MANEJO SINDROMATICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS).

Si bien las infecciones de transmisin sexual son un problema de salud pblica a la cual se le ha brindado especial atencin en los ltimos aos, se ha vuelto sumamente necesaria la creacin de planes de accin y tratamiento que permita llegar a las poblaciones ms susceptibles en las etapas tempranas de la infeccin, es decir, cuando se comienzan a presentar sntomas tpicos los cuales puedan llevar al diagnostico bsico de alguna infeccin de transmisin sexual , todo esto sin la utilizacin de mtodos diagnsticos de laboratorio, que aunque se les describe sencillos y econmicos en algunas ocasiones siguen siendo inaccesibles para una gran cantidad de personas. De esta necesidad surgi la idea de agrupar grandes signos y sntomas, para englobarlos y trabajarlos como sndromes. Teniendo en cuenta que un sndrome es causado por una o varias infecciones de transmisin sexual y el tratamiento tienen una combinacin de frmacos para atacar las infecciones que presumiblemente conforman el sndrome correspondiente. La creacin de este plan de trabajo implica el adiestramiento para el manejo sindrmico de todo el personal que presta atencin primaria de salud para diagnosticar y tratar, de inmediato, a la persona que consulta por tener signos y sntomas de ITS. Esta sealado que existen aproximadamente ms de 20 microorganismos que pueden producir alguna ITS, adicionalmente estos microorganismos tienen la posibilidad de unirse y producir manifestaciones clnicas similares. Los sndromes ms comunes son: Ulcera genital, Flujo uretral, Flujo vaginal, Dolor abdominal bajo, Edema de escroto, Bubn inguinal. Estos presentados en personas adultas y jvenes. El neonato tambin puede presentar sndromes de ITS a causa del contacto directo durante su trnsito a travs del canal del parto, y esta es la conjuntivitis neonatal. Se describen a continuacin algunos de los signos, sntomas y agentes etolgicos ms frecuentes y estudiados de los sndromes nombrados con anterioridad. Ulcera Genital: Una lcera es una solucin de continuidad de la superficie cutnea o de una membrana mucosa. La persona afectada asistir a consulta con quejas de padecer de llagas o ampollas en los genitales. Los agentes etiolgicos definidos, y ms comunes que podran estar causando esta infeccin son:

Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Herpes simplex virus/Tipo I-II, originando respectivamente sfilis, chancro blando y herpes genital. -Flujo Uretral: El usuario se queja de eliminar flujo por uretra, con o sin dolor al orinar y necesidad de orinar frecuentemente. Los agentes etiolgicos ms comunes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, causantes de gonorrea y clamidia respectivamente. -Flujo Vaginal: es necesario definir que el flujo por el cual las mujeres asistirn a la consulta ser un flujo vaginal anormal o aquel que tenga caractersticas notables del flujo presentado normalmente y est acompaado de picazn de la zona intima y/o dolor en el abdomen bajo. Los agentes etiolgicos sern Trichomona vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis. Causando Tricomoniasis, Gonorrea y Clamidia. -Dolor Abdominal Bajo: Es generalmente presentado en mujeres las cuales acudirn con dolor abdominal que puede o no presentarse durante el coito, los agentes etiolgicos son variados, desde una emergencia mdica como embarazo ectpico, hasta microorganismos anaerobios mixtos o una enfermedad inflamatoria plvica por otro agente. -Edema de escroto: Hinchazn y dolor del Edema del escroto. La patologa infecciosa ms frecuente que produce estos sntomas son Gonorrea y Clamidia causados por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis. -Bubn Inguinal: Hinchazn dolorosa de la ingle acompaado de Ganglios linfticos inguinales hinchados, Abscesos fluctuantes y Ulceras.

RELACIN MDICO-PACIENTE Este aspecto es fundamental para definir los planes de trabajo y las acciones a tomar por parte de cada uno de los agentes de salud. Consta de cuatro fases: -Recopilacin de datos para la historia clnica: Como en toda elaboracin de la historia clnica se proceder al interrogatorio de una manera amena y abierta a la persona afectada, brindndole la confianza para que esta pueda responder adecuadamente y sin limitaciones a las preguntas que realizara el examinador. Se interrogara acerca del motivo de su consulta determinando los signos y sntomas por lo que fue motivada, de sus antecedentes patolgicas o no patolgicos, sus antecedentes mdicos, los factores de riesgo a los que se expone

que hayan favorecido a su contagio, tales como el nmero de parejas sexuales, el uso o no de mtodos de proteccin sexual, preferencia o inclinacin sexual entre otros, los cuales tambin nos facilitaran el estudio de la probabilidad que tuvo de contagiar a otras personas. -Examen fsico: Una vez realizada la entrevista se tendr un poco mas de confianza entre el examinador y el paciente lo cual favorecer a que el examen fisco se torne un poco menos incomodo para el paciente. Es necesario considerar los siguientes aspectos: Proporcionar un ambiente privado Explicar el propsito del examen fsico y qu se examinar Demostrar delicadeza durante el examen Percibir manifestaciones y expresiones del rostro que demuestran sentimientos de incomodidad de la persona afectada durante el examen Es importante contar con buena iluminacin y una mesa o camilla de examen. -Diagnostico-tratamiento: se ver dado nicamente por el examen fsico practicado por el examinador al paciente y por los signos y sntomas arrojados por este. As mismo el tratamiento ser dirigido a los agentes etiolgicos y las patologas especificas que se presente en cada caso. -Educacin u orientacin: La educacin y orientacin de la persona afectada con ITS como parte de la consulta, son esenciales para promover la adopcin de prcticas sexuales seguras (ej., uso correcto del condn y reduccin del nmero de parejas sexuales) y para ayudar a las parejas sexuales que estn expuestas al riesgo del contagio con ITS por los afectados. El objetivo de la educacin es que la persona afectada con ITS luego de recibir tratamiento adecuado pueda mantenerse sin infeccin y evitar la transmisin de ITS a otras personas. El educador debe hacer hincapi en: El peligro de los comportamientos de alto riesgo, incluso el riesgo de contraer infeccin por VIH;

 La variedad de comportamientos de bajo riesgo, incluso las relaciones sexuales sin penetracin y el uso del condn; La necesidad de que la persona afectada por ITS siga estrictamente el tratamiento recomendado, tomando la dosis recetada, sin dejar de tomar el medicamento cuando los sntomas comienzan a disminuir o desaparecer. Es necesario recalcar la importancia de completar el tratamiento para que la infeccin se cure totalmente. La referencia de las parejas sexuales al servicio de salud para que reciban un diagnstico y tratamiento. Los siguientes son algunos mensajes educativos que la OMS-OPS promociona y que una persona con ITS debe recibir y comprender: Las ITS se contagian a travs de contacto sexual. Las ITS pueden tener complicaciones si no son tratadas adecuadamente. Las ITS pueden facilitar el contagio y la transmisin del VIH. El cumplimiento del tratamiento es necesario para curar la infeccin. Podra mantenerse relaciones sexuales estando con tratamiento para ITS, utilizando el condn para evitar el contagio a la pareja. Es importante referir a la(s) pareja(s) al servicio de salud para que reciba un diagnstico y tratamiento y as evitar el riesgo de contagio desde la misma y/o el riesgo de complicaciones en l (ella). Es importante adoptar prcticas sexuales ms seguras incluyendo el uso correcto del condn. Es importante regresar a la consulta si no existe mejora del problema La orientacin se hace cuando el (la) usuario(a) requiere de un apoyo mayor para responder o actuar positivamente a los mensajes de la educacin sobre ITS. El objetivo de la orientacin es ayudar a la persona afectada a resolver los problemas o barreras que impiden cambiar sus actitudes y/o comportamientos para disminuir su riesgo de adquirir una ITS. Durante la sesin de orientacin, el orientador debe: Escuchar atentamente al usuario Respetar la dignidad del usuario

 Aceptar diferencias en la sexualidad Enfatizar que la orientacin es confidencial Conversar sobre sus necesidades de apoyo Brindar la informacin adecuada a sus necesidades Ayudar a el (la) usuario(a) a realizar una valoracin de su riesgo de contagiarse con ITS Ofrecer mayor entrenamiento en el uso correcto del condn y como discutir el uso con su pareja Reconocer las barreras con relacin al uso del condn con su(s) pareja(s) y encontrar estrategias que faciliten romper estas barreras Escuchar y tratar de entender los sentimientos y/o razones que expone el(la) usuario(a) como dificultades en tomar decisiones o acciones que contribuyan a disminuir su riesgo de contagiarse con ITS Elaborar conjuntamente un plan de prevencin, acorde a las posibilidades de el/la usuario/a para cumplir el mismo y protegerse del contagio de ITS, incluyendo el VIH. Ofrecer apoyo a los esfuerzos de el (la) usuario(a) para tomar decisiones y resolver problemas Es imprescindible entender que, aunque se tenga mucha experiencia de la entrevista en la consulta, entrevistar a las personas que tienen sntomas de ITS es diferente. Es necesario crear un ambiente de confianza con las personas con sntomas de ITS para que estos hablen de su vida personal y sexual. No lograr esto, podra llevar a las personas a no dar toda la informacin por considerarla delicada, o a tener dificultad para responder con exactitud a las preguntas sobre sus sntomas. Por tal motivo, el agente de salud debe asegurar que la entrevista durante la consulta por ITS sea una intervencin confidencial, personalizada, humana, respetuosa y sin juicios de valor, deber Utilizar un lenguaje y trminos comprensibles al usuario, intente formular preguntas abiertas al inicio, siguiendo con preguntas cerradas para ganar la confianza de el usuario, Contenga las siguientes tcnicas de una buena entrevista: facilitacin, direccin, resumen y verificacin, comprensin, asociacin. La Organizacin Mundial de la Salud, en conjunto con la Organizacin Panamericana de la Salud crearon un plan de trabajo especfico para cada

sndrome representado esquemticamente en un flujograma que define claramente las actitudes que deberan ser tomadas en cada caso as como tambin los factores de riesgo que se pueden presentar en cada caso y los diagnsticos diferenciales en caso de que deban realizarse SNDROMES Y TRATAMIENTO ESPECFICO. ULCERA GENITAL: Definicin: El (la) usuario(a) se queja de llagas o ampollas en los genitales. Conducta: Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Ulcera Genital. Las ITS que producen el sndrome Ulcera Genital son: a) Sfilis primaria (causada por el Treponema pallidum) b) Chancroide (causado por el Haemophilus ducreyi) c) Herpes genital (causado por el Herpes simplex virus/Tipo I-II) Si la persona presenta lcera(s) genital(es), este signo puede corresponder a sfilis primaria y/o chancroide. Una lcera es una solucin de continuidad de la superficie cutnea o de una membrana mucosa. Las lceras son generalmente nicas, indoloras de bordes regulares y de consistencia dura al tacto (sfilis). Sin embargo, pueden ser varias, muy dolorosas, de bordes irregulares, de fondo sucio y blandas al tacto (chancro blando). Si la persona presenta lesiones vesiculares, este signo puede corresponder a herpes genital. Las lesiones vesiculares son un conjunto de pequeas ampollas agrupadas y dolorosas que an no se han abierto. Si estas lesiones se han sobreinfectado, se pueden parecer a lceras. -Ulcera genital confirmada. Tratar contra sfilis y chancroide: Penicilina benzatnica 2.400.000 UI va intramuscular, dosis nica; ms Eritromicina 500 mg va oral, cuatro veces al da, cada 6 horas, durante 7 das. -Lesin(es) vesicular(es) confirmada(s). Atender contra herpes genital:

No existe tratamiento que cure el herpes genital, las lesiones desaparecen pero pueden volver a presentarse. Sin embargo, pueden tratarse los sntomas (fiebre, etc.) con analgsicos. En casos recurrentes, se refiere a l(la) usuario(a) a un establecimiento de salud de segundo o tercer nivel.

FLUJO URETRAL: Definicin: El usuario se queja de eliminar flujo por uretra, con o sin dolor al orinar. Conducta: Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Flujo Uretral. Las ITS principales que producen el sndrome Flujo Uretral son: a) Gonorrea (causada por la Neisseria gonorrhoeae) b) Clamidia (causada por la Chlamydia trachomatis) -Flujo uretral confirmado. Tratar contra gonorrea y clamidia: Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; ms Doxiciclina 100 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, durante 7 das

FLUJO VAGINAL: Definicin: La usuaria se queja de flujo vaginal anormal. Es normal que las mujeres tengan algo de flujo vaginal. Este fenmeno, que se conoce como flujo fisiolgico, puede ser ms pronunciado durante ciertas fases del ciclo menstrual, durante y despus del coito, durante el embarazo y lactancia. Generalmente, las mujeres no buscan atencin para el flujo fisiolgico. Solo se quejan de flujo vaginal cuando este es

diferente del comn o cuando sienten molestias, como dolor en el abdomen bajo y/o picazn vaginal. Conducta: Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Flujo Vaginal. Las ITS principales que producen el sndrome Flujo Vaginal son: a) Tricomoniasis genital (causada por Trichomona vaginalis) b) Gonorrea (causada por Neisseria gonorrhoeae) c) Clamidia (causada por Chlamydia trachomatis) El flujo vaginal anormal se presenta en las mujeres afectadas por una vaginitis (infeccin en la vagina), una cervicitis (infeccin del cuello del tero) o ambas. Es importante distinguir estas dos afecciones, porque los agentes que causan una cervicitis provocan complicaciones graves y plantean la necesidad de tratar a las parejas sexuales. Es difcil distinguir una cervicitis de una vaginitis cuando no se puede hacer un examen ginecolgico. Sin embargo, utilizando los resultados de estudios sobre la etiologa de ITS en la atencin sindrmica, se ha desarrollado una forma de sealar que la usuaria est afectada por una cervicitis, mediante un anlisis que evala la existencia de factores de riesgo, asociados a su contagio con los agentes que causan una cervicitis. Ante la consulta de una mujer que refiere tener flujo vaginal anormal, se pregunta si es sexualmente activa. Si la respuesta es positiva, se pregunta lo siguiente: a. Si su pareja sexual presenta flujo uretral b. Si es menor de 21 aos c. Si ha tenido relaciones sexuales con ms de una persona en los tres meses anteriores d. Si ha tenido relaciones sexuales con una pareja nueva en los tres meses anteriores Se considera cervicitis (para ITS) cuando la respuesta a la primera pregunta (a) es afirmativa, o cuando dos o ms de las siguientes respuestas (b, c y d) son afirmativas (presencia de factores de riesgo). -Flujo vaginal cuando se considera la cervicitis. Tratar la cervicitis y la vaginitis. El tratamiento para la cervicitis incluye medicamentos contra la gonorrea y la clamidia.

Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; adems Doxiciclina 100 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, durante 7 das; ms Metronidazol 2 g va oral, dosis nica y Adicionalmente, si existe picazn vaginal, tratar contra candidiasis. Clotrimazol 100 mg va vaginal, una vez al da, antes de dormir, durante 7 das -Flujo vaginal cuando no se considera la cervicitis. Tratar la vaginitis. El tratamiento para la vaginitis incluye medicamentos contra la tricomoniasis y la vaginosis bacteriana. Metronidazol 2 g va oral, dosis nica Adems, si existe picazn vaginal, tratar contra candidiasis. Clotrimazol 100 mg va vaginal, una vez al da, durante 7 das -Contraindicaciones: En el embarazo, est contraindicado utilizar: Durante el primer trimestre: Metronidazol Durante todo el embarazo: Ciprofloxacina y Doxiciclina Durante el embarazo, se utiliza Eritromicina 500 mg va oral, cuatro veces al da, cada seis horas, durante siete das, en lugar de Ciprofloxacina y Doxiciclina El Metronidazol solamente se utiliza a partir del segundo trimestre, en caso necesario, de acuerdo a dosis establecida.

DOLOR ABDOMINAL BAJO: Definicin: La usuaria se queja de dolor abdominal bajo. Conducta: Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Dolor Abdominal Bajo. Las principales ITS que producen el sndrome Dolor Abdominal Bajo son: a) Gonorrea (causada por Neisseria gonorrhoeae) b) Clamidia (causada por Chlamydia trachomatis) Cuando una mujer se queja de dolor abdominal bajo, se requiere de una cuidadosa valoracin de otros signos y sntomas para descartar cuadros de emergencia que necesiten atencin en

hospital, como una amenaza de aborto o embarazo ectpico. Por esto, al tomar la historia clnica, se piden antecedentes de retraso o ausencia de la menstruacin (Fecha de la Ultima Menstruacin (FUM)), parto reciente, aborto reciente, o sangrado irregular de la vagina. Si la usuaria se queja de dolor de abdomen bajo persistente y se ha descartado cuadros de emergencia, este sntoma puede corresponder a una Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) causada por ITS o bacterias anaerbias. -Dolor abdominal bajo confirmado sin cuadro de emergencia. Tratar contra Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) causado por gonorrea, clamidia y bacterias anaerbias: Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; adems Doxiciclina 100 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, por 7 das; adems Metronidazol 500 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, por 10 a 14 das -Contraindicaciones: En el embarazo, est contraindicado utilizar: Durante el primer trimestre: Metronidazol. Durante todo el embarazo: Ciprofloxacina y Doxiciclina .Durante el embarazo, se utiliza Eritromicina 500 mg va oral, cuatro veces al da, cada seis horas, durante siete das, en lugar de Ciprofloxacina y Doxiciclina. El Metronidazol solamente se utiliza a partir del segundo trimestre en caso necesario y de acuerdo a dosis establecida. EDEMA DE ESCROTO: Definicin: El usuario se queja de edema (hinchazn) o dolor en el escroto. En este caso, se puede detectar factores de riesgo para el contagio de ITS: usuario sin pareja estable y/o con relaciones sexuales con ms de una pareja sexual sin uso de condn. Conducta: Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Edema de Escroto. Las ITS que provocan el sndrome Edema de Escroto son: a) Gonorrea causada por Neisseria gonorrhoeae) b) Clamidia (causada por Chlamydia trachomatis)

Si el usuario presenta edema de escroto, este signo puede corresponder a una ITS causada por gonorrea y clamidia. Es necesario descartar algunos cuadros de emergencia que requieren atencin en hospital, como son la torsin o trauma testicular. Edema de escroto confirmado sin cuadro de emergencia. Tratar contra gonorrea y clamidia: Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; adems Doxiciclina 100 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, durante 7 das

BUBON INGUINAL: Definicin: El(la) usuario(a) se queja de hinchazn dolorosa de la ingle Conducta: Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Bubn Inguinal. Las ITS que producen el sndrome Bubn Inguinal son: a) Linfogranuloma venreo (causada por Chlamydia trachomatis) b) Chancroide (causada por Haemophilus ducreyi) Si el(la) usuario(a) presenta bubn inguinal doloroso y fluctuante, este signo puede corresponder a linfogranuloma venreo. Cuando la causa del bubn es linfogranuloma venreo, casi nunca se presenta ulcera genital. Por otra parte, el conjunto de un bubn y una lcera indica la presencia de chancroide y requiere que el(la) proveedor(a) consulte y siga el flujograma para el sndrome Ulcera Genital. Bubn inguinal confirmado sin presencia de lcera genital. Tratar contra linfogranuloma venreo: Doxiciclina 100 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, durante 21 das