Triage y Atencin inicial del paciente politraumatizado

DR CRISTOBAL TENIZA GARCIA MEDICINA DE URGENCIAS

TRIAGE

Triage: se deriva del

francs Trier que significa clasificar.

Dominique-Jean Larrey (1766-1842)

Las guerras napolenicas, bsicamente la de Speyer en 1867, sientan las bases de los sistemas de seleccin y clasificacin de pacientes.

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Dnde se debe hacer triage?

El Triage es un proceso dinmico.

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La atencin masiva de vctimas, impone a los sistemas de salud un reto difcil de enfrentar, por la complejidad de factores de ndole social, poltico, econmico y tico, implicados en la toma de decisiones relacionadas con la ptima y oportuna atencin mdica que cada paciente requiere.

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Sistemas de aplicacin hospitalaria

Sistema cronolgico

Sistema de lotera
Sistema por criterio: Medico / Edad Sistema de lotera

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TRIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin, existen dos situaciones: A. Mltiples Lesionados -Con peligro inmediato la vida y lesiones mltiples. B. Accidentes Masivos o Desastres -Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.
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Reverso de la tarjeta de triage

Anverso de la tarjeta de triage

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TRIAGE SHORT. S. SALE CAMINANDO H. HABLA SIN DIFICULTAD O. OBEDECE ORDENES R. RESPIRA T. TAPONAR HEMORRAGIAS

CATEGORIAS
ROJO: Estado crtico con pronstico favorable

PRIORIDADES

ROJO:

1
2

AMARILLO: Delicados Graves que pueden esperar para su atencin VERDE: Lesiones mnimas ,pueden ser tratados en puestos de socorro

AMARILLO:

VERDE:

3 4

NEGRO. Irrecuperables y Cadveres

NEGRO.

Se inicia formalmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en julio de 2005, en 39 Hospitales Generales de Zona del pas.

DISTRIBUCIN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA

Primera Etapa: la muerte sobreviene en los primeros segundos a minutos despus del accidente y generalmente es causada por apnea debida a lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la medula espinal alta lesiones cardiacas o de los grandes vasos.

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DISTRIBUCIN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA

Segunda etapa: la muerte ocurre en los primeros minutos y algunas horas despus de producido el traumatismo, como consecuencia de: -Hematoma subdural -Hemoneumotorax -Laceracin heptica -Fractura de pelvis -ETC.
En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA

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DISTRIBUCIN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA

Tercera etapa: la muerte ocurre das o semanas despus del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgnica mltiple.

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EVALUACIN INICIAL
1.- Preparacin 2.- Triage 3.- Revisin Primaria (ABCDE) 4.- Reanimacin 5.- Auxiliares para la Revisin Primaria y Reanimacin 6.- Revisin Secundaria (revisin de cabeza a pies e historia) 7.- Auxiliares para la Revisin Secundaria 8.- Reevaluacin y Monitoreo Continuos Despus de la Reanimacin 9.- Cuidados Definitivos

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PREPARACIN A.- FASE PRE HOSPITALARIA.

-Notificacin del traslado -Mantenimiento de la va area. -Control de hemorragias externas y choque -Inmovilizacin adecuada del paciente -Traslado Hospital: Fcil acceso, cercano, adecuado -Triage
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PREPARACIN

B.- FASE INTRAHOSPITALARIA.

-Equipo, Material y Personal antes arribo paciente -Manejo de la va area , ventiladores -Soluciones intravenosas, derivados sanguneos -Equipo listo para monitorizacin -Laboratorio, Radiologa y Estudios especiales -Interconsultas correspondientes

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UNIDAD DE REANIMACION

REVISIN PRIMARIA Identificar las situaciones que amenazan la vida. Tratamiento en funcin de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesin. - Evaluar en forma rpida y eficiente.

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Recordar que:
la lesin es dependiente de la cantidad y la velocidad de energa transmitida, el rea de superficie sobre la cual es aplicada la energa y donde es aplicada la transferencia de energa, as como las propiedades elsticas de los tejidos en donde es aplicada la energa..

REVISIN PRIMARIA y REANIMACIN

Es indispensable mantener las funciones vitales e iniciar la resucitacin (ABCDE). A: Va Area con Control de la Columna Cervical AIRWAYB: Conservar la respiracin y ventilacin BREATINGC: Mantener circulacin y control hemorragias CIRCULATIOND: Valorar el estado neurolgico DEFICIT NEUROLOGICE: Exposicin y Control Ambiental: Prevenir hipotermia EXPOSITIONAdvanced Trauma Life Support ATLS.
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A: Va Area con Control de la Columna Cervical AIRWAYTcnicas de mantenimiento de la Va Area.

- Elevacin del Mentn

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A: Va Area con Control de la Columna Cervical AIRWAYTcnicas de mantenimiento de la Va Area.

-Levantamiento Mandibular (jaw-thrust)

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A: Va Area con Control de la Columna Cervical AIRWAYTcnicas de mantenimiento de la Va Area.

