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Presentacin de caso clnico N44: Varn de 76 aos con dolor abdominal de inicio brusco
Un hombre de 76 aos concurre a Emergencias por dolor abdominal de inicio sbito, unas 4 horas antes de la consulta, persistente y localizado en hemiabdomen superior, sobre todo epigastrio. Lo describe como profundo y quemante, sin nuseas o vmitos asociados ni cambios en el hbito intestinal. No ha experiment recientemente fiebre, prdida involuntaria de peso o trauma. Comenta haber tenido indigestin en el pasado que caus un dolor similar al actual, aunque de mucha menor intensidad. En su historia mdica se destaca la HTA y enfermedad coronaria, para las que cumple las pautas de tratamiento. No fuma ni consume alcohol en exceso. En el examen, se observa un paciente plido y evidentemente comprometido, con frecuencia cardaca de 122/minuto y TA de 110/65 mmHg, frecuencia respiratoria superior a 30 /minuto, temperatura de 37,3 C y saturacin de 02 del 100 % con aire ambiente. Examen cardiovascular y respiratorio normales. Refiere epigastralgia significativa con abdomen duro y poco o ningn dolor a la palpacin en cuadrantes inferiores, sin que se pueda evaluar hemiabdomen superior por la sensibilidad epigstrica. Se auscultan borborigmos. Las heces son marrones y positivas para sangre oculta. El ECG es normal, salvo por la taquicardia sinusal. El laboratorio revela anemia leve (Hb 12,7 g/dl), urea de 48 mg/dl y creatinina de 1,2 mg/dl. El resto es normal. Radiografa simples de abdomen con definicin clara de la pared interior y exterior del colon en la (A). El signo de Rigler (de la doble pared o del bajorrelieve es la visualizacin de la superficie exterior de la pared de un asa intestinal mediada por aire libre en cavidad peritoneal. El gas intraluminal proporciona contraste negativo y describe la pared interna) y el aire libre bajo el hemidiafragma derecho en la Figura (B) demuestran neumoperitoneo, trmino que se evoca aire en cavidad peritoneal. El diagnstico diferencial incluye causa iatrgenas (dilisis peritoneal, ciruga abdominal [convencional o por laparoscopa. El neumoperitoneo puede persistir hasta por 28 das]), trauma cerrado o penetrante,

perforacin de vscera hueca (lcera gstrica, lcera duodenal), neumatosis intestinal o neumatosis coli, insuflacin vaginal y el gas del mediastino (barotrauma, perforacin del esfago torcico). Aunque la mayora de los pacientes con lcera pptica perforada inicialmente se presentan con dolor abdominal severo, epigastralgia y un cuadro clsico de peritonitis, los pacientes de edad avanzada, inmunocomprometidos o con alteraciones del estado sensorial o mental pueden tener manifestaciones clnicas mnimas e inespecficas. En un estudio de pacientes mayores de 60 aos con lcera perforada, slo el 70 % tena dolor abdominal. Otros informaron de sntomas que incluyen dispepsia, anorexia, nuseas y vmitos. El dolor abdominal severo estuvo presente en slo el 16 %. Un 6 % no evidenciaron hallazgos abdominales. En la mayora de los casos de lcera perforada, el contenido gstrico y duodenal (bilis, alimentos semidigeridos y bacterias ingeridas) se vuelcan al peritoneo a travs de la solucin de continuidad, produciendo peritonitis qumica que posteriormente se transforma en infecciosa, organizndose en colecciones, condicionando sepsis, tercer espacio, hipotensin y shock, si es que se deja el cuadro librado a su evolucin natural, con lo que se constituye un cuadro de muy elevada mortalidad. La lcera duodenal es una condicin comn que se caracteriza por la presencia de un defecto de la mucosa en el duodeno. Un 95 % se encuentra en la primera porcin, la mayora mide menos de 1 cm de dimetro. Un diagnstico precoz y preciso junto con el tratamiento pueden prevenir las complicaciones potencialmente graves, como perforacin que ocurri en este caso. La mucosa duodenal resiste el cido gstrico y la pepsina (enzima proteoltica) por las cualidades protectoras de la capa de moco / gel producido por las clulas secretoras de moco, la liberacin intraluminal de bicarbonato , el recambio celular rpido y continuo y la produccin de prostaglandinas protectoras. Si el cido gstrico y pepsina penetran en la capa mucosa y alcanzan las clulas epiteliales, las bombas inicas de la membrana basolateral regulan el pH + intracelular mediante la eliminacin de exceso de H . Clulas epiteliales sanas migran al sitio de la lesin y el flujo sanguneo mucoso sirve para eliminar cualquier exceso de cido que difunde a travs de la mucosa lesionada. A pesar de estos mecanismos para prevenir lesiones permanentes, pueden ocurrir ulceraciones. Cualquier proceso fisiopatolgico o iatrognico que aumenta la acidez gstrica (enfermedad con produccin aumentada de cido basal y mxima, como el sndrome de Zollinger-Ellison o infeccin por Helicobacter pylori [estimula la produccin de HCl]), disminuye la produccin de prostaglandina (uso de AINE que inhiben la va de la ciclooxigenasa-1 [COX-1]), o interfiere con la capa de la moco (utilizacin de corticoides) puede resultar en la formacin de la lcera pptica. La prevalencia de la lcera duodenal se estima en 6-15 % en la poblacin general. La mayora de los individuos con lcera duodenal no tiene una enfermedad clnicamente significativa. La prevalencia est estrechamente vinculada a la infeccin por Helicobacter pylori. Entre las personas infectadas, la prevalencia es de aproximadamente 20%. Las lceras duodenales pueden dar lugar a una importante morbilidad y mortalidad. Su principal complicacin es el dolor. No obstante, las complicaciones graves pueden incluir hemorragia, perforacin, penetracin y obstruccin. Las complicaciones y mortalidad son mayores en los pacientes de edad avanzada que en otras poblaciones, posiblemente debido a una mayor incidencia de comorbilidades y un mayor uso de los AINE en este grupo. Cuando se sospecha perforacin, como en este caso, una radiografa de trax de pie o en decbito lateral izquierdo pueden detectar tan poco como 1-2 ml de gas por debajo del diafragma o margen lateral del hgado, especialmente si las tcnicas estrictas de posicionamiento se utilizan. Por lo tanto, este estudio debera ser la primera modalidad utilizada para el diagnstico. La radiografa de abdomen en decbito dorsal son de un valor limitado en el diagnstico de neumoperitoneo. La TAC es altamente sensible para y tiene el beneficio adicional de ayudar en la identificacin de la etiologa subyacente en muchos casos. Numerosas signos se describen en el diagnstico de neumoperitoneo por radiografa simple. Uno de los ms conocidos es el signo de Rigler (de la doble pared o del bajorrelieve) que es una visualizacin de la superficie exterior de la pared de un asa intestinal resultante de aire libre en la cavidad peritoneal. El gas intraluminal proporciona contraste negativo y describe la pared interna. El signo de la cpula, por lo general se ve en las radiografas en decbito dorsal, es una radiolucencia en forma de copa invertida que cubre la columna dorsal inferior y la proyeccin caudal al corazn. Este signo se forma con el aire acumulado en la parte anterior del espacio subfrnico mediano debajo de la hoja central del diafragma. Los ligamentos umbilicales, el uraco, y particularmente el ligamento falciforme se identifican a veces como estructuras radiopacas lineales en la presencia de aire libre.

Otro signo comn es una coleccin de gas en el cuadrante superior derecho adyacente al hgado, sobre todo en el espacio subheptico y en la fosa hepatorrenal, que es visible como una sombra de gas oval o triangular que no se halla en continuidad obvia con el resto del intestino. Esta coleccin est presente habitualmente en la cara medial del cuadrante superior derecho. El signo de ftbol es la visualizacin de toda la cavidad peritoneal como una sombra de gas oval, con el ligamento falciforme orientado verticalmente que representa la costura de una pelota de ftbol americano. Este signo se observa con ms frecuencia en el paciente peditrico, pero no en el paciente adulto, porque en el paciente adulto, generalmente no hay suficiente aire en relacin con el tamao de la cavidad peritoneal. El tratamiento no quirrgico de la lcera perforada se asocia con morbilidad y mortalidad inaceptables, especialmente en grupos de alto riesgo, tales como inmunodeprimidos y ancianos. En general est indicado el tratamiento quirrgico que inicialmente incluye la descompresin gstrica con sonda, control del dolor, hidratacin intravenosa y antibioticoterapia de amplio espectro. Se puede efectuar cierre con un trozo de epipln (parche de Graham) y vagotoma troncular con piloroplastia (incorporando la perforacin), enfoques comunes para el manejo quirrgico de la lcera duodenal perforada. El paciente en este caso fue sometido a una reparacin con parche de epipln para la perforacin duodenal con buena evolucin postoperatoria.