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FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO, ATENCIÓN Y MEMORIA EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

MERCY J. BEDOYA TOVAR, PS

INVESTIGADOR PRINCIPAL

TUTOR

DAVID PINEDA SALAZAR, MD. MS

ASESOR

DANIEL CAMILO AGUIRRE, MS

UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA

MEDELLIN, Colombia

2010

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y adolescentes con TAB

2

Resumen

Objetivo: Analizar las alteraciones del funcionamiento

ejecutivo, la atención y la memoria de los niños y

adolescentes entre 6 y 16 años con diagnóstico estándar de

oro de TAB en comparación con un grupo control sin TAB de

la ciudad de Medellín. Pacientes y Método: Investigación

descriptivo – correlacional, diseño transversal para dos

grupos; TAB N = 20, edad años media = 11(DE= 2,70); No TAB

N = 21, edad años media = 11.4 (DE= 2.53). Se aplicaron

pruebas neuropsicológicas para la evaluación de

funcionamiento ejecutivo, atención y memoria. El análisis

estadístico fue descriptivo, se realizó correlación de

Spearman para muestras pequeñas no paramétricas.

Resultados: Se encontró un rendimiento significativamente

más bajo en las tareas de atención y funcionamiento

ejecutivo en los niños con TAB al compararse con el grupo

de control (p < 0.01), con unos tamaños de efecto grande a

completo (> 0,7). Conclusión: Los hallazgos sugieren un

trastorno clínico de la atención y de la función ejecutiva

en relación con el diagnóstico de TAB en niños

Palabras claves: Trastorno Afectivo Bipolar,

Funcionamiento Ejecutivo, Atención, Memoria.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y adolescentes con TAB

3

Agradecimientos

Dr. Pineda por la orientación, paciencia y competencia en

este largo proceso.

Prof. Daniel Camilo Aguirre por la asesoría.

Dr.

Juan

Fernando

Muñoz,

psiquiatra infantil por la

colaboración y valiosas contribuciones.

Dra. Lina Páramo por la remisión de pacientes.

Niños TAB y sus padres por la participación en el estudio.

Niños y directivos del Colegio Juan María Céspedes.

Psicopedagoga Eliana Marcela Saldarriaga por la asistencia

en el trabajo de campo.

UNIDEAS SALUD INTEGRAL por la proporción incondicional de

su sede.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y adolescentes con TAB

4

TABLA DE CONTENIDO

 

Pág.

 

Resumen

1.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

8

1.1.

Antecedentes investigativos

8

1.2.

Pregunta de investigación

15

1.3.

Justificación

15

1.4.

Propósito

19

1.5.

Modelo Hipotético

20

1.6.

Hipótesis

21

2.

OBJETIVOS

22

2.1.

Objetivo general

22

2.2.

Objetivos específicos

22

3.

MARCO TEÓRICO

23

3.1.

Modelo Neuropsicológico

23

3.1.1.

Neurociencias cognitivas

23

3.2.

Trastorno afectivo bipolar (TAB)

24

3.2.1.

TAB en niños y adolescentes

26

3.2.1.1.

Características clínicas y comorbilidad

29

3.2.1.2.

Curso de la enfermedad adultos jóvenes

31

3.2.1.3. Los estudios de Neuroimagen en el trastorno

33

 

Afectivo Bipolar en niños y adolescentes

3.3.

Neuropsicología del TAB

35

3.3.1.

Funcionamiento Ejecutivo

37

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y adolescentes con TAB

5

3.3.3.

Memoria

41

4.

METODOLOGÍA

43

4.1.

Tipo de investigación

43

4.2.

Nivel de la investigación

43

4.3.

Diseño de la investigación

43

4.4.

Población

44

4.4.1.

Población referencia

44

4.4.2.

Población objetivo

44

4.5.

Criterios de selección

44

4.5.1.

Criterios de inclusión casos

45

4.5.2.

Criterios de inclusión controles

45

4.5.3.

Criterios de exclusión casos

45

4.6.

Muestra

45

4.7.

Operacionalizaciòn de Variables

46

4.7.1.

Variables demográficas

46

4.7.2.

Variables neuropsicologícas

46

4.7.3.

Parámetros a estimar

46

4.7.4.

Caracterización de la muestra

47

4.8.

Instrumentos

47

4.8.1.

Capacidad Intelectual

47

4.8.1.1.

Escala de inteligencia WECHSLER-WISC-III

47

4.8.2.

Criterio diagnostico

48

4.8.2.1.

Entrevista Psiquiátrica Estructurada MINI-

48

KIDS

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y adolescentes con TAB

6

4.8.3.1.

Test de clasificación de tarjetas de

49

Wisconsin(WCST)

4.8.3.2.

Test de Stroop

50

4.8.4.

Atención

50

4.8.4.1.

Test de ejecución continua auditiva

50

(verbal)

4.8.4.2.

Test de Tachado de cuadros

51

4.8.5.

Memoria

51

4.8.5.1.

Prueba de memoria visoespacial de puntos

51

4.8.5.2.

Prueba de memoria semántica con incremento

51

Asociativo

4.9.

Procedimiento

53

4.10.

Plan de análisis

54

5.

RESULTADOS

55

6.

DISCUSIÓN

58

7.

CONCLUSIONES

63

8.

LIMITACIONES

64

9.

RECOMENDACIONES

65

Referencias

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y adolescentes con TAB

7

g Apéndices

A. Aspectos Bioéticos

77

B. Consentimiento informado

79

C. Cronograma de Ejecución

81

D. Presupuesto

81

E. Personal de investigación

82

F. Materiales

82

G. Tabla de Operacionalización de Variables

83

H. Protocolo

85

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y adolescentes con TAB

8

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. Antecedentes Investigativos

El estudio de las características clínicas y

Neuropsicológicas en la población infantil con Trastorno

Afectivo Bipolar (TAB) es un asunto que ha generado

controversias y dificultades debido a una serie de

consideraciones destacadas por quienes estudian esta

entidad psiquiátrica. Por una parte están las dificultades

relacionadas con la validación del diagnóstico, como lo

han señalado Wozniak y Biederman (1997), Chang et al.,

(2001) y Geller et al., (2002); las similitudes hasta

entonces encontradas con las características del

trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

según Carlson (1998) y Biederman et al (1998), y los

hallazgos en estudios retrospectivos en los cuales se

habla de población con sobrediagnóstico de esquizofrenia

McGlashan, (1988) Carlson y Strober (1978).

Los pocos estudios sobre la epidemiología del trastorno

en está población como lo citan Soutullo et al., (2005) y

Lewinsohn, Klein, & Seeley (1995) en su estudio OADP [del

original en inglés Oregon Adolescent Depression Project]

muestran una perspectiva que hace necesario pensar en

indicadores diferentes a los síntomas afectivos que permitan

confirmar las hipótesis sobre el sustrato neural del TAB.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y adolescentes con TAB

9

Geller et al., (2005) al respecto plantean que la

disfuncionalidad en los niños parece estar asociada con el

curso crónico y la pobre recuperación entre los episodios.

Señalando además la prevalencia de síntomas cognitivos aún

en las fases de remisión.

Dickstein et al., (2004) realizaron una investigación

para establecer el perfil neuropsicológico de niños con TAB

teniendo en cuenta las alteraciones neuropsicológicas

encontradas en los adultos evaluados con una selección de

sub-test del CANTAB [del original en inglés Cambrige

Neuropsycological Performance Automated Battery ó Batería

Automatizada de Desempeño Neuropsicológico de Cambridge,

sigla: CANTAB]. Entre los hallazgos en la población adulta

se destacaron las alteraciones en memoria, atención y

funcionamiento ejecutivo descritas por Murphy et al (1999),

Sweedney et al., (2000), Clark et al., (2001), Rubinstein

et., al (2000) y Clark et al., (2002). La muestra estuvo

conformada por 21 niños entre los 6 y los 17 años del

Instituto Nacional de Salud Mental de Bethesda en EEUU,

pareados por edad y género con un grupo control. Se

encontraron diferencias significativas entre los casos y

controles en: PRM (del original en inglés Pattern

Recognition Memory ó Memoria de Reconocimiento de Patrones)

que evalúa los aspectos visuales y espaciales de la memoria,

evidenciando mayor latencia en las respuestas correctas en

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 10 adolescentes con TAB

los niños bipolares (BP me= 2500.72 + 723.08; NC me= 1979.89

+ 596.45; t= 2.82, df= 30, p= .01),menor span en el SSP (del

original en inglés Spatial Span ó Span Espacial) que evalúa

la capacidad de la memoria de trabajo, y es una analogía

visuo-espacial del test span de dígitos. También

reportaron más errores y ensayos totales en la escala IED

(del original en inglés Intradimensional/ Extradimensional

shift) que mide discriminación visual y creación de

parámetros atencionales y es una analogía del Wisconsin Card

Sorting test (BP me= 14.13 +- 9.97, NC me= 6.63 +- 3.74, df=

19.1; p= .0.1). En este estudio se encontraron además

diferencias entre

los grupos de niños casos y control, la

edad y el género en las medidas arrojadas en los sub test

del CANTAB: IED, que es una analogía del WCST (del original

en inglés Wisconsin Card Sorting Test ó Test de

Clasificación de Tarjetas de Wisconsin),el PRM (del

original en inglés Pattern Recognition Memory), relacionado

con la memoria visual y en el SSP (del original en inglés

Span Spatial) que evalúa la capacidad de la memoria de

trabajo, y es una analogía viso espacial del test Span de

dígitos. Es decir que se encontraron diferencias en la

ejecución de las pruebas de funcionamiento ejecutivo y de

la memoria visual.

