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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA

SEMIOLOGA _____________________________________________________

UNIDAD TEMTICA SEMIOLOGA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICOi


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DR. EMERSON GODNEZ LPEZ HANS RONALD MARTINEZ SUM

El estudio semiolgico del sistema vascular perifrico (arterias, arteriolas, venas, vnulas, capilares y linfticos) adquiere gran importancia; en primer lugar por la presencia de uno o varios de sus componentes en mltiples reas de la economa debido a las funciones de nutricin y drenaje que deben cumplir; por otro lado tambin lo es su ubicacin superficial, lo que los hace de fcil acceso. En esta unidad temtica abordaremos la semiologa de los pacientes con patologa vascular de extremidades; por ltimo se abordarn los cuadros sindrmicos ms frecuentemente evidenciados en este sistema.

DATOS GENERALES
Como en la afeccin de cualquier sistema u rgano, los datos de identificacin ayudan a orientar la probabilidad diagnstica en pacientes que presentan vasculopatas. A continuacin se citan las afecciones ms frecuentes asociadas a dichos datos.

EDAD
Las enfermedades vasculares perifricas son ms frecuentes en la adultez. Es frecuente en personas entre 20 y 40 aos la tromboangitis obliterante o enfermedad de Buerger (vasculopata inflamatoria) y en los mayores de 40 aos la aterosclerosis (presencia de ateromas infiltracin o depsitos lipdicos, principalmente colesterol- en la pared de vasos de mediano y gran calibre; esto asociado a endurecimiento de dichas paredes). La insuficiencia venosa afecta al 50% de la poblacin arriba de los 50 aos, la trombosis venosa es ms frecuente arriba de los 40 aos.

SEXO
En mujeres se presentan ms los problemas venosos como la insuficiencia venosa (4:1 relacin mujeres y hombres), lceras venosas, trombosis venosa y menos frecuente los arteriales, como la enfermedad de Raynaud (circulacin capilar deficiente a nivel de manos -principalmente- y pies, se caracteriza por isquemia episdica digital, que se manifiesta clnicamente por el desarrollo sucesivo de palidez, cianosis y rubor de los dedos de pies y manos
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Profesor Titular. Unidad Didctica Semiologa. Universidad de San Carlos de Guatemala.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ tras exposicin al fro y calentamiento posterior). Mientras que en hombres se presentan ms frecuentemente los problemas arteriales como la tromboangitis obliterante (3:1), lceras arteriales y las arteriopatas esclerosas; y con menos frecuencia los problemas venosos como la trombosis de esfuerzo.

OCUPACIN
Debe investigarse sobre oficios o profesiones que pudieran alterar la irrigacin o el retorno venoso. Por ejemplo, los pacientes que permanecen en bipedestacin durante largos lapsos como soldados o cirujanos estn predispuestos a insuficiencia venosa, esto debido a que el ortostatismo provoca congestin venosa, con lo cual sucede dilatacin excesiva de la vena y la separacin de las vlvulas. En los conductores, aviadores y oficinistas es frecuente observar la trombosis de piernas; esto es debido a que permanecen sentados o en la misma posicin por largo tiempo y estas posiciones fomentan el escaso funcionamiento de la bomba muscular y la estasis venosa.

SNTOMAS
FATIGABILIDAD
Carece de valor si aparece como fatiga general, pero cuando es nicamente de las extremidades, es persistente y no necesariamente a grandes esfuerzos. Cuando es por ejercicio puede indicar una enfermedad vascular perifrica, pues este sntoma aparece meses antes que otros, sobre todo en enfermedades arteriales oclusivas.

IMPOTENCIA FUNCIONAL
Se conoce con este nombre a la incapacidad de alguna de las extremidades de realizar movimiento alguno. Es debida a la hipoxia muscular grave y prolongada. Su causa ms frecuente es la insuficiencia arterial aguda.

DOLOR VASCULAR
El dolor de origen vascular puede deberse a trastornos arteriales, venosos, linfticos o nerviosos (neuritis isqumica).

DOLOR ARTERIAL
Es el primer signo de oclusin de la luz arterial (parcial o total) o de arterioespasmo. Fisiopatolgicamente, disminuye el aporte de la sangre que se necesita, por lo que el metabolismo anaerobio en dicha rea fomenta la liberacin de cido lctico iniciando entonces el dolor. Cuando los vasos mayores se ocluyen bruscamente, el dolor se atribuye a un extenso espasmo que se desarrolla en la arteria ocluida y en los vasos vecinos. Respecto a su localizacin es distal a la oclusin. Las dems caractersticas del dolor dependern de la cronicidad, gravedad del cuadro, y adems del calibre del vaso ocluido, as, en las pequeas ramas ser ligero y temporal, mientras que en las ramas mayores ser severo y prolongado. En el caso de una isquemia aguda el dolor ser brusco, severo; urente o lancinante, entre sus

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ causas mas frecuentes tenemos la embolia arterial (producida por fibrilacin auricular) y el IAM (infarto agudo de miocardio). Pero cuando la obliteracin es crnica, es gradual, leve, urente y al principio slo aparece durante la marcha (debido a que aunque la perfusin se mantenga, esta no es suficiente para abastecer las necesidades requeridas durante la actividad) y posteriormente en reposo (sugiriendo un mayor grado de isquemia), sobre todo en decbito y al elevar la extremidad (debido a que en estas posiciones no se cuenta con el efecto de la fuerza de gravedad que favorece la circulacin arterial) y cede al colocar la pierna en declive. Se presentar en aterosclerosis y tromboangitis. El dolor severo de un pie, que despierta al paciente despus de 1 o 2 horas de sueo y que mejora al caminar o dejar la extremidad colgando de la cama, es caracterstico de las isquemias severas. El sueo y el decbito disminuyen la presin sangunea y el dbito cardiaco con el consiguiente perjuicio para la circulacin en las reas distales.

CLAUDICACIN INTERMITENTE
El trmino claudicacin hace referencia al cese de la funcin motora. Se denomina claudicacin intermitente al dolor muscular que aparece con la marcha, que alivia en el reposo y reaparece al reanudar la marcha; se intensifica cuando se camina rpidamente o cuesta arriba, y se percibe como una sensacin de tirantez, opresin o acalambramiento de las masas musculares de la pantorrilla. Se debe al dolor, por lo que el paciente se detiene o reposa, con lo que la intensidad del dolor va disminuyendo y remite al cabo de 1 a 10 minutos (durante el reposo el cido lctico que fue acumulado se metaboliza, lo que explica la desaparicin del dolor durante el cese del ejercicio). Al reiniciar la marcha esta es normal, pero la claudicacin reaparecer aproximadamente a la misma distancia. Suele ser unilateral y aparece antes de haber recorrido 300 metros. La claudicacin intermitente es la manifestacin mas frecuente de la enfermedad arterial perifrica (por disminucin de la irrigacin) y adems su localizacin es distal al sitio de la obstruccin. Es ms frecuente a nivel de gastrocnemio (afecciones femoropopltea tales como aterosclerosis y tromboangitis obliterante) o bien en el pie; es menos frecuente en miembros superiores debido a su mayor circulacin colateral.

DOLOR VENOSO
En los trastornos obstructivos, el dolor es brusco, suele ser severo e insoportable, localizado en la pantorrilla (Signo de la pedrada), constante, no alivia pero se exacerba al movimiento y contraccin muscular. Se debe al proceso inflamatorio que acompaa a la obstruccin, as como al vasoespasmo reflejo. El producido por insuficiencia venosa es insidioso, percibido como pesadez o cansancio de piernas, fatiga (sensaciones ms pronunciadas en la posicin de pie y que se alivian con la marcha), aumenta con el calor y en posicin de pie; disminuye con el fro y al elevar las extremidades.

DOLOR NEURITICO POR ISQUEMIA


La neuritis isqumica es usualmente unilateral, est presente en aquella extremidad afectada por una obstruccin arterial aguda o donde existen manifestaciones de aterosclerosis avanzada. Se caracteriza por un dolor de reposo, continuo, severo, intratable, que suele empeorar durante la noche. Por lo general se asocia a parestesias como el adormecimiento. Al examen suele

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ acompaarse de arreflexia osteotendinosa, prdida de la sensibilidad al diapasn y del sentido de la posicin, as como de hipostesia y hasta de anestesia.

DOLOR LINFTICO
Este es urente, sordo y se intensifica al palpar los ganglios infartados. La inflamacin de los vasos linfticos (linfangitis aguda), casi siempre va acompaada de la de los ganglios regionales (adenitis).

SENSACION DE FRIALDAD
Este es un sntoma que puede tener poco valor si se percibe en ambas piernas, pues los miembros inferiores siempre tienen una temperatura menor al resto del cuerpo, pero si se percibe de manera unilateral o en un rea especifica de la extremidad y se exacerba con el fro adquiere significacin. Puede manifestar un trastorno oclusivo arterial o un vasoespasmo.

PALIDEZ
Adquiere importancia cuando se acompaa de frialdad y parestesias. Se encuentra como una fase del fenmeno de Raynaud, pero si es brusca y se acompaa de dolor y frialdad puede deberse a una oclusin arterial emblica. Se puede encontrar tambin en trastornos oclusivos arteriales crnicos como la tromboangitis obliterante y la ateroesclerosis, as como en trastornos vasoespsticos.

PARESTESIAS (ADORMECIMIENTO Y HORMIGUEOS)


Son sensaciones percibidas en las extremidades sin estimulo aparente. La sensacin de adormecimiento se debe a la interferencia del aporte sanguneo a los troncos nerviosos y la de hormigueo en los pulpejos no es necesariamente por el retorno de la sangre a los dedos, sino a la recuperacin de la isquemia en los troncos nerviosos de la extremidad. Aparecen en los trastornos vasoespsticos y en el comienzo de las oclusiones emblicas (incluso horas antes de los sntomas ms llamativos).

EDEMA
Se define as al incremento anormal del volumen del lquido intersticial o extracelular. Ser evidente cuando el volumen sea 30% ms del valor normal. Los mecanismos por los cuales se produce el edema angiolgico son: 1. Edema venoso: En la insuficiencia venosa, el edema se produce por el estasis sanguneo y aumento de la presin hidrosttica sobre la coloidosmtica, con trasudacin de liquido del espacio intravascular al extravascular. Tambin se observa en el paciente posflebtico cuando su sistema venoso se hace insuficiente. Regularmente el edema es ascendente, aumenta con la posicin de pie, disminuye con la deambulacin y al elevar las extremidades. En la tromboflebitis el mecanismo responsable es la interferencia al retorno venoso producida por la obstruccin. En consecuencia habr estasis en las pequeas venas y capilares aumentando su presin y por ende la presin capilar de filtracin, dando lugar al paso de lquido del espacio intravascular al extravascular. A esto se suma que la propia

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ estasis venosa produce anoxia de la pared capilar, aumentando la permeabilidad y la trasudacin de lquido. Tambin hay interferencia en el drenaje linftico, en parte debido a la inflamacin de los conductos linfticos vecinos provocada por la flebitis y la periflebitis. Espasmo de las arterias de pequeo y mediano calibre, producido por un reflejo vasomotor, que se inicia a nivel del segmento de venas trombosadas, y que acta como un foco irritativo. Como resultado habr una reduccin de la amplitud de las pulsaciones del rbol arterial sobre los linfticos vecinos, disminuyendo el bombeo linftico. El vasoespasmo reflejo de arterias de pequeo y mediano calibre contribuye a la anoxia del endotelio capilar, lo que aumenta la permeabilidad y la trasudacin de lquido e interfiere con los mecanismos contrarreguladores. 2. Edema linftico: este es causado por el bloqueo linftico o disfuncin de la resorcin linftica; con lo cual sucede aumento de la presin coloidosmtica intersticial, tal es el caso del linfedema.

