EPAB RESUMO PRIMEIRA PROVA

1. AULA O QUE GANHAMOS EM TERMOS DE APRENDIZAGEM? O modelo de ateno sade vigente fundamentado nas aes curativas e muito pouca nas aes profilticas. Insuficiente atualmente. Imagine s no futuro. Um dos problemas contemporneos - enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas - basicamente, tratamento pouco duradouro, sem acompanhamento mdico adequado. Porque cronifica? Falta de informao, falta de profilaxia. Pacientes com condies crnicas se acomodam, ou pouco percebem as alteraes pelas quais esto passando. Boa parte dos problemas crnicos envolvem poucos sintomas! O paciente no vai ao mdico para evitar uma doena. Vai ao mdico para tratar de um problema que surgiu a pouco tempo, ou que se tornou pior atualmente. Sabemos o quo necessrio a ateno aos momentos silenciosos das doenas, para impedir que elas cheguem ao estopim. Cerca de 60% de todo o gasto a sade envolvido com doenas crnicas, sendo que boa parte delas so tratadas apenas aps momentos de agudizao ou agravo. O modelo de sade atual no impede a evoluo insidiosa das doenas. QUAL O PAPEL DO MDICO NESSA SITUAO? Todo mdico deve se esforar ao mximo para ser ativo, independente, capaz de rastrear as informaes necessrias sua prtica com um esprito crtico e utilizando estas informaes na soluo de problemas. A educao medica atualmente baseada em aprendizagem passiva (nos hospitais). tem se observado, contudo, a necessidade de aprendizagem ambulatorial. O mdico antes de ser especialista deve ser generalista, um clnico competente. O futuro mdico deve: Identificar, avaliar e auxiliar na resoluo de problemas mdicos em pacientes individuais. Realizar, sempre que possvel, a educao do paciente - o mdico nunca deve deixar de promover a preveno. Considerar situao econmica, social, cultural do paciente.

Sistema de sade: ateno primria (medico generalista, visando o controle local. Faz profilaxia, tratamento de condies simples.) Indica o paciente para a ateno secundria - os ambulatrios, onde o mdico tem a condio de desenvolver alguns aspectos de mdico especialista, e no apenas clinico geral.

2. AULA ASPECTOS TICOS E IMPORTNCIA DA FORMA DE PREENCHIMENTO DE DOCUMENTOS IMPORTANTE! 1. O que um dado clnico? Representao de observaes feitas durante aquisio de dados pelo profissional de sade. Anamnese, EF, laboratrio e exames de imagem representam as fontes de onde o mdico retira os dados clnicos. 2. O que uma informao clnica? So os dados clnicos interpretados. Basicamente, o paciente fornece a informao de que tem sentido nuseas, pirose, dor em epigstrio, regurgitao de alimentos. Todas essas observaes colocadas no pronturio so dados clnicos. As informaes clnicas refere-se a manipulao dos dados de acordo com o conhecimento mdico. o desenvolvimento de hipteses diagnsticas e teraputicas a partir desses dados. Dados clnicos so uteis na rea de pesquisa, a partir da qual o pesquisador usa os inmeros dados de inmeros pacientes para desenvolver estudos sobre doenas, formas diagnsticas, medicamentos, etc. O importante que o dado clnico origine informaes clnicas de gere conhecimento para rea mdica. Dada tamanha importncia de dados clnicos, extremamente importante a estruturao desses dados de forma bem organizada. - LETRA LEGVEL SE MANUSCRITO - ORGANIZAO DE INFORMAES - Determinar ordem cronolgica dos sintomas, uso de medicamentos com todas as doses, citar os resultados dos exames, anamnese padro e completa. Dados clnicos bem estruturados permitem o desenvolvimento de informaes clnicas mais confiveis. Possibilidades: 1. Fonte de informao: anamnese, exame fsico e exames laboratoriais e de imagem. 2. Dado clnico interpretado pelo mdico, formando a informao clnica. 3. Conhecimento: obtido atravs desse sistema. Faz sentido... Obter dados na anamnese que despertem ideias e HIPTESES no mdico. A partir dessas ideias, o mdico realiza EF e exames complementares em geral. As hipteses ganham ou perdem sustentao, e ajudam a elaborar teorias. O tratamento outra importante fonte de informao, principalmente na pesquisa de novas investidas teraputicas.

O QUE UM PRONTURIO?

Conjunto de informaes de um paciente, coletadas por mdicos e demais profissionais da sade durante seu tratamento. Os dados clnicos nele presentes, como j informado, devem ser PADRONIZADOS, ORGANIZADOS. O pronturio um documento que certifica o trabalho prestado ao paciente. Tem carter legal e sigiloso, a no ser quando tem objetivos cientficos. Um pronturio importante porque uma forma de garantir comunicao entre as equipes hospitalares: enfermeiras, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacuticos e mdicos. O QUE DEVE CONTER EM UM PRONTURIO? 1. Anamnese 2. Exame fsico 3. Exames complementares 4. Hiptese diagnostica 5. Teraputica a ser abordada 6. Evoluo Pronturios so DOCUMENTOS: no podem possuir rasuras, letras ilegveis ou informaes desconexas e sem sentido. TODO paciente deve ter o seu prprio pronturio, e tem direito a v-lo. O pronturio do paciente, e no do mdico. Como j citado, as informaes presentes em um pronturio so sigilosas, e deve ser guardada pela instituio que prestou os servios de assistncia a sade por um tempo mnimo determinado por lei. QUE TEMPO MNIMO ESSE? - 10 anos como pronturio - depois pode ser substitudo por outra forma de registro - Aes prescrevem em 20 anos - Menores de 18 anos: tem o prazo de 20 anos considerado a partir dos 18 anos. Criana de 10 anos recebe tratamento. Seu pronturio deve ser guardado por 28 anos, e no vinte. - Pronturios eletrnicos so de manuteno permanente

O mdico deve liberar ao paciente acesso ao pronturio, e deve esclarecer dvidas caso existam; se, por acaso, os dados presentes no pronturio oferecerem riscos para terceiros ou para o prprio paciente, essa lei pode ser revista.

