CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION Presentacin de caso clnico N45: Mujer de 68 aos con dolor abdominal recurrente,

nuseas y vmitos Una mujer de 68 aos con 4 meses de epigastralgia intermitente, asociada a nuseas y vmitos, consulta en Emergencias durante un episodio de dolor. Los eventos anteriores solan durar 36-72 horas antes de resolverse sin que mediara tratamiento alguno. Entre sus antecedentes se destaca un linfoma de la zona marginal esplnica hace unos 2 aos para el que no recibe tratamiento especfico alguno. No refiere otros problemas mdicos. Su nica ciruga abdominal previa es una colecistectoma por presuncin de litiasis biliar sintomtica. No ha tomado ninguna medida para resolver sus crisis de dolor abdominal. Solo recibe calcio, vitamina C y D. No fuma ni bebe alcohol y no hay antecedentes familiares de problemas abdominales similares. Durante uno de los episodios anteriores, por el que tambin consult en Emergencias, se efectu una TAC que revel duodeno y yeyuno edematosos y engrosados, con un punto de transicin que aparece cerca del yeyuno medio. Un trnsito intestinal 2 semanas ms tarde result normal. Una enteroscopia aproximadamente hasta el yeyuno medio fue normal y no confirm las anomalas observadas en la TAC. Las biopsias al azar de tomadas en yeyuno tambin fueron normales.

Al examen fsico, su temperatura oral era de 37 C, pulso regular a 70 latidos/minuto y su presin arterial es 130/75 mmHg. Impresionaba levemente comprometida secundariamente al malestar epigstrico. El examen de cabeza y cuello fue normal. Sus pulmones se apreciaban claros a la auscultacin con mecnica respiratoria normal. La auscultacin cardiaca era normal. El abdomen era blando, moderadamente distendido y levemente sensible a la palpacin profunda en el epigastrio, con timpanismo moderado. El bazo era palpable en la zona media izquierda del abdomen y los ruidos intestinales aunque presentes, se hallaban disminuidos. El examen rectal revel tono normal, heces marrn, con prueba de sangre oculta negativa.

El laboratorio, incluyendo hemograma y qumica bsica, era normal. Sin embargo, el nivel de lipasa srica se hallaba elevado a 730 U/l (normal 30-110). Se coloc SNG, se administran lquidos por va intravenosa y se suspende la ingesta. Se realiza una TAC y aunque el pncreas parece normal, se aprecia edema y engrosamiento de duodeno y yeyuno con una pequea cantidad de lquido libre adyacente, as como esplenomegalia marcada. Esta TAC es similar a la de su anterior visita a Emergencias. Es evaluada por cirujanos antes de su admisin al hospital y al da siguiente, sus sntomas mejoran significativamente. Conclusiones: La hiptesis de diagnstico diferencial en este caso inclua: A B C D Angioedema por dficit adquirido de C1-Inhibidor Pancreatitis aguda recidivante Angioedema hereditario Isquemia mesentrica

Se formul el diagnstico de angioedema hereditario, considerando no slo las caractersticas clnicas (dolor abdominal peridico y autolimitado) e imagenolgicas (edema y engrosamiento transitorio de la pared intestinal), sino tambin que este trastorno puede asociarse con un sndrome linfoproliferativo. La ausencia de familiares con problemas similares aleja de manera notable la posibilidad de un angioedema hereditario. Comentario: El diagnstico de deficiencia adquirida de C1-Inhibidor se sospecha sobre la base de la historia clnica de la paciente, la presencia de un trastorno linfoproliferativo concomitante y los hallazgos radiolgicos clsicos que muestran un engrosamiento de la pared intestinal con baja atenuacin, edema intramural y lquido libre en cavidad peritoneal. En un nuevo interrogatorio, inform un episodio en el que se produjo tumefaccin de lengua y labio poco despus de uno de sus ataques abdominales, lo que apoy an ms el diagnstico presuntivo que se confirm con las pruebas posteriores. La lipasa moderadamente elevada en este caso, se relacionaba con la obstruccin intestinal aguda por edema de pared, la presentacin clnica y las imgenes no apoyaron el diagnstico de pancreatitis aguda. El angioedema adquirido (AA) y el angioedema hereditario (AH) presentan manifestaciones clnicas similares, sin embargo, la literatura es bastante ms profusa para el AH. HAE fue descrita inicialmente en 1888 por William Osler. En ambos trastornos existe una deficiencia cualitativa (antignica) y/o cuantitativa de C1-Inhibidor de serina-proteasa que no slo regula varias vas proinflamatorias interrelacionadas, sino que es el principal inhibidor de la va clsica del complemento y de las proteasas del sistema de contacto (calicrena) y un inhibidor menor de la fibrinlisis (plasmina) y del factor XIIa de la coagulacin. Se sospecha que la patogenia de este trastorno se relaciona con la activacin sin oposicin de la va de contacto por la generacin inicial de calicrena y/o del factor de coagulacin XIIa por las clulas endoteliales daadas. El producto final de esta cascada, la bradiquinina, se produce en grandes cantidades y piensa que es el mediador predominante que conduce a un aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatacin que induce los ataques o crisis tpicos de angioedema tpicos. AA se resulta de bajos niveles de C1Iinhibidor, pero a travs de un mecanismo diferente. En el AA, el tejido maligno parece consumir C1-Iinhibidor como un proceso paraneoplsico y/o de respuesta inmune. Por consiguiente, existe hiperactivacin de la va clsica del complemento. Como consecuencia, estos pacientes tienen casi indetectables los niveles sricos y/o la actividad de C1-Inhibidor, C4, C2, C1qr y C1qs.

