Вы находитесь на странице: 1из 17

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA MEDICINA III HISTORIA CLNICA N 1

PROFESOR: Dr. Jos Rolando Guerra Martinez

ALUMNO

: GUTIRREZ GUTIRREZ, DAVID

CICLO:

TRUJILLO PER 2010

I.- ANAMNESIS

Fecha: 18/11/2010 HC Directa 1.- FILIACION:

Hora: 4:30am

Consultorio de Medicina Policlinico La Esperanza

Nombres y apellidos: Lourdes Palacios Aguilar Edad: 41 aos Sexo: Femenino Procedencia: La Esperanza Fecha de ingreso: 18/11/2010 ANAMNESIS Paciente refiere que hace 1 da presento dolor lumbar tipo lacerante, derecho irradiado a pierna derecha, y no calmaba con ninguna posicin ni el reposo, asociado de escalofros, sudoracin profusa. Refiere tambin que hace 7 das presenta polaquiuria, nicturia, disuria, tenesmo, incontinencia de urgencia, sensacin de orina residual. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Ninguno de importancia EXAMEN FSICO: Signos vitales Pulso: 82 /min. Respiracin: 16 resp/X Presin arterial: 120/80 mmHg EXAMEN REGIONAL: TORAX Y PULMONES INSPECCIN: Hombros, y escpulas simtricos, dimetro Antero posterior menor que Dimetro transverso, respiracin toraco abdominal, rtmica, Frecuencia normal de 16/min., expansin torcica normal. PALPACIN:

No dolor, frmito vocal conservado. Expansin torcica simtrica PERCUSIN: Resonancia normal en ambos campos pulmonares. no matidez, ni timpanismo, la sonoridad y resonancia conservada. AUSCULTACIN: No frote pleural, roncantes ni sibilantes. Murmullo vesicular conservado APARATO CARDIOVASCULAR Inspeccin: no se observa: choque punta, pulsacin de las arterias cartidas, subclavias, ni deformacin en la regin precordial. Palpacin: No se palpa choque de punta Pulso radial 82 con caractersticas conservadas Auscultacin: Ruidos cardiacos de alta intensidad, rtmicos, con una frecuencia de 80 x. No soplos, ABDOMEN Inspeccin: Plano, no ascitis, mvil con la respiracin. No circulacin venosa colateral, no se aprecia movimientos peristlticos. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Percusin: Timpanismo a nivel de epigastrio. Altura heptica de 11cm en LMC desde el 5to EIC derecho hasta el reborde costal. Palpacin: Abdomen blando, depresible. No dolor a la palpacin profunda ni superficial. . SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO Inspeccin: No tumoraciones, deformaciones. Palpacin: Dolor, crepitacin en articulacin de la rodilla Lassegue + lado derecho Dolor en L3 L4 Contractura muscular paravertrebral

Aparato Genito- Urinario PPL + lado derecho Punto renoureterales posteriores (CV, CM) positivo BASE DE DATOS 1. Mujer 41 aos 2. Dolor lumbar, irradiado posicin TE: 1 da 3. Escalofros 4. Sudoracin profusa 5. Polaquiuria 6. Nicturia 7. Disuria 8. tenesmo 9. Incontinencia de urgencia 10. 11. 12. 13. 14. 15. Sensacin de orina residual Lassegue + lado derecho Dolor en L3-L4 Contractura muscular paravertrebral PPL + lado derecho Punto renoureterales posteriores (CV, CM) postivo HIPTESIS DIAGNOSTICA H1: Lumbalgia aguda inespecfica H2: ITU
LUMBALGIA AGUDA: Dolor de espalda referido a la zona lumbar, que se suele acompaar, en mayor o menor grado, de impotencia funcional, irradiacin a miembros inferiores, contractura muscular, etc., siendo su etiologa diversa.
(1)

a pierna, no calma con ninguna C: Progresivo

FI: Sbito

Desde el punto de vista evolutivo se define como lumbalgia aguda la evolucin de los sntomas es inferior a las doce semanas. Es una enfermedad habitualmente benigna y autolimitada que mejora

espontneamente en el 80-90% de los casos. Solo entre el 10 y el 20% evolucionan hacia la cronicidad. Segn su etiologa
(2) (2)