- Va rea Orofarngea

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A: Va Area con Control de la Columna Cervical AIRWAYTcnicas de mantenimiento de la Va Area. -Mascara Larngea de Va Area (LMA)

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A: Va Area con Control de la Columna Cervical AIRWAYVa Area Definitiva.

-Intubacin Orotraqueal

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A: Va Area con Control de la Columna Cervical AIRWAYVa Area Quirrgica. -Cricotiroidotomia -Ventilacin Transtraqueal Percutnea (VTP)

Recordar que:

Todo paciente traumatizado se debe sospechar lesin cervical, hasta demostrar lo contrario.

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B: Conservar la Respiracin, Ventilacin y Oxigenacin. BREATING- Asegura un buen intercambio de gases para mxima oxigenacin.
- Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones. - Inspeccin y palpacin de trax detectando lesin torcica. - Percutir el trax buscando timpanismo o matidez. - Auscultar trax bilateralmente.
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Neumotrax a tensin compromete ventilacin y circulacin se realiza descompresin torcica inmediata

Px. Traumatizados deben recibir oxgeno suplementario

No intubados colocar mascarilla con reservorio

C: Mantener Circulacin y Control Hemorragias CIRCULATION-Causa de muerte mas importante secundaria a trauma. -La hipotensin puede ser de origen hipovolmico. -Identificar fuentes de hemorragia externa o interna. -Estado de conciencia: Se altera la perfusin cerebral. -Coloracin de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades. -Pulso: Los centrales femoral y carotideo deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo
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Establecer un mnimo de 2 vas IV con catteres de gran calibre.

Velocidad de administracin de lquido es directamente proporcional a el dimetro interno del catter e inversamente proporcional a su longitud.

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D: Valorar el Estado Neurolgico DEFICIT NEUROLOGIC-Evaluacin neurolgica rpida -Establece el nivel de conciencia. -Determina tamao, simetra y reactividad de pupilas. A. Alerta. V. Respuesta a estmulos verbales. D. Respuesta a estmulos dolorosos. I. Inconsciente.

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E: Exposicin y Control Ambiental: Prevenir hipotermia EXPOSITION-El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una evaluacin completa. -Al trmino cubrirlo con cobertores y as evitar hipotermia.

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El objetivo de la evaluacin primaria es encontrar y tratar lesiones potencialmente letales.

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Complemento de la Revisin Primaria y la Reanimacin

A. MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA Los pacientes politraumatizados requieren monitorizacin. Taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesin cardiaca por trauma cerrado.

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CATTERES URINARIOS Y GSTRICOS

SONDA URINARIA La Diuresis horaria es un parmetro indicador del estado de volemia y refleja la perfusin renal. CONTRAINDICACIONES PARA COLOCAR SONDA URINARIA: -No insertar sin revisin rectal o genital -Sangre en meato urinario -Fx plvica -Prstata elevada o no palpable -Equimosis perineal -Sangre en escroto
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SONDA LEVIN

Evita o reduce la distencin gstrica y disminuye riesgo de broncoaspiracin

En Fx. de etmoides la sonda se coloca por va orogastrica

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MONITOREO

Frecuencia respiratoria y gases arteriales Oximetra de pulso Presin arterial

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RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS No deben retrasar la reanimacin del paciente. Rx AP de trax y AP de pelvis pueden dar informacin que gue los esfuerzos de reanimacin en el paciente con trauma cerrado Rx trax puede detectar lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida y requieren Tx temprano Rx de pelvis puede demostrar fracturas que indiquen la necesidad de transfusin sangunea
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Rx no evitarse en Px embarazada
Lavado peritoneal Dx

USG deteccin temprana de hemorragias ocultas

Obesidad y el aire intraabdominal en intestino puede comprometer imgenes en USG

FAST

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La ecografa se utiliza para el examen de pacientes traumatizados desde 1970 en Europa.

FAST examina cuatro reas (ventanas acsticas) principales: - Espacio hepatorrenal (bolsa de Rutherford-Morison) - Espacio esplnico - Pelvis - Pericardio

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CONSIDERACIONES PARA TRASLADO

Debe realizarse durante la revisin primaria. El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal administrativo. No deben suspenderse las maniobras de evaluacin o reanimacin.

El mdico que refiere debe comunicarse con el mdico que recibir al paciente.

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Revisin Secundaria
Consiste en una revisin de cabeza a pies. Incluyendo evaluacin de los signos vitales. Cada regin del cuerpo se examina teniendo cuidado de no pasar desapercibida una lesin o restndole importancia.

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Historia Alergias Medicamentos tomados habitualmente Patologas previas Embarazo Libaciones y ltimos alimentos Ambiente y eventos relacionados con el trauma
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TRAUMA CERRADO
Ocurre en accidentes automovilsticos, cadas y otros mecanismos. En caso de accidente automovilstico obtener esta informacin: uso de cinturn, deformacin del volante, direccin del impacto, eyeccin del pasajero. El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesin.

