aumento del tono muscular. - para el tratamiento de ciertas bradicardias. Se usa la tropina. - para el sd. de Parkinson. - cinetosis: enfermedad del mareo, por movimiento.

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Efectos indeseables: el ms frecuente es la sequedad de boca y mucosa. Tambin visin borrosa y fotobia por la midriasis. BLOQUEADORES ALFA El empleo de bloqueadores alfa en algunos estudios ha demostrado en general escasos resultados, a pesar de que determinados pacientes con asma crnica resistentes a la teraputica habitual han respondido a este tipo de frmacos. Los efectos secundarios (hipotensin) y el escaso relieve de sus acciones no hacen recomendable su uso en el tratamiento habitual de los asmticos. METILXANTINAS Las metilxantinas provocan la relajacin muscular. Desde hace varios aos esta accin fue atribuida a un posible efecto sobre la enzima fosfodiesterasa, que interviene en la degradacin del AMPc intracelular. Sin embargo, estudios recientes han quitado importancia a este hecho y han atribuido la accin de las xantinas a su influencia sobre el metabolismo clcico. La teofilina, la cafena y la teobromina forman parte de este grupo, pero solo la primera se utiliza en el tratamiento del asma. La teofilina es poco soluble en agua y por ello se emplea en combinacin con otras substancias, la mayora de ellas sales. Tambin se encuentra en forma de soluciones alcohlicas, conteniendo hasta un 20% de alcohol, lo cual es un inconveniente para su administracin en nios, alcohlicos, obesos, etc. Recientemente se han introducido en varios pases preparados con una menor cantidad de alcohol. Otro inconveniente de la teofilina aislada cuando se administra por va oral es su intolerancia, consecutiva a su accin irritante sobre la mucosa gstrica, siendo numerosos los preparados ofrecidos por la industria farmacutica para solventar este problema. En cuanto a su empleo por va intravenosa, tambin se hace en combinacin con sales. La minofilina, que se obtiene de la unin de la teofilina con la etilendiamina, es uno de los preparados que se utiliza con ms frecuencia. Debe recordarse que la aminofilina contiene 80% de teofilina, por lo que a la hora de calcular la dosis de teofilina debe tenerse en cuneta que 100mg de aminofilina en forma de cpsulas, tabletas o inyectables equivale a 80 mg de teofilina. La oxitrifilina es una sal de teofilina (teofilinato de colina) y 100 mg de este producto slo contienen 64% de teofilina, por ello, si esto no se tiene en cuenta, no es raro que este medicamento se prescriba en dosis inadecuadas. Los preparados clsicos contenan solo 100 mg de teofilinato, con lo que la administracin en dosis adecuadas requera del empleo de un gran nmero de comprimidos; pero recientemente se han introducido en el mercado preparados con 200 mg de teofilinato de colina, con lo que se ha facilitado el tratamiento. La difilina es un derivado qumico de la teofilina que, a pesar de ser empleado en el tratamiento del asma, es de una eficacia dudosa a las dosis administradas habitualmente por ser su vida media muy corta. El glicinato de teofilina o el salicinato clcico de teofilina son ejemplos de otros tipos de sales de teofilina. Sin embargo, el nmero de productos es an ms extenso, hallndose una gran cantidad de ellos, que utilizan combinaciones de teofilina, efedrina y tranquilizantes. En general, este tipo de preparados no es recomendable. Vas de administracin Va oral. Se presentan en forma de tabletas o jarabes. La absorcin suele ser rpida y sus efectos se prolongan de 4 a 6 horas. Se recomienda iniciar el tratamiento con 200 mg de teofilina cada 6 horas y aumentar paulatinamente la medicacin cada 2-3 das hasta que se observen efectos teraputicos. En ocasiones, la intolerancia gstrica obliga a retirar la medicacin antes de alcanzar el resultado teraputico.

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Va intravenosa. Es la va de eleccin en el tratamiento de las agudizaciones graves. El preparado habitualmente empleado es la aminofilina. La teraputica debe iniciarse con una inyeccin de aminofilina. La teraputica debe iniciarse con una inyeccin de aminofilina, a dosis de 5 mg/Kg. de peso. Si el paciente ha recibido teofilina en las 24 horas precedentes, es preciso indagar las dosis recibidas, con frecuencia insuficientes Va intramuscular. La administracin por va intramuscular tiene el inconveniente de ser dolorosa. Sin embargo, su absorcin es rpida y en algunos casos puede representar una buena solucin de urgencia cuando no se dispone de una va intravenosa. Va rectal. La absorcin por esta va es desigual e imprevisible. Los efectos secundarios en forma de proctitis y diarrea no son raros, por lo que la va rectal no es en general recomendable, aunque en algunas ocasiones puede ser til como tratamiento momentneo cuando la va oral es impracticable por intolerancia gstrica. Efectos secundarios Los efectos secundarios derivados del uso de la teofilina estn relacionados con los niveles de teofilinemia; su frecuencia y gravedad aumentan progresivamente conforme los niveles se acercan y superan el lmite superior del margen teraputico. Los leves efectos secundarios de tipo cafenico (nauseas, insomnio, nerviosismo) que aparezcan frecuentemente cuando se alcanzan con rapidez niveles de teofilinemia por encima de los normales, si la dosis inicial es baja se va aumentando poco a poco a lo largo de 1 2 semanas. Con el uso prolongado de la teofilina pueden aparecer problemas gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos y dolor abdominal) y del sistema nervioso central (nuseas, vmitos, irritabilidad, insomnio). CORTICOIDES El descubrimiento de los corticoides ha supuesto un cambio drstico en el tratamiento antiasmtico a lo largo de este siglo. Los primeros estudios con cortisona se realizaron en 1948 (Henssch) y fue dos aos ms tarde cuando Carryer la utiliz con enorme xito en el tratamiento de pacientes asmticos. Este hecho estableci la necesidad de intentar su administracin por va inhalada, aunque sin ningn xito. El primer estudio multicntrico con cortisona (1956), auspiciado por "Medical Research Council", mostr unos resultados inconclusos y no lleg a terminarse. Esto despert la curiosidad cientfica y por ello se pusieron en marcha otros estudios en los que se observ que los corticoides slo eran tiles en el tratamiento de la enfermedad asmtica de origen alrgico. Sin embargo, esta creencia cambi al poco tiempo gracias al descubrimiento del dipropionato de beclometasona (DPB). Este frmaco fue inicialmente desarrollado por Laboratorios Glaxo para uso tpico dermatolgico, siendo adoptado al poco tiempo para su administracin en aerosol. Desarrollo de los corticoides inhalados: El punto de partida en el desarrollo de los corticoides inhalados, y por lo tanto, del DPB es la molcula de cortisol.