Lumbalgias especficas: Solo en el 20% de las lumbalgias se llega a conocer su causa. Las ms frecuentes son las secundarias a hernias discales o fracturas osteoporticas (tabla 59). En el 5% el problema es grave y urgente de diagnosticar como aneurisma de aorta abdominal o tumores malignos. Lumbalgias inespecficas: Son las ms frecuentes (80%). Aparece dolor lumbar en el que se ha descartado como causa previa un traumatismo directo, una fractura o una enfermedad sistmica. Suelen tener una resolucin espontnea.

CAUSAS DE LUMBALGIA ESPECFICAS

(2)

SEALES GRAVEDAD

DE
(2)

ALERTA

EN

LUMBALGIAS.

SOSPECHA

DE

o Edad <20 aos y primer episodio de lumbalgia aguda en > 55 o Antecedentes personales de cncer o Enfermedad sistmica grave: lupus, esclerodermia, VIH, tuberculosis activa o Prdida de peso inexplicable, sndrome constitucional o Inmunosupresin o Tratamientos crnicos con corticoides o Enfermedad anquilosante o Uso de drogas por va parenteral o Fiebre inflamatoria: artritis reumatoide, espondilitis

o Infeccin urinaria o Historia de traumatismo intenso o leve en osteoporosis o Dolor muy intenso y continuo que aumenta con el reposo o Disnea. Sudoracin o Dficit neurolgico: prdida de fuerza, alteraciones de esfnteres, anestesia en silla de montar (posible sndrome de la cola de caballo).

Diagnostico diferencial:
Litiasis renal: Se debe tener un alto ndice de sospecha de clculo renoureteral ante la presencia de dolor clico severo, de aparicin sbita, localizado en el ngulo costovertebral e irradiado al flanco, hipogastrio, hemiescroto o labios mayores, acompaado o no de sntomas urinarios irritativos y que pueden estar asociados a nuseas y vmito.(3) LOS FACTORES DE RIESGO PARA LA FORMACIN DE CLCULOS RECURRENTES aos de edad. Antecedentes familiares fuertes de la formacin de clculos. Slo un rin funcionando (aunque slo un rin no significa un aumento del riesgo de la formacin de clculo, estos pacientes deben tenerse especialmente en cuenta las medidas para prevenir la recurrencia de clculos. Las enfermedades asociadas a la formacin de clculos: o Hiperparatiroidismo o La acidosis tubular renal (parcial / completa) o Cistinuria o Hiperoxaluria primaria o Bypass yeyuno-ileal o La enfermedad de Crohn o Reseccin Intestinal o Condiciones de malabsorcin o Sarcoidosis
(4)

El inicio de la enfermedad a temprana edad, es decir, por debajo de 25

Los medicamentos asociados con la formacin de clculos: o Suplementos de calcio o Suplementos de vitamina D o Acetazolamida o cido ascrbico en dosis mayores (> 4 g / da) o Sulfonamidas Las anomalas anatmicas asociadas a la formacin de clculos: o Ectasia tubular (rin esponja medular) o Divertculo calicial, quiste calicial o Estenosis ureterales o Reflujo vesico-ureteral o Ureterocele Diagnstico: La urolitiasis se presenta como un episodio de clico renal aguda. Los pacientes con clico renal por lo general tienen dolor lumbar caracterstico, vmitos y fiebre leve, y pueden tener un historial de enfermedad de piedra. El diagnstico clnico debe ser apoyado por una prueba de imagen adecuada. Esto inmediatamente le ayudar a decidir si un enfoque conservador est justificado o si otro tratamiento debe ser considerado. (4) El estudio diagnstico de los pacientes con sntomas de clculos en el tracto urinario requiere una tcnica de imagen fiable. En el caso de un clico renal aguda, la urografa excretora (pielografa intravenosa, IVP) se ha establecido como un estndar de oro. Durante los ltimos aos, los exmenes con tomografa computada helicoidal sin contraste (TC) se han introducido como una alternativa rpida y libre de contraste. En estudios prospectivos randomizados, para los pacientes con dolor lumbar agudo, la especificidad y sensibilidad de este mtodo result ser similar o superior a la obtenida con la urografa. En casos seleccionados, la informacin adicional con respecto a la funcin renal se puede obtener mediante la combinacin de CT con la administracin de contraste. Una gran ventaja de la TC es la demostracin de cido rico y de clculos de xantina, que son radiolcida

