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Gemma Edo 14/ Mayo/´08

Dr. Solano

32. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

● Trastornos de las células madre pluripotenciales (CMP)


hematopoyética: PANMIELOPATÍAS.
- Aplasia medular, anemia de Fanconi.
- HPN
- Leucemias agudas
- SD. mieloproliferativos crónicos
- SD. mielodisplásicos

Es común que la lesión que afecta a la CMP, depende del trastorno


genético, le da mayor ventaja proliferativa o degenerativa y de ello
dependerá la clínica. ( es decir, que según la alteración de la CMP
habrá más degeneración o proliferación).

Los Sd. Mielodisplásicos (SMD) también se incluyen dentro del grupo


de las insuficiencias medulares:

Insuficiencia medular:
- Aplasia medular, A. de Fanconi, Eritroblastopenias
- Síndromes mielodisplásicos
- Anemias diseritropoyéticas congénitas

● CONCEPTO
Los SDM son un grupo heterogéneo de enfermedades con anomalía
clonal cuantitativa y cualitativa. Presentan una pancitopenia
periférica con médula ósea (MO) normo/hipo o hipercelular. (cuando la
MO es hipercelular nos llama la atención porque en sangre periférica
existe pancitopenia, esto ocurre porque las células de la MO no llegan
a desarrollarse y por tanto no aparecen en sangre periférica).

Hay una anomalía morfológica (a diferencia del Sd.


mieloproliferativo), funcional, citogenética.
Con frecuencia evolucionan a LMA, por eso antes se les llamaba pre-
leucemias, coinciden en las alteraciones citogenéticas,
concretamente son leucemias mieloides.
Causa de exitus: infección o hemorragia (insuficiencia medular)
sobretodo leucopenia y trombopenia.

● ETIOLOGÍA
- Desconocida (SMD de novo)
- RT, antraciclínicos, Ag alquilantes (SMD 2ª)  si se da QT y
RT a la vez, aumenta el riesgo de aparición.

● EPIDEMIOLOGÍA
- 2-3/100.000 habitantes /año

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- Edad avanzada (>80a 32/100.000h/año)
- En (envejecimiento población y 2ª)

● PATOGENIA
No hay sólo un evento, sino que es una secuencia de anomalías
moleculares en DNA o una suma de eventos. Hay varias fases:
1ª fase: ventaja en el crecimiento.
2ª fase: aumento de la proliferación y diferenciación defectuosa
(aumenta la apoptosis).
3ª fase: aumento de la proliferación y disminución de la
apoptosis  evolución a LMA. Esta fase ocurre ya pasado
mucho tiempo.

Cuando se diagnostican suelen estar en la fase 1 ó 2, ya que la 3ª


aparece pasado ya mucho tiempo.

● CLÍNICA
La clínica es de insuficiencia medular:
- Astenia
- Anemia macrocítica (VCM↑). Los defectos de maduración son
megaloblastoides, aunque también hay defectos de
hemoglobinización en el citoplasma (aunque esto es más
típico de las a.ferropénicas).
- Infecciones por leucopenia (por defecto de maduración-
aborto intramedular)
- Hemorragias por la trombopenia (por defecto de maduración-
aborto intramedular).
 Por lo tanto vemos que existe una PANCITOPENIA: anemia +
leucopenia + trombopenia.

A veces se asocian a fenómenos autoinmunes con bastante


frecuencia, estos son:
- Anemia hemolítica autoinmune (AHAI)
- Trombocitopenia
- Artritis
- Vasculitis

● HALLAZGOS PATOLÓGICOS

1. Sangre periférica:
Serie roja:
Diseritropoyesis en sangre periférica; es una eritropoyesis anormal.

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Hay algunos
dianocitos,
esferocitosis y
esquistocitosis.

Serie blanca:
Disgranulopoyesis.
La más característica es el Pseudo- Pelger que nos recuerda al Pelger
Huet. Este es una anomalía congénita en la que los núcleos no se
segmentan, quedan en cayados sin madurar a segmentados,
haciendo que los contadores automáticos no los detecten como
segmentados, sino como cayados, apareciendo una falsa desviación a
la izquierda.
En el Pseudo-Pelger ocurre algo parecido, pero se pueden encontrar
algún segmentado (pueden haber o pueden no haber, pero en el otro
no pueden haber nunca, esa es la diferencia).

En algunos síndromes como la LMMC también están alterados os


monocitos, aunque lo típico es la alteración de la serie roja, serie
plaquetar y granulocitos.
Cuando vemos alteración de los monocitos en SP se sospecha de
LMMC y se hace el estudio de méd.ósea observando la misma
alteración.

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Serie plaquetar:
Disttrombopoyesis o dismegacariopoyesis (son sinónimos). Las
plaquetas son dismórficas, presentan desigualdad de tamaño
(gigantes y pequeñas) y con gránulos anormales.

2. Médula ósea:
Serie roja:
Diseritropoyesis. Vemos los puentes internucleares muy
característicos, y tambie´n defectos de la hemoglobinización.

Serie plaquetar:
Megacariocitos dismórficos.

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● CLASIFICACIÓN FAB DE LOS SMD

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Clasificación de los síndromes mielodisplásicos (FAB)


Subtipo Blastos Blastos Evolución supervivencia
sangre MO leucémica(%) media (meses)

Anemia refractaria (AR) < 1% < 5% 16 50

AR con sideroblastos en < 1% < 5% 15 65


anillo

AR con exceso de blastos < 1% 5-20% 48 15

AR con exceso de blastos < 1% 20-30% 62 9


en transformación

Leucemia mielomonocitica
crónica monos>1x109/l 29 23

tras observar todos detenidamente esta maravillosa tablita os


preguntareis angustiados: “¿ qué será un sideroblasto en anillo???”…
pues yo os lo explico: es la imagen que da cuando el hierro se dispone
en el perímetro nuclear (que esto no es normal).