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Dipropionato de beclometasona: La adicin del grupo 16-metil a la molcula de cortisol elimina la actividad mineralocorticoide no deseada (retencin de agua y sodio). El aumento de la actividad tpica es el resultado del resto de cambios en la molcula, aunque la clave est en la esterificacin, como puede apreciarse al ver los resultados de la potencia relativa de la beclometasona segn el test de McKenzie: - Beclometasona .............................................. 0,8 - Beclometasona, 17 propionato....................360,0 - Beclometasona, 17 - 21 dipropionato..........500,0 Adems, la esterificacin introduce un grupo metabolitamente lbil, lo que hace que al metabolizarse la molcula se reduzca su potencia. Gracias a esto, gran parte de la actividad sistmica ser realizada por el metabolito menos potente y por ello los efectos secundarios sern ms pequeos. En 1969 Harris y Morrow-Brown comprobaron que el DPB era muy eficaz en los pacientes asmticos, tuvieran o no componente alrgico, anulando la creencia anterior de que los corticoides slo eran activos en asma alrgica. El DPB es un potente corticoide tpico con poca biodisponibilidad oral y un aclaramiento sistmico rpido. Otra ventaja aadida es la frecuencia de dosificacin: numerosos estudios demuestran que la dosificacin dos veces al da de DPB es tan eficaz en el control de la enfermedad asmtica como la de cuatro veces al da, contribuyendo as a un mejor cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Salbutamol: Paralelamente al desarrollo de los corticoides se llev a cabo el de las terapias adrenrgicas. Un profesor de medicina de la universidad de Filadelfia, Solis-Cohen, fue el primero en utilizar un extracto adrenal casi puro para el tratamiento de la fiebre del heno y la enfermedad asmtica. Un ao despus, Takamine extrajo la noradrenalina pura y la sintetiz. La adrenalina se utiliz de forma regular en la terapia antiasmtica por va inyectable y fue Camps quien introdujo la forma inhalada. Debido a los efectos adversos, la adrenalina se modific a isopropil adrenalina y, posteriormente la isoprenalina fue sintetizada en Alemania en 1948. La isoprenalina se utiliz primero sublingualmente y despus como aerosol presurizado., el cual en muchos casos era eficaz en el alivio sintomtico inmediato de la enfermedad asmtica. A pesar de sus muchos efectos indeseados a nivel cardiaco, la isoprenalina se utiliz ampliamente hasta que se introdujo un aerosol ms potente. Cuando este dej de utilizarse en la prctica clnica, fue cuando se introdujo el primer agonista b2-adrenrgico selectivo: el Salbutamol.

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La historia del salbutamol comienza 20 aos antes. En 1948 Ahlquist descubri la existencia de dos tipos distintos de receptores adrenrgicos: a y b. Y en 1967, Lands y sus colaboradores distinguen a su vez otra subdivisin en los receptores b : b1 y b2. Este hecho fue el responsable directo del desarrollo del salbutamol, el frmaco que ha tenido el mayor impacto en la historia del tratamiento antiasmtico. Su punto de partida fue la isoprenalina y en 1966 exista la necesidad de una molcula que fuese altamente selectiva para los receptores b2 de la musculatura lisa bronquial, reconocindose tambin que esta tenda que ser eficaz tanto por va inhalada como oral y que su tiempo de accin debera ser mayor que el de la isoprenalina (esta ltima slo era eficaz por va inhalada). El corazn de la estructura del salbutamol es la saligenina, al igual que en la adrenalina y la isoprenalina, mientras que el grupo terbutilo y el hidroximetilo fueron incluidos en otras partes de la molcula. El nombre de este frmaco se deriva de su frmula: - SAL: saligenina - BUT: butil - AM: amino - OL: etanol. Salbutamol cumpla as ms que satisfactoriamente todos los objetivos que en aquel momento se exigan como "frmaco ideal", y su enorme xito siempre sea uno de los captulos ms importantes de la historia del tratamiento asmtico, donde, sin duda alguna, ha supuesto un acontecimiento decisivo para mejorar la calidad de vida de millones de pacientes asmticos. Es un agonista b2-adrenrgico muy selectivo, que, por va inhalada, provoca una broncodilatacin mxima sin efectos adversos. Por ello es el broncodilatador ms comnmente utilizado en todo el mundo, ya que est disponible desde hace ms de 20 aos y ha demostrado ser un tratamiento altamente eficaz y bien tolerado para la enfermedad asmtica. La actitud frente a los corticoides revela con frecuencia opiniones dispares entre los mdicos: los hay que prescriben el medicamento a dosis elevadas y otros en cambio se oponen terminantemente a su empleo y aconsejan al enfermo que abandone el tratamiento. Algo parecido sucede entre los enfermos: los que hay que se tratan alegremente una leve rinitis con una dosis prolongada de corticoides, mientras que otros se resisten a aceptar la necesidad de aumentar la dosis de esteroides cuando sus sntomas empeoran a pesar de recibir un tratamiento adecuado con broncodilatadores. Frente a estas actitudes se puede opinar que el empleo juicioso de los corticoides es una forma relevante y necesaria para hace mejorar a un nmero de pacientes importante. En definitiva, si se hace en el momento adecuado y de forma correcta, el tratamiento con estas substancias tiene muchas ms ventajas que inconvenientes. Los mecanismos de la eficacia de los corticoides son desconocidos. Los esteroides no son broncodilatadores, si bien ayudan a que stos sean eficaces cuando el asma se torna refractaria o resistente a estos frmacos. Existe una gran variedad de esteroides; sin embargo, en el tratamiento del asma, hoy en da tan solo interesan la prednisona, la metilprednisolona y la beclometasona. Entre la prednisona y la prednisolona no existen diferencias destacables, ya que la prednisona en el hgado, hecho que debe tenerse en cuenta al tratar a enfermos hepticos. La beclometasona se administra por va aerosol.

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Las vas de administracin de los corticoides son: oral, intravenosa, intramuscular y aeroslica. Va oral. Habitualmente se emplea la prednisona o la prednisolona. Los corticoides por esta va pueden emplearse en pautas cortas o de forma continuada. La pauta corta se emplea en pacientes que presentan una agudizacin de su enfermedad resistente al tratamiento broncodilatador. En el tratamiento continuado, en algunos casos, el asma se muestra como una enfermedad crnica y persistente, con sntomas invalidantes y sucesivas agudizaciones graves que obligan que obligan a asistencias repetidas a los servicios de urgencia y a ingresos hospitalarios. Cuando se decide un tratamiento prolongado con corticoides hay que seguir las siguientes normas: 1. No utilizar nunca los corticoides aisladamente. Todos esto s pacientes deben estar recibiendo tratamiento continuado con broncodilatadores y corticoides en aerosol a las dosis. 2. Dosis de prednisona o prednisolona en una toma matutina. No repartir la dosis a lo largo del da, ya que esto aumenta los efectos secundarios. 3. Utilizar la dosis mnima necesaria. Si un paciente est bien con 7,5 mg no debe recibir 10 mg. La dosis debe ser tanteada para cada paciente. 4. Cuando empeoran los sntomas debe procederse a un tratamiento corto como el descrito, con aumento de la dosis para descender posteriormente de forma progresiva hasta la dosis habitual. El descenso en estos pacientes debe hacerse ms lentamente que en los no corticodependientes. Va aerosol. La beclometasona en aerosol se introdujo en el tratamiento del asma al inicio de la dcada de los setenta. Se emplea como teraputica de mantenimiento a largo plazo, aunque tambin puede emplearse de forma estacional, por ejemplo, durante la poca de la polinizacin en el asma alrgica a los plenes. La dosis habitual es de 400 mg al da repartidos en dos inhalaciones cuatro veces al da. Va intravenosa o intramuscular. Se emplea habitualmente en las agudizaciones graves. Aunque algunos autores recomiendan utilizar la hidrocortisona, los resultados obtenidos con la metilprednisona son similares. No se sabe qu dosis debe emplearse y tampoco si pueden utilizarse dosis diferentes, dependiendo de las caractersticas clnicas del asma. Debido a la escasez de efectos secundarios observados con la administracin de dosis altas durante un corto periodo de tiempo.

