AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

TEMA SINDROME DE HELLP

ESPECIALIDAD CATEDRTICO CTEDRA ALUMNA : : : : OBSTETRICIA TECN. ANDRES CANDELA LABORATORIO CLINICO YAURI AIAGA ROSSLIN

HUANCAYO -PERU 2012

DEDICATORIA A Dios, a mis padres y a todas aquellas personas que estn en busca de la justicia real y la

superacin. A mi maestro por su abnegada labor en mi formacin profesional policial.

INTRODUCCION Se realiz una revisin exhaustiva acerca del Sndrome de HELLP, entidad si bien bastante mencionada y frecuente tanto para los Obstetras como en el mbito de los Cuidados Intensivos, pero de la cual se dispona de poco estudio e informacin. Se realiz un anlisis conceptual de la enfermedad, frecuencia epidemiolgica, descripcin clnica, principales complicaciones y exmenes a indicar y los posibles hallazgos en ellos, por ltimo se llev a cabo una imprescindible diferenciacin clnica entre enfermedades afines, de cmo diferenciarlas y las pautas generales de tratamiento. Los cuadros de hipertensin asociados al embarazo continan presentando un alto impacto en la morbimortalidad materna como perinatal, siendo de gran preocupacin en todos los pases del mundo. La incidencia en la mayora de los servicios de obstetricia oscila entre un 5% a un 10% del total de los embarazos. Una complicacin grave, que puede desarrollarse antes del parto (usualmente en el 3 trimestre) o en el posparto, es llamado Sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia). La mortalidad perinatal y materna se elevan considerablemente; la primera debido, fundamentalmente, a muerte fetal, retardo del crecimiento intrauterino y prematuridad y, la segunda, a coagulacin intravascular diseminada, edema cerebral, insuficiencia renal aguda y edema de pulmn 1. Teniendo en cuenta la importancia de esta afeccin y las implicancias sobre el binomio madre feto me pareci interesante abordarlo como tema.

SINDROME DE HELLP DEFINICION Y CLACIFICACION El Sndrome de Hemlisis, Disfuncin Heptica y Trombocitopenia ha sido reconocido por muchos aos como complicacin de la preeclampsia severa. Westein introdujo el trmino Sndrome HELLP en 19822. En 1993 Sibai elabor los criterios diagnsticos de esta entidad, definidos de acuerdo a exmenes de laboratorios 2. Asimismo defini el trmino HELLP parcial en los casos en que se presentan por lo menos una caracterstica de las ya mencionadas 4.. Martin clasific esta entidad en tres clases, de acuerdo al nmero de plaquetas (Ante menor cantidad de plaquetas, la severidad del cuadro clnico y las complicaciones obsttricas son mayores)5. Para poder unificar criterios se elabor la Tabla 1 en donde se comparan los datos utilizados por ambos para clasificar a este sndrome. Es un grupo de sntomas que se presentan en las mujeres embarazadas que padecen: (H de "hemolysis" en ingls): hemlisis (la descomposicin de glbulos rojos) (EL de "elevated liver enzymes" en ingls ): enzimas hepticas elevadas (LP de "low platelet count" en ingls): conteo de plaquetas bajo Tabla 1 TIPO DE HELLP Sndrome HELLP (SIBAI)

CLASE DE HELLP HELLP (SIBAI) parcial Clasificacin MARTIN de

Hemlisis Esquistocitos en criterio lminas perifricas LDH menos a 600 u/l

plaquetas 50000/ml

menor

Disfuncin heptica -TGO menor a 70 u/l Trombocitopenia -plaquetas menor 100000/ml a

Clase 2 entre 50000 y 100000/ml Clase 3 mayor a 100000/ml y menor 1500000/ml

Causas, incidencia y factores de riesgo No se ha encontrado una causa para el sndrome HELLP. Este sndrome se presenta en aproximadamente 1 a 2 de cada 1,000 embarazos y en el 10-20% de las mujeres embarazadas con preeclampsia o eclampsia severa. Casi siempre, el sndrome se presenta antes de que el embarazo est cerca de las 37 semanas. Algunas veces, se puede manifestar en la semana posterior al nacimiento del beb. Muchas mujeres presentan presin arterial alta y se les diagnostica preeclampsia antes de que presenten el sndrome HELLP. Sin embargo, en algunos casos, los sntomas de HELLP son la primera advertencia de preeclampsia y la afeccin se diagnostica errneamente como: Gripe u otra enfermedad viral Colecistopata Hepatitis Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) Reagudizacin del lupus Prpura trombocitopnica trombtica ETIOLOGIA Se desconoce la etiologa de este sndrome, pero se postulan cuatro hiptesis, como, la isquemia placentaria, los lpidos maternos, el mecanismo inmunolgico y la impronta gentica 6. En un estudio hecho en 177 pacientes, publicado por Martin en el ao 2000, concluye que el hallazgo de la asociacin entre el incremento de leucocitos y trombocitopenia temprana en el curso del sndrome HELLP avala la hiptesis que esto pueda representar un proceso inflamatorio. EPIDEMIOLOGIA: Segn reportes entre el 4-19 % de las pacientes con preeclampsia tienen elementos diagnsticos de un Sndrome de HELLP. El Sndrome es ms comn en las mujeres multparas blancas, en las cuales se recoge desde el punto de vista epidemiolgico una historia pobre durante el embarazo. El 7% de los casos se produce ante parto. En el postparto la sintomatologa aparece en un trmino de 24-48 horas, como complicacin del puerperio. PATOGENIA:

La patognesis de est entidad no est bien dilucidada parece que todo se debe a una adhesividad molecular al endotelio vascular por activacin neutroflica a nivel placentario. Alteraciones en la actividad del factor reolgico sanguneo, as como activacin en la cascada enzimtica de la coagulacin y una fuerte disfuncin endotelial como ocurre en la enfermedad: Preclampsia - Eclampsia. Se ha podido determinar adems una movilizacin anormal y deposito de colesterol y triglicridos a nivel vascular que podran empeorar el cuadro. CLINICA Al revisar la literatura, se observa una clara falta de consenso en cuanto a la incidencia, diagnstico y manejo de la entidad. La incidencia del Sndrome HELLP oscila entre el 4 y el 14% de las hipertensas embarazadas, estas a su vez constituyen el 5 al 10% de las gestantes segn los diferentes autores 2.8.9. Se presenta ms frecuentemente en mujeres menores de 25 aos (57%), blancas (57%), primigestas (52%) y con una edad gestacional entre 27 y 36 semanas (71%), siendo de aparicin ms frecuente antes del parto 7 Los sntomas asociados al Sndrome HELLP ms frecuentemente, son 10 : dolor en hipocondrio derecho y epigastrio (65%), nuseas y/o vmitos (36%), cefaleas (31%), sangrado (5%), ictericia (5%), diarrea (5%) y dolor en hombro o cuello (5%)2. Si bien es necesaria la presencia de preeclampsia severa para que se instale el sndrome, existen reportes con valores tensionales menores a 160/100 mmHg 11 . Recordemos que por lo general en el Sndrome HELLP no hay una verdadera insuficiencia heptica y la funcin del hgado se mantiene con tiempo de protrombina y fibringenos normales, salvo que exista Coagulacin Intravascular Diseminada EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Hemograma: Hay una anemia hemoltica aguda con presencia de

blastos puede haber presencia de leucocitosis con desviacin izquierda. Lmina Perifrica: Hay hipocroma, anisocitosis, target cells , fragmentocitos y otras alteraciones. Creatinina y Urea: Suelen estar elevadas en 20 % de los casos como elementos de fallo renal agudo. Bilirrubina: Elevada a expensas de la indirecta como sinnimo de la presencia de un proceso hemoltico. Enzimas: Constituyen uno de los elementos hemoqumicos a tener en cuenta y parte inseparable del sndrome: TGO: Muy elevada > 70 U/l. LDH : >600 U/l Determina la fragmentacin de eritrocitos.

Lipidograma: Colesterol(CH), triglicridos(TGs), apolipoproteinas: de alta(HDL), media(IDL), baja(VLDL); se encuentran incrementadas principalmente el Colesterol srico. Calcio Srico: disminuido. Coagulograma: Hay reduccin del conteo plaquetario <100 x10 3/mm con prolongacin del tiempo de sangra. Puede existir reduccin de la Antrombina III. Parcial de Orina: suele haber proteinuria as como hipercalciuria con depsitos de sales. Estudios Imagenolgicos: Se recomienda realizar T.A.C pudindose hallar en los casos ms graves presencia de infarto heptico derrames serosos. En el U.S.D. puede corroborarse la presencia del derrame y un hgado con aumento en su ecogenicidad. En resto de los estudios Imagenolgicos son de menos importancia o relevancia.

Sntomas Fatiga o no sentirse bien Retencin de lquidos y aumento de peso en exceso Dolor de cabeza Nuseas y vmitos que siguen empeorando Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen Visin borrosa Sangrado nasal u otro sangrado que no para fcilmente (raro) Crisis epilptica o convulsiones (raro) DIAGNOSTICO Los criterios para diagnosticar el Sndrome HELLP, son los que utiliz Sibai para clasificar a esta entidad y se basa en: Hemlisis: - esquistocitos en el frotis de sangre perifrica Bilirrubina: - mayor o igual a 1,2 ml/dl Haptoglobinas: ausentes en plasma Enzimas hepticas: elevadas (GOT mayor 72 UI/l y LDH mayor a 600 UI/l). 2 Plaquetas: menor 100X103/mm .

Signos y exmenes Durante el examen fsico, el mdico puede descubrir:

Sensibilidad abdominal, especialmente en el cuadrante superior derecho Agrandamiento del hgado Hipertensin arterial Hinchazn en las piernas Las pruebas de la funcin heptica (enzimas hepticas) pueden estar altas y los conteos de plaquetas pueden estar bajos. Una tomografa computarizada puede mostrar sangrado dentro del hgado. Se realizarn exmenes sobre la salud del beb. COMPLICACIONES Las complicaciones ms frecuentemente observadas son: Coagulacin Intravascular Diseminada (21%), Abruptio Placentae (16%), Insuficiencia Renal Aguda (8%), Ascitis severa (ms de 1000 cc) (8%), Edema Pulmonar (6%), Edema Cerebral (1%), Hematoma Heptico Subcapsular o ruptura Heptica Espontnea (1%)2.11.13.14 . La morbilidad perinatal consisti en 76% prematuros y 51% de recin nacidos de bajo peso al nacer. Otras alteraciones descriptas son: depresin neonatal (32%), pequeo para la edad gestacional (30%) e hipoglucemia (19%). En cuanto a la mortalidad neonatal en el Sndrome HELLP las cifras estimadas son las siguientes: vivos 86%, neonato muerto 11%, bito 3% Tratamiento El tratamiento principal es dar a luz al beb lo ms pronto posible, incluso si ste es prematuro. Los problemas con el hgado y otras complicaciones del sndrome HELLP pueden empeorar rpidamente y ser dainos tanto para la madre como para el beb. El mdico puede inducir el parto administrando frmacos para iniciar el trabajo de parto o puede llevar a cabo una cesrea. Usted tambin puede recibir: Una transfusin de sangre si los problemas de sangrado se tornan graves Corticoesteroides para ayudar a que los pulmones del beb se desarrollen ms rpido Medicamentos para tratar la hipertensin arterial Toda gestante hipertensa con complicaciones hematolgicas debe ser tratada como si el proceso estuviera inducido por el embarazo. Por consiguiente, ello implica la extraccin del feto, y en la mayora de los casos la paciente mejora rpidamente tras el parto.

