Roteiro de Ambulatório 2011

FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Nutricional
FACULDADE ASSIS GURGACZ Avenida das Torres, 500 Fone: (45) 3321-3900 ramal 3852 Fax: (045) 3321-3900 CEP: 85.806-095 Cascavel Paran E-mail: nutricao@fag.edu.br
ROTEIRO DE ESTGIO
NUTRIO CLNICA AMBULATORIAL
2011
Revisado pela prof Nanci Rouse Teruel Berto - 2011
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial
Este manual consiste em material de auxlio para a realizao de estgio na rea clinica ambulatorial. Foi elaborado pelas professoras Ana Flvia de Oliveira, Rosangela da Silva, Nanci Rouse Teruel Berto, Rozane Toso Bleil e Lisiane Chiaradia Pavan. Foi aprovado pelo colegiado de nutrio e revisado anualmente pelas professoras de estgio.
Revisado 2011 Prof Nanci Rouse Teruel Berto

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NDICE
Descrio
Rotinas Do Atendimento Na Clnica Fag
Pgina
04
Exame Fsico
08
Aplicabilidade dos Inquritos Dietticos a Diferentes Grupos Populacionais
13
Gestante
14
Lactante
20
Criana
21
Adolescente
29
Adulto
39
Idoso
54
Casos especiais
55
Ingesto de gua e fibras
66
Padronizao de pores para adultos e lista de substitutos
67
Lista de substitutos para crianas
73
RDA - 1989
76
DRIs -
77
Protocolo de atendimento nutricional ao obeso Avaliao de Micronutrientes
82
93
Protocolo para atendimento nutricional ao amputado
99
Roteiro para estudos de caso e relatrio final
100
Roteiro Relatrio Final
101
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ROTINA DE ATENDIMENTO NA CLNICA FAG

1 CONSULTA: Montar um pronturio para o paciente com a ficha de acompanhamento da evoluo nutricional e ficha de primeira consulta (anamnese); Chamar o paciente previamente agendado; Apresentar-se, dizendo seu nome e que acadmico de nutrio; Conduzir o paciente sala de avaliao nutricional e realizar as medidas antropomtricas e exame fsico pertinentes faixa etria explicando ao paciente o que ser realizado; Levar o paciente at o consultrio para o atendimento; Explicar ao paciente como o funcionamento do atendimento da Nutrio na Clnica FAG (prxima pgina) e entregar o folder especfico; Realizar os clculos antropomtricos, diagnosticar o estado nutricional e inform-lo; Realizar o exame fsico; Realizar anamanese alimentar; Ao acabar a anamnese, pedir para o paciente aguardar no consultrio e ir at o supervisor para discutir o caso com o pronturio completo; Anotar todas as condutas por escrito para o paciente e coloc-las na ficha, com letra legvel e seqncia lgica; Voltar ao paciente e tomar as condutas necessrias, de acordo com a discusso prvia com o supervisor; Acompanhar o paciente at a porta de sada; Agendar o retorno conforme previamente discutido com o supervisor ou de acordo com as possibilidades do paciente e agenda; Anotar na agenda da nutrio ( lpis) e no carto do paciente ( caneta) e encaminh-lo para a recepo onde ser agendado tambm no sistema; No esquecer de anotar na agenda se o paciente do centro de reabilitao ( CR) ou da clnica ( CL) com as respectivas siglas; Anotar preferencialmente o telefone fixo.
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial ORIENTAES GERAIS PARA O PACIENTE Os pacientes devero apresentar-se na recepo da Clnica Escola com (10) dez minutos de antecedncia ao horrio marcado para o atendimento, dirigir-se recepo munido do seu carto de atendimento; Paciente com mais de 15 minutos de atraso sem justificativa no ser mais atendido, salvo em situaes especiais; A cada atendimento, o paciente e/ou responsvel, dever assinar a ficha de controle de freqncia, na recepo da clnica com as recepcionistas; O paciente dever aguardar seu atendimento na sala de espera; Menor de 12 anos no poder permanecer na sala de espera sem a companhia de um responsvel; O paciente dever avisar a recepo atravs telefone 3321-3930, quando precisar faltar ou chegar atrasado ao atendimento; O paciente dever comunicar recepo quando houver mudana de seu endereo ou telefone para contato; O paciente perder o direito ao atendimento mediante 02 (duas) faltas consecutivas sem justificativa ou 03 (trs) intercaladas. Caso o paciente desejar ou necessitar dar continuidade ao atendimento dever novamente dar entrada com solicitao junto secretaria da clnica FAG, e aguardar a convocao para retomada do tratamento; No atendimento da nutrio, caso haja 3 retornos sem aderncia ao tratamento o paciente perder sua vaga; Somente poder ter um acompanhante na sala de atendimento; O atendimento sempre ser realizado por um acadmico de nutrio com superviso de docente nutricionista.
OBS.: Se o paciente se sentir lesado ou diante de qualquer dvida com relao ao seu atendimento, procurar o supervisor de estgio presente para esclarecimentos gerais.
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial RETORNO:
Ler o pronturio do paciente (se possvel no dia anterior) antes de cham-lo, observando as condutas j tomadas, quadro clnico e diagnstico nutricional;
Discutir com o professor-supervisor antes de chamar o paciente; Chamar o paciente previamente agendado; Apresentar-se, dizendo seu nome e que acadmico de nutrio, caso nunca tenha atendido o paciente;
Sempre que possvel, atender o mesmo paciente; No fazer permuta de horrios com os colegas sem solicitar ao supervisor; Realizar a avaliao antropomtrica condizente com o caso ( pregas 1x ms; circunferncias e peso em todas as consultas);
Realizar o exame fsico. Levar o paciente at o consultrio para o atendimento; Realizar os clculos antropomtricos e comparar mudanas; Deixar o paciente relatar as mudanas na alimentao( Conduzir sem Induzir); ANOTAR MUDANAS conforme exemplo (pg.6) Rever se as condutas propostas foram seguidas ; No orientar o paciente antes de discutir com o supervisor; Pedir para o paciente aguardar no consultrio e ir at o supervisor para discutir o caso e as condutas;
Anotar todas as condutas por escrito para o paciente e coloc-las na ficha, com letra legvel e seqncia lgica;
Voltar ao paciente e tomar a conduta necessria, de acordo com a discusso prvia com o supervisor;
Acompanhar o paciente at a porta de sada; Agendar o retorno conforme previamente discutido com o supervisor ou de acordo com as possibilidades do paciente.
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EXEMPLO DO PREENCHIMENTO DO RETORNO:

Colocar a data Colocar o PIC: Perodo inter consulta tempo da ltima consulta at hoje Avaliar a evoluo nutricional se houve perda de peso ou no e o que est envolvido neste contexto; Avaliar as intercorrncias que houveram no perodo, relativo ou no nutrio. Anotar o que foi observado no exame fsico. Questionar se est ou no em uso de medicamentos; Verificar se trouxe exames bioqumicos anotar atrs da ficha de evoluo nutricional; Deixar o paciente relatar suas mudanas na alimentao, podendo perguntar: o que mudou na alimentao da ltima consulta at hoje? Sempre que necessrio, realizar um dia alimentar habitual ou recordatrio de 24h. Anotar a conduta na ficha de evoluo* Nunca deixar critrio do paciente um novo Plano alimentar; Anotar a programao para a prxima consulta, incluir o clculo da TMB, VET e peso utilizado para fazer os clculos. Colocar nome legvel do acadmico que atendeu. Conferncia e assinatura do supervisor FICHA DE EVOLUO CLNICA DATA 25/05/05 PIC: 30 dias EVOLUO
RELATO DO PACIENTE: Evoluo nutricional: No perdeu peso manteve Intercorrncias no PIC: no teve Sem uso de medicamentos. Trouxe exames solicitados: alterao no triglicrides. - No est comendo frutas - No conseguiu introduzir caf da manh - Foi realizado a BIA
(se houver necessidade, realizar um recordatrio de 24h ou dia alimentar habitual para entender a alimentao do paciente)
CONDUTA: - Entrega do cardpio de 1800 Kcal, ressaltando evitar acares e carboidratos refinados preferindo os alimentos ricos em fibras.Ex... - Calculo da TMB: 1250 kcal NET: 1750Kcal peso ideal utilizado para o Clculo: IMC de 24,5: 68Kg PROGRAMAO PARA PRXIMA CONSULTA: - Conferir a aceitao do cardpio proposto e orientaes trabalhadas. Acadmico : Nome completo Supervisora :Carimbo e assinatura
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Exame fsico
O exame fsico parte integrante da avaliao do estado nutricional e imprescindvel para identificar sinais e sintomas clnicos que nortearo a conduta nutricional individualizada . O exame fsico deve ser o mais completo possvel e deve procurar sinais que possam dar indcios sobre algum distrbio nutricional. Roteiro para o exame fsico: 1 Inspeo geral Identificao do Paciente Diagnstico Clnico Principal Histria da Doena Atual Histria Patolgica Pregressa Histria Familiar Histria Social Avaliao da Funo Intestinal 2.Sinais vitais Os sinais vitais do paciente so: temperatura, pulso, respirao e a presso arterial. Existem equipamentos prprios para a verificao de cada sinal vital, que devem ser verificados com cautela e sempre que possvel no coment-lo com o paciente. (Solicitar para enfermagem) 3 Cabea e pescoo Verificar presena de : Fcies agudo, Fcies crnico, Fcies Cushingide ou de LuaCheia, Fcies de Sndrome de Down, Fcies de Depresso
ANEMIA: Ver colorao da pele (regio palmoplantar e mucosas conjuntival e labial); DESIDRATAO: Verificar sede intensa, astenia, fraqueza, apatia, sonolncia,agitao psicomotora; Pedir ao paciente que produza salivao; Verificar brilho nos olhos; Verificar tenso ocular; Verificar umidade das mucosas; Examinar o turgor (pele murcha e prega se desfaz lenta// Examinar a elasticidade; ICTERCIA: Impregnao de pigmentos biliares na pele e mucosas (esclertica e sublingual) colorao amarela. Pode ser intra ou extra heptica; FEBRE:
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial Exame Atrofia Temporal
Atrofia bitemporal Paciente deixou/diminuiu mastigao dieta hipocalrica 3 a 4 semanas leva a atrofia muscular temporal; Relao com imunocompetncia Perda da bola gordurosa de Bichart
Exame dos Olhos
Sinal da asa quebrada
Verificar a colorao da regio da conjuntiva e da esclertica A palidez na conjuntiva um indicativo de anemia A esclertica amarela indica ictercia
Alteraes na cavidade oral:
Observar o aspecto da lngua : A lngua lisa, inflamada, magenta (prpura), dolorosa ou com atrofia ou hipertrofia das papilas pode sugerir deficincia de riboflavina, niacina, cido flico, Vitamina B 12, Piridoxina e Ferro. A macroglossia (hipertrofia lingual) um dos sinais tpicos de pacientes com hipotireoidismo ou acromegalia. Lngua saburrosa - a lngua que se apresenta recoberta por fina camada de material de colorido esbranquiado. Candidase da boca - comum na primeira infncia e popularmente, nesses casos, denominada "sapinho", sem maior importncia nessa faixa etria. Boca seca - O uso de medicamentos atropnicos ocasionam boca seca. A desidratao, obviamente, tambm o faz. Estomatites e glossites - So inflamaes da boca e da lngua. So secundrias a causas bacterianas, virais e outras. No devem ser esquecidos aspectos de "glossites" decorrentes de hipovitaminoses, especialmente do complexo B. A presena de glossite requer a pesquisa de sua etiologia. Afta - da mucosa oral uma leso vesiculosa de etiologia desconhecida. - Gengivo-estomatite herptica aguda. O herpes apresenta-se como vesculas mais resistentes, geralmente menores, conglomeradas. O herpes, causado pelo "Herpes virus hominis", tratado, com sucesso, pelo aciclovir. - Doena de Chron - As aftas podem ocorrer na doena de Chron, podendo favorecer o diagnstico presuntivo.
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- Doena Celaca e Diabetes insulino-dependente - As aftas podem acompanhar a doena celaca e por vezes, est ligada ao diabetes. - AIDS - A afta est presente nesta molstia com relativa frequncia . Presena de queilite/queilose- Observar a colorao e a umidade dos lbios e mucosa oral, a existncia de ndulos, ulceraes e rachaduras no canto da boca.
Trax Verificao de massa muscular no pescoo, trax, dorso e membros superiores e inferiores: Pescoo: *verificar perdas musc. da regio supra e infraclaviculares e frcula esternal Trax: *retrao intercostal menor fora respiratria *oco axilar profundo dificuldade de medir a temperatura Membros Superiores e Inferiores Membros superiores: *atrofia de mm bi e tricipital; Membros inferiores: atrofia de mm da coxa interna;atrofia de mm da panturrilha Pesquisa de edemas: A pesquisa de edema de suma importncia no diagnstico de
desnutrio protico-calrica;est relacionada a presena de hipoproteinemia (hipoalbuminemia);verificar presena de depresso tecidual que demora algum tempo at voltar ao normal. Este sinal chamado de CACIFO ou Sinal de GODET
Pele:
Verificar hidratao, integridade , palidez , cianose, ictercia, carotenemia, petequias

3.7.Unhas
Anemia: unhas quebradias, secas, opacas, com vrios sulcos transversais, formato cncavo da unha (coiloniquia), descolamento distal (oniclise). Doenas cardacas: unhas curvadas para baixo, alargadas, colorao arroxeada e pontos arroxeados. Doenas renais: engrossamento das unhas, colorao amarelada ou cinzenta, linhas transversais esbranquiadas, unha metade marrom, metade clara. Doenas hepticas: na cirrose esto presentes as chamadas Unhas de Terry- de cor esbranquiada na parte proximal e colorao normal na parte distal, unha plida, amarelada, arredondamento e aumento da unha.
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Doenas gastrointestinais: unhas doloridas, frgeis e que se descolam da parte distal ou descamam. Presena de pontos hemorrgicos. Diabetes: unhas grossas, avermelhadas e com visualizao de vasos na pele. comum a presena de micoses, engrossamento e endurecimento das pontas dos dedos. Hipertireoidismo: afinamento e enfraquecimento das unhas, descolamento da parte distal e abaulamento. Hipotireoidismo: unhas opacas e grossas. Lpus eritematoso: manchas brancas na unha, depresses puntiformes e descolamento da parte distal da unha. Hemorragia da cutcula. Reumatismo: unhas amareladas, com sulcos transversais, lnula (mancha esbranquiada e semilunar presente na base da unha) avermelhada e engrossamento sob a unha. Leucemia: unha quebradia, hiperqueratose (engrossamento) ou perda total da unha. AIDS: freqente o acometimento da unha por infeces causadas por fungos, cndida, vrus e herpes e tambm a presena do sarcoma de Kaposi (tumor vascular) na unha. Outras alteraes que devem ser avaliadas: Unheiro e Micoses Alteraes nutricionais podem alterar o aspecto das unhas Deficincia de vitamina A: unha com aspecto de casca de ovo, esbranquiada e quebradia. Deficincia de vitamina B12: linhas longitudinais escurecidas, cor azul enegrecida. Deficincia de vitamina C: hemorragia subungueal, com a presena de pontos avermelhados no leito ungueal. Deficincia de zinco: colorao acinzentada, cutcula seca e engrossada, descamao intensa ao redor das unhas, linhas transversais bem acentuadas. Deficincia de nicotinamida vitamina B3 (pelagra - doena dos alcolatras): linhas transversais esbranquiadas, ausncia de brilho e descolamento da parte distal da unha. Quais os medicamentos que causam alteraes no leito ungueal? Minociclina: cor azulada nas unhas. Tetraciclina: cor marrom e descolamento distal. Anticonvulsivantes: diminuio do tamanho das unhas. Antidepressivos: unhas com manchas brancas.
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Outras alteraes - fneros: Fneros ou fneros cutneos so as estruturas visveis da pele. Compreendem os cabelos, plos e unhas.
Achado Aparncia geral Perda ponderal
Deficincia/interpretao
Desnutrio < 90% do peso ideal Grave < 70% do peso ideal
Reduo da massa dos msculos temporais e proximais dos membros Espessura da prega cutnea diminuda pelo teste da preenso Pele, unhas e cabelos Fios de cabelos facilmente arrancados Equimoses, hemorragia perifolicular Exantema em tinta descascada dos membros inferiores Pele grossa, bossas de ganso Hiperpigmentao das reas expostas luz solar Coilonquia Olhos Palidez conjuntival Xeroftalmia conjuntival Oftalmoplegia Boca e mucosas Seborria nasolabial Glossite (lngua lisa e vermelha) e/ou queilose
Protena esqueltica diminuda
Reservas de gordura corporal diminudas
Protena Vitamina C Zinco Vitamina A Niacina, triptofano Ferro
Anemia Vitamina A Tiamina
cidos graxos essenciais Riboflavina, niacina, vitamina B12, piridoxina, folato
Diminuio da gustao Sistema neurolgico Desorientao Confabulao Marcha cerebelar, dismetria Neuropatia perifrica Perda das sensaes propioceptivas e vibratria
Zinco
Niacina, fsforo Tiamina Tiamina Tiamina, piridoxina, vitamina E Vitamina B12
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APLICABILIDADE DOS INQURITOS DIETTICOS A DIFERENTES GRUPOS POPULACIONAIS
Grupo/ estado fisiolgico Gestantes
Consideraes
Ingesto muda neste perodo, estar atento a mudanas devido tabus, crenas.
Lactantes Lactentes com uso de frmulas infantis Pr-escolares Escolares
Ingesto muda com a intensidade de amamentao. Ingesto varia ms a ms.
Ingesto deve ser observada e relatada/anotada pelo cuidador. Limitao de memria, vocabulrio incompleto, desconhecimento dos ingredientes.
Adolescentes
Ingesto muda com a maturao sexual, padro alimentar variado, tendncia de omisso pelas meninas.
Idosos
Limitao em recordar alimentos ingeridos, dificuldade de escrita, audio, viso.
Indivduos enfermos
Alimentao diferente do habitual, presena de vmito, diarria, jejum, etc.
Analfabetos
Avaliao deve ser realizada por outro membro da famlia ou pelo observador
Obesos/magros
Tendncia a omisso ou incluso de alimentos que no foram consumidos
Atletas
Depende da fase de treinamento, ingesto de suplementos, lquidos isotnicos, etc.
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1.0 - GESTANTE
1.1 Primeira consulta coletar os seguintes dados:
Idade gestacional, materna e atividade profissional; Fatores de risco: idade materna < 17 anos e > 35 anos; esforo fsico; stress; exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos; situao conjugal insegura; baixa escolaridade; condies de moradia desfavorvel; altura < 1,45m; peso <45kg e > 75kg; uso de drogas; baixa renda per capta; Histria reprodutiva anterior desfavorvel; Doena obsttrica atual: pr-eclmpsia e eclmpsia, ganho de peso inadequado, etc; Intercorrncias clnicas: cardiopatias, hipertenso arterial, doenas infecciosas, etc; Avaliao dos sinais, sintomas digestivos e funo intestinal; Avaliao das condies para o aleitamento materno e orientaes para condicionamentos dos mamilos; Avaliao de exames complementares: glicemia, hemograma, lipidograma e PA; Coletar peso (pr-gestacional e atual) e estatura Calcular o IMC atual Calcular o IMC pr - gestacional Calcular a semana gestacional, considerando como semana seguinte a partir de 4 dias. Ex. 15 semanas e 4 dias = 16 semanas; Usar o grfico de IMC para avaliar o estado nutricional da gestante Classificar a gestante segundo o grfico e a tabela de IMC ( seguir)
1.2 Consultas subseqentes, segundo Vitolo (2003).

