Faculdade de Medicina UFRGS Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal

Disciplina: Med 8834 - Psiquiatria Roteiro de Estudo de Caso

Prof. Aristides Volpato Cordioli

1. DADOS DA IDENTIDADE DO PACIENTE Nome, idade, gnero, estado civil, situao conjugal, naturalidade, procedncia, ocupao, renda pessoal e familiar, escolaridade. 2. MOTIVO(S) DA PROCURA DO TRATAMENTO (OU DA BAIXA HOSPITALAR). O que aconteceu na(s) ltima(s) semana(s) que determinou a procura do tratamento ou a internao hospitalar; houve algum evento ou problema que desencadeou a crise; abordagens da situao ou tratamentos j realizados. 3. HISTRIA DA DOENA OU DO PROBLEMA ATUAL a) Episdio atual: descrio detalhada dos sintomas apresentados pelo paciente no atual episdio e como comearam; alteraes do comportamento, do humor, do pensamento ou outras alteraes mentais; alteraes nas funes fisiolgicas (sono, alimentao e sexualidade); idias ou planos de suicdio, comportamento agressivo ou outros comportamentos de risco; interferncia na vida diria, nas relaes interpessoais e familiares, na vida social e afetiva ou no trabalho. Estressores (eventos vitais, problemas situacionais) relacionados ao incio do atual episdio. Resultados de exames j realizados. b) Episdios anteriores da doena atual: episdios anteriores da mesma doena, idade de incio dos sintomas e perodos de agravamento; estressores, eventos vitais ou situacionais relacionados s crises. Tratamentos j realizados: psicofrmacos (doses, tempo de uso) psicoterapia e respostas, internaes psiquitricas prvias e motivo. 4. HISTRIA PSIQUITRICA PASSADA Outros problemas psiquitricos ocorridos no passado, tratamentos realizados: uso de psicofrmacos, psicoterapias, hospitalizaes psiquitricas, etc. Presena no passado de outros transtornos psiquitricos (psicoses, transtornos de ansiedade (fobias, TOC, Pnico, FSocial, TAG, TEPT), THB, TDAH, drogas e lcool, transtornos alimentares, depresso, tentativas de suicdio, problemas legais, etc.), presentes ou no na atualidade. 5.ANTECEDENTES FAMILIARES

Presena do transtorno ou da sndrome em familiares; outras doenas psiquitricas em familiares; causas de morte (se houve). 6. HISTRIA PESSOAL E SOCIAL a) Famlia de origem: descrio sucinta dos pais, sua ocupao, traos caracterolgicos mais marcantes; padro predominante de relacionamento com cada um dos pais, tipo de vnculo no passado e no presente, possveis influencias dos pais na formao da personalidade do paciente, resilincias e vulnerabilidades. Nmero de irmos e a ordem de nascimentos, relao com os iros. Ambiente familiar, valores tnicos e culturais, funcionamento familiar, condies socioeconmicas. Presena de crises familiares ou de estressores, especialmente nos primeiros anos de vida (perdas, separaes, abuso fsico, moral, sexual, ansiedade de separao). b) Dados evolutivos e vida escolar: breve resumo dos aspectos evolutivos relevantes incluindo o desenvolvimento psicomotor, a pr-escola, a idade em que entrou na escola, nvel de escolaridade, dificuldades escolares, repetncia, dificuldades de compreenso das matrias ou de concentrao. Nvel intelectual. c) Relacionamentos interpessoais e vida profissional: vida social: autonomia, dependncia, relacionamentos sociais e amizades, timidez, isolacionismo; Iniciaa e desenvolvimento sexual; envolvimento afetivo, compromisso e intimidade. Histria ocupacional e profissional (atividades que j exerceu, empregos, persistncia nos empregos ou atividades, sucesso profissional ou dificuldades). d) Vida familiar atual: famlia atual, companheiro(a), filhos. Ambiente familiar, qualidade do relacionamento (afetivo, sexual), crises, rupturas, problemas scioeconmicos. e)Vida social e lazer: lazer, amizades, hobies, religio, vida social. 7)PERSONALIDADE (EIXO II) (Padres persistentes no modo de perceber, relacionar-se e pensar sobre o ambiente e sobre si mesmo exibidos em uma ampla faixa de contextos sociais e pessoais desadaptativos, causando prejuzo funcional ou sofrimento subjetivo significativo (DSM IV)). Traos mais marcantes: timidez, desconfiana, impulsividade, persistncia, medos, isolacionismo , sociabilidade, perfeccionismo; dificuldade de tolerar frustraes, perdas e separaes; abuso de lcool ou drogas, conduta anti-social, desvios de carter, conduta anti-social, transtornos do controle de impulsos (comprar compulsivo, jogo patolgico, etc.). 8.PROBLEMAS MDICOS (EIXO III) Doenas fsicas no presente e no passado (diabete, HAS, hiper ou hipotireodismo, problemas cardio-circulatrios, neurolgicos, problemas alrgicos, cirurgias j realizadas, etc.). Medicaes em uso, cuidados com a sade: tabagismo, preveno de cncer, HIV e de problemas cardio-circulatrios. Comportamentos de risco. Breve reviso dos sistemas.

9. EXAME DO ESTADO MENTAL a)Aspectos do paciente na entrevista Aparncia (cabelo, barba, fisionomia, higiene pessoal, roupas alinhadas ou em desalinho, adequadas ou no para a estao do ano), atitude ou comportamento na entrevista (quieto, agitado), forma de se expressar, contato com o entrevistador, humor (ou afeto) predominante na entrevista, modulao afetiva, pensamento (lgico ou desagregado, rpido ou lento), contato visual, sentimentos despertados no entrevistador. b)Funes Psquicas Listagem dos sintomas observados na entrevista ou relatados pelo paciente, pelos familiares, pela enfermagem, atuais ou do passado, de acordo com as funes psquicas: conscincia, ateno, senso-percepo, orientao, memria, inteligncia, pensamento (forma, velocidade e contedo, linguagem, afetividade, e conduta. Juzo crtico ou insight (preservado ou no). Funes psico-fisiolgicas: sono alimentao, sexualidade. 10. EXAMES COMPLEMENTARES Exame fsico, neurolgico, exames laboratoriais, de imagem ou outros exames. Testes psicolgicos. 11. DIAGNSTICO(S) MULTIAXIAL (DSM IV TR ou CID 10 - Grau de certeza: 1 a 3. Listar os diagnsticos de acordo com o sistema multiaxial: Eixo I - Transtornos clnicos: diagnstico principal e comorbidades de eixo I Eixo II - Transtornos da Personalidade e Retardo Mental Eixo III Condies mdicas gerais Eixo IV Problemas psicossociais e ambientais Eixo V Avaliao global do funcionamento (escala AGF) Escala AGF: American Psychiatric Association. Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM IV TR), Editora Artmed, 2002, pg.66. 12. DISCUSSO DIAGNSTICA E DIAGNSTICO DIFERENCIAL Qual o diagnstico principal: razes ou evidncias pelas quais o entrevistador opta por uma determinada categoria diagnstica como diagnstico principal (dados da anamnese e exames complementares, preenchimento de critrios para uma ou mais categorias diagnsticas pelo CID X ou DSM IV), e razes pelas quais outras categorias so excludas.

13. CONSIDERAES SOBRE A ETIOLOGIA: MODELOS ETIOLGICOS A partir das evidncias colhidas na histria do paciente, na histria da famlia, dos dados evolutivos e exames complementares fazer uma breve discusso quanto aos diferentes fatores que possam ter contribudo para o surgimento e a manuteno dos sintomas. a)Fatores psicodinmicos (quando presentes) Evidncia da influncia de fatores de natureza psicodinmica na vida (afetiva, profissional) atual: conflitos na histria do paciente (padres de relacionamento desadaptativos com figuras relevantes do passado); formas desadaptativas de lidar com impulsos agressivos, amorosos, sexuais; desenvolvimento da autonomia, individuao, internalizao de normas ou ideais de ego, padres desadapotativos de identificao com figuras parentais; uso de mecanismos de defesa predominantemente imaturos (dissociao ou idealizao/desvalorio, projeo, atuao) ou psicticos (a negao ou distoro da realidade). Avaliao dos aspectos sadios da personalidade (recursos do Ego, defesas maduras). b)Fatores cognitivo-comportamentais Presena de distores cognitivas, de pensamentos automticos e crenas disfuncionais sobre a forma de perceber a si mesmo, as pessoas e a realidade sua volta, ou o futuro. Aprendizagens disfuncionais: condicionamento clssico, reforadores, aprendizagem social. Uso de mecanismos que perpetuam os sintomas (evitaes, rituais, neutralizao), estratgias compensatrias desadaptativas). c)Fatores sociais e ambientais Evidncias de que fatores sociais (educao, cultura) ou ambientais (perdas, estressores, traumas, abuso) possam ter tido na gnese e continuam desempenhando algum papel na manuteno dos sintomas. d)Vulnerabilidade biolgica Evidncias de que fatores de ordem biolgica possam contribuir para uma possvel vulnerabilidade do pacientes, ou resilincia (predisposio gentica: incidncia do transtorno em familiares prximos, resposta aos medicamentos, alteraes cerebrais,etc.). 14. PLANO DE TRATAMENTO Para o tipo de diagnstico apresentado pelo paciente qual o tratamento (ou combinao de tratamentos) mais apropriado: terapia farmacolgica, psicoterapia, manejo da famlia, terapia ocupacional e psicosocial, ECT,etc.. Indicao ou no do uso de psicofrmacos e escolha da medicao mais apropriada. Indicao ou no do uso de psicoterapia e qual a mais apropriada. As condies pessoais do paciente para o uso de psicofrmacos (eventuais contra-indicaes) e para as diferentes formas de psicoterapia (psicodinmica, cognitivo-comportamental, apoio, psico-social, terapia familiar, etc). Psicoeducao e manejo da famlia.