CUIDADO!!!! No confundir LMMC (mieloma monocítica) con LMC


(mieloide).

Esta clasificación es la que ha sido usada durante más de 20 años,


pero en los últimos años la OMS la ha modificado en referencia a los
valores del nº de blastos. Esta clasificación nos predecía cual era la
evolución a LMA y la supervivencia de los pacientes (la mayoría de las
veces las LMA surgen en pacientes mayores por lo que la evolución a
leucemia no les acorta la supervivencia, sino que mueren antes ellos
de que “los mate” la LMA o la propia evolución del SMD).

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Gráfica de supervivencia

global
● CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA INTERNACIONAL DE
EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO DE LOS SMD (IPSS).

Clasificación del Sistema Internacional de Evaluación


del pronóstico de los SMD (IPSS)

Puntos Blastos Cariotipo Citopenias Puntuación supervivencia


global media (años)

0 < 5% Normal, Y-, 5q-, 20q- 0-1 0 Bajo 5,7


0,5 5-10% Todas las demás anomalías 2-3 0,5-1,0 Int-1 3,5
1,0 - Cromosoma 7 anómalo 1,5-2,0 Int-2 1,2
1,5 11-20% > 3 anomalías ~ 2,5 Alto 0,4
2,0 21-30%

*Las citopenias se definen como:


Hemoglobina < 10 g/dl; neutrófilos< 1.5 x109/L; plaquetas <100 x109/L

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Usa el número de blastos que hay en MO, el cariotipo y el número de


citopenias (que el máximo puede ser tres: eritroide, blanca y
plaquetar) y les da una puntuación. Con esta puntuación se obtiene
un índice que se correlaciona con la supervivencia.
Como vemos en el 2º cuadro se establecen cuatro grupos de
supervivencia, según la puntuación obtenida, y según el grupo varia
la opción terapeútica.

OJO!!! Abajo en la Diapo pone la definición de citopenias en valores;


el profe lo comentó en clase (lo digo xk yo estas cosas no las miro
nunca pero….como lo dijo…quien avisa no es traidor..jijiji)

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● CLASIFICACIÓN DE LA OMS PARA SMD

La última MDS 5q- tiene un tratamiento muy eficaz, por ello es importante
detectarlo de forma precoz.

Es la mejor clasificación de todas y la que más se usa hoy en día.

☺(siento mucho haberos puesto las diapos de las demás clasificaciones xo…el profe
las explicó y os he puesto todo lo que comentó acerca de ellas...sorry) ☺

● SMD MAL PRONÓSTICO

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Índice Pronóstico Internacional superior a 1 (Riesgo Alto o Riesgo
Intermedio-2)
Hay alteraciones citogenéticas múltiples, se piensa que pueden ser
por a tóxicos (por ejemplo a hidrocarburos).

SMD: Múltiples anomalías citogenéticas

42-45,XX,del(5)(q13.3q23.2),t(7;11)(q22;q23),-9,-13,
-17,add(18)(p11.3),-18,-20,+mar[cp7]/46,XX[10]

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● TRATAMIENTO DEL SDM


La mayoría d ellos son tratamientos de soporte:
1. ATB: la infección es la causa de la mayoría de las muertes. Por
lo tanto debemos de dar ATB al mínimo síntoma o exposición o
riesgo, porque debemos tener en cuenta que estos pacientes no
se pueden pasar toda la vida tomandolos.
2. Soporte trasfusional: en pacientes mayores cuyo único
síntoma es la anemia, se les da como único tto, o también
puede ir asociados a otros. Hacemos también trasfusión en caso
de disminución de las plaquetas.
3. Factores de creciemiento: EPO y G-CSF. No van a ser muy
eficaces porque las células no maduran correctamente. Es un
tratamiento no muy eficaz, cuya duración es de 1-2 años.
4. Quelantes de Hierro: Desferroxamina (IV), deferiprone (VO),
deferasirox (VO). Se dan porque al tener anemia y hacerles una
trasfusión, estos pacientes tienen una sobrecarga de hierro que
puede llevar a una hemocromatosis (con sus arritmias y muerte
incluida). Los quelantes de hierro se usan cuando la ferritina >
1000.
5. Lenalidomida: es un derivado de la talidomina. Y es el
tratamiento de elección para los casos de SMD 5q-. En este
derivado se han eliminado muchas de las toxicidades de la
talidomina y es especialmente eficaz para el 5q-.
6. Bajo riesgo (↓IPSS/ Int-1): EPO, cicloporina (CsA)+
Inmunoglobulina antitimocítica (ATG)  estos dos
inmunosupresores se dan cuando la médula es hipocelular.
Luego tenemos Aza (tto antimetilante) y Lenalidomida se usan
para el resto de casos en los que la médula ósea no es
hipocelular.

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7. Alto riesgo (↑IPSS/ Int 2-3): damos quimio (FLAG-IAD) si hay
trasformación a leucemia, se trata de una quimio de inducción
para remisión completa. A los pacientes menores de 65 años el
TPH alogénico es el único tratamiento curativo.

esto es un árbol de decisión terapeútica .(el profe dijo k no importaba).


Como curiosidad el profe dijo que la EPO PRESPONDE MÁS EN LOS PACIENTES QUE
TIENE LOS NIVELES BAJOS < 500 Mu/ml.

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