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Cris.

S
7/ Abril/ 08

Prof. Cervantes

9-MELANOMA MALIGNO (MM)


El prof. Cervantes dio la clase en base a un caso clínico, así que inicio el tema recopilando
todos los datos de ese mismo caso y después entro en materia.

CASO CLINICO

MUJER DE 32 AÑOS DE ORIGEN NÓRDICO NACIDA EN


ESPAÑA.
SIN ANTECENTES PERSONALES DE INTERES, ACUDE POR:
- PRESENTAR UNA LESION PIGMENTADA EN
CARA POSTERIOR DE LA PIERNA EN AREA
GEMELAR
- LESION NODULAR ELEVADA DE 1 CM DE
COLOR NEGRO.
NO ADENOPATÍAS INGUINALES
EXAMEN FÍSICO NORMAL: mucosas y toda la superficie
cutánea
SE REMITIÓ PARA REALIZAR UNA BIOPSIA: EXCISIONAL
EL ESTUDIO HISTOLÓGICO DEMOSTRÓ QUE:
- SE TRATABA DE UN MELANOMA NODULAR
- QUE PENETRABA EN LA HIPODERMIS, CON
UN GROSOR DE 2.4 MM
POR EL RIESGO DE DISEMINACIÓN REGIONAL, SE
REALIZÓ UNA LINFADENECTOMÍA INGUINAL.
EL EXAMEN HISTOLÓGICO DE 18 ADENOPATÍAS
INGUINALES, DEMOSTRÓ 2 AFECTAS DE MELANOMA.
ANTE EL DIAGNÓSTICO DE UN MELANOMA NODULAR, EN
ESTADIO II CON DOS ADENOPATÍAS INGUINALES AFECTAS, SE
INDICÓ TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO CON INTERFERON
ALFA EN ALTAS DOSIS DURANTE SEIS MESES
EL ESTUDIO DE EXTENSIÓN REALIZADO PREVIAMENTE
(RX DE TORAX, ECOGRAFÍA ABDOMINAL Y RASTREO ÓSEO) NO
DEMOSTRÓ METÁSTASIS A DISTANCIA.
EL SEGUIMIENTO REALIZADO CADA TRES MESES
DURANTE LOS DOS PRIMEROS AÑOS Y CADA SEIS MESES
DESPUÉS NO DEMOSTRÓ SIGNOS DE RECAÍDA.
A LOS 42 MESES DEL DIAGNÓSTICO LA PACIENTE
ADELANTÓ SU CONSULTA POR LA PRESENCIA DE UNA TOS
PERSISTENTE Y DISNEA.
LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DEMOSTRÓ LA PRESENCIA
DE IMÁGENES NODULARES MÚLTIPLES EN AMBOS HEMITÓRAX
COMPATIBLES CON METÁSTASIS PULMONARES

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ANTE LA EVIDENCIA DE RECAÍDA PULMONAR SE REALIZÓ
UNA BIOQUÍMICA QUE MOSTRÓ ELEVACIÓN DE F. ALCALINAS Y
GGT. EL ESTUDIO ECOGRÁFICO ABDOMINAL MOSTRÓ TRES
NÓDULOS METASTÁTICOS EN HÍGADO. GAMMAGRAFÍA ÓSEA Y
TAC CEREBRAL NORMALES.

1. INTRODUCCIÓN
Los melanomas se originan en melanocitos derivados de la
cresta neural, células pigmentadas normalmente presentes en la
epidermis y a veces en la dermis. Tienen características clínicas que
permiten detectarlo a tiempo mientras es posible la curación escisión
quirúrgicam y se localiza en la superficie de la piel donde es visible.
La incidencia ha aumentado un 300% en los últimos 40 años. La
razón parece ser el aumento de la exposición al sol con fines
recreativos, especialmente en las primeras etapas de la vida.
Las personas más susceptibles al desarrollo de melanoma son
aquellas de tez clara, pelirrojas o rubias, de ojos azules, pecosas que
se ponen morenas con dificultad y que sufren quemaduras solares
con facilidad.