Cabe ao estudante de medicina e aos mdicos em geral: - aceitao de preceitos ticos, como muitos j citados. - compromissos com a sade e o bem estar da coletividade - o estudante deve colaborar, dentro de suas possibilidades, com a promoo da sade, preveno de doenas e reabilitao dos pacientes.

O Cdigo de tica do Mdico, alm de listar os deveres do mdico, cita direitos: - Ao estudante de medicina: No pode prestar assistncia mdica sob sua exclusiva responsabilidade, assim como assinar prescries sem a superviso e assinatura do mdico que o orienta. Fica proibida a tomada de atitudes preconceituosas, deixar de assumir responsabilidade pelos seus atos e erros, exercer sua autonomia desrespeitando os direitos do paciente (o exemplo seria negar o acesso ao pronturio sem justificativa). Assim como cabe ao mdico, cabe ao estudante manter sigilo e confidencialidade sobre informaes e fatos sobre o paciente. 3. AULA Tontura: uma queixa bastante frequente na prtica mdica. Tontura e vertigem so constantemente confundidas. Na vertigem, h o carter rotatrio subjetivo, enquanto na tontura prevalecem sintomas de instabilidade de equilbrio e insegurana na marcha. (Porto). Definio da Salma: sensao de movimento do corpo ou do ambiente em relao ao seu redor. A vertigem a tontura rotatria. Atinge principalmente idosos. So inmeras as causas de tontura/vertigem. Tipos de tontura: Tontura com ntida sensao de rotao, representada pela vertigem, na qual o paciente tem sensao de girar em torno do ambiente ou vice-versa. Instalao sbita, acompanhada de nuseas, sudorese e vmitos. Causas de vertigem: leso ou disfuno da funo vestibular por infeces, intoxicaes, neoplasias e edema de labirinto. Tontura com sensao iminente de desmaio: paciente plido e escurecimento visual. Ocorre comumente na sndrome vaso-vagal. Tontura manifestada com sensao de desequilbrio: prprio de descontrole do sistema motor. Sncope e lipotimia: a sncope pode ser definida como perda transitria da conscincia, causada por uma hipotenso postural. popularmente conhecida como desmaio. A lipotimia a sensao de desmaio, sem que esse ocorra, efetivamente. a tontura, acima referida, como tontura com sensao iminente de desmaio. Como as causas so muitas e os diagnsticos so variados, a anamnese que ir direcionar o mdico a causa de maior possibilidade. Endocrinologia: hipoglicemia, hiperinsulinemia, DM, hipotireoidismo e climatrio transio da fase reprodutiva para a no reprodutiva na mulher. Cardiologia: hipertenso, hipotenso, arritmias, isquemia miocrdica, AVC. Reumatologia: osteoartrose cervical e de membros inferiores. Neurologia: epilepsia, traumas cranioenceflicos, doenas degenerativas. Psiquitricos: depresso, sndrome do pnico e fobia. Uso de medicamentos ototxico antibiticos da classe dos aminoglicosdeos Problemas alimentares: abuso de cafena, acar ou jejum (hipoglicemia a longo prazo). Para avaliar a queixa de tontura em um paciente:

Analisar a presso arterial sentado, deitado e em p para identificar hipotenso postural, importante causa de vertigem e desmaios. Frequncia cardaca importante. Exame fsico geral se torna necessrio para tentar identificar o local de onde vem o estmulo para a tontura e tambm sintomas relacionados. Fisiopatologia da Vertigem na Endocrinologia O metabolismo da glicose fornece energia para a manuteno do sistema vestibular. Acmulo ou falta de glicose nos fluidos da endolinfa e perilinfa alteram o funcionamento do sistema vestibular, que causa a vertigem. A hipoglicemia, mais especificamente leva ao funcionamento inadequado da bomba de sdio e potssio (baixa disponibilidade de ATP) que responsvel pela manuteno dos potenciais de membrana neuronal. Outra forma de a hiperglicemia induzir a vertigem atravs da diurese osmtica: aumento do volume urinrio causa reduo de volume plasmtico circulante, que determina hipotenso postural. No hipotireoidismo, h mixedema generalizado, inclusive de estruturas prximas ao oitavo par de nervos cranianos, o responsvel pela inervao do vestbulo e da cclea, tendo importante influncia sobre a manuteno do equilbrio. Outros aspectos associados so: reduo de fluxo sanguneo cerebral, gerando hipxia e isquemia das clulas vestibulares lipotimia e sncope. No hipertireoidismo subclnico, a queixa de vertigem muitssimo comum. Ento, na tabela abaixo, encontram-se resumidas as causas endocrinolgicas de vertigem mais comuns:

Hipoteireoidismo mixedema de oitavo par de NC

Hipertireoidismo subclnico

Hiperglicemia - alto potencial osmtico - faz edema! Faz diurese osmtica e leva a hipotenso postural.

Hipoglicemia inatividade da Na/K - alterao na transmisso neuronal de impulsos

Outras causas endcrinas de tontura/vertigem: Dislipidemia: aterosclerose (isquemia miocrdica constante). Insuficincia adrenal (vasodilatao pela perda de funo vasoconstritora). Levam a fadiga, fraqueza, hipotenso postural.

