TEMA DE ACTUALIZACIN

Fracturas del piln tibial

F. Lpez-Pratsa, J. Sirera y S. Susob
a b

Departamento de Patologa y Ciruga. Facultad de Medicina. Campus de San Juan de Alicante. Universidad Miguel Hernndez. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.

Las fracturas del piln tibial son un gran reto debido a la gran dificultad de su tratamiento. En este artculo de revisin se analizan los datos de mayor inters referentes a tan interesantes fracturas: concepto, epidemiologa, mecanismo lesional, clasificaciones, valoracin clnica, evaluacin radiolgica, tratamiento, complicaciones, resultados y evaluacin de dichos resultados. La mayora de los autores coinciden en que la afectacin de las partes blandas, el patrn de cada fractura y la experiencia del cirujano son los parmetros fundamentales para decidir qu forma de tratamiento es el ms adecuado (conservador o quirrgico) para cada tipo de fractura. Palabras clave: tibia, piln, fractura, tratamiento, resultados.

Tibial pilon fractures

Tibial pilon fractures are a challenge because of the difficulty of treatment. In this review article the most interesting data in relation to this interesting fracture were analyzed: concept, epidemiology, lesion mechanism, classification, clinical evaluation, radiologic evaluation, treatment, complications, results and the evaluation of results. Most authors agree that soft-tissue involvement, the fracture pattern, and the experience of the surgeon are fundamental parameters for selecting the most suitable treatment (nonoperative or surgical) for each type of fracture. Key words: tibial pilon, fracture, treatment, results.

El manejo de las fracturas del piln tibial sigue siendo un desafo para la mayora de los cirujanos ortopdicos, acentuado por el hecho de que todava se desconozca el mtodo teraputico ptimo para estas graves lesiones. El tratamiento de las fracturas intraarticulares distales de la tibia ha evolucionado en el ltimo siglo. Histricamente, debido a la escasez de implantes disponibles y a los malos resultados obtenidos con el tratamiento quirrgico, estas fracturas fueron definidas como inoperables y se abog por el uso de medidas conservadoras1. En un esfuerzo para mejorar los resultados de los pacientes disminuyendo el tiempo de inmovilizacin, Learch2 se decant por la reduccin abierta y osteosntesis interna (ORIF) del peron y el tratamiento no quirrgico de la tibia. Posteriormente Rouff y Zinder3 abogaron por la osteosntesis interna del peron y fijacin inter-

Correspondencia: F. Lpez-Prats. Departamento de Patologa y Ciruga. Facultad de Medicina. Campus de San Juan. Ctra. Alicante-Valencia Km. 87. 03550 San Juan de Alicante. Recibido: julio de 2003. Aceptado: septiembre de 2003.

na a mnimo de los fragmentos de la tibia. Algunos autores tales como Witt4, Weber5, Cox y Laxon6 o Mller7 proponan realizar de entrada una artrodesis tibioastragalina para las fracturas conminutas, dados los malos resultados funcionales que se obtenan. A finales de la dcada de los 50 y principios de los 60 el Grupo de Estudio AO/OTA desarroll unos principios generales para el tratamiento de las fracturas intraarticulares de la tibia distal8. El xito del tratamiento de las fracturas de piln tibial siguiendo estas recomendaciones se obtuvo sobre todo en las lesiones producidas por traumatismos de baja energa o en pacientes con mnimo compromiso de partes blandas8-12. Desafortunadamente no se consiguieron idnticos resultados cuando esos mismos principios se aplicaron a las fracturas por traumatismos de alta energa, en las que las partes blandas estaban muy afectadas11,13-16. El alto porcentaje de complicaciones asociadas al tratamiento quirrgico de estas fracturas producidas por mecanismos de alta energa hizo obvia la necesidad de desarrollar otras pautas teraputicas a finales de la dcada de los ochenta. Se recuper otro sistema de osteosntesis, defendido en el pasado, representado por la osteosntesis externa con o sin osteosntesis interna limitada, implantada de forma percutnea6,17. Utilizando este mtodo se observ una clara disminucin de las

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complicaciones asociadas a la reduccin abierta y osteosntesis interna, por lo que se populariz entre los cirujanos ortopdicos18-21. Sin embargo, hay que constatar que una de las principales limitaciones de esta tcnica era el no poder obtener una excelente reduccin articular, que poda tener consecuencias a largo plazo en el resultado clnico. En la actualidad, el tratamiento de las fracturas de piln tibial secundarias a traumatismos de alta energa sigue siendo un tema controvertido. La mayora de autores coinciden en que el tratamiento quirrgico de estas lesiones debe ajustarse al grado de lesin de las partes blandas, al patrn de fractura (personalidad de la fractura) y a la experiencia del cirujano, aunque es el estado de los tejidos blandos perifracturarios el que determina el mtodo teraputico. Recientemente se han publicado dos estudios en los que se describe un protocolo quirrgico dividido en dos fases, con el cual los autores han mejorado los resultados de estas fracturas intraarticulares graves22,23.

MECANISMO LESIONAL En los traumatismos de baja energa como los accidentes de esqu u otros deportes estn implicadas fuerzas rotacionales, y se suelen producir fracturas simples espiroideas con mayor afectacin proximal, menos conminucin y mnima lesin de partes blandas. Con mayor frecuencia las fracturas de piln tibial se producen por traumatismos de alta energa en cuyo mecanismo lesional actan fuerzas de compresin axial que se traducen en fracturas complejas, intraarticulares, muy conminutas, con impactacin sea y afectacin importante de partes blandas. La posicin del pie en el momento del impacto en combinacin con fuerzas de torsin, compresin o cizallamiento afectarn a la configuracin del patrn de fractura28,33.

CLASIFICACIONES Una clasificacin til es aquella que proporciona factores pronsticos, sirve de gua para el tratamiento y ayuda a la comunicacin cientfica. Dentro de las clasificaciones de las fracturas de piln tibial la ms utilizada hasta la fecha es la de Redi y Allgwer8 descrita en 1969 (fig. 1). Clasificacin de Redi y Allgwer Este sistema de clasificacin divide las fracturas en tres grupos en funcin de la importancia y desplazamiento de los fragmentos articulares: tipo I (fractura intraarticular sin desplazamiento significativo); tipo II (fractura intraarticular con incongruencia articular y sin conminucin); tipo III (fractura intraarticular desplazada con importante conminucin e impactacin sea). Esta clasificacin es fcil de utilizar, pero conlleva cierta subjetividad respecto a diferenciar las fracturas tipo II y III y no permite precisar la afectacin metafisaria26. Ovadia y Beals11 aportan dos tipos adicionales de fracturas a la clasificacin de Redi y Allgwer8. Se incluyen las fracturas que se extienden a metfisis y difisis con mayor grado de conminucin y que son caractersticas de muchas fracturas producidas por traumatismos de alta energa33: tipo IV (fractura que tiene un gran defecto metafisario); tipo V (fractura con grave conminucin). Clasificacin AO de Mller El grupo AO ha descrito una clasificacin ms compleja que la anterior, pero que proporciona una ms detallada descripcin de la fractura34,35. Las fracturas distales de tibia se designan con el nmero 43: tipo A (son fracturas metafisarias distales de la tibia extraarticulares, por lo que no corresponden a las fracturas de piln tibial en sentido estricto). Tipo B (fracturas parcialmente articulares con continuidad con la difisis tibial). Se subdividen en: tipo B1 (fractura articular parcial con separacin pura); tipo B2

