TINJAUAN PUSTAKA II.1.

PENGERTIAN 2000)Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10-30 tahun (Kapita Selekta

Appendiks terletak di ileocaecum, pertemuan di 3 tinea (Tinea libera, tinea colica, dan tinea omentum). Bentuk tabung panjang 7-10 cm, diameter 0,7 cm. Memiliki beberapa jenis posisi yaitu: 1.Ileocecal 2.Antecaecal 3.Retrocaecal 4.Hepatica 5.Pelvica sedangkan parasimpatis : N. Vagus (C.10)Vaskularisasi dari appendiks: a. Appendicularis, cabang dari a. Iliocaecalis, cabang dari A. Mesentrika superior. Inervasinya simpatis berasal dari N. Thoracalis 10 Apendiks memiliki topografi yaitu pangkal appendiks terletak pada titik Mc Burney. Garis Monroe : Garis antara umbilicus dengan SIAS dekstra Titik Mc Burney : 1/3 bagian dari SIAS dekstra pada garis Monroe Titik Lanz : 1/6 bagian dari SIAS dekstra pada garis antara SIAS dekstra dan SIAS sinistra 2000)Garis Munro : Pertemuan antara garis Monroe dengan garis parasagital dari pertengahan SIAS dekstra dengan simfisis. (Schwartz II.2. ETIOLOGI 2000)Penyumbatan lumen apendiks disebabkan oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya,cacing usus atau neoplasma. penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolityca. (Schwartz 1997) dan 1% oleh striktur lumen yang bisa disebabkan karsinoma (Aksara Medisina 4% oleh benda asing (termasuk cacing) 35% disebabkan karena fekalithPenyebab sumbatan 60% adalah hyperplasia kelenjar getah bening

II.3. PATOFISIOLOGI 2005)Pada dasarnya appendicitis akut adalah suatu proses penyumbatan yang mengakibatkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. (De Jong 2000)Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. (Kapita Selekta 1997) maka timbul nyeri somatic yang khas yaitu di sisi kanan bawah (titik Mc Burney). Titik Mc Burney terletak pada 1/3 lateral garis yang menghubungkan SIAS dan umbilicus. (Aksara Medisina kemudian serosa juga terinvasi sehingga akan merangsang peritoneum parietaleSetelah mukosa terkena 2000)Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. (Kapita Selekta 1997) yaitu dengan mengelompok dan memebentuk suatu infiltrate apendiks dan disebut proses walling off. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. (Aksara MedisinaBila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks

sehingga melokalisasi daerah infalmasi Pada orangtua kemungkinan terjadi perforasi lebih besar karena daya tahan tubuh sudah lemah dan telah ada gangguan pembuluh darah. Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya per 2000)forasi. (Kapita Selekta Appendicitis komplet (10) Appendisitis akut dalam 48 jam dapat menjadi : 1.Sembuh 2.Kronik 3.Perforasi 4.Infiltrat II.4. MANIFESTASI KLINIK Gambaran klinis appendicitis akut 1.Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilicus disertai mual dan anorexia. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5o C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.. 2.Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney nyeri tekan nyeri lepas defans muskuler 3.Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsings Sign) nyeri kanan bawah bila tekanandi sebelah kiri dilepaskan (Blumbergs Sign) batauk atau mengedan. berjalan seperti nafas dalamnyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak 2005)(De Jong Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak biasanya tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntahmuntah dan anak menjadi lemah dan letargi. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. 2005)Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual dan muntah. Yang perlu diperhatikan adalah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan diperu kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. (De Jong

II.5. PEMERIKSAAN A. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi - tidak ditemukan gambaran spesifik. - kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi. - penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses periapendikuler. - tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan 2. Palpasi - nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas. - defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. - pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. 3. Perkusi