 Feocromocitoma: crises de paroxismos que levam a taquicardia e alteraes visuais que podem induzir tontura. Tumores de hipfise: alterao metablica sistmica. Vale a pena saber: a vertigem no uma doena, um sintoma, decorrente de alteraes sistmicas que influenciam sobre o sistema vestibular. O crebro recebe informaes erradas do vestbulo quanto a posio do corpo e seus movimentos. Esse recebimento anormal deve-se a alteraes funcionais no vestbulo, como as induzidas pelas doenas endcrinas. Existem vrios sistemas agindo sobre o equilbrio e movimentao corporal, alm de noo de espao: Vestbulo + Olhos + Receptores sensveis distribudos pelo organismo O crebro recebe as informaes e as junta, induzindo respostas motoras. Qualquer falha nessa comunicao entre vias aferentes e eferentes pode desencadear a vertigem. 4. AULA Variabilidade pr-analtica e exames laboratoriais Os exames laboratoriais existem com a finalidade de reduzir a incerteza clnica de um diagnstico, diminuindo os tratamentos realizados empiricamente. Muitos tratamentos deixam de ser realizados toa quando existe uma confirmao atravs de exames complementares. Entretanto, vale a pena afirmar que os mdicos devem estar cientes dos exames que devem ser requisitados, precisa entender a necessidade e aplicabilidade de cada exame requerido, porque quando esses valores no esto bem fixados, h importante aumento de gastos com solicitao inadequada de exames, assim como h importante taxa de erros relacionados a diagnstico, por profissionais que deixaram os resultados laboratoriais superarem o conhecimento clnico. Portanto, dependendo de como usado, o exame aliado ou inimigo no ato de diagnstico. Devemos saber que: Nenhum exame perfeito, e nos concede 100% de certeza. O exame deve ser escolhido de acordo com os diagnsticos diferenciais mais provveis. Resultados incorretos nem sempre dependem da alta qualidade do laboratrio, mas podem estar vinculados aos pacientes. Curva de preciso: 95%. Importante manter histrico de exames em um mesmo laboratrio a ttulo de comparao. Dois resultados iguais no confirmam um diagnstico, mas aumentam suficientemente suas chances de ser. Valores muito acima dos considerados referncia tem maior peso na hora do diagnstico. Tcnicas e resultados variam conforme sexo, raa, idade, comorbidades associadas. Medicamentos tem alta capacidade de influenciar no resultados de exames laboratoriais. O que so valores que referncia: geralmente so os valores mximos e mnimos de um exame, indicam o intervalo de variabilidade que o paciente pode apresentar para ser considerado normal. Eles so determinados atravs de medies analticas em indivduos de referncia, ditos saudveis. Ser mesmo? A curva de 95% de confiabilidade afirma que 95% da populao avaliada ficou entre esse intervalo de variao. Valores acima ou abaixo so considerados inconclusivos ou estatisticamente diferentes.

VARIABILIDADE PR-ANALTICA: conjunto de fatores que podem levar a variao nos resultados de um exame laboratorial: Postura Imobilizao Exerccio Variao circadiana de hormnios e demais substncias endgenas Ingesto de alimentos ou bebidas alcolicas Tabagismo

Fatores intrnsecos que afetam o organismo e geram variabilidade pr-analtica: Idade Sexo Raa Dieta

Por exemplo: recm-nascidos tem um aumento fisiolgico da bilirrubina indireta, enquanto idosos tem um aumento fisiolgico da creatinina. Fatores como esse devem ser levados em conta no momento do diagnstico de uma doena. Obs: nessa mesma aula, teve diagnstico laboratorial de DM. No fiz resumo disso porque presumo que todos deram uma revisada na matria pra prova de endcrino. Caso contrrio, tem um monte de coisa no slide dela. :D 5. AULA ERITROGRAMA Conceitos: Hematopoese o processo pelo qual clulas do sangue (leuccitos e eritrcitos, alm de plaquetas) so produzidas. O processo ocorre na medula ssea, Mas nem sempre foi assim ... Durante o perodo fetal, a formao de clulas do sangue comea em locais fora do embrio, no saco vitelnico. Aps as seis primeiras semanas de gestao, a sntese de clulas do sangue ocorre

no fgado e no bao, fato que perdura por meses, at o beb nascer e iniciar a produo na medula ssea estabelecimento do osso como centro de hematopoese. Ao longo da vida, boa parte dos ossos inicialmente produtores de clulas comea a trocar a medula vermelha por medula amarela, e perdem capacidade de sntese. Nas crianas, 90% dos ossos tem capacidade de produo de clulas do sangue. Quando ficamos velhos, a capacidade de sntese reduz-se para 30%. Os ossos longos e chatos so centros preferenciais de hematopoiese: fmur, costelas, bacia, clavcula. ESTRUTURA DA HEMCIA A hemcia um disco redondo, bicncavo e com um citoesqueleto extremamente flexvel, que permite a alterao constante da sua forma adaptao necessria para uma clula circulante que passa por capilares de tamanhos bem variveis. So clulas anucleadas, que perdem o ncleo ao longo da sua produo na medula vermelha. Alteraes genticas do esqueleto da hemcia: eliptocitose e esferocitose hereditrias. A hemcia adquire formas alteradas porque um dos componentes mais importantes do seu citoesqueleto, a espectrina est alterada ou diminuda, respectivamente. Alm da alterao nos locais de produo, a bioqumica do eritrcito tambm modificada ao longo da vida. Inicialmente, a sntese de hemoglobina produz hemoglobina tipo F. aps o perodo fetal, h uma importante troca para hemoglobina de cadeia alfa e beta. A hemoglobina compe-se de um grupo heme associado a cadeias de globulina alfa e beta. Por sua vez, o grupo HEME constitui-se de um anel de porfirina e o Ferro, adquirido pela alimentao, e transportado at o interior da hemcia por transportadores especficos, como a transferrina. A hemcia acumula o ferro em seu interior na forma de ferritina, e quando o ferro necessrio, ocorre seu acoplamento ao grupo porfirina. FASES DE SNTESE DE HEMCIAS 1. 2. 3. 4. Pr-eritroblasto: clula grande, nucleada, com ncleo basfilo (bem azul a corao). A proporo citoplasma/ncleo bem pequena. Eritroblasto basoflico: praticamente a mesma coisa que pr-eritroblasto. Ocorre apenas uma reduo no tamanho da clula. Eritroblasto policromatfilo: o citoplasma deixa de ser basfilo e fica rseo. Eritroblasto ortocromtico: o ncleo comea a regredir de tamanho, indicando que houve finalizao da capacidade de sntese de DNA, de mitose. O citoplasma est repleto de hemoglobina. Reticulcitos: a hemcia anucleada. A nica diferena real em relao ao eritrcito o fato de no ter concavidades. Eritrcitos.