en las radiografas simples. Otra ventaja es la capacidad de la TC para la deteccin de diagnsticos alternativos. Sin embargo, la ventaja de una modalidad de imagen sin contraste tiene que ser equilibrada contra la dosis de radiacin ms alta al paciente durante la investigacin de CT. Es importante saber, sin embargo, que el examen TC no siempre se puede diferenciar entre las piedras radiotransparentes y radiopacas. Adems, la TC es menos adecuado para el seguimiento despus del tratamiento de la litiasis radiopaca. Una alternativa y un mtodo comnmente aplicados para la evaluacin de pacientes con dolor lumbar agudo es una radiografia de los riones, los urteres y la vejiga (RUV), combinada con la ecografa (EE.UU.). Hay un bulto enorme de experiencia para demostrar que estos dos mtodos son suficientes en una gran proporcin de los pacientes para el diagnstico de una litiasis ureteral.
(4)

Comentario: debido a la presentacin clnica que presenta el paciente tiene similitud con presencia de dolor clico severo, de aparicin sbita, localizado en la zona lumbar, pero este no se irradia irradiado al flanco, hipogastrio, hemiescroto o labios mayores, mas bien este se irradio a pierna, ya pueden estar asociados a nuseas y vmito, el cual el paciente no presento, ni hubo ligera fiebre y no presentar factores de riesgo para urolitiasis podemos descartar patologa. Pero se debera tener en cuenta para un estudio posterior.

Radiculopatia: El trmino radiculopata se refiere a toda condicin que afecte las races nerviosas de la mdula espinal. Una hernia discal es una causa, pero no es la nica, de radiculopata o citica. La hernia discal ocurre con mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y de edad avanzada, especialmente en aquellos implicados en actividades fsicas fuertes. Otros factores de riesgo incluyen cualquier condicin congnita que afecte el tamao del canal medular lumbar.
(5)

Clnica: Existen estudios que han avalado la utilidad de diversos elementos de la historia clnica y el examen fsico para el diagnstico de HNP sintomtica: distribucin del dolor (irradiacin citica, dolor tpico en el dermtomo), > dolor en Valsalva o al hacer fuerza, dolor paroxstico, dolor mayor en la extremidad que en la espalda, duracin del cuadro > 15 das, test de Lasegue, test de elevacin de la pierna extendida contralateral (poco sensible pero bastante especfico), paresia. En trminos globales, la historia clnica y examen clnico tienen una sensibilidad y especificidad del 72% y 80% respectivamente.
(6)

El examen fsico debe poner nfasis en el examen neurolgico perifrico, es decir, la evaluacin de sensibilidad, fuerza muscular y reflejos, y en la presencia de: - Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Se considera concluyente si el dolor aparece antes de los 30, sugerente si aparece entre los 30 y 60, y dudoso cuando lo hace despus de los 60. - Test de elevacin de la pierna extendida contralateral (TEPE cruzado) positivo (poco sensible pero altamente especfico). - Escoliosis antlgica irreductible. - Paresia de un mimero especfico.

