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Fecha: _____________
DOMINIO 2 Nutricin
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.
Hbitos alimenticios____________________________________________
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Dieta especial_________________________________________________
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Tipo de dieta___________________ Nmero de comidas al da_________
Apetito_______________ Aumento/Prdida de peso_________________
Estado de la mucosa oral________________________________________
Estado dental__________________ Dentadura ______________________
Encas ______________________ Lengua__________________________
Labios _______________________ Piel ___________________________
Presencia de: Anorexia_____ Vmito_____Nuseas_____Polifagia______
Disfagia_____Polidipsia_______Dolor gastrointestinal________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema ______________________ Heridas_________________________
Apsitos ____________________ Drenajes_________________________
Vas intravenosas ______________________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da ______________________________
DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color______Olor ______Cantidad en 24 hr___
Hbitos de eliminacin urinaria___________________________________
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Medidas para facilitar la miccin__________________________________
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Presencia de:
Urgencia para orinar____ Polaquiuria____ Disuria____ Hematuria_____
Incontinencia urinaria ___Globo vesical ___Obstruccin___ Glucosuria___
Infeccin de V.U _____ Nicturia _____ Goteo _____ Sonda vesical_____
Clase 2 Sistema gastrointestinal
Caractersticas de las evacuaciones: Olor____ Color____Consistencia____
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 hrs _________________________
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Medidas para facilitar la defecacin _______________________________
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Presencia de:
Peristaltismo _____ Distensin abdominal _____ Incontinencia _____
Flatulencias _____ Dolor al evacuar
_____ Fisuras
_____
Hemorroides _____ Halitosis
_____ Ostomas
_____
Actividad fsica insuficiente _____________________________________
Debilidad de los msculos abdominales ____________________________
Malos hbitos alimenticios ______________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ___ Prdidas insensibles (sudoracin) __________________
Clase 4 Sistema pulmonar
Presencia de:
Esputo___ Rinorrea___ Aumento del trabajo respiratorio___
Secrecin pulmonar____
DOMINIO 4 Actividad y reposo
Clase 1 Reposo y sueo
Cuntas horas duerme al da?___________________________________
Tiempo que tarda en conciliar el sueo_____________________________
Despierta durante el sueo?____ Despierta descansado? ____________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo? __________________
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Presencia de:
Insomnio____ Bostezos ____ Hipersomnio _____
Pesadillas _____
Alucinaciones ____ Ojeras ____ Sonambulismo ____ Ronquidos _____
Terrores nocturnos ___ Enuresis ____
Factores que interrumpen su descanso y sueo_____________________
Clase 2 Actividad/ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio __________________________________
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Ejercicio que realiza ___________________________________________
____________________________________________________________
Actividades recreativas _________________________________________
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Limitaciones para el movimiento _________________________________
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Actividades que realiza para su auto cuidado _______________________
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Presencia de reflejos __________ Cules? _________________________
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Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea _______ Estertores _______ Arritmias ________
Cianosis ________Fatiga _______ Espasmos _______
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias
Cifras
Caractersticas
TC
____________
_________________________________
FR
____________
_________________________________
Pulso
____________
________________________________
Llenado capilar ____________
________________________________
Tensin arterial ____________
________________________________
Pulsos perifricos __________
________________________________
DOMINIO 5 Percepcin/cognicin
Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos: Auditivos___Visuales___Sensoriales___
Presencia de:
Hemiplejia _______ Ceguera unilateral______
Enfermedad neurolgica________ Traumatismo _________
Clase 2 Orientacin
Falta de orientacin respecto a: Tiempo_____ Espacio_____ Persona____
Desorientacin en ambientes: Conocidos_______ Desconocidos________
Presencia de:
Cefalea___Vrtigos___Alteracion del lenguaje_____ Paresias___Dolor ___
Alteracin en la atencin ____Descoordinacin de movimientos _____
Clase 3 Sensacin/percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/visuales ____________________ Ayuda _______________________
Odos/auditivos __________________Ayuda _______________________
Nariz/olfatorios __________________ Ayuda _______________________
Lengua/gustativos ________________ Ayuda _______________________
Piel/tacto _______________________ Ayuda _______________________
Entumecimiento__________________ Ayuda _______________________