5. 6.

Pr-eritroblasto Grande, ncleo gigante, citoplasma pequeno e basfilo.

Eritroblasto basfilo Grande, ncleo gigante, citoplasma bem basfilo.

Eritroblasto policromatfilo Perda da basofilia do citoplasma, reduo do tamanho do ncleo. H acumulo de ferro no citoplasma.

Eritrcito ortocromtico Ocorre importante diminuio do tamanho do ncleo. A sntese de material gentico parada

Reticulcito Perda do ncleo

Eritrcito Disco bicncavo Anucleado

A sntese das hemcias depende da eritropoietina, hormnio produzido pelos rins. ERITROGRAMA Dois mtodos para clculo de hemcias: impedncia eltrica e laser. Fornecem como resultado: 1. RBC: quantidade total de hemcias circulantes no sangue 2. Hematcrito: consiste no espao total (em %) ocupado pelas clulas vermelhas em relao ao volume total de sangue. Caso o valor esteja baixo, assim como o RCB, indica-se reduo de hemcias- compatvel com anemia. Valores superiores so indicativos de policitemia. 3. Hemoglobina: indica a quantidade de hemoglobina presente no sangue, e indiretamente indica anemia. 4. Volume corpuscular mdio: volume/tamanho das hemcias. VCM elevado indica hemcias com tamanho superior ao considerado normal. VCM reduzido indicativo de hemcias microcticas. Indicativo de alteraes do tamanho das hemscias (anisocitose). 5. Hemogloabina corpuscular mdia: peso da hemoglobina dentro da hemcia. Quanto menos, mais plida a hemcia. Indicativo de alteraes de colorao das clulas sanguneas (anisocromasia). 6. CHCM: concentrao de hemoglobina corpuscular mdia: pouco til. 7. Microscopia tica: permite avaliao do formato da hemcia Pecilocitose. Basicamente RBC, HMT, HB apresentam a anlise quantitativa do sangue: paciente tem anemia, policitemia ou est normal. VCM, HCM, CHCM indicam qual o tipo de anemia: o primeiro permite classificar em macroctica, normoctica e microcitica. Os demais, como medem a quantidade de hemoglobina no interior da hemcia, permitem entender se ela hipo ou hipercrmica.

Exemplo:

RDW = red cell distribution width contabiliza a mdia de tamanho dos eritrcitos. Quando seus valores esto aumentados para mais anisocitose ( distubios de tamanho das clulas vermelhas).

FORMAS ANORMAIS DOS ERITRCITOS

As hemcias normais tm a forma de um disco bicncavo e so chamadas de normocticas. Os valores que medem o tamanho dos eritrcitos variam em torno de 81 a 97 fentolitros (fL). O nome da medida VCM = volume corpuscular mdio.

ANISOCITOSE: VARIA O DO TAMANHO DOS ERI TRCITOS.

Macrcitos: eritrcitos acima de 97 fL. So vistos nas anemias megaloblsticas (deficincia de cido flico e vitamina B12), eritropoiese aumentada (reticulcitos), alcoolismo e hipotireoidismo.

Micrcitos: eritrcitos abaixo de 81 fL. Anemia ferropriva.

PECILOCITOSE POIQUILOCITOSE: VARIAO NA FORMA DOS ERITRCITOS.

Esfercitos: so clulas redondas menores que o eritrcito normal e que se coram intensamente. Hipercrmicas aumento do HCM So vistos na esferocitose hereditria, anemias hemolticas e ps-transfuses sanguneas.

Eliptcitos (ovalcitos): so eritrcitos que tem forma elptica ou oval. So vistos na eliptocitose hereditria, talassemia, trao falciforme e anemias megaloblsticas.

Equincitos: so eritrcitos que apresentam projees pequenas distribudas uniformemente por toda a membrana eritrocitria. So vistos na anemia associada insuficincia renal crnica e sangramentos gastrointestinais.

Acantcitos: so eritrcitos pequenos que apresentam projees irregulares em tamanho e em quantidade. So vistos na acantocitose hereditria, cirrose heptica e casos de alcoolismo.

Estomatcitos: so eritrcitos que apresentam a rea central clara alongada. So vistos na estomatocitose hereditria e em cirrose heptica.

Codcitos: so eritrcitos que apresentam no halo central uma concentrao de hemoglobina na forma arredondada. Esquizcitos (Esquistcitos): so clulas pequenas (fragmentos), irregulares e que apresentam as extremidades em ponta. So vistas na anemia hemoltica, nas hemlises traumticas por prteses, em queimaduras severas e anemias megaloblsticas.

