COPAGOS, CUOATAS MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION.

Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, segn lo definido en el numeral 3 del artculo 160 y el artculo 187 de la Ley 100 de 1993, y el Acuerdo 260 del CNSSS, estn sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Las condiciones para la prestacin del Plan Obligatorio de Salud ofrecidas por una EPS o EPSS debern enmarcarse dentro de los criterios establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en lo referente a copagos y cuotas moderadoras. De conformidad con el numeral tercero del artculo 160 de la Ley 100 de 1993, y el pargrafo del artculo 3 del Acuerdo 260 del CNSSS, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarn con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los dems beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarn tambin para complementar la financiacin del Plan Obligatorio de Salud. Y, en ningn caso los pagos moderadores podrn convertirse en barreras de acceso para los ms pobres. Las cuotas moderadoras son aplicables nicamente a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios en el Rgimen Contributivo, mientras que los copagos se aplican nica y exclusivamente a los afiliados beneficiarios del Rgimen Contributivo y los afiliados al Rgimen Subsidiado, segn lo establecido en el artculo 3 y 11 del Acuerdo 260 del CNSSS. De esta manera, el afiliado cotizante, tan solo tendr obligacin de cancelar cuotas moderadoras, por los servicios sujetos a stas, y no copagos, los cuales solo se cobrarn al cotizante por la atencin de sus beneficiarios. Todas las EPS o EPSS estarn obligadas a cobrar el mismo monto de copago y el mismo monto de cuota moderadora, conforme los niveles de ingreso de los afiliados que se determinen por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En la aplicacin de cuotas moderadoras y copagos, debern respetarse los siguientes principios bsicos: 1. Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningn caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la poblacin en razn de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biolgicas, sociales, econmicas y culturales. 2. Informacin al usuario. Las EPS o EPSS debern informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicacin y cobro de cuotas

moderadoras y copagos, a que estar sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades deben publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia circulacin. Conforme al numeral 2 del artculo 5, y el pargrafo 1 del artculo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS, todas las EPS o EPSS deben establecer y hacer pblico en un medio masivo de informacin, por lo menos una vez al ao, su Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificacin a este. 3. Aplicacin general. Las EPS o EPSS, aplican sin discriminacin alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo en mencin. 4. No simultaneidad. En ningn caso pueden aplicarse simultneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras. Las EPS o EPSS pueden organizar y establecer la aplicacin de cuotas moderadoras y copagos, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo 260 del CNSSS, sin que se requiera autorizacin previa por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. No obstante, todas las EPS y EPSS deben establecer y hacer pblico en un medio masivo de informacin, por lo menos una vez al ao, su Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificacin a este. Igualmente pueden establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelacin en efectivo, directamente o mediante convenios con los prestadores de servicios de salud en los trminos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS o EPSS debern aceptar el pago por cada evento si as lo solicita el afiliado, tal y como lo dispone el inciso 3 del artculo 13 de la norma en comento. Las EPS o las EPSS, deben aplicar sin discriminacin alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidas. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningn caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la poblacin en razn de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biolgicas, sociales, econmicas y culturales. Si una EPS o EPSS o prestador de servicios de salud contratado, procede a exigir como pago de Cuota moderadora, o como Copago, valores que excedan lo definido por la norma o lo definido por el contrato de prestacin de servicios de salud, en sus montos mximos por evento, o en sus montos mximos por ao calendario, se entender, que se encuentra llevando a cabo un PROCESO DE COBRO DE VALORES NO AUTORIZADO, que implicar el adelanto de las investigaciones a que haya lugar, y las denuncias pertinentes a las autoridades

competentes, sin perjuicio de la asuncin de la responsabilidad por parte de la EPS o EPSS o prestador, que se derive del caso, de la aplicacin de las sanciones a que haya lugar, del orden contractual, administrativo, disciplinario, pecuniario y penal, entre otros, y de la devolucin de los recursos que en exceso se hayan cobrado. Cuotas moderadoras. De conformidad con lo definido por el artculo 1 del Acuerdo 260 del CNSSS, las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS en el Rgimen Contributivo; se crean con el fin de que los usuarios del Rgimen Contributivo, no desborden los servicios de salud y moderen la utilizacin de estos. As, las cosas, tendrn cuota moderadora la consulta externa, general, mdica, paramdica y especializada, los servicios de odontologa, laboratorios, medicamentos, imgenes diagnsticas por imagenologa y urgencia no vitales, segn el ingreso o salario base de cotizacin del afiliado cotizante, de conformidad con lo descrito en los artculo 6 y 8 del Acuerdo 260 del CNSSS, de la siguiente manera: Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mnimo diario legal vigente, para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos (2) y cinco (5) salarios mnimos, el 46.1% de un salario mnimo diario legal vigente, y para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor de cinco (5) salarios mnimos, el 121.5% de un (1) salario mnimo diario legal vigente. Cuotas moderadoras en el rgimen contributivo SALARIO BASE COTIZACIN (en SMMLV*) Menos 2 De 2 a 5 Ms de 5 CUOTA MODERADORA (en SDMLV*) 11,7% 46,1% 121,5%