EVALUACIN DE SENSIBILIDAD, FUERZA MUSCULAR Y REFLEJOS

IRRADIACIN DEL DOLOR EN HNP LUMBAR

Comentario: se puede descartar una radiculopatia ya que el paciente no presenta la distribucin tpica del dolor (irradiacin citica, dolor tpico en el dermtomo), > dolor en Valsalva o al hacer fuerzas, dolor paroxstico, dolor mayor en la extremidad que en la espalda ms bien lo contrario el dolor fue mayor en la espalda, duracin del cuadro > 15 das, el cuadro remiti en un solo da, adems la evaluacin de sensibilidad, fuerza muscular y reflejos no muestran ninguna alteracin. OSTEOMIELITIS: Es la infeccin del hueso debido a un microorganismo pigeno, generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser adems fungosa, virsica y parasitaria.(7) Tipos de osteomielitis:

Segn las formas clnicas puede ser: (8) Existen tres tipos de osteomielitis: 1. Osteomielitis aguda hematgena (OAH), secundaria a bacteriemia: Forma ms frecuente. 2. Osteomielitis no hematgena, por inoculacin directa: Ocurre tras un traumatismo o ciruga o por diseminacin a partir de un foco contiguo, generalmente celulitis. 3. Osteomielitis crnica: Se produce de forma secundaria a un traumatismo importante, a ciruga o a un tratamiento inadecuado de OA. Se caracteriza por drenaje crnico, dolor e impotencia funcional de la extremidad afecta. El principal agente es S. a u r e u s , tambin H. Influenzae y otros gramnegativos. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATGENA Clnica: Los sntomas varan con la edad, virulencia del germen, localizacin de la infeccin, intensidad, extensin, resistencia del husped, duracin de la enfermedad y tratamiento previo. Los sntomas generales son como los de toda infeccin aguda: malestar general, escalofros, fiebre, sudoracin, decaimiento, nuseas, cefalea, etc. Los sntomas locales estn dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitacin de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En la prctica es difcil que llegue de inicio, ms comn es que llegue en etapa de absceso subperistico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiracin de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 15 das de enfermedad, la RX es negativa, la aparicin de absceso es anterior a la imagen de RX positivo. (8) OSTEOMIELITIS CRNICA HEMATGENA: Son los enfermos que una vez pasado el perodo agudo, con tratamiento o sin l, presentan supuracin pigena crnica del hueso, siendo caracterstica la presencia de secuestro, cavidades y fstulas.

Clnica: Los sntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuracin crnica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patolgica o reactivacin de la infeccin; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destruccin o alargamiento por estimulacin, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fstulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. A RX encontramos deformacin del contorno seo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son reas de huesos ms densos y de contornos ntidos separados del resto del hueso o en su interior

Comentario: Debido a que el paciente no presenta Los sntomas


generales son como los de toda infeccin aguda: malestar general, fiebre, sudoracin, decaimiento, nuseas, cefalea, etc. Y adems los sntomas locales estn dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y adems no existe limitacin de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco y adems los sntomas remitieron casi en su totalidad.

Exmenes de ayuda al diagnstico H1:


Lo habitual es que en una lumbalgia aguda la anamnesis y la exploracin sean suficientes para orientar el proceso. Sin embargo, detrs de aproximadamente el 5% de estas lumbalgias subyace una patologa grave. En estos casos es preciso seleccionar las pruebas complementarias dependiendo de la etiologa sospechada.
(9)

Realizar exmenes durante las primeras 4 a 6 semanas no provee beneficios clnicos excepto que existan signos de alarma. Los exmenes de rayos X y la Tomografa Axial Computarizada poseen el riesgo de producir dao por los efectos relacionados a la radiacin y deben ser evitadas si no se requieren para el diagnstico o el manejo. En el caso de presentar signos de alarma, la causa patolgica puede encontrarse fuera del area lumbar y no ser detectada por la radiologa.
(11)