En 2005 Doyle y colaboradores realizaron un estudio en

el cual participaron 57 jóvenes bipolares y 46 controles

con edades comprendidas entre los 10 y los 18 años. Los

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 11 adolescentes con TAB

niños entre 10 y 16 años fueron evaluados clínicamente con

la entrevista estructurada KSADS-E (del original en inglés

Schedule for Affective Disorders in Children), los jóvenes

de 17 años con la SCID (del original en inglés Structured

Clinical Interview for DSM-IV) y un módulo suplementario

del KSADS-E para los mayores de 18 años. Los instrumentos

de evaluación neuropsicológica utilizados fueron las sub-

pruebas (retención de dígitos, aritmética, Claves y

búsqueda de símbolos) del test de inteligencia WISC-

III/WAIS-III, el test de Stroop, el CVLT (del original en

inglés Californian Verbal Learning Test ó Test de

Aprendizaje Verbal Californiano), el WCST (del inglés

Wisconsin Card Sorting Test ó Test de Clasificación de

Tarjetas de Wisconsin), la figura de REY-OSTERREITH y el

CPT (del original en inglés Continuous Performance Test ó

test de desempeño continuo). Los pacientes bipolares

presentaron una alta comorbilidad con TDAH, por lo tanto

después de controlar estadísticamente dicha variable, se

encontraron más altos impedimentos que en los controles en

las sub-pruebas Retención de dígitos y Dígitos y

Símbolos/Claves del WECHSLER, las sub-pruebas color y

color-palabra del test de Stroop y las secciones de

vigilancia e interferencia del CPT auditivo. Estos

puntajes reflejan dificultades en la atención sostenida,

memoria de trabajo, y velocidad de procesamiento. La

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 12 adolescentes con TAB

tendencia estadística reflejó problemas de rendimiento en

el grupo de bipolares (p<.10) que también fueron evidentes

en la sub-prueba de búsqueda de símbolos, control de

interferencias del Test de Stroop, CVLT, y tres sub-test

del WCST (categorías, errores perseverativos y errores no

perseverativos). Estos resultados reflejan dificultades en

la velocidad de procesamiento y también aumento en la

probabilidad de tener problemas en el control de

interferencias, en el aprendizaje verbal y en los procesos

de resolución de problemas abstractos. La significancia

para los hallazgos estuvo en niveles de menos de p<.05

después de controlar el CI (coeficiente intelectual) con

excepción del sub-test span de dígitos. Los resultados

obtenidos en la investigación con bipolares jóvenes, son

consistentes con las alteraciones neuropsicológicas

encontradas en adultos Bipolares; alteración en la

memoria sostenida (Clark et al 2002; Neuchterlein et al.,

1991; Seidman et al., 2002), Memoria de trabajo (McGrath

et al 2001) y velocidad de procesamiento (Hoff et al.,

1990; Jones et al., 1994; Seidman et al 2002) Citados por

Doyle et al., 2005.

Las alteraciones neuropsicológicas encontradas en la

muestra son consistentes con el pobre control de la

conducta, la baja tolerancia a la frustración, y la

agresión impulsiva que son características de los niños

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 13 adolescentes con TAB

bipolares. Autores como Liebenluft y colaboradores en 2003

aportan evidencia teórica y empírica de que la habilidad

para regular la atención tiene implicaciones en la

regulación emocional. Las funciones ejecutivas tales como

solución de problemas, memoria de trabajo y resistencia a

la interferencia contribuyen al auto-control y a llevar a

cabo las conductas orientadas a metas (Lezak 1995).

Déficits en todos los dominios anteriores pueden alterar

la habilidad de los niños y adolescentes con TAB para

regular las emociones, el estado de alerta y para ignorar

estímulos distractores. El bajo desempeño en las tareas de

nombrar colores refleja dificultades para un procesamiento

semántico eficiente (Tannock et al., 2002). Tal

dificultad, en conjunto con alteraciones en la resolución

de problemas abstractos y posiblemente la memoria de

trabajo, pueden limitar la habilidad del individuo para

identificar e implementar opciones novedosas y pro-

sociales en su comportamiento (Bloomquist et al., 1997).

Glahn, et al., (2005), evaluaron 177 niños y

adolescentes entre los 8 y los 16 años del centro de

ciencias de la salud de la universidad de Texas. De los

cuales 41 tenían TAB y 17 controles. El diagnóstico

psiquiátrico fue realizado con la K-SADS-PL administrada

por separado al niño y a uno de los padres. Además les

administraron: la HAM-D,(del original en inglés Hamilton

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 14 adolescentes con TAB

Depression Scale ó Escala de Depresión de Hamilton), YMRS

(del original en inglés Young Mania Rating Scale ó Escala

de Tasación de la Manía). Para la evaluación

neuropsicológica se emplearon: el CVLT-C (del original en

inglés California Verbal Learning Test, Children´s

Version) para evaluar la memoria teniendo en cuenta

aprendizaje, retención, estrategias y reconocimiento; y

el TONI-3 (del original en inglés Test of Non-verbal

Intelligence and Reasoning – 3th versión ó Test de

Inteligencia No verbal y Razonamiento), para evaluar las

habilidades intelectuales generales. El análisis

estadístico estuvo dirigido a documentar las diferencias

en la memoria declarativa entre los niños con TAB y los

niños del grupo control, encontrando que los hallazgos en

niños con TAB I coinciden con los observados en pacientes

adultos con la enfermedad y no parecen ser secundarios al

estado clínico, sino que puede reflejar un rasgo

relacionado. Los patrones distintos del funcionamiento en

el BP-I, BP-II, y BP-NOS sugieren que el fenotipo

ampliamente definido sea perceptiblemente heterogéneo, y

puede no ser informativo para las investigaciones

patogénicas del desorden bipolar. Los hallazgos son

compatibles con los encontrados por McClure et al., 2005 y

Pavuluri et al., 2006 quien comparó la ejecución de

adolescentes medicados y no medicados, con controles sanos

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 15 adolescentes con TAB

argumentando con sus resultados que dichas alteraciones

pueden ser marcadores característicos de la enfermedad

bipolar dado que no dependen del estado del ánimo y el

tratamiento farmacológico.

1.2. Pregunta de investigación

¿Cuáles son las características en el funcionamiento

ejecutivo, en la atención y en la memoria de los niños y

adolescentes con TAB, en contraste con un grupo control?

1.3. Justificación

Los estudios epidemiológicos realizados en adultos con

TAB sugieren una prevalencia a lo largo de la vida entre

el 3% y 6% alrededor de una variedad de países y culturas.

Los datos sobre la prevalencia de bipolaridad en

niños y adolescentes son limitados, sin embargo desde 1921

Kraepelin (Citado por Lewinsohn, et al., 2003) reconoció

que la forma clásica de trastorno bipolar podía

presentarse en esta población aunque las manifestaciones

fueran diferentes a las de los adultos. El trastorno

bipolar en niños y adolescentes parece dar lugar a

condiciones mucho más crónicas, que tuvieron un comienzo

más temprano, y coincidir con una alta comorbilidad con

TDAH y trastorno de conducta.

El comienzo de la enfermedad antes de la

pubertad ha sido infrecuentemente documentada. Sin

embargo los datos encontrados en algunos estudios

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 16 adolescentes con TAB

sobre la epidemiología del trastorno dentro y fuera

de los Estados Unidos ha llamado la atención de los

investigadores por las diferencias en la definición

del trastorno entre el CIE-10, el DSM-IV y las

diferencias metodológicas en los estudios

epidemiológicos que explican parcialmente las

diferencias internacionales en la prevalencia del

trastorno (Soutullo et al., 2005).

En Estados Unidos, estudios retrospectivos en

adultos con TAB, mostraron que el 0.5% reportaron

el inicio de su enfermedad entre los 5 y 9 años y

el 7.5% reportó un inicio entre los 10 y 14 años

(DelBello, 2003).

La incidencia valorada de trastorno bipolar a los 18

años según el OADP fue 1.4% y de los 19 a los 23 años, fue

0.7%. Estos porcentajes son comparables a los del estudio

de adolescentes de Carlson y Kashani (1988). Estudios

comunitarios sobre trastorno bipolar en adultos (Kessler

et al, 1997; Weissman et al., 1996) han reportado la

prevalencia durante la vida del trastorno bipolar

subsindrómico en 4.5%.

La enfermedad bipolar no sólo se asocia con una

disminución de la calidad de vida de los pacientes

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 17 adolescentes con TAB

y sus familias, sino también con una elevada

utilización de los servicios psiquiátricos y

médicos, y con un aumento en las tasas de

mortalidad por suicidio entre el 12% y el 50% y

otras afecciones médicas. El TAB reduce la

expectativa de vida en diez años y le cuesta al

individuo en promedio nueve años de vida adulta

productiva (Posada-Villa, et al., (2003).

Aunque el curso de la enfermedad en adultos

aporta datos al TAB en niños y adolescentes a

partir de estudios retrospectivos que buscan ser

replicados en la población infantil, Lewinsohn et

al.,(2000) en un estudio longitudinal encontraron

puntajes significativamente más altos en una

medida compuesta de disfuncionalidad psicosocial,

un funcionamiento más pobre en la escala de

funcionamiento global (GAF), más alta utilización

de servicios de salud mental en la adultez (41.2%)

y una posibilidad significativamente menor de

grados universitarios (29.4%) que los otros

adolescentes sin trastornos.

La aparición de la enfermedad en niños y

adolescentes tiene un alto riesgo de suicidio en

comparación con otras patologías, pobre respuesta

al tratamiento y una historia temprana de

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 18 adolescentes con TAB

alteraciones neuropsicológicas. Sin embargo este

tipo de alteraciones han recibido escasa atención y

han sido poco estudiadas en comparación con las

presentes en otros trastornos psiquiátricos. Los

esfuerzos terapéuticos se han centrado mucho más en

los aspectos clínicos de la enfermedad a pesar de

que un grupo considerable de pacientes bipolares

manifiesta déficits cognitivos en las áreas

atencional, mnésica y en el funcionamiento

ejecutivo persistentes incluso en estado de

eutimia. No obstante, la conjunción de técnicas de

neuroimagen y evaluaciones neuropsicológicas ha

adquirido una mayor relevancia en la identificación

de las disfunciones cognitivas subyacentes al TAB y

probablemente tengan incidencia en su tratamiento.