* SMMLV = Salario Mnimo Mensual Legal Vigente ** Tarifas = Las pactadas por la EPS con los PSS o las del Manual Tarifario si el contrato es por capitacin. Para efectos de facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos resultantes de la aplicacin de los anteriores porcentajes se ajustarn a la centena inmediatamente superior tal y como lo establece el pargrafo del artculo 8 de la norma en comento. Con relacin a la frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios, la cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una

misma consulta, independientemente del nmero de tems incluidos. El formato para dicha frmula deber incluir como mnimo tres casillas. Respecto a exmenes de diagnstico por laboratorio clnico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante, la cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del nmero de tems incluidos en ella. El formato para dicha orden deber incluir como mnimo cuatro casillas. Mientras que, con relacin a exmenes de diagnstico por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. La cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del nmero de tems incluidos en ella. El formato para dicha orden deber incluir como mnimo tres casillas. Las cuotas moderadoras se pagarn al momento de utilizacin de cada uno de los servicios, en forma independiente. En ningn caso se podr suprimir totalmente el cobro de las cuotas moderadoras, de conformidad con lo definido por el pargrafo 2 del artculo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS. No obstante, las EPS, en todo caso debern contar con un sistema de informacin que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios, de manera tal que en un ao calendario est exenta del cobro de cuota moderadora la primera consulta o servicio de los aqu previstos con excepcin de la consulta externa mdica conforme a lo estipulado por el inciso 1 del artculo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS. As mismo, y de conformidad con el inciso 2 del artculo 13 de la norma en cuestin, las EPS, se encuentran en libertad para definir de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los casos de rdenes de ayudas diagnsticas o de frmulas de medicamentos con dos o menos tems. Si el usuario est inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atencin integral para patologas especficas tales como los programas de hipertensin o club de hipertensos, el programa de diabticos, el programa de epilpticos, el control prenatal y el control de crecimiento y desarrollo, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habr lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios, tal y como lo establece el pargrafo 2 del artculo 6 del Acuerdo 260 del CNSSS. De esta manera, no existir cobro de cuotas moderadoras, para inscritos en programas con guas de atencin integral. Conforme a lo solicitado por la accionante, por padecer de cncer de colon, (enfermedad de alto costo) no le deberan cobrar copagos ni cuotas moderadoras, pero no informa si est inscrita en un programa de atencin

integral como deba estarlo. As las cosas, si la seora Dora Helena esta inscrita en un programa especial est eximida de cuotas moderadoras y por supuesto de copagos. De otra parte, como servicio de alto costo para el tratamiento del cncer el Acuerdo 08 de 2009 artculo 52 numeral 9 slo incluy la Quimioterapia y Radioterapia. En ningn caso, de acuerdo con lo definido por el pargrafo 1 del artculo 6 del Acuerdo 260 del CNSSS, podr exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condicin para la atencin en los servicios de urgencias, en todo caso es el mdico quien define esta condicin y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deber pagar la cuota moderadora correspondiente. Tampoco habr cobro de cuotas moderadoras en los siguientes casos: Para los nios, nias y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con enfermedades catastrficas certificadas por el mdico tratante, conforme a lo establecido por el artculo 18 de Ley 1438 de 2011. Para los nios, nias y adolescentes vctimas de violencia fsica o sexual y todas las formas de maltrato que estn certificadas por la autoridad competente, segn el artculo 19 de la Ley 1438 de 2011. Para las mujeres vctimas de violencia fsica o sexual, certificados por la autoridad competente. La prestacin del servicio mdico incluir la atencin psicolgica y psiquitrica y la habitacin provisional en los trminos de la Ley 1258 de 2007, de acuerdo con lo definido por el artculo 54 de la Ley 1438 de 2011.

Copagos. De otra parte, los copagos, a que estn obligados los beneficiarios en el rgimen contributivo y los afiliados al rgimen subsidiado, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad con el artculo 2 del Acuerdo 260 del CNSSS. Estos, segn artculo 7 del Acuerdo 260 del CNSSS, se aplican a: 1. Los servicios y procedimientos no quirrgicos del POS que no tengan que ver con acciones de promocin y prevencin, programas de atencin materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastrficas o de alto costo, la atencin inicial de urgencias, consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa aceptada, consulta externa por mdico especialista, frmula de medicamentos para tratamiento ambulatorio, exmenes de diagnstico por laboratorio clnico ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la

del mdico tratante, y exmenes de Diagnstico por Imagenologa ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. 2. Los servicios del POS de atencin hospitalaria y los procedimientos de ciruga que no tengan que ver con acciones de promocin y prevencin, programas de atencin materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastrficas o de alto costo, la atencin inicial de urgencias, 3. Los procedimientos no quirrgicos necesarios para rehabilitacin, como las Terapias (Fsica, respiratoria, ocupacional, de lenguaje, entre otras); 4. Las imgenes diagnsticas invasivas tales como el procedimiento de Endoscopia, rectoscopia y medios de contraste; 5. Los procedimientos de Odontologa diferente a consulta, tales como la obturacin y la endodoncia. Por lo que, debern aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepcin de: 1. Los servicios de promocin y prevencin. 2. Los programas de control en atencin materno infantil. 3. Los programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles. 4. Las enfermedades catastrficas o de alto costo. 5. La atencin inicial de urgencias. 6. Los servicios sujetos a cuotas moderadoras, enunciados en el artculo 6 del Acuerdo 260 del CNSSS, esto es a: (i) La consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa aceptada. (ii) La consulta externa por mdico especialista. (iii) La frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del nmero de tems incluidos. El formato para dicha frmula deber incluir como mnimo tres casillas. (iv) Los exmenes de diagnstico por laboratorio clnico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante.