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA El trmino piln fue introducido por primera vez por Destot24 en 1911, quien describi la fractura como lesin producida por compresin axial de la tibia con lesin de las partes blandas circundantes. Destot compar esta fractura a una lesin por explosin del astrgalo impactando contra la tibia a modo de martillo que golpea un clavo (hammer o pestle). Se entiende por fractura de piln tibial la lesin traumtica del extremo distal de la tibia que afecta la epfisis y metfisis y que tiene las caractersticas de ser una fractura articular, compleja, con hundimiento de uno o varios fragmentos e importante afectacin de las partes blandas24,25. La fractura de piln tibial es, en su conjunto, muy grave, plantea mltiples problemas en su tratamiento y evolucin, y no son infrecuentes las secuelas y malos resultados. Las fracturas de piln tibial afortunadamente son poco frecuentes. Representan el 7% al 10% de las fracturas de la tibia y el 1% de las fracturas de la extremidad inferior13,2629 . Antes de los 50 aos estas fracturas predominaban en varones, invirtindose el gnero a partir de la quinta dcada de la vida. En las distintas series publicadas los varones son los ms frecuentemente afectados oscilando la edad media de los pacientes de los estudios entre 35 a 45 aos26,29,30-32. Con relacin a la etiologa, estas fracturas se producen por cadas desde alturas (2-3 metros), tras accidentes de trfico (motocicleta) o como consecuencia de accidentes deportivos (esqu). Pueden asociarse a otras lesiones del aparato locomotor (fractura de pelvis, raquis o extremidad superior) o a lesiones de otros sistemas en el marco del paciente politraumatizado. Entre el 5% y el 10% son bilaterales y aproximadamente de un 20% a un 25% son fracturas abiertas26,28.

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Lpez-Prats F, et al. Fracturas del piln tibial Tabla 1. Clasificacin de las partes blandas en las fracturas cerradas Redi y Algwer Grado Grado 0 Grado 1 Grado 2 Diagnstico partes blandas Partes blandas indemnes Contusin desde dentro, abrasin superficial Abrasin profunda contaminada, significativa abrasin (ampollas) y edema prximo al sndrome compartimental, contusiones extensas de la piel o de los msculos Necrosis cutnea o muscular, despegamiento cutneo o muscular, amplia contusin o aplastamiento; el dao muscular puede ser intenso, lesin vascular o sndrome compartimental

Grado 3

Tomada de Tscherne H, et al41.

AO/ASIF Mller

Ovadia y Beals IV-V Tipos IV y V: Extensin a metfisis y difisis con mayor grado de defecto y conminucin Figura 1. Esquemas de las clasificaciones descriptivas de Redi y Algwer8, de la AO34 y de Ovadia y Beals11.

Por otra parte ninguna de las clasificaciones descritas tienen en cuenta el desplazamiento inicial, la localizacin y el tipo de fractura del peron ni la existencia de lesiones cutneas. Dada la importancia de estos factores en el tratamiento y pronstico de las fracturas de piln tibial, sera interesante disear un sistema que incluyera todas estas caractersticas26. Respecto a las partes blandas, las fracturas abiertas de piln tibial se clasifican siguiendo el sistema definido por Gustilo y Anderson39. Para las fracturas cerradas Watson et al40 han usado el sistema descrito por Tcherne y Gotzen41 (tabla 1) para determinar el estado de los tejidos blandos. Sin embargo, esta escala se basa en criterios subjetivos y su aplicacin es problemtica dada la gran variabilidad intraobservador.

EVALUACIN CLNICA La valoracin de los pacientes con fracturas distales de tibia debe realizarse de una forma sistematizada para asegurar una evaluacin completa y que otras lesiones asociadas no pasen desapercibidas. Se debe tener una especial atencin a la extremidad contralateral y al raquis torcico y lumbar, sobre todo cuando las fracturas son el resultado de cadas desde alturas o de accidentes de trfico. En las fracturas de piln tibial el examen minucioso del estado de la piel es imprescindible, ya que las lesiones de partes blandas de la parte distal de la tibia son el factor limitante en su tratamiento. El edema del pie y del tobillo se instaura rpidamente tras la lesin. Las fracturas abiertas tpicamente se presentan con heridas traumticas en la cara interna de la tibia distal o a nivel de la fractura del peron. Las fracturas cerradas pero muy desplazadas de la tibia distal pueden causar hiperpresin en la piel, haciendo peligrar el aporte sanguneo y provocando necrosis cutnea. Por otra parte, se han de identificar otras lesiones cutneas como abrasiones, contusiones, hematomas o lesiones ampollosas. Se han descrito dos tipos de flictenas cutneas y parecen representar diferentes grados de afectacin de la

(fractura articular parcial con hundimiento, fractura separacin con hundimiento); tipo B3 (fractura articular parcial multifragmentaria con hundimiento). Tipo C (fracturas completamente articulares sin continuidad entre la superficie articular y la difisis tibial). Se subdividen en: tipo C1 (fractura articular completa y metafisaria simple); tipo C2 (fractura articular completa de trazo simple y metafisaria multifragmentaria); tipo C3 (fractura articular completa multifragmentaria). Cada subtipo se divide a su vez en tres segn la cantidad de separacin, hundimiento articular o grado de conminucin. Algunos artculos publicados han discutido la fiabilidad y reproductibilidad de estos sistemas de clasificacin36,37. Usando el coeficiente K (medida de coincidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter e intraobservador), estos estudios han demostrado de moderada a mala coincidencia cuando se utilizan estos sistemas de clasificacin. Todo ello justifica la dificultad para examinar cientficamente la bibliografa y su impacto en el tratamiento de las fracturas de piln tibial38.

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piel. Las ampollas con lquido relativamente claro y fluido representan lesiones epidrmicas superficiales, y las ampollas llenas de sangre suponen lesiones de todo el espesor de la dermis. El tamao, caractersticas y localizacin de estas lesiones ampollosas pueden influir en el tratamiento definitivo de la fractura42. Como en todas las fracturas se debe explorar el estado neurovascular de la extremidad. Por otra parte, es importante diagnosticar precozmente el posible desarrollo de complicaciones tales como el sndrome compartimental, por lo que es necesario realizar exploraciones peridicas, sobre todo en las fracturas por alta energa.

dos que est ganando popularidad en el tratamiento de las fracturas graves de piln tibial es el uso del fijador externo inicialmente seguido de una reduccin abierta y osteosntesis interna diferida22,23. Independientemente del mtodo utilizado, los fines del tratamiento son lograr una adecuada reconstruccin articular, una alineacin fisiolgica de la extremidad, la curacin de los tejidos seos y blandos, restaurar la funcin y evitar las posibles complicaciones. Tratamiento conservador La reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso no permiten la reduccin adecuada de los fragmentos articulares e imposibilitan la vigilancia del estado de la piel. Adems, la prdida de reduccin es bastante frecuente con este mtodo. Por lo tanto el tratamiento ortopdico debe reservarse para fracturas no desplazadas y para pacientes que tienen un mal pronstico mdico. La distraccin de la fractura usando una traccin esqueltica calcnea puede lograr una alineacin satisfactoria si la parte central de la superficie articular no est impactada. Esta tcnica permite un acceso directo a las partes blandas, la elevacin de la extremidad y puede combinarse con la rehabilitacin de la articulacin. Para el manejo de la fractura nicamente con traccin calcnea se necesita que el paciente permanezca en cama hasta la consolidacin sea, normalmente un mnimo de 6 semanas28. La traccin calcnea puede ser el tratamiento inicial en aquellas fracturas que requieren una intervencin quirrgica, pero que debe posponerse debido al estado de las partes blandas. En estos casos el efecto de ligamentotaxis de la traccin calcnea puede lograr una reduccin provisional manteniendo la longitud de la pierna hasta que la ciruga pueda realizarse con seguridad. Tratamiento quirrgico En esta seccin se analizarn la reduccin abierta y osteosntesis (ORIF), la fijacin externa y los protocolos de tratamiento, teniendo en cuenta principios generales como las condiciones de los tejidos blandos, el momento de la ciruga y la planificacin de la reduccin y contencin (tabla 2).

VALORACIN RADIOGRFICA El estudio radiolgico de estas fracturas incluye radiografas de tobillo, anteroposterior, lateral y proyeccin de la mortaja, que van a permitir conocer el patrn fracturario. Tambin se puede realizar este estudio manteniendo la fractura con traccin calcnea. Las proyecciones que incluyen toda la tibia sirven para apreciar la extensin hacia metfisis y difisis de la fractura de piln tibial. Las radiografas del tobillo contralateral pueden proporcionar una plantilla para la planificacin preoperatoria o pueden descartar la presencia de fracturas asociadas menos sintomticas. El estudio radiolgico simple se completa con la evaluacin del raquis y la valoracin de otras zonas del aparato locomotor sintomticas, especialmente cuando la fractura es el resultado de una cada o cuando el paciente est inconsciente. La tomografa axial computarizada (TAC) es til para un mejor conocimiento del patrn de la fractura, descubriendo el nmero de fragmentos articulares, el grado de desplazamiento de la misma y la presencia de impactacin sea. Para algunos autores la realizacin de esta exploracin es obligatoria21,40. La reconstruccin tridimensional de la fractura permite la planificacin preoperatoria y sirve de gua para el tratamiento quirrgico. La TAC es indispensable para planificar la localizacin de los clavos de los fijadores cuando se usan fijadores hbridos.

TRATAMIENTO En la actualidad se dispone de varias opciones teraputicas para las fracturas de piln tibial que incluyen el tratamiento conservador y el tratamiento quirrgico con un amplio abanico de tcnicas quirrgicas. En stas se incluyen la fijacin externa, la fijacin externa con osteosntesis interna a mnimo y la tradicional reduccin abierta y osteosntesis interna (ORIF). Dada la importancia de las partes blandas perifracturarias se estn desarrollando nuevos implantes que incluyen diseos de placas de bajo perfil que pueden ser implantadas a lo largo de la cara interna de la tibia con mnimas incisiones, casi percutneamente. Uno de los mtoTabla 2. Tratamiento quirrgico. Observaciones generales Fracturas complejas: ciruga Estado de las partes blandas: determina tcnica y momento, basada en la individualidad del caso Momento Prominencias seas palpables Pliegues cutneos presentes (signo de la arruga) Ausencia de flictenas hemorrgicas Planificacin y reduccin cuidadosa Principios osteosntesis 4 pasos? Aporte injerto seo? Fragmentos clave? Tornillos-placas-posicin?

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Reduccin abierta y osteosntesis La tcnica de reduccin abierta y osteosntesis interna sigue los principios generales recomendados por Redi8,43 que constan de 4 pasos (fig. 2): 1. Reconstruccin del peron: la va de abordaje es la posteroexterna mediante incisin recta o ligeramente curvilnea, por detrs de la cresta del peron. Se debe tener precaucin en no lesionar el nervio safeno externo. Tras la reduccin de la fractura el implante estndar que puede aplicarse tanto en posicin externa como posterior es la placa de tercio de tubo. Una fractura compleja puede justificar el uso de una placa ms fuerte como la LC-DCP 3,5. En caso de una grave lesin externa de partes blandas una aguja intramedular insertada desde la punta del peron puede constituir una opcin til, pero teniendo en cuenta que no controla la rotacin. Este primer paso reduce automticamente el fragmento clave externo de la tibia o tubrculo de Tilleaux-Chaput que sirve de gua a la reconstruccin posterior de la superficie tibial y restaura la longitud de la columna externa del tobillo. 2. Reconstruccin de la superficie articular de la tibia: el acceso a la tibia es anterointerno manteniendo una distancia entre este abordaje y el del peron de al menos 6-7 cm. Los fragmentos articulares se reducen de lateral a medial y de posterior a anterior. La fijacin temporal se consigue utilizando agujas de Kirschner y es entonces cuando se valora radiolgicamente la reduccin. 3. Aporte de injerto seo autlogo: en todos los casos con impactacin articular y defecto seo metafisario (fracturas B2, B3, C2 y C3) se recomienda el relleno con injerto seo autlogo esponjoso o corticoesponjoso o sustitutos seos. Se puede colocar antes o despus de la osteosntesis definitiva.

Reduccin abierta y osteosntesis interna (ORIF) Tcnica estndar 4 pasos (Redi/AO) Reconstruccin del peron Reconstruccin de la superficie articular de la tibia Aporte del injerto seo autlogo Osteosntesis de la tibia (bajo perfil)