VARICES
Las varices, venas varicosas o flebectasias (del griego phleps, vena; y ectasis, dilatacin) son dilataciones de las venas. Esta manifestacin es debida a debilidad de las paredes venosas o a que las vlvulas venosas se hacen insuficientes, con lo cual se produce estasis o remanso sanguneo venoso y por consiguiente las venas congestionadas se dilatan, se elongan y se vuelvan tortuosas en su apariencia. Este trastorno puede producirse en las venas de casi cualquier parte del cuerpo, pero con mayor frecuencia se localizarn en las venas superficiales de los miembros inferiores debido al ortostatismo prolongado. Atendiendo a su causa, las varices pueden ser idiopticas o esenciales, por insuficiencia venosa, posflebticas y por comunicacin arteriovenosa. Aparecen principalmente en los miembros inferiores.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FAMILIARES
La predisposicin familiar (60% - 65% de los casos) de las vrices puede depender de un defecto congnito en el cual existe debilidad del tejido conectivo denso (soporte para la vasculatura); y para otros es una disfuncin endocrina.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


MDICOS
La insercin de catteres e inyecciones intravenosas que provoquen flebitis (por lesin endotelial) y la presencia de venas varicosas (por estasis) predisponen a trombosis venosa superficial. La obesidad (por estasis) predispone a trombosis venosa profunda o a insuficiencia venosa (solo en mujeres). La trombosis venosa predispone a insuficiencia venosa y viceversa.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ Por otro lado, la diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertensin favorecen la aterosclerosis. Pacientes con antecedentes de fibrilacin auricular, infarto agudo de miocardio, prtesis valvulares, policitemia o estados de hipercoagulabilidad estn predispuestos a tromboembolia arterial. Pacientes debilitados, parapljicos (por el decbito constante) presentan lceras por decbito. Las ulceras de las extremidades pueden ser por diabetes mellitus, hipertensin arterial, seniles, posflebticas o como parte de la insuficiencia venosa como se describir mas adelante.

QUIRRGICOS, TRAUMTICOS
Son factores de riesgo importantes para trombosis venosa las intervenciones ortopdicas (principalmente de rodilla, fmur y cadera), las neuroquirrgicas; las torcicas y abdominales; traumatismos importantes con mltiples fracturas (por estasis y alteracin de la coagulacin) y catteres endovenosos centrales (por lesin endotelial). Los traumas arteriales, la colocacin de catteres o punciones arteriales predisponen a trombosis arterial.

VICIOS
El tabaco produce disfuncin endotelial por aumento de la migracin celular, vasoconstriccin y adherencia plaquetaria, leucoctica y lipdica; todo esto favorece la aparicin de aterosclerosis y enfermedad de Buerger y trombosis venosa profunda.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


ALIMENTACIN
El mayor consumo de grasas de origen animal (mayor cantidad de colesterol) predispone a aterosclerosis.

GINECOBSTTRICOS
Las embarazadas estn predispuestas al aparecimiento de trombosis venosa e insuficiencia venosa; esta ltima debido a que el tero grvido ejerce presin sobre las venas iliacas provocando congestin de las venas de las extremidades inferiores y por consiguiente su vasodilatacin, por otro lado, las hormonas favorecen la hipotonicidad venosa, esto ltimo es de tomarlo en cuenta ya que es el motivo por el cual tambin estn predispuestas aquellas pacientes que utilicen AOC (anticonceptivos orales combinados estrgenos y progestgenos).

SIGNOS
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INSPECCION

CAMBIOS DE COLORACION
El color normal de la piel esta dado por la cantidad de hemoglobina oxigenada y por la cantidad de sangre circulante.

RUBICUNDEZ o ERITEMA
Es el color rojo brillante de la piel, indica una circulacin arterial aumentada por vasodilatacin, acompaa al proceso inflamatorio (la piel ser tibia o caliente) como en la tromboflebitis, pero tambin puede ser compensadora como en la obstruccin arterial e incluso en el fro intenso (por vasodilatacin de los capilares como nica fuente de aporte sanguneo y disminucin de la liberacin de oxgeno por los hemates).