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Tratamiento del asma grave en nios

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Tratamiento del asma en adultos

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Seleccin del sistema de inhalacin La eficacia de los medicamentos administrados en forma de aerosol depende de diversos factores, entre los que podemos citar el sistema de administracin as como las caractersticas del paciente (edad, patologa, tipo de respiracin, calibre de las vas areas, etc.). La educacin del paciente para que adquiera una tcnica adecuada es fundamental para conseguir que la medicacin sea eficaz, especialmente con los MDIs. En funcin de la capacidad y la coordinacin del paciente se elegirn los diferentes sistemas de inhalacin, as como los dispositivos (pieza bucal o mascarilla) que se adaptan a los nebulizadores y a los MDIs (cmaras de inhalacin) para conseguir la ptima liberacin de los frmacos. Existen determinadas situaciones clnicas que estn asociadas con una reduccin en el depsito del aerosol en el pulmn y en las que se hace necesario un incremento de dosis: ventilacin mecnica, respiracin artificial, reduccin en el calibre de las vas areas, gravedad de la obstruccin, formulaciones hidroflicas y falta de cumplimiento del paciente. Debido a que muchos factores influyen en la eficacia de los aerosoles, es conveniente realizar una buena seleccin del sistema de administracin; adems un factor a tener en cuenta, que es fundamental para favorecer el cumplimiento, es la colaboracin del paciente que puede aumentar si participa en la eleccin del sistema siempre que sea posible. Los grupos de edad ms conflictivos son los nios y los ancianos, por lo que la adecuada seleccin del sistema de administracin es fundamental. En la tabla siguiente, se muestra cual es el sistema ms apropiado en funcin de la edad del paciente. TABLA . Seleccin en funcin del grupo de edad. EDAD DEL PACIENTE Menores de 3 aos SISTEMA DE ADMINISTRACIN MDI+cmara con mascarilla Nebulizador con mascarilla MDI+ cmara con o sin mascarilla Nebulizador con pieza bucal o mascarilla MDI+cmara DPI DPI MDI con o sin cmara MDI+cmara Nebulizadores DPI

3-5 aos

5-9 aos

Mayores de 9 aos y adultos Ancianos

MDI: Cartucho presurizado; DPI: dispositivo de polvo seco.

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PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS La traqueotoma es una de las intervenciones quirrgicas ms antiguas. Los primeros informes sobre traqueotomas datan de hace unos 3600 aos en Egipto. La primera traqueotoma con xito fue realizada por Prasovala en el siglo XV. Sin embargo no aparecieron estudios bien documentados hasta principios de 1900. El trmino de traqueostoma fue ideado por Lorenz Heister en 1718. Definicin. Tubos de traqueostoma. Precauciones. La traqueotoma es una incisin traqueal, normalmente entre el segundo, tercero y cuarto anillo traqueal, para formar una abertura temporal o permanente que se llama traqueostoma, a travs de la cual se introduce cuidadosamente la cnula. Las cnulas o tubos para traqueostomizados son de diferentes tipos, pero bsicamente todos tienen las mismas partes. Las principales partes son: cnula externa o tubo externo, cnula interna o tubo interno y el obturador. Los tubos de traqueotoma pueden ser de plstico, metal o silicona. Los tubos de plstico son los ms populares porque son ms ligeros, se producen menos incrustaciones de las secreciones y se adaptan mejor a diferentes cmaras o dispositivos de inhalacin. Material cnulas Plata til en pacientes Difcil de ajustar en crnicos con respiracin trqueas con malformaciones espontnea. Cara Reduce el riesgo de infeccin Reducen posibilidad de Adaptables la trauma. Nivel ecolgico. Ventajas Inconvenientes

PVC

Silicona

Biocompatible, Problemas caractersticas inertes y de acodamiento. larga vida. Cara Biocompatible

de

Poliuretano

Difcil de conseguir rigidez para cnula de traqueostoma.

Tefln

Resistente, rgido y permite conseguir tubos de pared muy fina

En pacientes traqueostomizados, especialmente en nios, es necesario tomar una serie de precauciones: 1. No nadar 2. Extrema precaucin en los baos, siempre estar en aguas poco profundas, evitar las salpicaduras en la trquea. Durante los baos deben utilizarse mscaras faciales o narices artificiales como proteccin. 3. No ducharse. 4. Contactar con su mdico antes de aplicar cualquier ungento o blsamo cerca de la trquea

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5. Evitar polvos, talco, leja, amonaco o aerosoles cerca de pacientes con traqueostoma. 6. Evitar la entrada de cuerpos extraos en el tubo traqueal como agua, arena, polvo, piezas pequeas de juguetes.... 7. No realizar deportes de contacto. 8. Evitar ropas que bloqueen el tubo traqueal, como suter de cuello alto, botones en el cuello, baberos de plstico, collares..... Ropas de pelo. Animales de pelo fino o que muden excesivamente de pelo. 9. 10. Proteger la traqueostoma durante los das de viento. Evitar el contacto con personas resfriadas u otras enfermedades.

Generalmente los pacientes traqueostomizados pueden comer y tragar sin problemas, salvo cuando se producen infecciones respiratorias con frecuencia, vmitos, tos mientras comen o beben, cuando existe evidencia de alimentos en las secreciones de la traqueostoma y excesivos babeos. Es recomendable en los casos en los que la alimentacin es oral:
Succionar el tubo de traqueostoma antes de comer, para evitar la necesidad de aspiraciones durante o despus de la alimentacin, lo que estimulara la tos e inducira el vmito.

Aumentar el consumo de lquidos para disminuir las secreciones.

Colocar a los nios pequeos despus de comer preferiblemente hacia el lado derecho; esto podr disminuir el riesgo de aspiracin.

La nariz y la boca realizan funciones como la humidificacin, calentamiento y filtro del aire; sin embargo, la traqueostoma evita estos pasos. La humidificacin debe realizarse para fluidificar las secreciones y evitar tapones de moco. Es conveniente utilizar compresores de aire con nebulizadores, evitando los nebulizadores ultrasnicos. La humidificacin debe realizarse durante el sueo. Acoplar a la mscara traqueal el tubo de aerosol y ste a la botella de nebulizador y al compresor de aire. Aadir agua estril dentro de la botella del nebulizador. En ocasiones se puede utilizar salino dentro del tubo traqueal si las secreciones son demasiado espesas y difciles de succionar. Los humidificadores deben limpiarse con regularidad para evitar el crecimiento bacteriano. Para la administracin de medicamentos inhalados a pacientes traqueostomizados se dispone de las siguientes alternativas: la administracin de soluciones para nebulizacin, la administracin de medicamentos en aerosoles presurizados y dispositivos de polvo seco. Existen mltiples factores que deben considerarse, entre ellos, podemos citar el dimetro interno del tubo endotraqueal y el tamao de partcula del medicamento emitido, de tal forma que se asegure que la administracin del medicamento resulta efectiva, lo que es de mayor importancia en pacientes con ventilacin mecnica. Estn publicados muy pocos estudios sobre la administracin de aerosoles presurizados a pacientes traqueostomizados; a nivel hospitalario se suelen adaptar tanto mascarilla como cmaras, pero a nivel ambulatorio son necesarias soluciones, ya que la administracin con el MDI directamente dentro del estoma puede producir, entre otros efectos adversos, hemoptisis. En este estudio se demuestra que con la utilizacin de la cmara Aerochamber con mascarilla se resuelve la hemoptisis despus de 3 a 4 semanas. En el estudio de O'Callaghan et al. se ha demostrado que la utilizacin de la cmara de inhalacin Volumatic, acoplada entre el aerosol y el tubo endotraqueal, proporciona una administracin eficaz del medicamento.

