MANUAL DE GUIAS CLINICAS

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MANUAL DE GUIAS CLINICAS DEL SERVICIO DE FONIATRIA

PAPILOMATOSIS LARINGEA

Elabor: Dr. Vctor Manuel Valadez Jimnez Jefe de Divisin de Foniatra Dra. Araceli Patricia Snchez Valerio Mdico adscrito del Servicio de Foniatra

Revis:

Autoriz:

Puesto

Dra. L. Elizabeth Chamlati Aguirre Subdireccin de Audiologa, Foniatra y Patologa de Lenguaje

Dra. Mara de los Angeles Barbosa Vivanco Direccin Mdica

Firma

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1. Propsito Establecer un criterio uniforme para el diagnostico y el tratamiento de los padecimientos atendidos en el servicio de Foniatra. 2. Alcance El presente procedimiento es de observancia general y obligatoria para el personal mdico de la Divisin de Foniatra integrante de la Subdireccin de Audiologa, Foniatra y Patologa de lenguaje.

3. Responsabilidades Subdirector: Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Divisin: Elaborar la gua del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma

Medico Adscrito: Ejecutar la gua Participar en la revisin

4. Polticas de operacin y normas. Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario.

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PAPILOMATOSIS LARINGEA 5. Definicin 5.1 Definicin del padecimiento Es una enfermedad infecciosa de la piel o mucosas causada por un grupo de virus ADN epiteliotrpicos con gran afinidad por rganos tubulares en contacto con el exterior tales como fosas nasales, cavidad oral, faringe, laringe, trquea, bronquios, esfago, etc. Debido a su elevado potencial de recurrencia, localizacin nica o mltiple especialmente en laringe, estas lesiones son potencialmente dainas por la posibilidad de transformarse en una lesin maligna en los adultos o causar obstruccin de la va area en los nios, por su propagacin traqueobronquial. (1) La enfermedad es causada por el virus del papiloma humano (VPH). El VPH es transmitido a los nios durante el nacimiento durante su paso a travs del canal de parto y tiene su origen en una infeccin viral latente o activa, o tambin va transplacentaria. El factor de riesgo ms fuerte para la papilomatosis laringea es una historia materna de verrugas genitales. Se han descrito dos tipos de presentacin, la juvenil y la adulta. Si la edad de inicio es a los 12 aos o menos, la enfermedad se clasifica como de comienzo juvenil. Se trata, en general, de pacientes con edades comprendidas entre los 2 y los 5 aos, y el cuadro presenta lesiones mltiples de respuesta impredecible al tratamiento, que tienden a una alta tasa de recurrencia. Sin embargo, los papilomas adultos pueden tambin ser muy agresivos y recidivantes, considerados lesiones premalignas por su riesgo a malignizarse. (2) 6 Diagnstico 6.1 Cuadro Clnico Los sntomas ms habituales son: Disfona rpidamente progresiva y constante, de tono grave, timbre spero y rasposo, presentando variaciones en el tono y volumen de la voz durante el da Pueden cursar con sensacin de cuerpo extrao en la faringe y laringe, disnea progresiva, obstruccin de la va area, estridor, tos crnica. En caso de los nios llanto dbil y retraso del crecimiento

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En casos graves puede condicionar disfagia dependiendo de la severidad de la invasin del papiloma. En la papilomatosis larngea, la erradicacin de la misma es difcil, dado que es recurrente y agresiva. En caso de obstruccin de la va area puede ser necesario recurrir a la traqueotoma, aunque la destruccin del manto mucoso que conlleva dicha intervencin puede ser un elemento favorecedor de la diseminacin masiva de los papilomas por la trquea. (3,4). Esto obliga a un control estricto de la enfermedad como puede ser la toma de biopsias y la visualizacin endoscpica de la trquea para determinar la presencia de papilomas en el tracto traqueobronquial, los cual puede tratar de evitarse mediante la aplicacin de vacunas intralesionales. 6.2 Estudios Especiales 6.2.1 Nasolaringoendoscopa El diagnstico se realiza mediante visualizacin con nasolaringoscopa flexible o laringobroncoscopa directa (5-6). 6.2.2 Estroboscopia: Se observa hipo o aperiodicidad de las ondas vibratorias en las zonas de la lesin. 6.2.3 El estudio histopatolgico de la lesin revela que la papilomatosis larngea es producida por el virus del papiloma humano y mas frecuentemente por los tipos 6 y 11, con menor frecuencia el tipo 18. (Corbitt 1988). El tipo 11 es el ms virulento con una tasa de mortalidad ms alta y mayor frecuencia de malignizacin, una presentacin ms temprana, actividad de la enfermedad ms prolongada y mayor cantidad de procedimientos quirrgicos (Rabah 2001) (7-8) Figura no. 1

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Figura no. 1 Papilomatosis larngea que involucra principalmente comisura anterior y traquea.

6.3 Laboratorio y Gabinete Se solicita una biometra hemtica completa, placa de trax, pruebas de funcionamiento respiratorio y ante sospecha de malignizacin se solicita una tomografa computada de cuello. 7. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son aliviar la obstruccin de las vas respiratorias, mejorar la calidad de voz y facilitar la remisin.

7.1 Tratamiento mdico 7.1.1 Medicamentos La terapia adyuvante en casos de enfermedad agresiva. Los medicamentos ms comnmente usados son el interfern, varios virostticos (acicloivir, valaciclovir y cidofovir) y el indol-3-carbinol. La vacuna cuadrivaelte contra los serotipos 6, 11, 16 y 18 del virus del papiloma humano probablemente decrece la incidencia de la papilomatosis respiratoria o ayudar en el tratamiento de la enfermedad en un futuro (11), ofreciendo la posibilidad de reducir o erradicar la enfermedad. Las recidivas son frecuentes, pero al llegar la pubertad la enfermedad tiende a desaparecer espontneamente en algunos casos (12).

