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SEGUROS EMPRESARIALES por Wilson Burga Lanfranchi

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CURSO SEGUROS EMPRESARIALES (VI Semestre) UNIDAD 2 SISTEMAS VINCULADOS A SEGUROS CONTENIDO DE LA UNIDAD 2 SESION 4 : Riesgos comprendidos en el Segmento Vida Seguros Obligatorios y Voluntarios. SESION 5 : Sistema Nacional de Salud ESSALUD - EPS y el Seguro de Asistencia Medica. SESION 6 : Seguro Complementario de Trabajo en Riesgo SCTR Seguro de Accidentes Personales. CONTENIDO DE LAS SESIONES: INTRODUCCION INTERCAMBIO DE CONOCIMIENTOS RIESGO DE SALUD - ANALISIS SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESSALUD EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD (EPS) SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO EN RIESGO SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES OBJETIVOS DE LAS SESIONES: Al final de esta sesin el objetivo es lograr que el alumno : TOME CONCIENCIA DEL RIEGO DE SALUD VISUALICE LOS PROGRAMAS DE SALUD DEL ESTADO ANALICE LOS SEGUROS DE SALUD PRIVADOS ENTIENDA POR QUE HAY SEGUROS DE SALUD OBLIGATORIOS INTRODUCCION - CONOCIMIENTOS PREVIOS: Podemos comenzar a analizando: - Quienes estn expuestos al riesgo de enfermedades - Que pasa cuando alguien se enferma. - Como se afrontan las enfermedades y accidentes

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Las empresas cuando consideran que el bien ms importante son sus funcionarios y trabajadores, involucrando en este trmino empleados y obreros buscan que mientras pertenezcan a la planilla empresarial obtengan toda la proteccin y los beneficios posibles, por esta razn adems de los beneficios legales que por derecho les correspondan desarrollan una poltica de respaldo adicional.

SESION 4
RIESGOS COMPRENDIDOS EN EL SEGMENTO SALUD Y VIDA OBLIGATORIOS - VOLUNTARIOS RIESGOS PERSONALES Ya sabemos por la teora de riesgos que los seguros estn diseados para cubrir principalmente RIESGOS PUROS (Aquellos que generan perdidas) Y los riesgos de SALUD y VIDA, forman parte de estos Riesgos Puros La enfermedades y la muerte, generan desequilibrios econmicos que en algunos casos pueden ser muy grandes. RIESGOS EMPRESARIALES El capital mas valioso de una empresa, es su personal Y los empresarios con criterios de administracin moderna, protegen en primer lugar este patrimonio, considerando que en el desarrollo de todo tipo de actividades, se presentan riesgos, que puedan afectar la salud y vida de los trabajadores. INTERES ASEGURABLE Aparte de las condiciones adecuadas y seguras que debe tener el trabajador (segn normas vigentes), el empresario esta en la obligacin, legal, moral y humana de atender los posibles accidentes y muertes de sus trabajadores, ms an cuando ocurren durante el cumplimiento de su labor. Lo sealado genera entonces un INTERES ASEGURABLE para el empresario. Esta necesidad de cubrir los riesgos que afecten la salud y la vida de los trabajadores, es atendida por el Mercado Asegurador mediante una variedad de Seguros de Salud y Accidentes, as como los Seguros de Vida. Sin embargo no todos los empresarios tienen la sensibilidad para contratar estos seguros, por lo que el Estado interviene, emitiendo normas legales que obligan la contratacin de seguros para los trabajadores Es por eso que los riesgos de Salud y Vida, presentan estos segmentos:

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SEGUROS DE SALUD Y ACCIDENTES

OBLIGATORIOS

VOLUNTARIOS

SEGUROS DE VIDA
En esta parte del curso, desarrollaremos de manera muy concreta estos dos segmentos, indicando el objetivo principal de los principales producto en cada segmento, para luego entrar en mas detalles en algunos productos de salud y accidentes mas importantes: SEGUROS DEL SEGMENTO SALUD Y ACCIDENTES OBLIGATORIOS: ESSALUD (Prestaciones de prevencin, promocin, recuperacin, rehabilitacin de salud y prestaciones econmicas) EPS (Servicios alternativos a Essalud, que brinda atencin de salud, con infraestructura propia o de terceros, sujetos al control de la SEPS). SCTR (Cobertura adicional para afiliados a Essalud, que desempean actividades riesgosas en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) SOAT (Cobertura de atencin medica, e indemnizacin por muerte e invalidez en casos de accidentes de transito vehicular) VOLUNTARIOS: SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA (Cobertura de atencin medica de hospitalizacin y ambulatoria en casos de enfermedades o accidentes y otras prestaciones o beneficios en riesgos leves y 3

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catastrficos de salud, a travs del sistema clinico privado a nivel nacional e internacional) SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES (Coberturas de atencin medica e indemnizaciones en caso de muerte, invalidez e incapacidad y otros beneficios, para casos de riesgo accidental, a travs del sistema clinico privado a nivel nacional e internacional) SEGUROS DEL SEGMENTO VIDA OBLIGATORIOS SEG. VIDA LEY (Seguro de Vida que debe contratar el empleador a favor del trabajador, despus de cuatro aos de servicios, sobre el clculo de sus ingresos) SEG. DESGRAVAMEN (Seguro de capital decreciente, que cubre el saldo insoluto de crditos personales del sistema financiero en caso de muerte del titular de la cuenta) SEG. PREVISIONALES (Cubren la Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio de afiliados aportantes a las AFP),

VOLUNTARIOS SEG. DE VIDA ENTERA (Cobertura vitalicia de indemnizacin a beneficiarios a la muerte del titular a Seg.) SEG. DOTAL (Cobertura por un periodo de aos, que indemniza a beneficiarios en caso de fallecimiento del titular durante la vigencia, o al mismo asegurado al vencimiento). SEG. TEMPORAL (Cobertura de periodos cortos, con compromizos de pagos en caso de muertes durante su vigencia) SEG. RENTAS (Coberturas de indemnizaciones al asegurado o sus beneficiarios, de una renta peridica, vitalicia o temporal segn los trminos pactados) En adelante desarrollaremos estos segmentos de Salud y Vida, y cada uno de los seguros mas representativos, que se ofrecen en el Mercado Asegurador.