PLAN TERAPUTICO
Recomendacin: Explicar al paciente que la lumbalgia inespecfica no se debe a ninguna enfermedad subyacente, lesin orgnica. Es importante asegurarle al paciente que es muy probable que su dolor desaparezca y que la mayora de las personas presentan una recuperacin excelente. Tambin es importante que comprendan que despus de una buena historia clnica y examen fsico sin signos de alarma, no hay necesidad de realizar otros exmenes. En particular, deben comprender que el realizar nuevamente la actividad que desencaden los sntomas no producir mayor dao a la espalda. (11) No se recomienda prescribir reposo en cama como tratamiento a ningn paciente; desaconsjelo formalmente. Si en algn momento el dolor impide al paciente adoptar otra postura, tolere el reposo en cama (no como un tratamiento, sino como una consecuencia del dolor) durante un mximo de 48 horas. (11) Aconsejar mantener el mayor grado de actividad posible mejora el dolor y el grado de incapacidad, y acorta el perodo de baja laboral Frmacos de primera lnea: Analgsicos, opiceos menores, AINE y miorrelajantes: Paracetamol (entre 650 y 1000 mgs cada 6 horas) o paracetamol asociado con opiceos menores (por ejemplo, codena) Antiinflamatorios no esteroideos pautados (no "a demanda"). No se recomienda prescribir AINE durante ms de 3 meses seguidos. Antiinflamatorios 1 semana seguida. Reevale a los pacientes que empeoren o a aquellos que no mejoren tras aplicar durante unas (2-6) semanas los tratamientos recomendados. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO BAJO (pautados) ms una tanda corta de miorrelajantes. No se recomienda prescribir miorrelajantes ms de

Las infecciones urinarias agudas no complicadas en adultos incluyen episodios de cistitis aguda y pielonefritis aguda en individuos sanos. Estas infecciones del tracto urinario se observa sobre todo en las mujeres sin relevancia anormalidades estructurales y funcionales en el tracto urinario, enfermedades renales, y la comorbilidad que puede conducir a ms graves resultados y por lo tanto requieren un cuidado adicional. (12) El diagnstico de la cistitis aguda no complicada se puede hacer con una alta probabilidad basada en una historia clnica de la sintomatologa urinaria irritativa (disuria, frecuencia y urgencia) y la ausencia de la secrecin vaginal o irritacin, en aquellas mujeres que no tienen otros factores de riesgo para las infecciones urinarias complicadas. (12) Diagnstico diferencial: VULVOVAGINITIS: es la inflamacin de la vulva, la vagina y el tejido endocervical ectpico, que se puede acompaar de leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareumia. Se diagnostica aproximadamente en el 25% de las mujeres que acuden a la consulta por un problema ginecolgico. Ms de la mitad de los casos son de origen infeccioso, en los que la transmisin sexual ocupa un papel importante. Los restantes se deben a otros procesos, como reacciones alrgicas, traumatismos, problemas hormonales...etc. En ocasiones estas causas se encuentran solapadas, el diagnstico es mas difcil y el proceso puede cronificarse. Las vulvovaginitis pueden ser infecciosas o no. Entre las infecciosas destacan las causadas por tricomonas, las candidiasis, la vaginosis bacteriana (las 3 que se abordan en esta gua) y las causadas por otros microorganismos (Herpes, gonococo, clamidias...) que se abordan en otros captulos de la seccin. Las no infecciosas suponen el el 15% de las vulvovaginitis. Todo lo que produce un aumento del pH vaginal (hipoestronismo, lavados vaginales, menstruacin...) favorece la inflamacin. Entre sus causas principales destacan las producidas por: Reacciones alrgicas (espermicidas, ropa interior, productos de higiene ntima...);

traumatismos (cuerpos extraos, maniobras masturbatorias...); factores trmicos; hormonales (hipoestronismo-vaginitis atrfica, produciendo sequedad vaginal, prurito, disuria, dispareumia. Clnica: Aunque puede ser asintomtica, suele haber flujo abundante, espumoso, maloliente y amarilloverdoso, que cursa con prurito vulvovaginal, dispareumia y disuria. Estos sntomas se acrecientan con la menstruacin. Es caracterstico el crvix de fresa y el eritema vaginal.
(13)