CIANOSIS
Es el color azulado de la piel, dado por la sangre desoxigenada. Las cianosis perifricas de origen vascular pueden ser debidas a: stasis funcional como en la insuficiencia venosa stasis orgnica como en la tromboflebitis Distribucin anormal de sangre, la cual puede ser: o Funcional, como en la enfermedad de Raynaud. o Orgnica, como en la oclusin arterial aguda o crnica. La cianosis de origen vascular es perifrica y limitada a un rea anatmica usualmente el rea irrigada (arterial) o alrededor del rea afecta (venosa); en base a su intensidad es ligera o intensa lo cual orientar a la gravedad del cuadro; usualmente se trata de una cianosis fra a diferencia de la central que es caliente, disminuye o desaparece con el calor o el masaje, o al disminuir el factor que la provoc, es decir la stasis (venosa), esto se consigue al elevar la extremidad afecta ya que ello facilita el retorno venoso; adems no se acompaa de acropaquia (hipocratismo digital o dedos en palillo de tambor) y no se modifica con la administracin de oxgeno. Un color azulado por exposicin al fro es por lo general una respuesta normal de vasoconstriccin de las arteriolas y las venas. La vasoconstriccin facilita la difusin de oxigeno a travs de la barrera vascular hacia los espacios extracelulares; al mismo tiempo ocurre un enlentecimiento circulatorio mientras continua la extraccin de oxigeno. La piel estara fra. La cianosis en un ambiente templado generalmente indica vasoespasmo del rbol arterial, en particular de las arteriolas. Se observa en la tromboflebitis profunda aguda, en las atrofias por desuso y en el fenmeno de Raynaud. Durante el proceso obstructivo intravascular venoso (trombosis venosa) o extravascular (neoplasias o procesos cicatrizales vecinos); o por obstruccin al drenaje venoso como en la flebitis,

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ insuficiencia venosa, la sangre circula ms lentamente, con lo cual sucede una extraccin excesiva de oxgeno por los tejidos y entonces aumenta la cantidad de hemoglobina reducida en capilares o venas. La cianosis que aparece rpidamente al colocar la extremidad en declive indica una disminucin de la circulacin arterial local, se acumula hemoglobina reducida en la sangre acumulada en los vasos superficiales atnicos. Se torna ms evidente cuando se sobreaade una actividad fsica debido a que la demanda tisular de oxgeno es mayor, pero el aporte no.

PALIDEZ
Es la prdida de la coloracin normal de la piel. La palidez con temperatura normal indica que hay una adecuada velocidad de flujo sanguneo a travs de los vasos cutneos, pero que existe una constriccin de estos, como en los hipertensos. Una piel plida pero fra significa una reduccin del flujo sanguneo cutneo con vaciamiento del plexo venoso subcapilar, se intensifica con la elevacin de la extremidad (aumenta el drenaje venoso mientras se dificulta la llegada de sangre arterial). Cuando es sbita indica embolia o trombosis arterial. Cuando es permanente sugiere obstruccin arterial fija, como en la aterosclerosis o tromboangitis.

CAMBIOS SUDORALES
ANHIDROSIS Es la perdida de la sudoracin, en angiologa se produce por reduccin del aporte sanguneo por lo que las glndulas afectas por la isquemia disminuirn su produccin, encontrando la piel fra y seca. Se encuentra en oclusin arterial.

VARICES
Al examen fsico las varices son blandas, azuladas, se reducen con la presin o elevacin de la extremidad. VARICORRAGIA Hemorragia proveniente de una vrice. Dicha hemorragia es debida a que la varice (recubierta de piel atrfica) se abre al exterior. Puede ser inducida por un traumatismo mnimo.

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CAMBIOS TROFICOS: ATROFIA CUTNEA y de FANERAS


Es el estado en el que se encuentran disminuidos en nmero o volumen todos o alguno de los elementos constitutivos de la piel, en especial el tejido elstico de la dermis. Esto es debido a prdida de la irrigacin arterial en dicha rea. Las caractersticas de la piel que indican su presencia son: el ser delgada, lisa, brillante, pliegues borrados y prdida de la turgencia. Se evidenciar en tromboangitis e insuficiencia venosa (en la piel que cubre las vrices). Entre las atrofias evidenciadas en faneras tenemos: alopecia (cada de la pilosidad) del rea afecta, alteracin ungueal como lo son retardo en el crecimiento, opacidad, cambios en su coloracin, adems de hiperqueratosis.

LCERA DE ORIGEN VASCULAR


Se conoce as a la prdida de la continuidad de la piel por necrosis, en la cual como mnimo ha habido prdida de la epidermis. La mayora de las lceras son de origen venoso (70%), seguidas por las arteriales (15%) y neuropticas.

LCERAS DE ORIGEN VENOSO


Aparecen sobre una base de edema, induracin y lipodermatoesclerosis, secundarias a insuficiencia y estasis crnica, sobre las que aparecen zonas eritematosas o azuladas. De forma espontanea o ms frecuentemente tras un traumatismo mnimo, se originan lceras no dolorosas, tpicamente en el tobillo o tercio distal de piernas, redondeadas u ovaladas en su inicio, de bordes eritemato violceos, no sobreelevados, y fondo necrtico en fases de progresin y con tejido de granulacin sano en fases de curacin.

En los pacientes con insuficiencia venosa se encuentra presin venosa aumentada, esta se mantiene durante la actividad fsica, esta presin sostenida hace que las vnulas se distiendan, aumenten su permeabilidad y se activa la coagulacin, con lo que se deposita fibrina pericapilar. Esta ltima impide la difusin de oxgeno, nutrientes y factores de crecimiento hacia el tejido conectivo, con lo que se sintetiza colgeno y produce fibrosis drmica. Consecuentemente sucede anoxia hstica, necrosis y finalmente la aparicin de lceras.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ La lcera varicosa o flebosttica es precedida por pigmentacin de la piel. Se localiza en el tercio inferointerno (frecuentemente) de la pierna. La lcera posflebtica se presentar aos despus (uno o dos lo ms frecuente) de haber presentado trombosis venosa. La piel se pigmenta donde localizar la lcera. Localizada con frecuencia en la regin maleolar interna o bimaleolar; uni o bilateral. En general, es dolorosa.