Una aproximación a la enfermedad desde la

neuropsicología puede ser útil para identificar

marcadores de respuesta al tratamiento, estrategias

específicas de intervención o el reconocimiento de

marcadores endo-fenotípicos en la búsqueda de genes

asociados al trastorno.

En Colombia según el estudio Nacional de Salud

Mental, Posada-Villa, et al.,(2003)la prevalencia de

trastornos del estado del ánimo es del 15.0% y la

prevalencia de TAB I es del 1.2% en adultos,

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 19 adolescentes con TAB

reportan también que la discapacidad asociada con

enfermedad mental es superior a la observada para

las enfermedades crónicas. En niños y adolescentes

no hay datos de prevalencia en Colombia.

Muchos de los niños por presentar síntomas

comórbidos de TDAH no reciben un diagnóstico

claro y un manejo oportuno facilitando los pobres

logros académicos y la deserción escolar.

El creciente aumento del TAB necesita promover

la investigación en neurociencias cognitivas como

potencial para avanzar en la comprensión de los

mecanismos neurales mediadores en los síntomas del

TAB (posiblemente existe un rasgo neuropsicológico

de daño en pacientes con TAB) y que alteran el

nivel de funcionalidad del paciente, además de las

posibilidades de rehabilitación neuropsicológica.

Probablemente sea útil integrar los esfuerzos

terapéuticos de manera que se apliquen estrategias

cognitivo-conductuales, farmacológicas y de

rehabilitación neuropsicológica con el fin de

aliviar no solo los síntomas clínicos sino también

los déficit cognitivos.

1.4. Propósito

Una aproximación a la enfermedad desde la

neuropsicología puede ser útil para identificar

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 20 adolescentes con TAB

marcadores de respuesta al tratamiento y

estrategias específicas de intervención, además de

promover la investigación en neurociencias

cognitivas como potencial para avanzar en la

comprensión de los mecanismos neurales mediadores

en los síntomas del TAB.

Hacer un aporte a estudios más focalizados en las

funciones neuropsicológicas que se alteran específicamente

en el TAB, redundaría a su vez en rehabilitaciones más

centradas en las verdaderas necesidades del paciente en el

aspecto neuropsicológico que promuevan un mejor nivel de

funcionalidad. Se podría también establecer una cohorte de

pacientes para hacer estudios de tipo longitudinal que

brinden aportes más concluyentes.

1.5. Modelo Hipotético

Se tiene un constructo de segundo orden denominado TAB,

que según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,

2000) se caracteriza por la aparición de un episodio

maníaco, el cual se identifica por un ánimo exaltado,

expansivo e irritable, con una duración de al menos una

semana (o menos si se requiere hospitalización). Este

constructo se medirá con la entrevista

neuropsiquiátrica estructurada internacional para

niños y adolescentes (MINI-KID), versión en español (del

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 21 adolescentes con TAB

original en inglés, Mini - Internacional Neuropsychiatric

Interview - Kids, sigla: MINI-KID).

Se tienen los constructos de segundo orden que son la

función ejecutiva integrada por: la planeación, la

flexibilidad, la memoria de trabajo, el monitoreo y la

inhibición. Este constructo se medirá con: Test de

clasificación de tarjetas Wisconsin (WCST), y Test de

Stroop.

La atención que se define como un mecanismo interno

mediante el cual el organismo controla la elección de los

estímulos y que a su vez influirá en la conducta

(Kahneman), la cual se medirá con los siguientes

constructos de primer orden: el test de ejecución continua

auditiva y Test de Tachado de Cuadros. La memoria definida

como la capacidad de retener información y utilizarla con

propósitos adaptativos (Fuster, 1995), citado por Lezak

2004 que se medirá con las siguientes tareas: Prueba de

Memoria visoespacial de puntos y Prueba de memoria

Semántica con incremento asociativo.

Se supone que los sujetos con TAB tendrán un

funcionamiento neuropsicológico diferente al de los

sujetos sin TAB.

1.6. Hipótesis

H0: Las características del funcionamiento ejecutivo,

la atención y la memoria de los niños y adolescentes con

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 22 adolescentes con TAB

TAB son iguales a las del grupo control.

H1: Las características del funcionamiento ejecutivo,

la atención y la memoria de los niños y adolescentes con

TAB son significativamente diferentes a las del grupo

control.

2. OBJETIVOS

2.2. Objetivo General

Analizar las alteraciones del funcionamiento ejecutivo,

la atención y la memoria de los niños y adolescentes entre

6 y 16 años con diagnóstico estándar de oro de TAB

en

comparación con un grupo control sin TAB de la ciudad de

Medellín.

2.3. Objetivos Específicos

2.3.1. Describir la ejecución de los niños y

adolescentes con TAB y sin TAB en tareas que involucren

función ejecutiva, atención y memoria.

2.3.2. Determinar las diferencias en las ejecuciones de

los niños y adolescentes con TAB y sin TAB en tareas que

involucren función ejecutiva, atención y memoria.

2.3.3. Explicar las diferencias que se encuentren en

la ejecución de los niños y adolescentes con TAB y sin TAB

en tareas que involucren función ejecutiva, atención y

memoria.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 23 adolescentes con TAB

3. MARCO TEÓRICO

3.1. Modelo Neuropsicológico

3.1.1. Neurociencias cognitivas

El propósito de las Neurociencias Cognitivas es

comprender cómo la función cerebral da lugar a las

actividades mentales, explicando las relaciones entre el

cerebro y la mente en el procesamiento de la información y

en el flujo de la información sensorial.

El objetivo es examinar en términos de biología

celular todos los interrogantes clásicos, filosóficos y

psicológicos sobre las funciones mentales. Estudia las

representaciones internas de los fenómenos mentales y está

proyectada a entender los mecanismos neuronales que

originan la conducta. Para Gazzaniga (1989) citado por

Escera (2004) la neuropsicología cognitiva estudia sujetos

humanos sanos con las técnicas de las ciencias del cerebro

y los métodos de las ciencias cognitivas para entender la

función cerebral como la que da lugar a las actividades

mentales y la mente como

lo que el cerebro hace en una

búsqueda por descubrir los algoritmos que describen la

actividad fisiológica llevada a cabo en las estructuras

neuronales que resultan en la percepción, la cognición y

la conciencia.

Según Gazzaniga (1989, 2000) el estudio de pacientes

con lesiones cerebrales mediante los métodos de la

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 24 adolescentes con TAB

psicología experimental ofrece una visión sobre la

organización cerebral de la cognición humana. El cerebro

es una organización estructural y funcional compuesta por

unidades discretas o “módulos” que operan en paralelo

interactuando entre sí para producir las actividades

mentales. Las neurociencias cognitivas se basan en dos

supuestos principales que son: La mente como un mecanismo

computacional y la mente es un sistema simbólico o

representacional.

Otra de las contribuciones es aquella que se sustenta

en que los procesos cognitivos son análogos a los

programas de ordenador, puesto que ambos se ocupan del

procesamiento, transformación, almacenamiento y

recuperación de la información. En este sentido la ciencia

de los ordenadores proporciona un lenguaje que

potencialmente es útil para analizar los fenómenos

cognitivos.

3.2. Trastorno afectivo bipolar (TAB)

La percepción de los trastornos del espectro bipolar

en los niños ha ganado importancia y se está logrando una

definición más precisa de los subtipos clínicos y signos

tempranos. A raíz de esta mayor percepción, se investiga

la manera de detectar características prodrómicas de los

trastornos de inicio temprano, en poblaciones de alto

riesgo, tales como los hijos de personas bipolares.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 25 adolescentes con TAB

De acuerdo con los criterios del DSM-IV, la

característica esencial es un episodio maniaco elevado,

humor expansivo o irritable que dura al menos una semana

(o alguna hospitalización). Este humor también es

acompañado por lo menos de tres (o cuatro cuando el humor

es únicamente irritable) de los siguientes síntomas:

Grandiosidad, Hipersexualidad, Ideas delirantes,

Felicidad, Risas inmotivadas, Dificultades para dormir,

Presión del habla, Fuga de ideas, Aumento de la actividad

motora y Trastornos en la sensopercepción.

En el diagnóstico de la manía deben ser considerados

dos factores adicionales. Primero, el disturbio podría ser

tan grande como para causar alteraciones en el

funcionamiento escolar u ocupacional, alterar las

relaciones familiares o necesitar hospitalización para

evitar las autolesiones o el daño a los demás. Segundo,

el episodio maniaco podría no ser diagnosticado si es el

resultado del uso de sustancias, medicación o terapia

electroconvulsiva, o es secundaria a una condición médica

general. El episodio maniaco puede ser leve, moderado o

severo. La presencia o ausencia de síntomas psicóticos

podría especificarlo. Esto también podría determinar si el

paciente está en remisión completa o parcial. En el DSM-

IV, el episodio hipomaniaco cumple todos los criterios del

episodio maniaco, excepto que este no necesariamente

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 26 adolescentes con TAB

necesita de la hospitalización. Casi siempre el episodio

podría estar asociado con un cambio claro en el

funcionamiento y, a la vez con cambios en el humor que

podrían ser observados por los otros. Además, los síntomas

podrían estar presentes en los siguientes cuatro días.

Cuando la presentación clínica es una mezcla de manía y

depresión, debe ser clasificada como un episodio mixto.

Según el DSM-IV los síntomas del episodio maniaco y

depresivo podrían presentarse por una semana al menos.

3.2.1. TAB en niños y adolescentes

Normalmente se acepta que la forma clásica del

trastorno bipolar (Kraepelin, 1921) puede manifestarse en

niños y adolescentes. También existe consenso en que con

relativamente pocas modificaciones, los criterios del DSM-

III-R y el DSM-IV (American Psychiatric Association),

1987,1994) sobre el trastorno bipolar pueden ser

utilizados con niños y adolescentes. Los estudios

recientes sobre la epidemiología del comportamiento

bipolar en adultos (Angst, 1988; Kessler, Rubinow, Holmes,

Abelson, & Zhao, 1977) han indicado que la ocurrencia del

trastorno bipolar en muestras comunitarias varía entre 3 y

6% a través de países y culturas (Weissman et al.,1996).