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La combinacin de corticoides inhalados y b2 agonistas de larga duracin representa un avance teraputico para el control del asma Antecedentes La coadministracin de un B2 agonista de larga duracin y los corticoides inhalados es el tratamiento ms efectivo para el asma persistente. Varios estudios clnicos randomizados han encontrado una tendencia clara y mantenida de la mejora clnica con el tratamiento combinado que con la administracin en dispositivos distintos de propionato de fluticasona y salmeterol a las mismas dosis. Los anteriores no presentaban diferencias en cuanto a cumplimiento teraputico. Objetivo Este meta-anlisis tiene el fin de determinar la eficacia de propionato de fluticasona y salmeterol en un solo dispositivo (tratamiento combinado) o en dos dispositivos separados (tratamiento concurrente). Mtodos Cuatro estudios randomizados, doble ciego, de forma individual han confirmado la equivalencia entre el tratamiento combinado y el concurrente, con base en una medida de eficacia primaria, PEF matutino. Cada estudio demostr una tendencia consistente a favor del tratamiento combinado. Los datos individuales de los pacientes de estos estudios fueron combinados para proporcionar los estimados generales del efecto del tratamiento para el PEF matutino y otras variables de eficacia. RESULTADOS El meta-anlisis de efectos fijos mostr una ventaja significativa del tratamiento combinado comparado con el concurrente sobre el PEF matutino (diferencia media encontrada en el PEF matutino basal despus de 12 semanas de tratamiento fue de 5.4 L/min; P = .006; 95% CI = 1.5-9.2). El anlisis de regresin logstica mostr que la odds ratio para alcanzar una mejora >15 o > 30 L/min con el tratamiento combinado se increment en aproximadamente un 40% comparada con la lograda por el tratamiento concurrente (15 L/min: odds ratio = 1.42, P = .008, 95% CI = 1.1-1.8; 30 L/min: odds ratio = 1.40, P = .006, 95% CI = 1.1-1.8), representando un incremento adicional de pacientes de un 7% a un 9% y 5% a 14% con respuesta en el grupo de tratamiento combinado frente al tratamiento concurrente respectivamente. Los resultados del estudio con lser Raman, sugieren que ambos frmacos se depositan conjuntamente favoreciendo el fenmeno de sinergismo hecho que puede suceder con otra combinacin de frmacos.

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XII: VALORACION Y SEGUIMIENTO DEL ENFERMO ASMTICO.

EN CONSULTAS EXTERNAS. El diagnstico de asma bronquial se har por anamnesis y exploracin fsica y la confirmacin de hipoerreactividad bronquial, por la prueba broncodilatadora, en caso de que sta sea negativa, mediante una prueba de metacolina. Para su valoracin se utilizarn dos parmetros: a) nmero de crisis por semana, mes o ao y b) estado basal en intercrisis, con valoracin del grado de disnea de esfuerzo y prctica de pruebas funcionales en intercrisis. Es importantsimo identificar los factores desencadenantes para cada sujeto y practicar una serie de pruebas complementarias a fin de intentar catalogar el tipo de asma. Una vez valorado el tipo de asma y su gravedad, nos plantearemos la estrategia teraputica que habr que seguir. Para ello conviene tener en cuenta los siguientes puntos: -Hay que tranquilizar al paciente explicndole la naturaleza de su enfermedad, sus caractersticas y peculiaridades. No hay que asegurarle que va a curarse, pero s que van a disminuir la intensidad de la crisis, su frecuencia e incluso su disnea basal si la tuviese. -Deben valorarse todos los factores etiopatognicos desencadenantes. -Hay que distinguir tres grupos principales de tratamiento: a) Tratamiento de fondo ( hiposensibilizacin, cromoglicato disdico y ketifeno). b) Broncodilatadores. c) Corticoides - En asmticos difciles es aconsejable el uso de peak-flows individuales a fin de controlar estrechamente al enfermo y su teraputica. - El tratamiento debe perseguir como objetivo mejorar al mximo el funcionalismo respiratorio. Cuando se usan corticoides, el objetivo es conseguir una buena calidad de vida, por ejemplo, a un paciente asmtico con un VEMS del 60% que ya no mejora, an con broncodilatadores, y clnicamente se encuentra bien, no es preciso administrarle corticoides por va oral en fase de intercrisis. EN URGENCIAS Cuando un asmtico acude a urgencias, hay que hacerse las siguientes consideraciones: - Historia de la agudizacin y pautas teraputicas: a) Un enfermo anteriormente tratado de un modo insuficientemente tratado de un modo insuficiente nicamente puede superar la crisis con broncodilatadores.b) Si un paciente tratado correctamente durante los varios das con broncodilatadores y corticoides presenta una crisis, la situacin deber ser considerada grave y habr que instaurar una tanda intensa aunque corta, a ser posible con corticoides. - Causa desencadenante. Un asmtico puede sufrir una grave descompensacin ante la presencia de un neumotrax o la administracin de antiinflamatorios; cierto grupo de asmticos, llamados lbiles. - Valoracin de la gravedad de una crisis de asma. Para ello hay que tener en cuenta los siguientes parmetros: a)Antecedentes de episodios anteriores graves, opinin del propio paciente y el que ste se encuentre en fase ptima para el tratamiento.b)criterios clnicos de gravedad: pulso superior a 120latidos por minuto; uso de musculatura accesoria, pulso de Valsalva; disminucin e inclusin-desaparicin del pulso con la inspiracin o disminucin de la tensin arterial; silencio auscultatorio; sudoracin y signos de fatiga muscular.c)criterios gasomtricos: hipercapnia que lleve a un pH inferior a 7,30-7,25; acidosis no respiratoria asociada, e hipoxemia. La gasometra es aconsejable no solo para observar tambin la accin de la teraputica mediante la prctica de determinaciones de peak-flows. Un peak-flow al ingreso

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inferior a 100-120 1/min implica un asma severa. La presencia y sobre todo la persistencia de los parmetros antes apuntados, constituyen indicacin de gravedad, por lo que se ingresar al paciente. Si los criterios gasomtricos ponen de manifiesto signos de gravedad es aconsejable el ingreso del enfermo en la unidad de cuidados intensivos. En cuanto al tratamiento, incluye altas dosis de corticoides, broncodilatadores, hidratacin y oxgeno si hace falta. EN LA SALA DE HOSPITALIZACIN La decisin de ingresar al paciente depende de la presencia y persistencia de los criterios de gravedad ( dos de los tres son suficientes aunque es obvio que una gasometra muy alterada resulta definitiva). En la sala de hospitalizacin la teraputica ser estrechamente controlada, siguindose las pautas siguientes: 1.- Inicio con dosis elevadas de corticoides, broncodilatadores, humidificadores del aire, oxigeno si es preciso y adecuada hidratacin. Evitar los factores desencadenantes. 2.- El control de la obstruccin bronquial en el asma se hace mediante peak-flow y la espirometra forzada. La gasometra nos informa del grado de insuficiencia respiratoria y de su evolucin. 3.- La teraputica se guiar en base a los controles; hay asmticos que mejoran totalmente en 2-3 das, con lo que se pueden reducir rpidamente los corticoides, mientras que otros despegan muy tarde y, en consecuencia, hay que mantener los corticoides durante mucho tiempo. En general se admite que despus de 8-10 das de un intenso tratamiento con corticoides (60 mg de prednisona/da como mnimo) y teraputica broncodilatadora amplia se consigue la mxima mejora. Por ltimo, en el grupo de pacientes asmticos con una limitacin crnica al flujo areo, es interesante hacer un tratamiento intenso y suficientemente largo a fin de valorar la mxima reversibilidad obtenida. EN CUIDADOS INTENSIVOS La agudizacin grave del asma en lagunas ocasiones puede llegar a poner en peligro la vida del enfermo. En estos casos es imprescindible contar con el apoyo de una unidad de cuidados intensivos, donde, si es necesario, puede aplicrsele ventilacin mecnica. En la prctica diaria consideraremos a un paciente asmtico tributario de cuidados intensivos cuando presente una agudizacin grave del asma que no responda a una enrgica terapia farmacolgica /corticoides, broncodilatadores, hidratacin, etc.). En todos estos casos deber valorarse una serie de parmetros cnicos y gasomtricos que definirn la gravedad del enfermo. HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA La hospitalizacin domiciliaria (HD) es un recurso sanitario especfico, que permite tratar en su propio domicilio a un grupo seleccionado de pacientes, poniendo a su disposicin una infraestructura sin la cual los enfermos permaneceran hospitalizados. Se trata pues, de una extensin del hospital al domicilio del paciente. Estamos asistiendo a un gran desarrollo de los programas de HD ya que son numerosos los pacientes que se benefician de programas de HD en la actualidad, amplindose cada vez ms los procesos subsidiarios de recibir atencin domiciliaria. Existen experiencia en dilisis peritoneal, nutricin parenteral, oncologa, SIDA y otras enfermedades infecciosas: que requieran tratamiento intravenoso y en enfermedades respiratorias crnicas. Este aumento se debe principalmente a:

