1 LUS AUGUSTO SPRANGER bibao@yahoo.

com Pomerode SC Brasil ESTUDO DA CAPNOGRAFIA

1 CAPNOGRAFIA
A capnografia o nico meio, direto e no invasivo, para medir o estado respiratrio do paciente (WELCH, 2003). Em 1978, a Holanda foi o primeiro pais a adotar a tcnica da capnografia como um padro na monitorizao em pacientes anestesiados. A capnografia poderia ter identificado vrios problemas que eram reportados antes da era da capnografia. (BHANANI-SHANKAR, 2004) 1.1 MOTIVOS PARA O USO DA CAPNOGRAFIA A hipoxia (deficincia de oxignio nos tecidos corporais) uma das principais preocupaes dos anestesistas durante intervenes cirrgicas com anestesia em pacientes. O oxmetro de pulso um timo equipamento para monitorao da hipoxia, mas no indica a causa. A capnografia pode indicar situaes que podem resultar em hipoxia, e ajuda no diagnostico de diferentes tipos de hipoxia. Conforme BHANANI-SHANKAR (2004), durante a anestesia o anestesiologista administra os equipamentos de anestesia que comumente so o ventilador pulmonar e o circuito de respirao, a parte critica a conexo do circuito de respirao com o paciente, esta conexo feita com o tubo endo-traqueal e a mscara (geralmente o CO2 monitorado neste ponto). Nos gases expirados, a capnografia indica a quantidade de CO2 que eliminada dos pulmes para o equipamento de anestesia. Indiretamente reflete a produo de CO2 pelos tecidos e o transporte de CO2 para os pulmes pelo sistema circulatrio. Por causa disto a capnografia uma tcnica importante, no invasiva que fornece informaes sobre a produo de CO2, perfuso pulmonar e ventilao alveolar, padres de respirao, bem como a eliminao do CO2 do circuito de anestesia e ventilador pulmonar. A capnografia fornece um mtodo rpido e confivel para detectar situaes de ameaa a vida do paciente (mau posicionamento de tubos, falhas no esperadas no ventilador pulmonar, falha na circulao e problemas na respirao) e que possam causar seqelas. De acordo com BHANANI-SHANKAR (2004), estudos realizados nos acidentes com anestesia

2 mostram que a hipoventilao, a entubao endo-traqueal e a desconexo no circuito do ventilador pulmonar representam a maior fonte de mortes e seqelas de pacientes e responsabilidade financeira na pratica da anestesiologia. A capnografia se mostrou eficiente na deteco destas falhas.

Figura 1 - Iterao do paciente com o circuito de respirao

1.2

PRINCPIOS DE MEDIO DE CO2 Existem quatro mtodos de medio de CO2: a) espectrografia infravermelha; b) espectrografia de massa; c) espectrografia Raman; d) espectrografia foto-acstica. O mtodo mais usado na medio de medio de CO2 a espectrografia infravermelha

(IR), Segundo Paz (1996), os equipamentos que fazem o uso desse mtodo de medio so mais compactos e mais baratos que os outros equipamentos que usam outros mtodos de medio. Os feixes de IR so absorvidos por gases poliatmicos, gases no elementares, como o xido nitroso (N2O), dixido de carbono (CO2), vapor dgua, monxido de carbono (CO) e agentes anestsicos. Molculas simtricas como O2, N2, H2 e gases nobres no absorvem os feixes de IR.

3 Instrumentos que fazem uso deste mtodo de medio usam um comprimento de onda definido, para aumentar a resposta da substncia analisada, e no obter interferncia de outras substncias. Estes instrumentos so analisadores infravermelho no dispersivos (NDIR) (PAZ, 1996). Segundo Paz (1996), os analisadores NDIR possuem duas cmaras de medio, em uma est presente o gs a ser analisado e em outra um gs de referncia. Dois feixes de IR so interrompidos intermitentemente pela rotao de uma lmina giratria que contm janelas com filtros de comprimento de onda especficos. No fim de cada cmara existe uma clula Golay, que segundo Weisstein (2003) se deforma de acordo com a temperatura do gs e de acordo com a luz, sendo possvel com isso saber o volume de gs existente. Essas clulas so constitudas de cmaras vedadas e separadas por um diafragma. A diferena de presso causa um deslocamento no diafragma, que causa uma alterao eltrica e detectada por um circuito sensvel. Esta variao proporcional a concentrao do gs absorvido. A sada do circuito detector processada para produzir um sinal proporcional a concentrao do gs teste. Este tipo de analisador pode requerer um perodo de aquecimento (warmup) para sada estvel (PAZ, 1996). 1.3 FATORES QUE PREJUDICAM A LEITURA DO CO2 NA CAPNOGRAFIA UTILIZANDO A ESPECTROGRAFIA INFRAVERMELHA Alguns fatores como gases e posicionamento de tubos interferem na leitura do CO2: a) a presena de N2O (xido nitroso) interfere na leitura, pois o N2O absorve luz infravermelha, de acordo com BHANANI-SHANKAR (2004) o melhor comprimento de onda para medio de CO2 sem a interferncia do N2O de 4,3 mcrons; b) o vapor dagua pode condensar e absorver a luz infravermelha ou interromper a passagem de CO2; c) o oxignio no prejudica a leitura de CO2 pois no absorve luz infravermelha; d) agentes de inalao no interferem na medio do CO2; e) tubos muito longos podem prejudicar a velocidade de leitura do CO2.