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La vacuna contra el virus de papiloma humano ha mostrado grandes esperanzas, aunque en ocasiones, slo se aplica a poblacin con alto riesgo (13). 7.2 Quirrgico

7.2.1 Tcnica sugerida El tratamiento generalmente incluye la ciruga citorreductora repetida de los papilomas bajo anestesia general. Los pacientes peditricos pueden necesitar varios procedimientos durante muchos aos. El tratamiento consiste en la extirpacin peridica o vaporizacin con lser de CO2 (9, 10) Se trata de una patologa que amerita tratamiento quirrgico y reeducacin vocal pre y post operatoria. 7.2.2 Manejo Preoperatorio: es indispensable la terapia de rehabilitacin. 7.2.3 Manejo Post-operatorio: se contina con la rehabilitacin. 7.2.4 Seguimiento: Control fonitrico peridico para control de recidivas.

7.3 Rehabilitacin Reeducacin vocal prequirrgica, la cual consiste en medidas de higiene vocal, as como realizar sus actividades de la vida diaria que sin sobreesfuerzo fsico que pudiera implicar requerimientos respiratorios excesivos. En cuanto a la terapia fonitrica postquirgica las medidas van encaminadas a mantener un reposo vocal relativo, medidas de higiene vocal, favorecer la relajacin muscular y la prevencin de infecciones respiratorias altas para mantener la permeabilidad de la va area. 7.4 Otros Apoyo de neumologa, pediatra (en su caso) y otorrinolaringologa para reducir el riesgo de obstruccin y neumonas.

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8. Evaluacin del resultado 8.1 Cuantitativo: Se deber realizar un anlisis acstico de la voz pre y post quirrgico, as como tambin estudios de nasolaringoendoscopas pre y post tratamiento quirrgico y rehabilitatorio. 8.2 Cualitativo. La evolucin y los resultados del tratamiento mdico y rehabilitatorio se evalan a travs de la mejora clnica referida por el paciente, as como en base a la exploracin clnica fonitrica y la evaluacin instrumental pre y postquirrgica (10). As como a la presencia de complicaciones por la misma papilomatosis como la obstruccin de la va area 9. Criterios de alta Cuando el paciente consigue una mejora en la calidad de la voz y reseccin de los papilomas corroborado por nasolaringoendoscopa, sin haberse presentado recidiva ni complicaciones secundarias, sin embargo, la mayora de los pacientes, sobre todo los que se han traqueotomizado, deben llevar un seguimiento a largo plazo. 1. Anexo

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Disfona y disnea progresivas 10.1 Flujograma

Preconsulta

Consulta 1. Vez en Foniatra Interrogatorio dirigido Exploracin clnica fonitrica.

Interconsulta: Otorrinolaringologa Neumologa Anestesiologa

Nasolaringoendoscopia Estroboscopia

Normal

ALTA

Anormal

Tratamiento farmacolgico

Papilomas de repliegues cordales Tratamiento quirrgico

Rehabilitacin de voz

Revaloracin Fonitrica Sin lesiones, recidivas y sin malignizacin

Seguimiento

ALTA

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10.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especificas. 1. Arias Marsal Cristina. Disfona Infantil diagnostico y tratamiento Editorial Ars Mdica. 1era edicin 2005. 2. Fuchsman S. Ayari: Papilomatosis larngea EMC. Otorrinolaringologa Vol. 40, ISSUE 2001, pp. 1-8. 3. Greene C.L Margaret The Voice and its Disorders, Edit: Singular Publishing 5ta. Edicin. 4. Le Huche Franois La voz, Tomos 2, 3 y 4. Editorial Masson 2da Edicin 2004. 5. Murray Morrison Tratamiento de los trastornos de la voz. Editorial Masson. 1996. 6. Claire Dinville. Los trastornos de la voz y su reeducacin. Editorial Masson. 2da edicin. 1996. 7. Garca Tapia Urrutia. Diagnostico y tratamiento de los trastornos de la voz. Editorial Garsi . 1era edicin 1986 8. Prater Rex J. Manual de Teraputica de la voz. Editorial Salvat. 1986. 9. Perell Jorge. Canto y Diccin. Editorial Cientfica Mdica. 1975. 10. Jaso Gutirrez Luis. Papilomatosis larngea. Tratamiento con lser CO2. Nuestra experiencia en 15 aos. Boletn. Med. Hosp. Infant. ex. v.63 n.1 Mxico ene./feb. 2006. 11. Boltezar IH, Bahar MS, Zargi M, Gale N, Maticic M, Poljak M. Adjuvant therapy for laringeal papillomatosis. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2011 Sept; 20 (3); 175-80. 12. Gutirrez Castillo, Carmen; Monerris Garca, Enrique; Duran, Mara Dolores; Sancho Mestre, Manuela; Gras, Juan Ramn Manejo de la papilomatosis larngea juvenil, con tratamiento intralesional combinado de cidofovir y bevacizumab, (pag de la 146- 148) Published in Acta Otorrinolaringol Esp.2010; 61 :422-7 - vol.61 nm 06 , (pag 422-427). 13. Donne AJ, Clarke R. Recurrent respiratory papillomatosis: an uncommon but potentially devastating effect of human papillomavirus in children. Int. J STD AIDS 2010 Jun;21(6):381-5.

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11. Control de cambios

Revisin
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Descripcin del cambio

Alta en el Sistema de Gestin de Calidad

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