El AA y el AH se caracterizan por episodios recurrentes de edema subcutneo no pruriginoso o submucoso. Comprometen sobre todo piel, tracto respiratorio superior y gastrointestinal, aunque otros rganos pueden estar involucrados. La urticaria (lesiones eritematosas sobreelevadas y pruriginosas que afectan la dermis ms superficial), caracterstica de los trastornos alrgicos ms comunes mediadas por mastocitos, est ausente en AA y AH. Los ataques episdicos suelen seguir un curso predecible. Es frecuente un prdromo consistente en sensacin de hormigueo, cambios del estado de nimo, ansiedad o varias horas antes de la aparicin de las manifestaciones clsicas relacionadas con el edema. La inflamacin normalmente empeora lentamente durante 24 horas y luego disminuye gradualmente en las siguientes 48-72 horas. La mayora de los ataques implican slo un sitio a la vez, a pesar de que puede observarse compromiso de combinado. Prcticamente todos los pacientes experimentan un episodio de compromiso cutneo y uno digestivo durante su vida. Aunque las manifestaciones cutneas son a menudo fsica y funcionalmente incapacitantes, rara vez requieren hospitalizacin y pueden manejarse de forma conservadora. La participacin de la orofaringe comporta una situacin ms ominosa, por la posible obstruccin de las vas respiratorias y asfixia. Por lo tanto, los pacientes deben ser ingresado bajo estricta vigilancia, previendo contar con loe elementos para hacer posible una intubacin rpida y eventualmente una cricotirotoma. Aunque la mayora de los episodios larngeos se resuelven antes de la obstruccin completa va area, en el pasado ms del 30 % de la mortalidad del AH era secundaria esa situacin. Incluso ahora, los pacientes a veces mueren por asfixia, sobre todo cuando han sido mal diagnosticados. Los ataques abdominales representan un 50 % de todos los episodios. Se caracterizan por dolor severo, nuseas, y vmitos como consecuencia de edema de la pared intestinal, que a menudo imita una obstruccin intestinal (puede llegar a producirla efectivamente). Recordar que el las crisis abdominales, tanto la defensa como el dolor a la descompresin pueden estar presentes y conducir si no se piensa en angioedema, a una ciruga innecesaria. La diarrea se observa en un 50 % de estas crisis. Tambin pueden producirse cambios de fluido en el intersticio o a cavidad peritoneal y ocasionalmente causar hipotensin y colapso circulatorio que se produce en aproximadamente el 4 % de los episodios abdominales. El AH es un trastorno autosmico dominante, pero de penetrancia incompleta. En la mayora de los casos se debe a mutaciones de pares de bases individuales. Sin embargo, las supresiones de genes parciales o duplicaciones y nuevas mutaciones constituyen una minora de los casos. Por el contrario, el AA ocurre tpicamente en el contexto de un trastorno linfoproliferativo de clulas B subyacente, incluyendo el linfoma de la zona marginal esplnica. Adems, informes aislados escriben deficiencia adquirida de C1-Inhibidor asociadas con neoplasia hematolgica, infecciones y ciertas enfermedades autoinmunes. Una minora de los casos no tiene una causa subyacente identificable. El AH suele presentarse en la infancia o adolescencia (75 % en los 15 aos de edad en un informe) y la mayora tiene antecedentes familiares de angioedema. La mutaciones de novo pueden desarrollarse en un 25 % de los casos. La prevalencia de este trastorno se ha estimado en aproximadamente 1:50000 de la poblacin general. El AA, sin embargo, por lo general se presenta en pacientes de mediana edad o mayores con enfermedad maligna conocida. Se desconoce su prevalencia exacta, pero parece ser mucho menos comn que el AH. Los desencadenantes de los ataques son poco conocidos y pueden incluir trauma, picaduras de insectos (abejas en especial), ciertos alimentos o medicamentos. La ciruga bucal o dental es un disparador comn para los episodios con compromiso de la orofaringe. Los medicamentos, como los estrgenos exgenos y los IECA pueden provocar ataques. Se ha reportado la erradicacin de Helicobacter pylori para mejorar la frecuencia de las crisis abdominales. Ambos trastornos son sub-diagnosticados en la prctica clnica. Una encuesta de 1976 encontr un retraso medio en el diagnstico de 22 aos para AH. En un estudio ms reciente, el retraso medio en el diagnstico era todava ms de 9 aos. En este caso, no se consider inicialmente el