Mientras los datos sobre ocurrencia de trastornos

bipolares en muestras comunitarias de adolescentes mayores

son limitados, un estudio denominado, Proyecto de

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 27 adolescentes con TAB

Depresión en Adolescentes de Oregon (OADP, por sus

siglas en Inglés; Lewinshon, Klein, & Seeley, 1995),

sugiere que la ocurrencia durante la vida de los

desórdenes bipolares (principalmente bipolar II y

ciclotimia) es aproximadamente del 1% de acuerdo con los

hallazgos. Un 5.7% adicional de la muestra reportó haber

experimentado el síntoma maníaco central, es decir, un

período diferente de anormalidad y persistentemente

elevado, expansivo, o de humor irritable aunque nunca

hubieran cumplido los criterios para el trastorno bipolar.

La ocurrencia de por vida del trastorno bipolar

subsindrómico, definido como la manifestación del síntoma

maníaco central más otro síntoma maníaco DSM-III, pero

nunca habiendo cumplido con los criterios sobre el

trastorno del estado de ánimo en el problema bipolar, es

de aproximadamente 5%. Mientras no haya datos comunitarios

sobre la ocurrencia de lo que se denomina trastorno

bipolar pediátrico, juvenil y de pre-pubertad, puede ser

relativamente común en niños referidos clínicamente

(Wozniak et al., 1995).

Las manifestaciones de manías e hipomanías en la niñez

y en la adolescencia difieren de alguna manera comparadas

con las de la edad adulta. Por ejemplo, los síntomas de

grandeza y la implicación excesiva en actividades

placenteras pueden variar como parte de la edad y nivel de

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 28 adolescentes con TAB

desarrollo (Bowring & Kovacs1992; Geller & Luby, 1997).

Además, el trastorno bipolar juvenil, está típicamente

caracterizado por altas tasas de ciclos rápidos (e.j. 365

ciclos por año) y muy altas tasas de comorbilidad con

trastornos de déficit de atención/ hiperactividad (Geller

et al., 2.000) y trastornos de conducta (Biederman et

al.,1997). Además, el trastorno bipolar en la prepubertad

se diferencia del trastorno bipolar en la adolescencia al

presentar aspectos no clásicos como la manía disfórica,

irritabilidad, agresividad, y la ausencia de episodios

claros que sigan a la adaptación premórbida. El trastorno

bipolar juvenil parece ser una condición mucho más crónica

que tiene comienzo a una edad muy temprana (Carlson,

1995). Estos pacientes son severamente disfuncionales,

demostrando gran inestabilidad emocional e impulsividad.

Según Geller y sus colegas (2001), el patrón más ocurrente

para el trastorno bipolar juvenil es estar enfermo por más

de tres años, tiempo durante el cual hay episodios

múltiples por días. Es importante comprobar si las formas

juveniles y clásicas de trastorno maníaco (Kraepelin,

1921) son manifestaciones del mismo trastorno o no

(Biederman, 1998; Carlson, 1995,1998).Aunque uno de los

hechos establecidos con más firmeza en la literatura (Guze

& Robins, 1970; Jamison,1986; Robins, Murphy, Wilkinson,

Gassner, & Kayes, 1959) es que los adultos con trastorno

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 29 adolescentes con TAB

bipolar tienen alto riesgo de comportamientos suicidas

(los estudios reportan una porcentaje de suicidios

logrados del 12 al 50%), y un porcentaje de intentos de 25

a 50%, el conocimiento sobre los intentos y logros de

suicidios en pacientes adolescentes con trastorno bipolar

es relativamente escaso (Brent et al.,1988; Kovacs,1991;

Kutcher, Robertson, & Bird, 1998; Shaffer, 1985).

3.2.1.1. Características clínicas y comorbilidad

En el OADP la edad media de aparición del primer episodio

afectivo para los 18 casos de bipolaridad fue de 11.8

años. En la mayoría de los casos, el primer episodio fue

depresivo en lugar de maníaco. La duración media del

episodio más reciente fue 10.8 meses.

Con respecto al desempeño inadecuado de su rol una

importante cantidad de adolescentes con trastorno bipolar

mostraron discapacidad en su desempeño social (66.7%),

familiar (55.6%), y especialmente escolar (52.6%).

Mientras los adolescentes con trastorno bipolar

subsindrómico tenían menos síntomas de manías que los

adolescentes con trastorno bipolar, la frecuencia relativa

de los síntomas fue similar en ambos grupos, con una

correlación de Spearman de 7.4. Además, la mayoría de los

adolescentes con trastorno bipolar subsindrómico tenían

una historia de trastorno depresivo mayor (48.5%) y/ o

distimia (12.4%).

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 30 adolescentes con TAB

Los adolescentes con trastorno bipolar y trastorno

bipolar subsindrómico, tienen alta comorbilidad con

ansiedad, trastornos de comportamiento disruptivo, abuso

de sustancias y déficit de atención e hiperactividad.

El desempeño evaluado por la escala del DSM-III-R Axis

Global Assessment Functioning (GAF), es significativamente

más pobre entre adolescentes con trastorno bipolar que

entre aquellos con trastorno bipolar subsindrómico.

Según el DSM-IV existen tipos en el trastorno afectivo

bipolar, que son el trastorno afectivo bipolar I

caracterizado por uno o más episodios maníacos o mixtos,

habitualmente acompañados por episodios depresivos

mayores.

El trastorno afectivo bipolar II que se caracteriza por

uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al

menos un episodio hipomaníaco.

El trastorno ciclotímico se caracteriza por al menos 2

años de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos que no

cumplen los criterios para un episodio maníaco y numerosos

períodos de síntomas depresivos que no cumplen los

criterios para un episodio depresivo mayor.

El trastorno bipolar no especificado se incluye para

codificar trastornos con características bipolares

que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos

bipolares específicos definidos en esta sección (o

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 31 adolescentes con TAB

síntomas bipolares sobre los que se tiene una información

inadecuada contradictoria).

3.2.1.2. Curso de la enfermedad en adultos jóvenes

Según el OADP algunos adolescentes desarrollaron el

trastorno bipolar antes de los 19 años experimentando un

tiempo crónico/recurrente; 35% no había remitido a los 19

años y 12% no había remitido hacia los 24 años. De

aquellos que estaban en remisión a los 18 años, 27% tuvo

otro episodio entre los 19 y los 24 años.

Con el fin de examinar la estabilidad en el

diagnóstico de trastorno bipolar del adolescente a

comienzos de la edad adulta, se compararon las

proporciones en los trastornos desde los 19 hasta los 23

años entre adolescentes con trastorno bipolar, con

trastorno bipolar subsindrómico, con trastorno depresivo

mayor, con trastorno de comportamiento disruptivo, y un

grupo control( Lewinsohn, Klein, & Seeleey, 2000).Los

adolescentes con trastorno bipolar tenía un porcentaje

significativamente más alto de trastorno bipolar a

principios de la edad adulta (27.3%) en comparación con

los adolescentes con trastorno bipolar subsindrómico

(2.1%), trastorno depresivo mayor (0.7%), trastorno de

comportamiento disruptivo (0.0%) y sin ninguna historia de

psicopatología (0.03%). Los adolescentes con trastorno

bipolar subsindrómico experimentaron porcentajes

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 32 adolescentes con TAB

significativamente más altos de trastorno depresivo mayor

(40.9%) y trastornos de ansiedad (13.3%) que los

adolescentes sin ninguna historia de enfermedad mental

(18.9% y 2.3% respectivamente). El trastorno bipolar y el

trastorno bipolar subsindrómico en la adolescencia también

presagiaron una discapacidad funcional significativa a

comienzos de la edad adulta. En comparación con los

adolescentes sin historia de trastorno mental antes de los

19 años, los adolescentes con trastorno bipolar obtuvieron

puntajes sin unificar activamente más altos en la medición

compuesta de la discapacidad psicosocial, exhibieron un

desempeño significativamente mucho más pobre en la escala

de funcionamiento global (GAF), y tuvieron un tratamiento

significativamente más agresivo para la salud mental a

comienzos del edad adulta. Los adolescentes con trastorno

bipolar subsindrómico también mostraron una discapacidad

psicosocial significativamente mayor, más pobre desempeño

en el GAF, y mayor utilización de los recursos de salud

mental, y fue menos probable que se graduaran de la

universidad que los adolescentes que nunca estuvieron

mentalmente enfermos.

3.2.1.3. Los estudios de neuroimagen en el trastorno

bipolar en niños y adolescentes

El trastorno bipolar en niños y adolescentes es una

enfermedad psiquiátrica común con una morbilidad y

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 33 adolescentes con TAB

mortalidad significativas. Aunque el fundamento

neuropatológico de la aparición temprana del trastorno

bipolar es pobremente entendido, los avances recientes en

las técnicas de imágenes cerebrales han brindado la

oportunidad para examinar directamente la neuroanatomía

que subraya este trastorno (Strakowski, DelBello, Adler,

Cecil, & Sax, 2000). La inestabilidad de carácter o en el

estado de ánimo es la característica principal del

trastorno bipolar. Por lo tanto, las estructuras

neuroanatómicas que modulan la regulación del carácter

están probablemente implicadas en el trastorno bipolar.

Realmente, los informes de inestabilidad afectiva que si

siguen a lesiones cerebrales focales sugieren que la manía

secundaria está asociada a daños o a heridas en el córtex

orbitofrontal y temporal, el caudal, el tálamo, y el

cerebelo (Cutting, 1976; Ghaziuddin, DeQuardo, Ghaziuddin,

& King, 1999; Levisohn, Cronin-Golom, & Cshmahmann, 2000;

Sayal, Ford, & Pipe, 2000; Strakowski et al., 1999;

Strakowski & Sax, 2000). Además, los estudios recientes de

voluntarios en salud sugieren que estas regiones

cerebrales son activadas en respuesta a estados de humor

inducidos. Realmente, los investigadores han propuesto dos

circuitos cerebrales interconectados como base

neuroanatómicas para la regulación del estado de ánimo: un

circuito cortical- prefrontal- talámico-límbico (amígdala)

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 34 adolescentes con TAB

y un circuito talámico- palidal-estrial-límbico (Soares &

Mann, 1997).