2. FACTORES DE RIESGO
32.000 CASOS NUEVOS AÑO EN USA: 6700 MUERTES
INCIDENCIA CRECIENTE: 300% EN 40 AÑOS
a) ALTO RIESGO (>50 VECES)
 NEVUS CAMBIANTES
 NEVUS ATIPICOS EN PACENTES CON FAMILARES DE MELANOMA
 ADULTOS VERSUS NIÑOS
 >50 NEVUS DE >2MM.
b) MEDIO RIESGO (10 VECES)
 HISTORIA FAMILIAR DE MELANOMA

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 NEVUS ESPORÁDICOS
 NEVUS CONGENITO
 RAZA BLANCA
 MELANOMA PREVIO
c) BAJO RIESGO (2-4 VECES)
 INMUNOSUPRESION
 EXPOSICION AL SOL

3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 TIPOS DE MELANOMA
1. MELAOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL
- Presenta fase de crecimiento RADIAL (crecimiento
superficial), durante el cual se agranda pero NO
crece en profundidad.
- Es el más frecuente (70% de todos los
melanomas).
- Se localiza en zonas descubiertas (hombre:
espalda; mujer: piernas).
- La ulceración es un signo de muy mal pronóstico.
- Suele ser el tipo de melanoma que más
frecuentemente surge a partir de un nevus
displásico.
2. MELANOMA SOBRE LENTIGO MALIGNO O LENTIGO
MALIGNO MELANOMA (LMM).
- Representa del 4-10% de los melanomas.
- Se localiza en zonas descubiertas, como cara y
dorso de manos.
- También presenta fase de crecimiento RADIAL.
3. MELANOMA NODULAR (MN).
- Representa entre el 15-30% en frecuencia de los
melanomas (es el segundo más frecuente).
- Se localiza en cualquier zona, pero es más
frecuente en tronco, cabeza y cuello.
- NO presenta fase de crecimiento RADIAL
reconocible, y por lo general se presenta como
una lesión que invade profundamente y que puede
causar metástasis en fases iniciales. Cuando los
tumores comienzan a penetrar profundamente,
están en la denominada fase VERTICAL.
- Se trata de nódulos de un color marrón oscuro-
negro a azul- negro

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4. MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL O
ACROLENTIGINOSO (ALM).
- Su frecuencia está entre el 2-8% de todos los
melanomas. Es más frecuente en los japoneses y
en la raza negra.
- Se localiza en palmas, plantas, zona subungueal
(en donde recibe el nombre de Panadizo de
Hutchinson), mucosas.

 SIGNOS TARDIOS:
Dolor, sangrado, ulceración
 LOCALIZACION:
- Espalda en varones
- Espalda y piernas en mujeres

4. DIAGNOSTICO
- CLINICA: Asimetría, bordes imprecisos, coloración/
policromia. (Recordad de derma ABCD, Asimetría,
Bordes irrregulares, Coloración heterogénea,
Diámetro >6mm)
- HISTOPATOLOGÍA: A partir de una biopsia
EXCISIONAL.
o NIVEL DE CLARK: Niveles respecto a la
profundidad
 I: Epidermis. Melanoma in situ
 II: Invasión de la dermis papilar cercana
 III: Invasión de toda la dermis papilar
 IV: Invasión de la dermis reticular
 V: Invasión del TCS
o ESPESOR DE BRESLOW: Mide la distancia en mms
desde la capa granulosa de la epidermis hasta la
zona de mayor profundidad de la lesión.
 Grado I: Bajo riesgo, <0.76 mm
 Grado II: Riesgo medio, 0.76- 1.5mm
 Grado III: Riesgo alto, 1.5- 4mm o más.
o ULCERACIÓN
o NUMERO DE MITOSIS

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS DIFERENTES


TIPOS DE MELANOMA
EXTENSION LENTIGO NODULAR
SUPERFICIAL MALIGNO

% 70-75 5-10
10-15
EDAD 47a 69a 40-50a

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LOCAL. espalda cabeza
cualquiera
piernas cuello
dorso mano
CRECIMIENTO
RADIAL 1-7a 5-30a
meses

BORDES elevados planos


elevados

6. ESTADIFICACIÓN VS. SUPERVIVENCIA


NIVEL BRESLOW
SUPERVIVENCIA
DE CLARK GROSOR EN mm
5 AÑOS

I IN SITU
100%
II <0.65 95%
III 0.65- 1.5 55-
65%
0.65- 0.75
100%
0.75-1.50 70%
IV >1.50 45%
V >3.0 25-
35
Lo verdaderamente significativo de esta tabla, es que a partir de un
espesor superior a 0.75mm tiene lugar un descenso de la supervivencia.
7. FACTORES PRONÓSTICOS
o ESTADIO CLINICO
o DEPENCIENTES DEL PACIENTE:
 LOCALIZACION: favorable, extremidades (brazo y
pierna); desfavorable, cuero cabelludo, manos y pies,
mucosas, espalda, cuello
 SEXO: favorable en mujeres en estadio I
 EDAD: Mayor supervivencia en < 45ª, en estadio I.
En personas muy jóvenes, mayor mortalidad en
estadio II.
o DEPENDIENTES DE LA LESIÓN
 NIVEL DE CLARK
 ÍNDICE MITÓSICO: nºmitosis/ mm2 (<10, 10- 25,
>25)
 ÍNDICE PRONÓSTICO: espesorXnºmitosis. Mejor
indicador pronóstico que el espesor solo.