SESION 5 EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD


La Seguridad Social en Salud, para los peruanos, se fundamenta en los principios constitucionales que reconocen el derecho al bienestar y garantizan el libre acceso a prestaciones a cargo de entidades pblicas, privadas o mixtas, dentro de un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso a los servicios de salud. 4

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El Ministerio de Salud tiene a su cargo el Rgimen Estatal con el objeto principal de otorgar atencin integral de salud a la poblacin de escasos recursos que no tiene acceso a otros regmenes o sistemas. Dicho rgimen se financia con recursos del Tesoro Pblico y brinda atencin a travs de la red de establecimientos del Estado, as como mediante otras entidades pblicas o privadas que cuenten con convenios para tal efecto. ESSALUD Es un organismo pblico descentralizado, del Sector Salud Es decir, tiene personera jurdica de derecho pblico, que ejerce competencias del sector salud, con cierta autonoma que le confiere la ley de Descentralizacin, FINALIDAD Dar cobertura de salud en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad a los asegurados y sus derechohabientes Otorgando prestaciones (servicios) de prevencin, promocin, recuperacin, rehabilitacin de la salud As como prestaciones econmicas y sociales del rgimen contributivo de la Seguridad Social en Salud. SERVICIOS QUE BRINDA EsSalud otorga a los asegurados y a sus derechohabientes los siguientes servicios:
TIPO DE SERVICIOS Prevencin y promocin de la salud PRESTACIONES QUE COMPRENDE Educacin para la salud, evaluacin y control de riesgos e inmunizaciones. Atencin mdica, medicinas e insumos mdicos, prtesis y aparatos ortopdicos imprescindibles y servicios de rehabilitacin Actividades de proyeccin, ayuda social y de rehabilitacin para el trabajo. Subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio. Cuidado de la salud de la madre gestante y la atencin del parto, extendindose al periodo del puerperio y cuidado de la salud del recin nacido.

Recuperacin de la salud

Bienestar y promocin social Subsidios econmicos (Solo titular)

Maternidad

ASEGURADOS EN ESSALUD Estarn comprendidos, principalmente: Los trabajadores dependientes activos Los socios de cooperativas de trabajadores, Los trabajadores del hogar Los pensionistas (jubilacin, incapacidad o sobrevivencia). Los pescadores, procesadores pesqueros artesanales 5

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Los trabajadores agrarios dependientes e independientes Los propietarios y trabajadores de las microempresas Los derechohabientes (familiares de los trabajadores, como cnyuge o concubino(a), hijos menores de edad o mayores de edad incapacitados total y permanente para el trabajo.

REGISTRO EN ESSALUD Las Entidades Empleadoras tienen la obligacin de registrarse ante EsSalud e inscribir a los afiliados regulares que de ellas dependan, diferenciando los cubiertos con establecimientos propios, los atendidos a travs de planes de una EPS y los cubiertos ntegramente por el EsSalud. Asimismo, informar el cese, o suspensin de la relacin laboral, modificacin de la cobertura y las dems ocurrencias que incidan en el monto de las aportaciones. dentro de los 5 primeros das del mes siguiente a la ocurrencia DE LA ENTIDAD EMPLEADORA El registro de la entidad empleadora se realiza mediante: El Programa de Declaracin Telemtica (PDT 600) a travs de la pgina web de la SUNAT El Formulario N 402, el cual puede adquirirse en la SUNAT o en las entidades bancarias. DE LOS TRABAJADORES La afiliacin de los trabajadores se realizar dependiendo el tipo de empresa: Empresa con mas de 5 trabajadores: Va PDT o Formulario N 402, Empresa con menos de 5 trabajadores: Va declaracin mensual con Formulario N 402 en entidades bancarias (si no est obligado a utilizar PDT). (www.essalud.gob.pe o en cualquier agencia de EsSalud) INFORMACION A PROPORCIONAR Los datos que se deben consignar del trabajador y los derechohabientes, en el PDT son los datos personales como: Nombres y Apellidos, completos, N DNI, Fecha de nacimiento, Otros que se indican en el PDT o Formulario Para el registro de los Derechohabientes, se requiere presentar:
DERECHOHABIENTES Conyugue REQUISITOS A PRESENTAR DNI (original) de ambos. Partida de matrimonio civil (original 1 ao antigedad) Formulario 6052 firmado por empleador.

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Concubina

DNI (original) de ambos. Formulario 6052 firmado por empleador. Declaracin jurada en caso de domicilios diferentes Partida de nacimiento original. Formulario 6052, firmado por empleador. Documento de identidad original del titular. Formulario 6052 firmado empleador. Resolucin de Essalud por Incapacidad. Partida de nacimiento original. DNI original del titular y derechohabiente. Formulario 6052 firmado por empleador. Escrit. pblica, testamento o declarat. de paternidad. DNI original de la gestante y titular.