Las neuroimagenes han sido utilizadas como herramientas

para estudiar la neuropsicología del trastorno bipolar en

niños y adolescentes. Las técnicas disponibles para

estudiar los trastornos de humor o de conducta puede ser

ampliamente divididas en dos categorías: aquellas que

hacen una representación de la estructura del sistema

nervioso central (CNS), que incluyen tomografía

computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI), y

aquellas que representan la función del sistema nervioso

central(CNS),que incluyen la tomografía por emisión de

positrones (PET), la tomografía computarizada de emisión

de un solo fotón (SPECT), espectroscopia de resonancia

magnética (MRS), y la resonancia magnética funcional

(fMRI).

Los estudios en adultos con trastorno bipolar han

utilizado el MRI, FMRI, PET, SPECT y MRS para entender la

neuropatopsicología de este trastorno (Strakowski et al.,

2000). Estos estudios han revelado anormalidades

funcionales estructurales en la amígdala, cortex

prefrontal, tálamo, cuerpo estriado, y vermix cerebelar,

como también lesiones periventriculares y localizadas en

la sustancia blanca en adultos con trastorno bipolar. Uno

de los hallazgos más consistentes en adultos con trastorno

bipolar en cuanto a neuroimagen, es la presencia de

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 35 adolescentes con TAB

hiperintensidades en la materia blanca, aunque la base

neuropsicológica para estos hallazgos todavía no es clara.

Las investigaciones que involucren adultos con trastorno

bipolar sugieren alargamiento de la amígdala y del cuerpo

estriado(Breiter et al., 1996). Adicionalmente, algunos

estudios estructurales MRI sugieren volúmenes corticales

prefrontales reducidos en los adultos con trastorno

bipolar.

Los estudios de neuroimágenes funcionales de adultos

bipolares demuestran disminución en el metabolismo de la

glucosa en el núcleo caudado y en la amígdala en

comparación con sujetos sanos. Los estudios de imágenes

funcionales también sugieren cambios relacionados con el

estado en el córtex pre frontal (e.j. hipoactividad

durante un período de depresión) en pacientes con

trastorno bipolar.

3.3. Neuropsicología del TAB

El campo de la neuropsicología fue desarrollado

primero por el estudio de los patrones de

puntuación cognitiva de adultos con daño cerebral.

La aplicación de los principios de la

neuropsicología en la población infantil debe

establecerse cautelosamente, dadas las diferencias

en cuanto a la maduración y a las formas en que el

comportamiento de los niños y la comprensión

difieren de los adultos. Cuando se evalúa a los

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 36 adolescentes con TAB

niños desde el punto de vista neuropsicológico, han

de considerarse los aspectos relacionados con el

proceso normal de neurodesarrollo y la forma en que

el proceso de enfermedad en el trastorno bipolar

afecta ese desarrollo (Caetano, et al.,2005), al

igual que la interpretación de las pruebas.

Mucho menos se conoce sobre el mapeo temprano del

cerebro en los niños. Con la llegada reciente de

las imágenes por resonancia magnética funcional

(fMRI, functional magnetic resonance imaging, por

sus siglas en Inglés), sin embargo, se pueden

mapear comportamientos en desarrollo,

proporcionando información sobre cómo evoluciona la

organización funcional observada en la mayoría de

los adultos. Estudios recientes han demostrado que,

aspectos más generalizados del mapeo del cerebro

son consistentes para adultos y para niños,

mientras que, comportamientos diferentes, que son

consistentemente encontrados en regiones corticales

específicas en los adultos están localizados en

diferentes regiones cerebrales a través de la niñez

hasta avanzada la adolescencia.

Estudios tempranos demuestran que no es

apropiado suponer que los patrones del mapeo

cerebral observados en la mayoría de los adultos

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 37 adolescentes con TAB

también son aplicables a los niños porque no se

pueden obviar las características en el

neurodesarrollo que influirán en la interpretación

de los resultados, diagnósticos, tratamientos y

pronostico en la ejecución de las pruebas. En los

niños al describir la incapacidad cognitiva las

respuestas deberían estar orientadas a la severidad

y rehabilitación.

3.3.1. Funcionamiento Ejecutivo

El funcionamiento ejecutivo es definido como un conjunto

de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación

y el establecimiento de metas, el diseño de planes y

programas, el inicio de las actividades y de las

operaciones mentales, la autorregulación y la

monitorización de las tareas, la selección precisa de las

conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su

organización en el tiempo y en el espacio para obtener

resultados eficaces en la resolución de los problemas

(Lezak, 1982).

Se presume que es una actividad propia de los lóbulos

frontales, específicamente de las áreas prefrontales y sus

conexiones con otras áreas del córtex cerebral.

A pesar de considerarse la función ejecutiva como uno

de los dominios cognitivos donde se han encontrado más

frecuentemente déficit en los pacientes bipolares

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 38 adolescentes con TAB

eutímicos, existen grandes discrepancias respecto a si la

alteración o no del funcionamiento ejecutivo estaría tan

claramente implicada en el trastorno bipolar.

Según Ferrier y Thompson (1999) citados por Martínez-

Arán et al., (2000) los hallazgos recientes apuntan a un

peor rendimiento de los pacientes bipolares eutímicos en

tareas de función ejecutiva aún cuando se controlan

variables como la edad, el CI premórbido y los síntomas

depresivos subclínicos. Por otra parte, algunos resultados

sugieren que los déficit ejecutivos no están presentes al

inicio de la enfermedad, sino que aparecen a lo largo del

curso de ésta y pueden, incluso, confundirse con la

cronicidad del trastorno, lo cual plantearía la

posibilidad de mejoría asociada a la estabilidad de la

remisión clínica y a la prevención de recaídas como

mecanismo para evitar el deterioro.

El modelo de Fuster explica además de los

comportamientos asociados con el funcionamiento

ejecutivo, otros factores como la fluidez o la

habilidad para generar estrategias, la resolución

de problemas y la flexibilidad cognitiva.

Existen discrepancias respecto a si el

funcionamiento ejecutivo estaría o no alterado en

pacientes bipolares. (Martinez-Aràn, et al., 2000)

La disfunción del córtex prefrontal se ha

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 39 adolescentes con TAB

asociado frecuentemente a alteraciones en la

función ejecutiva, lo que implica dificultades en

la capacidad de planificación y en la flexibilidad

cognitiva principalmente. Los resultados de algunos

estudios sugieren que los déficit ejecutivos no

están presentes al inicio de la enfermedad pero

aparecen a lo largo del curso de ésta y pueden

incluso confundirse con la cronicidad del

trastorno.

Aunque existen muy pocos estudios

longitudinales, es probable que los déficit mejoren

si el paciente se mantiene estable con el paso del

tiempo (Bulbena y Berrios 1993; McGrath et al.,

1997). Además la función ejecutiva parece ser un

buen predictor del funcionamiento psicosocial

global en pacientes esquizofrénicos mientras que en

el caso del trastorno bipolar la presencia de

sintomatología subsindrómica podría predecir mejor

el funcionamiento social y laboral de los pacientes

(Martínez-Arán, et al., 2000).

3.3.2. Atención

La atención es el resultado de la actividad conjunta y

combinada de variados componentes como son: 1. El estado

de alerta caracterizado por un estado general físico y

mental en el que el sujeto está listo a responder a las

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 40 adolescentes con TAB

diferentes informaciones procedentes del medio externo. 2.

La selectividad definida como la capacidad de seleccionar

en función de ciertos criterios, informaciones de una

fuente o modalidad en detrimento de otras informaciones.

La atención a su vez se divide en selectiva que

se

refiere a la capacidad de focalizar el interés en una

modalidad sensorial mientras se ignoran las otras y

dividida que se refiere al interés focalizado

simultáneamente en dos o más modalidades sensoriales.

La atención selectiva es modulada por las cortezas

sensoriales mientras que la atención dividida es llevada a

cabo por la corteza prefrontal medial y dorsolateral

(Johnson & Zatorre, 2006) y 3.La vigilancia que se refiere

a la capacidad de fijar y mantener por largo tiempo un

buen nivel atencional.

Según Mesulam (1982), la atención estaría integrada por

componentes perceptivos, motores y límbicos o

motivacionales, por lo que la neuroanatomía y

neurofisiología de la atención se asentaría

en el sistema reticular activador, tálamo, sistema

límbico, ganglios basales (estriado), córtex parietal

posterior y córtex prefrontal.

Aunque se dispone de poca información acerca de

las disfunciones atencionales en las diferentes

fases de la enfermedad, se sabe que aproximadamente

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 41 adolescentes con TAB

tres cuartas partes de los pacientes bipolares

presentan alteraciones de la atención durante los

episodios agudos. Se han encontrado disfunciones

atencionales fundamentalmente medidas de atención

selectiva y sostenida.

Los pacientes maníacos tienden a presentar un

patrón de impulsividad en sus respuestas, mientras

que los pacientes mixtos obtienen, en general, un

peor rendimiento general. Los pacientes eutímicos

suelen mostrar un rendimiento adecuado en pruebas

de atención selectiva.

Probablemente las alteraciones atencionales sean

estado-dependiente de manera que puede constituir

una medida adicional de mejoría clínica, aunque

quizás los déficit atencionales especialmente

cuando se trata de dificultades para concentrar la

atención, sean persistentes en un grupo

considerable de pacientes bipolares que presentan

quejas cognitivas subjetivas.