4. Osteosntesis de la tibia: para la tibia el implante estndar es la placa en trbol que se coloca en la cara interna o anterior distal de la tibia en funcin de sostn. Una alternativa consiste en utilizar una o dos placas de tercio de tubo o LC-DCP 3,5. Con frecuencia son necesarios tornillos independientes de la placa, canulados o no, para una fijacin adicional del complejo articular tibial. El delicado manejo de las partes blandas es fundamental si se opta por esta tcnica quirrgica, ya que se ha demostrado que ello minimiza las complicaciones cutneas como son las infecciones o los problemas de cobertura10,44,45. El momento de la intervencin tambin es un factor importante. Una intervencin realizada en presencia de un importante edema intradrmico o de lesiones ampollosas puede aumentar el riesgo de tensin de las heridas, y por consiguiente el desarrollo de necrosis cutnea y posterior infeccin44. Adems, en ocasiones, aunque exista una distancia de 7 cm entre los dos abordajes, la aparicin de problemas cutneos es inevitable debido a la lesin inicial de las partes blandas. Por otra parte, puede haber desaparecido el edema antes de la intervencin, pero con la implantacin de una placa de sostn junto con el colgajo anterointerno puede aumentar la tensin de las heridas. Como consecuencia de todo ello las fracturas simples con mnima afectacin de partes blandas pueden estabilizarse definitivamente en las primeras 6-8 horas. Para el resto de fracturas cerradas se prefiere diferir esta intervencin hasta que las partes blandas lo permitan (7 a 10 das), debindose instaurar otro tratamiento (fijador externo, traccin calcnea). A pesar de lo expuesto el uso de una placa para sintetizar una fractura de piln tibial no debe ser totalmente condenada. Algunos problemas y complicaciones de las partes blandas pueden evitarse utilizando placas de sostn menos voluminosas o de bajo perfil (formas variadas: en trbol, tercio de tubo, placas en T distales de radio, etc.), que pueden incluso implantarse, algunas de ellas, con mnimas incisiones. Tienen la desventaja de poseer una menor resistencia mecnica que se compensa utilizando dos o tres placas de bajo perfil en los diferentes planos del espacio26. Fijacin externa Debido a los malos resultados obtenidos por la reduccin abierta y la osteosntesis interna en las fracturas de piln tibial de alta energa, numerosos autores rescataron los principios descritos por Scheck17 en 1965, que preconizaba la utilizacin de la fijacin externa y la reconstruccin articular mediante fijacin interna a mnima con pequeos abordajes quirrgicos. El fijador externo tiene la funcin de la placa de sostn medial de la ORIF y se basa en el principio de la ligamentotaxis19,20. La distraccin producida por el fijador logra que los fragmentos seos que conservan inserciones capsuloligamentosas se reduzcan automticamente. Posteriormente, los fragmentos articulares que continan

Figura 2. Reduccin abierta y ORIF (Adaptada de Redi T, et al8,43).

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estando desplazados pueden reducirse mediante manipulacin abierta (incisiones < 2 cm) o percutnea. La fractura de peron suele fijarse primero mediante reduccin abierta y osteosntesis interna (placa de tercio de tubo) para restaurar la longitud y el eje de la columna lateral o se puede realizar un enclavado intramedular de forma percutnea. Algunos autores no creen necesario sintetizar el peron46. Cuando el fijador externo se combina con fijacin interna mnima (agujas de Kirschner, tornillos convencionales o tornillos canulados) se cumplen los principios descritos por Redi y Allgwer8, es decir, restaurar la longitud, reconstruccin de la superficie articular, posibilidad de tratar los defectos metafisarios mediante aporte de injerto autlogo y aporte de un sostn interno representado por el fijador externo47. Se han utilizado fijadores externos que no bloquean el tobillo21,48, otros que inmovilizan rgidamente las articulaciones tibioastragalina y subastragalina y fijadores externos articulados19,32,49. Por otra parte, los montajes pueden ser en cuadro con los clavos transfixiantes, montajes unilaterales internos, fijadores en anillo y combinaciones hbridas, a menudo con una fijacin interna limitada de la superficie articular, con o sin fijacin interna del peron con placas. Cuando se logra una reduccin articular correcta el fijador externo puede ser el mtodo teraputico definitivo. En las fracturas con lesiones graves de tejidos blandos, o con conminucin articular, los fijadores monolaterales proporcionan estabilidad para facilitar la incorporacin de injerto seo y la cicatrizacin de los tejidos blandos (colgajos en fracturas abiertas). El inconveniente obvio de un fijador rgido que puentee la articulacin tibioastragalina es que no permite una movilidad precoz del tobillo. Los fijadores externos articulados permiten una movilidad temprana, aunque sta est algo restringida y es anormal. La mala alineacin del fijador puede permitir el movimiento en el lugar de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos de la fractura, dando lugar a un aflojamiento del clavo y a una infeccin del trayecto de insercin. El fijador articulado se aplica con clavos introducidos en el cuello medial del astrgalo, paralelos a la cpula astragalina y en la tuberosidad del calcneo, de manera que la bisagra del fijador est aproximadamente alineada en el plano horizontal con el eje del tobillo. Dado que no se trata del eje verdadero del tobillo, el movimiento no es normal, por lo que autores como Marsh et al32 han apuntado la necesidad de modificar el diseo. Los fijadores externos hbridos consisten en alambres tensionados que se colocan en el fragmento epifisario tibial conectados con semiclavos en la difisis. Ello deja libres las articulaciones subastragalina y tibioastragalina para una movilidad precoz. Sin embargo, los alambres finos pueden no estabilizar suficientemente una fractura con conminucin articular27. Estas tcnicas de fijacin externa han logrado reducir el alto porcentaje de complicaciones graves aparecidas en el tratamiento mediante ORIF de las fracturas de piln tibial de alta energa y los resultados obtenidos son comparables a los

estudios en que se usan tcnicas de fijacin interna14,19,20,49. Sin embargo, los mtodos de fijacin externa no estn exentos de complicaciones. La infeccin del tracto de los clavos es una de las complicaciones ms frecuentes21. Adems, en fracturas con importante conminucin metafisaria y diafisaria se ha observado un elevado perodo de consolidacin y una alta incidencia de consolidaciones en mala posicin y pseudoartrosis cuando se ha comparado con las tcnicas de fijacin interna47. Otra de las complicaciones posibles es la dificultad en reducir anatmicamente los fragmentos articulares, lo que supone la existencia de incongruencia articular que ha sido relacionada con la aparicin de artrosis postraumtica. Protocolos Para mejorar los resultados en el tratamiento de las fracturas de piln tibial producidas por mecanismos de alta energa se han publicado dos estudios en los que se describe un protocolo teraputico. Sirkin et al23 realizan un tratamiento con una secuencia de dos tiempos (tabla 3). El primer estadio consiste en la inmediata estabilizacin de la fractura mediante la aplicacin de un fijador externo transarticular acompaado de la reduccin abierta y osteosntesis interna del peron. La segunda etapa del tratamiento se realiza cuando los problemas de las partes blandas han desaparecido, aproximadamente a los 10 a 14 das de producida la lesin. Es entonces cuando se realiza una reduccin abierta y osteosntesis formal de la fractura de la tibia. Usando este mtodo las complicaciones ligadas a partes blandas se reducen sensiblemente. Para estos autores el alto porcentaje de complicaciones spticas asociadas a la ORIF es debido a una mala eleccin del momento de la intervencin y a una mala tcnica quirrgica. Patterson y Cole22 han publicado su experiencia en el tratamiento de las fracturas graves de piln tibial usando un protocolo en dos etapas similar al descrito por Sirkin et al23. Los autores concluyen que este mtodo ofrece aceptables resultados para el tratamiento de las fracturas graves de piln tibial, ya que minimiza las complicaciones de las partes blandas y mejora la reconstruccin articular. El protagonismo de la situacin de las partes blandas en el tratamiento de las fracturas de piln tibial se demuestra en el protocolo teraputico diseado por Watson et al40 (fig. 3). Estos autores

Tabla 3. Tratamiento secuencial en dos tiempos Lesiones importantes de las partes blandas Fracturas graves del piln tibial Minimiza complicaciones partes blandas Mejora reconstruccin articular 10-14 das Primera fase: FE + ORIF peron Segunda fase: ORIF tibia... autoinjerto seo
FE: fijador externo; ORIF: reduccin abierta y osteosntesis. Tomada de Paterson M, et al22 y Sirkin M, et al23.