(v) Los exmenes de diagnstico por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. La atencin en el servicio de urgencias que no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la proteccin inmediata con servicios de salud. 7. Para los nios, nias y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con enfermedades catastrficas certificadas por el mdico tratante, conforme a lo establecido por el artculo 18 de Ley 1438 de 2011. 8. Para los nios, nias y adolescentes vctimas de violencia fsica o sexual y todas las formas de maltrato que estn certificadas por la autoridad competente, segn el artculo 19 de la Ley 1438 de 2011. 9. Para las mujeres vctimas de violencia fsica o sexual, certificados por la autoridad competente. La prestacin del servicio mdico incluir la atencin psicolgica y psiquitrica y la habitacin provisional en los trminos de la Ley 1258 de 2007, de acuerdo con lo definido por el artculo 54 de la Ley 1438 de 2011. El monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes, no puede ser ilimitado, esto es, el mximo a cobrar por la atencin de un mismo evento y el mximo a cobrar por ao calendario, segn lo establecido por los artculos 9 y 10 del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el efecto por la atencin de un mismo evento, el manejo de una patologa especfica del paciente en el mismo ao calendario (pargrafo, artculo 9 Acuerdo 260 CNSSS). Las terapias fsicas, respiratorias, ocupacionales, de lenguaje, sern objeto del cobro de copagos y no de cotas moderadoras, ya que se trata de procedimientos no quirrgicos distintos a los sujetos a cuotas moderadoras, esto es, distintos a consultas, a laboratorios, o a imagenologa. Copagos en el rgimen contributivo. Los copagos en el rgimen contributivo se pagarn segn el ingreso base de cotizacin del afiliado cotizante teniendo en cuenta el valor de las tarifas pactadas por la EPS con los PSS, de esta manera, el valor por concepto de copagos para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes ser el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos y cinco salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, y para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor a cinco (5) salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS. Por lo que, los copagos que cobren las EPS por los servicios que no estn exentos de estos, en el mismo ao calendario por una patologa especfica, sin importar el nmero de servicios que se realicen por la patologa especfica, ni su cuanta, no

podrn exceder del 28.7% del salario mnimo legal mensual vigente, del 115% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente, ni del 230% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente, segn el ingreso base de cotizacin del afiliado cotizante. As mismo, los copagos que cobren las EPS por los servicios que no estn exentos de estos, en un ao calendario por las diferentes patologas, sin importar el nmero de servicios que se realicen por estas patologas, ni su cuanta, no podrn exceder del 57.5% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente; del 230% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente, del 460% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente, segn el ingreso base de cotizacin del afiliado cotizante. Copagos en el rgimen contributivo SALARIO BASE COTIZACIN (en SMMLV*) Menos 2 De 2 a 5 Ms de 5 COPAGO (sobre Tarifas**) 11,5% 17,3% 23% COPAGO MAXIMO POR EVENTO (en SMMLV*) 28,7 % 115% 230% COPAGO ANUAL (en SMMLV*) 57,5% 230% 460% MAXIMO

* SMMLV = Salario Mnimo Mensual Legal Vigente ** Tarifas = Las pactadas por la EPS con los PSS o las del Manual Tarifario si el contrato es por capitacin. La totalidad de los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras pertenecen a la EPS o EPSS, estas, estn en libertad para definir las frecuencias de aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual debern tener en cuenta la antigedad del afiliado y los estndares de uso de servicios, conforme a lo estipulado por el inciso 1 y 4 del artculo13 del Acuerdo 260 del CNSSS. La responsabilidad del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es de las entidades responsables del pago de servicios de salud. Procedimientos de Recaudo de las Cuotas Moderadoras y de los Copagos. Las EPS podrn establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelacin en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los trminos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS debern aceptar el pago por cada evento si as lo solicita el afiliado. En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrn considerarse como parte del pago a los prestadores cuando exista un recaudo efectivo de su valor. No obstante, en materia de pago de Cuotas Moderadoras y Copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011 enmarca en su artculo 139 los

deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperacin que se definen dentro del Sistema. As las cosas, el pago de las Cuotas Moderadoras y los Copagos, se constituye hoy, en un deber y una obligacin legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). PARAFISCALIDAD DE LAS CUOTAS MODERADORAS Y DE LOS COPAGOS EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD La H Corte Constitucional le ha dado la connotacin a las Cuotas Moderadoras y los Copagos, de recursos parafiscales. El artculo 187 de la Ley 100 de 1993 establece: ARTCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES. <Artculo condicionalmente EXEQUIBLE> Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarn sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras* y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarn con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los dems beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarn tambin para complementar la financiacin del Plan Obligatorio de Salud. <Aparte tachado declarado INEXEQUIBLE> En ningn caso los pagos moderadores podrn convertirse en barreras de acceso para los ms pobres. Para evitar la generacin de restricciones al acceso por parte de la poblacin ms pobre. Tales pagos para los diferentes servicios sern definidos de acuerdo con la estratificacin socioeconmica y la antigedad de afiliacin en el Sistema, segn la reglamentacin que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud<4>. Los recaudos por estos conceptos sern recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podr destinar parte de ellos a la subcuenta de Promocin de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garanta. PARGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definicin del nivel socioeconmico de los usuarios y los servicios a los que sern aplicables, entre otros, sern definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobacin del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Es as como la Corte Constitucional respecto de las Cuotas Moderadoras y los Copagos como ingresos de las EPS, manifest en sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente HERNANDO HERRERA VERGARA, lo siguiente: . En cuanto se refiere al inciso 3o. del artculo 187 demandado, cabe advertir que los recursos que all se tratan, tienen el carcter de parafiscales y siempre deben ser destinados al servicio, por cuanto son contribuciones ordenadas por la ley, no en forma voluntaria, sino con la finalidad de financiar el Plan Obligatorio de Salud (POS), para atender los costos que demande el servicio, sin que puedan entrar a participar ntegramente a Fondos Comunes. (Resaltado fuera del texto original). Por ello, en tratndose de recursos parafiscales, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promocin de la salud del Fondo de Solidaridad y Garanta, a fin de que las Entidades Promotoras de Salud puedan atender los costos que se ocasionen con la prestacin del servicio. Ahora bien, el pargrafo 1o. del artculo 182 de la Ley 100 de 1.993 establece que "Las Entidades Promotoras de Salud manejarn los recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad", por tratarse de recursos parafiscales As las cosas, deber hacerse unidad normativa entre el inciso 3o. del artculo 187 de la Ley 100 de 1.993 y el pargrafo 1o. del artculo 182 de la misma normatividad, en el sentido de declarar exequibles dichas disposiciones, siempre que se entienda que parte de los recursos de las Entidades Promotoras de Salud son para la atencin del servicio de salud.. Corte Constitucional, sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente HERNANDO HERRERA VERGARA. (Resaltado y subrayado fuera del texto original). Por lo anterior, los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, los copagos y las cuotas moderadoras, son rentas parafiscales, las cuales son contribuciones que tienen como sujeto pasivo un sector especfico de la poblacin y se destinan para su beneficio, y conforme al principio de solidaridad, se establecen para atender los costos que demande la prestacin del servicio de salud. El diseo del Sistema General de Seguridad Social en Salud define en forma especfica los destinatarios, los beneficiarios y los servicios que cubre el Plan Obligatorio de Salud, todos elementos constitutivos de la renta parafiscal. De la jurisprudencia trascrita surge una gran contradiccin, la cual radica en que por un lado la H Corte Constitucional les da el status de recursos parafiscales a los copagos de destinacin especifica al sector salud, con el agravante de que estos recursos no pertenecen a la EPS sino por el contrario al SGSSS, y por otro lado, exonere del pago de los mismos a los usuarios, sin tener en cuenta que al

ser considerados como recursos parafiscales deben ser obligatorios, necesarios para el sistema y por ende no puede exonerarse del cobro y pago de estos, ya que de ser exonerados en su cobro y pago, perderan su connotacin de recursos parafiscales con destinacin especfica al sector salud y por el contrario se estara desfinanciando el Sistema General de Seguridad Social en Salud. De esta manera queda claro que las cuotas moderadoras y los copagos se aplican para complementar la financiacin del Plan Obligatorio de Salud y que estn definidos los servicios a los cuales deben ser aplicados pero no se pueden constituir en una barrera de acceso. Ahora bien, en las decisiones de no cobrar el copago o la cuota moderadora, se debe solicitar que en esta decisin se aclare quien la debe asumir, ya que de lo contrario quien perdera dicho valor sera el prestador contratado o la EPS, generndose por ello un detrimento patrimonial de ste prestador o de la EPS a costa del fallo, teniendo en cuenta que el responsable de la atencin de esta poblacin y del pago de sus servicios es la Entidad Promotora de Salud. En lo referente al cobro de cuotas moderadoras y copagos en el rgimen subsidiado del sistema General de Seguridad Social en salud, se establece que de conformidad con lo contemplado por el artculo 11 del Acuerdo 260 del CNSSS, no existe exigencia del cobro de cuotas moderadoras en los servicios, que contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, fueren requeridos por el afiliado a este rgimen. Los beneficiarios del rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los servicios de salud contemplados por el POSS que reciban, a travs de copagos, y no por cuotas moderadoras, los cuales sern establecidos segn su clasificacin por listado censal y segn los niveles o categoras fijadas por el Sisbn. Del mismo modo, los beneficiarios del rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los servicios de salud no contemplados o no cubiertos por el POSS que reciban, a travs de cuotas de recuperacin, y no por cuotas moderadoras ni por capagos, las cuales sern establecidas segn su clasificacin por listado censal y segn los niveles o categoras fijadas por el Sisbn 1. COPAGOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO. Los copagos, a que estn obligados los afiliados al rgimen subsidiado, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad con el artculo 2 del Acuerdo 260 del CNSSSS. Estos, segn artculo 7 del Acuerdo 260 del CNSSS, se aplican a: 1. Los servicios y procedimientos no quirrgicos del POSS que no tengan que ver con acciones de promocin y prevencin, programas de atencin materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastrficas o de alto costo, la atencin inicial de urgencias, consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de