3.3.3. Memoria

Los pacientes afectivos suelen caracterizarse por

alteraciones de la memoria declarativa o explicita

(directamente accesible a la conciencia,

relacionada con hechos y datos adquiridos a través

del aprendizaje) mientras que la no declarativa o

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 42 adolescentes con TAB

implícita (que incluye un grupo heterogéneo de

habilidades de aprendizaje: destrezas, hábitos,

facilitación, condicionamiento clásico simple y

aprendizaje asociativo) suele permanecer intacta.

Algunas de las dificultades mnésicas son el

resultado de una pobre codificación de la

información como consecuencia de problemas

atencionales y de concentración. Por otra parte las

alteraciones de la memoria se pueden deber a

dificultades en la organización de la información

de manera significativa de modo que se facilite la

evocación posterior. Por esta razón podría

entenderse que los pacientes deprimidos muestren un

rendimiento mejor en tareas de reconocimiento que

en tareas que exigen un recuerdo espontáneo (Calev

y Erwin, 1985). Sin embargo se han encontrado

déficits en relación a la memoria de reconocimiento

en pacientes bipolares (Gourovitch et al., 1999).

Además durante los episodios depresivos los

pacientes bipolares muestran más déficit que los

unipolares en pruebas de evocación y reconocimiento

(Wolfe et al., 1987). En muchas ocasiones las

dificultades para recordar están asociadas a

déficit motivacionales y al esfuerzo que implicaría

tener que buscar y usar claves adecuadas para la

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 43 adolescentes con TAB

recuperación de información. Los problemas en el

recuerdo de material de manera libre o espontánea

podrían explicarse, en gran parte por las

dificultades en la planificación y mantenimiento de

estrategias de recuerdo o procesos que dependerían

de funciones ejecutivas.

Los déficit en la memoria implícita también

estar presentes aunque no son tan obvios como los

de la memoria explicita. Van Gorp y colaboradores

(1998) no hallaron disfunciones en tareas de

aprendizaje procedimental en pacientes bipolares

eutímicos, por lo que los déficit en el trastorno

bipolar están más asociados a la memoria

declarativa. Este patrón de déficit está en gran

parte asociado a alteraciones en el córtex

temporal.

4. METODOLOGÍA

4.1. Tipo de investigación

Investigación de tipo no experimental.

4.2. Nivel de investigación

Descriptivo, correlacional.

4.3. Diseño de la investigación

Transversal para dos grupos de diferente tamaño, uno de

niños y adolescentes con TAB y otro sin TAB.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 44 adolescentes con TAB

4.4. Población

4.4.1. Población de Referencia

Población de referencia: Niños y Adolescentes entre 6

y 16 años de la ciudad de Medellín, evaluados con la

entrevista psiquiátrica estructurada MINI-KID, para

descartar la presencia o no de TAB.

4.4.2. Población Objetivo

Población Objetivo 1: Niños y Adolescentes entre 6 y 16

años de la ciudad de Medellín, con diagnóstico de TAB,

realizado con la entrevista estructurada psiquiátrica

MINI-KID, remitidos por un psiquiatra certificado.

Población Objetivo 2: Niños y Adolescentes entre 6 y 16

años de la ciudad de Medellín, que se encuentran en

instituciones educativas y a quienes se les descartó el

diagnóstico de TAB mediante entrevista psiquiátrica MINI-

KID, aplicada por psiquiatra certificado.

4.5. Criterios de Selección

4.5.1. Criterios de Inclusión casos

1. Sujeto entre 6 y 16 años con diagnostico con TAB por

psiquiatra con la entrevista Psiquiátrica estructurada

MINI-KIDS (Mini International Neuropsychyatric Interview).

2. Pacientes en remisión que estén en tratamiento

farmacológico habitual para TAB

3. CI superior a 85

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 45 adolescentes con TAB

4.5.2. Criterios de Inclusión control

1. Sujeto entre 6 y 16 años que no tenga Dx de TAB por

psiquiatra con la entrevista Psiquiátrica estructurada

MINI-KIDS (Mini International Neuropsychyatric Interview).

4.5.3. Criterios de Exclusión casos

1. Sujeto con antecedentes de alteración neurológica.

Sujeto con Abuso o Dependencia de sustancias en los 6

meses previos al estudio.

2. Presencia de enfermedades neurológicas.

3. Coeficiente intelectual superior o inferior.

4. Sujeto que se encuentre en estado de manía,

hipomanía, depresión o psicosis.

4.6. Muestra

La muestra se calculó para establecer la diferencia de

medias entre las variables a contrastar en los 2 grupos,

estimando para las variables con mayor diferencia y menor

variabilidad una mínima de 15 sujetos y para las pruebas

con menor diferencia y mayor variabilidad una muestra

máxima de 43 sujetos para un nivel de confianza del 95% y

un poder de 80% al 90%.

La muestra disponible de niños con TAB remitidos es de 20

para quienes se completó una muestra de 21 controles sin

TAB, emparejados por edad y sexo. Se estimó que está

muestra está dentro del rango del calculo realizado. El

nivel de significancia para el control del azar fue para

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 46 adolescentes con TAB

un valor p > 0.05.

4.7. Operacionalización de Variables

4.7.1. Variables demográficas

* Edad

* Escolaridad

* Sexo

* Estrato Socioeconómico

4.7.2. Variables neuropsicológicas

* Funcionamiento Ejecutivo

* Atención

* Memoria

4.7.3. Parámetros a estimar

Los parámetros estimados fueron: Las medidas de tendencia

central (medias), dispersión (desviación estándar) y forma

de la distribución de los resultados en las pruebas de

función ejecutiva, atención y memoria de los niños con TAB

y de los niños del grupo control. La media de los

resultados en las pruebas de función ejecutiva, atención y

memoria de los niños con TAB, en contraste con la media de

los resultados de las pruebas de función ejecutiva

atención y memoria de los niños del grupo control.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 47 adolescentes con TAB

4.7.4. Caracterización de la muestra

Tabla 1. Características Clínicas y Demográficas de un grupo de 20 niños con TAB y 21 niños sin TAB

Características

TAB*

No TAB

UMW

Valor p

 

Media (DE)

Media (DE)

 

Edad (años) Escolaridad Codificación Edad Entre 6 y 8 años Entre 9 y 11 años Entre 12 y 14 años Entre 15 y 16 años Genero Masculino

11±2,70

11.40± 2,53

190,000

5.43±2,41

5.56 ±2,25

203,500

N

(%)

N

(%)

0,012;3gl**

0,796

3 (15)

3 (14,3)

 

7 (35)

9 (42,9)

8 (40)

7 (33,3)

2 (10)

2 (9,5)

 

0,067;1gl**

0,796

15 (75)

15 (71,4)

 

Femenino

5

(25)

5

(28,6)

Nota. TAB*= Trastorno Afectivo Bipolar, UNW= U de Mann-Whitney; **Chi- Cuadrado

Características sociodemográficas

Se encontró que ambos grupos fueron similares en las

características demográficas edad, escolaridad y genero.

4.8. Instrumentos

4.8.1. Capacidad Intelectual

4.8.1.1. Escala de inteligencia WECHSLER-WISC-III

El nombre original de esta prueba es Wechsler

Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-III) creada

por David Wechsler en 1974 para ser aplicada en niños

entre los 6 y los 16 años de edad, mediante administración

individual con una duración variable entre 60 y 90 minutos

y con el fin de obtener una medida de los aspectos

cuantitativos y cualitativos de la inteligencia. Esta

escala ofrece la posibilidad de aplicarse en una forma

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 48 adolescentes con TAB

abreviada. La prueba permite obtener el coeficiente de

inteligencia verbal, manipulativo y total.

4.8.2. Criterio diagnóstico

4.8.2.1. Entrevista Psiquiátrica Estructurada MINI-KIDS

La MINI (Mini International Neuropsychyatric

Interview).Es un instrumento que posibilita la realización

de una entrevista estructurada para estimar problemas

psiquiátricos en niños. Está basada en los criterios

diagnósticos del

DSM-IV y el CIE-10. Está compuesta por

25 módulos identificados por letras, cada uno de los

cuales corresponde a una categoría diagnóstica: Episodio

depresivo mayor, Riesgo de suicidio, Trastorno distímico,

Episodio (hipo) maníaco, Trastorno de angustia,

Agorafobia, Trastorno de ansiedad por separación, Fobia

social, Fobia específica, Trastorno obsesivo compulsivo,

Estado de estrés postraumático, Abuso de alcohol,

Dependencia de alcohol, Abuso de drogas, Dependencia de

drogas, Trastornos de tic, Trastorno por déficit de

atención e hiperactividad, Trastorno de la conducta,

Trastorno negativista desafiante, Trastornos psicóticos,

Anorexia nerviosa, Bulimia nerviosa, Trastorno de ansiedad

generalizada, Trastornos adaptativos y Trastorno

penetrante del desarrollo.

Al final de cada modulo, una o varias casillas

diagnósticas, permiten al clínico indicar si se cumplen

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 49 adolescentes con TAB

los criterios diagnósticos.

4.8.3. Funcionamiento ejecutivo

4.8.3.1. Test de clasificación de tarjetas de

Wisconsin(WCST).

Denominado en inglés Wisconsin Card Sorting test, fue

diseñado originalmente por los autores Berg E.A. y Grand

D.A. en 1948 (Berg 1948; Grant y Berg, 1948) como una

técnica simple y objetiva para medir la flexibilidad del

pensamiento, parte de un esfuerzo por sistematizar y,

sobretodo, cuantificar los resultados de los instrumentos

de clasificación desarrollados por Goldstein y Scheerer en

1941.

Es el test más ampliamente utilizado para evaluar la

función ejecutiva, relacionada con la actividad cognitiva

de los sistemas prefrontales (Lezak, 1994). Los puntajes

que se registran son el número de categorías, que

referencia el sistemas de clasificación conceptual,

relacionado con las áreas prefrontales izquierdas; el

número de errores, (perseverativos y no perseverativos)

las respuestas perseverativas, y la incapacidad para

mantener la categoría, que se han relacionado con

actividades de sistemas prefrontales derechos (Spreen &

Strauss, 1998).