Hijos menores de edad

Hijos mayores con Incapacidad total

Madre Gestante

APORTACIONES A ESSALUD La declaracin y pago de aportaciones obligatorias por seguro para los trabajadores est a cargo de las Entidades Empleadoras. Segn la Base legal: Ley N 26790 (17.05.97) y su Reglamento D.S. N 009-97- SA (09.09.97) y las normas modificatorias: Ley N 28791 (21.07.06) y D.S. N 020-2006 TR (28.12.06) Se entiende por Entidades Empleadoras a las empresas e instituciones pblicas o privadas que emplean trabajadores bajo relacin de dependencia, las que pagan pensiones y las cooperativas de trabajadores. Los aportes por afiliacin al Seguro Social de Salud son de carcter mensual y se establecen de la siguiente forma:
TRABAJADOR - Trabajador Dependiente - Trabajador del Hogar - Trabajador de Construc. Civil - Trabajador Portuario - Pescador y Procesador Artesanal Independiente - Trabajador de la ex CBSSP - Pensionista de la ex CBSSP 9% del Valor del Producto Comercializado. (No menor a 9% de la RMV vigente) 9% de su Remuneracin o ingreso mensual. (No menor al 4.4 de RMV vigente) 4% de la pensin 9% de la Remuneracin o ingreso mensual. (No menor a la RMV vigente) DE ACUERDO A LEY

- Pensionista

ATENCION EN ESSALUD Las condiciones para la atencin medica son las siguientes: 7

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TRABAJADORES

CONDICION MINIMA PARA SOLICITAR ATENCION 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos de aportac en el semestre anterior a la atencin y tener vnculo laboral vigente. 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos de aportac. En el semestre anterior a la atencin. No mas de 3 meses sin laborar. 3 meses consecutivos de aportacin, previas al mes en que solicita la atencin mdica. 2 aportaciones consecutivas o no consecutivas en el semestre anterior a la atencin y tener vnculo laboral.

Trabaj. Dependiente y Trabajador del Hogar

Trabajador Portuario

Pescador, Procesador Pesq. Artesanal Indep.

Ex trabajador afiliado a CBSSP

Pensionista (incluye afiliado a CBSSP)

3 meses consecutiva o 4 no consecutivas de aportac. En el semestre anterior a la atencin, (Pensionista ex CBSSP: 3 aportes consecutivos).

(CBSSP = Caja de Beneficios de Seguridad Social del Pescador)

LATENCIA EN ESSALUD Es un beneficio que ofrece EsSalud, que permite contar con cobertura de atencin medica de hasta 12 meses (segn periodo de aportaciones) en caso de desempleo o cese de la relacin laboral
TIEMPO DE APORTACION Entre 05 y 09 meses Entre 10 y 14 meses Entre 15 y 19 meses Entre 20 y 24 meses Entre 25 y 29 meses Entre 30 y 36 meses PERIODO DE ATENCION 02 meses de Latencia 04 meses de Latencia 06 meses de Latencia 08 meses de Latencia 08 meses de Latencia 12 meses de Latencia

EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD - EPS


Son un conjunto de empresas privadas distinta a EsSalud, que brindan servicios de atencin para la salud, con infraestructura propia y/o de 8

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terceros, sujetndose a controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, SEPS Son empresas que deben asumir la responsabilidad de brindar un servicio eficaz, con atenciones mdicas oportunas y de calidad

MARCO LEGAL Y ANTECEDENTES La Ley N26790 de Modernizacin de la Seguridad Social en salud, promulgada en 1997, da el marco legal de la creacin de las EPS Decreto Supremo 009-97-SA Reglamento de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud. OBJETIVO Busca desarrollar, incentivar y regular la inversin privada y a la vez propiciar mayor acceso a los servicios de salud Brindar atencin de salud en el marco de la Seguridad Social en Salud, contribuyendo como alternativa para los trabajadores dependientes APORTACIONES El aporte a la Seguridad Social que las empresas realizan es el 9% de la planilla de los trabajadores Esta aportacin se distribuye: EsSALUD: 75% para atender dolencias consideradas en la capa compleja y las prestaciones econmicas. EPS: 25% para atender la cobertura de capa simple a travs de la contratacin de planes de salud CAPA SIMPLE: Es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad CAPA COMPLEJA Es el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad, no considerados en capa simple AFILIADOS Sern afiliados a los planes de salud de las EPS: Los titulares: Son los trabajadores inscritos en planilla de la empresa que contrata el servicio de una EPS Los derechohabientes legales: La familia directa (cnyuge o concubino(a) a que se refiere al Art. 326 de Cdigo Civil, as como los hijos hasta los 18 aos o mayores incapacitados total y permanente para el trabajo, siempre y cuando no sean afiliados obligatorios a EsSalud VENTAJAS QUE OFRECE Mayor alternativas de Servicios y planes variados y de alta calidad y competencia. Nuevos beneficios en prevencin y educacin de salud (chequeo mdico, vacunacin y otros),

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Mejores coberturas en tiempo de lactancia, no exclusin de enfermedades preexistentes y salud mental. Citas para consultas en momentos y horarios ms convenientes Posibilidad de reclamos, ante su EPS y la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. El aporte abonado por su empleador seguir siendo el mismo. Se pueden realizar aportes voluntarios para obtener mayores beneficios en el plan de salud de las EPS.

OBLIGACIONES Contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda anual proyectada de los asegurados. Ser responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan en la infraestructura propia o la de terceros. Aceptar el acceso de todo asegurado a la infraestructura contemplada en el plan de salud elegido. Admitir la afiliacin de las personas que lo soliciten como asegurados regulares y brindar servicios de salud a los afiliados potestativos. El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para todos los afiliados y sus derechohabientes independientemente del sueldo. Atender tratamiento de dolencias pre existentes accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas en el SCTR, incluidas al menos en las prestaciones de Capa Simple VERDADES BSICAS Las EPS no reemplazan a ESSALUD. No aumentar en nada su aporte a ESSALUD No es obligatorio. Es para todas las personas afiliadas a ESSALUD. Sirve para la atencin ambulatoria. Puede atenderse en la red de clnicas y hospitales afiliadas a las EPS en el mbito nacional.

SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA.