maka udara bocor) pekak hati ini hilang karena bocoran usus pekak hati (jika terjadi peritonotosterdapat nyeri ketok 4. Auskultasi - sering normal - peristaltic dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata pada keadaan lanjut - bising usus tidak ada (karena peritonitis) 5. Rectal Toucher - tonus musculus sfingter ani baik - ampula kolaps - nyeri tekan pada daerah jam 09.00-12.00 - terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses). - pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunsi diagnosis dalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. 6. Uji Psoas Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. 7. Uji Obturator Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. 8. Alvarado Score Digunakan untuk menegakkan diagnosis sebagai appendisitis akut atau bukan, menjadi 3 symptom, 3 sign dan 2 laboratorium Alvarado Score: Appendicitis point pain : 2 Lekositosis : 2 Vomitus : 1 Anorexia : 1 Rebound Tendeness Fenomen : 1 Degree of Celcius (.>37,5) : 1 Observation of hemogram : 1 Abdominal migrate pain : 1 + Total : 10 Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin 2005)(De Jong B. Pemeriksaan Penunjang 1.Laboratorium a. Pemeriksaan darah - leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. - pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat 2003)b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis. (www.medicastore.com 2. Radiologis a. Foto polos abdomen tampak:Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya peritonitis)

- scoliosis ke kanan - psoas shadow tak tampak - bayangan gas usus kananbawah tak tampak - garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak - 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak 1997) cut off. (Aksara Medisina mouse tail partial filling hasil positif bila : non filling - Appendicogram b. . USG 2001)Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. (www.jama.com c.Barium enema Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. 2000) menyingkirkan appendicitis. (SchwartzFoto barium enema yang dilakukan perlahan pada appendicitis akut memperlihatkan tidak adanya pengisian apendiks dan efek massa pada tepi medial serta inferior dari seccum; pengisisan lengkap dari apendiks d. CT-Scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses. e. Laparoscopi Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix. 2006)(www.medicastore.com

II.6. DIAGNOSIS BANDING 1. Gastroenteritis akut Adalah kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Demam dan lekosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik merupakan gejala yang khas. Gastroenteritis biasanya berlangsung akut, suatu observasi berkala akan dapat menegakkan diagnosis. 2. Kehamilan Ektopik Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan cavum Douglas.

3. Adenitis Mesenterium 2005)Penyakit ini juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran nafas. Lokasi neri diperut kanan bawah tidak konstan dan menetap. (De Jong

II.7. PENATALAKSAAN 1. Sebelum operasi a. Observasi Dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas.

Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laktasif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah (lekosit dan hitung jenis) diulang secara periodic. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan. b. Antibiotik. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotic, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforate. Penundaan tindak bedah sambil memberikan antibiotic dapat mengakibatkan abses atau perforasi. 2. Operasi 1.Appendiktomi cito (appendicitis akut, abses, dan perforasi) 2.Appendiktomi elektif (appendisitis kronis) 3.Konservatif kemudian operasi elektif (appendisitis infiltrat) Operasi Appendisitis akut disebut : A. Chaud Operasi Appendisitis kronis disebut : A. Froid 3. Pascaoperasi Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya pendarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernafasan. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posii Fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjai gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. 1999)Satu hari pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2x 30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ke tujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang. (www.kedokteranpacificinternet.com

II.8. KOMPLIKASI 2006)Komplikasi yang mungkin timbul adalah peritonitis, abses subfrenikus, infiltrat dan fokal sepsis intraabdominal lain. (www.medicastore.com

II.9. PROGNOSIS atau aspirasi; prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum rupture dan antibiotic yang lebih baik. emboli paruMortalitas adalah 0.1% jika appendicitis akut tidak pecah dan 15% jika pecah pada orangtua. Kematian biasanya berasal dari sepsis 2000)Morbiditas meningkat dengan rupture dan usia tua. Komplikasi dini adalah sepsis. Infeksi luka membutuhkan pembukaan kembali insisi kulit yang merupakan predisposisi terjadinya robekan. Abses intraabdomen dapat terjadi dari kontaminasi peritonealis setelah gangren dan perforasi. Fistula fekalis timbul dari nekrosis suatu bagian dari seccum oleh abses atau kontriksi dari jahitan kantong. Obstruksi usus dapat terjadi dengan abses lokulasi dan pembentukan adhesi. Komplikasi lanjut meliputi pembentukan adhesi dengan obstruksi mekanis dan hernia.(Schwartz 2005)Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat. Terminologi apendisitis kronis sebenarnya tidak ada. (De Jong