El plan de tratamiento de las pacientes con sndrome HELLP incluye lo siguiente: 1. Iniciar la induccin con oxitocina inmediatamente, a no ser que exista contraindicacin para el parto vaginal. Los cambios en el cuello uterino deben aparecer poco despus de comenzar la induccin. Si se prev que el parto va a prolongarse ms de 12 hs. tras el comienzo de la induccin es preferible realizar cesrea. 2. No se harn transfusiones de plaquetas, a no ser que el recuento plaquetario sea inferior a 20000/mm2, o menor de 40000/mm2 si la paciente presenta signos de alteracin de la hemostasia. Si es necesario hacer transfusin de plaquetas, cada unidad administrada aumentar el recuento plaquetario en, aproximadamente, 10000/mm2 . Dado que el objetivo de lograr un aumento del recuento plaquetario de aproximadamente 50000/mm2, suele ser til con transfundir 10 U de plaquetas. El tiempo de supervivencia de las plaquetas transfundidas a un receptor del que se supone que no est inmunizado depende de la gravedad de la enfermedad. Despus de extraer el feto, el recuento plaquetario permanece inicialmente bajo, pero aumenta rpidamente despus del tercer da de postparto. No es infrecuente encontrar recuentos plaquetarios superiores a las 6000000/mm2 hacia el sptimo u octavo da de posparto. En las pacientes que se recuperan sin complicaciones, se suele observar el aumento del recuento plaquetario y la disminucin de la LDH a partir del cuarto da del posparto. Los concentrados de hemates se administran si el hematocrito desciende por debajo del 30%. Esta situacin suele darse con mayor frecuencia en el postparto precoz, y se debe ms al efecto vasodilatador, la hemodilucin y la prdida sangunea durante el parto que a la hemlisis. 3. Estas pacientes suelen presentar oliguria y es frecuente emplear un catter de presin venosa central (PVC) para monitorizar adecuadamente la administracin intravenosa de lquidos. La insercin de catteres en la subclavia est contraindicada en las pacientes con trombocitopenia, ya que existe un elevado riesgo de hemorragia interna y hemomediastino. Si se toma una va de PVC, debe hacerse en la yugular interna o en una vena perifrica. 4. Las pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar del tratamiento convencional pueden salvarse recibiendo plasmafresis. La plasmafresis suele tener efectos favorables sobre el curso de la enfermedad y acelera el perodo de recuperacin El principal riesgo de la plasmafresis es el de adquirir una hepatitis vrica

Expectativas (pronstico) Cuando la enfermedad no se trata oportunamente, hasta 1 de cada 4 mujeres afectadas presenta complicaciones serias. Sin tratamiento, un pequeo nmero de mujeres muere. La tasa de mortalidad entre bebs nacidos de madres con sndrome HELLP depende del peso al nacer y del desarrollo de los rganos del beb, especialmente de los pulmones. (Ver tambin: prematuridad). El sndrome HELLP puede retornar hasta en 1 de cada 4 embarazos futuros. Complicaciones Puede haber complicaciones antes y despus de dar a luz al beb, incluyendo: Coagulacin intravascular diseminada (CID), un trastorno de coagulacin que lleva a sangrado excesivo (hemorragia) Lquido en los pulmones (edema pulmonar) Insuficiencia renal Insuficiencia y hemorragia del hgado Separacin de la placenta de la pared uterina (desprendimiento prematuro de placenta) Despus de que el beb nazca y el sndrome HELLP tenga tiempo para mejorar, la mayora de las complicaciones desaparecern. Situaciones que requieren asistencia mdica Si se presentan sntomas del sndrome HELLP durante el embarazo: Consulte con el obstetra de inmediato Llame al nmero local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) Acuda al servicio de urgencias Aunque no existe una forma conocida de prevenir el sndrome HELLP, es importante que todas las mujeres embarazadas comiencen los cuidados prenatales de manera temprana y los continen a travs del embarazo. Esto le permite al mdico encontrar y tratar oportunamente afecciones como este sndrome.

EFICACIA DE LA DEXAMETASONA EN SINDROME HELLP* Drs. Ramn Almuna V., Luisa Valds F., Carlos Ramrez F., Vernica Barrera C., Federico Bakal I.*, Irene Montoya C.* Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecologa y Neonatologa, Hospital Dr. Luis Tisn B., Universidad de Chile *Internos de Medicina RESUMEN Despus de la administracin de dexametasona (va EV en dosis de 10 mg. cada 12 horas) a una paciente de 26 semanas de gestacin, hipertensa crnica con preeclampsia sobreagregada y sndrome Hellp, se aprecia estabilizacin y disminucin de enzimas hepticas (principalmente SGOT/AST), LDH y aumento de recuento de plaquetas, no observndose variaciones en los niveles de cido rico, creatinuria, proteinuria y calciuria. PALABRAS CLAVES: Sndrome de Hellp, dexametasona SUMMARY After the administration of i.v. dexamethasone (10 mg every 12 hours) to a pregnant woman at 26 weeks, with chronic hypertension and superimposed preeclampsia and Hellp syndrome, we observed the stabilization and decrease of liver enzymes level (specially SGOT/AST) LDH and increase in platelets count with no changes in uric acid blood level and creatinin, protein and calcium urine levels. KEY WORDS: Hellp syndrome, dexamethasone

INTRODUCCION El sndrome Hellp (SH) se puede presentar ante, intra o postparto (1), el 69% se presenta ante y el 31% postparto (2) y con frecuencia complica a embarazos de pretrmino o antes de 28 semanas, el 41% ocurre antes de las 31 semanas (3) y por lo tanto en portadores de feto inmaduro. La interrupcin de un embarazo con SH de 28 semanas se acompaa de una mortalidad perinatal de 22% (4), en cambio la mortalidad en iguales condiciones en embarazos de ms de 29 semanas vara entre 0 y 5% (4). La relacin directa a menor edad gestacional mayor mortalidad perinatal en el SH ha originado desacuerdo en cuanto a tratamiento (5): algunos autores (6-8) indican el parto inmediato para prevenir las graves complicaciones maternas (9) en cambio otros sugieren un tratamiento conservador en un intento para conseguir una mayor maduracin pulmonar (10, 11); Van Dam (5) seala que el tratamiento conservador solo sera posible

siempre que no exista coagulacin intravascular diseminada (diagnstico precoz) debido al peor pronstico materno-fetal. Ante esta realidad, la indicacin, actual es intentar prolongar la gestacin siempre que no halla contraindicacin materna o fetal (1), pero siempre que al mismo tiempo se pueda mejorar, detener o revertir la evolucin clnica y bioqumica del SH (1, 12), y esto se ha intentado al administrar Betametasona y Dexametasona a diferentes dosis y por va E.V. o I.M. (1). Los estudios con corticoides se han realizado en pacientes con Preeclampsia y SH (1, 12-15) pero slo en un nmero limitado de pacientes que presentan hipertensin crnica por largo tiempo (1, 16), y por esto se considera de inters presentar la evolucin y respuesta al tratamiento con Dexametasona en una gestante de 26 semanas hipertensa crnica con preeclampsia sobreagregada y S. Hellp. CASO CLINICO Paciente M.A.O.L. Edad: 39 aos. Antecedentes generales: HTA crnica diagnosticada en 1990, en tratamiento con Propanolol 80 mg/da, Enalapril 15 mg/da, Hidroclorotiazida 50 mg/da. Alergia a Cotrimoxazol. Antecedentes obsttricos: G3P2A0, M2-2CCA, FUR: 24/05/03. Controlada en consultorio hasta las 20 semanas de gestacin con cifras tensionales normales y proteinuria cualitativa negativa. Ingresa el 11/11/03 al policlnico de Feto de Alto Riesgo del hospital Dr. Luis Tisn Brousse, derivada desde consultorio por cifras tensionales elevadas y cefalea. El control seala presin arterial 190/110 mmHg, y la proteinuria cualitativa se calcula en (+++). Se solicitan exmenes y se hospitaliza el 12/11/03 en sala de Alto Riesgo Obsttrico de este hospital. Durante la hospitalizacin se mantiene en buenas condiciones generales con cefalea leve e intermitente, sin tinitus, ni fotopsias. Presenta epigastralgia leve en una ocasin, que cede sin tratamiento y con dieta. En cuanto al examen fsico evoluciona con reflejos osteotendneos vivos y la mayora de las veces muy exaltados, con un edema de extremidades inferiores que flucta entre 0 a +++. Se realizan exmenes de laboratorio dos a tres veces por semana (Tabla I) y se evala en forma seriada la unidad feto-placentaria que seala disminucin del crecimiento fetal a partir de las 25 semanas y el estudio Doppler que indica aumento de la resistencia de la arteria umbilical (0,91). La evaluacin clnica y bioqumica de la paciente muestra que la hipertensin crnica severa, se suma una preeclampsia con compromiso de laboratorio progresivo, al cual se le agrega posteriormente alteraciones compatibles con sndrome Hellp (Tabla I). La paciente siempre se mantiene clnicamente estable con compromiso moderado de la unidad feto-placentaria.

Al ingreso se realiza maduracin con Betametasona 12 mg cada 24 horas (dos dosis), el tratamiento hipotensor se inicia con Metildopa 2000 mg/da, Nifedipino 10 mg/da, posteriormente y debido a cifras tensionales 200/120 mmHg se agrega Labetalol va oral entre 600 a 800 mg/da (200 mg cada 6 a 8 horas), con lo que se logra mantener cifras tensionales de 180-190 de sistlica y 100-105 de diastlica. Adems la paciente recibe Alprazolam 0,5 mg/da y Sulfato de Magnesio 5 g en bolo y 1 g/hora durante 24 horas (fleboclisis). Debido al compromiso progresivo de la paciente, el da 23 de noviembre se decide iniciar tratamiento con Dexametasona endovenosa a dosis de 10 mg cada 12 horas con el fin de detener o revertir la evolucin del sndrome Hellp. Al da siguiente se interrumpe el embarazo mediante operacin cesrea, con los siguientes diagnsticos: Multpara de 2, embarazo de 26+1 semanas, hipertensin crnica severa, preeclampsia sobreagregada, Sndrome Hellp y RCIU. Se obtiene un RN de 590 g (PEG), sexo masculino, Apgar 4-7 que evoluciona con membrana hialina y a las 24 horas clnicamente se evidencia un cuadro compatible con perforacin intestinal, trasladndose al 4 da al Hospital Luis Calvo Mackenna para tratamiento quirrgico. La madre evoluciona clnicamente estable, manejndose con Atenolol 50 mg/da e Hidralazina 200 mg/da, se mantiene la Dexametasona por 48 h EV. Desde el punto de vista bioqumico contina con disminucin de las transaminasas, la oxaloactica ms que la pirvica hasta la normalizacin de ambas, la deshidrogenasa lctica tambin disminuye progresivamente hasta

normalizarse y las plaquetas recuperaron su valor normal. Es dada de alta al 5 da con cifras tensionales de 140/90 clnicamente estable, con tratamiento antihipertensivo con Atenolol 50 mg/da. COMENTARIO El diagnstico de preeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica no ofrece dudas por los antecedentes, la evolucin clnica y bioqumica y el diagnstico de sndrome Hellp por la hemlisis demostrada por los niveles de Deshidrogenasa lctica (LDH) mayores de 600 UI/L, por la disfuncin heptica evidenciada por la elevacin de las enzimas hepticas transaminasas oxaloactica (SGOT/AST) y pirvica (SGPT/ALT) (Tabla I y Figuras 1, 2 y 3) y por la trombocitopenia menor a 100.000 x mm. La decisin de administrar Dexametasona ante parto se hizo con el fin de estabilizar el sndrome Hellp, y se bas en los mltiples estudios y experiencias de varios aos, que confirman los beneficios de administrar corticoides en el tratamiento de este sndrome y que no se acompaa de mayores riesgos para la madre, el feto y al parecer tampoco para el RN (1, 16); no se us Betametasona por la mayor eficacia demostrada por la Dexametasona (17). El segundo punto que se analiz antes de administrar este corticoides es que no hubiera contraindicaicn y para eso se consider los parmetros excluyentes sealados por Isler (1) y que no incluye la hipertensin crnica previa (esta paciente es hipertensa desde 1990).