Desarrollaremos los siguientes puntos: ANALISIS DEL RIESGO DE ENFERMEDADES OBJETIVO Y CARACTERIST. DEL SEG. A.M.F. COMO Y DONDE CONTRATARLOS PLANES DE SEG DE ASIST, MEDICA. FAM. SEG. INDIVIDUAL Y SEG. GRUPAL COBERTURAS DEL SEG. ASIST. MEDICA FAM. CONDICIONES DE CONTRATACION REQUISITOS PARA ATENCION ANALISIS DE PLANES - SEG. ASIST. MED.FAM. ANALISIS DE MORBILIDAD Las aseguradoras utilizan las estadsticas de atencin por enfermedades, de los organismos oficiales de salud, para determinar los costos de los seguros mdicos. 10

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Aqu algunos criterios de anlisis: - Consulta externa en Hospit. / Clnicas - Consulta externa por Profesional Mdico - Gestantes y nacimientos atendidos en Hospit./Clinicas - Antecedentes patolgicos en hombres y mujeres
PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD REGISTRADAS EN CONSULTA EXTERNA PER - AO 2009 TOTAL N
TOTAL 33,357,196 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Infecciones Agudas -Vas Respiratorias Superiores Enfermedades de la Cavidad Bucal, (K00 - K14) Enfermedades Infecciosas Intestinales (A00 - A09) Enfermedades del Sistema Urinario (N30 - N39) Helmintiasis (B65 - B83) Enfermedades del Esfago, Estmago y Duodeno Trastornos de Otras Glndulas Endocrinas (E20 - E35) Enfermedad Crnicas - Vas Respiratorias Inferiores Infecciones Agudas - Vas Respiratorias Inferiores Dorsopatias (M40 - M54) Tuberculosis (A15 - A19) Trastornos Maternos Relacionados con Embarazo Dermatitis y Eczema (L20 - L30) Micosis ( B35 - B49) Trastornos de la Conjuntiva (H10 - H13) Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte (R00-R99) Las dems causas/ Fuente: MINSA - Oficina General de Estadstica e Informtica 7,633,877 2,836,694 1,732,676 1,227,268 1,185,008 961,174 874,146 843,067 791,957 789,524 779,382 593,971 576,764 515,036 505,668 1,596,901 9,914,083

ORD

CAUSAS DE MORBILIDAD

MASCULINO % N %

FEMENINO N %
100.0 19.8 10.7 4.5 4.3 3.1 3.1 2.7 3.9 2.3 2.5 2.1 1.8 1.8 1.7 1.5 4.6 29.7

100.0 11,246,220 100.0 22,110,976 22.9 8.5 5.2 3.7 3.6 2.9 2.6 2.5 2.4 2.4 2.3 1.8 1.7 1.5 1.5 4.8 29.7 3,263,959 480,077 789,211 236,465 493,107 272,521 2,385 292,073 397,547 275,265 377,494 0 245,162 190,650 217,030 589,022 3,124,252 29.0 4.3 7.0 2.1 4.4 2.4 0.0 2.6 3.5 2.4 3.4 0.0 2.2 1.7 1.9 5.2 27.8 4,369,918 2,356,617 943,465 990,803 691,901 688,653 871,761 550,994 394,410 514,259 401,888 593,971 331,602 324,386 288,638 1,007,879 6,789,831

Recordando la definicin Es un contrato de seguros que cubre los gastos de tratamientos mdicos de las personas que figuran en la pliza, ante riesgos de enfermedad o accidente hasta un monto asegurado, dentro de un periodo de vigencia y segn las condiciones de la pliza. OBJETIVOS DEL SEG. ASIST. MDICA Bienestar de la familia Tratar los riesgos de salud Costear los gastos que demanden los tratamientos mdicos. Evitar un desequilibrio econmico en la familia. Brindar una tranquilidad emocional. 11

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CARACTERISTICAS PARTICULARES Ampara el Riesgo Constante (Enfermedad / Accid.) Cubre el riesgo una o varias veces (En la vigencia). Cubre hasta un Beneficio Mximo Anual (S.A. por persona) Usa entidades especializadas en salud (Clnicas). Costos y condiciones lo plantea el mercado asegurador (Planes de Salud). PERSONAS ASEGURABLES Considerando las condiciones propias de cada Aseguradora, se consideran asegurables: TITULAR Toda persona natural, civilmente responsable. DEPENDIENTE Cnyuge, conviviente, o compaera permanente. Descendientes o hijos del Titular, Ascendientes o padres del Titular (Cob.Adic.) Personal Dependiente del Titular (Cob.Adic.) SUJETOS QUE INTERVIENEN ASEGURADO (Persona amparada por el Seguro) TITULAR (El asegurado principal del Seguro) CONTRATANTE (Quien suscribe la Pliza y paga el Seg.) BENEFICIARIO (Personas que tienen derecho a la cobertura) DEPENDIENTE (Aseg. Adicional - Parientes directos: Esposa, Descendencia)

Hijos en Lnea de

PERSONAS NO ASEGURABLES Por lo general las AseguradorasNO aseguran en AMF - Hijos mayores de 25 aos (aprox.) - Hijos (menor a 25) independizados. - Padres mayores, (65 aos aprox.) - Personas c/enfermedad terminal. - Personas c/incapacidad (sndrome down, demencia, etc.). - Personal eventual o que no tiene relacin con titular. FACTORES DE RIESGO Las Aseguradoras, elaboran sus productos de Seguro de Asistencia Medica, sobre la base de un anlisis estadstico de ciertos factores de riesgo, lo cual establece: - La poltica de suscripcin, - Las caractersticas del producto 12

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Los deducibles y coaseguros Los costos o primas.

SELECCIN DE RIESGOS Algunos de estos factores de anlisis pueden ser: Habitad (Lugar y ambiente donde vivienda Ocupacin (Actividad principal) Edad (Etapa cronolgica) Salud (Presencia de enfermedad) Hbitos (Negativos y permanentes) Costumbres (Domsticos, sociales, laborales) Sexo (Genero, opcin, estado civil) Antecedentes (Pre-existencias, familiares) Otros

El anlisis del RIESGO dar como resultado Riesgo NORMAL: (Cuando NO existen factores que lo agraven) Riesgo AGRAVADO: (Cuando SI existen factores que lo agraven) Segn el anlisis, las Aseguradoras pueden aplicar ciertos criterios de tarifacin, segn su poltica de suscripcin: En caso de RIESGO NORMAL Se asegura en condicin normal (sin restriccin) Se cobra primas normales (sin recargos) En caso de RIESGO AGRAVADO Se puede asegurar considerando: Un incremento en la prima Con clausula de garanta / exclusin del riesgo Con deducibles altos, y Coaseguros, La SUMA ASEGURADA o BENEFICIO MAXIMO ANUAL (BMA) Es el monto o limite de capital que la Aseguradora asume por los gastos mdicos del Asegurado durante un periodo anual, o conforme a las Condiciones de la Pliza. Se otorga esta Suma Asegurada o BMA para cada persona que figura en la pliza (Lmite nico por persona) Ejemplos de BMA Existen productos de Seg. Asistencia Medica que otorgan la siguiente estructura de Suma Asegurada o BMA: Beneficio Mximo Anual por persona S/, 500,000

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BMA por persona A partir de los 75 aos

S/.

250,000

Beneficio Mximo Anual por persona BM de por vida a partir de los 75 aos

S/. 3200,000 S/. 320,000

MODALIDADES DE SEGUROS DE ASISTENCIA MEDICA Podemos hacer una clasificacin de los tipos o modalidades de Seguros de AM Considerando el NUMERO de asegurados INDIVIDUAL GRUPAL Considerando la NATURALEZA de los asegurados FAMILIAR EMPRESARIAL SEGURO DE ASIST, MEDICA INDIVIDUAL O FAMILIAR CUBRE UNA PERSONA NATURAL (TITULAR) (TITULAR = Asegurado = Contratante = Beneficiario) SE EXTIENDE A DEPENDIENTES DEL TITULAR (DEPENDIENTES = Familiares = Parientes directos en lnea descendente (esposa, hijos) o personas bajo responsabilidad directa del titular) NO CUBRE: - Hijos mayores (25) o independizados (*) - Padres / enfermos terminales / discapacitados (*) (*) Coberturas especiales

SEGURO ASIST. MEDICA GRUPAL O EMPRESARIAL CUBRE UN GRUPO DE PERSONAS (o TITULARES) REGISTRADAS BAJO VNCULO LEGAL / PERMANENTE. (TITULARES = ASEGURADOS = trabajadores, empleados o miembros de una institucin, registrados en una Planilla o Padrn). (CONTRATANTE = Empresa, institucin o asociacin, quien suscribe el contrato de seguro y paga la prima) PUEDE EXTENDERSE A CUBRIR DEPENDIENTES DE LOS TITULARES NO CUBRE: (Salvo convenio especial) - Personal eventual - Hijos mayores o independizados - Padres / discapacitados / enfermos terminales 14

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BENEFICIOS DEL SEG. ASIST. MEDICA GRUPAL Cubrir un grupo de personas bajo un vinculo legal y permanente permite a las aseguradoras: Considerar costos similares pese a la diversidad de edades. Las tasas / primas, se establecen a travs de clculos promedio. Se evaluacin la siniestralidad para efectos de ajustes en las renovaciones.

COBERTURAS DEL SEGURO DE ASISTENCIA MDICA Con pequeas diferencias, producto de las diferentes polticas de aseguramiento, que cada compaa de seguros plantea en cada uno de sus productos, los planes de seguro que se ofrecen en el mercado tienen por lo general las siguientes coberturas: Para una mejor comprensin, los dividiremos en tres grupos: A. COBERTURAS PRINCIPALES 1- Gastos de Hospitalizacin 2- Gastos de Atencin Ambulatoria B. COBERTURAS ADICIONALES C. BENEFICIOS ESPECIALES A COBERTURAS PRINCIPALES A1.- GASTOS POR HOSPITALIZACION Se extiende a cubrir a las personas aseguradas en la pliza por: Los gastos mdicos por hospitalizacin (honorarios mdicos, anlisis, exmenes especiales, medicinas y otros gastos razonables y relacionados con la dolencia a tratar), cubiertos en coaseguro (80/20), (90/10) u otro, con el asegurado hasta un mximo del Beneficio Mximo Anual (BM) El valor del cuarto diario, no debe exceder de +/-2.0% del Beneficio Mximo

Forma de cobertura y liquidacin de gastos: Deducible: Valor del primer da de cuarto. El exceso es asumido por la aseguradora, segn los coaseguros sealados en la plizas, hasta un el monto del Beneficio Mximo Anual (BM). Atencin Hospitalaria (*) (**) (ESTRUCTURA REFERENCIAL)

Por crdito en clnicas afiliadas: hospitalizaciones va crdito en exceso de S/.32,000 cubierto al 100%

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Red 1 y Provincias (resto de clnicas) Red 2 Red 3 y Provincias Red 4 Red 5 Red 6

Sin deducible al 95% Sin deducible al 90% Deducible: 1 da habitacin al 90% Deducible: 1 da habitacin al 85% Deducible: 1 da habitacin al 80% Deducible: 1 da habitacin al 75%

(*)Se considera como un evento Hospitalario hasta un mximo de 30 das/ da 31 consumir otros S/. 32,000 (**) Los deducibles y coaseguros son aplicables en cada hospitalizacin

A2.- GASTOS MEDICOS AMBULATORIOS Cubre los gastos de atencin mdica, (honorarios, exmenes, anlisis, medicinas, otros), que no involucren internamiento u hospitalizacin, considerando: El pago de un deducible fijo, por cada atencin ambulatoria a cargo del asegurado, segn lo establecido en las condiciones particulares de la pliza, (por lo general entre US$ 10 y US$ 30). La Aseguradora cubre todos los gastos al 80% en exceso del deducible, hasta completar el Beneficio Mximo.

B. COBERTURAS ESPECIALES - GASTOS MEDICOS POR MATERNIDAD Las coberturas se conceden al 100% sin aplicacin de ningn deducible, dependiendo de los planes de seguro, pero por lo general presentan los siguientes lmites: 1 Por parto normal, hasta el 25% del Beneficio Mximo: 1 Por parto mltiple, una y media veces el lmite establecido por parto normal. 1 Por parto quirrgico, el doble del lmite establecido por parto normal. 1 Por aborto no provocado, hasta 60% del lmite establecido por parto normal

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Pueden existir planes de salud que excepcionalmente concedan esta cobertura hasta el lmite del B.M, liquidndose los gastos como cualquier hospitalizacin. Para gozar de los beneficios de Maternidad se requiere haber estado asegurada un mnimo de diez meses consecutivos, cubrindose en algunos casos los gastos de parto incurridos a partir del sptimo mes de embarazo. Otras coberturas especiales que brindan las plizas de asistencia medica, est sujetas al pago de deducibles y coaseguros, entre las que podemos sealar las siguientes: - GASTOS OFTALMOLGICOS En Centros afiliados Medida de Vista, fondo de ojo (una vez x Vig.) Desctos: en compra lentes, cirugia, Cubre gastos al 100% o con Coaseg Se paga un deducible por consulta, - GASTOS ODONTOLOGICOS En centros afiliados Cubre al 100% o con Coaseg. Se paga deducible por pieza tratada, - GASTOS ONCOLOGICOS Cobertura al 100%, hastaBMA Con intervencin del INEN (con coaseguro) Cobertura en el extranjero (segn condic.) - ENFERMEDADES CONGENITAS Para nacidos bajo cobertura de la poliza Limites Aseg. y condic. Hospit./Ambulat. - SIDA Periodo de carencia (3 a mas aos) Limites Aseg. y condic. Hospit./Ambulat. -TRANSPLANTES DE ORGANOS Hasta BMA o limite por persona Cubre segn Condic. Hospit./Ambulat. - ENFERMEDADES EPIDEMICAS Hasta BMA o limite por persona Limites Aseg. y condic. Hospit./Ambulat. - SEPELIO Gastos de sepelio de cada asegurado Cobertura al 100%, hasta un % del BMA C. BENEFICIOS ADICIONALES

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- GASTOS POR EMERGENCIAS 1 Gastos mdicos y medicinas durante las 48 horas inmediatas a la ocurrencia de un accidente, cubiertos al 100%, hasta el lmite del B.M.A. Cualquier exceso de gastos o gastos efectuados despus de 48 horas sern cubiertos como cualquier gasto hospitalario o ambulatorio, segn el caso, hasta el lmite de B.M. - TRANSPORTE POR EVACUACIN Con gastos cubiertos al 100%. 2 En ambulancia, con monto estimado hasta en 2.0% del B.M. 3 En avin, con monto estimado hasta en 10.00% del B.M. 4 - LIBERACION DE PRIMA POR MUERTE DEL TITULAR Se otorga cobertura de un ao de seguro sin pago de prima, a partir, de la fecha del fallecimiento del titular asegurado, siempre que la muerte sea causada por una enfermedad o accidente cubierto por la pliza. Se mantendrn asegurados los dependientes inscritos bajo la misma Pliza en que se encontraba asegurado el fallecido. Entre otros beneficios adicionales que otorgan las aseguradoras del mercado, algunos sujetos al pago de deducibles y coaseguros, podemos sealar los siguientes: ORIENTACION NUTRICIONAL SEGUNDA CAPA DE BMA PROTRESIS INTERNAS QUIRURGICAMENTE NECESARIAS PROGRAMAS DE SALUD MENTAL ATENCIN MDICA DE EMERGENCIA A DOMICILIO. CHEQUEOS MDICOS ANUALES A TRAVS DEL SISTEMA DE REEMBOLSO

RIESGOS NO CUBIERTOS (EXCLUSIONES) Enfermedades pre existentes Ciruga plstica con fines estticos. Tratamientos psicolgicos Tratamientos de reduccin de peso Suicidio o lesiones auto inferidas Lesiones por rias o peleas Lesiones por radioterapias y rayos X sin prescripcin medica Tratamientos de esterilidad Donaciones y transfusiones de sangre Lesiones causadas bajo influencia de alcohol, drogas o estupefacientes Enfermedades declaradas como epidemias. Lesiones practicando deportes de aventura o alto riesgo Tratamientos de SIDA USO DEL SEGURO DE ASIST MEDICA 18

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Para solicitar ATENCIN HOSPITALARIA a) Solicitar a la CLINICA: Diagnstico Presupuesto Orden de Internamiento b) Solicitar a la ASEGURADORA Carta de Garanta c) Pagar a CLINICA Gastos no cubiertos CONTRATAR UN SEGURO Para contratar Seg.de AMF, debemos tener en cuenta: 1. La modalidad de pliza (Individual, Empresarial, Al Crdito:, Por rembolso) 2. La experiencia de la Empresa Aseguradora. (Experiencia:Seg.Salud, Mdicos, Clnicas, Asist: Nac./Mundial) 3. Los Servicios complementarios (Servicios de prevencin y buenos hbitos de vida..) 4. Cuadros Mdicos de calidad acreditada (Cuadros Mdicos con profesionales de prestigio.) 5. Centros Mdicos y hospitalarios de primer nivel (Si son de calidad en asistencia, instalaciones y equipos) 6. Productos y tarifas adecuados (Productos y tarifas se ajusten a necesidades) 7. Poltica por uso frecuente de servicios mdicos (Ver si penaliza por uso constante del servicio de asistencia) 8. Servicios dental y oftalmolgicos de costos menores (Comparar costos de servicios odonto y oftalmolgico). 9. Grado de solvencia de la empresa (Evaluar solvencia econmica de la Aseguradora) 10. Su nivel de servicio y el trato humano (Evaluar calidad del servicio y el trato)

SESION 6 SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO


Existen situaciones de riesgo que pueden afectar a las personas, durante el desarrollo de sus actividades laborales. 19

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Tambin los trabajadores pueden adquirir enfermedades como consecuencia del cumplimiento de sus funciones laborales Pongamos algunos ejemplos: Un trabajador recibe una descarga elctrica al instalar o dar mantenimiento a maquinaria o equipos, en una fabrica Un trabajador se intoxica al manipular sustancias toxicas en su centro de trabajo. Un trabajador minero queda atrapado al derrumbarse una mina de socavn . RESPONSABILIDAD EN ACCIDENTES DE TRABAJO Toda entidad empleadora (independientemente del tipo de actividad), se hace responsable de los riesgos a que estn expuestos sus trabajadores, segn lo establecen los principios constitucionales que reconocen para el trabajador su derecho al bienestar y el libre acceso a las prestaciones de salud a cargo de la entidad empleadora. Asimismo, las entidades empleadoras, publicas o privadas, independientemente de su Responsabilidad Civil, y su obligacin de registrar a sus trabajadores en el IPSS y ONP para que reciban las correspondientes prestaciones , esta obligada a contratar el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, si la actividad que desarrolla esta comprendida en las normativa vigente emitida al respecto. NORMATIVA DEL SCTR Creado por la Ley 26790 del 15.05.1997. y se rige de acuerdo al Reglamento y Normas Tcnicas (DS 009-97-SA del 8/09/97 y DS 003/98/SA del 14-04-98) El SCTR otorga cobertura adicional a los afiliados a EsSalud que desempean actividades de alto riesgo determinadas en el referido D.S. Es obligatorio y por cuenta del empleador. OBJETIVO DEL SCTR La finalidad de es este seguros es: Otorgar coberturas por accidentes de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores, que laboran en centros de trabajo de alto riesgo, segn en el Anexo 5 del mencionado Decreto Supremo. La Cobertura de Salud, es ofrecida por EsSalud o las entidades prestadoras de Salud (EPS). La Cobertura de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio, es ofrecida por la ONP o por las compaas de Seguros. COBERTURAS DEL SCTR COBERTURA DE SALUD EsSalud o la EPS otorgar al trabajador y Empleador las siguientes prestaciones: 1. Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional.

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2. Atencin mdica, farmacolgica, hospitalaria y quirrgica, de toda complejidad hasta recuperacin total, la declaracin de invalidez total o parcial permanente o su fallecimiento. 3. El asegurado conserva derecho de atencin en el Seguro Social en Salud, luego del alta o la declaracin de invalidez permanente. 4. Rehabilitacin y readaptacin laboral al asegurado invlido bajo este seguro.

5. Aparatos de prtesis y ortopdicos que necesite el asegurado bajo este seguro. COBERTURA DE INVALIDEZ, SOBREVIVENCIA Y SEPELIO Las Cas. de Seguro o la Oficina Normalizacin Previsional, otorgar a los asegurados: 1. Pensin de Sobrevivencia: La Aseguradora pagar pensiones de sobrevivencia a los beneficiarios en caso de fallecimiento del asegurado. 2. Pensin de Invalidez: La Aseguradora pagar pensiones de invalidez al asegurado que como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional quedara en situacin de invalidez. 3. Gastos de Sepelio: En caso de fallecimiento de un asegurado la aseguradora reembolsar los gastos de sepelio a la persona natural o jurdica que los hubiera sufragado, previa presentacin de los documentos originales que sustenten dicho gasto. IMPORTANTE: Por incapacidad temporal los primeros 20 das estn a cargo del empleador, los 11 meses y 10 das siguientes estn a cargo de Essalud. PERSONAS ASEGURABLES EN SCTR Estn amparados bajo el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo: La totalidad de trabajadores del centro de trabajo de riesgo, determinado como tal por ley, en el cual se desarrollan las actividades de riesgo, sean empleados u obreros, temporales o permanentes Para el SCRT se considera como centro de trabajo de alto riesgo: El establecimiento de la entidad empleadora en las que se realizan las actividades de riesgo (descritas en el anexo N 5 del DS 009-97-SA). Incluye a las unidades administrativas y de servicios que, por su proximidad a las unidades de produccin, exponen al personal al riesgo de accidentes de trabajo o enfermedad profesional.

ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO Toda empresa que desarrolle alguna actividad indicadas a continuacin est obligada a contratar SCTR: Pesca 21

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Produccin de Petrleo Crudo y Gas Natural Extraccin de Minerales Metlicos Extraccin de Otros Minerales (No metlicos) Elaboracin de Productos del Tabaco Fabricacin de Textiles Industrias del Cuero y Afines Industrias de Madera, Productos de Madera y Corcho Fabricacin de Otros Productos Qumicos Fabricacin de Sustancias Qumicas Industriales 2 Construccin 3 Refineras de Petrleo. Fab. de Productos derivados del Petrleo y Carbn Fabricacin de Productos Plsticos Fabricacin de Vidrio y Productos de Vidrio Periodistas y Camarografa Fabricacin de Otros Productos Minerales No Metales Industria Bsica de Hierro y Acero Fabricacin de Productos Metlicos 3 Construccin de Maquinarias Electricidad, gas y vapor Transporte Areo Servicios Odontolgicos, Sanitarios y Veterinaria.

DEFINICIONES ACCIDENTE DE TRABAJO Es toda lesin orgnica o perturbacin funcional causada en el centro de trabajo o con ocasin del trabajo, por accin imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra sbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo. ENFERMEDAD PROFESIONAL: Es toda enfermedad permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempea o del medio en que se ha visto obligado a trabajar. RIESGOS NO CUBIERTOS EN SCTR El que sobrevenga durante permisos, licencias, vacaciones. Por uso de sustancias alcohlicas o estupefacientes. Los que sean a consecuencia de guerra civil o internacional, conmocin civil o terrorismo y similares. Convulsin de la naturaleza (terremoto, maremoto, etc.) Fusin nuclear. Lesiones voluntariamente autoinflingidas o autoeliminacin o su tentativa. Accidentes de trabajo o enfermedad profesional no calificados como tal.(Estos se tratarn por Essalud o el sistema pensionario afiliado). OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR Son obligaciones del Trabajador sujeto al SCTR: Procurar el cuidado integral de su salud. 22

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Dar informacin clara, veraz y completa sobre su estado de salud. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de los programas de seguridad y salud ocupacional de la Entidad Empleadora. Participar en la prevencin de riesgos profesionales. Cumplir con el tratamiento mdico rehabilitador que le fuera prescrito.

SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES


Este tipo de seguro cubre contra los ACCIDENTES que pueda sufrir una persona causndole: Principales o Bsicas: - La Muerte. - La Invalidez total y permanente. - Los Gastos de curacin. Adicionalmente: - Los Gastos de sepelio. Muerte Accidental: Se entiende por muerte accidental aquella producida por la accin imprevista, fortuita y/u ocasional, de una fuerza externa que obra suficientemente sobre la persona del asegurado, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los mdicos de una manera cierta. Invalidez Total y Permanente: Es la prdida anatmica total o la prdida total o definitiva de la funcin del rgano o miembro lesionado, como consecuencia del accidente cubierto por la pliza, y que se dictamina dentro de periodo no menor a los seis meses ni posterior a los doce meses de la fecha del accidente. Invalidez Total y Permanente, es: Estado absoluto e incurable de alienacin mental que no permita al asegurado ningn trabajo u ocupacin por el resto de su vida. Fractura incurable de la columna vertebral que determine la Invalidez Total y Permanente. Prdida total de los ojos. Prdida completa de los dos brazos o de ambas piernas. Prdida completa de las dos piernas o de ambos pies. Prdida completa de brazo y pierna o de mano y pierna. Prdida completa de mano y pie o un brazo y pie. Por prdida total se entiende a la amputacin o la inhabilitacin funcional total y definitiva del rgano o miembro lesionado Gastos de Curacin: Incluye honorarios mdicos, as como los gastos farmacuticos, hospitalarios, quirrgicos que fuesen necesarios, excepto ortesis o prtesis ortopdicas. Gastos de Sepelio: Incluye los costos previos a un entierro, el velatorio, la capilla ardiente, el atad, la misa y el traslado al camposanto del occiso y de sus familiares, pero no as la compra de un nicho o tumba. 23

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RIESGOS NO CUBIERTOS Esta pliza NO CUBRE si la muerte del asegurado o las lesiones que sufra durante la vigencia, se deban directa o indirectamente, total o parcialmente a: Enfermedades o deficiencias mentales y/o emocionales y/o curas de reposo. Tratamientos mdicos o quirrgicos y sus consecuencias que no sean por accidentes amparados por la pliza. Los accidentes cerebro vasculares y los cuadros de urgencia o emergencia mdica, como apoplejas, congestiones, sncopes, vrtigos, edemas agudos, infartos del miocardio, trombosis, convulsiones u otros anlogos. Accidentes de conductor de un automvil en estado de embriaguez, drogadiccin, consumo de estupefacientes o drogas ilcitas. (Es drogadiccin cuando el examen toxicolgico arroje la presencia de frmacos o estupefacientes que den a lugar la prdida de la conciencia). Lesiones que el asegurado sufra en el servicio militar, actos de guerra (internacional/civil), insurreccin, rebelin, invasin, huelgas, motn o tumulto popular, terrorismo; en actos delictuosos en los que el asegurado participe como peleas o rias, salvo que se establezca judicialmente su legtima defensa. Lesiones causadas por el asegurado voluntariamente a s mismo, as como el suicidio o tentativas de suicidio y lesiones causadas intencionalmente(incluyendo homicidio o tentativa de homicidio) al asegurado por los beneficiarios de la pliza. Accidentes causados por la emisin de radiaciones ionizantes o contaminacin por radioactividad de cualquier combustible nuclear o de cualquier desperdicio proveniente de la combustin de dicho combustible. Los accidentes en la prctica no profesional de deportes y actividades de riesgo, como carrera de automviles, motocicletas, motonetas, incluye en agua, carreras de bicicletas, caminata o escalamiento de montaa, prcticas hpicas, equitacin, rodeo, rugby, boxeo, esqu acutico, tabla hawaiana, paracaidismo, ala delta, parapente, puenting, caza de fieras, pesca submarina, y artes marciales. Las complicaciones de cuadros de hernias y lumbalgias de origen no traumtico accidental ni sus agravaciones; cuadros clnicos de insolacin; y las intoxicaciones y envenenamientos que no sean accidentales. Actos violatorios de leyes, normas o reglamentos. Cuando carezca de licencia oficial para manejar y/o cuando teniendo licencia para manejar esta no faculte la conduccin del automvil, segn el reglamento de licencias de conducir. Compra de clulas, tejidos y rganos, como por ejemplo compra de sangre de clulas madre, etc. Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento que sean originadas por la negligencia del propio paciente en perjuicio de su rehabilitacin.

NOTA: El alumno no debe limitar el aprendizaje de estos temas a lo aqu expuesto, sino complementar con las anotaciones y conceptos planteados por el expositor o facilitador durante las clases presenciales, adems de lecturas e informacin, que cada alumno, por inters propio debe obtener, de los Manuales y Condicionados de Plizas en la Biblioteca, as como Internet y otros medios.

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