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 50 adolescentes con TAB

Se ha sugerido que el WCST es sensible a los daños o a

las alteraciones funcionales de la región frontal

dorsolateral (Pineda, 2000).

4.8.3.2. Test de Stroop

Fue creada por Golden (1978). Consta de tres láminas, a

partir de las cuales se desarrollan las partes del test. La

prueba consiste en la lectura de nombres de colores

escritos en tinta negra, y denominación del color de

impresión de los nombres de los colores, obviando el

contenido verbal, cuando nunca es congruente el contenido

verbal con el color de impresión. Las láminas se presentan

siempre en el mismo orden. Se instruye al sujeto para que

lea o nombre los elementos tan rápido como le sea posible.

Si el sujeto comete un error se le interrumpe y se le

solicita de nuevo la ejecución del elemento en cuestión,

penalizándose así el error en el incremento del tiempo de

ejecución. Se registra el número de ítems logrados en 45

segundos. Evalúa la atención dividida y la resistencia a la

interferencia.

4.8.4. Atención

4.8.4.1. Test de ejecución continua auditiva (verbal)

Está prueba es una variación de la prueba de ejecución

continua visual (Spreen & Strauss, 1998). Consiste en una

serie de números o letras distribuidos al azar en el

papel. Al examinado se le pide que dé un golpe en la mesa

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 51 adolescentes con TAB

cada vez que escuche la letra “A”. Uno o dos lapsos en

este test reflejan un problema atencional, debido a que la

tarea es fácilmente realizada por cualquier persona con

atención sostenida intacta.

4.8.4.2. Test de Tachado de cuadros

El tachado de cuadros es una prueba similar al Toulouse-

Pieron (Pineda, Ardila & Rosselli, 1999) y evalúa la

atención sostenida con estimulación no verbal. Consiste en

presentarle al evaluado una matriz de 140 cuadrados con

una línea colocada en diferentes posiciones en uno de los

lados o ángulos de cada cuadro. El sujeto deberá tachar lo

más rápido posible las figuras que fueran iguales a tres

estímulos colocados en la parte superior de la hoja. Se

califican el número de aciertos (máximo 48), el número de

errores por omisión, los errores por comisión y el tiempo.

4.8.5. Memoria

4.8.5.1. Prueba de memoria visoespacial de puntos

(Breier et al, 1996). Basada en la prueba de memoria

selectiva no verbal (del original en inglés: Non-Verbal

Selective Reminding [sigla: NVSR]). Es una tarea que

evalúa la memoria para la localización visoespacial de un

punto blanco situado en medio de un arreglo de puntos

negros. Al examinado se le coloca al frente una tarjeta

de respuesta que contiene nueve puntos negros. Después se

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 52 adolescentes con TAB

le presentan ocho tarjetas en forma sucesiva, cada una de

ellas contiene cuatro puntos negros y uno blanco (las

tarjetas poseen un número en la parte posterior que las

identifican y que sirven de referencia para que siempre

sean presentadas en la misma secuencia y posición). Una

vez que se le han presentado cada una de las tarjetas, se

le solicita al evaluado que señale, entre los nueve puntos

negros de la tarjeta estímulo, dónde se encontraba el

punto blanco en las tarjetas 1, 2, 3,

8. Se hacen cinco

ensayos en los que se presentaron sólo aquellas tarjetas

que no han sido evocadas correctamente. La prueba se

interrumpe en el momento que el evaluado logre evocar

correctamente la posición del punto blanco de todas las

tarjetas o hasta completar las cinco presentaciones. Se

hace una evocación diferida a los cinco minutos. En esta

prueba se puntúa: volumen inicial, volumen máximo, número

de ensayos necesarios para conseguir el volumen máximo y

evocación diferida (Ardila & Pineda, 2000).

4.8.5.2. Prueba de memoria semántica con incremento

asociativo.

(Pineda & Ardila, 1991). Esta conformada por cuatro

tarjetas divididas en cuatro partes iguales, cada una con

una categoría semántica, se le presentan para que el

recuerde en orden las figuras que se mostraron. Esta

prueba tiene un techo muy bajo. Una persona está en

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 53 adolescentes con TAB

capacidad de retener 7 +/- 2 ítems. Mide hipocampo

izquierdo a través del normal almacenamiento de los ítems,

identifica problemas de atención y función ejecutiva. Los

falsos reconocimientos evidencian problemas de confusión o

contaminación de la memoria y se asocian con diagnóstico

de demencias. Las falsas evocaciones determinan déficit

de codificación semántica, fatiga o problemas de atención.

En amnesias se identifica alteración severa de la memoria

inmediata y por eso se le puede repetir hasta cinco veces

al paciente. La parte de reconocimiento solo se aplica si

la evocación diferida no es completa. Aquí se evidencian

problemas de almacenamiento y se reconocen las que no

evoca pudiendo reflejar problemas en la función ejecutiva,

fatiga y atención.

4.9. Procedimiento

Se llevó en primera instancia el planteamiento del

problema buscando antecedentes que hicieran referencia al

tema de interés. En el marco teórico se trabajó lo

concerniente a las variables que hacen parte de la

presente investigación. Se escogió el protocolo necesario

para la evaluación de acuerdo con un Gold stándar de las

funciones neuropsicológicas que se estudiaron en esta

investigación. Se pidió aprobación al comité de ética de

la USB del consentimiento informado y el protocolo.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 54 adolescentes con TAB

Los participantes que firmaron el consentimiento

informado, hicieron parte de la muestra de la

investigación, según el cumplimiento de los criterios de

selección, y a quienes lo cumplieron, se les aplicó el

protocolo establecido. Se escogieron los datos y se

analizaron, para establecer a partir de los resultados

las conclusiones del estudio.

4.10. Plan de análisis

Se digitó la base de datos y se imputaron los valores

perdidos, se hará el análisis descriptivo de las variables

sociodemográficas y clínicas usando frecuencias y

porcentajes para las cualitativas y promedios y

desviaciones estándar para las cuantitativas.

Se

comprobaron los supuestos de normalidad para muestras

independientes para cada uno de los instrumentos que miden

las funciones cognitivas del estudio. Cuando no se

cumplió con el supuesto de normalidad y/o de homogeneidad

de la varianza se hicieron análisis no paramétricos.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 55 adolescentes con TAB

5. RESULTADOS

Tabla 2. Comparación de las medias en las ejecuciones de Funcionamiento ejecutivo en un grupo de niños con TAB y uno sin TAB

VARIABLES

TAB*

No TAB**

UMW***

Valor

TE

n=20

n=21

p

FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO TEST DE STROOP

53,70±12,27 70,62±16,15

74,000

,000

1,21

Lectura Aciertos Lectura Errores Color Aciertos Color Errores Interfencia Aciertos Interferencia Errores WCST

0,20±1,68

43,15±12.86

1,70±1,30

26,70±9,68

2,65±1,39

0,19±0,40

208,000

,939

0,01

49,00±0,40

159,500

,187

0,67

1,57±1,08

197,000

,726

0,11

32,33±9,41

154,500

,147

0,6

2,05±1,77

148,000

,098

0,39

72,57±13,14

176,500

,382

0,49

Aciertos 65,30±17,25 Errores Totales

60,40±19,68 44,67±19,77

128,000

,032

0,82

3,35±1,84

4,62±1,53

125,500

,025

0,77

126,25±5,29 116,86±16,68 138,000 ,016

0,77

31,95±17,32 23,76±15,69

147,500

,103

0,51

25,49±14,85 19,10±11,61

154,500

,147

49,0%

28,40±16,45 23,38±15,90

168,000

,273

0,32

37,85±22,95 28,90±21,24

159,000

,183

0,42

23,15±29,87 21,71±16,34

170,500

,298

0,06

49,80±21,61 59,62±14,56

150,500

,120

0,55

12,0±35,8

52,2±16

148,000

,106

16,0%

0,95±1,23

1,10±1,18

189,000

,560

0,13

Categorias Total de ensayos Errores Perseverativos Porcentaje de Errores Perseverativos ErroresNo Perseverativos Respuestas Perseverativas Indice de Conceptualización inicial Respuestas del Nivel Conceptual Porcentaje de Respuestas del Nivel conceptual Fallas para mantener el Principio

Nota. TAB NOS*= Trastorno Afectivo Bipolar No especificado, **UNW= U de Mann-Whitney

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 56 adolescentes con TAB

Tabla 3. Comparación de las medias en las ejecuciones de Atención en un grupo de niños con TAB y uno sin TAB

VARIABLES

TAB*

No TAB**

UMW***

Valor

TE

n=20

n=21

p

ATENCIÓN

Media

Media

(DE)

(DE)

Ejecución

Continua

Auditiva

Aciertos

11,20±2,89

13,95±1,77

86,500

,001

1,18

Omisiones

4,55±2,58

1,95±1,60

79,500

,001

1,25

Comisiones

2,65±1,60

1,57±1,16

129,500

,030

0,80

Ejecución

continua

visual

Aciertos

41,40±5,48

41,71±4,41

206,500

,927

0,06

Omisiones

6,05±3,11

5,81±1,31

206,500

9,27

0,1

Comisiones

2,20±4,71

0,86±3,35

146,500

0,77

0,34

Tiempo/seg

232,10±63,96 161,19±47,73

81,500

,001

1,29

Nota. TAB NOS*= Trastorno Afectivo Bipolar No especificado, **UNW= U de Mann-Whitney

Tabla 4. Comparación de las medias en las ejecuciones de Memoria en un grupo de niños con TAB y uno sin TAB

VARIABLES

TAB*

No TAB**

UMW***

Valor p

TE

n=20

n=21

MEMORIA

Media

Media

(DE)

(DE)

Semántica

1 Evocación

7,70±1,95

7,29±1,98

196,500

,721

0,21

2 Evocación

10,40±3,36 10,48±2,91 14,30±1,42 14,10±1,81

207,500

,948

0,03

Evocación

205,000

,894

0,13

inmediata

Evocación

13,80±1,85 13,81±2,20

199,500

,780

0,01

dirigida

Reconocimiento 52,25±2.97 52,71±3,30 Falsa evocación

1,50±1,99

0,52±0,81

173,000

163,500

,321

,178

0,15

0,67

 

2,55±2,46

2,10±2,66

170,000

,282

0,18

2,35±1,09

2,90±1,30

158,500

,160

0,47

6,70±2,05

7,48±1,21

177,000

,284

0,48

4,65±0,94

4,43±1,20

181,000

,415

0,21

4,67±1,96

3,50±2,11

143,500

,079

0,69

Falso reconocimiento Visual Volumen inicial Volumen máximo MEVIENS Evocación diferida

Nota. TAB NOS*= Trastorno Afectivo Bipolar No especificado, **UNW= U de Mann-Whitney

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 57 adolescentes con TAB

Los niños con TAB mostraron una ejecución

significativamente más pobre (p< .001)) en comparación con

los niños sin TAB en las pruebas relacionadas con atención

y funcionamiento ejecutivo (ver Tabla 2). El tamaño del

efecto de la mayoría de las variables con diferencias

significativas fue de grande (> 0,7) a completo (> 1).