Figura 1. Niveles de transaminasa oxaloactica (SGOT/AST) y pirvica (SGPT/ALT) antes y despus de administrar Dexametasona.

Figura 2. Niveles de Deshidrogenasa lctica (LDH) antes y despus de administrar Dexametasona.

Figura 3. Recuento de plaquetas antes y despus de administrar Dexametasona. Despus de la administracion de dexametasona, se hizo determinaciones seriadas a las 8 y luego a las 12 horas de enzimas hepticas (SGOT y SGPT), LDH y recuento de plaquetas, tambin determinaciones de creatinina, cido rico y control cada 4 horas de signos vitales, cuadro clnico y adems control de diuresis, determinacin de proteinuria, calciuria y creatinuria en orina de 24 horas. Los resultados de estos estudios sealan: descenso rpido y persistente de enzimas heptica (preferentemente SGOT), tambin disminucin de LDH y recuperacin del recuento de plaquetas (Tabla I y Figuras 1, 2 y 3); en cambio no se observ variaciones en la presin arterial, niveles de cido rico, creatinina, proteinuria, calciuria y creatininuria. La tendencia a la estabilizacin de los niveles de enzimas hepticas, LDH y recuento de plaquetas encontrados en esta paciente, coinciden con lo observado por otros autores (1, 16, 17), en cuanto a la falta de recuperacin de otros estudios, Martin (2003) tampoco seala modificaciones a nivel de parmetros de funcionamiento renal (16). En cuanto a como actan los corticoides administrados en altas dosis ante o postparto para estabilizar el sndrome Hellp, se han sugerido alguna hiptesis y la accin podra ser a travs de las plaquetas: modificacin de la adhesin, activacin o a nivel del bazo (no secuestro) y tambin se han sugerido posibles modificaciones a nivel de la microvasculatura y endotelio (1). De acuerdo a la evolucin del sndrome Hellp en esta paciente, se considera que si no existe contraindicacin materna o fetal previa a la administracin de dexametasona (1) y si no hay compromiso de la madre o del producto durante el tratamiento expectante o conservador (1) y adems si existe buena respuesta al

tratamiento con corticoides, el intervalo de tiempo entre la administracin y la interrupcin del embarazo puede ser mayor a las 26 horas (tiempo de intervalo en esta observacin) y a las 30 horas promedio (1, 16) sealadas en otras publicaciones. BIBLIOGRAFIA 1. Isler Ch, Scott P, Magann F: A prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethasone for the treatment of antepartum Hello syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184-1332-9. [ Links ] 2. Sibai B: The Hellp syndrome (hemolysis, elevated liver enzumes, and low platelets): Much a do about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 3116. [ Links ] 3. Sibai B, Taslimi M, El-Nazer A: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 501-9. [ Links ] 4. Abramovici D, Friedman S, Mercer B: Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 26 weeks gestation: Does the Hellp syndrome matter. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 221-5. [ Links ] 5. Van Dam P, Renier M, Baekelandt M: Disseminated Intravascular Coagulation and the Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and low Platelets in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1989; 73: 97. [ Links ] 6. Weinstein L: Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. A severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 159-67. [ Links ] 7. Oian P, Abzholm J: Hellp-syndrome: A serious complication of Hypertension in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1984; 63: 727-9. [ Links ] 8. Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis elevated liver enzymes and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985; 66: 657-60. [ Links ] 9. Sibai B, Ramadan M: Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1682-09. [ Links ] 10. Mackenna J, Doves, Brame RJ: Preeclampsia associated with hemolysis, elevated lier enzymes and low platelets. An obstetric emergency? Obstet Gynecol 1983; 62: 751-4. [ Links ] 11. Clark SL, Phelan JR, Allen SH et al: Antepartum reversal of hematologic abnormalities with the Hellp-syndrome. J Reprod Med 1886; 31: 702. [ Links ]

12. Magann E, Kenneth P, Meydrech E: Postpartum corticosteroids: Accelerated recovery from the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (Hellp). Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1154-8. [ Links ] 13. Magann E, Bass D, Chauham S: Antepartum corticosteroids: Disease stabilization in patients with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (Hellp). Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1148-3. [ Links ] 14. Martin J Jr, Perry K, Blake P: Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum Hellp (hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1011-7. [ Links ] 15. O'Brien J, Milligan D, Barton J: Impact of high dose corticosteroid therapy for patients with Hellp (hemolysis, elevated liver enzymes, and platelets count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 921-4. [ Links ] 16. Martin J Jr, Thigpen B, Rose C: Maternal benefit of high dose intravenous corticosteroid therapy for Hellp syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 8304. [ Links ] 17. Isler Ch, Barrilleaux P, Magann F: A prospective, trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethasone for the treatment of antepartum Hellp (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 184: 1332-9. [ Links ] *Trabajo recibido en diciembre de 2003 y aceptado para publicacin por el Comit Editor en diciembre de 2003.

Sndrome HELLP en la Maternidad del Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara" Drs. Jos Ramn Lpez Gmez, Marianela Rivs G, Belkis Colmenares E, Samuel Alvarado, Daisy Silva G, Domebico Capretta Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara". Universidad de Carabobo. Puerto Cabello, Edo. Carabobo. RESUMEN Objetivo: Determinar la incidencia del sndrome HELLP, complicaciones y caractersticas del neonato. Mtodo: Estudio retrospectivo y descriptivo de 19 pacientes con diagnstico de sndrome HELLP desde enero 1998 hasta septiembre 1999. Ambiente: Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", Puerto Cabello, Estado Carabobo.

Resultados: La incidencia fue de 0,27% sobre el total de nacidos vivos en el perodo de estudio. El grupo de edad predominante fue de 20 a 29 aos, (42,11%). El 57,90% fueron embarazos a trmino y 42,10% pretrminos. El diagnstico se hizo en el 68,42% durante el embarazo y 31,58% en el puerperio. Las complicaciones teroplacentarias representaron el 31,56%, las renales 26,31%, hematolgicas 5,26%. El 47,36% present HELLP Clase I; 26,32% Clase II y III, respectivamente. Hubo 3 mortinatos. La tasa de mortalidad fetal fue de 0,43X1000. No se reportaron muertes neonatales ni maternas. Conclusin: Es muy importante hacer un buen control prenatal, para prevenir y diagnosticar precozmente la hipertensin inducida por el embarazo y evitar las complicaciones de esta enfermedad como es el HELLP. Palabras clave: Sndrome HELLP. Hipertensin inducida por el embarazo. SUMMARY Objective: To determine the incidence of HELLP, complications, and newborn characteristics. Method: Descriptive and retrospective study of 19 patients with HELLP syndrome, from January 1998 to September 1999. Setting: Maternity of the "Dr. Adolfo Prince Lara" Hospital, Puerto Cabello, Carabobo State, Venezuela. Results: The incidence was 0.27%, the predominant age was 20 to 29 years old (42.11%). The 57.90% was term pregnancy and 42.10% preterm. The diagnosis was performed during pregnancy in 68.42% and 31.58% in puerperium. The utero placental complications were 31.56%, renal complications 26.31%, and hematologic 5.26%. In the 47.36% were HELLP class I; 26.32% class II and III, respectively. There were three stillbirth (0.43 x 1000). There were no maternal and neonatal deaths. Conclusion: It is very important a good prenatal care to make an early diagnosis of pregnancy induced hypertension to prevent complications like HELLP.

Key words: HELLP Syndrome. Pregnancy induced hypertension. Recibido: 09-08-00 Aceptado para publicacin: 22-03-01 INTRODUCCIN El sndrome HELLP es una grave complicacin de la preeclampsia severa/eclampsia, con serias repercusiones para la madre y el feto. Este sndrome fue descrito por primera vez por Weinstein (1) quien enfatiz la triada

del cuadro: hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia. De acuerdo a lo expuesto por Sibai (2), hay alteraciones de la bilirrubina, la cual es igual o mayor a 1,2 mg/l, aumento de la deshidrogenasa lctica en cifras = 600 l/l y alteraciones de las enzimas hepticas caracterizadas por un aumento de la transaminasa glutmico oxalactica (TGO) por encima de 70 l/l y una disminucin importante de las plaquetas. Por su parte, Martn y col. (3) establecen una clasificacin del sndrome HELLP con base al recuento plaquetario: Clase I, si se encuentra por debajo de 50 000, Clase II, si est entre 50 y 100 000 y Clase 3, entre 100 000 y 150 000. Esta clasificacin tiene importancia desde el punto de vista clnico y teraputico, porque permite valorar el grado y pronstico del sndrome y los medios teraputicos a emplear. Desde el punto de vista fisiopatolgico, el proceso est categorizado por anemia hemoltica microangioptica. El sndrome HELLP complica los casos de preeclampsia/eclampsia entre un 4% y 12% (4,5). La mayora de las pacientes presenta signos de compromiso heptico, caracterizado por malestar general, nuseas con vmitos o sin ellos, sensibilidad en hipocondrio derecho a la palpacin y en algunos casos, dolor epigstrico evidente (4). Es importante tener presente cuando vamos a hacer el diagnstico, que el sndrome HELLP tiene caractersticas clnicas muy parecidas a la prpura trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico renal aguda posparto y degeneracin aguda del hgado (5,6). En Venezuela algunos autores (7-10) han revisado este sndrome en sus respectivos centros y, ms recientemente, Fleitas y col. (11), hacen una interesante revisin en la Maternidad "Concepcin Palacios". Dada la importancia del tema, en nuestro Departamento hemos hecho un seguimiento de las pacientes que presentan clnica compatible con el cuadro de HELLP, se present una comunicacin preliminar de dos casos en el XI Congreso de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela en 1998, y ahora reportamos la presente casustica durante el perodo enero 1998 a septiembre 1999. MATERIAL Y MTODOS El presente trabajo de investigacin es de tipo analtico retrospectivo, en el cual se revisaron 417 estados hipertensivos en embarazadas, de las cuales 19, se complicaron con sndrome HELLP, y sus gestaciones se resolvieron en nuestro centro, en el lapso de enero de 1998 hasta el 30 de septiembre de 1999. En otras 9 embarazadas se sospech la ocurrencia del sndrome pero se excluyeron, por no cumplir con algunos de los criterios establecidos.