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1. aumento progresivo de la poblacin de edad avanzada, con dificultad para acceder al hospital, 2. elevado coste del tratamiento y de la cama hospitalaria en los centros altamente tecnificados, 3. posibilidad de evitar complicaciones propias del hospital, fundamentalmente las infecciones nosocomiales, 4. inadecuacin del hospital para tratar los problemas no agudos, 5. la mejora actual de la calidad de la vivienda en cuanto a las comunicaciones que favorece el tratamiento en el propio domicilio del paciente, 6. posibilidad de que el paciente pueda elegir donde quiere tratarse 7. la tendencia actual a considerar un error que un paciente deba permanecer en el hospital slo para recibir medicacin intravenosa, si por lo dems se encuentra estable, lo que se consideraba hasta muy recientemente un motivo ineludible para permanecer ingresado en le hospital La implantacin de programas de hospitalizacin a domicilio debe constituir tres objetivos esenciales de la poltica y estrategia de las administraciones sanitarias: a) contener el gasto sanitario merced a la mejora en la relacin coste-eficacia que ofrece frente a la hospitalizacin tradicional, especialmente si se inscribe dentro del proceso de una reforma asistencial de los hospitales y en patologa de alta frecuencia y coste, b) mejorar la calidad de vida y confort asistencial del enfermo mantenindolo en su entorno familiar, c) acortar el tiempo de espera de pacientes pendientes de ingreso hospitalario. Los principios fundamentales que debe tener en cuenta cualquier programa de HD, pueden resumirse en: 1) La HD no es un sustituto del hospital, sino ms bien un complemento a la atencin prestada en el mismo. 2) Especificidad: los resultados obtenidos con los programas de HD son mejores cuando ms concreto es el problema a tratar. Por ello, la seleccin de candidatos debe ser muy meticulosa, centrndonos en la cantidad y complejidad de cuidados a administrar, ms que en la patologa en s misma. 3) Informacin adecuada de pacientes y familiares. 4) Valoracin de las necesidades sociales que influyan en el mantenimiento del paciente en su casa.5) En los modelos de HD, la familia debe asumir una parte de la actividad que en el hospital realizan los profesionales. En ello radica en gran parte el menor coste derivado de la HD. 6) Los objetivos han de ser concretos y cuantificables, para poder valorar as los resultados conseguidos. 7) Basarse en intervenciones especficas. 8) Permitir que la oferta asistencial complementaria sirviera para reducir algn aspecto de la demanda. 9) Dinamizar los recursos ya existentes. Los programas de HD en sujetos con patologa respiratoria se han centrado fundamentalmente en los enfermos que reciben tratamiento con oxigenoterapia o con ventilacin mecnica domiciliaria. La justificacin de la necesidad de programas de HD especializados en este tipo de pacientes, viene dada por la utilizacin en el domicilio de equipos sofisticados y de manejo complejo que precisa un grupo de profesionales con experiencia. Es lgicamente ms rentable reunir a un grupo de profesionales con experiencia en el manejo de estos equipos que formar a todos los mdicos de Atencin Primaria en aspectos tan especializados. Adems, muchos de los pacientes con enfermedades respiratorias hacen una vida cama-silln por lo que la nica alternativa para recibir atencin mdica especializada es el ingreso hospitalario, con el consiguiente colapso del hospital sobre todo en los meses invernales, donde las reagudizaciones cobran un gran protagonismo. En este contexto, la implantacin de un programa de HD especializada incorpora un nuevo recurso sanitario de indudable valor, complementario a los recursos clsicos.

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Los objetivos que deben perseguir un programa de HD para pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, han sido definidos por la American Thoracic Society y pueden resumirse en: 1) Mejorar la calidad de vida permitiendo la estancia en casa. 2) Prevenir o minimizar las complicaciones que requieren hospitalizacin. 3) Detectar cambios fsicos o psquicos que requieran cambios teraputicos en el propio domicilio del paciente. 4) Capacidad para transferir al paciente al hospital en las reagudizaciones. 5) Proporcionar tratamiento y facilitar su cumplimiento. 6) Promover una actitud positiva e independiente. Los programas dirigidos a pacientes respiratorios crnicos graves han perseguido, fundamentalmente, demostrar la reduccin de ingresos hospitalarios y visitas a urgencias, y as reducir los costes de la atencin sanitaria. Ello hablara en favor de la eficacia del programa de HD. Sin embargo, los resultados obtenidos en los escasos estudios publicados al respecto no han sido muy satisfactorios. Entre las causas de este aparente fracaso, aparte de los defectos metodolgicos y la falta de estudios controlados y randomizados, se pueden citar: 1) la inclusin de pacientes muy heterogneos, poco seleccionados, muchos de ellos sin oxigenoterapia; 2) la falta de objetivos concretos que alcanzar, lo que hace difcil cuantificar los resultados; y 3) un tiempo de seguimiento menor de 12 meses, probablemente insuficiente para valorar los resultados y los beneficios conseguidos. En Espaa, una de las primeras experiencias en HD fue en el hospital Santa Cruz y San Pablo, en Barcelona. Zapate et al consiguen demostrar cmo la HD mejora el cumplimiento de la oxigenoterapia domiciliaria, mientras que Serva et al objetivan menos ingresos hospitalarios tras un ao de cuidados domiciliarios. La experiencia del hospital de Bellvitge, que desde 1994 desarrolla un proyecto de HD para pacientes con oxigenoterapia domiciliaria, pone de manifiesto una reduccin del nmero de visitas a urgencias en los pacientes con control domiciliario, con resultados econmicos favorables, en el sentido de dinero ahorrado por estancias. Por ltimo, citaremos que en el Hospital de la Paz se ha realizado un estudio prospectivo, randomizado de pacientes con enfermedad obstructiva crnica reagudizada con buenos resultados, pendiente por ahora de publicacin. MEDICINA NATURAL El Cannabis tiene usos medicinales potenciales Alrededor de diez millones de norteamericanos sufren de asma: dificultad para respirar y respiracin jadeante causadas por el estrechamiento de los pequeos conductos de ventilacin de los pulmones, los bronquiolos. El revestimiento de los bronquiolos se inflama y se hincha y se llena de flemas; puede aparecer una tos crnica debido a los intentos por liberar la obstruccin. Los ataques de asma matan a ms de cuatro mil norteamericanos cada ao. El trastorno es causado por reacciones alrgicas al polen, polvo, plumas y pelo de animales, as como por el aire fro, las infecciones, el ejercicio y la polucin. Es ms comn en los nios que en los adultos y habitualmente se hace menos intenso con la edad. Pueden usarse broncodilatadores para relajar los msculos bronquiales y ensanchar los conductos; los esteroides sintticos reducen la inflamacin y las hinchazones resultantes. Pero los beta-agonistas, los frmacos ms habitualmente utilizados como broncodilatadores, pueden causar insomnio, miedos y nuseas; y los esteroides, utilizados durante varios meses, tienen efectos secundarios an ms graves, incluida prdida de masa sea, convulsiones y hemorragias. (Estos efectos pueden mitigarse en alguna medida si se utiliza un inhalador para llevar los esteroides directamente a los pulmones, evitando la sangre.) Otros medicamentos han inflamatorios tienen tambin importantes efectos secundarios y son ms difciles de administrar.