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Tscherne 0-I ORIF: implantes de bajo perfil Tscherne II-III, fracturas abiertas FE hbrido + osteosntesis mnima

ORIF tibia (autoinjerto seo) osteosntesis ajustada y del momento

Figura 3. Tratamiento en funcin del estado de las partes blandas. FE: fijador externo; ORIF: reduccin abierta y osteosntesis. Adaptada de Watson JT, et al40.

indican un mtodo de tratamiento en funcin del estado de las partes blandas graduadas segn la clasificacin de Tscherne y Gotzen41 independientemente del patrn de fractura. As, para las lesiones Tscherne 0 y I realizan una reduccin abierta y osteosntesis interna siguiendo las recomendaciones de la AO/ASIF, pero utilizando implantes de bajo perfil. Para los grados II, III y las fracturas abiertas implantan un fijador externo circular dejando libre el tobillo con osteosntesis interna mnima. En todos los casos el tratamiento de urgencia es la aplicacin de distraccin bien mediante un traccin calcnea, bien usando un fijador externo rgido en cuadro (fracturas abiertas, complicadas y politraumatizados). Antes del tratamiento definitivo realizan un estudio mediante TAC para planificar la ciruga. Con relacin a las posibilidades tecnicoteraputicas de las fracturas de piln tibial, queda abierta la cuestin de la utilizacin de la artroscopia del tobillo descrita por Ferkel y Fasulo50. Puede ayudar a precisar las lesiones cartilaginosas, a afinar las clasificaciones y a mejorar la calidad de la reduccin disminuyendo el riesgo de lesiones cutneas iatrgenicas. COMPLICACIONES Las fracturas de piln tibial, especialmente aquellas causadas por traumatismos de alta energa, estn asociadas a un

elevado porcentaje de complicaciones. La incidencia y tipo de complicacin depende tambin del tratamiento quirrgico elegido. En las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y osteosntesis interna se han publicado entre un 10% a un 55% de complicaciones graves11,15,16,30,42. Entre los problemas postoperatorios precoces se incluyen la necrosis cutnea, la infeccin superficial y profunda y la prdida de fijacin. Los problemas cutneos superficiales pueden tratarse con xito con antibiticos orales, curas locales de la herida y retraso de la movilizacin del tobillo; sin embargo, las complicaciones cutneas en todo su espesor pueden progresar a una infeccin profunda que incluye la ostetis. La osteomielitis requiere desbridamientos quirrgicos, largos perodos de tratamiento antibitico y ciruga plstica. El grado lesional inicial de las partes blandas desempea un importante papel en el desarrollo de estas complicaciones, as como el momento y mtodos de estabilizacin quirrgica. En las fracturas graves (tipo II y III de Redi) tratadas con ORIF se describen hasta un 37% de complicaciones cutneas e infecciosas27. Esta alta tasa de complicaciones infecciosas se ha visto reducida con el uso del fijador externo y con el tratamiento quirrgico en dos tiempos22,23. Sin embargo, el fijador externo tambin puede presentar complicaciones spticas en el trayecto de los clavos (alrededor de un 21% de los pacientes), pero la mayora pueden tratarse de manera eficaz con un cuidado intensivo de la herida y antibiticos orales27. Las complicaciones relacionadas con la consolidacin de la fractura incluyen el retraso de consolidacin, la pseudoartrosis de la unin metafisodiafisaria, la mala consolidacin en varo o valgo de la parte distal de la tibia y la incongruencia articular o prdida de reduccin de la superficie articular (tabla 4). La consolidacin viciosa de la metfisis o de la superficie articular ocurre como resultado de una insuficiente reduccin de la fractura o de una prdida de fijacin. La prdida de la reduccin tras la utilizacin del fijador externo puede corregirse ajustando de nuevo el fijador. La osteosntesis inadecuada o el fallo del implante permite que la tibia se desplace en varo provocando una oblicuidad de la superficie de carga de la tibia. Esta alineacin en varo causar que la carga se aplique en el borde lateral del pie causando alteraciones mecnicas del mismo, dolor, proble-

Tabla 4. Errores tcnicos y complicaciones secundarias ms frecuentes Errores Planificacin incorrecta Momento inapropiado Mala reconstruccin peron Subluxacin intraarticular (separacin > 2 mm, escaln > 1 mm) Fragmento antero-externo tibial no reducido Insuficiente injerto en el defecto metafisario Carga demasiado precoz Complicaciones Reconstruccin incorrecta. Pseudoartrosis Dehiscencia. Necrosis cutnea. Infeccin Mala reduccin. Tibia. Varo-valgo Incongruencia. Artrosis Mortaja abierta Artrosis Colapso articular. Retardo consolidacin Aflojamiento implante. Deformidad. Pseudoartrosis

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mas en el calzado y degeneracin del cartlago de la articulacin del tobillo42. Se han publicado porcentajes altos de consolidaciones viciosas llegando hasta el 42%51. Se piensa que la pseudoartrosis de la tibia distal puede ser el resultado de la desvascularizacin traumtica de los fragmentos fracturarios, de una excesiva desperiostizacin en el momento de la ciruga y de la distraccin e inestabilidad de la fractura42. Bourne et al9 publicaron un 25% de pseudoartrosis en las fracturas tipo III de Redi tratadas con ORIF mientras que Sirkin et al23 no tuvieron ninguna pseudoartrosis en 40 fracturas tipo C utilizando su mtodo teraputico en dos tiempos. El tratamiento de la pseudoartrosis incluye el aporte de injerto seo autlogo y la estabilizacin esqueltica. Los defectos de reduccin articular, sobre todo los casos con importantes escalones articulares, deben evitarse. La incongruencia articular conduce a una distribucin no uniforme de la carga a travs de la superficie articular y puede acelerar el desarrollo de artrosis postraumtica. Por lo tanto, los mtodos teraputicos diseados para asegurar la reduccin articular sin comprometer las partes blandas son tericamente mejores que otros, dado que evitan la inadecuada reduccin de los fragmentos articulares42. Tras la consolidacin de las fracturas de piln es probable cierta prdida de la movilidad del tobillo debida a las lesiones asociadas de las partes blandas locales, a la artrofibrosis, a la contractura muscular y a la cicatrizacin42. Los protocolos teraputicos que permiten y estimulan la movilizacin precoz pueden mejorar la movilidad final del tobillo y el resultado funcional. Se ha observado que la fijacin externa con osteosntesis a mnimo provoca una mayor disminucin del arco mvil del tobillo cuando se compara con la ORIF diferida15,51. La artrosis postraumtica que sigue a las fracturas de piln tibial puede ser debida a la lesin del cartlago en el momento del traumatismo, a la necrosis avascular del tejido seo subcondral y a la incongruencia articular residual45. Algunos estudios han determinado que el resultado funcional final se correlaciona fuertemente con la precisin de la reduccin articular22,29. Picanz51 observ artrosis postraumtica en el 100% de los pacientes cuya reduccin articular haba sido insatisfactoria. Sin embargo, hay que resaltar que la reduccin anatmica de los fragmentos articulares no necesariamente previene el desarrollo de artrosis postraumtica22. Aunque algunos pacientes pueden requerir una artrodesis de tobillo debido a los sntomas provocados por la artrosis tibioastragalina (3% a un 9%), otros, sin embargo, toleran relativamente bien la existencia de signos radiolgicos degenerativos articulares.

fractura, la calidad de la reduccin articular alcanzada y por los procedimientos especficos con los que la fractura es manejada. Todos los autores coinciden en que en el impacto final del proceso tienen marcada importancia como factores pronsticos las condiciones de las partes blandas y la calidad de la reduccin articular (fig. 4). Redi y Allgwer8,45 obtuvieron un 73,7% de buenos resultados funcionales y una vuelta al trabajo previo a la lesin en el 90% de sus pacientes. Estos estudios correlacionaron la calidad de la reduccin articular con el resultado funcional final. En el segundo artculo se demostr que la artrosis postraumtica normalmente se manifestaba a partir del primero o segundo ao de la lesin, siendo muy rara su aparicin transcurrido este tiempo. Hay que sealar que 60 fracturas de las 84 totales haban sido producidas por mecanismos de baja energa. Heim y Naser52 publicaron un 90% de buenos a excelentes resultados utilizando la tcnica recomendada por Redi y Algwer; fueron tambin mayoritariamente fracturas de baja energa. Kellam y Wadell53 obtuvieron mejores resultados en las fracturas menos conminutas (84% frente a 53%) y determinaron que la calidad de la reduccin y el tiempo de inmovilizacin influan notablemente en el resultado funcional. Ovadia y Beals11 apuntaron que las variables pronsticas asociadas con el resultado final eran el tipo de fractura, la calidad de la reduccin y el mtodo de tratamiento. Los peores resultados funcionales se obtuvieron con las fracturas ms graves, las que tenan una peor reduccin articular y aquellas en las que la fijacin fue menos estable. Por ello, estos autores recomendaron la reduccin abierta y la fijacin interna para todas las fracturas de piln tibial desplazadas y la precaucin en la utilizacin de tcnicas mnimamente invasivas. Bourne et al9 lograron mejores resultados funcionales en las fracturas tipo I y II de Redi y en las fracturas en las que se alcanz una fijacin anatmica estable. Mast et al10 recomendaron el uso de ORIF para las fracturas desplazadas de piln tibial. Sugirieron realizar la ciruga entre las primeras 8 a 12 horas o retrasarla hasta que el edema de los tejidos hubiera disminuido. Asimismo reco-

RESULTADOS Los resultados del manejo quirrgico de las fracturas de piln tibial han demostrado verse afectados por el tipo de

Redi et al8,12,43 Heim et al52 Kellam et al53 Ovadi et al11 Bourne et al9,13 Mast et al10 Trumble et al54 Helfet et al14 Bone et al20 Bonar et al19 Tornetta et al21 Barbieri et al18 Sirkin et al23 Patterson et al22 Watson et al40

TIPO FRACTURA GRAVEDAD LESIN CONDICIONES TEJIDOS BLANDOS CALIDAD REDUCCIN ARTICULAR ESTABILIDAD FIJACIN MOVILIZACIN PRECOZ MINIMIZACIN COMPLICACIONES

CUIDADO PARTES BLANDAS

Figura 4. Factores pronsticos segn diferentes autores.

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mendaron colocar inicialmente una traccin calcnea en las fracturas tipo III. Trumble et al54 aconsejaron evitar la ciruga hasta que las partes blandas se hubieran estabilizado. Helfet et al14 observaron que los resultados del tratamiento quirrgico dependan de la calidad de la reduccin, de la gravedad de la lesin, del tipo de fractura y del grado de estabilidad obtenida. Alcanzando una reduccin anatmica con una fijacin interna estable y una movilizacin precoz, estos autores lograron resultados aceptables. Para minimizar las complicaciones retrasaron la intervencin quirrgica hasta que las partes blandas fueron seguras. Bone et al44, utilizando un fijador externo transarticular, disminuyeron las complicaciones infecciosas, salvo las complicaciones menores spticas del trayecto de los clavos, retrasaron la reduccin abierta una media de 5 das y minimizaron la diseccin de las partes blandas y la desperiostizacin. El porcentaje de infeccin profunda fue del 0%. Por ello estos autores recomendaron este protocolo para todas las fracturas conminutas de piln tibial. Bonar y Marsh19 aconsejaron el uso de un fijador externo articulado con osteosntesis a mnimo para las fracturas graves de piln tibial, ya que su uso disminua significativamente las complicaciones precoces. Tambin observaron que la principal limitacin de esta tcnica era la consecucin de una reduccin articular excelente. Tornetta et al21 usaron un fijador externo hbrido sin inmovilizar el tobillo. Con esta tcnica consiguieron un 69% de buenos resultados en las lesiones de alta energa. Del mismo modo, Barbieri et al3 abogaron por la utilizacin del fijador externo hbrido con o sin osteosntesis a mnimo, dado que se conseguan resultados similares a otros tratamientos y presentaban pocas complicaciones. Wyrsch et al55 realizaron un estudio prospectivo al azar en el que se comparaba la fijacin externa con la ORIF. En el grupo I de fijacin interna hubo un 28% de infeccin, un 33% de dehiscencia de herida y tres (16%) amputaciones. En el grupo II de fijacin externa hubo un 5% de complicaciones cutneas, 5% de infecciones y ninguna amputacin. Estos autores concluyeron que la fijacin externa combinada con osteosntesis interna a mnima es un mtodo de tratamiento igualmente eficaz y mucho ms seguro para la mayora de las fracturas de piln tibial. Esta conclusin se bas en el mayor nmero de complicaciones observadas tras la ORIF sin tener en cuenta los resultados clnicos a largo plazo, en los que no hubo diferencias. Hernndez-Hermoso et al30 revisaron 45 fracturas de piln tibial de forma retrospectiva. El 73,7% fueron fracturas tipo III de Redi. El tratamiento quirrgico realizado en 37 de las 45 fracturas fue la fijacin externa y osteosntesis limitada. Estos autores observaron una asociacin entre los resultados clnicos objetivos y subjetivos y la calidad de la reduccin articular. Por otra parte, comprobaron que los resultados clnicos fueron peores en las fracturas ms graves. Ya se han comentado los protocolos para las fracturas gra-

ves de piln tibial descritos por Sirkin et al23 y por Patterson y Cole22 en los que realizan un tratamiento en dos tiempos. Siguiendo este protocolo, Patterson y Cole22 consiguieron un 77% de buenos o excelentes resultados, 14% regulares y un 9% de malos resultados. Recientemente Ladero-Morales et al31 han publicado una serie de 40 fracturas de piln tibial en las que han valorado la repercusin laboral de las mismas. El 80,9% de los casos con fracturas tipo I y II de Redi fueron considerados por el Instituto Nacional de la Salud (INS) como curados o con secuelas baremables. Sin embargo, el 73,6% de los pacientes con fracturas graves (tipo III de Redi) obtuvieron una incapacidad permanente parcial o incapacidad permanente total para el desarrollo de su actividad laboral habitual. Aunque la mejora en las tcnicas quirrgicas aparentemente ha disminuido las complicaciones, los verdaderos resultados funcionales tras las fracturas de piln tibial no han sido ampliamente evaluados. Sands et al29 han publicado los resultados de un estudio retrospectivo sobre 64 pacientes con fracturas de piln tibial, 27 de los cuales completaron el cuestionario de salud general SF-3656. El grupo de estudio obtuvo menores puntuaciones en los 8 dominios funcionales evaluados cuando fueron comparados con personas de la poblacin general de la misma edad y sexo. Las diferencias fueron estadsticamente significativas destacando sobre todo en las dimensiones relacionadas con la funcin fsica. Todo ello indica que las fracturas de piln tibial provocan un importante impacto en el estado de salud de los pacientes.

VALORACIN DE RESULTADOS Para poder comparar los distintos tratamientos es necesario que existan unos mtodos estandarizados para evaluar los resultados. Tambin es importante determinar qu parmetros o constructos deben ser medidos en cada patologa. Para ODoherty57, en el pie y tobillo, ms que las mediciones objetivas como la deformidad y el grado de movilidad, la medicin de los resultados ms til es la medida del dolor y de la discapacidad. Evaluacin subjetiva del tobillo La valoracin subjetiva y subjetiva/objetiva del tobillo se resume en la tabla 5. Medicin del dolor No se han descrito mtodos objetivos para cuantificar directamente el dolor, por el contrario, se han definido varios mtodos subjetivos para evaluarlo: escala de analoga visual de dolor (0-10); escalas de valoracin de categoras verbales (ninguno-leve-moderado-grave); cuestionario de

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Lpez-Prats F, et al. Fracturas del piln tibial Tabla 5. Evaluacin subjetiva de los resultados Evaluacin subjetiva del tobillo Dolor e incomodidad EAV, McGill (MPQ), escala funcional (Olerud, Mazur) Discapacidad funcional Trabajo, caminar, correr, deporte, escaleras, rigidez, ayuda para caminar, claudicacin, inestabilidad Satisfaccin paciente Evaluacin objetiva/subjetiva tipo III: 61%/30%
EAV: escala analgica visual; MPQ: McGill pain questionnaire.

Evaluacin objetiva del tobillo Movilidad tibioastragalina y subrastragalina Poco fiable, comparacin contralateral Medicin de la deformidad Grado de artrosis Medida de la calidad de la reduccin

dolor de McGill (MPQ)58 que tiene una validez y una fiabilidad probadas y del que existe una adaptacin a nuestra cultura59; en el pie y tobillo se han utilizado algunas escalas que relacionan el dolor con las actividades funcionales60-62. Cada una de estas escalas utiliza un mnimo de 5 categoras y cada una de ellas depende ms del paciente que del mdico. Estas escalas parecen tener validez, pero actualmente no existen datos para valorar su fiabilidad. Medicin de la discapacidad funcional Es interesante determinar qu componentes de la funcin son los ms importantes para valorar la discapacidad funcional. En algunos estudios se ha utilizado una escala de resultados que punta varios componentes de la funcin como proporciones de una puntuacin subjetiva total. Ello parece ms til que el registro tradicional del resultado funcional en trminos de una respuesta excelente, buena, regular o mala, ya que expresa los resultados de una manera que permite valoraciones seriadas. Lo comn a todas estas escalas es el uso de varios criterios para valorar la funcin. La utilizacin de criterios mltiples tiene la ventaja de que es menos probable que pasen desapercibidas pequeas variaciones de la funcin. Sin embargo, an no se han establecido los criterios ms tiles y la ponderacin que se debe aplicar. Algunos criterios son de uso comn e incluyen: limitacin para trabajar, limitacin para caminar, para correr y para las actividades deportivas, la capacidad para subir escaleras, la utilizacin de una ayuda para la marcha, la presencia de rigidez o de cojera y la sensacin de inestabilidad. Estos 6 criterios cubren las consecuencias ms importantes de la discapacidad y deben ser la informacin mnima obtenida en cualquier evaluacin funcional57. Valoracin objetiva del tobillo La evaluacin objetiva del tobillo se resume en la figura 5. Medicin del grado de movilidad: tibioastragalina y subastragalina La prdida de movilidad en el tobillo es un problema habitual despus de una lesin. Un intento para cuantificar

Anlisis de la marcha

K relativamente baja Figura 5. Evaluacin objetiva de los resultados. K: coeficiente K (medida de coincidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter i intraobservador).

el dficit puede ser til tanto como una medicin directa de los resultados como para propsitos pronsticos. La inspeccin visual no es un mtodo fiable para medir el movimiento de una articulacin. La medicin goniomtrica es probablemente ms fiable, pero como los gonimetros tienen slo una precisin de 5, estarn sujetos a una inconsistencia mayor cuando se midan grados pequeos de movimiento. El mtodo ms preciso para medir el movimiento de la articulacin es a travs de radiografas, ya que aslan la articulacin que nos interesa eliminando el error debido al uso de puntos de referencia superficiales. La fiabilidad de la medicin del grado de movilidad de la articulacin del tobillo es dudosa. En especial la fiabilidad interobservador es baja, lo que indica que las comparaciones directas de los datos entre estudios no son vlidas. La fiabilidad intraobservador es en general aceptable, lo que implica que para un estudio concreto las mediciones seriadas han de ser hechas por el mismo examinador. Es obligatorio documentar las mediciones tcnicas utilizadas y se ha de establecer la fiabilidad de la medicin. No se deben hacer comparaciones con los rangos normales, aunque es aceptable la comparacin con la extremidad no afecta63. Medicin de la deformidad Las mismas dificultades que se aplican a la medicin del grado de movilidad de la articulacin se aplican tambin a la medicin de la deformidad. La medicin clnica es difcil, por ello se describen a menudo medidas radiogrficas57. Medicin de la calidad de la reduccin Para las fracturas de piln tibial se suelen usar medidas similares a las utilizadas para la valoracin de la reduccin de las fracturas bimaleolares. Existen varias escalas y cada

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una de ellas usa diferentes grupos de criterios. Una de las escalas ms utilizada es la diseada por Ovadia y Beals11, que ha sido modificada posteriormente por Teeny y Wiss16. Valora los siguientes criterios: desplazamiento del malolo peroneal, medial y posterior, anchura de la mortaja, anchura lateral, inclinacin y desplazamiento del astrgalo, gap articular y desviacin en grados del eje mecnico. Los indicadores radiogrficos de los desplazamientos residuales y su relacin con el pronstico ha sido discutida en diversas ocasiones, y se ha intentado establecer qu indicadores radiogrficos seran ms tiles para poder predecirla. En una radiografa a 20 de rotacin interna de un tobillo bien reducido en la mortaja tibioperoneoastragalina existe: un espacio articular equidistante y paralelo, una lnea tibioperoneal continua (tambin llamada lnea de Shenton del tobillo), y una curva intacta entre la parte lateral del astrgalo y una fosilla en el extremo distal del peron. La alteracin anatmica de cualquiera de estos parmetros indicar una inadecuada reduccin de la fractura. Phillips et al64 consideraron diversas medidas radiogrficas con objeto de encontrar algn indicador digno de confianza para predecir el resultado, satisfactorio o no, en estas fracturas. El nico indicador de confianza que se pudo probar fue el ngulo talocrural o bimaleolar. El ngulo talocrural est formado por la interseccin de dos lneas en una radiografa de la mortaja: una paralela a la superficie articular de la tibia y la otra entre la punta de los dos malolos. Para medir el par complementario de este ngulo se traza una lnea perpendicular desde la lnea articular hasta la que une la punta de los malolos, y se mide el ngulo superointerno, que suele medir en adultos 83 ( 4), con una variacin de menos de 2 respecto al tobillo no lesionado. Cualquier diferencia mayor de 5 indica una reduccin inadecuada64. Otras medidas radiogrficas han sido estudiadas, como el ngulo de inclinacin talar, las mediciones de los espacios de superposicin y claridad de la sindesmosis, si bien no se ha encontrado relacin estadstica significativa para ser considerados como factores de pronstico. El astrgalo acompaa al malolo externo, y cualquier desplazamiento residual de ste indica una alteracin de la posicin correspondiente de dicho malolo. Algunos estudios clnicos y experimentales han demostrado que el malolo externo es la clave de la reduccin anatmica de estas fracturas, y que su restauracin anatmica recupera la estabilidad del tobillo65,66. Harper67 tambin demuestra que las estructuras de soporte laterales constituyen la resistencia principal contra la subluxacin lateral, anterior o posterior del astrgalo, y que el ligamento deltoideo constituye una resistencia secundaria. Esto no disminuye la importancia del malolo interno como soporte de la cara medial del tobillo, sino que destaca la importancia fundamental de restaurar la longitud del peron y garantizar su posicin anatmica en el surco peroneal de la tibia66. Con el acortamiento peroneal esta curva entre astrgalo y fosilla se rompe lo mismo que

la lnea de Shenton del tobillo, y la articulacin no ser simtrica. Aunque la reduccin ideal es la anatmica, se ha intentado establecer qu desplazamientos son aceptables para conseguir un buen resultado. Para medir el desplazamiento astragalino se traza una lnea vertical descendente desde el centro de la tibia, que normalmente pasa por el centro del astrgalo. Si no es as existe un desplazamiento del astrgalo, medial o lateral. La cuanta del desplazamiento, en milmetros, es la distancia entre la lnea media de la tibia y la del astrgalo. La inclinacin astragalina se mide como la diferencia en el espacio entre la superficie articular de la tibia y el astrgalo en los extremos medial y lateral de la articulacin; normalmente las dos distancias deben ser iguales. De Souza68 ha sealado que un desplazamiento lateral residual inferior a 2 mm de uno u otro malolo era compatible con un resultado funcional satisfactorio. Medicin del grado de artrosis El desarrollo de artrosis postraumtica es una medicin de los resultados de uso habitual. La lgica de que una alteracin significativa de la articulacin estar asociada con el desarrollo de artrosis parece correcta. La reduccin anatmica exacta, sin embargo, puede no ser siempre necesaria para obtener buenos resultados. Adems, los aspectos clnicos y radiolgicos de la artrosis se correlacionan mal con los sntomas. Por ello la significacin de la artrosis detectada radiolgicamente es incierta. El diagnstico de artrosis se suele basar en alteraciones radiogrficas clsicas. Las escalas que cuantifican el grado de los cambios radiogrficos observados se consideran indicadores tiles de la gravedad de la artrosis. La escala diseada por Kellgren y Lawrence69 es la escala radiogrfica de mayor aceptacin, pero junto con las que se han derivado de ella, esta escala pone el nfasis en la presencia de osteofitos60,61. Las escalas de la articulacin de la rodilla que se basan predominantemente en la prdida de espacio de la articulacin parecen ser ms reproducibles que las que se basan en la presencia de osteofitos y han sido empleadas por Olerud y Molander62. Hay pocos datos sobre la fiabilidad de las escalas radiogrficas de la artrosis. Se ha observado una fiabilidad relativamente baja intra e interobservador. Sistemas de puntuacin Las escalas que categorizan a los pacientes en respuestas de excelente, bueno, regular y malo no son recomendables. Se han diseado varias escalas de resultados completas para evaluar el resultado del tratamiento en las fracturas de tobillo. Ejemplo de ello es la escala de Olerud y Molander62, Kitaoka et al70, Mazur et al60 o Phillips et al64. Los objetivos de los diferentes sistemas de puntuacin han sido hacer uso de criterios, principalmente de dolor y de funcin, mediante los cuales el paciente pueda valorar su estado fsico.

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Lpez-Prats F, et al. Fracturas del piln tibial Tabla 6. Parmetros para estudios clnicos Valoracin resultados Datos mnimos necesarios en estudios clnicos Dolor. Funcin. Esttica. Satisfaccin Medicin objetiva Sistemas de puntuacin Mazur60 Olerud y Molander62 Phillips64 Ovadia y Beals11 Kitaoka70 Instrumentos de medida de CVRS Genrico (SF-36) (Sands29) Especfico Notables repercusiones en la CVRS
CVRS: calidad de vida relacionada con la salud.

lorar tambin los resultados de estas fracturas con un instrumento de CVRS especfico. Las evaluaciones subjetivas y objetivas junto con los instrumentos de CVRS son necesarias para el adecuado estudio clnico de las fracturas de piln tibial (tabla 6).

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Debido a las dificultades encontradas en la medicin del grado de movilidad articular y de la deformidad se ha de intentar eliminar estos parmetros de las puntuaciones funcionales, o por lo menos minimizar su influencia en la puntuacin reduciendo su peso especfico. Las puntuaciones funcionales basadas en los aspectos subjetivos son una manera significativa de expresar el resultado del tratamiento. Tienen una validez aparente, son fciles de aplicar y resultan clnicamente relevantes. Permiten comparar a grupos de pacientes despus del tratamiento y entre estudios. Sin embargo, antes de que estas puntuaciones puedan ser completamente aceptadas por los mdicos se necesita un consenso en la ponderacin de los componentes y en la fiabilidad de los datos. Instrumentos de medida de calidad de vida relacionada con la salud Una de las medidas de resultado sanitario que ha adquirido una enorme importancia ha sido la medida de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). En Ciruga Ortopdica y Traumatologa se est utilizando cada vez con mayor frecuencia el cuestionario genrico de salud SF-36 diseado por Ware y Sherbourne56 en 1992. Este cuestionario proporciona un perfil del estado de salud cubriendo 8 dimensiones: funcin fsica, funcin social, limitaciones del rol por problemas fsicos, limitacin del rol por problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepcin de la salud general. Es un instrumento de medida que ha demostrado su validez y fiabilidad y que ha sido adaptado a otras culturas distintas a la anglosajona. Alonso et al71 en 1995 publicaron la versin espaola de este cuestionario. Sands et al29 han sido los primeros en aplicarlo para la medicin de los resultados en las fracturas de piln tibial. Coincidimos con estos ltimos autores en que este instrumento genrico de CVRS puede informar de la verdadera repercusin de estas fracturas en el estado de salud de los pacientes. Sin embargo, pensamos que sera interesante va-

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Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda econmica alguna para la realizacin de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningn acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagar a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin nimo de lucro a las que estemos afiliados.

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