TRATAMIENTO QUIRRGICO CNCER EPITELIAL DE OVARIO

Generalidades

Edad promedio 63 aos Riesgo durante la vida 1.43%. 225,484 Casos 140,153 muertes.

GLOBOCAN 2010

Vas de diseminacin

Definiciones

Laparotoma exploradora diagnstica.Diagnstico Estadificacin. Citorreduccin. Imposible Solo toma de biopsia.

J Clin Oncol. 1991; 9(7): 1138-50, Gynecol Oncol 55:591-596,1994; Am J Epidemiol 2004; 159:133-139, J Clin Oncol 2007:25; 2873-2883

Definiciones

Laparotoma estadificadora y citorreductora primaria. Se indica en las pacientes en quienes es posible llevar a cabo la citorreduccin (optima o subptima) y la estadificacin en la operacin inicial.

J Clin Oncol. 1991; 9(7): 1138-50, Gynecol Oncol 55:591-596,1994; Am J Epidemiol 2004; 159:133-139, J Clin Oncol 2007:25; 2873-2883

Definiciones

Laparotoma para citorreduccin primaria de intervalo Despus de laparotoma diagnstica y QT de induccin. (2 series de ciclos de QT) Citorreduccin completa.

J Clin Oncol. 1991; 9(7): 1138-50, Gynecol Oncol 55:591-596,1994; Am J Epidemiol 2004; 159:133-139, J Clin Oncol 2007:25; 2873-2883

Definiciones

Laparotoma para citorreduccin secundaria de intervalo Despus de laparotoma estadificadora y citorreductora suboptima + QT Citorreduccin.

J Clin Oncol. 1991; 9(7): 1138-50, Gynecol Oncol 55:591-596,1994; Am J Epidemiol 2004; 159:133-139, J Clin Oncol 2007:25; 2873-2883

Definiciones

Laparotoma citorreduccin secundaria: Segunda vista Despus de citorreduccin sub-ptima. Recurrencia.

J Clin Oncol. 1991; 9(7): 1138-50, Gynecol Oncol 55:591-596,1994; Am J Epidemiol 2004; 159:133-139, J Clin Oncol 2007:25; 2873-2883

RUTINA DE OVARIO
INSPECCION
ASPIRACIN DE ASCITIS O LAVADO PERITONEAL

TOMA DE BXS HTA + SOB CORREDERAS Y FONDO DE SACO OMENTECTOMIA LPB + LPA

APENDICECTOMIA??

 GOG 187 ptes EC I, II y III. Endometroides 45% de metstasis a epipln 50% de metstasis a peritoneo 71% de metstasis a ganglios plvicos 96% de metstasis a ganglios paraarticos 9/97 pacientes aumento su EC de I a II 15/74 de II a III

Surg Gynecol Obstet. 1989 Sep;169(3):226-32

 100 Pacientes EC Ia-IIb 25% adecuada incisin inicial. 31/100 EC mas avanzadas 26/31 (77%) EC III.. 68 Ptes re-estadificadas. 32 sin Qx.

JAMA, Dec 9; 1983- vol 250, N22

Las pacientes son sub estadificadas, hasta un 31%

JAMA, Dec 9; 1983- vol 250, N22

REVISION DE LA LITERATURA SOBRE QX EN OVARIO.

> Estadificacin 33%. 67% EC III.

CANCER Supplement February 25, 1993, Volume 71. No. 4

 NO RESIDUAL SV 39m
< de 5mm 6 a 15mm > 15mm SV 29m. SV 18m. SV 11 m.

CANCER Supplement February 25, 1993, Volume 71. No. 4

HTA + SOB.T. endometroides: Involucro endometrial 10-15% Mets ocultas ovario opuesto: 6-43% Ventajas: - Estadificacin - Disminuye riesgo potencial de recurrencia uterina. -Por mets ocultas en serosa uterina y endometrio.

Seminars in Surgical Oncology 2000;19:36-41

Uterine involvement in advanced epithelial ovarian cancer. Behtash N, Karimi Zarchi M, Ashraf-Ganjoei T.
177 pacientes con Ca de ovario tratadas con ciruga estadificadora 26% EC I, 13.6% EC II, 53.1% EC III y 7.3% EC IV.

Se encontr involucro uterino en 17.9% Serosa (78.1%) Miometrio (21.9%). 84.4% en EC III o mayor Solo 15.6% si el epipln era clnicamente negativo CONCLUSIN: La ausencia de enfermedad en epipln hace poco probable la afeccin uterina

Eur J Gynaecol Oncol. 2010;31(1):99-101

 Revisin de literatura europea 5 Estudios. 152 CC de fertilidad. EC diversas.

Objetivos: Recurrencia. SVG. Resultados de fertilidad.

Int j Gyn Cancer 15; suppl 3, 206-211

 Con adecuada consejera puede considerarse CC. Los resultados excelentes de funcin reproductiva sugieren que esta es una opcin factible.

 18 Pacientes. 1988-2003. COE. Decisin de CC de fertilidad. No factores de infertilidad. Tumor unilateral. Qx completa. EC avanzadas sin afeccin contralateral o del tero.

Evaluacin de resultados clnicos y obsttricos en ptes. Con CC de fertilidad y COE.

J of Surg Oncol 209;100:55-58

 3 recurrencias. SLE 83.3% a 10 aos. SVG 94.4% a 10 aos. Embarazos sanos 33%. 83% en histologas favorables.
J of Surg Oncol 209;100:55-58

 Estudio retrospectivo. 10 pacientes. Carcinoma de clulas claras. Edad 35.9aos. Seguimiento 35.4 meses. 4 ptes IA / 6ptes IC. 9 ptes con QT.

Resultados de CC. Usualmente Cx radical

Puede realizarse seleccionadas.

en

pacientes

bien

Poca evidencia ( neoplasia rara). Mas estudios son necesarios.

 2 Grupos 15 laparoscopia. 19 laparotoma. COE temprano. Comparacin entre laparoscopia y laparotoma. En cncer de ovario temprano

Gyn Oncol 105;2007: 409-413

 PROCEDIMIENTO SEGURO PARA ESTADIFICAR CANCER DE OVARIO TEMPRANO. MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA. RECUPERACION RAPIDA. MEJOR CALIDAD DE VIDA. RADICALIDAD ADECUADA ???.

Gyn Oncol 105;2007: 409-413

The evaluation of the omentum in ovarian cancer.

Estudio retrospectivo: 334 cirugas por tumores anexiales 159 con cncer de ovario 119 omentectomas 109 con informacin completa.

66 (61%) metstasis clnica al omento 55 (39%) clnicamente negativos 12(22%) metstasis por histologa.

Ovarian cancer metastasis to the greater omentum

Retrospectivo : 268 pacientes con cistoadenocarcinoma seroso 99 diferente histologa Metstasis 73.9% vs 63.6% Relacin directa con EC, ascitis y derrame pleural Micrometstasis en 15.9%
Gynecol Oncol. 1986 Jul;24(3):327-30. Vopr Onkol. 1980;26(2):30-4.

 276 ptes. 1985 2001. Francia . Debe realizarse LDN bilateral? En pacientes EC IA? En todos los tipos histolgicos?

J Am Coll Surg 2003;197;198-205

LDN plvica: Iliacos comunes Iliacos externos. Obturatrices.

LAPE de intervalo. LAPE citorreductora primaria. Second look

J Am Coll Surg 2003;197;198-205

 EC I A 13%. Grado 2 19%. Mucinoso 13%.

J Am Coll Surg 2003;197;198-205

 Debe realizarse LDN en EC IA . Puede ser omitida en mucinoso EC Ia, Grado I. LDN bilateral aun con tumor unilateral.

J Am Coll Surg 2003;197;198-205

Estudio multicntrico. Clnica Mayo, Rochester, Minnesota. 1994-2003. 190 pacientes. HTA + SOB + Omentectomia + Bxs aleatorizadas. LDN sistemtica. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Enf. ipsi o bilateral. Histologa. Citologa peritoneal.
Gyn Oncol 122 (2011) 536-540

Gyn Oncol 122 (2011) 536-540

Factores asociados: Lateralidad de lesin. Ascitis y grado. Histologa (independiente)

Gyn Oncol 122 (2011) 536-540

Pacientes con COE EC I y II. Citorreduccion optima ( < 1cm). < 75 aos. K > 80. No QT /RT.

Investigar rol de LDN sistemtica en COE temprano.

British Jou Can 2006; 95; 699-704

310 Pacientes

152 LDN 158 No LDN

138 130

British Jou Can 2006; 95; 699-704

Perdida de poder de LDN. No significancia pero - QT en brazo de LDN. LDN recomendable.

British Jou Can 2006; 95; 699-704

 1988 2001 SEER 6686 ptes 2862 ptes. EC I ( LDN)

ACOG Vol 109,N1; Jan 2007

Mujeres mayores de 50 aos . EC I Tipo histolgico no clulas claras MEJORIA EN SOBRE VIDA.
ACOG Vol 109,N1; Jan 2007

Retrospectivo 285 pacientes con COE. 2 grupos: enfermedad macro o Se recomienda realizar apendicectoma como 37% (106) presentaron microscpica parte del proceso de estadificacin en pacientes metstasis apendicular con CEO temprano Solo 4.9% en EC I-II 4.9% cambio en estadio clnico Objetivo: detectar el riesgo de metstasis apendicular y el papel de la apendicetoma en pacientes con CEO

Obstet Gynecol 2005;105:719 24.

57 pacientes. 47 aos. Seguimiento 53 m. EC I y II.

Objetivo: Evaluar si la apendicectoma es una conducta de rutina adecuada

Gyn Oncol 103 (2006) 888-890.

 61% COE invasor. 26 % Border line. 81% EC I . Ca 125 36.2U/mL (7-7900). Mucinosos puros 40%. No complicaciones. Apndice (+) 0

Procedimiento seguro. No recomendable de rutina.

Gyn Oncol 103 (2006) 888-890.

CONCLUSIONES
Todas las pacientes EC I y II deben ser estadificadas. 30% de las pacientes cambia se estadio con la Qx. Las pacientes operadas de manera incompleta deben ser re-estadificadas ( si los hallazgos no justifican QT). Puede evitarse QT en EC I hasta 40%.

La ciruga preservadora de fertilidad Laparoscopia

 Mejora en SV si TT < 1.5cm EC II/III antes de QT/RT. Muchos autores asocian mejora en SV si el residual es menor de 2cm Objetivo: manejo de la definicin operacional de citorreduccin optima.

Gyn Oncol 103 (2006) 329-335

 SGO (2000) Citorreduccion optima: 12% sin enf visible. 13.7% < 0.5cm. 60.8% < 1cm. 3.6% < 1.5cm. 8.7% < 2cm. Citorreduccin primaria completa mejora SVG. Facilidad de citorreduccin segn la agresividad biolgica. Segn el consenso se debe considerar optima a la citorreduccin completa.

Gyn Oncol 103 (2006) 329-335

 Estudio retrospectivo. 1982-1994. 84 ptes. Edad, SP, histologa, grado. Citorreduccin optima (<1cm). QT y seguimiento. Anlisis de SV

Evaluacin del impacto de SV en ptes EC IV. Impacto en SV detumorizacin en ptes con mets hepticas.
Gyn Oncol 1999 78; 278-287

SV 26.2m Seguimiento 26.2m (4-148). 85% muertes x enf. 77 /84 ptes QT.

SP 0 SP 1 SP 3 SP 2 FACTORES PRONOSTICOS:

< 1cm > 1cm

Status performance. Residual < 1cm extra heptico/ heptico. extrahep/ >1cm heptico. Citorreduccin optima. <1cm >1cm extrahep/ >1cm heptico. Detumorizacin: Extra heptica Heptica.
Gyn Oncol 1999 78; 278-287

 Revisin del MSKCC. Citorreduccin mxima 1930. Reduccin mxima de tumor tericamente mejora la respuesta a QT.

1975 Griffiths correlaciona citorreduccin con la sobrevida.

J Gynecol Oncol vol 21, N 2; 75-80 June 2010

 Con nuevas modalidades de tto se ha mejorado la SV. Factor pronostico mas importante en Qx citorreductora ENF RESIDUAL. Qx agresiva parece ser apropiada para COE. Qx citorreductora secundaria (evid limitada).

 Estudio retrospectivo 60 pacientes 46 Ca primario. 16 Ca recurrente. EC IIIB y IV. 46 RAB. Objetivo: Evaluar la seguridad de RAB y anastomosis primaria en el momento de reseccin primaria.

Gynecologic Oncology 103 (2006) 977984

 La reseccin en bloque permite un alto ndice de citorreduccin optima. Bajo ndice de morbilidad y mortalidad. Mejora de sobrevida sin enfermedad residual.

Gynecologic Oncology 103 (2006) 977984

 Anlisis prospectivo de 3 estudios aleatorizados. 1995-2002 1924 pacientes. COE avanzado.

Objetivo: Impacto de la LDN sistemtica plvica y para- aortica en pacientes con citorreduccin optima.
J Clin Oncol 28:1733-1739

J Clin Oncol 28:1733-1739

SV media Linfadenectoma No linfadenectoma 103 84

SG 5 aos 67.4 59.2

LDN en pacientes con residual <1cm mejora SV en 16% a 5 aos. En COE avanzado podra tener un papel si queda optimamente citorreducido

J Clin Oncol 28:1733-1739

Estudio aleatorizado 718 pacientes. EC IIIc y IV Qx primaria vs. Qx intervalo. 310 vs 322.

Objetivo: Evaluar de forma comparativa Qx primaria vs Qx de intervalo.

N Engl J Med 2010;363:943-53.

 Conclusin: La Qx de intervalo no es inferior a QX primaria seguida de QT. No dif significativa entre grupos de HR para muerte fue estudio. de 0.98 (.84-1.13) HR para progresin 1.01 (0.89-1.15)

Qx optima: 41.6% primaria. 80.6% intervalo.

N Engl J Med 2010;363:943-53.

 Estudio retrospectivo. 85 pacientes. 1988 2004.

Grupos de estudio: Indicacin: citorreduccin 80% Obst intestinal 8%, Second look 3.6%. Localizacin: 1 sitio 62% Mltiples 33% E. Miliar 4.8%.

Objetivo: Evaluar impacto de Qx citorreductora en COE recurrente

Gynecologic Oncology 106 (2007) 482 87

 Factores para llevar a Qx secundaria: Periodo libre de enfermedad Resultado de citorreduccin primaria.

Gynecologic Oncology 106 (2007) 482 87

CONCLUSIONES
El objetivo principal completa. de la citorreduccin es que sea

Con la finalidad de citorreducir a una paciente y si la morbilidad lo justifica se puede hacer reseccin multiorgnica

Linfadenectoma ?? Qx primaria vs. Qx de intervalo.