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Dadas las limitaciones de los frmacos existentes en el tratamiento del asma, debera considerarse el uso de cannabinoides. Varios estudios han mostrado que el THC acta como broncodilatador tanto en sujetos normales como en pacientes con asma bronquial crnica o con espamos bronquiales inducidos de manera experimental. Segn un estudio, el THC permita un flujo ms libre del aire que entra y sale de los pulmones en los sujetos sanos; en los pacientes asmticos, se inverta la constriccin bronquial. En otro estudio se compar el THC fumado con el isoproternol inhalado, un broncodilatador comn. Ambos productos mitigaron los espasmos bronquiales; el isoproternol actu ms rpidamente y su efecto mximo fue ms fuerte, pero el efecto del THC dur ms tiempo. En conjunto, la marihuana no es til, probablemente, para este objetivo, dado que los efectos irritantes del THC y los alquitranes del humo de la marihuana pueden producir bronquitis crnica en los consumidores de grandes cantidades. El humo del cannabis tambin contiene agentes cancergenos y sustancias que son txicas para los cilios, clulas semejantes a los cabellos que ayudan a liberar los pulmones de mucosidad.
PARMETROS CLNICOS Los parmetros clnicos comprenden: a) taquicardia superior a 120 latidos pro minuto; b) silencio auscultatorio que revela una obstruccin bronquial muy pronunciada; c) pulso paradjico; d)sudoracin (secundaria a un probable incremento de la PaCO2 ), y e) alteracin del estado de conciencia: la desorientacin y obnubilacin de una gravedad absoluta. PARMETROS GASOMTRICOS Los parmetros gasomtricos que hay que tener en cuanta son: a) la existencia de hipercapnia acompaada de acidosis respiratoria (pH inferior a 7,25-7,30) es un signo de gravedad, aunque, al contrario de lo que comnmente se cree, no es indicativo absoluto de proceder a la ventilacin mecnica.b) la presencia de un componente asociado de acidosis metablica es un signo de gravedad, que a su vez es reflejo de agotamiento muscular. c) Finalmente, la hipoxemia severa solo se evidencia en los estadios finales, previos al agotamiento muscular y a la parada respiratoria. Cundo debe procederse a la intubacin? Es difcil sentar unas normas que, basndose en dichos parmetros, permitan indicar el momento de proceder a la intubacin. Por una parte, es importante no precipitarse, dado que la ventilacin mecnica en asmticos es una teraputica no exenta de riesgos y que por tanto obliga a agotar previamente todos los recursos teraputicos farmacolgicos y, por otra, es absurdo esperar a estadios finales que hagan necesarias intubaciones precipitadas. Ante estas consideraciones, la vigilancia clnica constante ser el dato ms consistente y el que nos proporcionar criterios ms objetivos sobre la evolucin del paciente. Una vez decidida la intubacin, se tendrn en cuenta las siguientes normas: 1.- Proceder a la sedacin y relajacin del paciente para evitar esfuerzos que provoquen barotrauma y facilitar posteriormente, la ventilacin mecnica. 2.- Utilizar tubos endotraqueales de baja presin y de dimetro interno no inferior a 8mm para reducir la resistencias a la respiracin del enfermo durante el weaning . Por otra parte, es imprescindible emplear un tubo endotraqueal de un calibre suficiente para permitir el paso del fibrobroncoscopio. 3.- efectuar la intubacin por va oral, dado que muchos asmticos presentan plipos nasales. Una incubacin por va nasal podra causar hemorragias que empeoraran al enfermo. 4.- realizar rpidamente la conexin al ventilador.

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Es importante saber que la ventilacin mecnica en asmticos es una tcnica no exenta de riesgos y que requiere personal altamente especializado que conozca una serie de normas bsicas. En primer lugar, es fundamental la eleccin de un ventilador volumtrico, puesto que la ventilacin mecnica , en una crisis asmtica, es prcticamente imposible sin un ventilador de precisin. En segundo lugar, hay que recoger el patrn ventilatorio menos agresivo, es decir, aquel que genere menores presiones de insuflacin (presin pico, presin plateau). La mayora de los autores est de acuerdo en emplear frecuencias bajas que permitan la espiracin y eviten el atropamiento areo, as como volmenes corrientes no excesivamente elevados, que eviten presiones de insuflacin altas. Es preferible mantener al enfermo discretamente hiprcpnico que exponerlo al riesgo de un barotrauma. En nuestra experiencia hemos conseguido buenos resultados ventilando con frecuencias elevadas (20 a 25 min) y volmenes corrientes es importante mantener la relacin inspiracin/espiracin den un medio y los menores presin pico y presin plateau posibles. Otros aspectos que debern tenerse en cuenta son la humidificacin del aire inspirado para evitar tapones mucosos y el mantenimiento de la sedacin y relajacin del enfermo. El asma bronquial sometida a ventilacin mecnica es una de las escasas indicaciones de sedacin (diacepxido) y relajacin constante 8 bromuro de pancuronio 0,04-1 mg/Kg. de peso) para evitar la lucha del enfermo contra el ventilador y disminuir as el riesgo de barotrauma. En lo que se refiere a la teraputica mdica, la experiencia nos ha enseado que es conveniente mantener las xantinas y los corticoides hasta que mejoren los sntomas. Algunos autores, ante crisis asmticas pertinaces, aconsejan la administracin de betaadrenrgenicos y bromuro de ipratropio a travs del tubo de intubacin o traqueotoma. En casos reveldes pueden realizarse lavados bronquiales mediante fibrobroncoscopia para intentar desobturar los tapones mucosos que se forman en las crisis asmticas, sin olvidar que la fibronbroncoscopia puede actuar comoirritante y aumentar el broncoespasmo.

Retirada de la ventilacin mecnica. Una vez que haya sido dominada la crisis asmtica, es conveniente considerar el cese de la ventilacin mecnica, ya que en el paciente asmtico el tubo endotraqueal constituye una fuente generadora de reflejos broncoconstrictores y por ello es importante retirarlo lo ms pronto posible. Para la interrupcin de la ventilacin y la extubacin, deben emplearse los siguientes criterios: a) Mejora clnica: ausencia de broncoespasmo. b) FIO2 inferior a 0,5 y ausencia de hipercapania. c) el paciente puede generar un VT de al menos 5ml/Kg. y una reserva ventilatoria normal. d) Presin inspiratoria mxima superior a -25 cm. de H2O. e)Paciente consciente y coordinado. Si se cumplen estos criterios, colocaremos al enfermo en ventilacin espontnea, recibiendo oxgeno a travs de un mecanismo en T, valorando los gases sanguneos al cabo de 30 minutos y procediendo a la extubacin si estos son normales.

Errores a evitar en la fase de recuperacin Frecuentemente s e cometen errores en el manejo del paciente asmtico en la fase posterior a la ventilacin mecnica. El ms frecuente es el cese prematuro de la medicacin broncodilatadora, lo que puede inducir a recadas graves. Por lo tanto, es importante establecer un programa teraputico racional que se prolongue el tiempo suficiente para evitar las recidivas.

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Conclusiones En resumen, la ventilacin mecnica y los cuidados intensivos son capaces de salvar la vida del paciente asmtico. Si bien las tcnicas empleadas en la reanimacin pueden no estar exentas de riesgo, especialmente en dichos enfermos. Por este motivo, deber ser personal experimentado el que se ocupe de estos enfermos. La valoracin clnica y gasomtrica de la gravedad del enfermo ser esencial para indicar la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica, debindose evitar llegar a situaciones extremas que provoquen daos irreparables. El patrn ventilatorio ideal en estos enfermos debe ser aquel que genere el menor riesgo posible y ello se logra al conseguir unas presiones de insuflacin ( pico y plateau) lo ms bajas posibles.