Durante el perodo hubo un total de 9 117 ingresos en el Servicio de Obstetricia, el nmero de nacidos vivos reportados fue de 6 920; se diagnosticaron 417 casos de estados hipertensivos del embarazo, de los cuales 19 presentaron el sndrome HELLP. La incidencia fue de 0,27% sobre el total de nacidos vivos reportados. Hubo un caso de sndrome HELLP por cada 371 nacidos vivos y 4,55% sobre todos los estados hipertensivos asociados al embarazo (Cuadro 1). Caractersticas de la poblacin: la edad materna oscil entre los 16 y 44 aos, predomin el grupo de 20 a 29 aos (42,11%), seguido por el grupo de 30 a 39 aos (31,58%). Las adolescentes representaron el 21,05% del total; la edad promedio fue de 26 aos. Cuadro 1 Incidencia Ao Recin nacidos vivos Reportados 4 114 2 806 6 920 N casos %

1998 1990* Total

11 08 19

0,27 0,28 0,27

Hasta 30 sep 1999. En cuanto al nmero de gestaciones, 9 casos (47,36%) fueron primigestas; 4 casos (21,05%) presentaron entre II y VI gestaciones y en 6 casos (31,57%) las pacientes tuvieron VII o ms embarazos. En lo referente a la edad de gestacin, el 57,90% de los casos fueron embarazos a trmino. En el 26,32% la edad del embarazo estuvo comprendida entre 33 y 36 semanas y el 15,78%, fue menor de 32 semanas. Cabe sealar que en 13 casos (68,42%) el diagnstico se realiz durante el embarazo y en 6 casos (31,58%) durante el puerperio. La hipertensin arterial como antecedente familiar estuvo presente en 12 casos (63,15%) y en cuanto a los antecedentes personales 15,78% (3 pacientes) tuvieron hipertensin arterial y en igual porcentaje, hipertensin inducida por el embarazo. RESULTADOS Los signos y sntomas neurolgicos estuvieron presentes en 13 casos (68,42%) (Cuadro 2). Cuadro 2 Signos y sntomas asociados

Signos y sntomas Neurolgicos: Hiperreflexia Cefalea Tinnitus Epigastralgia Convulsiones Total

N casos

7 4 2 3 3 19

36,84 21,05 10,53 15,79 15,79

Entre las complicaciones presentes, las tero-placentarias (desprendimiento prematuro de placenta y muerte fetal) representaron el 31,56% (6 casos); renales (insuficiencia renal aguda) 26,31% (5 casos); hematolgicas (coagulacin intravascular diseminada) 5,26% (1 caso) y en el 36,84% (7 casos) no se report otras complicaciones. En relacin con los tipos clnicos de hipertensin arterial asociados a HELLP, lo observamos en el Cuadro 3. Del total de casos, 9 (47,36%) fueron clasificados como HELLP Clase I, cinco pacientes (26,32%) Clase II y III. Cuadro 3 Tipos clnicos de hipertensin arterial asociados a HELLP N casos Preeclampsia Hta con sobreaadida Eclampsia Total preeclampsia12 04 % 63,16 21,05

03 19

15,79

Hta= Hipertensin arterial. En las Figuras 1 y 2 estn representadas los valores de bilirrubina indirecta y transaminasas, respectivamente.

En lo referente a la forma de terminacin del embarazo, la mayora 15 casos (78,95%) tuvieron cesrea, 3 (15,79%) parieron va vaginal y una (05,26%) fue referida a otro instituto. En el Cuadro 4 podemos observar el peso al nacer. Cuadro 4 Peso al nacer N casos 1 500 2 499 g 2 500 3 499 g 3 500 4 499 g Total 11 07 02 20* % 55,00 35,00 10,00

*Hubo 1 embarazo gemelar. El Apgar de los recin nacidos se observa en el Cuadro 5. Cuadro 5 Apgar Apgar 0-3 4-6 7-10 Total N casos 01 09 07 17* % 5,88 52,94 41,18

Mortinatos: 3* Gemelar: 1 La morbilidad neonatal se resume en el Cuadro 6, de 17 recin nacidos, 10 presentaron morbilidad. Cuadro 6 Morbilidad neonatal N casos Prematurez RCIU* 08 02 % 80,00 20,00

No hubo Total

07 17

* Retardo del crecimiento intrauterino. Hubo un embarazo gemelar. Hubo 3 mortinatos. DISCUSIN La incidencia del sndrome HELLP en nuestra casustica fue de 4,90%, cifra comparable a la reportada por Fleitas y col. (5,13%) (11) y guardia relacin con lo reportado por Dildy y col. (4), Reubinoff y Schanker (12), Rojas Poceros y col. (13), Uranga y col. (14); quienes consideran que el sndrome HELLP ocurre entre el 4,12% de las pacientes con hipertensin inducida por el embarazo. En nuestra serie la edad de las pacientes oscil entre 16 y 44 aos, con una media de 26,60 aos. Rodrguez y Velarde (15) consideraron que la aparicin de la afeccin ocurre en la tercera dcada de la vida lo que coincide con nuestros hallazgos, (79,69%). Por otra parte Kably-Ambe y col. (16) y Arqueta y col. (17) reportan una edad promedio de 29 aos. En nuestra revisin, 52,62% tuvo 2 o ms embarazo; autores como Mckena, Sibai y Weinstein citado por Dildy (4) sealan que el sndrome HELLP es una enfermedad de las multigrvidas. En relacin con la edad de gestacin al ingreso, Rojas y col. (13) sealan que en la mayora de los casos (80%) el sndrome se presenta entre 26 y 37 semanas, lo cual contrasta con nuestros hallazgos: 42,10% entre las edades de embarazo citadas. De acuerdo con las observaciones de Fleitas y col. (11) el 20,34% de las pacientes que tenan progenitores hipertensos, desarrollaron sndrome HELLP durante su ltimo embarazo, lo cual difiere de nuestros resultados, en los que el 63,15% de las pacientes tenan padres con antecedentes de hipertensin arterial. En cuanto a los antecedentes personales, el haber tenido HIE, aumenta el riesgo de desarrollar sndrome HELLP en embarazos subsecuentes en un 13,56% (11), lo cual concuerda con nuestro resultado, 15,78%. Igualmente el padecer de hipertensin arterial previa es un factor de riesgo para desarrollar sndrome HELLP. Es interesante sealar que las mujeres que han padecido el sndrome HELLP tienen un riesgo de recurrencia entre 4% y 27% (18,19). En relacin con los signos y sntomas asociados al sndrome HELLP, Fleitas y col. (11), sealan que la epigastralgia se presenta con mayor frecuencia sola o

acompaada con otras sintomatologas, tales como: cefalea, dolor en hipocondrio derecho y escotomas. Otros (12,13,15,20) describen estas mismas manifestaciones. Se seala que algunas pacientes suelen presentar malestar general que puede confundirse con sntomas de tipo viral, previamente a la aparicin del sndrome (2,21-23). Entre los signos y los sntomas que presentaron las pacientes en nuestro estudio pudimos observar que las manifestaciones neurolgicas (hiperreflexia, cefalea y tinnitus), predominaron sobre los sntomas gastrointestinales (epigastralgia). En nuestra revisin debemos resaltar que un elevado porcentaje no se control el embarazo, 64,28% (12 casos). Las graves complicaciones en mujeres con sndrome HELLP, demuestran la importancia del estricto criterio para la definicin del mismo. Coincidimos con otros autores (11,12, 15,19,24,25) en que las principales complicaciones son: insuficiencia renal aguda, desprendimiento prematuro de placenta, coagulacin intravascular diseminada y muerte fetal. El diagnstico y manejo adecuado de estas complicaciones puede evitar resultados desastrosos materno-fetales. De las pacientes estudiadas, 12 (63,16%) fueron preeclampsia severa, 4 (21,05%) hipertensin arterial con preeclampsia aadida y 3 casos (15,79%) eclampsia. De acuerdo con la clasificacin del sndrome HELLP sealada por Martn y col. (3) el mayor porcentaje de nuestras pacientes (47,36%) se ubic en la clase I. A pesar de ello, nuestras pacientes respondieron satisfactoriamente a la teraputica utilizada. Dentro de los criterios diagnsticos de laboratorio para sndrome HELLP, tomando como referencia los valores de nuestro hospital, se incluyen: bilirrubina total = 1,0 mg/dl, bilirrubina indirecta > 0,8 mg/dl, TGO > 46 ui/l, TGP > 50 ui/l. En lo que respecta a la forma de terminacin del embarazo, el 78,95% de nuestros casos terminaron por cesrea. Estos resultados guardan relacin con el reportado por otros autores (16,23,25,26). Fleitas y col. (11) presentan cifras distintas a las nuestras, 59,33% para el parto vaginal y 40,68% para la cesrea. En relacin con el peso de los recin nacidos el 52,63% tuvo bajo peso al nacer y el 36,84% naci con pesos entre 2 500 y 3 499 g. En lo que respecta a la puntuacin de Apgar el 56,25% tuvo 6 y menos puntos. A este respecto conviene sealar que la clnica del sndrome HELLP es un cuadro que por sus caractersticas, compromete seriamente el bienestar fetal, lo cual explicara la baja puntuacin del Apgar reportada. En nuestro trabajo hubo 3 mortinatos lo cual representa una tasa de mortalidad fetal de 0,43 x 1000.

En cuanto a la morbilidad neonatal en 43,65% se report prematuridad y en el 12,50% RCIU. Recomendamos Extremar los cuidados de atencin prenatal para identificar precozmente la hipertensin inducida por el embarazo y evitar el avance de la enfermedad a estadios ms severos. Detectar precozmente el sndrome HELLP mediante mejora a los cuidados perinatales durante el embarazo, parto y puerperio. Entrenar adecuadamente al personal mdico en formacin, sobre el diagnstico y manejo teraputico del sndrome. REFERENCIAS 1. Weintein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: A severe consequence of hipertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-167. 2. Sibai BM. Hipertensin durante el embarazo. Clin Ginecol Obstet 1992;4:593611. 3. Martin Jr. Blake Q, Lowny SI, Perry K. Pregnancy complicated by preeclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count: How rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 1990;76:737741. 4. Dildy G, Pelan J, Cotton D. Complications of pregnancy induced hypertension. En: Clark S, Cotton D, Harkins G, Phelan J. Critical care in obstetrics. 2 edicin. Boston: Blackwell Scientific Publications; 1991.p.267-273. 5. Dunnihoo D. Pregnancy induced hypertension. Fundamentals of gynecology and obstetrics. 2 edicin. Filadelfia: J.B. Lippincott Co.; 1992.p.539-549. 6. Arias F. Preeclampsia y eclampsia. En: Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2 edicin. Espaa: Ed. Harcout Brance; 1997.p.185-211. 7. Ulloa G, Di Rocco A, Figueira R, Hernndez C, Uzctegui O. Sndrome HELLP. Rev Obstet Ginecol Venez 1991;51:183-186. 8. Corrachano de Mago A, Sukerman E, Martnez E, Guardia M. Patologa no obsttrica y embarazo. (Experiencia SMIN 1989-1993). Rev Obstet Ginecol Venez 1995;55:193-209. 9. Guariglia D, Vzquez de Martnez R, Laya C, Magnelli A. Recuento de plaquetas y tiempo de sangra en embarazadas con preeclampsia severa. Pronstico de morbilidad materno-fetal. Rev Obstet Ginecol Venez 1996;56:8997. 10. Mndez M, Delgado C, Rodrguez S, Castillo E. Sndrome HELLP. Med al Da 1996;1(2):13-14.

11. Fleitas F, Serfati M, Garca M, Weibezahn H, Llovera A, Machado A. Sndrome HELLP. Revisin de los aos 1991-1993. Rev Obstet Ginecol Venez 1997; 57:229-235. 12. Reubinoff BE, Schenker JG. HELPP syndrome a syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count-complicating preeclampsiaeclampsia. Int J Gynecol Obstet 1991;36:95-102. 13. Rojas G, Lpez E, Viveras E, Reyes H, Kabby Ambe A. Sndrome de HELLP como manifestacin de descompensacin de la pre-eclampsia durante el puerperio: presentacin de dos casos. Ginecol Obstet Mx 1995;63:448-451. 14. Uranga F, Nadal MA, Ronez E, Ruda H, Buvercua A, Jillescas L. Resultado obtenido en el seguimiento de embarazadas hipertensas. Obstet Ginecol LatAmer 1983;41:127-135. 15. Rodrguez D, Velarde R. Preeclampsia severa y sndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mx 1999;62:325-329. 16. Kably-Ambe A, Pizano E, Alpi-Cohen I, Godoy-Morales H, Serviere-Zaragoza C. Sndrome de HELLP: una manifestacin de la presentacin de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Perinatal Reprod Hum 1988;2;85-90. 17. Arqueta Z, Mndez N, Plascencia Z, Ibargengoitia F, Vsquez ME. Sndrome de HELLP. Siete aos de experiencia en el Instituto Nacional de Perinatologa, Mxico DF. Ginecol Obstet Mx 1995;63:217-221. 18. Sullivan CA, Martn JN, Maggan EF, Perry KG, Roberts WE, Blake RN. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes an platelets HELLP in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994;171:940-943. 19. Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis elevated liver enzymes and low platelets), subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:125-129. 20. Rojas G, Viveros-Rentera E, Kably-Ambe A. Sndrome de HELLP, estado crtico real. Conceptos actuales. Ginecol Obstet Mx 1996;64:64-72. 21. Barton J, Sibai BM. Atencin del embarazo complicado por el sndrome de HELLP. Clin Ginecol Obstet 1991;2:169-183. 22. Tomsen T. HELLP syndrome (hemolysis elevated liver enzymes and low platelets) presenting as generalized malaise. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1876-1880. 23. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets): Much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990;162:3111-316. 24. Vigil De Gracia P, Tenorio F, Cejudo E, Helguera A, Garca E. Diferencias entre preeclampsia, sndrome de HELLP y eclampsia, evolucin materna. Gynecol Obstet Mx 1996;64:377-382.

25. Audibert F, Friedman SA, Friendyich AY, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996;175:460-464. 26. Magann EF, Roberts W, Perry HGJr., Chauhan SP, Blake PG, Martn JNJr. Factors relevant to mode of preterm delivery with syndrome of HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets). Am J Obstet Gynecol 1994;170:1828-1832. Diagnstico y Manejo Oportuno del Sndrome de HELLP Pablo Parra- Ramrez, Mario Beckles- Maxwell Resumen El sndrome de HELLP (SH) que segn sus siglas en ingls consiste en hemlisis, aumento enzimas hepticas y trombocitopenia, es una de las complicaciones maternas y fetales ms graves durante el embarazo. El 10% de los embarazos complicados con preeclampsia severa o eclampsia son afectados por el SH. Este sndrome ha sido descrito desde la mitad del segundo trimestre hasta varios das posparto. Aproximadamente un tercio de los pacientes van a desarrollar sus primeras manifestaciones de SH hasta varios das posparto. De los dos tercios de mujeres que son diagnosticadas con SH en el anteparto, el 10% se presentan antes de las 27 semanas, el 20% luego de las 37 semanas y el 70% ocurren entre las 27 y 37 semanas de gestacin. La mortalidad materna ha sido reportada en un 24% y la perinatal en un 30-40%. El diagnstico y manejo temprano del SH resulta un problema para los profesionales en obstetricia, esto debido principalmente a la falta de signos y sntomas especficos, lo cual retarda el adecuado manejo de sta patologa si no se diagnostica en sus inicios o adecuadamente. El manejo de embarazos complicados con el SH requiere de un reconocimiento temprano y de un tratamiento apropiado. Descriptores: Embarazo, hipertensin arterial, sndrome de HELLP Recibido: 4 de mayo de 2004 Generalidades y epidemiologa En 1954 Pitchard y colaboradores describieron en tres mujeres embarazadas el cuadro clnico de lo que hoy se denomina SH 1,2 . Sin embargo, fue hasta 1982 con la descripcin del doctor Louis Weinstein de 59 gestantes con alteraciones similares a las descritas por Pitchard cuando se consider el cuadro como una variedad grave de la preeclampsia y eclampsia 1,3-5. Este autor acu los acrnimos HELLP en referencia a las principales alteraciones que se presentan en el cuadro clnico de estas pacientes, Dicho Aceptado: 05 de octubre de 2004

nombre corresponde a las siglas en ingls de "haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets", las cuales en espaol corresponden a hemlisis, aumento de enzimas hepticas y disminucin de las plaquetas respectivamente. Las enfermedades hipertensivas del embarazo afectan entre el 7 al 10% de todos los embarazos y contribuye al aumento de la morbimortalidad materna y perinatal 6-10. En el caso del SH, este afecta al 0.1 0.6% de todas las gestaciones, del 4 al 20% de las reeclampsias y del 30-50% de las eclampsias 1,3,4,11 . Se conoce que tpicamente el SH va precedido de un cuadro de hipertensin y proteinuria, recientemente se han descrito SH en el seno de gestaciones normales, en alrededor del 15 al 20% no son precedidas por algn trastorno hipertensivo gestacional 3. Este sndrome se ha descrito desde la mitad del segundo trimestre del embarazo hasta varios das posparto. Se dice que el 10% se producen antes de las 27 semanas, el 20% despus de las 37 semanas y el 70% entre las 27 y las 37 semanas de gestacin 12,14. Diagnstico y clasificacin El diagnstico de SH est basado en la evidencia de anemia hemoltica microangioptica, disfuncin heptica y trombocitopenia en una mujer gestante o en su periodo posparto con o sin algn trastorno hipertensivo desarrollado 14,15. Por ello, el diagnstico de este sndrome es por exmenes de laboratorio y no directamente por las manifestaciones clnicas presentes, aunque stas nos alertan de la severidad y de la evolucin de la enfermedad. El diagnstico de hemlisis se ha basado en la presencia de anemia, hemates fragmentados (esquistocitos), otros han incluido la presencia de cifras bajas de haptoglobina (normal 80- 120 mg/dl), elevacin de la deshidrogenasa lctica (DHL) mayor de 600 U/l, bilirrubinas y hemoglobina libre1. Segn Martn el aumento de la DHL y la disminucin de las haptoglobinas sricas son los dos marcadores tempranos para el diagnstico del SH, estos ocurren antes del incremento de los niveles de bilirrubina y antes de la disminucin de la hemoglobina 16. El inicio temprano en la disminucin de las haptoglobinas sugiere que ocurre hemlisis y posteriormente inicia el proceso de la enfermedad. En relacin a la disfuncin heptica, esta se evala principalmente con la elevacin de la aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y DHL. Por ltimo la trombocitopenia, considerada como el tercer criterio diagnstico esencial, es la ms temprana anormalidad en la coagulacin. Se consideran niveles diagnsticos de este sndrome menor de 150 000/mm3.

El recuento plaquetario y los niveles de DHL son los mejores marcadores de la gravedad del proceso en la enfermedad 16. Sibai en 1993 elabor los criterios diagnsticos para el SH y as mismo hizo la clasificacin del tipo de Sndrome de HELLP (clasificacin de Sibai o de Tennessee), la cual los cataloga como completo o incompleto. Los criterios diagnsticos para este sndrome son niveles de DHL mayor o igual a 600 U/l, AST mayor o igual a 70 U/l y el recuento plaquetario menor o igual a 100 000/mm3. El tipo de SH completo es aquel que tiene los tres parmetros y el incompleto es aquel que tiene al menos un parmetro de los antes sealados 15,16 . Martn y colaboradores, en la Universidad de Mississippi, clasificaron el SH en tres clases en funcin del nmero de plaquetas, sabiendo que ante menor cantidad de plaquetas, la severidad del cuadro clnico y las complicaciones son mayores. A esta se le llama clasificacin de Martn o de Mississippi 16,17: Clase 1: Plaquetas menor de 50 000/mm3; Clase 2: Plaquetas entre 50 000 y 100 000/mm3 y Clase 3: Plaquetas mayor de 100 000/mm3. Cuadro clnico No existe ningn signo o sntoma que nos ayude a diferenciar el SH de la preeclampsia severa. El 70% se presenta anteparto y el 30% inicia en el puerperio, fundamentalmente en las primeras 48 horas. El 79% de las pacientes que desarrollan SH en el posparto han sido diagnosticadas de preeclampsia en el anteparto 4. Generalmente las pacientes en riesgo de desarrollar SH son aquellas mayores de 25 aos 14, blancas y multparas, a diferencia de las pacientes que desarrollan preeclampsia o eclampsia que generalmente son de menor edad y primigestas. Las manifestaciones clnicas son muy variadas y con frecuencia inespecficas. As la mayora de las pacientes presentan dolor epigstrico o en hipocondrio derecho (65-90%), malestar general (90%), nuseas o vmitos (35-50%) y cefalea (30%) de pocos das de evolucin. La aparicin de sntomas de malestar general o "seudogripales" han sido considerados por algunos autores como la principal manifestacin del cuadro 18-21, por lo que se recomienda realizar un hemograma y determinacin de enzimas hepticas a toda gestante en el tercer trimestre de embarazo que inicie con estos sntomas inespecficos , aun con valores normales de presin arterial 21. Otras manifestaciones observadas con menos frecuencia son: convulsiones, ictericia, hemorragias (digestivas, urinarias, gingivales) y dolores musculares errticos 22,23. En la exploracin fsica es importante destacar que el 20% evolucionan sin hipertensin; el 30% presentan hipertensin moderada (mayor o igual a 140/90 mmHg) y el 50% hipertensin grave (mayor o igual a 160/110 mmHg). Por lo

tanto los niveles de presin arterial no son diagnsticos del SH, al igual que la proteinuria y los edemas, los cuales s son importantes para el diagnstico de preeclampsia, pero no para este sndrome 3. Fisiopatologa Al igual que en otras microangiopatas, el mayor componente de la perturbacin en el sndrome de HELLP lo involucra el dao endotelial que se desarrolla en esta patologa 3. Las diferentes teoras propuestas comparten que el inicio del proceso de la enfermedad es el dao en la capa ntima endotelial, causado por mecanismos an inciertos pero que se ha asociado a alteraciones en la placentacin, complejos inmunes y a la misma hipertensin, en todo caso lo que se produce es una injuria endotelial donde se estimula el depsito de fibrina en el lumen vascular con subsecuente ruptura de los elementos de la sangre por el contacto con el rea daada. Esto producir un desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras (prostaciclina) y vasoconstrictoras (Tromboxano A2, serotonina, endotelina-1) a favor de stas ltimas que tendran un papel fundamental en la patogenia del proceso al producir una activacin del sistema de la coagulacin, con consumo de plaquetas y provocar adems un espasmo vascular en la microcirculacin con trombosis arterial, hipertensin y reduccin del flujo uteroplacentario 1.La ruptura del equilibrio entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras, junto con el descenso del xido ntrico (vasodilatador) liberado por el endotelio hace que la aglutinacin y la agregacin de plaquetas a la lesin endotelial sea cada vez mayor, liberando stas a su vez ms tromboxano A2 y serotonina, creando un crculo vicioso que hasta ahora slo se sabe que se rompe con la evacuacin del tero 2. La consecuencia es un consumo de plaquetas acelerado, con aparicin de microtrombos y depsitos de fibrina en los distintos rganos con afectacin endotelial (rion, hgado y principalmente tero). El aumento de los megacariocitos hallados en las biopsias de mdula confirma sta hiptesis 4. En la preeclampsia la vida media de las plaquetas se reduce de 3-5 das (normal 10 das). En el SH disminuye an ms la vida media y la integridad estructural de estas plaquetas, dando as agregacin y destruccin de las mismas 16. La alteracin en la membrana de las plaquetas en el SH libera cido araquidnico y otras aminas vasoactivas causando una fuerte vasoconstriccin y vasoespasmos, acelerando an ms la agregacin y destruccin plaquetaria. La disminucin de las plaquetas significa que el efecto compensador de la mdula sea no es suficiente para solventar las necesidades 16. Se ha observado que la Beta-trombomodulina, la cual es una protena especfica de las plaquetas, aumenta cuando estas son agregadas. Su elevacin es debida a la agregacin

plaquetaria con consumo de la microvasculatura y a la disminucin de la aclaracin renal 16. La activacin de la coagulacin y de la fibrinlisis puede llevar a la aparicin de una coagulacin intravascular diseminada (CID), lo que agrava la trombocitopenia. Como mencionamos anteriormente la lesin endotelial causa ruptura de los elementos formes de la sangre, principalmente de los glbulos rojos los cuales se fragmentan por el paso a rpida velocidad por el endotelio daado, manifestndose en esquistocitos y otras formas en el frotis de sangre perifrica y en anemia hemoltica microangioptica, la cual parece ser el reflejo del compromiso de los glbulos rojos y de la disfuncin endotelial 4. En el SH se entiende el proceso fisiopatolgico que ocurre, pero an quedan inciertos los mecanismos por los cuales se desencadenan. En el SH puede haber un serio compromiso heptico con eventual hemorragia subcapsular y raramente una catastrfica ruptura heptica. El compromiso se debe al depsito de fibrina a nivel de las sinusoides hepticas pudiendo llevar a una necrosis periportal que coalesce y se diseca dentro de la cpsula de Glisson 16. En la biopsia heptica encontramos la tpica lesin histolgica que se asocia con el SH: necrosis del parnquima periportal con depsitos de fibrina en el espacio sinusoidal, que puede ser el responsable de la elevacin de las enzimas hepticas. Se pueden encontrar microtrombos en el espacio sinusoidal de las zonas necrosadas y del parnquima sano. Estos depsitos de fibrina obstaculizan el flujo sanguneo heptico, distendiendo el hgado. La tensin provocada en la cpsula de Glisson puede originar el dolor en epigastrio y en hipocondrio derecho 18,24,25. Si la afectacin del hgado es masiva podemos encontrar una hemorragia heptica y/o hematoma subcapsular, el cual puede posteriormente sufrir ruptura y dar un cuadro catastrfico 26-28. La ecografa heptica puede poner de manifiesto reas hipoecognicas perihepticas correspondientes a un hematoma subcapsular 4. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial de las pacientes con SH debe incluir gran variedad de procesos. No obstante, los cuadros ms importantes con los que hay que diferenciarlos son aquellos que cursan con trombocitopenia (trombocitopenia gestacional, prpura trombocitopnica autoinmune), o bien asociada con anemia hemoltica microangioptica (pre-eclampsia, sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, hgado graso agudo del embarazo). Complicaciones del Sndrome de HELLP Complicaciones maternas

Este sndrome cursa con alta morbimortalidad materna, aunque vara entre 024%, dependiendo fundamentalmente de la precocidad con que se realice el diagnstico 29. Pacientes con SH tienen mayor morbimortalidad materna y perinatal en comparacin con pacientes con preeclampsia severa sin SH. La morbilidad se asocia a CID, abruptio placentae, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar, hematoma heptico subcapsular y desprendimiento de retina 26-30. Complicaciones fetales La mortalidad perinatal es muy elevada y como se mencion anteriormente vara entre 30 a 40%. Las causas principales de esta elevada mortalidad son la prematuridad, la abruptio placentae y el sufrimiento fetal intratero 31. Otras complicaciones que se han reportado es que los infantes pueden tener leucopenia entre el 9.7 y 38% y trombocitopenia entre 26 y 34%. Sin embargo, no existe correlacin entre los hallazgos hematolgicos de la madre y el recin nacido 32. Manejo del sndrome de HELLP El embarazo complicado con SH requiere de un reconocimiento temprano de la enfermedad y de la institucin de una terapia adecuada. Todo el siguiente texto est basado en la experiencia clnica de el Centro Mdico de la Universidad de Mississipi 16, los cules crearon un esquema de abordaje ptimo de pacientes con SH que consta de 12 pasos, solamente se tomaron otras bibliografas para ampliar el manejo, las cuales se indican en su momento respectivo: 1) Diagnstico temprano: Para hacer el diagnstico de SH lo primero es tener presente sta enfermedad en toda paciente embarazada y en especial en toda paciente con gestosis. Si se sospecha el diagnstico de SH est indicado realizar las pruebas de laboratorio bsicas para tal diagnstico (plaquetas, transaminasas, DHL) 32. En tempranas fases, el SH puede exhibir nicamente un modesto incremento en la DHL, AST y ALT, y una trombocitopenia clase 3 34,35. Aunque el SH es una variante de la preeclampsia severa, el diagnstico puede quedar incierto en la mujer con hipertensin arterial y proteinuria hasta que las plaquetas sean menor de 100 000/mm3 y la DHL mayor de 600 U/l 35. Cabe resaltar para la sospecha del SH, que la preeclampsia es un desorden de mujeres jvenes y nulparas, pero el SH es de mujeres aosas y multparas. Existen factores clnicos de riesgo que son fciles de identificar en la paciente, como nuseas, vmitos y dolor en epigastrio, los cuales nos pueden alertar sobre la condicin materna y su posible evolucin si no se trata a tiempo. Las pacientes con evidencia de preeclampsia, dolor en cuadrante superior derecho y nuseas deben ser seriamente evaluadas como potenciales SH. La ausencia de hipertensin arterial diastlica puede ser malinterpretado como un signo

tranquilizador del diagnstico de posible preeclampsia con SH, sin embargo recordemos que un cierto porcentaje de pacientes cursan con cifras de presin arterial entre los parmetros normales. En la paciente con hipertensin arterial, dolor epigstrico y hemlisis, la aparicin de anormalidades en el ojo podran advertir al mdico para la sospecha de un SH. Como por ejemplo hallazgos oculares de hemorragia vtrea, desprendimiento de retina, entre otros. Un reciente grupo identificado con riesgo para el desarrollo de SH son aquellas con embarazos en el segundo trimestre con aumento de la alfa fetoprotena en suero y elevacin de la hormona gonadotropina corinica humana (HCG). Se ha observado que mujeres con elevacin de ambos marcadores sricos tienen 47 veces ms riesgo de desarrollar SH. 2) Valoracin de la condicin materna: La valoracin inicial de laboratorio de pacientes con preeclampsia o sospecha de SH debe incluir un hemograma completo, enzimas hepticas, pruebas de funcin renal, cido rico y proteinuria. La presencia de trombocitopenia, menor de 150 000/mm3, requiere de una investigacin ms cuidadosa. En ausencia de otras manifestaciones de SH, como por ejemplo anemia hemoltica microangioptica y disfuncin heptica, se debe de hacer diagnstico diferencial de trombocitopenia en el embarazo. Una elevacin de DHL en el SH es una manifestacin tanto de la anemia hemoltica microangioptica como de la disfuncin heptica que se desarrolla en este proceso patolgico. La disfuncin heptica es tambin manifestada por incremento variable de las transaminasas, AST y ALT. Una DHL que excede los 600 U/l es necesario para el diagnstico del sndrome y se predice una seria morbilidad con valores mayores de 1 400U/l 35. El primer trastorno de la coagulacin que se desarrolla en el SH es la trombocitopenia, seguida ms tarde de aumento del fibringeno y sus productos de degradacin y por ltimo una CID. Otro factor de riesgo para la morbilidad materna es un cido rico mayor de 7.8mg/dl, por lo que se debe indicar en toda paciente con SH, pues nos ayudar a predecir el pronstico de la paciente sino actuamos adecuadamente. El laboratorio bsico en toda paciente con sospecha de SH es el siguiente: hemograma completo con niveles de plaquetas, anlisis de orina, creatinina srica, deshidrogenasa Lctica, cido rico, bilirrubina indirecta y total, AST y ALT. El TP, TPT, fibringeno y productos de degradacin del fibringeno slo se indican en pacientes con un recuento plaquetario menor de 100 000/mm3. Los electrolitos y glucosa no son usualmente necesarios 35. Se debe de valorar seriamente los valores de plaquetas, DHL y enzimas hepticas cada 12- 24 horas o ms frecuentemente si la clnica lo amerita.

3) Valoracin de la condicin fetal: El SH es una variante atpica de la preeclampsia severa y, como tal, el nico tratamiento es la interrupcin del embarazo y la remocin de los factores citotxicos que la produce. El momento del parto requiere de varios factores, incluyendo la severidad de la condicin materna, condicin fetal y placenta, y la edad gestacional. La condicin fetal debe ser evaluada mediante una prueba no estresante, una prueba de contraccin estresante y/o un perfil biofsico fetal. Adems, en la actualidad, la velocimetra Doppler de la circulacin tero y fetoplacentaria puede utilizarse para evaluar complicaciones asociadas al retardo de crecimiento intrauterino y otras formas de sufrimiento fetal debido a hipoxemia o asfixia como el producido por los trastornos hipertensivos del embarazo 36. Tambin pueden diagnosticarse anomalas cardacas fetales y otras malformaciones, y alteraciones placentarias del cordn umbilical. La ultrasonografa Doppler es una de las herramientas clnicas ms importantes para la vigilancia de fetos que sufren trastornos hipertensivos del embarazo. Un aumento en los ndices de los vasos uterinos o umbilicales puede mostrar una alteracin en la circulacin placentaria. Varios estudios han sugerido que el estudio Doppler de la arteria uterina puede ser til como una herramienta de screening para detectar precozmente aquellos embarazos que sufrirn trastornos hipertensivos 37. La ultrasonografa Doppler se presenta como un estudio inocuo tanto para la madre como para el feto, no invasivo, rpido y repetible, que brinda importante informacin acerca del estado hemodinmico fetal y permite un seguimiento perinatal exhaustivo para disminuir la morbimortalidad asociada a hipoxia crnica, evitando la descompensacin secundaria a stress. Sin embargo, su uso en embarazos de bajo riesgo no ha demostrado ser til como herramienta de screening, excepto en la deteccin precoz de trastornos hipertensivos 37. Por su parte, el estado materno, como lo mencionamos anteriormente, se determina por historia clnica, examen fsico y pruebas de laboratorio. Con pocas excepciones, embarazos mayores de 34 semanas y clase 1 del SH son interrumpidos en 24 horas, va vaginal o cesrea. Embarazos entre 24 y 34 semanas con riesgo de pretrmino deben administrrseles terapia con corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal. Tambin se ha observado un beneficio materno con la administracin de corticoesteroides, pues incrementa o estabiliza las plaquetas, desciende o estabiliza la DHL, AST y ALT 34 . Los beneficios de esta terapia en neonatos son reduccin de los das de estancia en la unidad de cuidados neonatales, menos incidencia de hemorragia

intraventricular, de enterocolitis necrotizante, menos fibroplasia retrolental y menos mortalidad neonatal. Todo SH con tratamiento anteparto con altas dosis de corticoesteroides requieren tambin de su administracin en el posparto para prevenir el rebote de plaquetas. Si estas pacientes no reciben corticoesteroides posparto el fenmeno de rebote se caracteriza por aumento de la DHL, AST y ALT, severa trombocitopenia y oliguria. 4) Control de la presin arterial: Entre el 80-85% de las pacientes con SH desarrollan cifras elevadas de presin arterial. La presin arterial se debe bajar para prevenir las complicaciones maternas y posibles riesgos de abrupcin de placenta y alteracin en su perfusin. Se debe administrar tratamiento antihipertensivo cuando la presin arterial sistlica se encuentre por encima de los 150 mmHg y si la diastlica es mayor o igual a 100 mmHg. Entre los frmacos que se pueden utilizar durante el embarazo est la hidralazina, el cual es un vasodilatador arterial y es usado en el manejo agudo de la hipertensin en el SH. Se administra en una dosis de 5-10 mg en bolo intravenoso con una frecuencia de 20-40 minutos. Si la hidralazina es inefectiva o contraindicada se puede utilizar otros frmacos como labetalol y nitroprusiato de sodio. El labetalol se utiliza en dosis de 20 mg en bolo intravenoso, aumentado la dosis progresivamente hasta una presin arterial satisfactoria (mximo 300 mg). Por su parte, el nitroprusiato de sodio, un potente vasodilatador arterial y venoso, se inicia con una dosis de 0.25 ug/Kg/minuto y puede ser incrementado hasta 10 ug/Kg/minuto 34. Un agente antihipertensivo ideal para ser usado en el posparto es la nifedipina, un calcioantagonista con propiedades de vasodilatador arterial perifrico, el cual con su administracin va oral y no sublingual, ha mostrado tener mltiples efectos beneficiosos como disminuir la presin arterial, restaurar la diuresis e inclusive normalizar las plaquetas en el posparto. 5) Prevencin de las convulsiones con sulfato de magnesio: Las convulsiones eclmpticas frecuentemente preceden o siguen al desarrollo del SH, por tal motivo es recomendable que toda paciente con SH (especialmente aquella cerca de la labor de parto o con dolor epigstrico) reciba infusin intravenosa de sulfato de magnesio de 4-6 g en bolo, seguida de una infusin constante de 1.5-4 g /hora. Se debe de monitorizar a las pacientes con el reflejo patelar, diuresis y niveles sricos de magnesio. Se puede continuar su administracin hasta 48 horas posparto, dependiendo de la condicin materna.

Adems de prevenir y de tratar las convulsiones eclmpticas, el sulfato de magnesio tiene propiedades de ser un modesto relajante vascular tanto a nivel central como perifrico. En raras ocasiones est contraindicado el uso de sulfato de magnesio, ejemplo de ello son las pacientes con miastenia gravis, donde la droga de escogencia es la fenitona. Se administra en dosis de 15 mg/kg, dado a razn de 40 mg/minuto con continuo monitoreo cardiaco y de la presin arterial cada 5 minutos. La dosis teraputica de la fenitona es de 10-20 ug/ml. 6) Manejo de los fluidos y electrolitos: La combinacin de vasoespasmo y dao endotelial en pacientes con SH causa excesos o deficiencias intravasculares. Un rgimen recomendado para el manejo de fluidos y electrolitos en pacientes con SH es alternar 5% de dextrosa y 500 ml de suero salino normal y 5% de solucin de lactato de ringer a razn de 100 ml/hora para mantener una diuresis de al menos 20 ml/hora (preferiblemente 3040 ml/hora). El control debe ser estricto pues el exceso de fluidos puede exacerbar una vasoconstriccin con dao renal y dao pulmonar con edema pulmonar cardiognico. En pacientes oligricas, uno o dos bolos de solucin salina o 250-500 ml pueden ser administrados para restaurar la diuresis. Si la oliguria persiste, el estado del volumen intravascular debe ser monitorizado con la presin en cua de los capilares pulmonares usando un catter de Swan-Ganz. 7) Hemoterapia: La hemorragia espontnea en pacientes con SH puede ocurrir desde poner vas intravenosas hasta incisiones quirrgicas cuando las plaquetas estn menores de 50 000/mm3. La transfusin de plaquetas est recomendada en mujeres con preeclampsia severa que van para cesrea y que su recuento plaquetario sea inferior a 50 000/mm3. Las plaquetas pueden ser transfundidas justo antes de la incisin abdominal si las plaquetas estn menores de 40 000/mm3 o se pueden esperar hasta ms tarde en la ciruga y administrar las plaquetas nicamente si hay excesiva hemorragia. En pacientes con SH que van a parto vaginal se deben transfundir plaquetas si el recuento plaquetario es menor de 20 000/mm3. Despus del parto es recomendable la transfusin de plaquetas en las primeras 24 horas posparto para mantener las plaquetas por encima de 50 000/mm3 en cesrea y mayor de 20 000/mm3 en parto vaginal para prevenir la formacin de un hematoma. En la prctica diaria una transfusin de plaquetas generalmente implica la administracin de 4 a 5 unidades, con lo que se espera un incremento en el recuento plaquetario de aproximadamente 20 000 a 25 000 plaquetas/mm3 38.

El uso de dexametasona para el tratamiento de pacientes con sndrome de HELLP con plaquetas menores de 100 000/mm3 ha eliminado la necesidad del uso de la transfusin de plaquetas. 8) Manejo de la labor y del parto: Se debe de realizar una valoracin cuidadosa del estado materno y fetal. El inmediato uso de dexametasona, a dosis de 10mg cada 12 horas IV, tan pronto como se hace el diagnstico de SH ha mostrado hacer en gestaciones de pretrmino dos funciones: 1. Acelerar la madurez pulmonar fetal si el parto va a ocurrir en menos de 24-48 horas. 2. Mejora el proceso de la enfermedad materna al permitir una mejor madurez cervical y la induccin de la labor de parto. Algunos estudios recientes revelan un mayor nmero de partos vaginales en pacientes con SH en las cuales se us altas dosis de dexametasona y tambin se determin una mejora en el proceso de la enfermedad. Si se requiere una cesrea, una incisin de Pfannenstiel es la mejor opcin, debido a que est relacionada con menos casos de ruptura e infeccin de la herida quirrgica 16. Sin embargo segn la experiencia de gineclogos de nuestro medio, la incisin media se prefiere ya que se producen menos hematomas que con la incisin de Pfannenstiel. Se deben dar un curso corto de antibiticos (24-48 horas) si los productos sanguneos fueron administrados, porque se ha encontrado mayor incidencia de infecciones en pacientes con SH que recibieron transfusin sangunea, en comparacin con las que no recibieron transfusin. En cuanto a la anestesia que se le puede administrar a estas pacientes, la epidural puede ser administrada seguramente en pacientes sin hemorragia ni secuelas neurolgicas, si las plaquetas estn por encima de 100 000/mm3. La anestesia general ha tenido complicaciones en pacientes con SH y dao en su hgado, debido a que no se metaboliza adecuadamente el agente anestsico empleado. Es importante que en el periodo periparto se vigile adecuadamente a las pacientes por hemorragia heptica y posible ruptura del mismo. Se debe tener presente la trada de la ruptura heptica: Paciente con preeclampsia, eclampsia o SH, dolor en cuadrante superior derecho e hipotensin sbita. Cuando existe hemorragia heptica el dolor en epigastrio y en cuadrante superior derecho inician progresivamente y empeoran con irradiacin a la espalda por colapso vascular, shock y signos de hemoperitoneo. Durante la cesrea no es recomendable la valoracin del hgado, debido a que existe riesgo de una ruptura traumtica de un hematoma subcapsular. El mejor

tratamiento en caso de sangrado heptico es la embolizacin arterial hecha por un cirujano experimentado. 9) Cuidado perinatal ptimo: El principal riesgo fetal en un embarazo complicado con SH es la prematuridad. Por tal motivo, la administracin de un corticoesteroide a la madre puede ser usado para acelerar la madurez fetal pulmonar y para disminuir el riesgo de enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular en productos de embarazos de 24 a 34 semanas de gestacin. Es recomendable la valoracin de rutina de las plaquetas neonatales en recin nacidos de madres con SH, porque se ha encontrado asociacin entre la plaquetopenia materna con aumento en el riesgo de hemorragia intraventricular en el feto. La inestabilidad cardiorrespiratoria neonatal se ve ms en embarazos con SH con partos antes de las 32 semanas de gestacin. 10) Tratamiento Intensivo en el posparto: El SH se puede manifestar primariamente en el periodo posparto o seguir manifestndose an con la interrupcin del embarazo. Es recomendado que todas las pacientes con preeclampsia-SH sean tratadas en un saln de recuperacin obsttrica que funciona como una unidad intermedia de cuidados intensivos por tanto tiempo como: Las plaquetas tengan un ascenso constante y la DHL un descenso constante; la paciente tenga una diuresis de ms de 100ml/hora por 2 horas consecutivas sin el uso de fluidos o diurticos, hipertensin arterial debe estar controlada (PA sistlica en 150 mmHg y la diastlica en menos de 100 mmHg); la paciente tenga una mejora clnica obvia y que no tenga riesgo significativo de complicaciones. Se deben valorar las plaquetas y los niveles de DHL continuamente cada 12 horas hasta que la paciente se le externe. El sulfato de magnesio se debe continuar hasta que el cuadro de preeclampsia, eclampsia o SH est resulto o al menos por 24 horas posparto o posciruga. La evaluacin del TP, TPT y fibringeno no es necesario al menos que las plaquetas maternas estn menor de 50 000/mm3 o se evidencie una coagulopata de consumo. Se deben de usar los corticoesteroides en el posparto porque estos ayudan a resolver ms rpidamente el cuadro, incrementando la diuresis, las plaquetas, disminuyendo la presin arterial media, la DHL y AST, y con ello disminuye el riesgo de complicaciones maternas. Se inicia la administracin de corticoesteroides hasta las 12 horas posparto, en dosis de 10mg de dexametasona cada 12 horas dos dosis, luego se baja la dosis a 5mg cada 12 horas dos dosis. Tambin existe otro esquema de tratamiento posparto que dice que se debe administrar dexametasona 10mg cada 12 horas hasta: plaquetas

mayores de 100 000/mm3; DHL disminuida; diuresis mayor de 100ml/hora; clnica estable. Si la paciente cumple con estos 4 criterios, se administrarn 5mg de dexametasona cada 12 horas dos dosis y luego se egresa. En el cuadro 1 podemos observar un resumen del manejo con dexametasona.

Se ha observado una ms rpida resolucin del cuadro de preeclampsia/eclampsia con la remocin quirrgica de algunos remanentes de tejido decidual por dilatacin y curetaje. Recientemente se hace lo mismo pero guiado por ultrasonido. Tambin se ha observado que la administracin oral de 10mg de nifedipina cada 4 horas por las primeras 48 horas posparto en pacientes con preeclampsia severa ha tenido resultados efectivos iguales a los del curetaje posparto en disminuir la presin arterial media y en incrementar la diuresis. Si la paciente no responde al tratamiento con dexametasona en las primeras 72 horas despus de administrado, se recomienda la plasmafresis. 11) Alerta en el desarrollo de fallo multiorgnico: Las pacientes con severo dolor epigstrico pueden estar en riesgo aumentado de hemorragia heptica o ruptura. Si la ruptura ocurre el nico tratamiento es quirrgico. Pacientes con SH y un volumen sanguneo contrado tienen mayor riesgo de desarrollar una insuficiencia renal aguda, insuficiencia pulmonar aguda y sndrome de distress respiratorio. En estos casos, el rpido reemplazo del volumen intravascular con sangre y productos sanguneos es necesario para bloquear el compromiso alveolar y glomerular. En pacientes con fallo multiorgnico, la transfusin de plasma facilita la resolucin de esta complicacin. 12) Consejo sobre futuros embarazos:

El riesgo de recurrencia de una preeclampsia y eclampsia es del 42-43% y del SH es de 19- 27%. Si el embarazo previo finaliz antes de las 32 semanas de gestacin, la recurrencia de un parto de pretrmino en el prximo embarazo es del 61%. Abstract The HELLP syndrome of haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets is a major complication of pregnancy. Ten percent of pregnancies complicated by severe preeclampsia and eclampsia are affected by HELLP syndrome. HELLP syndrome has been described as firts appearing from the mid second trimester of pregnancy until severe days postpartum. Approximately one third of patients will have their first manifestation of HELLP syndrome diagnosed postpartum. Of the two thirds of women who are first diagnosed with HELLP syndrome antepartum, 10% will be identified before 27 weeks, 20% in pregnacies beyond 37 weeks, and the majority, 70%, occurring between 27 and 37 weeks gestation. The maternal mortality has been reported to be as high as 24% and perinatal mortality can range as high as 30-40%. The early diagnosis and treatment of HELLP syndrome remains problematic for the obstetric health care provider. The non-especific signs and symptoms of this disorder early in the disease process make the accurate diagnosis difficult and delays early treatment, which has the best prognosis for both maternal and perinatal outcome. The management of the pregnancy complicated by HELLP syndrome requires early recognition and the institution of the appropriate therapy. Referencias 1. De la Rubia, J. Sndrome HELLP. Med Clin 2001; 117: 64-68. [ Links ] 2. Pritchard JA, Weisman R, Ratnoff OD, Vosburgh GJ. Intravascular hemolysis, trombocytopenia, and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med 1954; 250:89-98. [ Links ] 3. Sibai, B. HELLP Syndrome. Clin Obstet Gynecol.1999; 42:381389. [ Links ] 4. Sibai, B. Velasco, J. El Sndrome de HELLP: Una complicacin de la Preeclampsia. Clin Invest Gynecol Obstet. 1994; 21:133-137. [ Links ] 5. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count: a severe consequense of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:159-167. [ Links ] 6. Gilabert J, Estells A, Ridocci F, Espaa F, Aznar J, Galbis M. Clinical and haemostatic parameters in the HELLP syndrome: relevance of plasminogen activator inhibitors. Gynecol Obstet Invest 1990; 30:81-86 [ Links ]

7. Jimnez, Edwin. Guas para la deteccin, diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en el primer nivel de atencin. Costa Rica: CCSS, 2002. [ Links ] 8. Martin JN Jr, Blake PG,Lowry SL, Perry KG Jr, McCaul JF, Hess LW, Martin RW. The natural history of HELLP syndrome: Patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1500-1513. [ Links ] 9. Goodlin RC. HELLP does not always mean inmediate HELP! Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1089. [ Links ] 10. Sullivan CA. The recurrence risk of the HELP syndrome in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:940-943. [ Links ] 11. Fish R. The HELLP Syndrome:case report and review of the literature. J Emer Med 1993; 11:169-174. [ Links ] 12. Sibai BM. The HELLP syndrome: much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:311-316. [ Links ] 13. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:10001006. [ Links ] 14. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A. Maternal-perinatal outcome associated with the HELLP Syndrome in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501- 509. [ Links ] 15. Audibert F, Friedman S, Frangie A, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:460464. [ Links ] 16. Martn, J. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol.1999; 42:532-550. [ Links ] 17. Martn J. Pregnancy complicated by preeclampsia/eclampsia with the HELLP syndrome. How rapid is pospartum recovery? Obstet Gynecol. 1990; 76:737741. [ Links ] 18. Barton JR, Riely CA, Adamec TA, Shanklin DR, Khoury AD, Sibai BM. Hepatic histopathologic condition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1538-1543. [ Links ] 19. Barton JR, Sibai BM. Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18:165-179 [ Links ] 20. Reubinoff BE. HELLP syndrome complicating preeclampsia-eclampsia. Int J Gynecol Obstet 1991; 36:95-102. [ Links ] 21. Weinstein L. Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets. Obstet Gynecol 1985; 66:657-660. [ Links ]

22. McCrae KR. Thrombotic microangiopathy during pregnancy. Semin Hematol 1997; 34:148-158. [ Links ] 23. Stone JH. HELLP syndrome. JAMA 1998; 20:559-562. [ Links ] 24. Burrow, G. Medical Complication During Pregnancy. 5o edicin. EEUU: Saunders, 1999; 212. [ Links ] 25. Knapen, M. Liver function following pregnancy complicated by the HELLP syndrome. Br J Obstet Gynecol 1998; 105:1208-1210. [ Links ] 26. Nelson EW, Archibald L, Albo D. Spontaneous hepatic rupture in pregnancy. Am J Surg. 1977; 134:817-820. [ Links ] 27. Van Dyke RW. The liver in pregnancy. In: Zakim D, Boyer TD, editors. Hepatology: a textbook of liver disease. 2d ed. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p 1438. [ Links ] 28. Westergaard L. Spontaneous rupture of the liver in pregnancy. NY St J Med 1980; 84:314. [ Links ] 29. Ravetti, O. Sndrome HELLP: Una complicacin de la preeclampsia. Revista de Posgrado de la Ctedra VI ao de Medicina. 2001; 103.29-31. [ Links ] 30. Martn J. HELLP Syndrome: currents principles and recommended practices. Curr Obstet Med 1996; 4:129-175. [ Links ] 31. Saphier CJ, Repke JT et al. The HELLP syndrome: a review of diagnosis and management. Semin Perinatol 1998; 22:118-133. [ Links ] 32. Tomsen TR. HELLP syndrome presenting as generalized malaise. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172:1876-1878. [ Links ] 33. Martn JN Jr,Magna EF, Blake PG. Analysis of 454 pregnacies with severe preeclampsia/eclampsia HELLP syndrome using the 3-class system of classification. Am J Obstet Gynecol. 1993; 68:386. [ Links ] 34. Martn, J. The espectrum of severe preeclamspia: Comparative analysis by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol.1999; 180:1373-1384. [ Links ] 35. Geary M. The HELLP Syndrome. Br J Obstet Gynecol 1997; 104:88789. [ Links ] 36. Bower S, Bewley S, Campbell S. Improved prediction of pre-eclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging. Obstet Gynecol 1993; 82: 78-83. [ Links ]

CONCLUCION Aun nos queda mucho por dilucidar e investigar si esta enfermedad es una variante clnica de la PTT o del Sndrome Hemoltico Urmico (HUS) o simplemente una forma grave de preeclampsia. Su forma de presentacin puede variar desde casos muy graves con infartos hepticos y disfuncin a este nivel hasta casos leves sin apenas sintomatologa clnica pero que rene los requisitos para considerarse Sndrome de HELLP. Todava queda mucho por dilucidar de por qu? con la grave trombocitopenia en ellas el sangramiento es nulo o muy escaso como pudimos observar durante la reciente epidemia de Dengue Hemorrgico en nuestra ciudad de Stgo de Cuba en el ao de 1997. Las pacientes con preeclampsia y sndrome HELLP constituyen un grupo heterogneo con una amplia e inespecfica gama de manifestaciones clnicas y anormalidades de laboratorio, asociado a una relativamente baja tasa de mortalidad materna comparada con otros grupos de pacientes slo preeclmpticas , cuyo manejo teraputico depende de las variables obsttricas, maternas y de las anomalas de laboratorio 10 . El sndrome HELLP es una entidad reconocida por su alto porcentaje de complicaciones obsttricas son dependientes de la severidad de la trombocitopenia y las complicaciones perinatales de la prematuridad. El manejo mdico-quirurgico temprano, con un adecuado soporte de cuidados intensivos, reduce la morbilidad y mortalidad maternoperinatal.

BIBLIOGRAFIA 1. Nassif J. Actualizacin de la atencin en hipertensin y embarazo. Bs. As, Argentina. Revista de Obstetricia y Ginecologa de la Provincia de Buenos Aires; 1998: volumen 29 n 157. 2. Weistein L. Syndrme of hemolysis, elevated liver enzymes, and low patelets count: a severe consequence of hypertension in pregnancy.Missuri, U.S.A. Am J Obstet Gynecol 1982: 142:159-68 3. Sibai BM, Ramadam MK et al. Maternal morbidity and morbility in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzimes, and low platelets (HELLP syndrome). Missuri,U.S.A.. Am J Obstet Gynecol. 1993: 169: 1000-6. 4. Audibert F, Friedman S, Frangieh A, Sibai B. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low pletelets) syndrome. Missuri,U.S.A Am J Obstet Gynecol 1996: 175:460-4. 5. Martin J, Blake P, Perry K McCaul J, Hess W, Martin R. The natural history of ELLP syndrome: Patterns of disease progression and regression. Missuri,U.S.A. Am J Obstet Gynecol 1991: 164:1500-13. 6. Dekker G, Sibai B. Etiology and phatogenesis of preeclampsia: Current concepts. Missuri,U.S.A Am J Obstet Gynecol 1998: 179:1359-75. 7. Terrone D, Rinnehart BK, May WL, MooreA.H.E.L.L.P. severity: evidencefor an inflamatoryform of preeclampsia. South med J 93(8) 2000: 768-771 8. Sibai BM, Ramadam MK et al. Pregnancies complicaled by ELLP syndrome. Missuri,U.S.A Am J Obstet Gynecol. 1995: 172: 125-9. 9. Barton JR, Sibai BM. Care of the Pregnancy complicated by ELLP syndrome. U.S.A. Obstet Gynecol Clin North Am. 1991: 18: 165-79. 10. Cardonatti G, Monti G.Sindrome ELLP: una complicacin poco frecunete de la preeclamcia. AMA 1997: n4:17 11. Sibai BM, Taslimi MM et al. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low pletelets in severe preeclampsia- eclampsia. Missuri,U.S.A Am J Obstet Gynecol. 1986: 155: 501509. 12. Trebin F, Asensio M, Staiman R, Lorenzo C, DAngelo A. Hgado graso agudo del embarazo. Bs. As., Argentina. Revista de Obstetricia y Ginecologa de la Provincia de Buenos Aires; volmen 28: 1997: n154. 13. Sibai BM, Ramadam MK et al Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes and low pletelets. Missuri,U.S.A. Am J Obstet Gynecol. 1993: 168: 1682-90.

ANEXO