Observar si presenta: Falta de concentracin _______ Agitacin ________
Cambios en el patrn de conducta ____________ Irritabilidad __________
Alteracin de los patrones de la comunicacin ______________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ___ Cambios transitorios ____ Actitud psicomotora ____
Incapacidad para aprender ________ Retener _______ Recordar _______
Alteracin en la interpretacin o respuesta a los estmulos ____________
Seguimiento inexacto de las instrucciones __________________________
Interpretacin inexacta del entorno ____ Facilidad para distraerse ______
Resultados de valoracin de la escala de Glasgow (Anexar Escala)
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales____________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales__________________________
Incapacidad para hablar_____ Negativa voluntaria para hablar__________
Expresin de mensajes: Claros _____ Concisos _____ Comprensivos_____
DOMINIO 7 Rol/relaciones
Personas con las que convive diariamente __________________________
Descripcin del ambiente familiar ________________________________
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Lugar que ocupa en la familia ___________ No. De hermanos _________
Caractersticas de la relacin con sus familiares _____________________
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Ayuda que la enfermera puede darle ______________________________
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Ocupacin (rol) _______________________________________________
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Coherencia entre actitud cronolgica y:
Edad Si ____ No ____ Escolaridad Si____ No_____
Sexo Si _____ No _____ Comportamiento Si ____ No____
Peso Si ____ No____ Talla Si____ No____
Crecimiento y desarrollo Si ____ No ____
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia ______ Das por ciclo _______ FUM ___________________
Telarquia __________________ Pubarquia ________________________
Prcticas sexuales __________ IVSA _________ No. De parejas _______
Practica algn mtodo de planificacin familiar?___ Cul? ___________
Fecha de la ltima toma de Papanicolaou y resultados_________________
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Autoexploracin de mamas _____________________________________
No. De embarazos______ Partos______ Cesreas______No. De hijos____
Presencia de dismenorrea _______________________________________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos _______________________________
Pubarquia __________ Cambios en el timbre de voz __________________
Prcticas sexuales _____________________________________________
Problemas de identificacin sexual ________________________________
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Cules son las creencias para el cuidado de la salud__________________
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Qu creencias tiene sobre la teraputica empleada?_________________
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Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad?
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____________________________________________________________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?
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Relaciona su enfermedad con alguna creencia? ____________________
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DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor: Agudo _____ Crnico ______
Localizacin___________________________________________________
Caractersticas_________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis _____ Agitacin _____ Gemidos _____ Llantos ______
Palidez_____ Aumento de la salivacin ______ Taquicardia ______
Posicin antilgica para evitar el dolor ________Dilatacin pupilar______
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas:
Opinin del usuario
Opinin del entrevistador
Ventilacin _________________
____________________________
Iluminacin _________________
____________________________
Amplitud ___________________
____________________________
Privacidad __________________
_____________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Si __ No__
Retraimiento_______ Mutismo________
Bsqueda de la soledad________
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del
desarrollo______
DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso ____________
Talla ____________
Edad ______________
Congruencia entre edad, peso y talla Si____ No____
Desnutricin Si_____ No_____ Aumento/prdida de peso Si ____ No____
Anemia Si____ No____ Trastornos congnitos o genticos Si___ No ____
Obesidad Si ___ No___ Enfermedades crnicas Si___ No___
Anorexia Si ___ No___ Prematuridad Si___ No___
Clase 2 desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico Si___ No___
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras _____ Sociales _____ Expresivas _____
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado Si__ No___
Incapacidad para realizar actividad de autocontrol propio de su edad
Si___ No____
Estado nutricional:
Sobrepeso _____ Leve_____ Moderado _____ Severo _______
Presencia de:
Violencia____ Malos tratos____ Enfermedad mental ____ Pobreza ____
TIPO
CIFRAS
NORMALES
CIFRAS DEL
PACIENTE
OBSERVACIONES
Exmenes de gabinete
TIPO
OBSERVACIONES
Escala de Glasgow
ESCALA DE GLASGOW
Respuesta ocular
Espontnea
A estmulos verbales
Al dolor
Ausencia de respuesta
Respuesta verbal
Orientado
Desorientado/confuso
Incoherente
Sonidos incomprensibles
Ausencia de respuesta
Respuesta motora
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia de respuesta
Puntuacin
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Total:
Resultados Paciente