Esta indica que las diferencias son clínicamente

importantes. Hay una tendencia a una menor capacidad de

denominación de colores y a una menor flexibilidad

cognitiva con unos tamaños del efecto > 0,5. Las

diferencias pudieron ser no significativas por el pequeño

tamaño de la muestra.

Las ejecuciones en las tareas de memoria fueron

similares en ambos grupos. Sin embargo llama la atención

que los niños con TAB tuvieron la tendencia a tener una

mayor número de falsas evocaciones en la prueba de memoria

semántica y un menor número de evocaciones diferidas en la

prueba de memoria visual, con una tamaño del efecto

modesto (≥ 0,6), lo cual pudiera indicar que no hubo

diferencias significativas por el tamaño pequeño de la

muestra.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 58 adolescentes con TAB

6. DISCUSIÒN

En el presente estudio se encontraron diferencias

estadísticamente significativas en las tareas de atención,

especialmente de tipo verbal, las cuales sugieren

deficiencia en la vigilancia, con descontrol inhibitorio y

lentitud, en los niños con TAB. Estas alteraciones son

clínicamente importantes, pues los tamaños del efecto se

pueden juzgar como de grande a completo. También se

observan alteraciones en el funcionamiento ejecutivo,

especialmente en la precisión de la lectura, en la

capacidad de categorización, en la precisión de las

respuestas y en el número de ensayos para lograr las

clasificaciones, también con tamaño del efecto grande.

En los estudios realizados por Castillo et al 2000,

Robertsdon et al., 2003, Doyle et al., 2005, Pavuluri et

al., 2006 y Hein et al., 2007, se identifican alteraciones

atencionales, relacionadas con la atención sostenida

principalmente.

Los datos de la presente investigación concuerdan

parcialmente con una investigación realizada por Doyle et

al., (2005), quienes encontraron alteraciones en atención

sostenida, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento,

resistencia a la interferencia y procesos de resolución de

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 59 adolescentes con TAB

problemas abstractos, tanto en pacientes bipolares como en

sus familiares no afectados.

Los hallazgos respecto a las alteraciones en el

funcionamiento ejecutivo coinciden con los reportados por

Pavuluri y sus colaboradores (2009) en el primer estudio

longitudinal que describe el perfil del desarrollo en el

funcionamiento cognitivo en pacientes bipolares

pediátricos, dando importancia al proceso de maduración

cerebral y a una posible interrupción de la trayectoria en

desarrollo cognoscitivo como aspectos fundamentales para

determinar como los déficits ejecutivos pueden ser más

pronunciados en la vida adulta ya que la bipolaridad tiene

su inicio en la niñez o adolescencia temprana.

Dickstein et al., (2004), encontraron que los niños con

TAB cometieron más errores y necesitaron más ensayos para

completar categorías que los niños control, confirmando

que estas alteraciones reflejan dificultades en la

velocidad de procesamiento y también aumento en la

probabilidad de tener problemas en el control de

interferencias, en el aprendizaje verbal y en los procesos

de resolución de problemas abstractos. Sweeney y

colaboradores (2000) y Clark y colaboradores (2000 y 2002)

encontraron que adultos en fase de manía y eutímicos

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 60 adolescentes con TAB

cometieron un gran número de errores en pruebas que

involucran el funcionamiento ejecutivo.

Henin y sus colaboradores (2007), también informaron

pobres habilidades ejecutivas y de velocidad de

procesamiento, postulando un impacto adverso en las

habilidades funcionales. Los déficits en la función

ejecutiva se han divulgado previamente en adultos

bipolares, (Ferrier et al., 1999,2002) mostrando una

continuidad en este déficit a través de las variantes

pediátricas y adultas del desorden.

Las alteraciones en la memoria declarativa encontradas

por Glahn y colaboradores (2005), no coinciden con los

resultados de la presente investigación. Es posible que la

edad de los niños participantes en la presente

investigación y el tamaño pequeño de la muestra sean las

responsables de esta discrepancia. Otra razón sería que en

la presente investigación se excluyeron los niños que

tenían síntomas de TDAH o de alteraciones en el

aprendizaje.

Se ha afirmado que los tratamientos farmacológicos no

son los responsables de las alteraciones de la memoria

identificadas en niños y adolescentes (Pavuluri et al.,

2006), pues cuando se analizan un grupo de pacientes de

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 61 adolescentes con TAB

pacientes medicados y no medicados tienen ejecuciones

similares en tareas de memoria. Ambos se diferencian

significativamente de niños sin TAB.

Lo que si debe tenerse en cuenta serian comorbilidades con

abuso de sustancias. En la presente investigación no se

incluyeron niños ni adolescentes con estos problemas. En

los estudios en los que se encuentran alteraciones de la

memoria operativa y de la memoria declarativa parecen

incluir adolescentes con dependencia de substancias

(Biederman et al., (2000).

La corteza pre frontal (PFC), como centro del control

ejecutivo, continúa desarrollándose a través de la

adolescencia y en la edad adulta temprana. Desde la

perspectiva funcional, la PFC es una de las regiones del

cerebro que necesita más tiempo para madurarse, y es

paralelamente progresivo al desarrollo reflejada en las

áreas de las capacidades ejecutivas por ejemplo la

inhibición voluntaria de la respuesta que no terminan su

maduración

hasta los 15 a 16 años de edad (Casey et al.,

2005 y Luna et al.,

2001).

Los resultados del estudio neurofisiológico

desarrollado por Pavuluri y colaboradores (2009), indican

una dismaduración en pacientes bipolares pediátricos que

afecta el funcionamiento ejecutivo con una evidencia

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 62 adolescentes con TAB

funcional en la proyección de imágenes de la función

alterada en el cortex prefrontal.

Específicamente el cortex prefrontal ventrolateral y

la disfunción dorsolateral observados en jóvenes bipolares

en relación con los hallazgos en las imágenes de

resonancia magnética (Chang et al 2004, Blumberg et al

2003, Rich et al., 2006 y Pavuluri et al., 2008) citados

por Pavuluri et al., 2009 puede ser la base de las

anormalidades en la función ejecutiva observada en el

actual estudio. Las deficiencias de la vida real se

asocian con la dificultad para pasar de una actividad a

la otra, la organización y el comportamiento de

planeación, y la resolución de problemas se puede explicar

en parte por las alteraciones en la función ejecutiva.

Los estudios de resonancia magnética funcional en

pacientes PBD muestran una inhibición en las respuestas

en la atención, demostrando anormalidades

frontoestriadas persistentes en estos pacientes que en

parte pueden ayudar a explicar las dificultades

atencionales que muestran los pacientes con PBD.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 63 adolescentes con TAB

7. CONCLUSIONES

Los niños y adolescentes con TAB tuvieron una menor

capacidad de categorización con un mayor número de

errores, con menor velocidad de lectura en las tareas de

funcionamiento ejecutivo.

Los niños con TAB presentaron alteración en la

vigilancia continua auditiva, con más errores por omisión

y comisión. Además mostraron lentitud en la tarea de

vigilancia continua visual.

Hay una tendencia a un descontrol inhibitorio de la

memoria verbal con una menor flexibilidad cognitiva,

demostrables por los tamaños del efecto modestos. La

aceptación de la hipótesis nula en estas variables pudiera

explicarse por un error tipo II.

Los hallazgos de la presente investigación coinciden

con los resultados de estudios realizados en la población

infantil y adulta, sugiriendo un deterioro que puede

representar la expresión temprana del trastorno, sin

embargo se requieren futuras investigaciones de corte

longitudinal que permitan hablar de compromiso cognitivo

en el curso de la enfermedad.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 64 adolescentes con TAB

8. LIMITACIONES

Los resultados

estudiada.

son

aplicables

sólo

a

la muestra

No

se

puede descartar la

presencia de alteraciones

significativas de la memoria pues el tamaño de la muestra

no lo permite.

No se puede determinar el efecto de las comorbilidades

del TAB con TDAH y dificultades del aprendizaje, porque no

se incluyeron grupos con estos problemas en el estudio.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 65 adolescentes con TAB

9. RECOMENDACIONES

Se requieren estudios futuros con un tamaño de muestra

más grande para confirmar la naturaleza de problemas en

el funcionamiento ejecutivo, la atención, la memoria y los

circuitos asociado en los niños y adolescentes con TAB

evaluados con entrevistas estructuradas e instrumentos que

conformen un gold estándar para el trastorno que permitan

obtener datos concluyentes.

Hacer un seguimiento de los casos teniendo en cuenta el

tipo de trastorno y el tratamiento para confirmar los

hallazgos encontrados en la población adulta en cuanto a

las alteraciones neurocognitivas pudiendo hablar en el

futuro de marcadores endofenotípicos en el trastorno.

Funcionamiento ejecutivo, atención y memoria en niños y 66 adolescentes con TAB

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