medicina alternativa aceptada, consulta externa por mdico especialista, frmula de medicamentos para tratamiento ambulatorio, exmenes de diagnstico por laboratorio clnico ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante, y exmenes de Diagnstico por Imagenologa ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. 2. Los servicios del POSS de atencin hospitalaria y los procedimientos de ciruga que no tengan que ver con acciones de promocin y prevencin, programas de atencin materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastrficas o de alto costo, la atencin inicial de urgencias, 3. Los procedimientos no quirrgicos necesarios para rehabilitacin, como las Terapias (Fsica, respiratoria, ocupacional, de lenguaje, entre otras); 4. Las imgenes diagnsticas invasivas tales como el procedimiento de Endoscopia, rectoscopia y medios de contraste; 5. Los procedimientos de Odontologa diferente a consulta, tales como la obturacin y la endodoncia. Por lo que, debern aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, con excepcin de: (Artculos 18, 19 y 54 de la Ley 1438 de 2011, y el artculo 7, Acuerdo 260 del CNSSS) 1. Los servicios de promocin y prevencin. 2. Los programas de control en atencin materno infantil. 3. Los programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles. 4. Las enfermedades catastrficas o de alto costo. 5. La atencin inicial de urgencias. 6. Los servicios sujetos a cuotas moderadoras, enunciados en el artculo 6 del Acuerdo 260 del CNSSS, esto es a: (i) (ii) (iii) La consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa aceptada. La consulta externa por mdico especialista. La frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del

nmero de tems incluidos. El formato para dicha frmula deber incluir como mnimo tres casillas. (iv) Los exmenes de diagnstico por laboratorio clnico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. Los exmenes de diagnstico por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. La atencin en el servicio de urgencias que no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la proteccin inmediata con servicios de salud.

(v)

7. Los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios para los nios, nias y adolescentes con discapacidades fsicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastrficas y ruinosas que sean certificadas por el mdico tratante, para los nios, nias y adolescentes de Sisbn 1 y 2. 8. Los servicios para la rehabilitacin fsica y mental de los nios, nias y adolescentes vctimas de violencia fsica o sexual y todas las formas de maltrato, que estn certificados por la autoridad competente. 9. La prestacin de los servicios de salud fsica y mental para todas las mujeres vctimas de la violencia fsica o sexual, que estn certificados por la autoridad competente. Las terapias fsicas, respiratorias, ocupacionales, de lenguaje, sern objeto del cobro de copagos y no de cotas moderadoras, ya que se trata de procedimientos no quirrgicos distintos a los sujetos a cuotas moderadoras, esto es, distintos a consultas, a laboratorios, o a imagenologa. El objetivo del copago no es el de racionalizar el adecuado uso del servicio de salud, fin que busca solamente la cuota moderadora. Pero cmo racionalizar la utilizacin de los servicios por parte de los afiliados al Rgimen Subsidiado en Salud?, este objetivo deber realizarlo la EPSS a travs de las acciones de promocin, educacin en salud y de prevencin de la enfermedad, y a travs de la informacin que de los deberes y derechos haga la EPSS a sus afiliados, con los que se deber buscar que haya un adecuado manejo y acceso a los servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad y de urgencias. Los copagos en el rgimen subsidiado se pagarn segn los niveles o categoras fijadas por el Sisbn que tenga el afiliado, teniendo en cuenta el valor de las tarifas pactadas por la EPSS con los PSS, de esta manera, el valor por concepto mximo de copagos para afiliados del nivel 2 y 3 del Sisbn es del 10% del valor de la cuenta.

Por lo que, los copagos que cobren las EPSS por los servicios que no estn exentos de estos, en el mismo ao calendario por una patologa especfica incluida en el POSS, sin importar el nmero de servicios que se realicen por la patologa especfica, ni su cuanta, no podrn exceder de medio salario mnimo legal mensual vigente, segn los niveles o categoras fijadas por el Sisbn que tenga el afiliado. As mismo, los copagos que cobren las EPSS por los servicios que no estn exentos de estos, en un ao calendario por las diferentes patologas incluidas en el POSS, sin importar el nmero de servicios que se realicen por estas patologas, ni su cuanta, no podrn exceder de medio un (1) salario mnimo legal mensual vigente, segn los niveles o categoras fijadas por el Sisbn que tenga el afiliado. Copago en el rgimen subsidiado. Es importante aclarar que no hay norma alguna que establezca el valor de los copagos del nivel tres del sisben afiliado a subsidios parciales, tan solo pronunciamientos mediante concepto del Ministerio de la Proteccin Social, esto es, existe un vaco normativo que pudiere llevar a determinar que el nivel 3 del sisben, afiliado a subsidios parciales, no tuviera obligacin alguna de pago al sistema regulado por la normatividad. INSTRUMENTO DE COPAGO FOCALIZACION SISBEN/LISTADO (sobre Tarifas**) CENSAL Sisben 2 10% Sisben 3 10% COPAGO MAXIMO COPAGO POR EVENTO MAXIMO ANUAL (en SMMLV*) (en SMMLV*) 1 1