LCERA DE ORIGEN ARTERIAL


Frecuentemente se presentan en los pulpejos de los dedos de los pies, y ocasionalmente en la cara lateral del tercio distal de las piernas. Son lceras muy dolorosas, profundas, redondeadas o irregulares, con bordes definidos, de base gris o negra, con apenas tejido de granulacin y donde pueden incluso quedar expuestos tendones y otras estructuras subyacentes. Los signos que la acompaan son pulsos arteriales de la zona disminuidos o ausentes y el pie fro y ciantico, y en fases muy avanzadas, pueden presentar gangrena digital. La lcera ateroesclertica o senil es precedida de una mcula parda. Localizada preferentemente en taln, borde externo del pie o regin maleolar. Es unilateral y rebelde. Las lceras por decbito aparecen por presin constante sobre las prominencias seas (por lo general en talones, regiones isquiticas y sacroilacas). La presin aumentada y persistente en cualquier regin provoca una isquemia cutnea y posteriormente la lcera.

GANGRENA
Se denomina as a la muerte del tejido en masa, que adquiere una coloracin negra, apergaminada, seca y momificada de los tejidos, lo cual es debido a necrosis por un proceso isqumico. La gangrena se observa en la oclusin arterial (embolia y la trombosis), con una extensin relacionada con el calibre del vaso ocluido y el estado de la circulacin colateral. La gangrena se divide en seca y hmeda: En la seca el tejido gangrenado esta en fase de momificacin hstica, se observa como una costra dura, negra y seca, firmemente adherida a planos profundos, con borde bien definido y delimitado del tejido sano circundante y a la percusin el sonido es acartonado.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ Puede ser el resultado de un ataque agudo de isquemia o la ltima etapa de la gangrena hmeda. Los tejidos vecinos crean una separacin espontnea del tejido afecto por la licuefaccin de la necrosis en el margen de la lesin, con lo que ocurre la amputacin espontnea. En la hmeda existe infeccin sobreaadida la cual reblandece los tejidos necrticos y los vecinos, no sangra pero puede haber exudado serosanguinolento hasta purulento. Se observa como una escara necrtica fina, descolorida y ftida, con una dbil lnea de demarcacin y amplia zona de tejido perifrico con inflamacin activa. La piel del tejido viable se observa eritematosa o violcea, edematosa y blanda. Al controlarse la infeccin se convierte en gangrena seca. Predomina en los diabticos y en los tromboangticos.

EDEMA
Se localiza en miembros inferiores (que es lo usual). Si es blando, en el dorso del pie y perimaleolar, aumenta con la bipedestacin y disminuye con el decbito supino estando los miembros inferiores elevados nos orienta a insuficiencia venosa. El edema es asimtrico en la trombosis venosa profunda, vasculitis o linfedema. En la tromboflebitis el edema es localizado al inicio con signos inflamatorios, luego se evidencia en la regin inferior a la obstruccin, con Godet positivo. Cuando es blando (con signo de Godet) indica afeccin venosa, pero cuando es duro sugiere linfedema.

LINFEDEMA
Se conoce as al edema de origen linftico. La piel del rea se encuentra engrosada, dura, plida, fra y no presenta signo de Godet. Suele afectar a una extremidad, rara vez a ambas y a los genitales. La extremidad afecta al principio, aumenta de volumen sin perder su forma cilndrica, pero al producirse la infiltracin de la dermis y tejido celular subcutneo, se deforma groseramente (elefantiasis o fibredema), aparece recubierto de xerodermia. Se presenta de manera secundaria en pacientes con linfangitis y tromboflebitis.

PALPACION
CAMBIOS EN LA TEMPERATURA La temperatura normal de la piel esta dada por la cantidad de sangre que pasa por unidad de tiempo.

FRIALDAD
Es la disminucin del calor percibido con el dorso de las falanges, en comparacin con el resto del cuerpo. Cuando es unilateral puede ser por vasoespasmo u oclusin arterial como en la trombosis o embolia; o por obstruccin capilar como en la tromboangitis.

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CALOR
Acompaa al proceso inflamatorio como en la tromboflebitis superficial. En la tromboflebitis profunda muchas veces la inflamacin no llega a la superficie para ser evidente.

PRUEBAS CLNICAS EVALUACIN ARTERIAL


PRUEBA DE MOSER Se coloca al paciente en bipedestacin, en seguida debe elevar el cuerpo sobre los dedos de los pies, levantando los talones del suelo hasta el grado en que le sea posible, para luego bajar nuevamente el taln hasta la posicin de pie por lo menos 40 veces dentro de un tiempo de 1 minuto. Este ejercicio significa para el corazn una sobrecarga esencialmente menor que subir escaleras o flexin de rodillas; por tanto, esta prueba puede ser ejecutada sin dificultad por personas de 60-70 aos de edad. Se registra el comienzo de las molestias musculares en relacin con el nmero de veces que el paciente ha tomado la posicin en puntillas. Es una prueba de circulacin muscular. PRUEBA DE ALLEN Es una prueba de grandes arterias. Es utilizada para determinar la permeabilidad de las arterias radial o cubital, ya que en ocasiones, la oclusin de estas por debajo de la mueca no puede determinarse. La prueba de Allen garantiza la permeabilidad de la arteria cubital antes de pinchar la arteria radial para tomar muestras de sangre. El paciente debe colocar las manos sobre su regazo, con las palmas hacia arriba. Pida al paciente que cierre con firmeza el puo de una mano. Comprima luego con fuerza las arterias radial y cubital entre sus pulgares y el resto de los dedos. Pida a paciente a continuacin que abra la mano en una posicin relajada y ligeramente flexionada, ya que la extensin completa de la mano puede producir palidez y un resultado falso positivo. La palma debe aparecer plida. Libere la presin sobre la arteria cubital. Si la arteria cubital est permeable, la palma debe enrojecerse al cabo de 3 a 5 segundos; la palidez persistente indica obstruccin de la arteria cubital o de sus ramas distales como en la tromboangitis obliterante (aun en ausencia de otros sntomas). La permeabilidad de la arteria radial se puede explorar liberando la arteria radial mientras se comprime la cubital.