Exmenes de ayuda al diagnstico H1 (12) Los anlisis de orina con tira reactiva, en comparacin con la microscopa urinaria, es una alternativa razonable a anlisis de orina para el diagnstico de la cistitis aguda no complicada Cultivos de orina se recomienda para las personas con: i) la sospecha de pielonefritis aguda, ii) los sntomas que no se resuelven o se repita dentro de 2-4 semanas despus de la finalizacin del tratamiento, y iii) las mujeres que se presentancon sntomas atpicos. Un recuento de colonias de 103 ufc / ml de uropatgenos es microbiolgicamente de diagnstico en las mujeres que se presentan con sntomas de la cistitis aguda no complicada Las mujeres que se presentan con sntomas atpicos o de la cistitis aguda no complicada o aguda pielonefritis no complicada, as como aquellos que no responden a la terapia antimicrobiana apropiada debe considerado para otros estudios de diagnstico. Excepto en los episodios aislados de ITU inferior no complicada (cistitis) en mujeres premenopusicas sanas, en los dems tipos de ITU se recomienda un urocultivo antes del tratamiento, ya que permite ajustar el tratamiento antimicrobiano en caso necesario. PLAN TERAPUTICO
(12)

ser

El tratamiento antibitico se recomienda porque el xito clnico es una probabilidad significativamente mayor en las mujeres tratadas con antibiticos en comparacin con el placebo. Tratamiento tratamiento antimicrobiano emprico inicial y Duracin del

o TMP-SMX pr 3 das o Nitrofurantona por (5-)7 das o Fosfomicina trometamol por 1 da o Pivmecilinam por (3-)7 das o Fluoroquinolona (altern.) por (1-)3 das

BIBLIOGRAFA 1.- J. J. ROIG GARCA, Lumbalgia y lumbocitica aguda. Su manejo como urgencia en Atencin Primaria, Disponible en URL: http://www.semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero 9/558-562.pdf 2.- JULIO ZARCO RODRGUEZ, Patologa Osteoarticular 2 edicin 2009, Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Disponible en URL: http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13695/es/osteoarticular2 .pdf. 3.- Dr. Toms Wilde Sonderman, LITIASIS RENAL Y URETERAL, Guas Clnicas de la Sociedad Colombiana de Urologa. 4.- H-G. Tiselius, Guidelines on Urolithiasis, asociacin europea de urologa 2008 (EAU). Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), Semergen 23 (9): 558-562.

5.-

Dr. Jos Prez Berros, HERNIA DE DISCO LUMBAR, Adaptacin y

revisin de Medline Plus en Espaol. Publicacin de la Biblioteca Nacional de Medicina de USA y los Institutos Nacionales de Salud, 2005. Disponible en URL: http://www.neurocirugiacr.org/temas/hernia.pdf 6.- MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica "Hernia de Ncleo Pulposo Lumbar". Santiago: Minsal, mayo, 2007. Disponible en URL: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/hernianucleo.pdf 7.- Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez, OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS: CLNICA, DIAGNSTICO DIFERENCIAL, PRONSTICO, Ciruga: II ciruga ortopdica y traumatologa, UNMSM Disponible en URL: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/Tomo_II/infe ccion_ha.htm 8.- Asuncin Megas Montijano, Osteomielitis, Residencia de pediatra Hospital Ramon Carrillo, 2006. Disponible en URL: http://www.apuntespediatricos.netfirms.com/PDF/25-Osteomielitis.pdf 9.- J. Sanz Sanz, Protocolo diagnstico de la lumbalgia aguda, Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Madrid. Espaa. Medicine. 2009;10(30):2031-4. 10.- Dr. Arturo Salazar Quiroz , Tratamiento de Lumbalgia Aguda, Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin 2005 11.- Lumbalgia Inespesifica, COST B13, 2005 12.- M. Grabe (Chairman),, Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology 2010 13.- Jos Luis Lpez lvarez, Vulvovaginitis, FisterraGuas Clnicas 2005; 5(30) Gua prctica clnica del programa europeo