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APNDICE

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CASOS CLNICOS
Caso clnico n 1 Se present un paciente con historia de asma bronquial de 2 aos de evolucin, aproximadamente, con antecedentes de criar pollos, por aficin, y de usar medicamentos broncodilatadores ocasionales. En el transcurso de 2 meses desarroll cuadro progresivo de fiebre, toma del estado general, disnea, tos, prdida de peso, en una radiografa de trax se observ infiltrado perifrico subpleural, de aspecto neumnico intersticial y en el examen hematolgico tuvo un conteo de leucocitos con elevacin notable de eosinfilos. En la biopsia pulmonar se hall fuerte infiltrado eosinoflico intersticial e intraalveolar. Llam la atencin la elevacin de los valores de IgE y la forma en la cual las investigaciones para determinar un agente causal fueron infructuosas. La ausencia de mejora con antibiticos y el perfil de su cuadro determinaron imponer tratamiento corticosteroides a lo que sigui sorprendente mejora de todos los indicadores y alta hospitalaria en 6 d. Su conteo absoluto de eosinfilos se normaliz en 1 semana y el valor de IgG, en 3. En la intercrisis tuvo tratamiento a bajas dosis con esteroides orales o inhalados con lo que se logr estabilidad 5 aos, cuando se present recada en un episodio similar de sntomas, datos de laboratorio y radiolgicos que tuvo desenlace igual al anterior. Se diagnostic una neumona eosinoflica crnica recurrente. Se discutieron en el trabajo los diagnsticos diferenciales ms relacionables. Palabras clave: Neumona eosinoflica recidivante. En los servicios de medicina y de neumologa, en nuestro medio, es poco comn que se presenten pacientes con un cuadro neumoptico febril, con frecuencia subagudo, en el que los estudios radiolgicos muestren una consolidacin pulmonar abigarrada, mezcla de densidades compactas con otras difusas o reticulares, que se hallen concomitando con una leucocitosis donde la proporcin de polimorfonucleares eosinfilos se encuentre llamativamente elevada. En la valoracin de tal tipo de pacientes es importante tener en cuenta que la coincidencia de neumopatas inflamatorias agudas o subagudas, con eosinofilia, constituye un complejo que puede obedecer a mltiples circunstancias etiolgicas,1,2 mediadas por mecanismos en los que estn potencialmente implicados fenmenos de hiperreactividad alrgica al agente biolgico o sustancia determinante de las lesiones (micosis, histiocitosis), a los medicamentos que al efecto, o por alguna otra afeccin independiente, se empleen en ese momento (antibiticos, analgsicos, sedantes etc.), enfermedades disreactivas subyacentes (asma atpica, vasculitis), o a hiperproduccin autnoma de eosinfilos (linfomas, leucemias). Otras causales de tal efecto son aquellas que aunque localizadas a distancia pueden producir comprometimiento pulmonar (parasitismos tropicales con trnsito pulmonar), o eventualidades donde el origen de las manifestaciones no es precisable. Siempre que se plantea este cuadro se hace necesario discriminar entre las variantes causales ms probables para el caso particular lo cual nos obliga a recurrir a clasificaciones que comprendan la mayor parte de las posibilidades.3 La neumona eosinoflica crnica (NEC), afeccin poco frecuente, de carcter idioptico, es una de las enfermedades que reproduce el patrn enunciado y en la variante descrita por Carrington,5 la infiltracin pulmonar y la eosinofilia hemtica (IPE) se acompaan de forma caracterstica de incremento de la IgE srica.

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Caso clnico n 2 Primer ingreso: 11 de enero de 1995 Paciente masculino, blanco, de 48 aos de edad, de ocupacin burocrtica, con antecedentes de rinitis alrgica desde la infancia y asma bronquial desde 2 aos antes, con periodicidad de crisis crecientes en los ltimos 4 meses y aparicin en los 2 meses ms recientes de tos pertinaz, expectoracin amarilla y febrculas vespertinas de hasta 38 0C. Desde entonces empeor paulatinamente, la fiebre se hizo persistente, la broncorrea abundante, espesa y purulenta, se adicionaron sudaciones profusas, escalofros, dolor en el hipocondrio derecho de intensidad mediana y prdida importante de apetito. Refiri que, en el ltimo ao, haba perdido alrededor de 6 Kg. de peso, con la mayor proporcin en las 8 semanas precedentes. En el examen fsico se comprobaron ligera polipnea (20/min), la expansibilidad del trax limitada (antalgia), la sonoridad pulmonar percutoria algo aumentada y el murmullo vesicular difusamente disminuido. No se auscultaron estertores. Se detectaron 2 adenomegalias de aproximadamente 1 cm., elsticas, dolorosas al tacto, en regin cervical derecha y 2 o 3 inguinales, de igual carcter, en regin inguinal derecha. No hallamos alteraciones en el abdomen y en el examen cardiovascular, como en el de los otros sistemas, no hubo hallazgos de significacin. La anamnesis permiti conocer que sola criar pollos y por tal razn manipular piensos y otras sustancias propias de tal actividad. Empleaba medicamentos para su supuesta asma, ninguno detalle relacionable con sus sntomas del momento. El leucograma inicial mostr leucocitosis (14 x 109), con destaque en la frmula diferencial para eosinofilia de 31 %. El conteo absoluto de eosinfilos fue 3 000/mm.3 En la radiografa del trax simple se apreci una opacidad de contornos difusos en el lbulo superior izquierdo, adems de borramiento del seno costofrnico de ese lado, todo con aspecto inflamatorio (fig. 1).

Fig. 1. Rx de trax con imagen de condensacin difusa de aspecto inflamatorio hacia el lbulo superior izquierdo. Se tomaron muestras iniciales para hemocultivos y exmenes de esputos, se decidi someterlo a teraputica con ciprofloxacina 1,6 g/d en dosis fraccionadas, as como aerosolterapia fluidificante y medidas de sostn.

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Resultados de exmenes adicionales evolutivos Hb: 14,5 g %; Hto: 45 vol. %; VSG (determinada en 3 oportunidades) no sobrepas nunca los 10 mm en la primera hora; leucocitos: 18x10;9 segmentos: 38 %; linfocitos: 22 %; monocitos: 1 %; eosinfilos: 39 %. Fueron totalmente normales la creatinina., la glucemia, el colesterol, los triglicridos, la protena C reactiva, las aminotranferasas, la cardiolipina, el examen parasitolgico de heces fecales, el sedimento urinario, el exudado nasofarngeo, la serologa de HIV , el bilicultivo y el intradermorreaccin para aspergilio. Las secreciones respiratorias obtenidas mediante lavado broncoalveolar no evidenciaron colonizacin. El examen micolgico fue negativo en 3 ocasiones, as como la bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes que incluyeron muestras mediante broncoscopia, cepillado y lavado bronquial, el aspecto de la mucosa bronquial fue inespecfico. Ttulos de inmunoglobulinas sricas IgA, IgG e IgM se mostraron en nivel normal, la IgE tuvo elevacin superior al doble de la norma (317 UI / L valor normal =150 UI/ L). Despus de 6 d, el curso del paciente era de tendencia desfavorable, empeoramiento del estado clnico, progresin de las lesiones radiolgicas, patrn de infiltrado intersticial denso (fig. 2), mantenimiento de estado febril. Se decidi, con criterio emprico, emprender tratamiento con drogas antituberculosas de primera lnea, durante 11 d, sin resultados positivos. Se determin realizar un abordaje videolaparoscpico pulmonar con toma de tejido para biopsia lo que se efectu el da 19 de la hospitalizacin. Visualmente se apreci un proceso exfoliativo de la pleura visceral, con lquido amarillo cetrino con sobrenadantes grumosos en la cavidad pleural.

Fig. 2. Empeoramiento radiolgico del cuadro de condensacin inflamatoria de aspecto neumnico. En la biopsia se observ neumonitis intersticial con presencia de infiltrado masivo mononuclear y eosinoflico de los septos alveolares, fibrosis ligera y abundantes macrfagos, algunos con hemosiderina, de localizacin intraalveolar. Las determinaciones de autoanticuerpos ANA y ANCA concomitantes fueron negativas as como las pruebas serolgicas para descartar histoplasmosis y aspergiliosis. Con estos elementos se convino en aplicar tratamiento corticosteroideo (prednisona 60 mg/d) con lo que se logr induccin de mejora rpida y sorprendente, regres en slo 4 d a buen estado general y restablecimiento radiolgico (fig.3) y espiromtrico en el perodo de 1 semana, lo cual permiti ser dado de alta.