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EVALUACIN VENOSA
Ante varices venosas es importante investigar si son primarias por debilidad de la pared venosa o por insuficiencias valvulares, y estas ltimas si son por insuficiencia de la vlvula ostial del cayado de la safena o por insuficiencia de las vlvulas de las perforantes, as como si se trata de la safena interna o externa. Prueba para determinar si se trata de vrices primarias por debilidad de la pared venosa o por insuficiencias valvulares: PRUEBA DE RIVLIN Con el paciente acostado se eleva la extremidad por encima de la horizontal, para vaciar de sangre el sistema venoso superficial. Se invita entonces al paciente a ponerse de pie y se anota el tiempo que demoran las venas para volver a llenarse. Si se llenan de abajo hacia arriba en 30 seg. o ms (Rivlin Negativo), se trata de vrices por debilidad de la pared venosa, susceptibles de ser sometidas al tratamiento esclerosante. Si se llenan en cualquier direccin en menos de 30 seg. (Rivlin Positivo), se tratar de vrices por insuficiencia valvular con flujo retrgrado de sangre a travs de venas comunicantes (o perforante) o de cayados insuficientes que requieren el tratamiento quirrgico. MANIOBRA BRODIE TRENDELENBURG (Prueba del llenado rpido) Tiene por objeto identificar la suficiencia (competencia) valvular de los sistemas venosos superficial (vena safena mayor) y comunicante o perforante. Para dicha prueba se coloca al paciente en decbito supino, se procede a elevar pasivamente el miembro inferior a un ngulo de 90 con lo cual se consigue vaciado completo de las venas varicosas. Ello se puede complementar con una expresin manual. Se aplica entonces una ligadura por debajo del cayado de la vena safena interna (tercio superior del muslo). Se coloca al paciente en bipedestacin, pudindose obtener distintos resultados: 1. Prueba Nula o Normal: Se conoce con este nombre a lo que sucede normalmente. Se retira la ligadura, sin observarse ningn cambio, luego se ir produciendo un relleno muy lento, normal, de abajo a arriba, en un tiempo entre 30 a 60 segundos, debido a la afluencia de sangre desde las venas colaterales que no vara al soltar la ligadura.

Prueba de Trendelenburg nula: a, con ligadura; b, Sin ligadura.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ 2. Prueba Positiva: Las varices permanecen vacas o se van rellenando muy lentamente de abajo a arriba por afluencia desde las venas colaterales. Pero al soltar la ligadura se rellenan bruscamente de arriba a abajo lo cual indica insuficiencia exclusiva del cayado de la safena interna, sin insuficiencia de las comunicantes.

Prueba de Trendelenburg positiva: a, con ligadura; b, Sin ligadura

3. Prueba doble positiva: Se observa un relleno rpido de abajo arriba antes de soltar la ligadura, que indica insuficiencia de las comunicantes. Al soltar la ligadura aumenta bruscamente el relleno de arriba abajo indicando tambin insuficiencia del cayado de la safena interna.

Prueba de Trendelenburg doble positiva: a, con ligadura; b, Sin ligadura.

4. Prueba negativa: Se observa relleno rpido antes de soltar la ligadura por insuficiencia de las comunicantes, pero que no vara al soltar la ligadura indicando suficiencia del cayado de la safena interna. Si bien es cierto que esta tcnica se denomina negativa, si descarta insuficiencia de la safena interna pero evidencia alteracin de las comunicantes.

Prueba de Trendelenburg negativa: a, con ligadura; b, Sin ligadura.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ Prueba de Perthes Estando el paciente de pie se le coloca una compresin elstica en el muslo (de manera que interrumpa la circulacin venosa superficial y no la profunda) y se le ordena que camine. Si los paquetes varicosos se deprimen, se puede concluir que: 1. El sistema venoso profundo es permeable. 2. Las venas comunicantes son suficientes. 3. Las dilataciones varicosas del sistema venoso superficial no cumplen una funcin til. SIGNO DE OLOW Estando el paciente en la camilla en decbito supino y con las piernas extendidas, proceda a presionar los msculos de la pantorrilla con sus manos contra el plano seo, con esto el paciente referir dolor en dicha rea; si las venas profundas del compartimiento posterior de la pierna estn trombosadas, las estructuras vecinas presionarn los nervios inmediatos produciendo un dolor localizado a nivel de la pantorrilla, e indicar la presencia de tromboflebitis profunda. El signo debe ser unilateral.