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8. ESTADIOS CLÍNICOS
ESTADIO CARACTERISTICAS
SUPERVIVENCIA (5 AÑOS)

I-II ENFERMEDAD 70-80%


LOCALIZADA

III GANGLIOS 35-40%


REGIONALES PALPABLES

IV METASTASIS 0-5%
A DISTANCIA
ESTADIOS CLINICOS I-II: ENFERMEDAD LOCALIZADA. El 80% se presenta de
este modo.

ESTADIO CARACTERISTICAS
SUPERVIVENCIA (5 AÑOS) I GROSOR
<1.5 MM. 95%
II GROSOR >1.5 MM. 80-45%

9. TRATAMIENTO
1. ESTADIOS CLÍNICOA I- II
- EXCISION LOCAL AMPLIA
MARGEN 1CM: MÁS RECIDIVAS LOCALES
MARGEN 3CM: IGUAL SUPERVIVENCIA LIBRE DE
ENFERMEDAD Y GLOBAL
- LINFADENECTOMÍA ELECTIVA EN PACIENTES DE RIESGO
INTERMEDIO-ALTO, GANGLIO CENTINELA. No se realizará en
melanomas con un espesor < 0.75.
Actualmente se utilizan marcadores tumorales, que
detectan precozmente, mediante inmunohistoquimia los
melanocitos del melanoma ,estos son: s- 100 (es el que más
se utiliza) y HMB- 45.
- TRATAMIENTO ADYUVANTE O COMPLEMENTARIO:
INTERFERON ALTAS DOSIS. El problema es que el interferon a
dosis tan elevadas tiene numerosos y graves efectos
secundarios, (fiebre, depresión hepatotoxicidad, astenia,
escalofrios.)

2. METÁSTASIS
- CIRUGÍA DE METASTASIS ÚNICAS y localizadas:
PULMONARES, GANGLIONARES, HEPÁTICAS, CEREBRALES.
- RADIOTERAPIA: POCO ÚTIL. TRATAMIENTO DE
METÁSTASIS CEREBRALES. En el caso de las metástasis
cerebrales podemos utilizar una nitrosurea, la FOTEMUSTINA,
la cual al ser muy liposoluble, suele ser útil en este tipo de
metástasis.
- TRATAMIENTO SISTÉMICO

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- QUIMIOTERAPIA: DACARBACINA, CISPLATINO,
VIMBLASTINA Y NITROSUREAS. La quimioterapia suele ser
un tratamiento paliativo, la supervivencia no varía si
administramos 3 fármacos a la vez, comparado con administrar
fármacos secuencialmente. El administrar los 3 fármacos a la
vez, mejora la evolución, pero no la supervivencia.
REMISIONES PARCIALES 20% CON MONOTERAPIA. NO HAY
REMISIONES COMPLETAS.
RESULTADOS MEJORES CON PQT: CDV

- INMUNOTERAPIA: INMUNOTERAPIA ADOPTIVA (no


suele usarse)
IL-2+LAK CELLS (TIL) TIL: Linfocitos que Infiltran el
Tumor
IL-2 ALTAS DOSIS +/- CELULAS LAK
20% REMISIONES PARCIALES DE CORTA DURACIÓN EN
ENFERMEDAD CUTÁNEA, PULMONAR O GANGLIONAR.
- HORMONOTERAPIA (no comentó nada sobre esto)

Hacia el final de la clase mostró una imagen:

Se trata de una METÁSTASIS EN TRÁNSITO.


Se inicia en una zona primaria hasta metastatizar
un ganglio superficial.
Este tipo de metástasis no suelen presentar
metástasis a distancia.
El tratamiento consiste en MELFALAN+

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Y para finalizar el tema, os pongo un algoritmo diagnóstico- terapéutico, fácil


de entender y bastante simplificado.

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