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Fig. 3. Mejora radiolgica espectacular tras terapia esteroidea.

En su vida cotidiana tom las medidas recomendadas al eliminar su contacto con aves y sustancias sensibilizantes probables. Us corticoterapia oral a bajas dosis (prednisona 10 mg/d por mas de 6 meses, posteriormente, 5 mg/d por otros 6 meses, luego pas a rgimen inhalatorio (budesonida), aparte de antihistamnicos (ketotifeno, astemizol) y anticolinrgico (ipratropio), por intermitencias fugaces de broncospasmos o de irritacin nasal, que fueron las nicas expresiones durante los 6 aos siguientes .En esa fase las radiografas tomadas, los recuentos de glbulos blancos y las cuantificaciones inmunoglobulnicas eventuales fueron siempre normales. Segundo ingreso: 16 de marzo de 2001 Ahora, con 54 aos de edad, tuvo un episodio prolongado de tos, broncorrea y disnea moderada, que se automedic con prednisona 20 mg/d por ms de 1 mes, hasta alcanzar su estado basal, suspendi el esteroide por 1 semana, entonces se instaur fiebre 38, debilidad muscular marcada, dolor en la base del hemitrax izquierdo por lo que concurri al hospital. En el interrogatorio no se encontr ningn dato de inters adicionable a la historia previa. En el examen fsico se le hall ligera polipnea, mucosas algo secas, pero ausencia de signos fsicos anormales en la exploracin pulmonar. Los datos de laboratorio del primer momento mostraron leucocitosis 14,9 109 con polinucleosis neutrfila 80 % y la radiografa fue negativa de imagen de consolidacin. Se impuso tratamiento domiciliario con ciprofloxacina y medidas generales. Una semana despus, ante la persistencia de los sntomas, se ingres, ya era evidente el sndrome de condensacin derecho medio comprobado mediante rayos x (fig.4) de imagen heterognea mal delimitada por la cisura lobar y otra opacidad tenue hacia la periferia de la regin infraclavicular derecha, mientras que, por su parte, el recuento leucocitario vari a: leucocitos: 19,2 10 9 y en el diferencial, los eosinfilos llegaban a 39,6 %, la VSG solo 3 mm/h, el resto de la hematometra y la qumica sanguneas fueron normales. Se practic broncoscopia y se observ la mucosa blanquecina nacarada con secreciones adherentes a predominio de lbulo superior izquierdo, en su citoexamen se comprobaron eosinfilos en nmero escaso. No se esper ms para iniciar una terapia con esteroides, con ello se logr, de nuevo, una rpida resolucin. Al da siguiente el paciente estaba a todas luces mejor y abandon el hospital 4 d ms tarde. Para ese entonces tenamos ya otros resultados analticos: electroforesis de protenas del suero: normal; Ig E: alta, 304,6 UI/L; IgA: ligeramente alta, 506 mg/dL (cifra normal 90 - 450); el resto de las inmunoglobulinas fueron normales; el conteo absoluto de eosinfilos estuvo alto, 1 500 mm;3 la cituria result normal; la serologa para HIV, negativa; la sonografa abdominal, normal; el ECG present signos de preexcitacin ventricular; el examen bacteriolgico del lavado bronquial fue negativo en directo y cultivos para grmenes pigenos, hongos y BAAR; la fijacin de complemento, negativa. La determinacin de inmunoglobulina E y los recuentos eosinoflicos se normalizaron totalmente despus de 1 semana al igual que la radiologa torcica. El paciente se encuentra en perfecto estado, se reincorpor en pocos das al trabajo y a sus actividades rutinarias. Mantiene tratamiento con 5 mg de prednisona/d.

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Fig. 4. Rx de trax con imagen heterognea hiliar y paracardaca derecha e infraclavicular derecha

Comentarios Este paciente present el perfil caracterstico con que suelen aparecer y evolucionar las NEC con IPE e IgE elevada sin antgeno ocasionante demostrable. Resulta conspicua la transicin rpida del estado de postracin con perturbacin creciente de la funcin respiratoria y la lesin radiolgica de desarrollo acelerado, hacia la recuperacin del bienestar, como respuesta casi inmediata a la administracin de esteroides. La proporcin de eosinfilos en la frmula leucocitaria y los niveles de inmunoglobulina E fueron indicadores de la fase por la que transit el proceso prediciendo con sensibilidad el pronstico de la evolucin. El proceso de distinguir entidades que cursan con cuadros similares se centr principalmente en la exclusin de parasitismos intestinales con migracin pulmonar y de aspergiliosis broncopulmonar (ABP). La primera entidad se descart por no detectarse la ms mnima evidencia de antecedentes o resultados de las investigaciones que orientaran en ese sentido, incluido el examen histopatolgico. En cuanto a ABP la diferenciacin era sin duda ms delicada si se tomaba en cuenta que muchos de los datos clnicos as como humorales de la NEC son idnticos, cuando los cambios estructurales de la ABP en sus fases avanzadas (estadio V bronquiectasias centrales, enfermedad pulmonar terminal)6 no estn bien establecidos; igualmente, ciertas formas de aspergiliosis (aspergiliomas, asma aspergiliar), en las que el aislamiento de filamentos miceliares puede no lograrse y basar el diagnstico, de hecho, en datos serolgicos.7 Por otra parte, carecimos de la posibilidad de la determinacin de IgE especfica lo que abre un parntesis de duda serolgica ya que el sistema empleado (micro-Elisa sistema ultramicro analtico) slo permite cuantificar Ig E total. Como quiera entendimos que el curso clnico, la ausencia de elementos en la muestra de biopsia y la negatividad de la intradermo reaccin de sensibilidad inmediata retardan el planteamiento de ABP. Las reacciones por medicamentos no fueron despreciadas en el diagnstico diferencial efectuado, la lista de frmacos capaces de inducir IPE con eosinofilia hemtica ronda la cifra de 100.4 Por otra parte, la imagen radiolgica de consolidacin parenquimatosa subpleural considerada virtualmente diagnstica de NEC8 puede ser ocasionada por reacciones adversas de drogas, existen descripciones de casos desencadenados por medicamentos con hallazgo de IgE aumentada.9 En contra de ese vnculo potencial obr el hecho de que todos los frmacos usados por el paciente antes de los brotes que obligaron a su internamiento, fueron consumido despus sin producir intolerancia. Dos hechos, a nuestro juicio singular, apreciado en nuestro caso, ocasionaron la recada clnica despus de 5 aos de relativa estabilidad sobre la base de esteroides a baja dosis oral o inhalado. El dilatado lapso de tiempo transcurrido hace incierto el momento en que se pudiera suprimir el mantenimiento corticoesteroideo en esta entidad. El otro aspecto que resalta es la normalidad de la VSG y de la protena C reactiva en las fases agudas, que aparentemente constituyen un fenmeno paradjico que reportamos para su confrontacin con casos similares.

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FOTOS

Biopsia de un pulmon con asma

Mucosa nasal de un paciente con asma bronquial

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Radiografia de trax de un paciente sano

Radiografa de un paciente con asma

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Esputos en fresco de clulas bronquiales ciliadas en pacientes con asma

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BIBLIOGRAFIA
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INDICE
Introduccin El asma una vieja enfermedad Grandes mdicos del asma Qu es el asma Epidemiologa Fisiopatologa Mecanismos implicados en la produccin de broncoespasmos Etiopatogenia Concepto de hiperreactividad bronquial Mtodos diagnsticos Diagnstico diferencial Teraputica Valoracin y seguimiento del enfermo asmtico Casos clnicos Fotos Bibliografa Pg. 1 Pg. 2 Pg. 12 Pg. 14 Pg. 17 Pg. 25 Pg. 29 Pg. 33 Pg. 63 Pg. 64 Pg. 70 Pg. 73 Pg. 113 Pg. 121 Pg. 126 Pg 129

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