SNDROMES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO


Los sndromes principales del sistema vascular perifrico son: Sndromes venosos perifricos. Sndromes de insuficiencia arterial perifrica. Aneurismas arteriales. Fstulas arteriovenosas. Pie diabtico. Sndrome linftico. Fenmeno de Raynaud. Enfermedad de Raynaud. Sndrome de Raynaud. Acrocianosis. Livedo reticularis. Eritromelalgia o eritermalgia. En este documento trataremos nicamente los sndromes venosos y los arteriales ms comunes. SNDROMES VENOSOS PERIFRICOS Estudiaremos los sndromes: Insuficiencia Venosa Crnica. Obstrucciones venosas: tromboflebitis y flebotrombosis.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA Es el estado en el que el retorno venoso se halla dificultado, especialmente en la bipedestacin, y en el que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a la normalidad. Ocurre por insuficiencia de las vlvulas venosas de los miembros inferiores. Afecta al 20- 30 % de la poblacin adulta, y al 50% de la poblacin arriba de los 50 aos. Es 5 veces ms frecuente en mujeres. Los factores de riesgo son la edad, la paridad, la bipedestacin prolongada y la obesidad. Obedecen frecuentemente a un aumento mantenido de la presin abdominal (embarazo, tumores, constipacin), a secuelas de las flebitis o trombosis de las venas, o a ausencia congnita de numerosas vlvulas o debilidad de la pared al parecer de carcter hereditario (por observarse con frecuencia en miembros de una misma familia). En todas, la fisiopatologa es comn: La hipertensin venosa, que daa la microcirculacin y aumenta la presin transmural de los vasos postcapilares, con la consiguiente exudacin de lquido, edema y mala oxigenacin de los tejidos circundantes. Todos estos cambios favorecen la inflamacin, la infeccin, la trombosis y la necrosis tisular, daando lugar a las complicaciones de la enfermedad. Se manifiesta por vrices, algunos enfermos no presentan molestias; otros, sin embargo, pueden tener dolor (ver dolor venoso) y edema que empeora con el ortostatismo prolongado y ceden en decbito, sobretodo elevando las extremidades y en tiempo fro (al revs de las enfermedades arteriales) a causa de la vasoconstriccin venosa. La gravedad de los sntomas no corresponde con el tamao o extensin de las vrices, ni con el volumen del reflujo. Poco a poco, las vrices aumentan, inician en la pierna y luego se extienden al muslo; finalmente aparecen los trastornos cutneos, como edema, pigmentaciones ocre (por depsitos de hemosiderina producto de la hemoglobina extravasada), dermatitis y lceras. La inspeccin debe realizarse en bipedestacin. Mas comnmente falla el sistema superficial, y de l, la safena mayor o interna. Las pruebas clnicas utilizadas para demostrar la insuficiencia venosa son la Prueba de Brodie Trendelenburg y la de Perthes. OBSTRUCCIONES VENOSAS: TROMBOFLEBITIS Y FLEBOTROMBOSIS Se denomina tromboflebitis a las trombosis venosas consecutivas a la inflamacin de la pared venosa (flebitis) y flebotrombosis a las trombosis venosas derivadas de alteraciones de la coagulacin de la sangre con retardo circulatorio o sin l, y alteraciones hemticas sin alteracin parietal o con ella. Virchow describi la trada de: lesin endotelial, estasis e hipercoagulabilidad para desarrollar trombosis venosa, de donde el factor ms importante es la estasis sangunea. Los estados trombticos (flebotrombosis y tromboflebitis) son, en la mayor parte de los casos, idnticos y tienen las mismas complicaciones, por lo cual es difcil hacer el diagnstico diferencial entre ambos. Es por eso que la mayora de los autores acepta solamente el nombre de tromboflebitis, ya que en el caso de la flebotrombosis, la adherencia del cogulo a la pared de la vena provoca tambin una reaccin inflamatoria. Se caracteriza por taquicardia, dolor (signo de la pedrada o dolor durante la marcha o al subir escaleras), impotencia funcional, edema unilateral, calor y rubor localizados. Por la gran riqueza anastomtica venosa de la regin, las manifestaciones de estasis circulatoria de la regin son escasas o nulas, aunque a veces se puede presentar un discreto edema maleolar y tambin una ligera cianosis. El signo de Olow puede ser positivo.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ El dolor es el sntoma ms sensible y especfico de la trombosis venosa. Aunque no exista una delimitacin franca entre los dos procesos, en ocasiones obedecen a causas distintas y presentan algunas diferencias en el aspecto clnico, como se representan en el cuadro 1. CUADRO #1 Diferenciacin entre flebotrombosis y tromboflebtis Flebotrombosis Estasis y sangunea Primaria Pierna o pie Escasa o nula Frecuente Rara vez Tromboflebitis alteracin Inflamacin de la pared venosa Secundaria a flebitis Muslo o pelvis Fiebre, dolor, edema, etc. Rara Frecuente

Etiologa Coagulacin intravascular Localizacin ms frecuente sintomatologa Embolia pulmonar Secuelas

Entre los factores precipitantes responsables de la trombosis venosa de las extremidades inferiores, estn los traumatismos, las infecciones y la irritacin qumica, pero en un gran grupo de pacientes no podemos encontrar una causa definida. Los factores de riesgo para las trombosis venosas son: enfermedad grave, inmovilizacin, encamamiento, neoplasias malignas (sobre todo en el pncreas, en el pulmn o en el sistema digestivo), administracin de ciertas drogas como los contraceptivos orales y quimioterapia, embarazo y posparto, postoperatorio, entre otros. Pasada la enfermedad quedan como secuelas: calor, edema, vrices, hiperhidrosis, eritrocianosis y lceras posflebticas. La principal complicacin de la trombosis venosa profunda es el sndrome posflebtico que ocurre en ms del 50% de los pacientes y se debe a dao permanente de las vlvulas venosas de las piernas, las cuales se vuelven insuficientes y permiten la exudacin anormal de lquido intersticial del sistema venoso. El mayor riesgo de padecer de trombosis venosa es desarrollar tromboembolia pulmonar; aumenta el riesgo entre ms proximal sea la trombosis venosa y ms si es del sistema profundo que del superficial. SNDROMES DE INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFRICA Insuficiencia arterial perifrica crnica Insuficiencia arterial perifrica aguda. La arteriopata perifrica es 4 veces mas frecuente en el hombre y aparece hasta 10 aos antes que en las mujeres. INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFRICA CRNICA (ISQUEMIA ARTERIAL CRNICA) Es el cuadro clnico dado por una disminucin lenta y progresiva del flujo sanguneo a una extremidad, con consiguiente disminucin de su funcin y supervivencia. El empobrecimiento circulatorio puede ir asociado a un trastorno vasospstico o a cambios