Avaliao do ganho de peso e reavaliao deste ganho at a 40 semana; Anamnese alimentar detalhada; Investigao de sinais e sintomas digestivos e da funo intestinal; Acompanhamento dos exames complementares; Ajuste da orientao nutricional, conforme exames e ganho de peso; Reforo dos cuidados com as mamas
a
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Fonte: Atalah et al,1997.
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1.3 - Ganho de peso recomendado Gestante

Estado Nutricional Pr-gestacional IMC (Kg/m) Ganho de peso total (kg) no 1 trimestre Baixo Peso/adolescente/gemelar -< 19,8 Adequado- 19,8 a 26 Sobrepeso- 26 a 29 Obeso - > 29 Fonte: Institute of Medicine, 1998. 2,3 1,6 0,9 Ganho de peso semanal (kg) no 2 e 3 trimestres 0,5 0,5 0,3 0,3 12,5 a 18 11,5 a 16 7 a 11,5 <7 Ganho de peso total (kg)
1.3.1- GANHO DE PESO RECOMENDADO GESTAO GEMELAR - IOM Ganho de peso (kg) / semana no 1 trimestre Fonte: (IOM) Institute of Medicine, 1990 Ganho de peso semanal (kg) no 2 e 3 trimestres 0,75 16 a 20 Ganho de peso total (kg)
1.3.2 - GANHO DE PESO RECOMENDADO GESTAO GEMELAR - LUKE Estado Nutricional IMC (Kg/m) Baixo Peso -< 19,8 Adequado- 19,8 a 26 Sobrepeso- 26 a 29 Obeso - > 29 Fonte: Luke B.2005 22,67 a 28,41 18,14 a 24,46 17,23 a 21,31 13,15 a 17,23 Ganho de peso total (kg)
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1.4 Recomendaes nutricionais

1.4.1 - RDA, 1989
Idade (anos) ou condio Adolescente Adolescente Mulher Mulher Mulher Gestante Gestante Gestante Lactante Lactante Observaes: Gestantes que iniciem a gravidez baixo peso ou adolescentes devem adicionar + 300 Kcal j no 1 trimestre; Gestantes que iniciam a gestao com sobrepeso e obesidade devem ser informadas quanto aos riscos e no devem aumentar calorias adicionais durante a gravidez; Para pacientes eutrficas: usar peso ideal Pr-gestacional; Para pacientes desnutridas: usar peso ideal; Para pacientes com sobrepeso / obesidade: usar peso atual (Pr-Gestacional) e no aumentar as calorias. 11 - 14 15 - 18 19 - 24 25 - 50 + 51 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre 1 semestre 2 semestre 47 40 38 36 30 2200 2200 2200 2200 1900 +0 + 300 + 300 + 500 + 500 Kcal / Kg Kcal total / dia
1.4.2- DRI, 2002
Gestantes = GET calculado com a frmula especfica + Reserva energtica da gestao GET: Para meninas de 9 a 18 anos: GET = 135,3 30,8 x idade (a) + Atividade Fsica (FA*)x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento) FA* FA = 1,00 (sedentria) FA = 1,31 (Ativa) FA = 1,16 (Pouco ativa) FA = 1,56 ( Muito ativa)
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial Para mulheres de 19 anos ou mais: GET = 354 6,91 x idade [a] + atividade fsica (FA**) x (9,36 x peso [Kg] + 726 x altura [m]) FA** FA = 1,00 (sedentria) FA = 1,27 (Ativa) FA = 1,12 (Pouco ativa) FA = 1,45 ( Muito ativa)
Reserva energtica para gestao ( Incremento gasto + Armazenamento de energia) : 1 trimestre = GET + 0 2 trimestre = GET + 160 kcal + 180 Kcal 3 trimestre = GET + 272 kcal + 180 Kcal
o
1.4.3-Recomendao da RDA/NRC, 1989: GET = TMB X Fator atividade fsica
TMB segundo FAO/OMS, 1985 Taxa de metabolismo basal segundo a idade materna Idade GEB (kcal/dia) 10 a 18 12,2 P* (kg) + 746 18 a 30 14,7 P* (kg) + 496 30 a 60 8,7 P* (kg) + 829
* Considera o peso pr-gestacional
Fator atividade fsica, segundo FAO/OMS, 1985 Natureza da atividade Fator Leve 1,56 Moderada 1,64 intensa 1,82 Observao: mulheres residentes em regies urbanas, o fator atividade fsica varia de 1,3 a 1,5 (VITOLO, 2003). 1.4.4 - Clculo simplificado: (VITOLO, 2003) GET = 36 kcal/kg de peso ideal pr-gestacional * * Peso ideal pr-gestacional pode ser determinado por : IMC ( 22 mediano) Tabela da Metropolitan Life Adolescentes Percentil 50 da curva do NCHS ( National center for Health and Statistics) Observao: gestante obesa e com um fator de risco (hipertenso), utilizar 30 kcal/kg do peso ideal. 1.4.5 Recomendaes de macro e micronutrientes (RDA e DRI em anexo)
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2. LACTANTES
2.1-Recomendaes de energia: IOM 2002

GET= GET calculado com a frmula do adulto + Gasto da produo de leite 1 s 6 meses = EER para mulheres + 330 6-12 meses = EER para mulheres + 400
2.2 Recomendaes de macro e micronutrientes (RDA e DRI em anexo,pg.68-73) 2.3 - Orientaes de como Amamentar:
- Lavar bem as mos com gua e sabo. - Iniciar a amamentao na sala de parto, logo aps o nascimento. Este procedimento facilita a rpida descida do leite. - Oferecer o peito sempre que o beb quiser. Durante o dia e durante a noite ele no precisa de mais nada: nem gua, ch, ou outros leites. - Manter a me bem posicionada e bem apoiada. - Limpar o peito somente com o prprio leite. - Esvaziar, manualmente, a arola. Com os dedos polegar e indicador, retirar um pouco de leite. O beb pega fcil e o mamilo da me no di. -Levar o beb ao peito e no o peito ao beb. Manter a posio barriga com barriga. O leite sai com facilidade e na quantidade suficiente. - Cuidar para que o beb abocanhe a maior parte da arola alm de todo o mamilo, observar a abertura da boca e a posio dos lbios boca de peixe do beb. - Deixar o beb esvaziar um peito antes de oferecer o outro. O leite inicial supre a sede do beb e o final, a fome. - Na prxima mamada, iniciar pela ltima mama oferecida. - Fazer o beb arrotar antes de oferecer o segundo peito. - Acordar o beb para mamar, sempre que o peito estiver muito cheio. - Esvaziar as mamas, aps cada mamada, caso o beb no consiga esvaziar. - Retirar o mamilo da boca do beb introduzindo o dedo mindinho no canto da boca do beb.
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3. CRIANAS
3.1
3.1.1
- Recm-nascido
- Avaliar as condies de gestao e nascimento (a termo, pr-termo, baixo-peso
AIG, GIG ou PIG ). - Avaliar peso e estatura ao nascer.
3.1.2
- Classificao da OMS (1997): Baixo peso ao nascer crianas que nasceram com menos de 2,5Kg Muito baixo peso de 1,5 a 1Kg de nascimento Extremo baixo peso com menos de 1Kg - Medir peso, estatura e permetro ceflico (PC). O PC deve ser usado com a idade corrigida at os 18 meses. - Avaliar ganho de peso/dia: Ganho de peso da criana nascida termo: Perodo 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre 4 trimestre 2 ano de vida Obs: Pode perder at 10% do peso na 1 semana de vida. *Deve-se verificar ganho de peso abaixo destes valores. Ganho Estatural: Perodo 1 ano 2 ano 3 ano *Ideal > 2 cm/ms . Permetro ceflico: Perodo 1 trimestre 2 trimestre 2 semestre 2 e 3 ano de vida
1
Mdia de ganho de peso/dia* 30 g/dia 20 g/dia 15 g/dia 12 g/dia 8 g/dia
Mdia de crescimento/ano* 25 cm/ ano 12 cm/ano 8 cm/ano
Mdia de crescimento/ms 2 cm/ms 1 cm/ms 0,5 cm/ms 0,25 cm/ms
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Recomendaes para necessidades energticas 3.1.3.1 RDA (anexo)

PREMATURA: de 150 a 200 kcal/Kg de peso atual avaliar as condies Usar idade corrigida* at os dois anos para realizao da avaliao nutricional O comprimento at os 3 anos e 6 meses, ainda assim pode persistir uma diferena de 1 a 2 cm em relao a populao geral.
Idade corrigida* (IC)= idade cronolgica (em semanas) - (40 - idade gestacional)
3.1.3
Orientao Nutricional Crianas de 0 a 6 meses

Checar a tcnica de amamentao se est correta (pedir me que oferte o peito a criana); Verificar a irritabilidade da criana; Freqncia de mamadas; N de fraldas molhadas (8 a 10 fraldas/dia); Realizar a promoo do Aleitamento Materno (AM) informando seus benefcios me e a criana. Conduta nutricional: aleitamento materno exclusivo at 6 ms e em livre demanda.
o
3.1.3.1 - Em aleitamento materno, segundo Lacerda (2002):
3.1.4.2 - Em aleitamento artificial, segundo Lacerda (2002), deve-se: Observar a durao do aleitamento materno; Ver a possibilidade de promover a relactao e se houver interesse buscar auxlio da enfermagem e atuar em equipe; Levantar o tipo de leite usado, o n de mamadeiras, volume das mamadeiras, a composio em medidas caseiras e a diluio, tcnica de preparo e o tipo de CHO (complexo ou simples); Instruir a me quanto ao preparo e reconstituio do leite; Verificar as condies de higiene; Observar o consumo de outros alimentos (tipo, incio da introduo, consistncia); Verificar a ingesto hdrica; Levantar o padro alimentar da criana por meio de recordatrio e freqncia alimentar. Observar os critrios para a seleo do tipo de leite ou frmula (renda e local de moradia da famlia - urbana ou rural; acesso ao produto; condio de conservao; idade; maturidade e sade da criana).
o
____________________________________________________________________________________ 22
3.1.4.3 - Avaliar suplementaes necessrias:

Prematuro: Polivitamnico 1x a recomendao e ferro 2 mg/Kg/dia (At 2 meses) Crianas Vit A at 2 anos (inclusive em aleitamento materno) Crianas Ferro desde o nascimento se sem aleitamento materno: 1 mg/kg/dia, ou ao desmame se o alimento no for enriquecido de ferro Crianas no amamentadas e em uso de leite de vaca no enriquecido: polivitamnico (1x a recomendao) desde o nascimento.
3.2
3.2.1
- Criana de 3 meses a 2 anos

- Avaliar as condies de gestao e nascimento (a termo, pr-termo, baixo-peso AIG, GIG ou PIG) - Coletar peso, estatura e permetro ceflico - Acompanhar a criana pelo grfico de crescimento NCHS P/I e E/I ou OMS Percentil DIAGNSTICO NUTRICIONAL (E/I, P/I, P/E) < p3 p 3 e < p 10 p10 e < p90 p90 e < p97 p 97 Baixa estatura ou Baixo peso Risco de baixa estatura ou RN para baixo peso Eutrfico Sobrepeso Alta estatura ou Obesidade
3.2.1.1 - Critrio de classificao: Gomez (P/I) ndice: (P/I) Peso para idade = Peso observado x 100 Peso esperado para idade CLASSIFICAO Eutrofia Desnutrio grau I Desnutrio grau II Desnutrio grau III PESO PARA IDADE (%) 90 75 90 60 75 < 60
3.2.2

- Recomendaes para necessidades energticas (pg. 68).
- Para o clculo do VET: RDA (em anexo)

PREMATURA: Usar idade corrigida at os dois anos para realizar avaliao nutricional e seguir o clculo de acordo com o estado nutricional DESNUTRIDA: Fazer o clculo com o peso atual e multiplicar pelo fator 1,5. EUTRFICA: Fazer o clculo com o peso atual SOBREPESO: Fazer o clculo com o peso atual OBESA: Fazer o clculo com o peso ideal para a estatura
____________________________________________________________________________________ 23
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial 3.2.3 - Orientao Nutricional Crianas de 3 meses a 2 anos
- PRIORIZAR O ALEITAMENTO MATERNO (at 6 meses exclusivo) aps seguir introduo dos alimentos*
3.2.4
- Avaliar suplementaes necessrias:

Prematuro: Polivitamnico 1x a recomendao e ferro 2 mg/Kg/dia Crianas Vit A at 2 anos (inclusive em aleitamento materno) Crianas Ferro desde o nascimento se sem aleitamento materno: 1 mg/kg/dia, ou ao desmame se o alimento no for enriquecido de ferro Crianas no amamentadas e em uso de leite de vaca no enriquecido: polivitamnico (1x a recomendao) desde o nascimento.
3.3 - Crianas de 2 anos a 10 anos 3.3.1 - Avaliar as condies de gestao e nascimento 3.3.2 - Realizar peso, estatura, CB, PCT e CMB
3.3.3 Classificar:
- Critrio de classificao: Waterloo (P/E e E/I) e Jeliffe para P/E acima de 110% 3.3.3.1 - WATERLOO x 100 (E/I) Estatura para idade: Estatura observada Estatura esperada para idade (P/E) Peso para estatura: Peso observado x 100 Peso esperado para estatura observada P/E E/I 95 < 95 Eutrofia Desnutrio Pregressa Desnutrio Atual Desnutrio Crnica 90 < 90
3.3.3.2 - JELIFFE Classificao de Obesidade P/E: 90 109,9% - Eutrficos 110 119,9% - Sobrepeso 120 129,9% - Pequeno Obeso 130 139,9% - Mdio Obeso 140 159,9% - Grande Obeso >160% - Obeso Mrbido
____________________________________________________________________________________ 24
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial 3.3.3.3 - Acompanhar a criana pelo grfico de crescimento NCHS E/I e E/I Percentil DIAGNSTICO NUTRICIONAL (E/I, , P/E) < p3 p 3 e < p 10 p10 e < p90 p90 e < p97 p 97 Baixa estatura ou Baixo peso Risco de baixa estatura ou RN para baixo peso Eutrfico Sobrepeso Alta estatura ou Obesidade
3.3.3.3 - Utilizar a curva de IMC do CDC para comparao(anexo)
3.3.4 Para o clculo do peso ideal P/E 3.3.5 - Para o clculo do VET: DRI
DESNUTRIDA: Fazer o clculo com o peso IDEAL EUTRFICA: Fazer o clculo com o peso atual SOBREPESO: Fazer o clculo com o peso atual OBESA: Fazer o clculo com o peso ideal para a estatura
IMPORTANTE: AVALIAR O ESTADIO PUBERAL PARA AVALIAR A CONDUTA NUTRICIONAL (Tanner ). (Principalmente crianas sobrepeso e obesas)
____________________________________________________________________________________ 25
3.3.6 Evoluo da alimentao Esquema Alimentar Dirio do Lactente em aleitamento materno
Horrio
Pela manh Intervalo 11-12 horas tarde* 17-18 horas noite
6 - 8 meses
Aleitamento materno livre demanda Suco de frutas Refeio de sal
8 10 meses
10 - 12 meses
Aleitamento materno livre Aleitamento materno livre Aleitamento materno livre demanda demanda demanda Aleitamento materno Refeio de sal Refeio de sal livre demanda Aleitamento materno livre demanda Aleitamento materno livre demanda Aleitamento materno livre demanda
* A mamada da tarde pode ser eventualmente complementada com fruta amassada
Esquema Alimentar Dirio para o Lactente Alimentado Artificialmente
Horrio
Pela manh Intervalo 11-12 horas tarde 17-18 horas noite
1 2
4 - 8 meses1
Leite em mamadeira Suco de fruta ou fruta Refeio de sal Leite com fruta ou cereal Leite em mamadeira Leite em mamadeira
8 - 10 meses2
Leite em mamadeira Suco de fruta ou fruta Refeio de sal Leite com fruta ou cereal Refeio de sal Leite em mamadeira
10 - 12 meses3
Leite em copo Suco de fruta ou fruta Refeio de sal Leite com fruta ou cereal Refeio de sal Leite em copo
Dos 4 aos 6 meses: introduo da 1 refeio de sal e das frutas Dos 8 aos 10 meses: introduo da 2 refeio de sal 3 Dos 10 aos 12 meses: a refeio de sal aproxima-se da alimentao da famlia
____________________________________________________________________________________ 26
QUANTIDADES DIRIAS RECOMENDADAS DOS PRINCIPAIS ALIMENTOS NA ALIMENTAO DA CRIANA CONFORME A IDADE
Introduo de 1 3 anos 4 6 anos 7 10 anos alimentos (4-12 meses) Arroz, batata, 1 colher de sopa 2 colheres de 3 colheres de 4 5 colheres de massinha, etc. aumentando para sopa duas vezes sopa duas vezes sopa duas vezes duas ao dia ao dia ao dia gradativamente Feijo, ervilha, 1 colher de sopa concha 1 concha pequena 1 concha mdia lentilha, etc. aumentando para pequena duas duas vezes ao dia duas vezes ao dia duas vezes ao dia gradativamente a partir do 6 ms Carnes em geral 1 colher de sopa 2 colheres de 3 colheres de 4 colheres de aumentando para sopa duas vezes sopa duas vezes sopa duas vezes duas ao dia ao dia ao dia gradativamente Legumes cozidos 1 colher de sopa 2 colheres de 3 colheres de 4 colheres de aumentando para sopa duas vezes sopa duas vezes sopa duas vezes duas ao dia ao dia ao dia gradativamente Hortalias cruas Somente cozidas, 2 folhas mdias 3 folhas mdias 4 folhas mdias iniciando as cruas duas vezes ao dia duas vezes ao dia duas vezes ao dia no 10 ms Frutas 1 unidade /dia 2 unidades/dia 2 unidades/dia 3 unidades/dia Suco de fruta No substituindo 1 copo de 200 ml 1 copo de 200 ml 2 copos de 200 ml uma mamada /dia /dia /dia Leite 5 4 mamadas 3 copos de leite 3 copos de leite 2 3 copos de de 200 ml de 200 ml leite de 200 ml ou mamadeiras de 200 ml chegando ao final do 1 ano com 3 Po francs ou 30g aps o 6 1 po francs ou 2 pes franceses 3 pes franceses biscoitos em geral ms 5 biscoitos sem ou 10 biscoitos ou 15 biscoitos cereal recheio sem recheio sem recheio Doce / acares -----------50g/dia 50g/dia 100 g/dia Ovo S a gema 2 a 3 / semana 2 a 3/ semana 2 a 3/semana iniciando por at oferecer o total Para o clculo da capacidade gstrica da criana em ml: 30 ml/Kg de peso atual. ALIMENTOS
____________________________________________________________________________________ 27
Fonte:(Editorial publicado na revista Jornal de Pediatria 2001;77:153-155)
Classificao :
PIG: abaixo do percentil 10; AIG: entre os percentis 10 e 90; GIG: acima do percentil 90
Pr-termo ou prematuro - 24-37 semanas termo - 38-42 semanas Ps-termo > 42 semanas
____________________________________________________________________________________ 28
4. ADOLESCENTES (10 a 20 anos Segundo OMS)

4.1 Avaliar as condies de gestao e nascimento conforme ficha de anamanese. 4.2 - Coletar dados ( peso, estatura, CB, PCT e CMB, PCSE ) conforme ficha de atendimento. 4.3 - Avaliar o estadio puberal (Tanner)
AVALIAO DOS CRITRIOS DE TANNER Rapazes G2: Inicio do crescimento G3: Crescimento G3: Estiro G5: Declnio na velocidade de crescimento Garotas M1: Inicio de crescimento M2:Crescimento M3-M4: Menarca M4:Declnio na velocidade de crescimento M5: Fase adulta Pr-pbere: Meninos: Genitais e pelos pbicos I e Volume testicular 1-3 ml. Meninas: Mamas e pelos pbicos I Pbere: Meninos: Genitais e pelos pbicos II,III e IV, volume 4-12 ml Meninas: Mamas e pelos pbicos II, III, IV. Ps-pubere Meninos : Genitais e pelos pbicos IV e volume 15-25 ml. Meninas: Mamas e pelos pbicos V
NOTA: As fases G3 e G4 para meninos e M2 e M3 para meninas so as melhores para uma interveno dietoterpica, tanto para ganho como para perda de peso.
____________________________________________________________________________________ 29
____________________________________________________________________________________ 30
____________________________________________________________________________________ 31
4.4 - Critrio de classificao: IMC e E/I
Percentil de IMC por Idade Adolescentes Sexo Feminino Idade 5 15 50 85 10 14,23 15,09 17,00 20,19 11 14,60 15,53 17,67 21,18 12 14,98 15,98 18,35 22,17 13 15,36 16,43 18,95 23,08 14 15,67 16,79 19,32 23,88 15 16,01 17,16 19,69 24,29 16 16,37 17,54 20,09 24,74 17 16,59 17,81 20,36 25,23 18 16,71 17,99 20,57 25,56 19 16,87 18,20 20,80 25,85
95 23,20 24,59 25,95 27,07 27,97 28,51 29,10 29,72 30,22 30,72
Percentil de IMC por Idade Adolescentes Sexo Masculino Idade 5 15 50 85 10 14,42 15,15 16,72 19,60 11 14,83 15,59 17,28 20,35 12 15,24 16,06 18,87 21,12 13 15,73 16,62 18,53 21,93 14 16,18 17,20 19,22 22,77 15 16,59 17,76 19,92 23,63 16 17,01 18,32 20,63 24,45 17 17,31 18,68 21,12 25,28 18 17,54 18,89 21,45 25,95 19 17,80 19,20 21,86 26,36
95 22,60 23,70 24,89 25,93 26,93 27,76 28,53 29,32 30,02 30,66
Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO. Physica, Status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series n. 854. Geneva: WHO, 1995.
VALORES DE REFERNCIA PARA ADOLESCENTES PONTOS DE CORTE: Percentil do IMC (OMS, 1995) < p15 p15 e < p85 p 85 DIAGNSTICO NUTRICIONAL Baixo peso Eutrfico Sobrepeso Percentil do IMC (CDC, 2000) < p5 p 5 e < p 15 * p15 e < p85 p85 e < p95 p 95 DIAGNSTICO NUTRICIONAL Baixo peso Risco baixo peso Eutrfico Sobrepeso Obesidade
____________________________________________________________________________________ 32
4.4.1 - Percentual de gordura para crianas e adolescentes

Soma das dobras: subescapular e tricipital. MENINAS
Se a soma for menor ou igual que 35mm: %G = 1,33 (DCSe+DCT) 0,013 (DCSe+DCT) - 2,5 Se a soma for maior que 35mm: %G = 0,546 (DCSe+DCT) + 9,7 MENINOS
Se a soma for menor ou igual que 35mm: %G = 1,21 (DCSe+DCT) 0,008 (DCSe+DCT) Coeficiente. Se a soma for maior que 35mm: %G = 0,783 (DCSe+DCT) Coeficiente Coeficiente segundo a Idade: Pr-adolescente: 1,7 Adolescente: 3,4 Adulto Jovem: 5,5
TABELAS DE NORMALIDADE PARA O PERCENTUAL DE GORDURA Crianas e Adolescentes de 7 a 17 anos Classificao Masculino Feminino
Excessivamente baixa Baixa Adequada Moderadamente alta Alta Excessivamente Alta
At 6% 6,01 a 10% 10,01 a 20% 20,01 a 25% 25,01 a 31% > 31,01%
At 12% 12,01 a 15% 15,01 a 25% 25,01 a 30% 30,01 a 36% > 36,01%
Fonte: DEURENBERG, P. , PIETERS, J.J.L., HAUTUAST.J.G.L.. The assessment of the body fat percentage by skinfold thickness measurement in childhood e young adolescent. British Journal of Nutrition, v. 63, n. 2, 1990.
4.5 - Clculo do peso ideal IMC P50 4.6 - Mtodos para clculo do gasto energtico ( Crianas e adolescentes)
4.6.1. - Taxas energticas (Kcal/Kg/dia) preconizadas pela FAO/OMS, 1985:

Estas frmulas devem ser utilizadas para crianas e adolescentes sadios ou com doenas leves em acompanhamento ambulatorial
____________________________________________________________________________________ 33
4.6.1.1 - Recomendaes energticas para lactentes FAO/WHO/ONU (1985) Idade (meses) Consumo (kcal/kg) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 118 114 107 101 96 93 91 90 90 91 93 97 Necessidade (kcal/kg)* 124 116 109 103 99 96,5 95 94,5 95 99 100 104,5 Recomendaes (kcal/dia) Meninos 470 550 610 655 695 730 765 810 855 925 970 1050 Meninas 445 505 545 590 630 670 720 750 800 865 905 975
*Necessidades calculadas a partir do consumo calrico mdio mais 5%
4.6.1.2 Gasto energtico basal FAO/OMS(1985) -GEB
Idade (anos) 0-3 3 10 10 18
Masculino 60.9 P - 54 22.7 P + 495 17.5 P + 651
Feminino 61.0 P - 51 22.5 P + 499 12.2 P + 746
4.6.2 Gasto energtico Basal GEB - SCHOFIELD

Idade (anos) Sexo Masculino 0-3 3-10 10-18 Sexo Feminino 0-3 3-10 10-18 (P) = peso em quilogramas Kcal/dia 0,167 (P) + 15,174 (A) 617,6 19,59 (P) + 1,303 (A) + 414,9 16,25 (P) + 1,372 (A) + 515,5 16,252 (P) + 10,232 (A) 413,5 16,969 (P) + 1,618 (A) + 371,2 8,365 (P) + 4,65 (A) + 200,0 Fonte: STTALINGS E FUNG, 1998. (A) = Altura em centmetros
4.6.2.1 GET Simplificado

Multiplicar o GEB por 20% a 30% no caso de crianas SEDENTRIAS Multiplicar o GEB por 40% ou 50 % no caso de crianas ATIVAS
____________________________________________________________________________________ 34
4.6.2.1 GET Detalhado Multiplicar o GEB de acordo com as atividades:

ATIVIDADE Dormindo ou deitado Atividades muito leves Atividades leves Atividades moderada CLCULO GEB X 1 GEB X 1,2 A 1,5 GEB X 1,6 A 2,5 GEB X 3,0 A 5,0
Atividades muito leves sentado escrevendo, estudando, tocando instrumentos musicais Atividades leves: andando devagar, passeando de bicicleta, danando, brincando de bola Atividades moderadas- andando depressa, andando de bicicleta, danando em ritmo acelerado, natao, ginstica olmpica, jogando futebol, vlei, basquete.
Fonte: Samour apud Vitolo2003
4.6.3 GET - Estimativa das necessidades para o Catch-up Growth:

Esta frmula deve ser utilizada para lactentes e crianas que precisam recuperar seu peso (crianas desnutridas): Kcal/Kg/dia: (a = taxa calrica para a idade) x (b = peso ideal para idade) Peso atual (kg) Onde: 1) a = determinar a taxa calrica para o peso correspondente ao P50 2) b = determinar o peso ideal (P50) para a presente idade da criana 3) Multiplicar a por b dividir pelo peso atual da criana.
4.6.4 - GET ( Kcal/Cm) - RDA (1989)
IDADE 11 14 anos 15 18 anos
SEXO MASCULINO 16 Kcal/cm 17 Kcal/cm
SEXO FEMININO 14 Kcal/cm 13,5 Kcal/cm
4.6.5 - DRI, 2002 Frmulas para clculo das Necessidades Energticas

Estas frmulas devem ser utilizadas para pacientes sadios ou com doenas leves.
Utilizar o seguinte critrio:

DESNUTRIDA: Fazer o clculo com o peso IDEAL EUTRFICA: Fazer o clculo com o peso atual SOBREPESO: Fazer o clculo com o peso atual OBESA: Fazer o clculo com o peso ideal para a estatura
____________________________________________________________________________________ 35
Estas frmulas devem ser utilizadas para crianas sadias ou com doenas leves
IDADE
GNERO
ESTIMATIVA DA NECESSIDADE ENERGTICA KCAL/DIA
0-3 meses
Masculino Feminino (89 x peso da criana [kg] 100) + 175 (kcal para crescimento)
4 a 6 meses
Masculino Feminino (89 x peso da criana [kg] 100) + 56 (kcal para crescimento) (89 x peso da criana [kg] 100) + 22 (kcal para crescimento)
7 a 12 meses 13 a 35 meses 3 a 8 anos
Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino (89 x peso da criana [kg] 100) + 20 (kcal para crescimento) 88,5 (61,9 x idade) + Atividade Fsica x [(26,7 x peso [kg]) + (903 x altura [m]) ]+ 20 (kcal para crescimento) Feminino 135,3 (30,8 x idade) + Atividade Fsica x [(10,0 x peso [kg]) + (934 x altura [m]) ]+ 20 (kcal para crescimento)
9 a 18 anos
Masculino
88,5 (61,9 x idade) + Atividade Fsica x [(26,7 x peso [kg]) +(903 x altura [m])] + 25 (kcal para crescimento)
Feminino
135,3 (30,8 x idade) + Atividade Fsica x [(10,0 x peso [kg]) + (934 x altura [m]) ]+ 25 (kcal para crescimento)
CLASSIFICAO DOS NVEIS DE ATIVIDADE FSICA*
IDADE
GNERO
SEDENTRIA
BAIXA
ATIVA
MUITO ATIVA
3 A 18 ANOS
Masculino Feminino
1,00 1,00
1,13 1,16
1,26 1,31
1,42 1,56
IOM,2002
____________________________________________________________________________________ 36
Para crianas e adolescentes com diagnstico e sobrepeso e Obeso

IDADE GNERO TAXA DE METABOLISMO BASAL (TMB)
3 a 18 anos Masculino TMB= 420 33,5 x idade [a] + 418 x altura [m] + 16,7 x peso (kg) GET
ESTIMATIVA DA NECESSIDADE ENERGTICA TOTAL (NET) KCAL/DIA

Aps multiplicar pelo FA* para achar o
3 a 18 anos
Feminino
TMB=516 26,8 x idade [a] + 347 x altura [m] + 12,4 x peso (kg)
Aps multiplicar pelo FA* para achar o GET
MANUTENO DE PESO EM SOBREPESO E OBESOS IDADE

GNERO
ESTIMATIVA DA NECESSIDADE ENERGTICA TOTAL (NET) KCAL/DIA
3 a 18 anos
Masculino
114 (50,9 x idade) + Atividade Fsica x [(19,5 x peso [kg]) + (1161,4 x altura [m]) ]
Feminino
389 (41,2 x idade) + Atividade Fsica x (15,0 x peso [kg] + 701,6 x altura [m]) Coeficiente de atividade fsica:
CLASSIFICAO DOS NVEIS DE ATIVIDADE FSICA IDADE GNERO PARA DIAGNSTICOS DE SOBREPESO E OBESOS
SEDENTRIA 3 A 18 ANOS Masculino Feminino 1,00 1,00 BAIXA 1,12 1,18 ATIVA 1,24 1,35 MUITO ATIVA 1,45 1,60
____________________________________________________________________________________ 37
4.6.6 .Clculo Simplificado para o VET

1000 Kcal para o 1 ano de vida Adicionar 100 Kcal para cada ano at a idade de 11 anos
Sexo feminino Sexo masculino
11 a 15 anos adicionar 100 Kcal por ano depois de 10 anos > 15 anos calcular para adultos 11 a 15 anos adicionar 200 Kcal para cada ano depois dos 10 anos > 15 anos , adicionar: 10 Kcal/Kg ( muito ativo) 8 Kcal/Kg ( atividades leves) 7Kcal/Kg ( sedentrio) Fonte: Chalms, K H apud Vitolo(2003)
____________________________________________________________________________________ 38
5. ADULTOS
5.1 Coletar dados conforme ficha de anamanese. 5.2 - Coletar dados ( peso, estatura, circunferncias, dobras cutneas...) conforme ficha de atendimento. 5.3 Classificar: 5.3.1 - Conforme: IMC OMS
IMC < 16 16 16.99 17 18.49 18.5 24.9 25 29.9 30 34.9 35 39.9 > 40 Classificao Magreza grau 3 grave Magreza grau 2 moderada Magreza grau 1 leve Eutrofia Pr obesidade Sobrepeso Obesidade grau 1 Obesidade grau 2 Obesidade grau 3
OMS,1997
5.3.2
- Conforme percentual de gordura corporal:
5.3.2.1 - Bioimpedncia ( adultos sobrepeso e obeso) Orientaes na pg.37.
5.3.2.2 - Utilizar o somatrio de 4 pregas para adultos eutrficos; Orientaes na pg 39 5.3.2.3 - Valores de referncias para percentuais de gordura corporal para sedentrios e ou praticantes de atividade fsica leve: Gordura corporal (%) Homens Mulheres <5 <8 6 - 14 9 22 15 23 16 - 24 24 31 > 25 > 32
Fonte: LOHMAN et al, 1992
Risco de doenas e desordens associadas desnutrio Abaixo da mdia Mdia Acima da mdia Risco de doenas associadas obesidade
5.3.2.4 - Valores de referncias para percentuais de gordura corporal para sedentrios e ou praticantes de atividade fsica leve: CLASSIFICAO Magro timo Leve Adiposidade Adiposidade Obesidade Gordura corporal (%) Homens Mulheres <8 < 13 8 15 13 23 16 20 24 27 21 24 28 32 > 25 > 33
Fonte: Adaptado de NIEMAN, 1995
____________________________________________________________________________________ 39
5.3.3
Circunferncia da cintura
5.3.3.1 - Risco de complicaes metablicas associadas Obesidade

Risco Elevado Mulheres Homens >/= 80 cm >/= 94 cm Muito Elevado >/= 88 cm >/= 102 cm
OMS.1998
5.3.4
- Circunferncia do brao CB (Pg 40)

VALOR ENCONTRADO P5 P5 P10 P10 P85 P85 P90 P90 CLASSIFICAO DESNUTRIDO RISCO DE DESNUTRIO EUTROFIA SOBREPESO OBESO
5.3.4.1 - Adequao da CB(%) = CB obtida (cm) X 100 CB Percentil 50
5.3.4.2 - Estado nutricional Segundo CB Desnutrio Grave CB <70% Desnutrio Moderada 70 a 80 % Desnutrio Leve 80 a 90 % 90 a 110 % 110 a 120% >120% Eutrofia Sobrepeso Obesidade
BLACKBURN & THORNTON,1979
5.3.5
Prega Cutnea Tricipital PCT (Pg 41)

VALOR ENCONTRADO P5 P5 P10 P10 P85 P85 P90 P90 CLASSIFICAO DESNUTRIDO RISCO DE DESNUTRIO EUTROFIA SOBREPESO OBESO
5.3.5.1 - Adequao da PCT(%) = PCT obtida (cm) X 100 PCT Percentil 50
____________________________________________________________________________________ 40
5.3.5.2 Estado nutricional Segundo PCT Desnutrio Grave PCT <70% Desnutrio Moderada 70 a 80 % Desnutrio Leve 80 a 90 % 90 a 110 % 110 a 120% >120% Eutrofia Sobrepeso Obesidade
5.3.6
Circunferncia Muscular do Brao CMB (Pg 42)

CMB (cm) =CB (cm) [0,314 x DCT (mm) ]
5.3.6.1 - Adequao da CMB(%) = CMB obtida (cm) X 100 CMB Percentil 50 5.3.6.2 - Estado nutricional Segundo CMB Desnutrio Grave CMB <70% Desnutrio Moderada 70 a 80 % 80 a 90 % 90 % Desnutrio Leve Eutrofia
Ateno: No existe classificao de sobrepeso e obesidade atravs da CMB, pois esta medida avalia massa magra! 5.4 Solicitar e/ou analisar os exames bioqumicos a serem acompanhados de acordo com a doena apresentada e o estado nutricional.
5.4.1 Se for realizar os exames na clinica da Fag as orientaes esto na pgina.43.
5.5 - Clculo do peso ideal OMS (IMC - 21,5, porm respeitar individualidades,
ossaturas, etc.)
5.5 - Para o clculo do VET: Utilizar a frmula conforme conduta adequada.

5.5.1 - Necessidades energticas totais pelo mtodo de HARRIS BENEDICT Esta frmula utilizada habitualmente para pacientes internados ou em acompanhamento ambulatorial que apresentam doenas crnicas. Homens: TMB = 66 + (13.7 x P) + (5.0 x A) (6.8 x I) Mulheres: TMB = 655 + (9.6 x P) + (1.8 x A) (4.7 x I) Onde: P: Peso em Kg A: Altura em cm I: Idade em anos
____________________________________________________________________________________ 41
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial Parmetros para aplicao: Peso ideal se o objetivo o ganho de peso Peso atual se o paciente for eutrfico No caso de obesidade pode-se usar o peso ajustado: Peso ajustado = ( Peso ideal Peso atual ) X 0,25 + Peso atual
Cuppari,2005.
GET = TMB X FA X FI X FT
FATOR ATIVIDADE: Paciente confinado ao leito: 1,2 Paciente acamado, porm mvel: 1,25 Paciente que deambula: 1,3 FATOR INJRIA: Cncer: 1.1 1.45 Cirurgia eletiva: 1.0 a 1.1 Desnutrio grave: 1.5 Fraturas mltiplas: 1.2 1.35 Infeco grave: 1.3 1.35 Insuficincia cardaca: 1.3 1.5 (sem fator atividade) Insuficincia heptica: 1.3 1.55 Insuficincia renal aguda: 1.3 Manuteno de peso: 1.2 - 1.5 Operao eletiva: 1.75 Paciente no complicado: 1.0 Pancreatite: 1.3 1.8 Pequena cirurgia: 1.2 Peritonite: 1.2 1.5 PO de cirurgia cardaca: 1.2 1.5 PO de cirurgia geral: 1.0 1.5 Politraumatizados: 1.9 Queimadura: ( at 20%): 1.0 - 1.5 Queimadura: (20 40%): 1.5 1.85 Queimadura: (40 100%): 1.85 2.05 Queimaduras extensas: 2.7 Septicemia: 1.4 1.8 Septicemia: 1.6
Transplante de fgado: 1.2 1.5 Transplante de medula ssea: 1.2 1.3 Trauma esqueltico: 1.35 Desnutrio Grave : 1,5 Fonte:- Long e col., 1979
Pequena cirurgia: 1.2 Pequeno trauma de tecido: 1.14 1.37
FATOR TRMICO
TEMPERATURA CORPORAL FATOR TRMICO
Sem febre 1,0
38 C 1,1
39 C 1,2
40 C 1,3
41 C 1,4
Fonte: Kinney citado por Guimares ,2008
____________________________________________________________________________________ 42
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial 5.5.2 - Taxas energticas preconizadas pela FAO/OMS, 1985. Esta frmula deve ser utilizada para indivduos sadios ou em acompanhamento ambulatorial com doenas leves. TMB Idade (anos) 10 18 18 30 30 60 > 60 P= Peso (kg) A= A (m) Masculino 16.6 P + 77 A + 572 15.4 P +27 A + 717 11.3 P + 16 A + 901 8.8 P + 11 A +1071 Feminino 7.4 P + 482 A + 217 13.3 P + 334 A + 35 8.7 P 25 A + 862 9.2 P + 637 A 302
FATOR ATIVIDADE Idade em anos Atividade ocupacional 18,1 30 anos Leve Moderada Intensa 30,1 65 anos Leve Moderada Intensa 65,1 ou mais Leve Moderada Intensa Fator atividade MULHERES 1,55 1,65 1,80 1,55 1,65 1,80 1,40 1,60 1,80 Fator atividade HOMENS 1,55 1,80 2,10 1,55 1,80 2,10 1,40 1,60 1,90
GET = TMB x FA Se o paciente for sedentrio, multiplicar a TMB por 1,2 para o clculo do GET.
5.5.3 - DRI, 2002 - FRMULAS PARA CLCULO DAS NECESSIDADES ENERGTICAS. Parmetros para aplicao: DESNUTRIDO: Fazer o clculo com o peso IDEAL EUTRFICO: Fazer o clculo com o peso atual SOBREPESO / OBESO: Fazer o clculo com o peso ideal e nunca prescrever dieta com valor energtico menor que a taxa metablica basal previamente calculada
____________________________________________________________________________________ 43
Equaes para estimativa da necessidade energtica de adultos

IDADE GNERO ESTIMATIVA DA NECESSIDADE ENERGTICA BASAL(TMB) 19 anos ou mais Masculino TMB= 293 3,8 x idade (anos) + 456,4 x estatura (m) + 10,12 x peso (Kg) Feminino
TMB= 247 2,67 x idade (anos) + 401,5 x estatura (m) + 8,6 x peso (kg)
ESTIMATIVA DA NECESSIDADE ENERGTICA TOTAL KCAL/DIA 662 - (9,53 x idade(anos)) + Atividade Fsica x [(15,91 x peso [kg]) +(539,6 x altura [m])] 354 (6,91 x idade) + Atividade Fsica x
[(9,36 x peso [kg]) + (726 x altura [m]) ]
Fonte:IOM,2002 CLASSIFICAO DOS NVEIS DE ATIVIDADE FSICA IDADE GNERO SEDENTRIA BAIXA ATIVA MUITO ATIVA 19 ANOS ou mais Masculino Feminino Fonte:IOM,2002 1,00 1,00 1,11 1,12 1,25 1,27 1,48 1,45
Equaes para estimativa da necessidade energtica de adultos com sobrepeso e obesos de 19 anos ou mais: IDADE GNERO ESTIMATIVA DA NECESSIDADE ENERGTICA TOTAL KCAL/DIA PARA DIAGNSTICOS DE SOBREPESO E OBESOS 19 anos ou mais Feminino Masculino GET = 1086 10,1 x idade [a] + atividade fsica x (13,7 x peso [Kg] + 416 x altura [m])
GET = 448 7,95 x idade [a] + atividade fsica x (11,4 x peso [Kg] + 619 x altura [m])
CLASSIFICAO DOS NVEIS DE ATIVIDADE FSICA IDADE GNERO 19 ANOS ou mais Masculino Feminino PARA DIAGNSTICOS DE SOBREPESO E OBESOS SEDENTRIA 1,00 1,00 BAIXA 1,12 1,16 ATIVA 1,29 1,27 MUITO ATIVA 1,59 1,44
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ATIVIDADES FSICAS RELACIONADAS A CADA NIVEL DE ATIVIDADE FSICA (AF) Nvel de atividade fsica Sedentrio Atividade Fsica Trabalhos domsticos, de esforo moderado, caminhadas para atividades relacionadas com o cotidiano, ficar sentado por varias horas. Leve (Baixa) Caminhadas (6,4 Km/h) alm das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentrio. Moderado (Ativo) Ginstica aerbica, corrida, natao, jogar tnis, alm das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentrio. Intenso(Muito Ativo) Ciclismo de intensidade moderada, corrida, pular corda, jogar tnis, alm das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentrio. Cuppari,2005 5.5.4 FRMULAS DE BOLSO
Necessidade energtica total estimada por recomendao de energia por quilo de peso corporal segundo o objetivo da interveno nutricional OBJETIVO Para perda de peso Para manuteno do peso Para ganho de peso RECOMENDAO 20-25 Kcal/kg peso/dia 25-30 Kcal/kg peso /dia 30-35 Kcal/kg peso /dia Citado por Martins e Cardoso 2000) Necessidade energtica total estimada por recomendao de energia por quilo de peso corporal segundo o objetivo da interveno nutricional para indivduos em condio de catabolismo OBJETIVO Para manuteno do peso Para ganho de peso RECOMENDAO 30-35 Kcal/kg peso/dia 35-40 Kcal/kg peso /dia Citado por Martins e Cardoso 2000)
Necessidade energtica total estimada por recomendao de energia por quilo de peso corporal segundo o objetivo da interveno nutricional para pacientes com obesidade mrbida OBJETIVO Restrio energtica moderada RECOMENDAO 15 a 20Kcal/Kg peso atual/dia ( nunca inferior a TMB) Citado por Martins e Cardoso 2000)
____________________________________________________________________________________ 45
Bioimpedncia - Orientar as seguintes recomendaes prvias:

Jejum hdrico e slido nas 4 horas que antecedem o teste, Evitar consumo de cafena (caf, ch, chocolate, refrigerante tipo cola) 24 h antes do teste. No praticar atividade fsica moderada ou intensa nas 12 horas que antecedem o teste, No consumir bebidas alcolicas nas 48 horas que antecedem o teste, No ingerir medicamentos diurticos nos 7 dias que antecedem o teste, Urinar dentro dos 30 minutos que antecedem o teste, O paciente dever permanecer deitado por no mnimo 5 minutos antes de iniciar o exame para garantir a distribuio homognea dos fluidos corporais A pele deve ser higienizada com lcool para melhorar a aderncia O paciente no deve tocar as superfcies(maca) ou objeto metlicos(objetos pessoais) durante o exame No avaliar : mulheres com reteno aumentada de lquidos em funo do estgio de seu ciclo menstrual, pacientes com marcapasso e gestantes.
Uso do aparelho de BIA da clnica da FAG

A chave geral do aparelho dever estar no I, ligar on Apertar data e colocar os dados do paciente Ligar os eletrodos, sendo os vermelhos no punho e anterior do calcanhar e o preto no incio dos dedos mdios da mo e do p no lado direito do paciente Apertar test DUAS vezes Anotar os resultados ou apertar print para imprimir os resultados Desligar on TECLADO EM GERAL: CLEAR: limpa os resultados caso digitao incorreta COMP: mostra os resultados da gordura %, massa gorda, massa magra e TMB DATA: permite digitar os dados da pessoa ENTER: avana o cursor OHMS: mostra a resistncia e reactncia TBW: mostra os valores da gua corporal AGUA CORPORAL TOTAL: Os nveis normais de hidratao indicam que os indivduos de ambos os sexos devem apresentar entre 69% a 75% de gua na massa magra. ndices acima de 75% podem indicar reteno hdrica ndices abaixo de 69% podem indicar Desidratao, eventualmente devido falta de preparo adequado para o exame e ocorre a leitura de Bioresistncia acima dos valores normais, podendo levar a uma superestimativa da gordura percentual em at 5%.
____________________________________________________________________________________ 46
SOMATRIO DAS 4 PREGAS- Utilizar o somatrio de 4 pregas para adultos eutrficos; Instrues gerais para a aferio das dobras cutneas: Identificar e marcar o local a ser medido; Segurar a prega formada pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos polegar e indicador da mo esquerda a 1 cm do ponto marcado; Manter a prega entre os dedos at o trmino da aferio; A leitura dever ser realizada no milmetro mais prximo de dois a trs segundos; Utilizar a mdia de trs medidas.
DOBRA CUTNEA TRICIPITAL
DOBRA CUTNEA BICIPITAL
DOBRA CUTNEA SUBESCAPULAR
DOBRA CUTNEA SUPRAILACA
____________________________________________________________________________________ 47
____________________________________________________________________________________ 48
____________________________________________________________________________________ 49
____________________________________________________________________________________ 50
____________________________________________________________________________________ 51
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial - USO DOS APARELHOS DE MEDIO BIOQUMICA DE GLICEMIA, TRIGLICERIDEMIA E COLESTEROL Os aparelhos devem ser utilizados sempre na presena do supervisor; O uso da medio deve ser restrita s pessoas que no tem condies de realizar as medidas em laboratrios particulares ou pelo SUS; A glicemia poder ser feita para avaliar o controle glicmico do paciente portador de diabetes que no tiver uma unidade bsica de sade prximo sua casa para realiz-lo A glicemia poder ser feita em jejum, ou 2 horas ps prandial. O colesterol e triglicrides devem ser feitos em jejum completo de 10 a 12 horas.
Uso do aparelho: Colocar luvas e higienizar com algodo e lcool o dedo do paciente, que dever estar bem seco ao realizar o teste; Preparar o lancetador; Preparar o aparelho verificando primeiro o cdigo da fita a ser utilizada e aps colocando a tira para o teste respectivo (glicemia, colesterol e triglicrides) at que ele sinalize que est pronto (EV); Abrir o local que fica a fita; Furar o dedo do paciente, preferencialmente no n 03, nas laterais do dedo; Colocar o sangue na fita, cobrindo toda a rea reservada para isso com sangue (em amarelo) ; Fechar o aparelho e esperar ele dar o resultado da medio.
5.4.2 Interpretao da Glicemia para adultos e crianas: Jejum: 70-110mg/dl - Normal 100-110mg/dl: provvel pr diabetes Acima de 110mg/dl: provvel diabetes Solicitar investigao ao mdico quando os valores forem acima de 100 mg/dl.
Duas horas ps prandial: (medida sempre aps 2 horas de se alimentar) Abaixo de 140 mg/dl: ideal 140-200mg: Provvel Pr-diabetes Acima de 200mg: Provvel diabetes. Solicitar investigao ao mdico quando os valores forem acima de 140 mg/dl.
LO Abaixo de 20 mg/dl
HI Acima de 600 mg/dl
____________________________________________________________________________________ 52
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial 5.4.3 Interpretao do Colesterol para adultos: Abaixo de 200 mg/dl
LO Abaixo de 150 mg/dl

Triglicrides para adultos: Abaixo de 150mg/dl
LO Abaixo de 70 mg/dl idade.
Colesterol e triglicrides para crianas devero seguir as tabelas especficas conforme a
Abaixo valores de referncia segundo Kwiterowich (1989) para crianas acima de 2 anos at adolescentes de 19 anos de idade. Valores (Mg/dl) Lipdios CT LDL-C HDL-C < 10 anos 10 a 19 anos TG <10 anos 10 a 19 anos
SBP/SBC/1989
Idade
Desejveis < 170 < 110 >/= 40 >/=35 </= 100 </= 130
Limtrofes 170 a 199 110 a 129
Aumentados >/=200 >/= 130
>100 >130
____________________________________________________________________________________ 53
6. IDOSOS
6.1 Coletar dados conforme ficha de anamanese. 6.2 - Coletar dados ( peso, estatura, circunferncias...) conforme ficha de atendimento. 6.3 Classificar: 6.3.1 - Conforme: IMC OMS
IMC < 22 22 - 27 > 27 Classificao Magreza Eutrofia Excesso de peso
Fonte: LIPSCHITZ, D.A., 1994.
6.3.2 - Conforme: IMC OPAS
IMC (kg/m ) < 23 23 > IMC < 28 28 e < 30 30
Classificao Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Fonte: Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS)2003*
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/l_saber.pdf
6.4 - Exames bioqumicos a serem acompanhados: de acordo com a doena apresentada e estado nutricional, ateno s doenas da idade. 6.5 - Clculo do peso ideal: determinar IMC entre 22-27 6.6 - Para o clculo do VET: Utilizar a frmula conforme conduta adequada. 6.6.1 - Necessidades energticas e proticas
Segundo SBAN (1990) as recomendaes energticas para idosos so: Sexo masculino: 2200 Kcal/dia Sexo feminino: 1850 Kcal/dia H uma reduo das necessidades energticas de 2 a 4% por dcada; Necessidade protica segundo Waitzberg (2001): 0,8 a 1,0 g/ kg/ dia;
____________________________________________________________________________________ 54
7. CASOS ESPECIAIS
7.1 - Sndrome de Down 7.1.1 - Fazer as avaliaes pertinentes idade, porm usar a curva especfica para Sndrome de Down ( Pg 47 E 48) 7.1.2 - Critrios de classificao de IMC para Sd Dows : Baixo Peso Menino Menina < 20 < 22 Normal 20 a 27 22 a 28,5 Sobrepeso 27 a 31,5 28,5 a 32,5 Obeso + 31,5 + 32,5
7.1.3 - Orientaes dietticas: Prevenir problemas emocionais que possam levar a ingesto excessiva de alimentos (gula); Paciente inativo: compensar reduzindo a ingesto calrica; Tratar constipaes, diarrias e infeces; Suprir a demanda de calorias e protenas de acordo com a idade e evitar prejuzos adicionais ao crebro; Sugesto : Meninas 14 Kcal/cm
Meninos 16 Kcal/cm
Monitorar pica (apetite por terra, gua de sabonete, cabelo, tijolo, fsforo), gula e idiossincrasias; Suplementar a dieta com Vit. A, vitaminas do Complexo B e zinco; Acompanhar e ajudar na alimentao, se necessrio; comum a projeo da lngua Repor lquidos, no caso de perda por salivao intensa ou diarria; No caso de constipao incentivar a ingesto de fibras; Discutir o uso de instrumentos que auxiliem na alimentao; Orientar ao paciente ou ao responsvel para no realizar as refeies com pressa; Monitorar o crescimento, por meio da curva de crescimento prpria para DOWN, segundo o preconizado por Kingsley (1997) . Incentivar a socializao.
____________________________________________________________________________________ 55
CURVA DE SNDROME DE DOWN IMC PARA IDADE - MENINOS
SNDROME DE DOWN IMC PARA MENINAS ____________________________________________________________________________________ 56
____________________________________________________________________________________ 57
7.2 - Paralisia Cerebral (PC)
7.2.1 - A avaliao subjetiva muito importante nos casos de neuropatia ( Coletar dados extras conforme protocolo da pagina 53.
7.2.2 Avaliao do estado nutricional

Crianas com alteraes neurolgicas graves, particularmente com paralisia cerebral (PC), freqentemente apresentam deformidades steo-esquelticas, espasmos musculares, deficincia cognitiva, alteraes do equilbrio, convulses, que praticamente tornam impossvel a obteno do peso e estatura . Como essas crianas no ficam em p, nem em extenso, deitados, utilizamos o comprimento de ossos longos para obter uma base para a medida fidedigna da estatura de crianas com PC at 12 anos de idade . As medidas utilizadas so: Comprimento superior do brao (CSB) - distncia do acrmio at a cabea do rdio medido com o membro superior fletido a 90 ; Comprimento tibial (CT) - medida da borda spero-medial desde a tbia at a borda do malolo medial inferior com fita inextensvel ; Comprimento do membro inferior a partir do joelho (CJ) - comprimento do joelho ao tornozelo
. 9 9 10 10
Medida do segmento
Estatura estimada (cm)
DP (cm)
CSB CT CJ
E = (4,35 x CSB) +21,8 E = (3,26 x CT) + 30,8 E = (2,69 x CJ) + 24,2
1,7 1,4 1,1
TAXA METABLICA BASAL Masculino Idade (anos) 0-3 3-10 10-18 18-30 Fonte: OMS,1995 Consumo energtico (Kcal/Kg) 60,7 X P -54 22,7 X P +495 17,5 X P +651 15,3 X P +679 Idade (anos) 0-3 3-10 10-18 18-30 Feminino Consumo energtico (Kcal/Kg) 61,0 X P -51 22,5 X P +499 12,2 X P + 746 14,7 X P + 496
____________________________________________________________________________________ 58
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial 7.2.2.1 - No se deve usar as curvas padro para estas crianas, pois elas no podem ser comparadas s crianas com desenvolvimentos sadios, assim alguns parmetros que so sugeridos na literatura: O uso do P/E, peso para a estatura pode ser um padro e comparar o paciente com ele mesmo, embora no se deva esperar que ele tenha 100% de adequao devido muitas vezes s distrofias musculares; O uso da prega cutnea tricipital com o ponto de corte de no mnimo p10 para avaliar eutrofia.
7.2.3 - Exames bioqumicos a serem acompanhados em todas as crianas: de

acordo com a doena apresentada e estado nutricional. 7.2.4 - ORIENTAES DIETTICAS segundo Borges; Mello (2004): Reduzir os problemas de nutrio, em funo de sua dificuldade de fechar os lbios, sugar, morder, mastigar e deglutir; Dieta deve incluir mudanas no volume, no tamanho (alimentos pequenos protegem contra engasgo e pedaos maiores estimulam o trnsito intestinal), na consistncia (evoluir da forma lquida para a pastosa at chegar aos alimentos slidos), na temperatura (muito quente ou frio estimulam a deglutio); Auxiliar o paciente a obter independncia para se alimentar, ensinando-lhe tcnicas especiais; Avaliar a demanda calrica; Incentivar refeies pausadas e em ambiente silencioso sem estresse; Evitar constipao, diarria e pneumonia por aspirao; Cuidado na mastigao: evitar alimentos pesados como gorduras, frituras, etc; Cuidado na presena de vmito: avaliar a alimentao e quais os alimentos desencadeantes; Cuidado na salivao (baba): adicionar cereais ou iogurtes aos alimentos lquidos; Cuidado na constipao: introduzir alimentos laxativos (farelos) e ricos em fibras na dieta; Suplementar a alimentao com complexo multivitamnico; Pacientes com salivao intensa oferecer boa hidratao: 2L ou 1ml/kcal da dieta; 7.2.5 Necessidade energtica: De acordo com Schlafner (2002): Paciente espstico - reduzir a ingesto calrica:
espasticidade leve (5 a 11 anos de idade) as necessidades energticas so de 13,9 kcal/cm; espasticidade grave (5 a 11 anos de idade) as necessidades so de 11,1 kcal/cm
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial Paciente atetide: aumentar a ingesto calrica (45 a 50 kcal/kg), a fim de compensar a energia consumida pelos movimentos;
7.3 - Epilepsia
7.3.1 - Os medicamentos anticonvulsivantes utilizados no tratamento: Interferem no metabolismo da Vit. D, com desequilbrio de Ca e com possibilidades para o raquitismo e osteomalcia; Causam boca seca, vmitos, nusea e anorexia; Provocam distrbios gastrintestinais, perda de peso e constipao.
7.3.2 - ORIENTAES DIETTICAS segundo Tom; Amorim; Mendona (2003): Oferecer dieta sem excesso de lquidos ou alimentos; Se a terapia medicamentosa no funcionar pode oferecer uma dieta cetognica, pois a cetose estabiliza as convulses diminuindo a inquietao e a irritabilidade. Reverter proporo entre colesterol e gorduras. Se ocorrer hiperuricemia ou hepercalciria, aumentar a ingesto de lquidos e considerar o uso de medicamento; A dieta cetognica pode no ser agradvel: a proporo de CHO para gorduras de 3:1 e de CHO para protenas 4:1; Controlar a necessidade de nutrientes fundamentais; Corrigir deficincias nutricionais no caso de uso prolongado de anticonvulsivantes (Vit. D, Ca); Garantir dieta normal de acordo com a idade e com a atividade do paciente; Deve evitar alimentos estimulantes como ch, caf, refrigerante tipo cola, e lcool; Segundo Accioly; Lacerda; Saunders (2002). Garantir quantidade ideal de fibras para evitar constipao: recomendaes de fibra total: idade (anos) + 5g/dia
____________________________________________________________________________________ 60
PRINCIPAIS
PROBLEMAS
RELACIONADOS
AOS
PORTADORES
DE
NECESSIDADES ESPECIAIS, segundo Sclafner (2002):
Disfagia ou dificuldade de deglutio: freqentemente leva desnutrio devido ingesto inadequada. Se o paciente tem disfagia para lquidos finos, modifica-se a consistncia para lquidos com slidos ou lquidos grossos. Os lquidos podem ser engrossados com leite em p sem gordura, maisena, flocos de frutas ou de batata e suplementos de CHO modulares.
Refluxo gastro-esofgico: a dieta deve ser: Fracionada, de consistncia pastosa; Temperatura branda ou fria e no irritante a mucosa; Evitar o consumo de tomate, laranja, chocolate, caf, condimentos, alimentos gordurosos, doces com alta concentrao de acar; Colocar a criana em posio ereta, principalmente aps as refeies; Oferecer a alimentao bem devagar; Orientar para mastigar bem os alimentos; Evitar a ingesto de lquidos durantes as refeies, especialmente os gasosos;
Constipao: De acordo com Accioly; Lacerda; Saunders, (2002) deve-se fornecer dieta
adequada em fibras totais (frutas laxativas, vegetais crus). Recomendao de fibra total: idade (anos) + 5g/dia Consistncia dos alimentos: Levar em conta o valor nutricional e a progresso de alimentos semi-lquidos para slidos, conforme a progresso do paciente.
____________________________________________________________________________________ 61
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial PROTOCOLO DE ENTREVISTA INICIAL AO NEUROPATA NOME: ____________________________________________ Data: ____/_____/_____ Histrico: Principal Queixa: _____________________________________________________ Amamentao natural: _________________Perodo: ___________ 1. Quando sugou pela primeira vez?_______________ 2. Regurgitao nasal? 3. Escape extra-oral 4. Engasgos 5. Tosse 6. Hipxiacianose Sugou bem? SIM NO S VEZES
SIM Amamentao artificial: ________________Perodo: ____________ 7.Quando introduziu a 1 mamadeira________ Aceitou bem?________ 8.Bico utilizado: ortodntico ? Alimentao Atual: ________________ 9.A criana capaz de alimentar-se sozinha? 10.A criana mastiga? 11. Engole pedaos sem mastigar 12.Resduos de alimentos na cavidade oral aps a deglutio 13. A lngua permanece dentro da boca? 14. Apresenta suco? 15.Saliva (baba) muito? 16.Tosse durante a refeio? 17.Engasga durante a refeio? 18.Abre a boca com amplitude? 19. Fecha a boca ao redor da colher? 20. Vmitos: a) com facilidade? b) n de vezes/dia: c) perodo do dia: 21. Constipao? 22. Infeco de repetio? Se sim responda freqncia (n vezes/ms ou ano) 23.Infeco das vias arias superiores(IVAS) 24. Otite 25. Sinusopatia 26. Broncoespasmo 27. Broncopneumopatias 28. Insuf. Respiratria 29. Dor torcica 30. A criana ronca noite? 31. Hipxiacianose 32. Sudorese: 33.Dispnia 34.Regurgitao oral 35.Regurgitao nasal 36.Escape extra-oral 37.Hipersecreo 38.Resfriados constantes Nutrio - Via oral: - Dieta parcial: __________% via oral Via oral s para estimulao? Sim ( ) No? ( ) ___________% via alternativa
NO
S VEZES
Quantidade____________________________
Consistncia: liquida ( ) pastosa homognea( ) pastosa heterognea( ) pedaos ( ) ____________________________________________________________________________________ 62
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial Reaes durante a alimentao atual Posio que se alimenta___________________________________ Posio em que dorme:____________________________________ Consistncia dos alimentos preferidos: ( Tempo para realizar as refeies: ) ) lquido ( ) pastoso ( ) slido
a)Desjejum_______b)Almoo ______c) Lanche______ d) Jantar ___________ Dificuldade em algum alimento( ) sim ( ) no ( ) s vezes
Qual (s)____________________________________________________________ Atitudes facilitadoras: oferta de lquidos ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
Quantidade oferecida:_____________________________ Ritmo da oferta: lento( ) rpido ( )
Utenslios utilizados para alimentao de: *Especificar quais talheres (colher de ch, ou colher de sopa, ou colher de sobremesa), utenslios como mamadeiras ou copos utilizados para oferecer os alimentos nas consistncias: - Slidos:_______________________________________________________ - Lquidos:______________________________________________________ - Pastosos:_____________________________________________________ Via alternativa de alimentao: Tipo de dieta: ( )caseira ( ) industrializada Tipo de sonda: ______________________ Incio do uso da sonda:___________________________ Ultimo dia do uso da sonda:______________________________ Postura: Consegue mudar de posio quando solicitado: Sim ( ) No ( ) Possui mobilidade adaptada? Sim ( ) No ( )
Avaliao do paciente: Reflexos: Procura Mastigao Mordida Tosse Palatal Vmito Transverso de lngua Observaes: Acadmico:______________________________Supervisor:___________________ ____________________________________________________________________________________ 63 Presente Ausente Exacerbado
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial ORIENTAES GERAIS PARA PACIENTES EM USO DE SONDA PARA ALIMENTAO
Tipos de Dietas - Artesanal: a dieta que contm alimentos na sua forma natural (ex.: leite, mel, acar, ovo, maisena, leo de vegetais, caldo de carne, etc.) que deve ser liquidificada e coada. necessria uma boa combinao dos alimentos para que a dieta esteja completa e equilibrada. - Industrializada: a dieta que est em forma de p ou lquida e pronta para ser liquidificada com gua ou j est na forma lquida pronta para ser administrada. Estas dietas possuem todos os nutrientes necessrios.
Preparo das Dietas
Se usar a dieta caseira, dever:
Medir corretamente os alimentos; Separar todo o material utilizado para o preparo e deix-lo exclusivamente para esse fim; Lavar todo o material utilizado com gua corrente, enxaguar bem e passar gua fervida; Lavar os frascos com gua corrente e detergente utilizando uma escova rolia do tipo de mamadeira para facilitar a higienizao;
Se utilizar gua, filtrar e ferver (no momento de liquidificar a gua deve estar morna); Se utilizar leite, ferver e deixar morno no momento de liquidificar; Liquidificar todos os ingredientes no mesmo momento por 2 a 3 minutos at que no fique nenhum pedao visvel.
Depois de batido, passar 2 vezes em uma peneira de malha fina. Conservar a dieta na geladeira em recipiente tampado (de plstico ou de vidro); As preparaes com leite e sucos devem ser passadas logo aps o preparo. A sopa pode ser feita de manh, guardada na geladeira e ir tirando a quantidade a ser utilizada. Amornar em banho-maria. Servir temperatura ambiente. NUNCA UTILIZAR SOPA DO DIA ANTERIOR. A sopa pode ficar na geladeira por no mximo 24 horas
A dieta deve ser servida sempre temperatura ambiente Os frascos devero ser separados: um para gua, outro para sopa e outro para preparaes doces com leite.
Os exclusivos para gua podero ser utilizados por 10 dias, os outros no mximo trs dias, depois desprezar;
Passar 50ml (copo de cafezinho) de gua logo aps ter terminado de passar a dieta. Serve tanto para limpar a sonda quanto para ajudar a hidratar o paciente. Essa gua deve ser fervida por 5 minutos e ser passada temperatura ambiente.
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial NO usar alimentos fortes e irritantes como: refrigerantes, temperos fortes, alimentos cidos, hortel, caf, chocolates, etc.
Se usar a dieta industrializada, dever:
Utilizar a quantidade de p determinada; Utilizar gua filtrada e fervida; Liquidificar o p com a gua morna; Passar em temperatura ambiente; Caso prepare antecipadamente conservar em geladeira e retirar o volume a ser administrado 30 a 60 min antes at que atinja a temperatura ambiente;
Se lquida e pronta para uso, administrar a quantidade prescrita;
CUIDADOS PRELIMINARES PARA A ADMINISTRAO:
- Elevar a cabea do paciente (30) com dois travesseiros para alimentar e permanecer nesta posio ate 1 hora aps a refeio ter sido administrada. - Observar perdas e ganhos de peso. Se isso ocorrer de maneira rpida ou inesperada, procure a nutricionista para readaptar a dieta. - Observe as fezes: cor, consistncia (diarria ou intestino preso), presena de sangue (nesse caso, entre em contato com seu mdico). - importante receber todas as dietas. No entanto, quando acontecer de perder ou atrasar o horrio, no tentar compensar a dieta perdida, dobrando o volume da prxima dieta. Isto poder causar mal estar gstrico ou diarria. - Em caso de intestino preso: passar suco de mamo com ameixa preta e 1 colher (ch) de leo. - Em casos de vmito: suspender os horrios seguintes ate cessar o vmito. Reiniciar com 100ml de ch. No horrio seguinte 200ml de suco de fruta (no cida) e no 3 horrio voltar dieta prescrita.
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial INGESTO DE GUA RECOMENDADA PELA DRI (DIETARY REFERENCE INTAKES) PARA CADA FAIXA ETRIA E SEXO Bebs (anos de idade) Ingesto de gua total (litros/dia) 0-6 0,7* 7-12 0,8** Crianas (anos de idade) 1-3 1,3 4-8 1,7 Meninos (anos de idade) 9-13 2,4 14-18 3,3 19-70 3,7 Meninas (anos de idade) 9-13 2,1 14-18 2,3 19-70 2,7 Gravidez (anos de idade) 14-50 3,0 Lactao (anos de idade) 14-50 3,8 * provenientes do leite materno ** provenientes do leite materno + alimentao complementar Idade (anos) Homens 19-50 51 ou mais Mulheres 19-50 51 ou mais Gestante 14 ou mais Nutriz 14 ou mais Crianas Ingesto adequada (AI) de fibras totais (g/dia) 38 30 25 21 28 29 Idade + 5 g
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PADRONIZAO DE PORES PARA ADULTOS

Grupo - pores Pes, cereais, massas, batatas Verduras/legumes Frutas Leite/derivados Carne Feijes leos/gorduras Acares Valor calrico total estimado 3 3 2 1 1 0 0 1190 3 3 2 1 1 1/2 1/2 1431,5 3 3 3 1 1 1 1 1643 3 3 3 1 1 1 1 1873 3 3 3 1 1 1 1 1943 3 3 3 2 2 1 1 2188 4 4 3 2 2 1 1 2423 4 4 3 2 2 1 1 2573 1200 3 1400 4 1600 4 1800 5 2000 6 2200 6 2400 7 2600 8
Distribuio das pores conforme o valor calrico total da dieta: ORIENTAES GERAIS PARA MONTAR O CARDPIO
Ao realizar a montagem das dietas com menos de 1600 Kcal (hipocalricas), lembre-se que existe grande probabilidade de haver deficincia de alguns micronutrientes, como ferro, clcio, magnsio, assim, sugere-se que se faa o clculo dos micronutrientes para avaliar a necessidade de suplementao; Ao montar o cardpio, insira no mnimo um alimento fonte de vitamina C e um alimento fonte de vitamina A; Uma dieta cujas necessidades de protena animal (carnes e leite) estejam adequadas, automaticamente, a quantidade de vitaminas do complexo B tambm estar adequada; A vitamina B12 uma vitamina presente somente nos alimentos de origem animal.
DISTRIBUIO DE MACRONUTRIENTES Nutrientes Carboidratos Protenas Lipdios SBAN 60 - 70% 10 - 12% 20 - 25% RDA 50 - 60% 10 - 15% 25 30% DRI 45 65% 10 35% 20 25%
Bibliografia: - Clculos nutricionais: Programa NUTWIN Programa de apoio em nutrio.Departamento de informtica em sade
Universidade Federal de So Paulo, verso 2002. - Os alimentos que o programa no possua foi utilizada a tabela para avaliao de consumo alimentar em medidas caseiras, PINHEIRO et al, 2005, que tem o IBGE como fonte principal. - Pores adaptadas do Guia alimentar para a populao brasileira, DT, 2005. Material completo disponvel no site: www.ministeriodasaude.gov.br
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial Grupo dos Cereais: pes, cereais, tubrculos e massas 1 poro equivale em mdia 150Kcal Alimentos Amido de milho (Maisena) Arroz branco cozido Arroz integral cozido Batata cozida Batata doce cozida Batata frita (palito) Biscoito tipo " cream cracker" Biscoito tipo "maisena" Biscoito recheado Biscoito tipo "waffer" Bolo comum Cereal matinal tipo "sucrilhos" Granola Farinha de mandioca Farinha de milho Macarro cozido Mandioca cozida Milho verde em conserva Po de forma branco Po de forma integral Po caseiro Po de queijo Po francs Pipoca com sal Pur de batata Torrada salgada tipo "bi-tost" Torrada (po francs) Peso 40 g 120 g 80 g 150 g 120 g 50 g 32 g 35 g 27 g 28 g 40 g 43 g 35 g 40 g 45 g 120 g 120 g 120 g 50 g 60 g 50 g 40 g 50 g 27 g 150 g 38 g 33 g Medida caseira 4 colheres de sobremesa 4 colheres de sopa 4 colheres de sopa 1 unidade mdia 1 unidade pequena 1 pires de ch 5 unidades 7 unidades 2 unidades 3 unidades 1 fatia mdia 1 xcara de ch xcara de ch 2 colheres de sopa 3 colheres de sopa 4 colheres de sopa ou 1 pegador 2 pedaos mdios 6 colheres de sopa 2 fatias 2 fatias 1 fatia mdia 1 unidade 1 unidade 3 xcaras de ch 3 colheres de sopa 5 unidades 6 fatias Kcal 145 143 167 129 120 142 141 154 133 148 140 155 156 142 166 133 143 120 135 160 119 174 145 123 159 150 112 Ptn-g 0 3 4 3 2 2 3 3 2 2 2 1 4 1 4 4 1 4 5 5 4 3 5 3 3 4 4 Lp-g 0 1 1 0 0 8 4 5 6 8 6 0 6 0 1 1 0 2 0 4 1 10 2 6 6 3 1 Cho-g 35 31 36 30 29 18 23 26 17 18 21 37 23 35 35 28 35 30 29 28 23 18 28 16 25 28 21
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Verduras e Legumes
1 poro equivale em mdia 15 Kcal
Alimentos Peso Medida caseira Abbora cozida 100 g 4 colheres de sopa Abobrinha cozida 85 g 6 colheres de sopa Alface 100 g 5 folhas Agrio 100 g 1 prato de sobremesa Berinjela cozida 35 g 2 colheres de sopa Beterraba cozida 55 g 4 colheres de sopa Brcolis cozido 60 g 2 ramos mdios Cenoura cozida 50 g 4 colheres de sopa Chuchu cozido 60 g 4 colheres de sopa Cogumelo em conserva 72 g 6 unidades mdia Couve - flor 40 g 2 ramo mdios Escarola / chicria 90 g 1 prato sobremesa Espinafre cozido 90 g 3 colheres de sopa Pepino picado 90 g 8 colheres de sopa Repolho branco cru 60 g 6 colheres de sopa Tomate 90 g 1 unidade mdia Vagem 60 g 4 colheres de sopa *Grupo de alimentos com calorias no significativas. Verduras: Mnimo de 1 pires de ch por poro Legumes: Mnimo de 2 colheres de sopa por poro
Kcal 20 13 13 13 15 17 18 23 14 19 10 15 21 12 20 17 22
Ptn-g 1 1 1 1 0 1 1 1 0 2 1 0 3 0 1 1 1
Lp-g 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cho-g 5 3 2 2 4 4 2 5 3 4 2 6 3 3 4 5 5
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial GRUPO DAS FRUTAS 1 poro equivale em mdia 70 Kcal Alimentos Abacate Abacaxi Acerola Ameixa fresca Banana Caqui Carambola Cereja Damasco Goiaba Jaca Kiwi Laranja (com bagao) Ma Mamo formosa Mamo papaya Manga Haden Manga coquinho Melancia Melo Morango Tangerina / Mexerica Pra Pssego Suco de laranja (puro) Uva comum Peso 60 g 150 g 240 g 110 g 60 g 100 g 160 g 100 g 140 g 120 g 80 g 80 g 120 g 120 g 140 g 150 g 100 g 80 g 200 g 200 g 200 g 140 g 100 g 150 g 150 ml 80 g Medida caseira 3 colheres de sopa 1 fatias mdias 40 unidades 3 unidades mdias 1 unidade mdia 1 unidade mdia 2 unidades mdias 14 unidades mdias 4 unidades mdias 1 unidade mdia 6 bagos 1 unidade mdia 1 unidade mdia 1 unidade pequena 1 fatia mdia unidade mdia unidade mdia 1 unidade 1 fatia mdia 1 fatia grande 20 unidades mdias 1 unidade mdia 1 unidade pequena 3 unidades pequenas 1 copo americano 1 cacho mdio Kcal 59 68 76 60 55 70 52 68 68 62 72 50 60 70 54 58 65 52 64 70 60 62 60 51 67 50 Ptn-g 1.4 0 0 1 0.3 0 1 1.5 1.5 1.5 1.6 1 1 0 1 1 0.5 0 1.2 1.5 1.5 1 0 1 1 0 Lp-g 1.2 0 0 0 0.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Cho-g 11 18 17 14 14 18 13 16 16 14 20 12 14 18 14 15 17 14 14 16 14 15 15 13 15 14
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial Grupo dos Produtos Lcteos 1 poro equivale em mdia 120 kcal Alimentos Iogurte natural Leite integral Fluido Queijo de minas Queijo mussarela Queijo parmeso Danoninho Queijo prato Queijo provolone Requeijo cremoso Ricota Peso 200 ml 200 ml 50 g 45 g 30 g 80 g 30 g 35 g 40 g 70 g Medida caseira 1 copo mdio 1 copo mdio 2 fatias finas 3 fatias mdias 3 colheres de sopa 2 potes pequenos 2 fatias mdias 1 fatia mdia 2 colheres de sobremesa 2 fatias mdias Kcal 123 123 122 127 125 128 121 123 140 122 Ptn-g 7 7 9 9 11 5 8 9 3 8 Lp-g 7 7 10 10 8 5 10 9 14 9 Cho-g 9 9 9 9 1 16 0 1 1 2
Grupo da Carne Bovina, Suna, Peixe, Frango e Ovos 1 poro equivale em mdia 190 Kcal Alimentos Atum enlatado c/ gua e sal Atum enlatado em leo Bife carne gorda Bife carne magra Carne moda refogada Coxa de frango assado Fil de frango milanesa Hambrguer Lingia de porco cozida Lombo de porco assado Mortadela Nugget de frango Omelete simples Ovo cozido Peito de frango grelhado Peito de peru Presunto Salame Salsicha Peixes de gua doce Peixes de gua salgada * Ateno ao colesterol. Peso 130 g 70 g 60 g 80 g 90 g 110 g 50 g 100 g 45 g 80 g 60g 70 g 120 g 90 g 120 g 90g 75g 75 g 80 g 200g 100 g Medida caseira 1 lata lata 1 bife pequeno 1 bife mdio 3 colheres de sopa 1 unidade grande unidade pequeno 2 unidades 1 gomo 1 fatia mdia 3 fatias 4 unidades 2 ovos/tomate/cebola/ leo 2 unidades mdias* 1 fil mdio 6 fatias 5 fatias 15 fatias pequenas 2 unidades 2 fils mdios 1 fil mdio Kcal 80 138 233 156 175 133 155 208 166 219 187 197 188 158 171 153 166 187 220 150 142 Ptn-g 40 20 14 24 28 20 13 24 9 20 10 13 13 12 21 26 22 10 11 33 22 Lp-g 0 6 19 5 6 0 7 0 14 15 15 10 14 11 9 4 8 15 17 1 5 Cho-g 0 0 0 0 0 6 8 12 0 0 2 12 3 1 0 0 0 2 0 0 0
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial Grupo dos feijes 1 poro equivale em mdia 55 kcal Alimentos Ervilha cozida Feijo branco cozido Feijo cozido Gro de bico cozido Lentilha cozida Peso 60 g 40 g 40 g 45 g 50 g Medida caseira 3 colheres de sopa do gro 2 colheres de sopa do gro 3 colheres sopa do gro 2 colheres de sopa do gro 2 colheres de sopa do gro Kcal 50 47 52 72 47 Ptn-g 3 3 4 4 3 Lp-g 0 0 0 1 0 Cho-g 9 9 10 12 9
Grupo dos leos e gorduras 1 poroequivale em mdia 75 kcal Alimentos Azeite de Oliva Creme de leite Maionese Manteiga Margarina vegetal leo vegetal de Canola leo vegetal de girassol leo vegetal de milho leo de soja Margarina Light Peso 8 ml 30 g 15 g 10 g 10 g 8 ml 8 ml 8 ml 8 ml 20 g Medida Caseira 1 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de ch 2 colheres de ch 1 colheres de sopa 1 colheres de sopa 1 colheres de sopa 1 colheres de sopa 4 colheres de ch Grupo dos Acares 1 poro equivale em mdia 110 kcal Alimentos Acar mascavo fino Acar refinado Mel Nescau Peso 25 g 28 g 42 g 30 g Medida caseira 1 colher de sopa 2 colher de sopa 2 colheres de sobremesa 2 colheres de sopa Kcal 93 108 128 115 Ptn-g 0 0 0 1 Lp-g 0 0 0 1 Cho-g 24 28 35 25 Kcal 71 78 59 72 72 71 71 71 71 72 Ptn-g 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Lp-g 8 8 6 8 8 8 8 8 8 9 Cho-g 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
Alimentos Linhaa Gergelim Gergelim
Peso 8 8 6
Medida caseira 1 colher de sopa 1 colher de sopa 1 colher de sobremesa
Kcal 41,8 54,7 37,5
Ptn-g 1,1 1,4 1,1
Lp-g 2,6 4,7 3,1
Cho-g 3,5 1,7 1,3
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LISTA DE SUBSTITUTOS PARA CRIANA Leite e derivados: Mdia 120 kcal

Alimento Leite pasteurizado Leite em p integral Iogurte natural Iogurte com polpa de fruta Queijo frescal Queijo prato/mussarela Ricota Danoninho CS Colher de sopa Medida caseira 1 copo mdio 2 colheres de sopa 1 copo pequeno 1 unidade 2 fatias finas 2 fatias finas 4 colheres de sopa 2 pequenos g/ml 200 ml 30 g 200 ml 120 g 50 g 30 g 80 g 45 g cada Clcio mg 240 270 240 140 342 15 165 240
Carnes Mdia 90 kcal

Alimento Carne bovina magra Frango cozido Peixe Sardinha em leo Carne de porco Fgado de boi Lingia Salsicha Mortadela Presunto Ovos Hambrguer Nuggets CS Colher de sopa Medida caseira 1 colher de sopa cheia ou 2 pedaos ou bife pequeno fil mdio ou 1 coxa ou 2 pedaos 1 fil pequeno 1 unidade bife pequeno bife pequeno gomo 1 unidade 3 fatias finas 3 fatias finas 1 unidade unidade 2 unidades g/ml 30 g 50 g 70 g 35 g 30 g 40 g 20 g 25 g 60 g 45 g 50 g 50 g 40 g Ferro 1,0 0,7 0,4 0,5 0,4 3,5 0,5 0,3 0,9 0,3 1,0 1,8 0,4 Zinco 3,2 1,2 Nd Nd 1,2 Nd 0,5 0,4 1,3 0,8 0,7 Nd Nd
Leguminosas: Mdia 50 kcal

Alimento Feijo Ervilha Lentilha soja CS Colher de sopa Medida caseira 2 cs do gro 2 cs do gro 2 cs do gro 2 cs do gro g/ml 40 g 40 g 40 g 40 g Ferro 1,1 0,6 0,8 1,4 Zinco 0,4 0,5 Nd Nd
Fruta: Mdia 35 kcal

Alimento Abacate Abacaxi Ameixa Banana Caqui Figo Goiaba Jabuticaba Medida caseira 1 cs cheia fatia mdia 1 unidade unidade mdia unidade pequena 1 unidade unidade mdia unidade de ch g/ml 30 g 60 g 40 g 30 g 45 g 40 g 45 g 45 g Vit C 3,0 9,3 3,8 2,7 3,4 0,8 82,5 8,2
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial Laranja Maa Mamo Manga melo Mexerica Melancia Morango Pra Pssego Uva CS Colher de sopa unidade unidade de um papaya ou xcara de ch 1 fatia pequena 1 fatia fina pequena 1 fatia pequena 7 unidade mdia pequena 1 unidade xcara 70 g 50 g 70 g 40 g 90 g 60 g 100 g 70 g 60 g 70 g 60 g 37,2 2,9 43,3 11,0 37,9 18,0 9,6 40 2,4 4,6 2,4
HORTALIAS A: calorias no significativas

Alimento Acelga Agrio Alface Almeiro Couve Escarola Nabo Pepino Pimento Rabanete Repolho Tomate CS Colher de sopa Medidas caseiras 1 pires de ch 1 pires de ch 1 pires de ch 1 pires de ch 1 pires de ch 1 pires de ch 1 pires de ch 1 pires de ch 1 pires de ch 1 pires de ch 1 pires de ch 1 pires de ch G/ml 60 15 22 25 30 30 40 25 25 40 60 35 Vit C mg 18 6,5 4 6 36 2 5 2 27 9 15 6 Vit A UI Ferro mg 1980 1 705 --418 0,3 1000 0,2 2670 0,5 615 0,3 --0,1 11,3 0,1 97 0,2 3,0 0,1 51,6 0,4 396 0,2 Fibra g Nd 0,11 0,15 0,2 0,5 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,4 0,2
HORTALIAS B: Mdia de 20 Kcal

Alimento Abbora Abobrinha Berinjela Beterraba Brcolis Cenoura Chuchu Couve-flor Quiabo Vagem CS Colher de sopa Medidas caseiras 1 cs cozida cheia 1 cs cozida cheia 1 cs cozida cheia 1 cs cozida cheia 1 cs cozida cheia 1 cs cozida cheia 1 cs cozida cheia 1 cs cozida cheia 1 cs cozida cheia 1 cs cozida cheia G/ml 25 25 27 15 35 15 15 35 15 15 Vit C mg 1,2 1,0 0,3 1,0 22,0 0,4 1,2 20,0 2,5 1,5 Vit A UI 270 60 17 2 493 3683 7 5 86 99 Ferro mg 0,1 1 1 1 0,4 0,1 --0,2 --0,2 Fibra g 0,2 0,1 0,3 0,1 0,4 0,2 0,1 0,3 0,15 0,2
Cereais mdia 65 kcal

Alimento Arroz cozido Aveia Batata cozida Batata doce cozida Biscoito rosquinha Bolacha gua e sal Medidas caseiras 2 cs cheia 1 cs cheia 1 unidade pequena unidade mdia 4 unidade 2 unidade G/ml 50 g 15 g 75 g 50 g 16 g 15 g
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FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial Bolacha leite/maizena Bolacha recheada Bolo simples Cereais Cremogema Farinha de milho/ mandioca Farinha Lctea Gro de bico Macarro cozido maizena Mandioca Milho cozido Mucilon milho/ arroz Po de hambrguer Po de hot dog Po de queijo Po de forma Po francs Polenta Torrada Waffer CS Colher de sopa 3 unidade 1 unidade 1 fatia pequena xcara 1 cs cheia 1 cs cheia 1 cs cheia 3 cs cheia 2 cs sopa 1 cs sopa 1 pedao mdio cozido 3 cs cheia 1 cs cheia unidade unidade 1 pequeno 1 fatia unidade 1 pedao mdio 2 unidades mdias 2 unidade 15 g 15 g 15 g 20 g 20 g 15 g 20 g 50 g 55 g 20 g 100 g 60 g 20 g 20 g 25 g 20 g 20 g 25 g 100 g 40 g 20 g
Doces e Acares Mdia 40 kcal

Alimento Acar Mel Achocolatado Medidas caseiras 1 colher de sobremesa 3 colher de ch 1 colher de sobremesa 1 colher de sobremesa G/ml 10 g 2,5 g cada 14 g 10 g
leos e gorduras
Alimento maionese Margarina Manteiga leo vegetal Medidas caseiras 1 colher de sopa 1 colher de sopa 1 colher de ch 1 colher de sopa 1 colher de ch 1 colher de sopa 1 colher de sobremesa 1 colher de ch 1 colher de sopa 1 colher de sobremesa G/ml 27 g 14 g 5g 14 g 5g 8g 5g 2,5 g 20 g 20 g Kcal 105 100 35 100 35 70 45 22 40 70
Creme de leite Requeijo
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RDA/89 Lactentes
Idade em anos Kcal/Kg Kcal/dia Prot (g)
Vit. A (mcgRE)* Vit. D (mcg) Vit. E (mcgTE)** Vit. K (mcg) Vit. C (mg) Tiamina B1 (mg) Riboflavina B2 (mg) Niacina (mgNE)*** Vit. B6 (mg) Folato B9 (mcg) Vit. B12 (mcg) Biotina (mcg) Pantotnico (mg)
Crianas
1-3 102 1300 16 400 10 6 15 40 0.7 0.8 9 1.0 50 0.7 20 3 800 800 80 10 10 70 20 0.71.0 1.01.5 20-80 4-6 90 1800 24 500 10 7 20 45 0.9 1.1 12 1.1 75 1.0 25 3-4 800 800 120 10 10 90 20 1.01.5 1.52.0 30120 30-75 7-10 70 2000 28 700 10 7 30 45 1.0 1.2 13 1.4 100 1.4 30 4-5 11-14 55 2500 45 1000 10 10 45 50 1.3 1.5 17 1.7 150 2.0 30100 4-7 15-18 45 3000 59 1000 10 10 65 60 1.5 1.8 20 2.0 200 2.0 30100 4-7
Masculino
19-24 40 2900 58 1000 10 10 70 60 1.5 1.7 19 2.0 200 2.0 30100 4-7 25-50 37 2900 63 1000 5 10 80 60 1.5 1.7 19 2.0 200 2.0 30100 4-7 51 30 2300 63 1000 5 10 80 60 1.2 1.4 15 2.0 200 2.0 30100 4-7 11-14 47 2200 46 800 10 8 45 50 1.1 1.3 15 1.4 150 2.0 30100 4-7 15-18 40 2200 44 800 10 8 55 60 1.1 1.3 15 1.5 180 2.0 30100 4-7 1200 1200 300 15 12 150 50 1.53.0 2.05.0 50200 75250 500 750 2000 1.54.0
Feminino
19-24 38 2200 46 800 10 8 60 60 1.1 1.3 15 1.6 180 2.0 30100 4-7 1200 1200 280 15 12 150 55 1.53.0 2.05.0 50200 75250 500 750 2000 1.54.0 25-50 36 2200 50 800 5 8 65 60 1.1 1.3 15 1.6 180 2.0 30100 4-7 800 800 280 15 12 150 55 1.53.0 2.05.0 50200 75250 500 750 2000 1.54.0 51 30 1900 50 800 5 8 65 60 1.0 1.2 13 1.6 180 2.0 30100 4-7 800 800 280 10 12 150 55 1.53.0 2.05.0 50200 75250 500 750 2000 1.54.0
Lactao
1 sem + 500 65 1300 10 12 65 95 1.6 1.8 20 2.1 280 2.6 30-100 4-7 1200 1200 355 15 19 200 75 1.5-3.0 2.0-5.0 50-200 75-250 500 750 2000 1.5-4.0 2 sem
0-0.5 108 650 13 375 7.5 3 5 30 0.3 0.4 5 0.3 25 0.3 10 2 400 300 40 6 5 40 10 0.40.6 0.30.6 10-40
0.5-1 98 850 14 375 10 4 10 35 0.4 0.5 6 0.6 35 0.5 15 3 600 500 60 10 5 50 15 0.60.7 0.61.0 20-60
+ 500 62 1200 10 11 65 90 1.6 1.7 20 2.1 260 2.6 30-100 4-7 1200 1200 340 15 16 200 75 1.5-3.0 2.0-5.0 50-200 75-250 500 750 2000 1.5-4.0
Clcio (mg) Fsforo (mg) Mgnsio (mg) Ferro (mg) Zinco (mg) Iodo (mcg) Selnio (mcg) Cobre (mg)
800 1200 1200 1200 800 800 1200 800 1200 1200 1200 800 800 1200 170 270 400 350 350 350 280 10 12 12 10 10 10 15 10 15 15 15 15 15 12 120 150 150 150 150 150 150 30 40 50 70 70 70 45 1.01.51.51.51.51.51.52.0 2.5 3.0 3.0 3.0 3.0 2.5 Mangans 2.02.02.02.02.02.02.0(mg) 3.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 Cromo (mcg) 50505050505050200 200 200 200 200 200 200 Molibdnio 15-30 20-40 25-50 50757575757575(mcg) 150 250 250 250 250 250 250 Sdio (mg) 120 200 225 300 400 500 500 500 500 500 500 Cloro (mg) 180 300 350 500 600 750 750 750 750 750 750 Potssio (mg) 500 700 1000 1400 1600 2000 2000 2000 2000 2000 2000 Flor (mg) 0.10.20.51.01.51.51.51.51.51.51.50.5 1.0 1.5 2.5 2.5 2.5 4.0 4.0 4.0 4.0 2.5 *RE = Retinol Equivalente **TE= Tocoferol Equivalente ***Ne= Niacina Equivalente proveniente do triptofano
DRIs Tabela 1: Valores de Ingesto Diettica de Referncia (IDRs) Dietary Reference Intakes (DRIs), 1997. Clcio (mg/dia) AI 210 270 500 800 1300 1300 1.000 1.000 1.200 1.200 1300 1300 1.000 1.000 1.200 1.200 1300 1000 1000 1300 1000 1000 UL ND ND 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 Vitamina D a,b (g/dia) AI UL 5 5 5 5 5 5 5 5 10 15 5 5 5 5 10 15 5 5 5 5 5 5 25 25 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 380 405 1055 1055 580 580 580 580 1055 1055 580 580 580 580 1055 580 580 1055 580 580 Fsforo (mg/dia) RDA 100* 275* 460 500 1250 1250 700 700 700 700 1250 1250 700 700 700 700 1250 700 700 1250 700 700 Magnsio (mg/dia) RDA 30* 75* 65 110 200 340 330 350 350 350 200 300 255 265 265 265 335 290 290 300 255 265 80 130 240 410 400 420 420 420 240 360 310 320 320 320 400 350 360 360 310 320 Flor (mg/dia) AI UL 0,01 0,5 0,7 1 2 3 4 4 4 4 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0,7 0,9 1,3 2,2 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Categoria Lactentes 0-6 meses 7-12 meses Crianas 1-3 anos 4-8 anos Homens 9-13 anos 14-18 anos 19-30 anos 31-50 anos 51-70 anos 71 e mais Mulheres 9-13 anos 14-18 anos 19-30 anos 31-50 anos 51-70 anos 71 e mais Gestantes 18 anos 19 30 anos 31-50 anos Lactantes 18 anos 19 30 anos 31-50 anos
EAR
UL ND ND 3000 3000 4000 4000 4.000 4.000 4.000 3.000 4000 4000 4.000 4.000 4.000 3.000 3500 3500 3500 4000 4000 4000
EAR
UL
ND ND 65 110 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350 350
*AI ND = no determinado a Como colecalciferol. 1 g de colecalciferol = 40UI de vitamina D b Na ausncia de adequada exposio luz. c A UL para magnsio representa somente a ingesto de frmacos e no inclui a ingesto de alimentos e gua.
____________________________________________________________________________________ 77
Tabela 2: Valores de Ingesto Diettica de Referncia (IDRs) Dietary Reference Intakes (DRIs), 2000. Tiamina (mg/dia) Categoria EAR RDA Riboflavina (mg/dia) EAR RDA EAR Niacina (mg/dia)
a
RDA
UL
EAR
Vitamina B6 (mg/dia) RDA UL
Folato (g/dia) EAR RDA
c,d
UL c flico b sinttico ND ND 300 400 600 800 1.000 1.000 1.000 1.000 600 800 1.000 1.000 1.000 1.000 800 1.000 1.000 800 1.000 1.000
Lactentes 0-6 meses 7-12 meses Crianas 1-3 anos 4-8 anos Homens 9-13 anos 14-18 anos 19-30 anos 31-50 anos 51-70 anos 71 e mais Mulheres 9-13 anos 14-18 anos 19-30 anos 31-50 anos 51-70 anos 71 e mais Gestantes 18 anos 19 30 anos 31-50 anos Lactantes 18 anos 19 30 anos 31-50 anos
a b c
0,2* 0,3* 0,4 0,5 0,7 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,7 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 0,5 0,6 0,9 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1.4 1.4 1,5 1.5 1.5 0,4 0,5 0,8 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 0,8 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 1,2 1,2 1,2 1,3 1,3 1,3
0,3* 0,4* 0,5 0,6 0,9 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,6 1,6 1,6 5 6 9 12 12 12 12 12 9 11 11 11 11 11 14 14 14 13 13 13
2* 4* 6 8 12 16 16 16 16 16 12 14 14 14 14 14 18 18 18 17 17 17
ND ND 10 15 20 30 35 35 35 35 20 30 35 35 35 35 30 35 35 30 35 35 0,4 0,5 0,8 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 0,8 1,0 1,1 1,1 1,3 1,3 1,6 1,6 1,6 1,7 1,7 1,7
0,1* 0,3* 0,5 0,6 1,0 1,3 1,3 1,3 1,7 1,7 1,0 1,2 1,3 1,3 1,5 1,5 1,9 1,9 1,9 2,0 2,0 2,0
ND ND 30 40 60 80 100 100 100 100 60 80 100 100 100 100 80 100 100 80 100 100 120 160 250 330 320 320 320 320 250 330 320 320 320 320 520 520 520 450 450 450
65* 80* 150 200 300 400 400 400 400 400 300 400 400 400 400 400 600 600 600 500 500 500
Na forma de equivalente de niacina (NE): 1mg de niacina igual a 60mg de triptofano. Niacina e cido flico sinttico. As ULs se aplicam a todas as formas de suplementos e/ou alimentos fortificados. Na forma de equivalente de folato diettico (DFE) 1 DFE = 1g de folato dos alimentos ou 0,6 g de cido flico (alimentos fortificados ou suplementos dietticos) ou 0,5g de cido flico sinttico (suplemento tomado com estmago vazio).
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d Recomenda-se a mulheres em idade frtil o consumo de 400g de cido flico na forma de alimentos fortificados e/ou suplementos, alm da ingesto de alimentos numa dieta variada.
Tabela 3: Valores de Ingesto Diettica de Referncia (IDRs) Dietary Reference Intakes (DRIs), 2000. Vitamina C Vitamina B12 cido Biotina (mg/dia) (mg/dia) Pantotnico (g/dia) Categoria (mg/dia) EAR RDA UL EAR RDA AI AI Lactentes 40* 0,4* 1,7 5 0-6 meses ND 50* 0,5* 1,8 6 7-12 meses ND Crianas 15 0,9 2 8 1-3 anos 13 400 0,7 25 1,2 3 12 4-8 anos 22 650 1,0 Homens 45 1,8 4 20 9-13 anos 39 1200 1,5 75 2,4 5 25 14-18 anos 63 1800 2,0 90 2,4 5 30 19-30 anos 75 2.000 2,0 90 2,4 5 30 31-50 anos 75 2.000 2,0 90 2,4 5 30 51-70 anos 75 2.000 2,0 90 2,4 5 30 71 e mais 75 2.000 2,0 Mulheres 45 1,8 4 20 9-13 anos 39 1200 1,5 65 2,4 5 25 14-18 anos 56 1800 2,0 75 2,4 5 30 19-30 anos 60 2.000 2,0 75 2,4 5 30 31-50 anos 60 2.000 2,0 75 2,4 5 30 51-70 anos 60 2.000 2,0 75 2,4 5 30 71 e mais 60 2.000 2,0 Gestantes 80 2,6 6 30 66 1800 2,2 18 anos 85 2,6 6 30 19 30 anos 70 2.000 2,2 85 2,6 6 30 31-50 anos 70 2.000 2,2 Lactantes 115 2,8 7 35 96 1800 2,4 18 anos 120 2,8 7 35 19 30 anos 100 2.000 2,4 120 2,8 7 35 31-50 anos 100 2.000 2,4
Colina (mg/dia) AI 125 150 200 250 375 550 550 550 550 550 375 400 425 425 425 425 450 450 450 550 550 550 UL ND ND 1000 1000 2000 3000 3.500 3.500 3.500 3.500 2000 3000 3.500 3.500 3.500 3.500 3.000 3.500 3.500 3000 3.500 3.500
AI
____________________________________________________________________________________ 79
Tabela 4: Valores de Ingesto Diettica de Referncia (IDRs) Dietary Reference Intakes (DRIs), 2001. Vitamina A (g/dia) RDA 400* 500* 210 275 445 630 625 625 625 625 420 485 500 500 500 500 530 550 550 300 400 600 900 900 900 900 900 600 700 700 700 700 700 750 770 770 Vitamina E (mg/d) RDA 4* 5* 5 6 9 12 12 12 12 12 9 12 12 12 12 12 12 12 12 6 7 11 15 15 15 15 15 11 15 15 15 15 15 15 15 15 Vitamina K (g/dia) AI 2,0 2,5 30 55 60 75 120 120 120 120 60 75 90 90 90 90 75 90 90 260 340 540 685 700 700 700 700 540 685 700 700 700 700 785 800 800 Cobre (g/dia) RDA 200* 220* 340 440 700 890 900 900 900 900 700 890 900 900 900 900 1000 1.000 1.000 Iodo (g/dia) RDA 110* 130* 65 65 73 95 95 95 95 95 73 95 95 95 95 95 160 160 160 90 90 120 150 150 150 150 150 120 150 150 150 150 150 220 220 220
Categoria EAR Lactentes 0-6 meses 7-12 meses Crianas 1-3 anos 4-8 anos Homens 9-13 anos 14-18 anos 19-30 anos 31-50 anos 51-70 anos 71 e mais Mulheres 9-13 anos 14-18 anos 19-30 anos 31-50 anos 51-70 anos 71 e mais Gestantes 18 anos 19-30 31-50 Lactantes 18 anos 19-30 31-50 *AI
UL 600 600 600 900 1700 2800 3.000 3.000 3.000 3.000 1700 2800 3.000 3.000 3.000 3.000 2800 3.000 3.000
EAR
UL ND ND 200 300 600 800 1.000 1.000 1.000 1.000 600 800 1.000 1.000 1.000 1.000 800 1.000 1.000
EAR
UL ND ND 1000 3000 5000 8000 10.000 10.000 10.000 10.000 5000 8000 10.000 10.000 10.000 10.000 8.000 8.000 8.000
EAR
UL ND ND 200 300 600 900 1.100 1.100 1.100 1.100 600 900 1.100 1.100 1.100 1.100 900 1.100 1.100
880 900 900
1200 1.300 1.300
2800 3.000 3.000
16 16 16
19 19 19
800 1.000 1.000
75 90 90
985 1.000 1.000
1300 1.300 1.300
8000 10.000 10.000
209 209 209
290 290 290
900 1.100 1.100
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Tabela 5: Valores de Ingesto Diettica de Referncia (IDRs) Dietary Reference Intakes (DRIs), 2001. Ferro (mg/dia) Categoria Mangans (mg/dia) AI UL Molibdnio (g/dia) RDA UL 2* 3* 13 17 26 33 34 34 34 34 26 33 34 34 34 34 40 40 40 35 40 40 17 22 34 43 45 45 45 45 34 43 45 45 45 45 50 50 50 50 50 50 ND ND 300 600 1100 1700 2.000 2.000 2.000 2.000 1100 1700 2.000 2.000 2.000 2.000 1700 2.000 2.000 1700 2.000 2.000R Zinco (mg/dia) RDA 2* 3 3 5 8 11 11 11 11 11 8 9 8 8 8 8 13 11 11 14 12 12 Selnio (g/dia) RDA 15* 20* 17 23 35 45 45 45 45 45 35 45 45 45 45 45 49 49 49 59 59 59 20 30 40 55 55 55 55 55 40 55 55 55 55 55 60 60 60 70 70 70
EAR RDA UL Lactentes 0,27* 0,003 0-6 meses 40 ND 11 0,6 7-12 meses 6,9 40 ND Crianas 7 1,2 1-3 anos 3,0 40 2 10 1,5 4-8 anos 4,1 40 3 Homens 8 1,9 9-13 anos 5,9 40 6 11 2,2 14-18 anos 7,7 45 9 8 2,3 19-30 anos 6 45 11 8 2,3 31-50 anos 6 45 11 8 2,3 51-70 anos 6 45 11 8 2,3 71 e mais 6 45 11 Mulheres 8 1,6 9-13 anos 5,7 40 6 15 1,6 14-18 anos 7,9 45 9 18 1,8 19-30 anos 8,1 45 11 18 1,8 40031-50 anos 8,1 45 11 8 1,8 51-70 anos 5 45 11 8 1,8 71 e mais 5 45 11 Gestantes 27 2,0 23 45 9 18 anos 27 2,0 19 30 anos 22 45 11 27 2,0 31-50 anos 22 45 11 Lactantes 10 2,6 7 45 9 18 anos 9 2,6 19 30 anos 6,5 45 11 9 2,6 31-50 anos 6,5 45 11 *AI Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 1997.
EAR
EAR
UL 4 5 7 12 23 34 40 40 40 40 23 34 40 40 40 40 34 40 40 34 40 40
EAR
UL 45 60 90 150 280 400 400 400 400 400 280 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400
2,2 2,2 4,0 7,0 8,5 9,4 9,4 9,4 9,4 7,0 7,3 6,8 6,8 6,8 6,8 10,5 9,5 9,5 11,6 10,4 10,4
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PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL AO OBESO O atendimento ao paciente obeso dever contemplar os seguintes critrios: - Avaliar os fatores de risco que podero estar envolvidos; - Verificar a perda de peso recomendada (estabelecer metas com o paciente). Utilizar o valor mediano da classificao anterior: Classificao do IMC ideal para determinao do peso a ser atingido: Sobrepeso IMC ideal: 22,5 Obeso1: IMC ideal: 27,5 Obeso 2: IMC ideal: 32,5 Obeso 3: IMC ideal: 37,5 Avaliao nutricional: - Peso e altura - % gordura pelo mtodo da BIA - RCQ e CA - Anamnese alimentar PACIENTES QUE NO SE SUBMETERO CIRURGIA BARITRICA 1 consulta: - Realizar anamnese clnica e alimentar - Trabalhar Pirmide: focar quantidade e qualidade - Comparao da pirmide ideal com a preenchida atravs dos hbitos do paciente
- Estabelecimento de metas com o paciente, focando a mastigao, o fracionamento e a percepo da sua alimentao, utilizar o registro de 4 dias como facilitador deste processo. - Solicitao dos exames bioqumicos pertinentes: Hemograma completo Lipidograma completo Glicemia de jejum e hemoglobina glicada Se no vier com encaminhamento mdico: TSH, T3 e T4 Conduta nutricional - Restrio energtica moderada: de 15 a 20Kcal/Kg peso atual/dia, nunca inferior a TMB - Clculo da TMB: DRI - para o clculo da TMB usar frmula de peso ajustado: Peso ajustado = (peso ideal peso atual ) x 0,25 + peso atual, onde o peso ideal, segundo a OMS: IMC de 21,5 para a mulher e 22,5 para homem. - CHO: 55-60% - preferir carboidratos de lenta absoro rico em fibras; - PTN: 15 20% - no menos que 0,8g/kg/dia do peso ideal; - Gorduras: 20 25% - preferir as de origem vegetal e restringir as de origem animal; - Fibras: 20 30g/dia - lcool: restringir. - Colesterol: at 300 mg/dia - Vitaminas e minerais: DRIs
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- Sdio: Se hipertenso, reduzir o sdio , termos prticos o sdio intrnseco deve atingir no mximo 600mg de sdio e adicionar no mximo 4 g de NaCl, e aumentar o consumo de alimentos ricos em potssio. - Lquidos: 1500ml para cada 1000 kcal - distribuio: 6 refeies dia
2 consulta - Aps 15 dias - Avaliao se as metas foram alcanadas e nova pesagem - Realizao da BIA; - Antes realizar as contas das necessidades do paciente para determinao do valor energtico da dieta, nunca ofertar valor menor que a taxa metablica basal calculada; - Montar o cardpio junto com o paciente, de acordo com as pores da pirmide, sempre em duas vias (uma do paciente, outra do pronturio da nutrio); - Calcular o registro de 4 dias. Validao: dividir o valor energtico do registro pelo valor energtico da TMB. Se for maior que 1,2 acreditar, se for menor, desconsiderar.
Orientaes gerais a serem trabalhadas: - Variar a alimentao - No pular refeies, fazendo o nmero de refeies estipuladas. - Consumir frutas e verduras da poca
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- Usar sal e Acar em quantidades moderadas - Utilizar leo vegetal no lugar da banha - Prefira os alimentos com menor teor de gordura - Ingerir bastante gua - Realizar atividade fsica - Faa da refeio um encontro agradvel - Solte os talheres para mastigar - Coloque sobre a mesa apenas o que faz parte do seu cardpio
Monitoramento: Individual - Inicialmente mensal ou evoluindo para bimensal de acordo com cada caso; - Reavaliar a adeso dieta, montar nova dieta sempre que necessrio; - Disponibilizar Receitas para facilitar o seguimento da dieta; - Lanches pouco calricos como refeies alternativas; - Situaes do dia-a-dia (festas, viagens, datas comemorativas, etc.); - Solicitar novo registro sempre que sentir necessidade. - Controlar a cada 3 meses os exames bioqumicos necessrios conforme o caso: lipidograma ou hemoglobina glicada.
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PACIENTES QUE SE SUBMETERO CIRURGIA BARITRICA
O protocolo de nutrio para atendimento dessa populao envolver os seguintes perodos: pr-operatrio, intra-hospitalar e ps-operatrio.
PR-OPERATRIO Tem como metas: - Reforar a percepo do paciente de que a perda de peso possvel quando o balano energtico se torna negativo; - Identificar erros e transtornos alimentares; - Aumentar o potencial de sucesso no ps-operatrio; - Promover perda de peso inicial (no caso da cirurgia); - Promover expectativas reais de perda de peso, preparar o paciente para a alimentao no ps-operatrio e verificar o potencial do paciente para o sucesso da cirurgia. ESQUEMA ALIMENTAR NO PR-OPERATRIO 1 consulta: - Realizar anamnese clnica e alimentar - Trabalhar Pirmide: focar quantidade e qualidade - Comparao da pirmide ideal com a preenchida atravs dos hbitos do paciente - Estabelecimento de metas com o paciente, focando a mastigao, o fracionamento e a percepo da sua alimentao, utilizar o registro de 4 dias como facilitador deste processo.
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- Solicitao dos exames bioqumicos pertinentes: Hemograma completo, Protenas totais e fraes, Lipidograma completo,Ferro srico,Vitamina B12,cido flico,Zinco,Creatinina,cido
rico,Uria,Ferritina
2 consulta - Aps 15 dias - Avaliao se as metas foram alcanadas e nova pesagem - Explicao do esquema alimentar ps operatrio - Mastigao do paciente e a distribuio das refeies ao longo do dia - Fracionamento: estmulo a 6 refeies / dia.
ESQUEMA ALIMENTAR NO PS OPERATRIO
Ps-Operatrio imediato (geralmente ocorre intra-hospitalar): Cerca de 8 horas aps a operao da banda e cerca de 2 dias aps a operao de Capela, deve-se comear a introduzir lquidos em pequena quantidade, oferecer gua de coco, chs, suco de lima e gua em quantidades de 50 ml a cada 20 a 30 minutos. O paciente dever ingerir em pequenos goles e progredir at sentir-se apto a tomar maiores quantidades. Nos dias seguintes, a quantidade vai sendo progressivamente aumentada. Perodo 1 - Dieta lquida durante 20 dias:
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O paciente deve ingerir pelo menos 1500 ml de lquido por dia. O tipo de lquido deve variar de forma que possa ser ingerido uma quantidade razovel de nutrientes de diversos tipos. Pode-se tomar chs, leite desnatado, iogurte light, sucos de frutas ou vegetais (cenoura, tomate, beterraba), sopas de verduras, frango ou carne (coados), etc. importante que a dieta seja fracionada por todo o dia, de forma que no se sinta fome entre as refeies, nem se sobrecarregue o estmago em uma nica tomada. Perodo 2 - Dieta semi pastosa por 15 dias: ( Opcional) Neste perodo pode ser introduzida dieta cremosa. As refeies com consistncia semelhante de um creme devem ser tomadas em pequena quantidade. Os alimentos prontos comercializados para bebs (potinhos) podem ser utilizados por apresentarem a consistncia ideal e possurem nutrientes ricos em vitaminas e com a distribuio de protenas e carboidratos consideradas tima. Purs moles de aipim, abbora, e outros vegetais tambm podem ser usados, porm sempre em pequenas quantidades. Sopas, sucos e chs, devem complementar a alimentao diria, mas os lquidos devem ser ingeridos nos intervalos entre as refeies. A quantidade total de lquidos administrados a cada dia deve ser de pelo menos 1500 ml, divididos em vrias tomadas - 100 a 200 ml de cada vez. O alimento pastoso tambm deve ser fracionado em pores de 100 a 150g, perfazendo um total de 500 g por dia. Perodo 3 - Dieta pastosa por 15 dias Neste perodo a consistncia do creme pode ser aumentada, chegando ao pur (pastoso). Antes das refeies recomenda-se meia fruta (maa, pra ou banana) sem casca e sem semente e verduras alface, agrio (s a folha, sem o talo) e tomate sem casca e sem semente, extremamente bem mastigada. Perodo 4 Dieta branda - Pequenas pores de alimento com consistncia amolecida por 20 dias: Refeies de consistncia normal j podem ser introduzidas na dieta. As pores devem, contudo, ser mantidas pequenas, e os lquidos tomados apenas nos intervalos da refeies. extremamente importante mastigar os alimentos at que estes se encontrem completamente triturados, quando ento podem ser engolidos. As refeies devem ser feitas em 3 a 5 horrios diferentes, mantendo-se variantes de baixo teor calrico. Devido a sua consistncia
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deve-se evitar alimentos grelhados, fritos e assados, dando-se preferncia aos cozidos. Recomenda-se cortar as carnes em pequenos pedaos, e deve-se reservar uma boa mastigao e uma ingesto de pequenos bolos a cada deglutio. Perodo 5 Dieta livre Comer com calma e mastigar bem os alimentos: Agora, cada um vai fazendo seu prprio cardpio, dentro dos princpios bsicos de ingerir alimentos de baixo teor calrico.
Recomendaes: A mastigao lenta e a tomada de pequenos bolos a cada vez deve se transformar em uma rotina para se evitar problemas maiores como vmitos e regurgitao (golfadas). medida que comea a comer lentamente e a mastigar adequadamente os alimentos, o paciente vai aprendendo a evitar problemas desse tipo. Aps a fase de adaptao, o paciente vai aprendendo a interpretar os sinais de seu estmago. As refeies devem conter adequadas quantidades de protenas, carboidratos e vitaminas, e devem ser espalhadas ao longo do dia. Portanto no almoo e no jantar utilizar um pouco dos alimentos de cada grupo, deixando a consistncia adequada a cada etapa. importante lembrar que o consumo extremamente limitado, portanto o pouco de matria prima deve ser de primeira qualidade. Deve-se evitar deitar aps as refeies, bem como ingerir lquidos enquanto se come. Certos alimentos no so facilmente tolerados no ps-operatrio e devem ser evitados a menos que possam ser triturados ou quebrados em pequenos pedaos para que possam ser mais facilmente digeridos. So alimentos que podem ficar impactados na passagem entre o pequeno reservatrio gstrico e o restante do estmago, possibilitando a obstruo e a ocorrncia de vmitos.
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Os alimentos que devem ser evitados so castanhas, amendoim, nozes, avels, etc. Alguns vegetais fibrosos como abacaxi, laranja, tangerina, brcolis, etc. s devem ser ingeridos sob a forma de sucos ou cremes, e o bagao no deve ser engolido. Os alimentos mais problemticos a engolir so carnes, po e bolachas, que devem ser consumidos com extremo cuidado. A mudana gradual da consistncia tambm tem o objetivo de treinar o paciente na mastigao e nas suas escolhas, ajudando-o a adaptarse a um novo hbito alimentar, e no apenas fazer mais uma dieta. Este primeiro ms de alimentao mais liquida e cremosa tambm auxilia na desintoxicao de organismo. Deve-se evitar fazer outras coisas como ler ou ver televiso enquanto come. Apesar de existir uma rotina alimentar ps operatria a mesma ser determinada pela individualidade fsica e social do paciente, adaptando o ideal realidade pra que as orientaes sejam realmente seguidas. O ideal que o paciente seja acompanhado mensalmente nos 6 primeiros meses, para depois em conjunto com o mesmo estabelecer a freqncia do acompanhamento
SUPLEMENTAO A SER FEITA NOS CASOS DE CIRURGIA DESABSORTIVA: Iniciar a suplementao assim que a dieta deixar de ser lquida restrita: - Polivitamnico-mineral: Centrum - 1 comprimido 1x ao dia (macerado com gua) - Complexo B: 20 gotas /dia - Vitamina A e D: Aderogil - 1 ampola a cada 15 dias completando 3 ampolas, repetir aps 6 meses - Fibra solvel: Benefiber 4 colheres de sobre mesa rasa ao dia (adicionada na sopa ou suco) - B12 intramuscular cada 4/6 meses.

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DIETA Ps operatrio imediato
PERODO Durante os primeiros 5 dias (Habitualmente intra hospitalar)
ALIMENTOS PERMITIDOS - gua mineral sem gs, gua de coco, suco de fruta natural sem acar, diludo em gua e coado (maa, laranja lima, goiaba, manga, pra, maracuj etc) - Gelatina diet ou light liquida - Caldo de legumes e carne com temperos naturais sem caldos concentrados. - Ch de ervas sem adoante
Liquida
Perodo 1 - Dieta lquida - Os mesmos do perodo anterior. durante 20 a 25 dias: - Suco de fruta + vegetal coado. - Fruta sem casca e sem semente raspada ou amassada. - Pudim diet ou light preparado com leite desnatado, - Leite desnatado com frutas batido e coado, iogurte desnatado. - Sopa de legumes coada Perodo 2 - Dieta semi pastosa por 15 dias: (opcional) Perodo 3 - Dieta pastosa por 15 dias - Lquidos: gua mineral sem gs, gua de coco, suco natural de frutas e ou de vegetais coados, ch natural e caf com adoante. - leite e derivados desnatados. - Frutas cozidas em forma de purs ou amassados. Utiliza-las no lanche. Hortalias: na forma de purs amassados ou de sopas, Leguminosas liquidificados (escolher um no almoo e ou no jantar). Cereais: farinha de aveia, amido de milho, arroz papa, polenta mole, macarro (utilizar algum destes 2 x ao dia). - Carne : magra moda ou bem cozida e desfiada, - Peixe desfiado. - Frango desfiado. - Ovos: clara cozida. - Papinha de leite desnatado com po de forma sem casca ou com bolachas simples. - Mingaus
RECOMENDAES - Ingerir 50 ml de lquidos a cada 30 minutos (Utilizar 1 copinho de caf como padro). - Evitar mais que 30 minutos em jejum. - Tomar no mnimo 1500 ml de lquidos ao dia, incluindo somente os permitidos. - Evitar colocar vrios tipos de hortalias flatulentas na mesma preparao (Couve, repolho, acelga, brcolis, couve-flor, etc) - Variar o tipo de legumes e da carne na preparao do caldo. - Substituir o acar por adoante. - A ingesto de lquidos deve ser de pelo menos 1500 ml que podem ser divididos da seguinte forma: 400 ml de sopa, 400 ml de leite e 400 ml de suco de fruta e 300 ml de gua, ch etc. - realizar as refeies em ambiente calmo e tranqilo e utilizar colheres pequenas. - a quantidade de 50 ml a cada 30 minutos. Mas aps 15 dias desta nova dieta aumentar o volume para 100 ml a cada 45 minutos. - Deve-se iniciar o consumo de carne moda ou desfiada. Se no tolerar a carne, utiliza-la liquidificada. - permanecer com a restrio aos alimentos gordurosos e aos doces.
Semipastosa ou Pastosa
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Branda
Perodo 4 - Pequenas pores de alimento com consistncia amolecida por 20 dias: Durante 15 dias
- Leite e derivados desnatados. - Queijos magros. - Requeijo light. - Frutas : cozidas ou cruas sem casca e sem sementes - Hortalias : na forma de purs amassados ou de sopas, Leguminosas liquidificadas (escolher um no almoo e ou no jantar). Cereais: pes moles, fatiados ou de forma, bolacha simples, farinha de aveia, amido de milho, arroz papa, polenta mole, massas. - Carne aves e peixes : magra moda ou bem cozida e desfiada, grelhados, assados, almndegas. - Ovos poch ou mexidos- Seguir orientaes da pirmide alimentar.
- Deve-se respeitar as seis refeies ao dia - As quantidades sero conforme a tolerncia do paciente, mas no devem ultrapassar as 5 colheres de sopa por refeio. - Mastigar exaustivamente os alimentos, as refeies devem ser feitas pelo menos em 30 minutos.
Livre
Perodo 5 - Comer com calma e mastigar bem os alimentos: Aps a dieta branda
- Preferir pes e massas preparados com pouca gordura. - Utilizar pouca gordura nas preparaes. - Utilizar alimentos integrais como po, macarro, arroz e bolachas integrais , aveia, germe de trigo e farelo de trigo. - Variar o tipo de hortalia utilizada. - Variar as cores, a textura e as formas de preparao. - Os vegetais devem ser cozidos o menor tempo possvel para no perder muitos nutrientes, se possvel utilizar o vapor. - Na mesa limitar a adio de leo, sal e molhos aos alimentos. - Preferir os sucos naturais, evitar os artificiais. - Preferir as frutas de sobremesa ou n o lanche. - Preferir carnes magras, frango sem pele e sempre que possvel utilizar peixes. - Evitar frituras, preferir assar ou grelhar as carnes. - Usar a gema do ovo com moderao. - Evitar alimentos gordurosos como bacon, lingia, salame, salsicha etc. - limitar a ingesto de bolos, chocolates, sorvetes, balas etc. - Observar os rtulos procurando informaes como o valor calrico e a quantidade de sal. - Fazer as refeies demoradamente, mastigando bem os alimentos a fim de facilitar a digesto e prevenir desconforto. - Usar talheres e pratos pequenos.
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AVALIAO DE MICRONUTRIENTES
VITAMINAS
Vitamina A
AVALIAO CLINICA
Manifestaes de carncia : cegueira noturna (individuo sente dificuldade de viso e local pouco iluminado), Mancha de Bitot ( deficincia esttica na rbita ocular podendo evoluir para uma xerose corneal), Xerose Corneal, Ceratomalcia ( cegueira irreversivel), Fotofobia ( averso a luz forte), Xerordemia ( pele seca, diminuio de olfato e paladar), estresse, leses na pele e lbios e cncer nos olhos. Manifestaes de excesso: Pela ingesto exagerada podem surgir manifestaes como pele seca, spera e descamativa, fissuras nos lbios, ceratose folicular, dores sseas e articulares, dores de cabea, tonturas e nuseas, queda de cabelos, cibras, leses hepticas e paradas do crescimento alm de dores sseas. Podem surgir tambm falta de apetite, edema, cansao, irritabilidade e sangramentos.Grande cuidado deve ser dado a produtos que contenham o cido retinico usado no tratamento da acne. Manifestaes de carncia Insnia, nervosismo, irritao, fadiga, depresso, perda de apetite e energia, dores no abdmen e no peito, sensao de agulhadas e queimao nos ps, perda do tato e da memria, problemas de concentrao.A deficincia ocorre freqentemente em pacientes com dependncia de lcool, desnutridos, com vmitos freqentes (incluindo gestantes com hipermese gravdica) e aps cirurgia baritrica (gastroplastia redutora). Ateno especial pois podem prejudicar a absoro da Vitamina B1: Uso de lcool, caf , cigarro e anticido e portadores de hipertireoidismo. Manifestaes de excesso: mesmo em doses elevadas, a tiamina no txica. Os eventuais excessos ingeridos so eliminados pelos rins, deixando a urina amarelada.
AVALIAO LABORATORIAL
1.Impresso Citolgica Conjuntival CIC 2.Retinol Srico 3.CLAE (Cromatografia lquida de alta eficincia) leite materno / Sangneo, 4.RDR(Dose resposta relativa) 5.mRDR.(Dose resposta relativa modificada) 6.Carotenides sricos.
Vitamina B1 (tiamina)
1.Atividade da transcetolase nas clulas vermelhas, o parmetro de maior confiabilidade, pois reflete a adequao das reservas corporais. 2.Determinaes sanguneas e urinrias constituem bons marcadores da ingesto recente e feita atravs de um teste de sobrecarga com administrao oral ou intramuscular de tiamina e aps 4 ou 24h a excreo urinaria analisada e determinada a deteco de tiamina na urina. J a determinao nos eritrcitos uma outra abordagem, mas os pontos de corte so limitados.
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Vitamina B2 (riboflavina)
Manifestaes de carncia: muito raras.Podem aparecer em gestantes, nos esportistas de alta performance ou em doenas digestivas que alterem a sua absoro. As primeiras manifestaes de carncia so inflamaes da lngua, rachaduras nos cantos da boca, lbios avermelhados, dermatite seborrica da face, tronco e extremidades, anemia e neuropatias. Nos olhos, pode surgir a neoformao de vasos nas conjuntivas, alm de catarata. As carncias de vitamina B2 costumam acompanhar a falta de outras vitaminas. Manifestaes de excesso: no txica, mesmo em altas doses. Os excessos so eliminados pelos rins.
1.Atividade da Glutationa Redutase eritrocitria, 2. Determinao Urinria de Riboflavina 3.Determinaes Plasmticas de riboflavina e FAD(Flavina adenina dinucleotdeo)
Vitamina B3 (niacina)
Manifestaes de carncia : pelagra que caracterizada por dermatite,diarria e demncia, podendo incluir insnia, ansiedade, desorientao,alucinao e delrio. Pode haver inflamao das membranas mucosas, com lceras na lngua, estomatite, esofagite, uretrite, proctite, vaginite e inflamao intestinal, causando diarria. Manifestaes de carncia: so muito raras. As carncias podem ser produzidas experimentalmente com alimentos artificiais, pelo uso de alguns antibiticos, nesses casos surgem cansao, distrbios do equilbrio e do sono, cibras e distrbios digestivos, como flatulncia e clicas abdominais. Pessoas com dietas normais no tm carncia de cido pantotnico. Manifestaes de excesso: o excesso de ingesto (mais de 10 a 20 mg/dia) pode provocar diarria. Como acontece com as demais vitaminas hidrossolveis, os excessos so eliminados pelos rins, na urina.
1. Dosagem de nicotinamida e nucleotdeo no sangue 2. Dosagem urinria de metablicos da Niacina 3.cido Nicotnico plasmtico
Vitamina B5 (cido pantotnico)
1. cido pantotnico Urinrio ou no sangue total
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Vitamina B6 (piridoxina)
Manifestaes de carncia: a deficincia dessa vitamina relativamente rara, no entanto, alguns medicamentos como a isoniazida, diminuem as concentraes plasmticas da piridoxina.Pessoas com quadro de alcoolismo e mulheres grvidas que apresentam pr-eclmsia ou eclmpsia,podem apresentar deficincia dessa vitamina. Manifestaes de carncia: leses seborricas em torno dos olhos, nariz e boca, acompanhadas de glossite e estomatite. Quanto ao sistema nervoso, a carncia de vitamina B6 pode provocar convulses e edema de nervos perifricos, havendo suspeitas de que possa provocar a sndrome do tnel carpiano. Distrbios do crescimento e anemia so atribudos carncia de vitamina B6. Manifestaes de excesso: a Piridoxina tem baixa toxicidade aguda, mas doses de 200 mg/dia, tanto por via oral como parenteral, podem provocar intoxicaes neurolgicas, surgindo sintomas como formigamentos nas mos e diminuio da audio. Foram relatados casos de dependncia da piridoxina. Manifestaes de carncia de biotina : furunculose, seborria do couro cabeludo e eczema. A protena avidina, presente numa forma ativa em ovos crus inibe a ao da biotina ao ligar-se a esta, evitando a sua absoro normal no intestino. Uma dieta rica em ovos crus pode levar, por isso, a uma deficincia em biotina. Hipovitaminose: anemias, anorexia, apatia, distrbios digestivos, cansao, dores de cabea, problemas de crescimento, insnia, dificuldade de memorizao, aflio das pernas e fraqueza. Hipervitaminose: euforia, excitao e hiperatividade.
Recomenda- se a utilizao de no mnimo 3 testes: 1.Nveis plasmticos de PLP (Piridoxal 5-fosfato) 2.Coeficiente de Ativao de aminotransferase aspartato 3. Metablicos Urinrios Outros exames: - PLP (Piridoxal 5-fosfato) Eritrocitrio - Vitamina B6 Urinaria - Acido 4-piridxico Urinrio - Teste de sobrecarga de Triptofano - Teste de sobrecarga de Quinurenina - Teste de sobrecarga de Metionina 1. Ligao com a Avidina
Vitamina B7 ou B8 (biotina)
2. Antagonistas da biotina
Vitamina B9 (cido flico)
1. Determinao do Folato Eritrocitrio 2.Determinao do Folato Srico 3.Teste de Supresso da Deoxiuridina 4.Determinao da Homocisteina srica 5.Indicadores da clulas vermelhas 6.Teste de sobrecarga de Histidina 7.Hipersegmentao de Neutrfilos(Contagem de Lobos)
Vitamina B12 (cobalamina)
Manifestaes de carncia : A carncia de Vitamina B12 no organismo rara em onvoros. Geralmente ocorre devido deficincia na produo de fator intrnseco, necessrio para a absoro da cobalamina. Pode provocar anemia perniciosa, cujos sintomas so: alteraes neurolgicas, progressivas e mortais se no houver tratamento; fraqueza; convulses e dano irreversvel no tecido parietal gstrico.
1. 2. 3. 4.
Determinao de Holotranscobalamina II Srica Determinao da Vitamina B 12 Srica Determinaes do Acido Metilmalnico Srico e Urinrio Teste de Schilling
Vitamina C
Manifestaes de carncia: o escorbuto, um mal clssico dos marinheiros de longo curso, , hoje em dia, uma doena praticamente desconhecida. Uma manifestao observada nos cabelos que pode sugerir a carncia de vitamina C quando os pelos se tornam crespos nos locais onde antes eram lisos. Manifestaes de excesso: formao de clculos nos rins. Note-se que a dose diria recomendada de 60 mg/dia. Alguns produtos comerciais contm at 2000 mg por comprimido, o que significa a ingesto de 35 ou mais vezes o dose diria recomenda.
Vitamina D
Manifestaes de carncia: a carncia de vitamina D provoca, nas crianas, o raquitismo e nos adultos a osteomalcia (amolecimento dos ossos). Nos idosos leva osteoporose. Manifestaes de excesso: doses exageradas de vitamina D provocam a hipercalcemia (excesso de clcio no sangue) o que favorece o depsito de clcio nos vasos (arteriosclerose) e ainda a eliminao aumentada de clcio na urina o que por sua vez favorece a formao de clculos urinrios. Altos teores de clcio no sangue alteram as funes do corao e dos nervos. Manifestaes de carncia: A deficincia pode causar tenso e dor nas pernas, possivelmente anemia, porm tambm so necessrios mais estudos neste ponto. Manifestaes de excesso: a vitamina E mesmo em altas doses no tida como txica, mas, se ingerida em excesso, pode, eventualmente, competir na absoro e reduzir a disponibilidade das outras vitaminas lipossolveis, alm do ferro dos alimentos, e, assim, colaborar para o desencadeamento de anemias. Observou-se ainda que altas doses de Vitamina E aceleram a progresso de retinite pigmentosa.
1. Vitamina C no soro ou plasma 2. Vitamina C nos Leuccitos 3. Vitamina C na Urina 4. Outros: - Avaliao de AA (cido ascrbico) na saliva, nas clulas da mucosa bucal ou o teste funcional de fragilidade capilar, ( apesar de pouco invasivos nenhum deles apresenta resultados consistentes e sensveis para avaliar o status de AA em indivduos e populaes) - Tcnica de diluio de istopos pode ser utilizada para avaliar o pool corporal sendo considerado mtodo confivel para esse fim. 1. 25-hidroxivitamina D(25(OH) D) srica 2. 1,25-hidroxivitamina D(25(OH)2 D) srica
3. 4. 5.
Fosfatase alcalina serico Hormnio de paratireide (PTH) srico ou plasmtico Clcio e Fsforo Srico e na Urina - Tocoferol srico Tocoferol nos eritrcitos Teste de hemlise dos eritrcitos Tocoferol nas plaquetas Tocoferol nos tecidos Medidas de produtos de Peroxidao lipdica Tempo de Protrombina (TP) Des--carboxiprotrombina(DPC)Plasmtica Filoquinona plasmtica Excreo urinria de Gla(Resduos de Acido carboxiglutmico)
Vitamina E
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4.
Vitamina K
Manifestaes de carncia: em adultos, extremamente rara e pode ser a conseqncia de doenas em que exista m-funo do fgado, m-absoro intestinal, alteraes da flora intestinal (uso prolongado ou intensivo de antibiticos) ou desnutrio. A carncia manifesta-se por tendncia ao sangramento. Manifestaes de excesso : as vitaminas K1 e K2 no so txicas, mesmo em altas doses. J a vitamina K3 em altas doses pode provocar anemia e leses no fgado.
Osteocalcina no carboxilada
____________________________________________________________________________________ 96
MINERAIS Cobre
AVALIAO CLINICA Manifestaes de carncia : A deficincia do on cobre pode ocasionar os seguinte distrbios e doenas no organismo: anemia microctica hipocrmica, edema, defeitos na estrutura ssea, piora da artrite reumatide, agrava a sndrome de kwashiorkor, leses pancreticas, miocardiopatias, arteriosclerose, calvcie, doenas no fgado, hipotireoidismo, diminuio da fertilidade, diarria, alteraes mentais progressivas, retardo no crescimento e desenvolvimento da criana. As carncias profundas em clcio (hipocalcemias) so bastante raras. Ao contrrio, as carncias moderadas so freqentes. Elas provocam os sintomas de hiperexcitabilidade neuromuscular: formigamentos, agulhadas, entorpecimento dos membros e contraes musculares. Ao nvel dos ossos, a reduo da taxa de clcio no organismo pode traduzirse por sinais de descalcificao: raquitismo, retardamento do crescimento e osteoporose. As hipocalcemias so devidas mais freqentemente ao dficit de vitamina D e tambm falta de aporte de clcio. Mais raramente uma insuficincia renal, uma pancreatite aguda ou um excesso de fsforo podem estar em jogo. Quanto s hipercalcemias , elas se manifestam sob formas diversas: poliuria (necessidade freqente de urinar), formao de clculos renais, perda de apetite, sonolncia, fraqueza muscular e palpitaes. Os hipercalcmicos revelam, ou uma patologia subjacente como o cncer com metstase ssea, hiperparatireoidia, insuficincia renal, ou um incidente iatrognico como nos casos de utilizao prolongada de grandes doses de vitamina D ou de certos diurticos. Manifestaes de carncia: tremor, espasmos musculares, apatia, fraqueza, cibras, nuseas e vmitos. A deficincia neste mineral ocorre sobretudo como consequncia de diarreia, m-absoro, doena celaca, doena renal, diabetes ou hipertiroidismo. Manifestaes de excesso: Em casos de insuficincia renal, a ingesto excessiva de magnsio pode levar o aumento da sua concentrao no sangue, com conseqente depresso do sistema nervoso central.
AVALIAO LABORATORIAL 1.Concentrao srica/plasmtica de cobre e ceruloplasmina 2.Atividade da enzima superxido dismutase (SOD) eritrocitria
Clcio
1. Clcio srico 2. Clcio srico ionizado 1. Atividade da fosfatase alcalina ssea no sangue 2. Mensurao da atividade da fosfatase alcalina ssea 3. Osteocalcina srica 4. Cross-link de Piridinum Urinrio 5. Radiogrametria 6. Absormetria simples de Fton (SPA- Single-photon absormetry) 7. Absoro de dupla energia por raios X (DEXA) 8. Tomografia computadorizada 9. Istopos estveis 10. Ultra-som quantitativo
Magnsio
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Magnsio srico (Fatores que afetam o Mg Srico Idade, sexo, raa,gravidez,exerccio extenuante, patologias) Magnsio Ionizado Magnsio eritrocitrio Magnsio em Leuccitos e em clulas mononucleadas( Linfcitos e moncitos) Magnsio urinrio e teste de sobrecarga de Mg Magnsio Muscular
Zinco
A primeira manifestao da deficincia de zinco, clinicamente identificada, foi a acrodermatite enteroptica, uma desordem congnita que surge na infncia e caracterizada por alopcia, diarria, leses de pele e imunodeficincia celular. A deficincia de zinco ocasiona primeiro uma mobilizao das reservas funcionais e, com a deficincia prolongada, podem ocorrer, anorexia, pelo aumento dos nveis de norepinefrina e alteraes no hipotlamo; retardo no crescimento e defeito no crescimento fetal; cicatrizao lenta; intolerncia glicose pela diminuio de produo de insulina; hipogonadismo, impotncia sexual e atrofia testicular; atraso na maturao sexual e esqueltica; restrio da utilizao de vitamina A; fragilidade osmtica dos eritrcitos; diminuio da atividade da interleucina-2; disfunes imunolgicas, ocorrendo infeces intercorrentes; hipogeusia (o Zn componente da gustina, uma protena envolvida com o paladar); desordens de comportamento, aprendizado e . memria; diarria, dermatite e alopecia Mucosas descoradas,cabelos fracos e quebradios, unhas quebradias, coilonquia, estomatite angular, dor na panturrilha, lngua cinza, lisa e brilhante, atrofia de papila.
1.Analise da presena de Zinco nos eritrcitos, leuccitos e neutrfilos, soro, urina 24 hs, saliva, cabelo) 2.Superxido dismutase (CuZnSOD) 3. Teste de Tolerncia Oral 4. Teste de intensidade de Sabor 5. Metalotionena(MT) 6. Fosfatase alcalina 7. Timulina O zinco encontrado nos eritrcitos no reflete mudanas recentes nos nveis de zinco orgnico de um indivduo, e um parmetro de estado nutricional relativo ao zinco de prazo mais longo. O contedo de zinco nestas clulas expresso em termos de microgramas por grama de hemoglobina. A anlise da fosfatase alcalina nos granulcitos tambm um parmetro muito til, enquanto o nvel plasmtico considerado um indicador inadequado, pois o organismo tenta conservar valores normais durante a deficincia. Apenas na deficincia grave h diminuio do zinco no plasma. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ferritina Ferro Capacidade total de ligao do ferro Saturao da Transferrina ProtoporfirinaEritrocitria livre e zinco-protoporfirina Receptor solvel de Transferrina ndices Hematimticos Hemoglobina e Hematcrito
Ferro
Fsforo
Iodo
Manifestaes de carncia: A carncia de fsforo rara uma vez que ele est presente em todas as protenas animais e vegetais, e porque so adicionados fosfatos a muitos alimentos de uso corrente: bebidas do tipo cola e carnes processadas e congeladas. No entanto, o uso prolongado de anticidos pode originar carncia de fsforo. Neste caso, e uma vez que o equilbrio clcio-fsforo alterado, podem surgir situaes de raquitismo nas crianas, e de osteomalcia nos adultos. Manifestaes de excesso: A ingesto excessiva de fsforo, leva a uma diminuio da absoro de clcio e aumenta a libertao de clcio dos ossos. Agrava assim o risco de osteoporose. Carncia de Iodo :Bcio endmico ou simples. So pessoas, que tem uma espcie de papo na base do pescoo. Para a me gestante e nutriz, no deve e no pode faltar iodo em hiptese nenhuma, pois alm da me poder sofrer com o bcio, a carncia afetar diretamente o bebe, que nascer com uma doena congnita chamada cretinismo.
A investigao laboratorial bsica inclui a dosagem de fsforo, clcio total e inico, albumina, magnsio e PTH. Radiografias simples de articulaes e de corpo inteiro podem evidenciar calcificaes de tecidos moles e articulaes, alm de depsitos pseudotumorais.
1. Avaliao da Taxa de Bcio 2. Medida da excreo urinria de iodo 3. Determinao da concentrao de T4 principalmente em neonatos e gestantes
____________________________________________________________________________________ 98
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL AO AMPUTADO.
O atendimento ao paciente amputado dever contemplar os seguintes critrios - Coletar dados ( peso, estatura, circunferncias, dobras cutneas...) conforme ficha de atendimento e possibilidade - Retirar a prtese para a primeira avaliao. Anotar na ficha o peso da prtese. - Acrescentar o percentual de amputao* para realizar o diagnstico nutricional ( IMC) - Subtrair o percentual de amputao* para calcular as necessidades energticas. Obs:
- Pacientes com uma amputao acima do joelho e que andam (com ou sem prtese) usam 25% mais de energia do que uma pessoa normal que anda na mesma velocidade. Esses pacientes podem ter dificuldade em manter o peso. - No entanto pacientes imobilizados podem demonstrar propenso para ganho de peso e necessitaro de medidas de controle. - Nas amputaes de mos ou braos considere o uso de equipamento adaptativo para alimentao do paciente. Um Terapeuta Ocupacional pode ajudar - Descreva o papel da nutrio na cicatrizao das feridas PERCENTUAL DE AMPUTAO* MEMBRO AMPUTADO Mo Antebrao Brao at o ombro P Perna abaixo do joelho Perna acima do joelho Perna inteira PROPORO DE PESO (%) 0,7 1,6 2,7 1,5 4,4 10,1 16,0 Fonte: OSTERKAMP, 1995.
- Se necessrio utilizar as frmulas abaixo para estimar peso e/ou altura.

ESTIMATIVA DE PESO Homens = (0,98XCP) + (1,16XAJ) + (1,73X CB) + (0,37XPCSE)- 81,69 Mulheres = (01,27XCP) + (0,87XAJ) + (0,98X CB) + (0,4XPCSE)- 62,35 Fonte:CHUMLEA,1985 ESTIMATIVA DE ALTURA Homens = [ 64,19-(0,04 x idade] + (2,02 x AJ em cm) Mulheres = [84,88 (0,24 x idade)] + ( 1,83 x AJ em cm) Fonte:CHUMLEA,1985 ONDE: CP=Circunferncia da panturrilha CB = Circunferncia do brao
_________________________________________________________________________________ 99 ___
FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial AJ = Altura do joelho PCSE = Prega cutnea subescapular
ROTEIRO PARA ESTUDOS DE CASO

1. Identificao do paciente - Nome (iniciais) - Idade - Sexo - Profisso 2. Como e porque procurou atendimento na clinica ambulatorial. - Descrever a Histria Clinica Pregressa (HCP) 3. Diagnstico Nutricional - Dados antropomtricos - Exame fsico 4. Diagnstico clinico - Colocar as patologias associadas e a fisiopatologia. 5. Exames laboratoriais (se tiver) - Citar e explicar o que significa cada um. 6. Medicamentos em uso - Medicamento - Principio ativo - Indicao - Interao droga x nutriente 7. Antecedentes familiares. - Fazer correlao entre as doenas da famlia e as orientaes nutricionais necessrias para a preveno. 8. TGI Comentar os dados da ficha e as orientaes pertinentes.
9. Comentar a motivao para o tratamento diettico 10. Comentar, se for pertinente, a historia de ganho e perda de peso. 11. partir dos inquritos alimentares( recordatrio 24 hs e/ou registro de 4 dias) comentar sobre os hbitos alimentares e a adequao de clculos nutricionais. 12. Conduta nutricional. a) Pesquisar 3 referncias sobre a conduta ser seguida. b) Propor a conduta mais adequada. 13. Colocar os clculos necessrios para a recomendao nutricional (TMB, NET ...) 14. Anexar o cardpio proposto c/ grupos de substitutos e orientaes pertinentes 15. Avaliar e se tiver evoluo comentar todos os retornos. 16. Conduta para a prxima consulta.
Apresentar um caso por semana: - Escrito - seguir o roteiro Visto semanal. - Oral mais resumido. - Ao final do estagio entregar relatrio contendo:
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RELATRIO FINAL
INTRODUO Descrever o perodo de estgio, o n de pacientes atendidos e o n de retornos. Explicar o objetivo do atendimento nutricional ambulatorial: - individual - grupo* DESENVOLVIMENTO - Anexar todos os estudos de casos. - Anexar plano de ensino (grupos)com comentrios*. CONCLUSO Finalizar com criticas e sugestes para melhoria do atendimento na clnica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Todas as utilizadas nos estudos de casos
_________________________________________________________________________________ 101 ___

Roteiro de Ambulatório 2011

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Aplicabilidade dos Inquritos Dietticos a Diferentes Grupos Populacionais

Ingesto de gua e fibras

Padronizao de pores para adultos e lista de substitutos

Lista de substitutos para crianas

Protocolo de atendimento nutricional ao obeso Avaliao de Micronutrientes

Protocolo para atendimento nutricional ao amputado

Roteiro para estudos de caso e relatrio final

Roteiro Relatrio Final

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ROTINA DE ATENDIMENTO NA CLNICA FAG

FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial RETORNO:

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EXEMPLO DO PREENCHIMENTO DO RETORNO:

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Sinal da asa quebrada

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Verificar hidratao, integridade , palidez , cianose, ictercia, carotenemia, petequias

FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial

FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial

Achado Aparncia geral Perda ponderal

Protena esqueltica diminuda

Reservas de gordura corporal diminudas

Protena Vitamina C Zinco Vitamina A Niacina, triptofano Ferro

Anemia Vitamina A Tiamina

cidos graxos essenciais Riboflavina, niacina, vitamina B12, piridoxina, folato

Niacina, fsforo Tiamina Tiamina Tiamina, piridoxina, vitamina E Vitamina B12

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APLICABILIDADE DOS INQURITOS DIETTICOS A DIFERENTES GRUPOS POPULACIONAIS

Grupo/ estado fisiolgico Gestantes

Lactantes Lactentes com uso de frmulas infantis Pr-escolares Escolares

Ingesto muda com a intensidade de amamentao. Ingesto varia ms a ms.

Limitao em recordar alimentos ingeridos, dificuldade de escrita, audio, viso.

Alimentao diferente do habitual, presena de vmito, diarria, jejum, etc.

Tendncia a omisso ou incluso de alimentos que no foram consumidos

Depende da fase de treinamento, ingesto de suplementos, lquidos isotnicos, etc.

FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial

1.2 Consultas subseqentes, segundo Vitolo (2003).

FACULDADE ASSIS GURGACZ Curso de Nutrio - Atendimento Clnico Ambulatorial

Fonte: Atalah et al,1997.

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1.3 - Ganho de peso recomendado Gestante

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1.4 Recomendaes nutricionais

1.4.2- DRI, 2002

1.4.3-Recomendao da RDA/NRC, 1989: GET = TMB X Fator atividade fsica

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2.1-Recomendaes de energia: IOM 2002

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Mdia de ganho de peso/dia* 30 g/dia 20 g/dia 15 g/dia 12 g/dia 8 g/dia

Mdia de crescimento/ano* 25 cm/ ano 12 cm/ano 8 cm/ano

Mdia de crescimento/ms 2 cm/ms 1 cm/ms 0,5 cm/ms 0,25 cm/ms

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Recomendaes para necessidades energticas 3.1.3.1 RDA (anexo)

Orientao Nutricional Crianas de 0 a 6 meses

3.1.3.1 - Em aleitamento materno, segundo Lacerda (2002):

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3.1.4.3 - Avaliar suplementaes necessrias: