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La urticaria en Pediatra. Es una entidad menor? Aproximacin a su diagnstico y tratamiento


F. Lorente Toledano*; E. Laffond**; I. Davila**, E. Moreno**
* Prof. Titular de Pediatra. Departamento de Pediatra. Universidad de Salamanca. ** Facultativo especialista en Alergia. Servicio de Alergia. Hospital Universitario de Salamanca.

INTRODUCCIN La urticaria es una enfermedad eruptiva, cutaneomucosa, cuya lesin elemental es el habn. Debe su nombre a la similitud entre las lesiones que la caracterizan y las producidas por la ortiga (Urtica urens). Constituye una de las afecciones cutneas con las que puede encontrarse el pediatra frecuentemente, puesto que aproximadamente un 20% de la poblacin padece esta afeccin alguna vez en su vida, siendo especialmente habitual en pediatra la urticaria aguda. La urticaria afecta notablemente la calidad de vida, pero no puede considerarse una enfermedad grave. Los pacientes no se sienten especialmente enfermos. No obstante, el intenso prurito y la expresin, en ocasiones aparatosa, del angioedema que a veces se acompaa, suele crear cierta ansiedad y alarma en el nio y sus padres por lo que acuden rpidamente a urgencias. Su escasa gravedad se pone en evidencia, sin embargo, por el bajo porcentaje de ingresos por este problema. Clnicamente la urticaria se caracteriza por la presencia habones (ppulas edematosas de color rosado, contornos geogrficos, consistencia elstica, halo eritematoso y presentacin evanescente que desaparecen con la vitropresin) de diferentes tamaos, de formas diversas, en numero variable, de localizacin caprichosa; donde adems el prurito, mas o menos intenso, es un sntoma primordial. Esta lesin se origina por edema del cuerpo papilar de la dermis. Las lesiones pueden llegar a formar grandes placas edematosas, confluentes y eritematosas. Cuando el edema se produce en la hipodermis aparece el angioedema. La urticaria es una enfermedad muy compleja, en la que una presentacin clnica similar posiblemente englobe diferentes enfermedades que, de manera un tanto elemental, se han clasificado en agudas y crnicas. Las urticarias agudas son episdicas y de corta duracin. Las urticarias crnicas son recidivantes y pueden persistir durante varios aos. La forma aguda, particularmente frecuente en el nio, es motivo de atencin del pediatra o Servicios de Urgencia de Pediatra, mientras que las crnicas, son mas frecuentes en adultos y, por lo general, estudiadas por dermatlogos o alerglogos. El estudio de la urticaria resulta muchas veces infructuoso, ya que en la mayora de los casos no se llega a dilucidar la verdadera causa responsable de su origen, considerndose como un proceso idioptico o esencial. En cualquier caso, y en contra la de opinin generalizada, la mayor parte de las urticarias, como veremos, no obedecen a una causa alrgica. ETIOPATOGENIA El habn, lesin elemental de las urticarias, traduce un edema transitorio de la dermis debido a la vasodilatacin de los pequeos vasos dermicos con aumento de la permeabilidad vascular y extravasacin de plasma. Ello explica que, clnicamente, el cuadro sea evanescente, pudiendo aparecer de forma brusca y desapareciendo igualmente en pocas horas. Los hallazgos son similares en el angioedema, pero en este caso el edema se observa en la submucosa o tejido subcutneo.

El mecanismo de formacin y de reabsorcin del habn es complejo y en ello intervienen una gran variedad de factores. El habn es el resultado de la interaccin de clulas y molculas qumicobiolgicas, mediadoras de la inflamacin. Las clulas implicadas son especialmente los mastocitos, granulocitos y linfocitos. De su compleja interrelacin se generan seales que inducen la activacin y liberacin de diferentes sustancias entre las que habra que destacar histamina, tromboxano A2 (Tc A2); prostaglandina D2 (PGD2); leucotrieno C4 (LTC4); leucotrieno B4 (LTB4); y factor activador de plaquetas (PAF). La histamina liberada por los mastocitos juega un papel esencial en la urticaria. Las prostaglandinas y leucotrienos son igualmente sustancias vasoactivas importantes, pero cuya contribucin a la urticaria y angioedema no esta bien establecido. Otros mediadores como quininas, neuropptidos, proteasas, y citoquinas puede que estn implicados, pero su accin es menos conocida. Los eosinfilos pueden contribuir al fenmeno de la inflamacin en la urticaria, tras la liberacin de protenas catinicas y mediadores qumicos. El aumento de expresin de molculas de adhesin ICAM-1; VCAM-1 en las clulas epiteliales de los vasos pueden contribuir al recrudecimiento de las lesiones cutneas. Siguiendo exclusivamente esquemas inmunolgicos, desde el punto de vista etiopatognico las urticarias podran considerarse: 1. De carcter inmunolgico; por inmunoglobulina IgE, especialmente en urticarias agudas producidas por sensibilizacin alrgica a alimentos, drogas o veneno de himenpteros o por autoanticuerpos IgG frente a IgE, hallados en algunas urticarias crnicas. 2. Debidas a factores del complemento, como consecuencia de la activacin de mastocitos por anafilotoxinas (C3a; C5a y C4a). 3. Independientes de reacciones inmunolgicas por efecto directo o indirecto de molculas liberadas por los mastocitos, tras su activacin por mecanismos independientes de IgE, por estmulos fsicos o qumicos, como drogas, contrastes yodados, narcticos opiceos. FORMAS CLNICAS DE EXPRESIN DE LAS URTICARIAS Desde el punto de vista clnico la urticaria y el angioedema raramente presentan dificultades diagnsticas. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte de cuerpo, y generalmente son elevadas, circunscritas ligeramente eritematosas, blanquendose con la vitropresin. Los bordes son irregulares y bien demarcados. Las lesiones suelen ser intensamente pruriginosas. Tanto el tamao como la morfologa de las lesiones son muy variables, desde pequeas lesiones de escasos milmetros en la urticaria colinrgica hasta lesiones mayores que con frecuencia confluyen formando placas de varios centmetros. El centro de la lesin puede aparecer plido y anular similar al de las lesiones de eritema multiforme. No obstante, las lesiones del eritema multiforme son apenas elevadas con cierto tinte ciantico dndole a la lesin un aspecto de diana.

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TABLA I. Urticarias agudas: Formas etiopatognicas.


Alrgicas (Mediadas por IgE): - Alimentos - Medicamentos - Inhalantes - Veneno de himenpteros - Urticarias fsicas - Ltex - Aeroalergenos (alimentos, plenes, caros, epitelios) Urticarias inducidas por infecciones: - Viricas - Bacterianas - Parsitos - Protozoos Urticarias de contacto: - Alimentos - Plantas - Aeroalergenos (saliva de animales, plenes, etc.) Por activacion del complemento: - Angioedema hereditario familiar - Angioedema adquirido - Vasculitis - Enfermedad del suero - Reacciones transfusionales Por alteracin del metabolismo de prostaglandinas: - Administracin de AINEs - Aditivos, conservantes, colorantes Por liberacin directa de mediadores: - Contrastes yodados - Opiceos (morfina, codena) - Polimixina - Relajantes musculares - Alimentos (fresa, pltano, tomate, pescado) Por causas psquicas-estrs Idioptica

TABLA II. Urticarias crnicas: Formas etiopatognicas.


Alrgicas (Mediadas por IgE): - Alimentos - Frmacos - Veneno de himenpteros - Aeroalergenos (alimentos, plenes, caros, epitelios) Urticarias fsicas: - Dermografismo (roce) - Presin - Actinica (sol) - A frigores (por fro) - Por calor - Por sudor, ansiedad - Por ejercicio fsico - Acuagnica (por agua) - Angioedema vibratorio (vibraciones) Sintomatica: - Liberacin inespecfica de histamina (frmacos, alimentos) - Infecciones vricas o bacterianas (poco frecuentes en nios) - Tumores - Enfermedades endocrinolgicas (hipertiroidismo) - Vasucilitis - Amiloidosis - Otras enfermedades sistmicas - Mastocitosis Por alteraciones del complemento - Dficit e C1 INH - Deficiencia de inactivador del C3b Por causas psquicas-estrs Idioptica

Las lesiones de urticaria suelen ser evanescentes de tal modo que si la lesin persiste mas de 24 horas puede que no se trate de una urticaria. El angioedema es un proceso similar en la que el edema se produce en la submucosa y que se manifiesta por una inflamacin de la piel, circunscrita, plida. No dolorosa y habitualmente no pruriginosa. La mayora de las veces el angioedema afecta a la cara, particularmente a labios, lengua, rea perioral y periorbital, extremidades, genitales y cuero cabelludo. Presenta una distribucin asimtrica y suele ser, al contrario que otros tipos de edemas, transitorio. Tiene un origen probablemente similar al de las lesiones de urticaria, a las que con frecuencia acompaa. Si el diagnstico clnico de urticaria y angioedema no presenta, por lo general dificultades, s es problemtico el diagnstico etiolgico. En mltiples ocasiones no se llega a descubrir la causa responsable de estas lesiones. Los cuadros de urticaria se han clasificado arbitrariamente en agudos, agudos intermitentes o crnicos. Se considera urticaria aguda cuando el proceso dura menos

de seis semanas. La urticaria aguda es ms frecuente en nios y en estudios realizados de manera prospectiva en nios que acuden a urgencias por un cuadro de urticaria agudo se ha identificado o sospechado el agente causal en un 92 % de los casos. Las causas ms frecuentes de urticaria aguda estn reflejadas en la tabla I. No parece haber diferencias entre urticaria aguda intermitente y crnica, considerndose como urticaria crnica todos los procesos que persisten despus de seis semanas. La urticaria crnica es menos frecuente en nios que en adultos y en la mayora de los casos no se llega a comprobar la causa responsable, a pesar de que en ocasiones los padres tienen ciertas sospechas. Las causas ms frecuentes de urticaria crnica estn reflejas den la tabla II. La diferenciacin entre urticaria aguda y crnica es til desde el punto de vista prctico; sin embargo, son mltiples los cuadros de urticaria que, atendiendo a su etiopatogenia (Tablas I y II) pueden observarse. Pese a ello solamente algunos tipos de urticaria revisten inters en Pediatra. Urticarias fsicas Las urticarias fsicas son entidades clnicas bien diferenciadas en las que los habones se producen por estmulos fsicos, tales como: mecnicos (roce presion), fro, calor, aumento de la temperatura corporal, ejercicio fsico, ejercicio fsico junto a ingestin de alimentos, irradiacin solar, vibraciones y contacto con el agua.

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Aunque la prevalencia exacta de la urticaria fsica es desconocida, constituye la forma ms comn entre las urticarias de etiologa conocida en nios. En la infancia la ms frecuente es el dermografismo sintomtico que puede aparecer desde el nacimiento y persistir indefinidamente. Las urticarias fsicas tienen como caracterstica general que el estimulo fsico produce la liberacin de mediadores por los mastocitos, habindose comprobado tras el estimulo fsico un aumento de la histamina srica y en los factores quimiotcticos de eosinfilos y neutrfilos. Es habitual que en algunos nios coexistan diferentes formas de urticaria fsica. Algunos tipos de urticaria fsica podran ser mediados, al menos en parte, por mecanismos inmunolgicos, quiz IgE, susceptible de transferencia pasiva. Con excepcin de la urticaria por presin los elementos urticariales duran menos tiempo que en la urticaria crnica y por lo general las urticarias fsicas remiten espontneamente aunque en algunos casos pueden manifestarse durante meses e incluso aos. Por lo general, las urticarias fsicas limitan su sintomatologa a la expresin cutnea de los habones. No obstante, en algunos casos, especialmente en la urticaria colinrgica, urticaria por fro y urticaria fsica asociada o no a alimentos, a las lesiones cutneas pueden acompaar sntomas generales incluso de anafilaxia. La anafilaxia inducida por alimentos asociada al ejercicio es un cuadro que se caracteriza porque para que se desencadene la reaccin es necesaria la asociacin de la ingesta del alimento y posteriormente la realizacin del ejercicio fsico, aunque hay casos en los que los hechos ocurren a la inversa, la sintomatologa aparece cuando, despus de haber realizado el ejercicio el paciente ingiere el alimento al que es sensible. Nunca aparece la sintomatologa tras la ingestin o el esfuerzo solo. La incidencia de estos procesos est aumentando considerablemente en los ltimos aos posiblemente, debido a que en la actualidad, por lo general, es ms proclive al ejercicio fsico. Esta entidad es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes, y habitualmente no refieren historia de alergia a alimentos en su niez. No obstante, algunos han presentado asma previo o alguna otra enfermedad atpica. Es un cuadro que predomina en las mujeres con una incidencia de 2:1 sobre varones. La sintomatologa ms frecuente es la aparicin de una urticaria y/o angioedema, que puede asociarse a trastornos gastrointestinales, crisis de hipotensin y broncoespasmo. El paciente puede sufrir una reaccin generalizada similar a la de una anafilaxia genuina. En cuanto a los alimentos implicados han sido descritos la ingestin de cereales, mariscos, pescados, frutas y frutos secos. Por lo que respecta al ejercicio puede ser muy variado no teniendo porque desencadenarse siempre con el mismo tipo de esfuerzo. No se conoce con exactitud los mecanismos implicados en estos procesos. Muy recientemente Palouso y cols estudian 18 pacientes afectos de anafilaxia inducida por ejercicio, sensibles a harina, 17 de los cuales presentan reacciones graves y en los que descubren anticuerpos IgE especficos frente a una fraccin de harina de 65 kd cuya secuencia de aminocidos coincide en un 61 % con la de la gammagliadina. La dieta exenta de gluten les permiti realizar esfuerzos fsicos sin problemas. Urticarias de etiologa alrgica La sensibilizacin alrgica puede manifestarse en el nio, en ocasiones, por urticaria aguda y con menor frecuencia ser causa de urticaria crnica. Muchos pueden ser los alergenos responsa-

bles de una urticaria, pero especialmente llama la atencin la sensibilizacin alrgica a alimentos, medicamentos, veneno de himenpteros y aeroalergenos. ltimamente se esta poniendo inters igualmente en el ltex y la infestacin por parsitos tipo anisakis. La mayora de los alergenos son responsables de la urticaria tras su ingestin o inoculacin (inyeccin en caso de medicamentos, extractos, etc.; o inoculacin en el caso de veneno de insectos, especialmente himenpteros); pero tambin es frecuente la urticaria tras la inhalacin de alimentos o aeroalergenos, as como la urticaria por contacto. Urticaria aguda y angioedema provocados por alimentos Son las manifestaciones extradigestivas ms frecuentes en alergia alimentaria, sin que realmente se conozca su prevalencia ya que por lo general se trata de episodios agudos, de aparicin rpida, en los cuales existe una relacin evidente entre la clnica y la ingesta alimentaria, siendo habitualmente diagnosticados por el propio paciente que muchas veces no acude al medico o no queda registro de tales reacciones. Los brotes de urticaria y/o angioedema pueden ser muy variables en cuanto a su extensin e intensidad. En ocasiones se manifiestan como prurito orofarngeo con lesiones eritematosas peribucales. En otros casos los episodios pueden ser de urticaria generalizada con lesiones eritematohabonosas muy pruriginosas, a veces asociada a angioedema de diferentes localizacin (labios, prpados, facies e incluso glotis). La urticaria puede manifestarse aislada o asociada a otra patologa alrgica: vmitos, diarrea, crisis de broncoespasmo, shock anafilctico. La urticaria y angioedema son producidas por la interacciones entre los alergenos a los que el paciente es sensible con los anticuerpos IgE unidos a los basfilos y mastocitos con la correspondiente liberacin de histamina responsable de las lesiones. Los alimentos implicados habitualmente implicados en los cuadros de urticaria en nios son huevo, leche, pescados, cacahuete, nueces, melocotn; aunque puede provocrsela cualquier otro tipo de alimentos. La mayora de los alergenos alimentarios involucrados dan lugar indistintamente a urticaria y/o angioedema sin que pueda establecerse una clara diferenciacin aunque globalmente es ms frecuente la urticaria aislada que la asociada con angioedema. Segn estudio realizado por Eseverri y cols., con leche, cereales, especias y aditivos, slo observaron lesiones de urticaria, y con huevo, frutos secos, frutas, leguminosas, pescados, mariscos y ltex observaron urticaria y angioedema y solo observaron angioedema aislado con legumbres (cacahuete) ltex y pescado. Algunos alimentos con frecuencia asocian la sintomatologa cutnea a un cuadro generalizado, como es el caso de la leche, huevo, pescados, frutas y leguminosas. La urticaria por sensibilizacin alrgica a alimentos habitualmente se manifiesta en forma aguda. La urticaria crnica tiene mltiples etiologas y realmente la alrgica no es la ms frecuente. Raramente se asocia a alergia a alimentos en nios. Volonakis y cols realizan un estudio sobre la sensibilizacin alrgica en nios con urticaria crnica observando que el 31 % presenta pruebas positivas a algn alimento. No obstante, mediante pruebas de exposicin, tan slo en el 4 % de los casos se pudo comprobar que la sensibilizacin al alimento fue responsable. Muy recientemente Drouet y colaboradores aportan un caso de urticaria crnica producida por protenas de leche en el que las

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pruebas cutneas fueron negativas, y la prueba de exposicin positiva. Ello hace pensar a los autores que posiblemente pueda estar tambin implicado algn mecanismo inmunolgico retardado en estos cuadros. En ocasiones la presencia de lesiones de urticaria de manera persistente se ha atribuido a los aditivos de los alimentos (colorantes, conservantes, etc.) muy frecuentes en nios con hbito de consumo de ciertas golosinas, sin que realmente haya podido demostrarse, con pruebas de exposicin, su implicacin en la aparicin y persistencia de las lesiones. Urticaria por medicamentos Las manifestaciones cutneas son muy comunes en las reacciones a frmacos administrados por va oral o parenteral, siendo muy importante su diagnostico precoz para evitar una reaccin que puede ser grave. Con frecuencia se observan en nios reacciones urticariales durante la administracin de medicamentos, especialmente antibiticos, no siendo fcil determinar si la reaccin es debida al medicamento o al proceso infeccioso por el que se le est administrando. Cualquier medicamento puede inducir una urticaria. No obstante, en un estudio realizado prospectivamente en pacientes con reacciones adversas a medicamentos, se observ que menos del 3% de los nios presentaron urticaria. Segn nuestra experiencia tan slo en el 3,2% de los nios que acudieron por sospecha de reaccin alrgica a un medicamento, se pudo comprobar la sensibilizacin al mismo. La urticaria y angioedema pueden ser los primeros sntomas de una reaccin alrgica grave y por ello, debe suspenderse la medicacin hasta que el estudio alergolgico se haya realizado. No obstante hay ciertos datos clnicos que pueden orientar acerca de la participacin del medicamento en la supuesta reaccin alrgica: 1. Exclusin de otras causas; 2. Intervalo entre el comienza de la administracin del medicamento y la aparicin de los sntomas; 3. Aumento de los sntomas cada vez que se administracin el medicamento; 4. Presencia de la misma sintomatologa con otros medicamentos no similares; 5. Presencia de la sintomatologa sin medicacin alguna. Algunos medicamentos pueden provocar la liberacin de mediadores de los mastocitos sin que medien mecanismos inmunolgicos IgE dependientes. Ello incluye narcticos (codena y morfina), y contrastes yodados. Lesiones de urticaria pueden observarse junto a lesiones morbiliformes, fiebre y artralgias en reacciones por enfermedad del suero inducidas muy frecuentemente por medicamentos. Las lesiones suelen aparecer una o dos semanas despus de iniciar el tratamiento y se observan especialmente tras la toma de cefalosporinas. El riesgo parece particularmente mayor en nios menores de seis aos y aumenta tras la exposicin a varios antibiticos. El cido acetilsaliclico y los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos pueden inducir una urticaria y angioedema por mecanismos inmunolgicos IgE dependientes, pero tambin por mecanismos no inmunolgicos. Ello podra ser debido a una mayor produccin de leucotrienos por inhibicin de la va de la ciclooxigenasa del metabolismo del cido araquidnico. Algunas vacunas pueden producir, en ocasiones, urticaria como parte de una reaccin anafilctica, como toxoide tetnico, triple virica, hepatitis, meningitis. En ocasiones, ello se ha atribuido a una sensibilizacin IgE especfica frente a la gelatina, protenas de huevo, o el conservante tiomersal.

Urticaria de contacto Es la respuesta en forma de habn y eritema que producen ciertos alimentos a los 15-30 minutos de contactar con la piel sana. Difiere de otro tipo de urticarias porque el acceso del alergeno se produce por penetracin transepidrmica. El tiempo de duracin y la intensidad de la urticaria depender de la naturaleza del alergeno desencadenante. Las lesiones suelen desaparecer antes de las 24 horas sin dejar ninguna lesin. En ocasiones, la urticaria de contacto es aislada, pero la reaccin tambin puede acompaarse de angioedema, o de una reaccin generalizada. Los alimentos ms frecuentemente implicados son carnes, pescados, vegetales y frutas. El mecanismo puede ser inmunolgico, pero algunos alimentos, como clara de huevo, mejillones, fresas, frambuesas pueden inducir la liberacin de histamina directamente de los mastocitos. Con frecuencia se observa como algunos de los pacientes que sufren de urticaria de contacto a ciertas frutas presentan tambin sensibilizacin a plenes. Urticaria por alergia al ltex En los ltimos aos hemos asistido a la presentacin de cuadros de urticaria y angioedema, aislados o asociados a otras reacciones alrgicas generalizadas como consecuencia de la sensibilizacin al ltex. En los nios alrgicos a ltex se ha podido comprobar adems una sensibilizacin a pltano, aguacate, castaa, tomate, papaya o kiwi. Tal reactividad cruzada se ha podido sustentar en la presencia de una banda antignica de unos 30 kd comn para ltex y estos alimentos. Urticaria por alergia a veneno de insectos La urticaria y angioedema con frecuencia es el primer sntoma de una reaccin alrgica a veneno de himenpteros, debiendo poner en guardia sobre la posibilidad de una reaccin anafilctica en prximas picaduras. La mayora de los nios alrgicos a veneno de abeja y avispa, tratados en nuestro servicio presentaron reaccin de urticaria generalizada tras la picadura de estos insectos, siendo la reaccin cada vez ms rpida y ms intensa. E igualmente la reaccin adversa ms frecuente durante la desensibilizaron con alergenos especficos de veneno de himenoptero fue el prurito y la urticaria. Urticaria e infeccin Muchas enfermedades de origen infeccioso presentan manifestaciones cutneas exantemticas, junto a otros sntomas clnicos. Aunque lo ms frecuente es observar exantemas maculopapulares eritematosos se considera que la urticaria puede tambin ser provocada por agentes infecciosos, incluso en los ltimos aos varios autores consideran a la infeccin como la principal causa de la urticaria aguda. Segn estudio realizado por A. Bilbao y cols., el 90,9% de los nios con urticaria asociada a un cuadro infeccioso presentaron infecciones de vas respiratorias. De ellos en 4 casos (9,2%) se trat de una neumona. Los microorganismos responsables parecen ser fundamentalmente virus, sobre todo enterovirus, aunque tambin se han descrito cuadros de urticaria asociados a otros virus (Epstein Barr; parvovirus, citomegalovirus, herpes simple, influenza y virus de la hepatitis A y C).La infeccin sintomtica por enterovirus es ms frecuente en nios de edad preescolar pudiendo manifestarse con un

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cuadro febril asociado a clnica de infeccin de vas respiratorias: rinofaringitis, bronquitis o neumona. Menos documentados estn los casos de urticaria por infecciones bacterianas. No obstante, hay estudios que asocian frecuentemente la urticaria con infecciones por estreptococo beta hemoltico e incluso pacientes con infecciones subclnicas mejoran de su urticaria cuando se les erradica este germen. Recientemente se observan igualmente casos de urticaria que responden bien al tratamiento frente a Helicobacter pylori en pacientes que sufren infeccin por este microorganismo. Es habitual la mencin en los tratados de Pediatra y Alergologia a la urticaria producida por infestacin por parsitos. Especialmente deben sospecharse en nios con urticaria, sntomas gastrointestinales y eosinofilia. La infestacin por protozoos son excepcionalmente la acusa de urticaria en nios, aunque se han descrito algunos casos de infestacin por Giardia lamblia. Igualmente se han descrito urticarias crnicas en adultos por infeccin por hongos. Con mucha frecuencia el nio que en el curso de una infeccin presenta un cuadro de urticaria est siendo a sometido a tratamiento antibitico o antipirtico. En tal caso cabe plantearse la posibilidad de una hipersensibilidad alrgica al medicamento. Ya se ha comentado la escasa incidencia de la alergia a medicamentos en nios; no obstante en tales circunstancias debe retirarse el medicamento sospechoso, para posteriormente realizar el estudio alergolgico pertinente con el medicamento medicamentos implicados. Hay que tener en cuenta los problemas que se plantean cuando, sin estudios posteriores, se diagnostica a un nio de alrgico a un antibitico. APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DE URTICARIA Historia clnica En una enfermedad de tan difcil diagnostico etimolgico la anamnesis constituye un eslabn imprescindible para el estudio correcto. Los primero que habr que valorar es el tiempo que lleva el cuadro instaurado, ya que es completamente distinto el enfoque que debe establecerse entre la urticaria aguda y crnica. En principio y salvo que el paciente se haya percatado de una relacin causa efecto (medicamentos, alimentos, etc.) un episodio agudo no precisa estudios exhaustivos, ya que al menos un 20% de las personas sanas pueden padecer una urticaria a lo largo de su vida que cede con antihistamnicos y que por lo general no vuelve a repetirse. Diferente es la actitud ante una urticaria crnica ante la que habr que hacer hincapi en los siguientes apartados: Edad y sexo del paciente : Aunque la urticaria crnica es ms frecuente en mujeres de mediana edad, no suele haber predileccin por uno y otro sexo. En cuanto a edad ya se ha comentado que la urticaria aguda es mas frecuente en nios y la crnica en adultos. Duracin de las lesiones: Una de las caractersticas de los habones es su corta duracion. Las lesiones en la urticaria cambian de localizacin y son evanescentes. Si no fuera as posiblemente estemos ante un cuadro diferente: eritema multiforme o una urticaria pigmentosa. Desde cuando se padece : Ya se ha comentado que la barrera de urticaria aguda/crnica se establece en los seis meses. Una urticaria muy prolongada, de varios aos de duracin, suele descartar que sea un sntoma mas de una enfermedad grave (neoplasia, vasculitis u otra enfermedad sistmica grave). Por otra par-

te, si despus de varios aos de padecer un cuadro de urticaria no se ha hallado la etiologa, lo ms probable es que se trate de una urticaria idioptica. Sintomatologa asociada: Frecuentemente una urticaria se acompaa de angioedema en diferentes localizaciones. En un 30 % de ocasiones; sin embargo, se expresa exclusivamente como urticaria. Hay que prestar atencin a aquellos sntomas que acompaan a la urticaria, pues pueden revelarnos la causa de la misma. Es importante valorar la presencia de fiebre, as como otros sntomas que puedan hacer sospechar que se esta ante una colagenosis tales como afectacin articular, fenmeno de Raynaud, etc. Un cuadro gripal coincidiendo con la urticaria hara pensar en una etiologa vrica. Una urticaria asociada a cuadros de rinitis, conjuntivitis o asma, en pacientes atpicos o con antecedentes de familiares atpicos puede hacer pensar en un cuadro de etiologa alrgica. Debe puntualizarse no obstante que en la urticaria por sensibilizacin a drogas pueden no observarse antecedentes personales o familiares de atopia. Anamnesis por rganos y aparatos : Un recorrido por los diferentes rganos y aparatos detectara si existe angioedema acompaante. Hay que tener en cuenta que este puede no ser visible y estar ubicado en rganos internos provocando sntomas manifiestos. Factores desencadenantes: Debe pregutarse por la ingesta crnica de ciertos medicamentos; el cido acetilsalicilico puede ser causa o actuar como favorecedor de una urticaria. Algunos alimentos (conservas, pltanos, fresas, pescados, mariscos, tomate, especias, picantes, chocolate, frutos secos, huevos, bebidas alcohlicas, bebidas excitantes o aditivos) pueden comportarse como liberadores inespecficos de histamina. De la misma forma pueden comportarse algunos medicamentos: contrastes yodados, inmunoglobulinas, vitamina B1, opiceos, codena, tetraciclina. Deben valorarse en la historia clnica, la participacin en la aparicin de las lesiones de agentes fsicos, como el calor, fro, radiaciones solares, ejercicio, sudor, las vibraciones. Exmenes complementarios Un anlisis sistemtico de sangre con recuento, formula y VSG es imprescindible. La eosinofilia obligar a descartar una parasitosis. Una frmula con desviacin a la izquierda y una PCR elevada podra hacer pensar en una etiologa infecciosa bacteriana. Una cuantificacin de IgE total elevada, podra hacer pensar en un mecanismo alrgico o en una parasitosis. En caso de sospecha de un problema alrgico deben realizarse pruebas de hipersensibilidad cutnea y de anticuerpos IgE especficos, que incluyan los alergenos sospechosos (alimentos, inhalantes, ltex, medicamentos, etc.). En caso de sospecha de urticaria por alimentos y/o medicamentos debe completarse el estudio con pruebas de exposicin y reexposicion a los alergenos sospechosos. Dado el riesgo que conlleva estas exploraciones deben siempre realizarse en centro hospitalario. Unas cifras disminuidas de complemento deben hacer pensar en una urticaria conectivopata. En el edema angioneurtico familiar es imprescindible el estudio cuantitativo y funcional del C1 INH, as como la medicin de niveles de C1q. La serologa de hidatidosis de otras parasitosis, como scaris, forman parte del protocolo de estudio de una urticaria crnica. En nuestro medio se ha incluido la deteccin de infeccin por Helicobacter pylori.

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Deben incluirse un estudio de huevos y parsitos en heces. En el caso de sospechar una urticaria fsica deben efectuarse los test diagnsticos correspondientes en cada caso: test del cubito de hielo; test de esfuerzo; test de escritura sobre la piel; test de vibracin cutnea. ENFOQUE TERAPUTICO El tratamiento de la urticaria debe descansar sobre el tratamiento etiolgico y tratamiento sintomtico. Tratamiento etiolgico Cuando despus de un estudio adecuado se conoce la etiologa que produce la urticaria, la solucin definitiva pasa por eliminar la causa responsable. Ello es relativamente sencillo en la urticaria agudas IgE dependiente en la que se conoce el alergeno responsable (alimento, medicamento, ltex, etc.). Mas complejo es el tratamiento en las urticarias fsicas, donde adems del factor desencadenante pueden intervenir otras causas no siempre controlables. En aquellos casos en los que se desconoce el desencadenante de la enfermedad, el tratamiento descansara fundamentalmente en tratamiento sintomtico. No obstante, en casos de urticaria crnica, en los que hay que informar claramente al paciente del alcance de la enfermedad y de las limitaciones que existen para su control, siendo conveniente aconsejar una serie de medidas que pueden contribuir a disminuir el prurito y la aparicin de lesiones: a) Debe evitarse todo aquello que contribuya a incrementar la vasodilatacin cutnea ( bebidas excitantes, bebidas alcohlicas, comidas picantes, el calor, el ejercicio fsico, la ansiedad, as como la ingesta de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos sobre todo cido acetilsaliclico). b) Igualmente se evitaran aquellos alimentos que, por sus caractersticas, contienen histamina (fresas, pltanos, huevos, conservas, picantes, especias, tomate, frutos secos chocolate, etc.). c) En casos de urticaria fsica deben seguirse algunos consejos prcticos: evitar el fro, bebidas fras o sumergirse bruscamente en aguas fras de ro, mar o piscinas, en el caso de urticaria a frigore. Si la urticaria es por roce o presin deben utilizarse ropas amplias, de tejido suave, y evitar cinturones u objetos que opriman el cuerpo. Es conveniente, en cualquier caso que ante un brote de urticaria el paciente observe y anote todas las circunstancias que puedan haber contribuido al mismo (estrs, bebidas, comidas, utilizacin de frmacos, etc.). Tratamiento sintomtico El tratamiento sintomtico de la urticaria asienta fundamentalmente sobre la utilizacin de antihistamnicos bloqueantes de los receptores H1 de la histamina. En tal sentido en la actualidad se dispone de antihistamnicos de nueva generacin con los que se obvian los inconvenientes de sedacin de los antihistamnicos clsicos. No obstante estos ltimos tienen a veces la ventaja de reducir ms la sensacin de prurito por su efecto sedativo. En la tabla III se recogen los antihistamnicos, clsicos y de nueva generacin con sus dosis respectivas en nios. No existe una pauta exclusiva para el tratamiento de la urticaria, debiendo individualizarse en cada caso el tipo de antihistaminico, la dosis y el ritmo de aplicacin, en funcin de la intensidad y caractersticas de las lesiones. En ocasiones, se recurre al empleo de un antihistamnicos clsicos en la noche y de nueva generacin en la maana.

TABLA III. Antihistamnicos clsicos y de nueva generacin.


A) Clsicos: Principio activo Azatadina Clemastina

Dexcloroferniramina Difenhidramina Hidroxizina Oxatomda Ciproheptadina Prometazina Ketotifeno

Dosis en pediatra 1 mg/ 12 horas < 3 aos: 0,25 mg/12 horas 3-11 aos: 0,5 mg/12 horas (Precaucin en lactantes) 0,15-0,2 mg/kg/da (en 3-4 dosis) 5 mg/kg/da 2 mg/kg/da (en 4 dosis) 1 mg/kg/da (en dos dosis), mximo 60 mg/da, 0,25 mg/kg/da (en dos dosis) 0,1 mg/kg/da cada 6 horas 6 meses a 3 aos 0,5 mg/12 horas > 3 aos 1 mg/12 horas,

Nueva generacin Principio activo Astemizol

Cetirizina Ebastina Loratadina Mequitazina Mizolastina Terfenadina

Dosis en pediatra < 6 aos 0,2 mg/da 6-12 aos: 5 mg/da > 12 aos: 10 mg/da > 6 aos: 10 mg/da 6-12 aos 5 mg/da > 12 aos: 10 mg/da 0,11-0,24/kg/da (dosis nica) 0,25 mg/kg/da (en dos dosis) 10 mg/da > 3 aos: 2 mg/kg/da (en dos dosis) (mximo 60 mg/da)

Hay casos en los que el empleo de un antihistamnicos bloqueantes de receptores H1 no consigue erradicar las lesiones y molestias, debiendo asociarse un antihistamnico bloqueante de los receptores H2 de la histamina, como la cimetidina o ranitidina. En urticarias fsicas a veces da resultado la utilizacin de manera preventiva de inhibidores de la liberacin de histamina como por ejemplo ketotifeno, u oxatomida e incluso de betabloqueantes. Algunos casos en los que la intensidad de los sntomas es tal que no ceden con los antihistamnicos puede ser necesario emplear adems una pauta de esteroides sistmicos, procurando utilizar de accin intermedia (prednisona, prednisolona, metilprednisolna o deflazacort), en dosis matutina o mejor en das alternos llevando posteriormente una reduccin progresiva hasta su total eliminacin. En aquellos casos en los que se sospecha una infeccin bacteriana subyacente deber asociarse el antibitico adecuado. De manera particular en las urticarias a frigore est especialmente indicada la ciproheptadina; la urticaria por presin, puede mejorar asociando a los antihistamnicos aspirina u otros AINEs, pero a veces hay que recurrir a los esteroides. En la urticaria colinrgica parece eficaz la hidroxizina y los nuevos antihistamnicos; En la urticaria solar deben utilizarse filtros solares y antihistamnicos una hora antes de exposicin al sol; en la urticaria por ejercicio, relacionada o no con alimentos debe haber un periodo de calentamiento y evitar la ingestin de determinados alimentos poco antes o despus del ejercicio fsico.

Espaa

BIBLIOGRAFA
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