trastorno aunque la primera TAC demostr hallazgos clsicos y sugestivos. La condicin no se sospecha a menudo hasta que se han producido episodios recurrentes de angioedema. El diagnstico puede ser confirmado con mediciones de C1-Inhibidor, C4, y niveles de C1q. La mayora de los expertos recomienda medir C4 como prueba de deteccin inicial, porque es bajo en el angioedema, salvo en las formas ms raras de AH (tipo III). Hay dos tipos ms comunes de AH: AH Tipo I: C1-Inhibidor y C4 bajos con C1q normal. AH Tipo II: C1-Inhibidor no funcional (dficit cualitativo) con nivel plasmtico normal, C4 bajo y C1q normal.

El AA se caracteriza por niveles casi indetectables de C1-Inhibidor, C4 y C1q por la rpida destruccin merced a la hiperactivacin de la va clsica del complemento. Se reconocen 2 formas: Tipo I: Es el que se asocia con ms frecuencia a enfermedades, como trastornos linfoproliferativos de clulas B Tipo II: Proceso autoinmune con un autoanticuerpo dirigido contra el C1-Inhibidor.

El tratamiento se puede dividir en profilaxis y manejo de los ataques agudos. La profilaxis incluye evitar los desencadenantes conocidos, as como la administracin de medicamentos profilcticos antes de la intubacin, ciruga oral, ciruga general, o trabajo odontolgico. Los medicamentos profilcticos especficos que aumentan los niveles de C1-Inhibidor a travs de mecanismos diferentes y poco conocidos incluyen los andrgenos atenuados, como el danazol, los antifibrinolticos como el cido tranexmico y el cido -aminocaproico y derivados del plasma ricos en C1-Inhibidor, tales como plasma fresco congelado. El tratamiento para los ataques agudos incluye productos de plasma y medicamentos de aparicin ms reciente como C1-Inhibidor recombinante humano, ecallantide (inhibidor de calicrena) e icatibant (antagonista del receptor de la bradiquinina). Los estudios sobre pacientes con AA son escasos dada la rareza de la condicin. Los agentes tradicionales que actan aumentando los niveles de C1-Inhibidor se piensa que son menos eficaces para AA que para los AH, ya que cualquier adicional C1-Inhibidor que se administra es probable que se consuma con rapidez a travs del mismo proceso paraneoplsico que causa la enfermedad. El ecallantide, inhibidor de la calicrena y el icatibant, un antagonista del receptor de la bradiquinina, son ambos agentes que inhiben el desarrollo de angioedema con prescindencia de los niveles de C1-Inhibidor, evitando el problema de su catabolismo porque actan en los extremos de la cascada. En teora seran tiles en el tratamiento de la AA. El reemplazo de C1-Inhibidor es todava una terapia razonable para un paciente con AA durante un episodio agudo y pueden requerirse dosis ms altas que las previstas para el AH. Aunque los antihistamnicos, epinefrina, y corticoides se administran ante otros tipos de angioedema, no son agentes eficaces en el AH o en el AA, dado que el mecanismo subyacente no es un mstil de reaccin alrgica mediada por clulas cebadas o mastocitos. En este caso, se pidi asesoramiento a un alergista y al hematlogo de la paciente. Dada la frecuencia de los sntomas y la falta de identificacin de un desencadenantes, se indic danazol a 200 mg/da. Durante los siguientes 3 meses, no experiment ms ataques. La deficiencia adquirida de C1-Inhibidor se cree que es secundaria a su linfoma de la zona marginal esplnica. La relacin temporal de su ataque agudo despus de la enteroscopia es probablemente secundaria a trauma luminal durante el procedimiento. Dado el curso generalmente indolente de su linfoma, no se plante tratamiento oncolgico. Sus manfestaciones de angioedema permanecieron transitorios y tratables.