TRAUMA PENETRANTE

El tipo, extensin y el tratamiento est determinado por factores como:

-La regin anatmica -Los rganos cercanos a la lesin -El trayecto y velocidad del objeto penetrante.

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LESIONES POR QUEMADURAS Y CONGELAMIENTO

Pueden ser aislados o asociados a un traumatismo cerrado o penetrante o como consecuencia de incendios, explosiones etc. La hipotermia prolongada puede causar lesiones por congelamiento.

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AMBIENTE PELIGROSO
Obtener informacin de exposicin del paciente a substancias qumicas, toxinas o radiaciones por dos razones:

I ) En el paciente ocasionan diversas alteraciones pulmonares y cardiacas o el deterioro de otros rganos.

II ) Pueden ser peligrosos para el personal que atiende al lesionado.

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TRAUMA MAXILOFACIAL

Si no va asociado a obstruccin de va area hemorragia mayor ser tratado posterior a estabilizar al paciente y puede ser postergado sin compromiso para el paciente.

Si la fractura es en la parte media de la cara puede haber lesin de la lmina cribosa del etmoides y de poner sonda gstrica debe ser instalada por va oral.

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1.-CABEZA

Examen Fsico

Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo. Los ojos se pueden explorar haciendo que el paciente lea las letras de un frasco y debemos valorar: -agudeza visual -pupilas -hemorragia conjuntival -fondo de ojo -lesiones penetrantes -lentes de contacto.

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2.-COLUMNA CERVICAL Y CUELLO Inspeccin buscando datos de una lesin cerrada o penetrante, desviacin traqueal y uso de msculos accesorios para la respiracin. Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutneo, desviacin traqueal y simetra de pulsos. Auscultar las arterias cartidas en busca de soplos. Obtener una radiografa lateral de columna cervical

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3.- TRAX

Inspeccin de la pared torcica anterior, lateral y posterior buscando signos de lesiones cerradas o abiertas, el uso de los msculos accesorios para la respiracin y movimientos respiratorios laterales.

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Palpar toda la pared torcica buscando datos de lesin abierta o cerrada, enfisema subcutneo, color y crepitacin.

Auscultar la pared anterior de trax y las bases posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardacos

Percutir buscando matidez o timpanismo. REVISAR LA PARTE POSTERIOR DEL TRAX.

4.- ABDOMEN Inspeccin de abdomen anterior y posterior buscando signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas. Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia muscular involuntario, franco dolor a la descompresin o tero grvido. Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos intestinales. Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la descompresin.
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Obtener una radiografa de pelvis. Si es necesario, realizar lavado peritoneal diagnstico o ultrasonido abdominal. (Nuevamente FAST) Si el paciente est hemodinmicamente estable obtener una tomografa computarizada de abdomen.

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5.- PERIN/RECTO/VAGINA Perin: Contusiones y hematomas Laceraciones Sangrado uretral Vagina: Laceraciones vaginales Presencia de sangre en la cpula vaginal

Recto: Sangre rectal Tono del esfnter anal Integridad de la pared intestinal Posicin prosttica

6.-MUSCULOESQUELTICO Inspeccin de las extremidades superiores e inferiores en busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo contusiones, laceraciones y deformidades.

Palpacin de las extremidades superiores e inferiores en busca de dolor, crepitaciones, movimientos anormales y sensibilidad.
Palpacin de todos los pulsos perifricos en busca de su presencia, ausencia e igualdad.

Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada. Inspeccin y palpacin de la columna torcica y lumbar en busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad. Evaluar las radiografas de pelvis en busca de fracturas. Segn est indicado, obtener radiografas de sitios sospechosos de fracturas.

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EVALUACIN NEUROLGICA
Debe incluir: Evaluacin de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades.

Reevaluacin del estado de conciencia, tamao y reflejos pupilares. Escala de Glasgow: cambios en el estado neurolgico, alerta sobre la tendencia al deterioro.

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EVALUACIN NEUROLGICA

Parlisis, paresias o debilidad sugieren lesin importante de la columna vertebral o del SNP. Inmovilizar totalmente al paciente.

Todo paciente con lesin neurolgica requiere de la participacin temprana de un neurocirujano.

Monitorear frecuentemente el estado de conciencia y realizar exmenes neurolgicos

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AUXILIARES DE LA REVISIN SECUNDARIA

Rx adicionales de la columna y las extremidades. TAC de la cabeza, trax, abdomen, y columna. Urografa con contraste. Angiografa. USG de esfago. Broncoscopia, etc
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REEVALUACIN
Paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente.

Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis en adultos: 0.5 ml/kg/hr, en nios >1 ao: 1 ml/kg/hr).
Monitoreo cardiaco. Determinacin de gases en sangre. Aliviar el dolor intenso.
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Lo O y Lo OLVIDE Lo Vi y Lo ENTEND Lo Hice y Lo APREND

Confucio S. IV a.dc.