4 1.4 CAPNGRAFOS SIDESTREAM E MAINSTREAM Existem dois tipos de capngrafos: sidestream e mainstream. A diferena est na localizao do sensor. O sidestream fica localizado na unidade principal do equipamento de monitorizao; uma amostra da respirao do paciente aspirada para ser analisada no interior do equipamento. Enquanto que o mainstream fica junto ao paciente; inserido entre o tubo endotraqueal e o circuito de respirao (PAZ, 1996), existindo um fio que leva o sinal eltrico do sensor at o equipamento de monitorizao. O mtodo sidestream pode apresentar erros devido condensao do vapor dgua dentro do tubo que leva a amostra de gs at o equipamento; esse erro pode ser evitado fazendo o uso de uma armadilha dgua na entrada do sistema. No mtodo mainstream a preveno da condensao do vapor dgua feita com o aquecimento do sensor a uma temperatura acima do corpo humano, mas tambm pode causar queimaduras no paciente.

Figura 2 - Mtodo Mainstream e Sidestream

1.5

CAPNOGRAMA Capnograma o valor fornecido pelo capngrafo e apresenta a concentrao de

dixido de carbono, pode ser representado em funo do tempo ou em funo do volume de gs expelido. O CO2 produzido pelo metabolismo celular, sendo transportado pela corrente sangnea at os pulmes, onde eliminado pela respirao. (FONSECA, 1994 apud PAZ, 1996). Dependendo do valor e do formato do capnograma, pode ser identificado: a) o nvel de eliminao de CO2 atravs dos pulmes;

5 b) a variao de CO2 em nvel de tecido; c) a entrega de CO2 para os pulmes pelo sistema circulatrio; d) a falta de perfuso pulmonar (BHANANI-SHANKAR, 1992; FONSECA, 1994 apud PAZ, 1996). 1.6 TERMINOLOGIA E FISIOLOGIA DO CAPNOGRAMA O modelo atualmente utilizado para facilitar a compreenso do capnograma pode ser visto na figura abaixo (BHANANI-SHANKAR, 2004):

Figura 3 - Capnograma dividido em fases

No modelo da figura 3 o capnograma est dividido dois segmentos (expirao e inspirao) e em 4 fases (0, I, II e III). A fase 0 a fase de inspirao, a expirao dividida em 3 fases (I, II e III) o ngulo Alfa (entre a fase II e III) representa o estado V/Q do pulmo (explicado abaixo) e o ngulo Beta (entre fase III e 0) representa o incio da inspirao. Aps a troca de gases nos alvolos, a concentrao de CO2 superior na parte inferior do pulmo, diz se ento que o V/Q (V=ventilao, Q=perfuso) maior e na parte inferior o V/Q inferior, de acordo com BHANANI-SHANKAR (2004) isto ocorre pois a perfuso sangunea melhor na parte inferior o pulmo. Como os gases que esto na parte superior do pulmo so expelidos antes que os gases que esto na parte inferior, a fase III de capnograma tende a ter uma inclinao positiva, pois o gs com maior concentrao de CO2 sai por ltimo.

Figura 4 - Variao de V/Q de acordo com a altura do gs no pulmo

Qualquer fator que altere a mdia de V/Q do pulmo, altera a altura e inclinao da fase III no capnograma. Alguns destes fatores podem ser: a) volume de sada cardaco; b) produo de CO2; c) resistncia das via areas. A presso parcial de CO2 no fim da expirao (PETCO2) indica a quantidade sangue que foi envida para o pulmo:

Figura 5 - Relao entre o valor de PETCO2 e o volume de sada cardaco

Qualquer fator que altere a mdia de V/Q do pulmo, altera a altura e inclinao da fase III no capnograma. Alguns destes fatores podem ser:

1.7

APLICAO CLINICA DA CAPNOGRAFIA Com os valores obtidos no capnograma possvel identificar alguns problemas que

podem ocorrer com o paciente, abaixo um quadro com a variao de PETCO2 e o que esta variao pode indicar:

Quadro 1- Variao de P ETCO2 e possveis causas

A curva tambm indica problemas com o paciente, a curva de todos os humanos saudveis sempre idntica, qualquer variao nesta curva deve ser analisada. Cinco fatores devem importantes devem de observados: a) freqncia; b) ritmo; c) altura; d) linha base; e) forma.

9 Abaixo uma figura com alguns capnogramas:

Figura 6 - Alguns exemplos de capnogramas

Em crianas a curva do capnograma pode varia devido a o pouco fluxo de ar, por este motivo o capngrafo deve ser configurado para trabalhar com crianas ou adultos (BHANANI-SHANKAR, 2004).

2 TECNOLOGIA MICROSTREAM
Segundo BHANANI-SHANKAR (2004), esta tecnologia utilizada em mdulos de capnografia sidestream, entre as principais vantagens, destacam-se:

10 a) utiliza baixo fluxo de aspirao do gs (50 ml/min enquanto que capngrafos normais utilizam 150 ml/min); b) minimiza a disperso do gs dentro da linha de amostra; c) estudos esto em andamento para demonstrar a superioridade desta tecnologia quando usada com recm nascidos e crianas.

3 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BHANANI-SHANKAR, Kodali MD Learning Capnography. Boston, MA, USA: 2004. Disponvel em: <www.capnography.com>. Acesso em: 3 junho 2004 PAZ, Mrio Augusto Silva Segurana em equipamentos de monitorizao em sala cirrgica e UTI oxmetro de pulso, capngrafo, monitor cardaco, e monitor de presso no invasivo. 1996. 62 f. Monografia (Ps Graduao em Engenharia Eltrica) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. WEISSTEIN Eric, Golay Cell. Bloomington, USA: 2003. Disponvel em: <scienceworld.wolfram.com/phisics/golaycell.html>. Acesso em: 14 maio 2003. WELCH Allyn Capnography, mainstream and sidestream modules. Beaverton, USA: Welch Allyn, 2003.