* SMMLV = Salario Mnimo Mensual Legal Vigente ** Tarifas = Las pactadas por la EPSS con los PSS o las del Manual Tarifario si el contrato es por capitacin. El monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes, no puede ser ilimitado, esto es, el mximo a cobrar por la atencin de un mismo evento y el mximo a cobrar por ao calendario, segn lo establecido por el numeral 3 del artculo 11 del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el efecto por la atencin de un mismo evento, el manejo de una patologa especfica del paciente en el mismo ao calendario (pargrafo, artculo 9 Acuerdo 260 CNSSS). No habr copagos para los afiliados del Rgimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbn o el instrumento que lo reemplace. (Inciso 3, literal g, artculo 14, Ley 1122 de 2007; Circular Externa No. 020 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social y ley 1438 de 2011 artculos 18, 19 y 54)

En esta norma, tan solo se estableci que no habr copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Rgimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbn o el instrumento que lo remplace; quiere decir que las Cuotas de recuperacin establecidas por el artculo 18 del Decreto 2357 de 1995 se mantienen intactas en su cobro sobre los servicios no cubiertos por el POSS que requiera el afiliado al rgimen subsidiado. Por lo que, no sern objeto del cobro de copagos las poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros utilizados para su identificacin por parte de las entidades responsables de las poblaciones de que trata el artculo 6 del Acuerdo 415, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel I del SISBEN. (Inciso 1, artculo 1, Acuerdo 365 del CNSSS) Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indgenas, la atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos (numeral 1, artculo 11, Acuerdo 260 del CNSSS). Sin olvidar que en el rgimen subsidiado, segn lo establece el artculo 12 del Acuerdo 260 del CNSSS, se prohbe el cobro de copagos al control prenatal, la atencin del parto y sus complicaciones y a la atencin del nio durante el primer ao de vida. La totalidad de los recaudos por concepto de copagos pertenecen a la EPSS, estas, estn en libertad para definir las frecuencias de aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual debern tener en cuenta la antigedad del afiliado y los estndares de uso de servicios, conforme a lo estipulado por el inciso 1 y 4 del artculo13 del Acuerdo 260 del CSSS. La responsabilidad del recaudo de los copagos es de las entidades responsables del pago de servicios de salud. (Artculo 26, Decreto 4747 de 2007) Las EPS podrn establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelacin en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los trminos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPSS debern aceptar el pago por cada evento si as lo solicita el afiliado. Inciso 3, artculo 13, Acuerdo 260 del CNSSS. En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrn considerarse como parte del pago a los prestadores cuando exista un recaudo efectivo de su valor. Artculo 26, Decreto 4747 de 2007. Si una EPSS o prestador de servicios de salud contratado, procede a exigir como pago de Copago, valores que excedan lo definido por la norma o lo definido por el contrato de prestacin de servicios de salud, en sus montos mximos por evento, o en sus montos mximos por ao calendario, se entender, que se

encuentra llevando a cabo un PROCESO DE COBRO DE VALORES NO AUTORIZADO, que implicar el adelanto de las investigaciones a que haya lugar, y las denuncias pertinentes a las autoridades competentes, sin perjuicio de la asuncin de la responsabilidad por parte de la EPSS o prestador, que se derive del caso, de la aplicacin de las sanciones a que haya lugar, del orden contractual, administrativo, disciplinario, pecuniario y penal, entre otros, y de la devolucin de los recursos que en exceso se hayan cobrado. De esta manera, en caso de existencia de tutelas o de requerimientos de la Defensora del Pueblo, si la decisin es la de no cobrar a la usuaria el Copago correspondiente, se solicita que en esta decisin se aclare quien lo debe asumir, ya que de lo contrario quien perdera dicho valor sera el prestador de servicios de salud contratado o la propia entidad Promotora de Salud del Rgimen Subsidiado a la que se encuentra afiliada la usuaria del servicio, generndose por ello un detrimento patrimonial del prestador de servicios de salud o de la propia EPSS a costa del fallo, teniendo en cuenta que el responsable de la atencin de esta poblacin y del pago de sus servicios es la Entidad Promotora de Salud del Rgimen Subsidiado, y a que el copago, no tiene otra finalidad ms que la de ayudar a financiar el Sistema, y a que su no cobro, desfinanciara no solo al sistema, sino la cadena de actores de ste, en el suministro de los servicios de salud. As mismo, en materia de pago de Copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011, enmarca en su artculo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperacin que se definen dentro del Sistema. As las cosas, el pago de los Copagos, se constituye hoy, en un deber y una obligacin legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). 1.1. PARAFISCALIDAD DE LOS COPAGOS EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD La Honorable Corte Constitucional le ha dado la connotacin a las Copagos, de recursos parafiscales. El artculo 187 de la Ley 100 de 1993 establece: ARTCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES. <Artculo condicionalmente EXEQUIBLE> Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarn sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras* y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarn con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los dems beneficiarios, los pagos

mencionados se aplicarn tambin para complementar la financiacin del Plan Obligatorio de Salud. <Aparte tachado declarado INEXEQUIBLE> En ningn caso los pagos moderadores podrn convertirse en barreras de acceso para los ms pobres. Para evitar la generacin de restricciones al acceso por parte de la poblacin ms pobre. Tales pagos para los diferentes servicios sern definidos de acuerdo con la estratificacin socioeconmica y la antigedad de afiliacin en el Sistema, segn la reglamentacin que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud<4>. Los recaudos por estos conceptos sern recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podr destinar parte de ellos a la subcuenta de Promocin de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garanta. PARGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definicin del nivel socioeconmico de los usuarios y los servicios a los que sern aplicables, entre otros, sern definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobacin del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Es as como la Corte Constitucional respecto de los copagos como ingresos de las EPS manifest en sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente HERNANDO HERRERA VERGARA, lo siguiente: . En cuanto se refiere al inciso 3o. del artculo 187 demandado, cabe advertir que los recursos que all se tratan, tienen el carcter de parafiscales y siempre deben ser destinados al servicio, por cuanto son contribuciones ordenadas por la ley, no en forma voluntaria, sino con la finalidad de financiar el Plan Obligatorio de Salud (POS), para atender los costos que demande el servicio, sin que puedan entrar a participar ntegramente a Fondos Comunes. (Resaltado fuera del texto original) Por ello, en tratndose de recursos parafiscales, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promocin de la salud del Fondo de Solidaridad y Garanta, a fin de que las Entidades Promotoras de Salud puedan atender los costos que se ocasionen con la prestacin del servicio. Ahora bien, el pargrafo 1o. del artculo 182 de la Ley 100 de 1.993 establece que "Las Entidades Promotoras de Salud manejarn los recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad", por tratarse de recursos parafiscales As las cosas, deber hacerse unidad normativa entre el inciso 3o. del artculo 187 de la Ley 100 de 1.993 y el pargrafo 1o. del artculo 182 de la

misma normatividad, en el sentido de declarar exequibles dichas disposiciones, siempre que se entienda que parte de los recursos de las Entidades Promotoras de Salud son para la atencin del servicio de salud.. Corte Constitucional, sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente HERNANDO HERRERA VERGARA. (resaltado y subrayado fuera del texto original). Por lo anterior, los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, los copagos y las cuotas moderadoras, son rentas parafiscales, las cuales son contribuciones que tienen como sujeto pasivo un sector especfico de la poblacin y se destinan para su beneficio, y conforme al principio de solidaridad, se establecen para atender los costos que demande la prestacin del servicio de salud. El diseo del Sistema General de Seguridad Social en Salud define en forma especfica los destinatarios, los beneficiarios y los servicios que cubre el Plan Obligatorio de Salud, todos elementos constitutivos de la renta parafiscal. De la jurisprudencia trascrita surge una gran contradiccin, la cual radica en que por un lado la H Corte Constitucional le da el status de recursos parafiscales a los copagos de destinacin especifica al sector salud, con el agravante de que estos recursos no pertenecen a la EPS sino por el contrario al SGSSS, y por otro lado, exonere del pago de los mismos a los usuarios, sin tener en cuenta que al ser considerados como recursos parafiscales deben ser obligatorios, necesarios para el sistema y por ende no puede exonerarse del cobro y pago de estos, ya que de ser exonerados en su cobro y pago, perderan su connotacin de recursos parafiscales con destinacin especfica al sector salud y por el contrario se estara desfinanciando el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. CUOTAS DE RECUPERACIN EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Las Cuotas de Recuperacin, son los dineros que debe pagar directamente a los Prestadores de Servicios de Salud el usuario pobre no asegurado y el afiliado al rgimen subsidiado que requiera un servicio no cubierto por el rgimen subsidiado. Inciso 1, artculo 18, Decreto 2357 de 1995. De esta manera, la atencin de la poblacin pobre no asegurada y las actividades no cubiertas por subsidios a la demanda, estar sujeta a cuotas de recuperacin y deducibles. En ningn caso las cuotas de recuperacin podrn convertirse en barreras de acceso para los ms pobres. Numerales 2 y 4, inciso 1, artculo 18, Decreto 2357 de 1995. El mximo valor autorizado para las cuotas de recuperacin se fijar de conformidad con las tarifas establecidas en los contratos de prestacin de servicios que para el evento se establezcan. Inciso 2, artculo 18, Decreto 2357 de 1995. El monto de cuotas de recuperacin, se encuentra limitado por un tope, no puede ser ilimitado, esto es, el mximo a cobrar por la atencin de un mismo

evento, segn lo establecido por los numerales 2, y 3, del artculo 18 del Decreto 2357 de 1995, entendiendo por la atencin de un mismo evento, el manejo de una patologa especfica del paciente en el mismo ao calendario (pargrafo, artculo 9 Acuerdo 260 CNSSS), as: 1. La poblacin identificada en el nivel uno (1) del SISBEN o incluida en los listados censales pagarn el 5% del valor de los servicios. 2. La poblacin identificada en el nivel dos (2) del SISBEN pagarn el 10% del valor de los servicios. 3. La poblacin identificada en el nivel tres (3) del SISBEN pagarn hasta un mximo del 30% del valor de los servicios. Se ha entendido que la cuota de recuperacin del nivel tres del sisben es del 30% para todos los efectos, sin considerar que la norma es muy clara en decir HASTA EL 30%, no el 30% del valor total de la atencin. Cuota de recuperacin INSTRUMENTO DE CUOTA FOCALIZACION RECUPERACION SISBEN/LISTADO CENSAL (sobre Tarifas**) Listado Censal 5% Sisben 1 5% Sisben 2 10% Sisben 3 Hasta el 30% DE CUOTA RECUPERACION EVENTO (en SMMLV*) 1 1 2 3 DE POR

* SMMLV = Salario Mnimo Mensual Legal Vigente ** Tarifas = Las pactadas por el ET con los PSS o las del Manual Tarifario si el contrato es por capitacin. De esta manera, las cuotas de recuperacin, que cobren los PSS por la atencin de una misma patologa especfica, en el mismo ao calendario, sin importar el nmero de servicios que se realicen por la patologa especfica, ni su cuanta, no podrn exceder el equivalente de un salario mnimo legal mensual vigente, a dos salarios mnimos legales mensuales vigentes, a tres salarios mnimos legales mensuales vigentes, en la poblacin identificada en el nivel uno (1) del SISBEN o incluida en los listados censales, en la poblacin identificada en el nivel dos (2) del SISBEN y en la poblacin identificada en el nivel tres (3) del SISBEN, respectivamente. As mismo, corresponder al prestador de servicios de salud contratado y al rgano mximo de direccin de salud de la entidad territorial competente, el deber de informar a la comunidad y a la respectiva alcalda Municipal, la obligatoriedad de la identificacin, a travs de la aplicacin de la Encuesta del Sisben o de su inclusin en el Listado Censal, que garantice, el reconocimiento del

nivel o condicin de vida y la capacidad de pago, que permita su atencin con el cobro de las Cuotas de Recuperacin segn su clasificacin por el SISBEN o su inclusin en el Listado Censal. Una vez esta poblacin, sea identificada por el SISBEN o incluida en LISTADO CENSAL, pagarn cuotas de recuperacin segn la clasificacin por listado censal y segn los niveles o categoras fijadas por el Sisbn que tenga el usuario. La atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de cuotas de recuperacin: 1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indgenas, segn el numeral 1 del artculo 18 del Decreto 2357 de 1995. 2. Para las madres gestantes y el nio menor de un ao, segn artculos 43 y 50 de la Constitucin Poltica. 3. Para las acciones de salud pblica colectiva. 4. Para la atencin inicial de urgencias, segn lo definido por el artculo 168 Ley 100 de 1993, el artculo 10 de la Resolucin 5261 de 1994 del Ministerio de Salud. 5. Para las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida, las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica, segn el artculo 13 de la Resolucin 412 de 2000 y los incisos 1 y 2 del artculo 9 de la Resolucin 3384 de 2000, excepto en los procedimientos que se realicen bajo el contexto de la atencin de condiciones excepcionales o complicaciones de la enfermedades de inters en salud pblica segn el inciso 3 del artculo 9 de la Resolucin 3384 de 2000. 6. Para los nios, nias y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con enfermedades catastrficas certificadas por el mdico tratante, conforme a lo establecido por el artculo 18 de Ley 1438 de 2011. 7. Para los nios, nias y adolescentes vctimas de violencia fsica o sexual y todas las formas de maltrato que estn certificadas por la autoridad competente, segn el artculo 19 de la Ley 1438 de 2011. 8. Para las mujeres vctimas de violencia fsica o sexual, certificados por la autoridad competente. La prestacin del servicio mdico incluir la atencin psicolgica y psiquitrica y la habitacin provisional en los trminos de la Ley 1258 de 2007, de acuerdo con lo definido por el artculo 54 de la Ley 1438 de 2011. Si un Ente Territorial o prestador de servicios de salud contratado, procede a exigir como pago de Cuota de Recuperacin valores que excedan de lo definido por la norma o de lo definido por el contrato de prestacin de servicios de salud, en

sus montos mximos por evento se entender, que se encuentra llevando a cabo un PROCESO DE COBRO DE VALORES NO AUTORIZADO, que implicar el adelanto de las investigaciones a que haya lugar, y las denuncias pertinentes a las autoridades competentes, sin perjuicio de la asuncin de la responsabilidad por parte del Ente Territorial o prestador, que se derive del caso, de la aplicacin de las sanciones a que haya lugar, del orden contractual, administrativo, disciplinario, pecuniario y penal, entre otros, y de la devolucin de los recursos que en exceso se hayan cobrado. De esta manera, en caso de existencia de tutelas o de requerimientos de la Defensora del Pueblo, si la decisin es la de no cobrar a la usuaria la Cuota de Recuperacin correspondiente, se solicita que en esta decisin se aclare quien la debe asumir, ya que de lo contrario quien perdera dicho valor sera el prestador de servicios de salud contratado o el propio ente territorial competente, generndose por ello un detrimento patrimonial del prestador de servicios de salud o del propio ente territorial competente a costa del fallo, teniendo en cuenta que el responsable de la atencin de los servicios no cubiertos por el POS subsidiado de esta poblacin y del pago de estos servicios, es la Entidad Territorial competente, y a que el no cobro de la cuota de recuperacin por este evento, desfinanciara el suministro de los servicios de salud. As mismo, en materia de pago de Cuotas de Recuperacin, es necesario advertir que la Ley 1438 de 2011, enmarca en su artculo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperacin que se definen dentro del Sistema. As las cosas, el pago de las Cuotas de Recuperacin, se constituyen hoy, en un deber y una obligacin legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).