Dacricitos: so clulas que apresentam a forma de gota ou lgrima. So vistos na mielofibrose, talassemias e anemias megaloblsticas.

Drepancitos: so clulas que apresentam a forma de foice ou meia-lua e so caractersticas da anemia falciforme.

ANISOCROMASIA: VARIA O NA COR DOS ERITRCITOS.

Hipocromia: mostra a diminuio do contedo da hemoglobina eritrocitria, formando um alo central mais claro no centro do eritrcito. menor HCM

Policromatofilia: so maiores que os eritrcitos maduros e adquirem essa colorao devido presena de RNA. Quando estas clulas so coradas pelos corantes supravitais (azul de cresil brilhante ou azul de metileno novo), so identificadas como reticulcitos. Eritropoiese aumentada. HCM aumentado.

INCLUSES ERITROCITRIAS

Corpos de Howell Jolly: so corpsculos redondos e pequenos que resultam de fragmentos cromossmicos. Estes so vistos aps esplenectomia, anemias hemolticas e anemias megaloblsticas.

Ponteados Basfilos: so agregados de cromossomos e precipitados de mitocndrias. So incluses finas que se distribuem por todo o eritrcito. Estes so vistos em talassemias, anemias megaloblsticas, alcoolismo e intoxicao por chumbo e arsnico.

Anel de Cabot: apresenta-se na forma de anel que pode ser simples ou duplo (forma de oito) e, que representa remanescentes dos microtbulos do fuso mittico. Podem ser vistos nas anemias megaloblsticas graves, anemias severas e intoxicao por chumbo.

OUTROS

Rouleaux: como pilha de moedas. Protenas aumentadas.

Mieloma mltiplo. 6. AULA INTRODUO A GASTROENTEROLOGIA

O paciente da Gastroenterologia: Sintomas viscerais so de difcil avaliao clnica porque so muito subjetivos e dependem muito da descrio que o paciente nos apresenta. Podemos encontrar inmeras formas de manifestaes clnicas diferentes: os pacientes podem ter a mesma doena; um se apresenta com intensos sintomas e o outro assintomtico. Algumas patologias na gastro, como a dispepsia funcional e a sndrome do intestino irritvel tem profunda relao com aspectos psicossociais do paciente, na ausncia de uma leso orgnica. Como lidamos com TGI, os fatores dietticos tem importncia muito grande. Comumente, os pacientes tm doenas cronificadas. Anamnese: explorar as queixas de maneira ampla. Sempre se lembrar de perguntar se o paciente faz uso de AINES, fez uso de algum antibitico ou teve alguma mudana recente nos seus hbitos de vida; esses fatores podem estar relacionados com o desencadeamento ou agravamento da doena. Pesquisar medicamentos de uso contnuo, histria familiar, hbitos alimentares. Sinais de alerta para a gastro: emagrecimento, despertar a noite, disfagia, sangramentos (melena e hematmese), sintomas de incio abrupto, idade > 40 anos, paciente com histrico de cncer, etc. Exame fsico: avaliar cuidadosamente peso, mucosa (anlise de ictercia e anemia), abdome (iiritao peritoneal, abdome agudo, massas, visceromegalias, ascites). Algumas consideraes relevantes: Doenas do esfago: distrbios motores (acalasia), DRGE.

Dispepsia: estmago e duodeno. Diagnstico sindrmico que engloba gastrites, lceras e cnceres de estmago. Podem ter manifestao aguda ou crnica. Podem ser divididas em orgnicas e funcionais. Os sintomas so nuseas, vmitos, ardncia/queimao em epigstrio, regurgitao, eructaes, estufamento, saciedade precoce, entre outros. Dores abdominais: ser que mesmo do TGI? As dores de barriga podem ser confundidas com problemas e dores do trato urinrio e trato genital/reprodutor. Presena de diarreia ou constipao? Observar se h sangramento enterorragia. Ateno especial s doenas hepticas e sndromes consumptivas.

Exames complementares: Hemograma Prova de funo heptica Sorologia Raio x Ecografias/US TC e RM Endoscopia pHmetria Manometria Cintilografia Biopsia Cirurgias exploratrias (cada vez menos necessrias).

Hipteses diagnsticas: mais precisas possveis (baseadas em evidncias), constar estadiamento e complicaes da doena, diagnsticos diferenciais e evoluo da doena (prognstico). Tratamento: baseado nas ltimas pesquisas mdicas e nos consensos, alm de levar em conta a experincia pessoas do mdico. Avaliar risco/benefcio do tratamento (p. ex. paciente com heatite C crnica por vrus HCV deve fazer biopsia para avaliar se todos os efeitos colaterais do tratamento fazem valer a pena a sua realizao), capacidade do paciente de bancar o tratamento. adequado para ele? Socialmente, culturalmente, economicamente falando? Reavaliao: a teraputica empregada teve sucesso? Mantem-se o tratamento ou no? segmento preventivo de complicaes (medicina preventiva e no apenas curativa!). 7. AULA

INTRODUO A ENDOCRINOLOGIA Semiologia da tireoide no fiz resumo por motivos bvios! Semiologia da diabetes: para revisar alguns pontos importantes: Anamnese: encontramos pacientes assintomticos, na grande maioria das vezes. DM tipo I tem menor incidncia que DM tipo II. Relao intrnseca com peso e qualidade de alimentao. Avaliar sempre os fatores de risco que o paciente possui para desenvolver diabetes e tambm os fatores de risco para desenvolver leses e complicaes, como neuropatia, nefropatia e retinopatia. Sempre questionar sobre prtica de exerccios fsicos, tabagismo, etilismo, alimentao.