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS FASE II, TERCER AO, CICLO 2013 UNIDAD DIDCTICA SEMIOLOGA _____________________________________________________ orgnicos de la pared de los vasos sanguneos por esclerosis o inflamacin; como la obstruccin se instala lentamente, permite el desarrollo de los vasos colaterales, a veces en gran proporcin, lo que enmascara la afeccin por presentar poca sintomatologa, y esa es la razn de utilizar algunas pruebas para ponerla en evidencia: el cuadro no ser manifiesto hasta que la obstruccin supere el 70% de la luz del vaso afecto, apareciendo entonces el sntoma cardinal: claudicacin intermitente. La isquemia puede ser unilateral o bilateral, segn el sitio de asiento de la lesin anatmica. En este sndrome, existe una primera fase que se caracteriza por la presencia de fatigabilidad fcil de uno o ambos miembros inferiores, con sensacin de pesadez y parestesias en pantorrilla y tobillo durante la marcha adems de pulso dbil. El cuadro contina con claudicacin intermitente (sntoma ms sensible y especfico), a la que siguen el dolor en reposo, cambios de coloracin (palidez, rubicundez, cianosis), cambios trficos en la piel (prdida del vello, xerodermia, uas opacas y quebradizas, atrofia muscular), frialdad, lceras, gangrena y disminucin o ausencia de los pulsos (signo mas sensible y especfico). A veces los sntomas son desencadenados por el fro o por el esfuerzo brusco. La causa ms comn es la Aterosclerosis (98%), menos frecuente la Tromboangiitis obliterante. Existen factores de riesgo no modificables como el sexo masculino, la edad mayor a 55 aos y factores genticos; adems, factores de riesgo modificables como HTA, hiperlipidemias, tabaco (aumenta 4 veces el riesgo), diabetes, obesidad y sedentarismo. Dependiendo del segmento arterial afecto, la prueba de Moser puede ser positiva. INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFRICA AGUDA (ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA) Es el cuadro clnico que resulta de la obstruccin completa y brusca del flujo sanguneo en una extremidad. Sus causas principales son la trombosis y el embolismo. La trombosis aguda espontnea de una arteria aparece comnmente como complicacin de la arteriosclerosis obliterante. El embolismo arterial agudo produce idntico cuadro clnico y ocurre en individuos que padecen enfermedades cardiovasculares, que dan lugar a la formacin de trombos localizados centralmente (con ms frecuencia en las cavidades izquierdas del corazn como se dan en estenosis mitral y la fibrilacin auricular). Los sntomas y signos de la obstruccin arterial aguda dependen de la localizacin, duracin y gravedad de la obstruccin. En general se presentaran aproximadamente 10 cm debajo del sitio de obstruccin. Con frecuencia, en 1 hora aparecen dolor sbito, severo y lancinante que no desaparece con el reposo; parestesias, entumecimiento y frialdad de la extremidad afectada. Si la isquemia es grave y persistente puede haber impotencia funcional hasta parlisis. Los hallazgos en la exploracin comprenden ausencia de pulsos distales a la obstruccin (signo mas sensible y especfico), palidez al inicio y cianosis al final, piel marmrea, frialdad, rigidez muscular, anestesia, debilidad, arreflexia y ya avanzado el proceso presencia de gangrena.

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BIBLIOGRAFA
Argente H. SEMIOLOGA MDICA. FISIOPATOLOGA, SEMIOTECNIA Y PROPEDUTICA: ENSEANZA BASADA EN EL PACIENTE. 1ra. edicin. 2005. Argentina. Editorial Mdica Panamericana S.A. Lynn S. B. Md BATES GUA DE EXPLORACIN FSICA & HISTORIA CLNICA. 9na. Edicin. 2007. Espaa. Editorial Lippincott Williams & Wilkins. Surs J. SEMIOLOGA MDICA Y TCNICA EXPLORATORIA. 8ta. Edicin. 2001. Espaa. Editorial Masson. Seidel, Henry. MANUAL MOSBY DE EXPLORACIN FSICA. 5ta. Edicin. 2003. Espaa. Editorial Elsevier. Tortora, Gerard et al. PRINCIPIOS DE ANATOMA Y FISIOLOGA. 11ava. Edicin. 2006. Mxico. Editorial Panamericana. Latorre, Villalonga. INSUFICIENCIA LINFOVENOSA DE LOS MIEMBROS INFERIORES. 3ra. Edicion.1994. Espaa. Edikamed. Llanio Navarro, Raimundo, PROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGA MDICA, 1 edicin, La Habana, Cuba. Ecimed. Rodrguez Peralto; J.L. et. al., DERMATOLOGIA: CORRELACION CLINICA PATOLOGICA; Tema 150: ULCERAS VENOSAS Y ARTERIALES Pends, Rodrigo, JA et. Al.; GUIA DE MANEJO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA, Guias Clinicas 2002; 2(21), Espaa 2002. (www.fisterra.com(guias2/venas.htm) Espaa Caparroz, G.; ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: ISQUEMIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES, Espaa 2002. Villa Estebanes, R.; et. al., ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA, Guias Clinicas 2002; 2(16), Espaa 2002. Chavez Tapia, N.C.; et. al.; TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, Foro Academico del Residente, Vol. 9, Num. 2, Abril-Junio 2002, Mexico.

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DOCUMENTO ELABORADO CON FINES DOCENTES UNIVERSITARIOS. DOCUMENTO REVISADO POR LOS DOCENTES DE LA UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA.