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IDENTIFICACION Nombre Fecha de Ingreso Sexo Mdico Tratante Domicilio Paciente Diagnstico Mdico HISTORIA SOCIAL Vive con N de personas que pueden asistirlo Su trabajo implica
Costumbre, creencia que afecte intervencin
N/S
Telfono de Contacto
Fecha Dgtco.:
SI
NO
Tipo de Residencia
SI Cantidad
NO
HISTORIA FAMILIAR
Condicion Enfermedad cardiaca Hipertensin Accidente Vascular Diabetes Cancer Otros Relacin con el paciente Edad de inicio
MEDICAMENTOS ( lista)
OTROS DOMINIOS
PRUEBAS FUNCIONALES
Valor Deterioro Valor Deterioro
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ergonoma y mecnica corporal Marcha, locomocin y balance Integridad intertegumentaria Movilidad e integridad articular Funcin motora (Control motor y Aprendizaje motor) Ejecucin Muscular (incluyendo fuerza, potencia y resistencia) Desarrollo neuromotor e integracin sensorial Aparatos ortticos, de proteccin, de soporte Dolor Postura Requerimientos prostticos Rango de movimiento (incluye longitud muscular) Integridad de reflejos ABVD - AIVD Integridad Sensorial Ventilacin y Respiracin/ Intercambio Gaseoso Trabajo, Comunidad, ocio; integracin o reintegracin
Resultado
Calificacin
Neuromuscular
Prevencin primaria por riesgo, prdida de balance y cadas. Deterioro del Desarrollo Neuromotor. Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con desrdenes no progresivos del sistema nervioso central, de origen congnito, adquiridos en la infancia o la niez. Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con desrdenes no progresivos del sistema nervioso central, de origen congnito, adquiridos en la adolescencia o la adultez. Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con desrdenes progresivos del sistema nervioso central. Deterioro de la integridad del nervio perifrico y la accin muscular asociada con injuria del nervio perifrico. Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con polineuropatas agudas o crnicas. Deterioro de la funcin motora, la integridad del nervio perifrico y la integridad sensorial asociada con desrdenes no progresivos de la mdula espinal. Deterioro de la conciencia, ROM y control motor asociado con coma, coma profundo o estado vegetal.
Cardiopulmonar
Prevencin primaria por riesgo de desrdenes cardiopulmonares. Deterioro de la capacidad de tolerancia aerbica, asociada al desacondicionamiento. Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aerbica asociada con disfuncin del clearance de la va area. Deterioro de la capacidad de tolerancia aerbica asociada con falla o disfuncin de la bomba cardiovascular. Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aerbica asociada con falla o disfuncin de la bomba ventilatoria. Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas, asociada con falla respiratoria. Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aerbica asociada con falla respiratoria en el Neonato. Deterioro de la circulacin y dimensiones antropomtricas asociadas con desrdenes del sistema linftico.
Tegumentos
Prevencin primaria por riesgo de desrdenes en tegumentos. Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel superficial. Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel profunda y formacin de cicatriz. Deterioro integridad de tegumentos asociado con piel extendido a fascias, msculos, huesos y formacin de cicatriz
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECFICOS: 1-
2-
3-
4-
INTERVENCIONES
OBJETIVO N: ASISTENCIA DOSIFICACIN FRECUENCIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Est de acuerdo el paciente o el representante del paciente con el plan de trabajo? SI NO
KINESIOLOGO TRATANTE