Um paciente com diagnstico de DM deve: fazer exame de fundo de olho, proteinria de 24 hs, testes de sensibilidade neurolgica. O mdico deve buscar por sinais de acantose nigricans e acrocordons. Laboratorialmente: glicemia em jejum, TOTG, hemoglobina glicada, creatinina e clearance de creatinina, hemograma, lipidograma, ECG. Tratamento: drogas antidiabticas, insulinizao parcial ou plena; mais usadas no mercado: metformina e sulfonilurias. Sempre recomendar alimentao saudvel e realizao de exerccios fsicos.

Semiologia da obesidade Avaliao e diagnstico pelo IMC: paciente obeso tem IMC> 30 (grau I)/ IMC > 35,0 obesidade grau 2; IMC > 40 obesidade grau 3. Paciente que preocupam IMC acima de 25 e menor que 30 sobrepeso. Pacientes com sndrome metablica tem: Circunferncia abdominal elevada (> 90 cm para homens e > 80 para mulheres), Hipertenso arterial (> 130/85 mmHg), diabetes, triglicrides elevados (> 150) e HDL reduzido (< 40 para homens e 50 para mulheres). Abordagem: h quanto tempo se iniciou o ganho de peso? Foi rpido ou gradual? Fatores emocionais relacionas ao fato de engordar, uso de medicamentos para emagrecer, peso mssico atingido nos ltimos anos, peso mnimo atingido nos ltimos anos. Doenas associadas: diabetes, cardiopatias, hepatopatias, dislipidemias, etc. Histrico familiar: DAC, DM, DLP, HAS, hbitos alimentares. Tabagismo, etilismo, vcio em drogas, prtica de exerccios. Alteraes hormonais associadas, ciclos menstruais, dores articulares, atividade sexual. No exame fsico: presena de acantose, xantomas, edemas, estria abdominal (Cushing). Medir SEMPRE: PA, FC, FR, CA, calcular IMC. Exames laboratoriais: hemograma, lipidograma, prova de funo heptica e renal, eletrocardiograma, glicemia em jejum, etc. Tratamento: mudana do estilo de vida! Duas medicaes disponveis -> orlistat (impede a ao de enzimas chamadas lipase no intestino, diminuindo a absoro de gordura pelo trato gastrointestinal) e sibutramina (reduo da vontade de comer/controle do apetite e previne a reduo de gasto energtico que acompanha a perda de peso paciente continua emagrecendo mesmo que tenha perdido alguns quilos).

Hiperfuno hipofisria tem como principais causas os tumores. So geralmente diagnosticados a partir de exames de imagens, indicados por suspeita de hiperfuno da hipfise. Podem levar a: 8. Gigantismo e acromegalia Cushing excesso de cortisol circulante efeitos hiperglicmicos, ganho ponderal. Hiperprolactinemia na mulher resulta e galactorreia, amenorreia e ganho ponderal. No homem leva a impotncia sexual. Hiperproduo de LH e FSH puberdade precoce Hiperproduo de TSH- hipertireoidismo secundrio AULA

INTRODUO A NEFROLOGIA As leses renais podem ser identificadas atravs das vrias fases de um bom exame clnico: A anamnese voltada para a nefrologia deve abordar os seguintes aspectos:

Sintomas gerais como astenia, nuseas, irritabilidade, anorexia ou qualquer importante alterao que o paciente possa ter percebido nos ltimos tempos. A dor lombar, poliria, polidipsia, queixas de disria, emergncia, urgncia, mudanas no aspecto macroscpico da urina devem ser sempre levadas em conta. Quando o paciente no refere, devemos perguntar. Sintomas especficos como a dor lombar so, algumas vezes, referidos pelos pacientes como dor profunda, pesada, persistente e fixa. Ocorre principalmente na pielonefrite aguda, e costuma ocorrer associada a febre, calafrios, astenia intensa, anorexia, ardncia ao urinar, turvao da urina, entre outros. A clica renal a tpica clica por nefrolitase. Dor forte e intensa, incapacitante, que leva o indivduo a procurar assistncia mdica. A durao depende do tempo de impactao da pedra. Costuma ser localizada bem na topografia renal, mas pode sofrer irradiao. Pode, muitas vezes, ser confundida com dor muscular ou ssea. Edemas so sinais clnicos muito comuns nos pacientes que procuram o servio de nefrologia, porm, inmeras causas diferentes podem levar ao edema, sendo preciso um cuidado bem grande na hora de determinar a etiologia do edema: renal, heptica, cardaca, principalmente. Importante perguntar a fora de jato urinrio para pacientes masculinos o jato fraco pode indicar hiperplasia prosttica benigna.

No exame fsico: a manobra de Giordano confirma dores lombares de origem em infeces renais pielonefrite (dor em resposta a punho-percusso). Indica-se a palpao pela tcnica bimanual, apesar de a grande maioria dos rins no possibilitar palpao. Rins normais so praticamente inacessveis, enquanto que os inflamados podem estar aumentados de tamanho. Palpao da bexiga s se torna possvel quando o paciente apresenta globo vesical reteno urinria. Nos exames de complementares: creatinina e clearance de creatinina, ureia, parcial de urina, urina de 24 hs, glicemia, hemograma. Quanto aos exames de imagem: ecografia e Doppler auxiliam no diagnstico de litase renal, pielonefrite, cistos renais, massas, etc. A biopsia renal indicada para pacientes com glomerulopatias de causa indeterminada p. ex: paciente com glomerulonefrite membranosa (determinado por bipsia) tem alta indicao de neoplasia maligna. IMPORTANTE Provas de funo renal: A creatinina um metablito resultado da fosforilao da creatina liberada pelo musculo. Depende bastante da massa muscular do paciente, pode variar conforme a ingesta de protenas (principalmente carne vermelha). Sua filtrao varia de 80 a 85%. O restante eliminado na urina por secreo tubular. Toda vez que houver uma leso renal, ainda haver uma porcentagem de excreo da creatinina por mecanismo de secreo tubular. Portanto, os valores costumam ser superestimados. Alm do mais, o envelhecimento leva a uma diminuio fisiolgica da taxa de filtrao glomerular, aumentando os nveis de creatinina circulantes. O clculo do clearance de creatinina mais confivel, porque leva em conta velocidade de eliminao e no concentrao do metablito no sangue: Clearance: medida da velocidade de remoo de determinada substncia, no caso a creatinina, do sangue durante sua passagem pelos rins. Tanto a concentrao plasmtica de creatinina quanto a taxa de filtrao glomerular so capazes de alterar esses valores.

CLCULO: (140- IDADE) X PESO (KG)/ CREATININA X 72 Clearance > 60 > aceitvel Clearance > 90 -> normal Clearance < 60 leso renal (glomerulopatias). O que fazer quando um paciente apresenta reduo do clearance de creatinina? Hemoglobina e estudo de ferro (presena de hematria microscpica), metabolismo sseo (IR pode levar a osteodistrofia renal solicitar exames de PTH, vitamina D e clcio srico), gasometria (paciente pode ter acidose/alcalose), proteinria, perfil lipdico, sorologia para HIV e hepatites (so causas de glomerulopatias que levam a sndrome nefrtica). Importante: creatinina aumenta na leso renal, enquanto o clearance diminui. So dois fatores associados. Quanto menor a depurao renal dessa molcula, maior seu concentrao srica. Parcial de urina: interessante mtodo porque permite a avalio de inmeros aspectos da funo renal do paciente, apesar de os dados serem superficiais e um pouco inespecficos. Apresenta resultados relativos a proteinria, hematria, leucocitria. Permitem uma indicao de um possvel problema renal. No tem uso diagnstico. So apenas mtodos iniciais de avaliao do paciente. DOENAS MAIS COMUNS Insuficincia renal: caracterizada em aguda e crnica. INSUFICINCIA RENAL CRNICA a doena mais comumente vista nos ambulatrios. Consiste em leso renal com durao superior a 3 meses, com clearance de creatinina inferior a 60 ml/min. DM, HAS, uso de drogas, rim policstico e vasculites podem fazer uma leso que evolua para insuficincia renal crnica. A taxa de filtrao glomerular diminui lentamente, ocorrendo uma progressiva incapacidade renal em manter os nveis normais de protenas e outras substncias txicas, como a ureia. O paciente est usualmente hipertenso com proteinria importante. Creatinina > 3 mg/L IRC Proteinria macia > 300 mg/24 hs

Interessante: paciente com leso renal crnica se adaptam a perda de funo dos nfrons lentamente, os nfrons ainda funcionais sofrem hipertrofia para conseguir suprir a necessidade de filtrao de urina diria. Observa-se, inicialmente, TFG normal ou alta (compensatria), que regride aos pouquinhos at alcanar nveis mnimos. Paciente hipertenso e oligrico. As principais consequncias so a uremia sistmica, com chances de fazer leso cerebral (a uremia decorre da incapacidade filtrao dessa substncia pelos nfrons), o edema generalizado e a hiperosmolaridade plasmtica. Como tratar a IRC? IECA ou BRA (diminuem a hipertenso intraglomerular, reduzem a ao do sistema renina-angiotensina-aldosterona, responsvel pela reteno de gua), diurticos, restrio de sal e gua, restrio de medicamentos nefrotxicos, controle de anemia e distrbios sseos se presentes. Em casos de leso terminal: dilise peritoneal ou convencional. ESTADIAMENTO DA LESO RENAL:

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Fase de funo normal sem leso renal: so os pacientes com alguma tendncia a glomerulopatias, como por exemplo, DM, mas que no tem perda de funo filtrativa. So parte do grupo de risco. Devem ter profilaxia efetiva para evitar o desenvolvimento da doena. Fase com leso, mas funo renal normal: o ritmo de TFG est normal, apesar de existirem leses. Insuficincia leve: diminuio do ritmo de filtrao glomerular, leve. Ainda no existem alteraes de creatinina ou ureia plasmticas. Insuficincia moderada: paciente comea a desenvolver sintomas de hipertenso arterial, e a perda de funo filtrativa est mais intensa. Creatinina e ureia costumam estar elevadas Insuficincia renal severa: sintomas importantes de uremia, hipertenso arterial, edema, oligria. Queda importante da filtrao glomerular. Fase terminal: paciente precisa de hemodilise, porque os rins perderam controle total do meio interno. Sem a dilise ou transplante renal o paciente vai a bito. Os rins so inacapzes de filtrar o sangue satisfatoriamente.

INSUFICNCIA RENAL AGUDA Reduo aguda da funo renal. Ocorre dentro de algumas horas e no mximo alguns dias. Assim como na sndrome nefrtica, a fisiopatologia consiste na importante reduo da TFG, entretanto, nesse caso, a reduo abrupta. Existem vrias causas; uma das mais conhecidas a glomerulopatias psestreptoccica; outras causas possveis so: choque levando a importante isquemia renal. Tratamento: depende muito da causa. Pode exigir reposio volmica em situaes de choque, uso de imunomoduladores em caso de glomerulonefrite ps-estreptoccica. SINDROME NEFRTICA E SNDROME NEFRTICA A primeira caracterizada por aumento da presso arterial, enquanto a segunda pelo aumento importante do terceiro espao, com edemas colossais. Na sndrome nefrtica, portanto, temos hipertenso, proteinria e hematria. Na sndrome nefrtica temos proteinria com importante reduo da presso onctica, ganho de peso, hipoalbuminemia, hematria e anasarca, alm de dislipidemia. CAUSAS E ABORDAGEM AO PACIENTE COM PROTEINRIA O que proteinria? Perda de protenas pela urina. No est relacionada sempre com leso renal. Em algumas situaes, a proteinria no tem como etiologia problemas no rim! Febre, esforo fsico, exposio severa ao frio, ICC, crises convulsivas, hemorragias cerebrais e demais estresses orgnicos profundos podem causam proteinria. H ainda a chance do exame ser falso

positivo: quando a urina est em hiperconcentrao, h sangue ou est alcalina, pode ocorrer a falsa identificao de protenas na urina. Tendncia atual substituio da proteinria de 24 horas pela relao proteinria/creatinina (permite informar se a urina encontra-se em estado de hiperconcentrao). Outra situao: hipergamaglobulinemia. Causas renais de proteinria: glomerulopatias primrias (perda pela filtrao), glomerulopatias secundrias (causas sistmicas de dano renal diabetes e hipertenso arterial), tubulopatias (por over flow) e medicaes e neoplasias (sndromes paraneoplsicas). Para avaliar uma proteinria e sua etiologia: anlise de funo renal, perfil lipdico e glicemia (vo diferenciar entre sndrome nefrtica e nefrtica). NEFROPATIA DIABTICA: tem a mesma fisiopatologia nos indivduos, independentemente do tipo (I ou II). Desenvolve-se aps 20-25 anos de incio da doena (no necessariamente desde o diagnstico, como no paciente com diabetes melito tipo II diagnstico comumente tardio). O que ocorre: hiperfiltrao glomerular com hiperplasia dos nfrons, microalbuminria ou macroalbuminria. Tendem a evoluir para IRC. A hiperfiltrao compensatria -> a perda de funo filtrativa progressiva. Clearance de creatinina: normal at 110 ml/min. Como nos nefropatas diabticos existe uma hiperfiltrao, o clearance est continuamente acima de 120 ml/min. O tratamento correto com a insulina ajuda a reduzir a TFG para nveis normais. a compensao desenvolvida pelo rim do diabtico no boa a longo prazo, porque a hiperfuno do nfron leva a sua exausto e posterior insuficincia. Por que o nfron aumentado falha? A membrana mesangial glomerular fica expandida, a membrana glomerular de filtrao fica espessa. Ao longo do tempo, ocorre reduo natural da TFG, irreversvel, porm. Principal acompanhamento da leso renal do rim diabtico: proteinria de 24 hs. NORMAL: at 30 Microalbuminria: 30 a 300 Macroalbuminria: > 300

Paciente com microalbuminria deve fazer controle intensivo da glicemia e deve usar IECA ou BRAs. O diagnstico diferencial com outras causas de microalbuminria. Paciente com macroalbuminria: CUIDADO! Tratamento intensivo, tendncia a evoluir para IRC. Associao forte com retinopatia diabtica. IRC terminal: indicao de tratamento de substituio renal. Diagnstico por imagem: Ecografia para acompanhamento rara; bipsia ajuda na definio da etiologia da causa da proteinria. IMPORTANTE: abordagem ao paciente diferente! DM tipo 1 comear investigao aps 5 anos do diagnstico. DM tipo 2 investigar desde o primeiro momento!

IMPORTANTE: controle glicmico (Hb < 7%), Presso < 130/85 mmHg, uso de anti-hipertensivos, restrio de ingesta proteica quando TFG muito reduzida, estatinas para controle de colesterol. INFECES URINRIAS Definida como processo infeccioso desenvolvido por microorganismo no trato urinrio. Pode ter origem ascendente (inicio com cistite e progresso para pielonefrite), hematognica ou linftica. Existem inmeros mecanismos de defesa intrnsecos ao sistema urinrio: pH cido Altas concentraes de ureia que so txicas para os microorganismos Mucopolissacardeos presentes na mucosa vesical aderncia prejudicada dos mos Peristalse ureteral Prpria mico Secreo prosttica rica em zinco.

Entretanto, as bactrias conseguem superar esses mecanismos de defesa e so capazes, portanto, de causar infeces na bexiga (ITUS simples) e no rim (ITUS altos e normalmente mais complicados). Como diagnosticar? Na anamnese, comum o paciente referir disria, hematria, urina turva, urgncia, nictria, febre baixa caso tenha cistite. Dores lombares, sinal de Giordano positivo e febre alta indicam pielonefrite. No exame fsico, existem poucas adies. Exames complementares envolvem: parcial de urina, urocultura, antibiograma. Quando pedir estudo radiolgico: persistncia de infeco em crianas e idosos, pielonefrite aguda, doenas malignas e hematria macroscpica. No so todos pacientes que devem ser enviados para exame de US. Tratamento: depende da gravidade e do local: Cistite: Fosfomicina, nitrofurantona ou nor/ciprofloxacina. Pielonefrite aguda: geralmente tratamento de incio emprico e depois continuidade aps antibiograma e cultura. Ciprofloxacina, Levofloxacina, beta-lactmicos. Quando a pielonefrite tiver sido adquirida em hospital: organismos gram-negativos (so mais comuns) e resistentes: investir pesado na medicao. Carbapenmicos, aminoglicosdeos, cefalosporinas de terceira e quarta gerao.

E agora? Paciente tem Bacteriria (presena de bactrias na urina) sem sintomas. Como abordar esse paciente? Gestantes e pacientes que iro realizar procedimentos urolgicos. A assintomatologia indica bom prognstico.