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TENDINITE DO SUPRAESPINHAL COM TRATAMENTO DE CROCHETAGEM

celia.vicentelopes@hotmail.com
RESUMO A tendinite do supraespinhal, uma queixa comum em clnicas de fisioterapia. A necessidade de proporcionar um breve retorno, principalmente s atividades laborais, tem despertado o interesse de acadmicos e profissionais sobre novas abordagens. Dentre os diversos recursos teraputicos indicados para o tratamento de disfunes do sistema msculo esqueltico, a diafibrlise percutnea, como tambm chamada a crochetagem, tcnica muito utilizada em clnicas de fisioterapia no Rio de Janeiro. Este estudo tem como objetivo descrever as causa da tendinite do supraespinhal e a crochetagem como tratamento para esta leso e justificado pelo grande nmero de indivduos acometidos pela disfuno e pelo crescente interesse deste tratamento em tendinites. O mtodo utilizado foi a reviso bibliogrfica, que levantou as origens da crochetagem, suas influncias e as bases fisiolgicas que inspiraram a criao e a evoluo da tcnica. Ao fim do estudo pde-se verificar uma coerncia entre os efeitos fisiolgicos descritos e a forma pela qual se prope alcan-los. Concluiu-se que a crochetagem uma abordagem adequada principalmente para o ganho de arco de movimento nos casos crnicos e pode ser associada a outros recursos teraputicos. Ficou evidente, entretanto, que faltam estudos controlados capazes de demonstrar, na prtica, a eficincia do tratamento da tendinite do supraespinhal utilizando a diafibrlise percutnea. Palavras-chave: Tendinite. Supraespinhal. Crochetagem.

1 INTRODUO A tendinite do supraespinhal pode acometer indivduos de ambos os sexos e de todas as idades, sejam eles atletas ou no, sendo que o estgio de evoluo clnica, com exceo do sexo, ser determinado pelos fatores acima citados. Movimentos repetitivos do brao acima da cabea no gestual desportivo ou laboral podem gerar a impactao da tuberosidade maior do mero nas estruturas presentes no espao subacromial. Dentre estas estruturas, encontra-se o tendo do msculo supraespinhal, que tem como funo garantir a estabilizao do ombro e evitar a impactao na abduo. Este mecanismo de leso caracteriza-se por um ciclo vicioso que compromete a mobilidade e a funcionalidade do membro superior que pode evoluir com inflamao e posterior ruptura do tendo. Diversas abordagens teraputicas so indicadas para a reabilitao desta doena como, por exemplo, os recursos da eletrotermoterapia. Dentre os recursos de terapia manual empregados no tratamento da tendinite do supraespinhal, a

crochetagem, ou diafibrlise percutnea se destaca pelo crescente interesse despertado em profissionais e pela difuso da sua teraputica em diversas clnicas de fisioterapia no tratamento de disfunes do aparelho locomotor. Os efeitos fisiolgicos proporcionados pelo uso da crochetagem so benficos, pois contribuem para recuperar o arco de movimento, aliviar a dor e restaurar a funcionalidade do membro superior. Por ter a capacidade de quebrar aderncias e corpsculos fibrosos, gerar reao histamnica pela hiperemia profunda e orientar a deposio de fibras colgenas, acredita-se que a crochetagem um recurso indicado, sendo que outros podem ser associados na otimizao do tratamento. A diafibrlise percutnea foi desenvolvida pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman aps anos de trabalho com o Dr. James Cyriax, foram criados ganchos, que permitiam um maior alcance palpatrio, e elaborada uma tcnica chamada de crochetagem. Posteriormente foram incorporados conceitos da osteopatia e cadeias musculares, tornando o tratamento menos sintomtico e mais abrangente. Este trabalho tem o objetivo de descrever a tendinite do supraespinhal, e o tratamento desta disfuno pelo uso da crochetagem. Para isto foi utilizado um trabalho de reviso de literatura que abrangeu alm das caractersticas clnicas da leso, a histria, as bases fisiolgicas e a aplicao da crochetagem na tendinite do supraespinhal. 2 ANATOMIA DO OMBRO 2.1 OSTEOLOGIA Os ossos que formam a estrutura do complexo do ombro so: o esterno, a clavcula, a escpula e o mero (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988), formam um conjunto funcional que permite unir o membro superior ao trax (CALAISGERMAIN,1992). O esterno uma longa e estreita placa ssea mediana na parte anterior do trax. Possui duas incisuras claviculares, uma de cada lado da incisura jugular, escavada para receber a extremidade superior da clavcula (DNGELO e FATTINI, 2000). A clavcula um osso curto e cilndrico que se estende entre o esterno e a escpula (CALAIS-GERMAIN, 1992), cuja face superior lisa e suas extremidades

diferem-se: a medial, que se articula com o esterno, globosa, enquanto a lateral achatada, e se articula com a escpula. Os dois teros mediais mostram convexidade anterior, pois a clavcula deve adaptar-se curvatura anterior da caixa torcica, ao passo que o tero lateral de convexidade posterior (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988). A escpula um osso laminar que apresenta um corpo triangular com duas formaes bem salientes, a espinha e o processo coracide. A face anterior do corpo adapta-se curvatura posterior da caixa torcica e por esta razo cncava e denominada face costal. O acrmio se articula com a clavcula e as bordas medial, lateral e superior delimitam as margens da escpula formando os ngulos superior lateral e medial. O ngulo lateral corresponde juno das bordas lateral e superior. Neste ponto ele se espessa para formar a cabea da escpula onde se forma a cavidade glenide, cncava, rasa e que recebe a cabea do mero. A espinha da escpula divide a face posterior em duas partes desiguais. A parte superior, menor, juntamente com a face superior da espinha forma a fossa do supraespinhal. A parte inferior, maior, juntamente com a face inferior da espinha constitui a fossa infraespinhal. As duas fossas se comunicam lateralmente, por meio da incisura espinoglenoidal. A espinha da escpula se expande lateralmente para formar o acrmio e na verdade uma lmina que apresenta lbios superior e inferior bem proeminentes para fixao de msculos (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988, DANGELO E FATTINI,2000 e DALLEY e MOORE, 2001). O mero um osso longo que se articula superiormente com a cavidade glenide da escpula e inferiormente com os ossos do antebrao, rdio e ulna. Na extremidade proximal do mero identifica-se a cabea do mero, superfcie articular lisa e arredondada que se articula com a cavidade glenide da escpula. A cabea est voltada superior, medial e posteriormente e se separa do restante da extremidade proximal por um sulco anular, o colo anatmico e em vista anterior, duas projees podem ser identificadas, o tubrculo maior e o tubrculo menor, este ltimo antero medial. Estas duas massas sseas, destinadas fixao dos msculos, esto separadas pelo sulco intertubercular (DNGELO e FATTINI, 2000)

2.2 ARTROLOGIA A regio do ombro formada por trs articulaes sinoviais- esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral- e uma articulao fisiolgica, a escapulotorcica. O espao subacromial tambm foi considerado como articulao fisiolgica por alguns autores como Neer (1995). Conforme Andrews, essas articulaes, juntamente com os ligamentos, o manguito rotador e os motores primrios da extremidade superior devem trabalhar em unssono para produzir as vrias amplitudes de movimento possveis na articulao do ombro.. A disfuno de uma dessas articulaes ou estruturas pode resultar em funo limitada ou leso do complexo do ombro (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). A articulao esternoclavicular do tipo sinovial, em sela (Calais-German, 1992 e Andrews, Harrelson e Wilk, 2000). A extremidade medial da clavcula adapta- se incisura clavicular do manbrio esterno, esta adaptao no perfeita, pois a extremidade medial da clavcula globosa e a incisura do manbrio relativamente rasa e estreita. Para corrigir esta m adaptao a cpsula articular que envolve a juntura reforada por ligamentos capsulares. Estes ligamentos e o disco articular, fixado por um lado a clavcula e por outro na primeira cartilagem costal, impedem um deslocamento medial da clavcula. Funcionalmente a nica articulao que conecta o ombro ao trax (GOULD, 1993, DNGELO E FATTINI, 2000 e DALLEY e MOORE, 2001). A articulao acromioclavicular formada pela extremidade lateral da clavcula e pelo acrmio sendo classificada por Andrews, Harrelson e Wilk, (2000) como uma articulao sinovial plana, Segundo Dngelo e Fattini (2000), sua cpsula articular no robusta e, alm disto, o plano da juntura oblquo de modo que a clavcula tende a sobrepor-se ao acrmio. Para garantir estabilidade e evitar a sobreposio, o ligamento craco clavicular estende-se entre a clavcula e o processo coracide. Este ligamento est constitudo de duas partes, o ligamento conide e o trapezide. Conforme afirma Dngelo e Fattini (2000), a articulao escapuloumeral do tipo sinovial, esferide e triaxial, sendo formada pela cabea do mero e cavidade glenide. Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000), a mais mvel e menos estvel de todas as articulaes do corpo humano. A cpsula articular relativamente fina e bastante frouxa, contribuindo para a mobilidade e a falta de estabilidade articular (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988, DANGLO e FATTINI, 2000 e

DALLEY e MOORE, 2001).

O labrum, ou lbio glenoidal, uma orla

fibrocartilaginosa, que circunda e aprofunda a cavidade glenide, serve como fixao entre a cpsula articular e a reborda glenide e funciona como superfcie articular para a cabea do mero durante o movimento do ombro (NEER, 1995, 2000, HAMMER 2000 e Hebert 2003). A estabilidade da articulao garantida essencialmente pelos ligamentos e msculos do manguito rotador (NEER, 1995). Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000), a cpsula apresenta espessamentos anteriores que so identificados como ligamentos escapuloumerais superior, mdio e inferior, esses ligamentos formam um Z sobre a cpsula articular. Cada poro fica tensa e constitui um freio para certos movimentos do mero, com todas as pores ficando tensas na rotao externa. A cpsula articular escapuloumeral estende-se superiormente para incluir o tubrculo supraglenoidal e a fixao do tendo da poro longa do bceps braquial. Este tendo mantido em sua posio no sulco intertubercular pelo ligamento transverso. Os ligamentos coracoumeral e coracoacromial participam diretamente, junto dos msculos do manguito rotador, da estabilizao da articulao. O ligamento coracoumeral estende-se entre o processo coracide e o tubrculo maior do mero. Por sua vez o ligamento coracoacromial forma um arco sobre a articulao do ombro, juntamente com a parte horizontal do processo coracide e o acrmio. Este arco coracoacromial est separado da articulao do ombro pelo tendo do msculo supraespinhal e para permitir o livre movimento deste tendo, uma bolsa sinovial subacromial situa-se entre o arco e o tendo do msculo supraespinhal. Alm de fazer com que os tendes do supraespinhal e da poro longa do bceps braquial deslizem suavemente por debaixo do acrmio, esta bolsa proporciona nutrientes para os msculos do manguito (NEER, 1995, KAPANDJI, 2000 e SIZNIO, 2003). A articulao escapulotorcica no uma articulao anatmica verdadeira, trata-se de uma articulao fisiolgica que flutua livremente sem contenes ligamentares, exceto onde gira ao redor da articulao acrmioclavicular (HEBERT,2003). A funo essencial do movimento escapular consiste em orientar a fossa glenide para um contato ideal com o brao e proporcionar uma base estvel de apoio para o deslizamento e o rolamento controlado da superfcie da cabea do mero. Cinco msculos controlam diretamente a escpula: o trapzio os rombides, os levantadores da escpula, o serrtil anterior e, em menor grau, o peitoral menor.

Esses msculos agem sincronicamente, proporcionando mobilidade e estabilidade articulao escapulotorcica (HAMMER, 1999). O arco coracoacromial tambm considerado uma articulao fisiolgica por proporcionar proteo contra o traumatismo direto das estruturas subacromiais e prevenir a luxao superior da cabea do mero. Esta estrutura limitada pelo acrmio e pela articulao acromioclavicular superiormente, pelo processo coracide anteriormente e pelo manguito rotador e a grande tuberosidade da cabea do mero inferiormente. As estruturas de tecidos moles, como os tendes do supraespinhal e do infraespinhal, localizadas entre as duas bordas articulares, correm o risco de sofrer leses por impacto quando h mecnica anormal ou traumatismo da articulao glenoumeral. O espao entre a cabea do mero e a face inferior depende da posio do brao, sendo que diminui quando o brao alcana 90 de abduo (GARDNER E GRAY, 1998, KAPANDJI, 2000, e HEBERT, 2003). 2.3 MANGUITO ROTADOR Os msculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular formam o manguito rotador. Seus tendes se fundem cpsula articular glenoumeral reforando e contribuindo significativamente para a estabilidade dinmica da articulao glenoumeral. Os msculos do manguito rotador tm duas funes; rotao e estabilizao articular. A funo primria dos msculos estabilizadores consiste em comprimir a cabea do mero dentro da cavidade glenide e neutralizar as grandes foras de cisalhamento geradas pelos motores primrios (grande dorsal, redondo maior, deltide e peitoral). Alguns autores tambm consideram que a poro longa da cabea do bceps atua, tambm, como estabilizador da cabea do mero na cavidade glenide, porm este msculo no faz parte do manguito rotador, que se caracterizam pela pequena distncia entre as origem e inseres (NEER, 1995, HAMMER, 2000, GREENMAN 2001). O msculo supraespinhal se origina na fossa supraespinhal da escpula, passa pelo arco coracoacromial e se insere no tubrculo maior do mero, sendo suprido pelo nervo supraescapular do tronco superior do plexo braquial. Trata-se de um abdutor primrio do ombro, que evita a impactao do mero no espao subacromial causada pelo deltide. O infraespinhal se origina na fossa infraespinhal da escpula e se insere no tubrculo maior do mero. inervado pelo supraescapular do tronco

superior do plexo braquial e a sua ao a rotao lateral do mero. O redondo menor se origina na borda lateral da escpula (2/3 superiores) e se insere no tubrculo maior do mero. O nervo axilar, fascculo posterior do plexo braquial responsvel por este rotador lateral do mero. O msculo redondo maior, se origina na face costal da escpula (1/3 inferior) e se insere na crista do tubrculo menor do mero, inervado pelos nervos subescapulares do fascculo posterior do plexo braquial e a sua ao a rotao medial. A origem da poro longa do bceps braquial o tubrculo supraglenoidal e a insero a tuberosidade do rdio e, atravs da aponeurose do bceps na fscia do antebrao, sendo inervado pelo nervo musculocutneo do fascculo lateral do plexo braquial (GOULD, 1993, DNGELO E FATTINI, 2000, KAPANDJI, 2000 e SIZNIO, 2003). 2.4 VASCULARIZAO DO SUPRAESPINHAL No mbito geral existe grande diversidade de opinies sobre a vascularizao de tendes. Estudos histolgicos do tendo do supraespinhal no demonstraram qualquer evidncia de alguma avascularidade desta estrutura. A zona crtica do manguito rotador corresponde zona de anastomose entre os vasos sseos e tendneos e a idade, parece no representar influncia decisiva na morfologia vascular da estrutura (GOLDIE e MOSELEY, 1963). Andrews, 2000, relacionou alguns autores que realizaram pesquisas sobre a vascularizao do tendo supraespinhal: Lindblom em 1939 defendeu a avascularidade na insero do supraespinhal no tubrculo maior. Rathbun, Macnab (1970) e Sigholm (1998) propuseram dois mecanismos que podem comprometer o fluxo sanguneo para o supraespinhal, a abduo e a flexo. Matzen e Arntz, (1990), interpretaram estes achados como insuficientes para comprovar a zona crtica do ombro. Brewer (1979) relatou que o suprimento sanguneo no tendo diminui com a idade. O msculo supraespinhal recebe a sua irrigao sangunea da massa muscular e a rea crtica de Codman, localizada ligeiramente prxima insero do msculo supraespinhal, o local onde a patologia degenerativa do manguito se inicia (HEBERT, 2003). Essa rea hipovascularizada conforme diversos estudos, especialmente de Mc Nab (1994), j que ela se encontra continuamente comprimida entre o acrmio e a tuberosidade maior do mero.

3 BIOMECNICA DO OMBRO 3.1 RITMO ESCAPULOUMERAL Em 1934, Codman inicialmente referiu que a abduo do mero a 180 necessita que a clavcula, a escpula e o mero atuem em um padro de interao ao longo de toda a amplitude do movimento. Ele descreveu o seguinte ritmo que existe ao longo da abduo, 10 de abduo acontecem na articulao glenoumeral e 5 de abduo acontecem como consequncia do movimento escapular, lateral, anterior e superiormente. A importncia da rotao escapular superior para a fossa glenide torna-se bvia quando est sendo investigado o ritmo escapuloumeral. Durante os primeiros 30 a 50 de abduo do mero ou flexo, a escpula est em fase de estabelecimento, mas move-se lateralmente. O movimento localizado na glenoumeral, mas aps 50 de abduo a escpula rola em relao a um eixo fixo atravs de um arco de aproximadamente 65, conforme o ombro alcana elevao completa. Na maioria dos atletas de lanamento este movimento est numa razo de 2:1 entre abduo glenoumeral e uma rotao escapulotorcica (GOULD, 1993). No plano escapular o movimento escapuloumeral totaliza 3:2 com uma razo de 4:1 durante os primeiros 30 de abduo do mero e de 5:4 durante a abduo restante (JOBE et AL, 1983 e HAMMER,2000). Mcquade e Smidt (1998) consideraram o clculo dos coeficientes de ritmo quando o brao estava carregado, afirmando que: Cargas leves no ombro causaram um aumento do ritmo escapolumeral (movimento escapular reduzido) de 3,1:1 para 4,3:1 conforme o brao foi elevado. Cargas pesadas no ombro resultaram num ritmo escapuloumeral aumentado de 1,9:1 para 4,5:1 conforme o brao foi elevado. A articulao glenoumeral contribui com 60 a 120 para a abduo do ombro, dependendo da rotao do mero. Os 60 restantes so proporcionados pela elevao escapular. Ainda Andrews (2000), sustenta que durante os primeiros 30 de abduo glenoumeral, irrelevante a contribuio da elevao escapular, alm de no ser coordenada com o movimento do mero. conhecida como fase de acomodao, durante a qual a escpula procura uma posio de estabilidade sobre a parede torcica em relao ao mero (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).

Foram descritas trs fases de abduo. Na primeira o supraespinhal e o deltide agem em sinergismo, vai at os 90, quando a tuberosidade maior do mero impacta contra a margem superior da glenide. A segunda fase exige um movimento pendular da escpula, que dirige a glenoide diretamente mais para cima, a amplitude deste movimento de 60. Nesta fase h rotao longitudinal, do ponto de vista mecnico, das articulaes esternoclavicular e acromioclavicular, cuja amplitude de movimento de 30 cada uma. A terceira fase vai de 150 a 180, e necessrio que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar vertical (KAPANDJI, 2000). 4 FISIOTERAPUTICA Segundo Gould (1993), a chave para a reabilitao repousa em uma eficiente e contnua avaliao da leso, da pessoa e das atividades exercidas. A dor a mais frequente queixa relatada pelos pacientes com doenas no ombro. Deve-se investigla quanto: Ao incio (insidioso, repentino ou quadro doloroso crnico), ao tipo (dor surda, contnua ou no, aguda, latejante ou em agulhada) e a sede (localizada ou difusa,irradiada). Na histria clnica deve- se avaliar se h relao da dor com movimento ou com a posio do membro superior nas atividades dirias habituais. Deve-se tambm relacionar micro-traumas de repetio e esforos mais intensos feitos no trabalho, lazer e no esporte (HEBERT, 2003). Exames clnicos, atravs dos testes especficos, palpao e exames complementares de 76 ombros com suspeita de sndrome do impacto com resultado positivo foram comparados ao achados de artroscopia destes mesmos ombros. O resultado foi a confirmao do diagnstico, demonstrando que o exame clnico um mtodo avaliativo no invasivo eficaz para a sndrome do impacto (MALKI e KHAN, 2005). A palpao do msculo supraespinhal, seu tendo e insero foram descritas por Tixa (2000), podendo ser dolorosa dependendo da gravidade da leso. O msculo supraespinhal palpvel acima da espinha da escpula, atravs do msculo trapzio. Hammer, 2000, sugere a flexo lateral e a rotao conta lateral da cabea a fim de reduzir a atividade do trapzio e facilitar a palpao do supraespinhal. A abduo do brao permite perceb-lo melhor sob os dedos. A insero umeral do supraespinhal pode ser palpada com o ombro em rotao medial e retropulso (a face dorsal da mo e a face posterior do antebrao so colocados nas costas). A faceta superior do

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tubrculo maior do mero, sobre a qual se insere a estrutura tendinosa pesquisada, palpvel na frente do acrmio. A fossa supraespinhal da escpula, situada na face posterior da escpula d insero ao msculo supra espinhal e deve ser palpada tambm (TIXA, 2000). Por muitos anos, Dr. Cyriax se deparou com imagens radiogrficas que no condiziam com a queixa e a sintomatologia do paciente, nesses casos reinava uma incerteza em relao ao distrbio. Este fato despertou no mdico a conscincia de que nenhum mtodo satisfatrio parecia existir para testar a funo dos tecidos mveis radiotranslucentes, tais como a cpsula articular, ligamentos, fscias, msculos, tendes, bursas, discos, a bainha dural, razes nervosas e etc. Devido a esses fatores, Dr. Cyriax desenvolveu uma metodologia que consiste da avaliao em torno da funo de cada tecido mvel, obtendo respostas positivas e negativas para selecionar a tenso, formando um dado padro cuja anlise tem como base a anatomia aplicada. Em 1942, aps 12 anos de estudo e prtica da medicina ortopdica Dr. Cyriax concluiu que movimentos ativos testam articulaes e msculos; movimentos passivos testam apenas as articulaes; movimentos resistidos testam somente os msculos. Atualmente seus ensinamentos ainda so aplicados e aperfeioados, e podemos fazer sentir a sua influncia nos testes para sndrome do impacto e para a tendinite do supraespinhal. Os testes especficos para a sndrome do impacto foram citados por Hammer (1999). O teste de impactao de Neer, tem o paciente sentado enquanto o examinador fica de p, atrs do paciente, com uma mo na escpula, com presso descendente para prevenir a rotao da mesma. O ombro levado abduo mxima, provocando dor anterior j que a presso do tubrculo maior est sendo forada contra o acrmio anterior ou o arco coracoacromial. Este teste agrava a irritao da bolsa ou tendo supraespinhal, sendo considerado positivo se houver dor nos ltimos 10 a 15 de abduo. No teste de Hawkins o ombro e o cotovelo do paciente so fletidos em 90. O examinador roda o brao medialmente ao mximo enquanto estabiliza a escpula. Este teste faz o ligamento coracoacromial impactar a insero do supraespinhal e o tubrculo maior. O teste para tendinite do supraespinhal consiste na isometria do brao em 90 graus no plano escapular com os polegares virados para cima, diminuindo a atividade do infraespinhal e evitando-se a impactao subacromial, que poderia reduzir a segurana do teste (HAMMER, 1999).

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Os exames complementares indicados para o diagnstico de sndrome do impacto so a ultrasonografia e a radiografia, esta deve revelar artrose acromioclavicular e reduo de espao subacromial. A ultrasonografia apresenta uma imagem hipoecognica no tendo e perda de padro fibrilar, acompanhado de calcificaes intratendneas hiperecognicas, podendo aparecer calcificaes nas enteses. Uma rea anecica significa ruptura do tendo (CERRI e SERNIK, 1999). 5 CROCHETAGEM O fisioterapeuta sueco Kurt Ekman trabalhou com o mdico ingls James Cyriax, na Inglaterra, nos anos ps segunda guerra mundial. Durante este perodo observou que os recursos teraputicos utilizados no tratamento de diversas desordens do sistema msculoesqueltico apresentavam limites palpatrios, inclusive a massagem de frico utilizada por Cyriax. A partir da, Ekman criou uma srie de 10 instrumentos denominados crochets, em forma de ganchos, que poderiam mobilizar estruturas anatmicas com maior eficincia, e uma tcnica de trabalho especfica, a qual foi ensinada para alguns colegas entre eles os Drs. Burnotte e Duby. Os conceitos de osteopatia e cadeias musculares foram ento aplicados crochetagem, contribuindo para uma abordagem da leso mais suave e menos sintomatolgica de tendinites, epicondilites, fascites nevralgias e outras disfunes de tecidos moles (BURNOTTE e DUBY, 1988) A influncia de Cyriax em Ekman na elaborao da tcnica de crochetagem evidente quando se observa os efeitos fisiolgicos da massagem de frico transversa e longitudinal utilizada por Cyriax. Seus fundamentos orientaram Ekman, motivando-o a criar um instrumento que mobilizasse com maior eficincia as estruturas a serem tratadas, inclusive as inacessveis aos dedos. (COLOMBO e EKMAN, 1968 e HAMMER, 2000). Observa-se que os efeitos fisiolgicos da crochetagem so semelhantes, aos da massagem de frico: as fibras colgenas se orientam paralelamente no processo de cicatrizao, resultando em reparo, formao de tecido fibrtico diminuda, aumento da fora do tendo acometido e aprimoramento da sua extensibilidade permitindo-lhe suportar maiores nveis de estresse longitudinal, destruio das aderncias que fixam o tecido-alvo s estruturas ao seu redor e as existentes entre as fibras do prprio tecido alvo, destruio dos corpsculos irritativos inter-aponeurticos ou mio-

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aponeurticos , hiperemia profunda liberando bradicinina e histamina, resultando em vasodilatao e reduo de edemas, aumento de fibroblastos e promoo de realinhamento de fibras do colgeno, ocorre tambm a estimulao de mecanorreceptores de fibras grandes que causar a inibiao pr-sinptica na medula espinhal, evitando a percepo da sensao transmitida pelas fibras de pequeno dimetro, o chamado efeito comporta no se observa, porm, em tecidos inflamados moderada a gravemente e efeito reflexo ao nvel dos trigger points. Os efeitos fisiolgicos descritos oferecem melhores condies para o incio da cinesioterapia ou retorno s atividades dirias, pois a formao de aderncias e o aumento do tecido fibrtico limitam o movimento nos planos de deslizamento tissular, comprometendo a extensibilidade e a funcionalidade do tecido lesado, a perda de funo resulta em reagravamento da leso com micro laceraes, infamao e cicatrizao. A crochetagem tem como importante objetivo interromper este ciclo vicioso (CYRIAX, 1985, BURNOTTE e DUBBY, 1988, ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000, HAMMER, 2000). Os ganchos criados por Ekman apresentam curvaturas diferentes permitindo o contato com os mltiplos acidentes anatmicos que se interpem entre a pele e as estruturas a serem tratadas. Cada curvatura se acaba em uma esptula que permite reduzir a irritao cutnea provocada pelo instrumento. Alm disso, cada esptula apresenta uma superfcie externa convexa, uma superfcie interna plana e entre as duas superfcies um bordo bisot e desgastado, melhorando a interposio da esptula entre os planos tissulares profundos e permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpsculos fibrosos em vista de uma mobilizao eletiva (COLOMBO e GAMBA, 1975). O tratamento atravs da crochetagem se baseia numa abordagem do tipo centrpeta, abordando as cadeias musculares e fscias lesionadas que esto em relao anatmica (mecnica, circulatria, neurolgica) com a leso, evitando-se o efeito rebote, ou seja, o aumento da dor como consequncia de um tratamento puramente sintomtico. A palpao digital das estruturas a serem tratadas o passo inicial da crochetagem, em seguida realiza-se a palpao instrumental com o gancho escolhido em funo do volume da estrutura a tratar, momento em que se localiza com preciso as fibras conjuntivas aderentes e os corpsculos fibrosos. A terceira fase, a fibrlise, corresponde ao tempo teraputico, na qual feita uma trao complementar atravs do gancho para alongar ou romper fibras conjuntivas que

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formam as aderncias ou para deslocar o corpsculo fibroso. H tambm a tcnica peristea, que consiste em uma frico superficial das inseres ligamentares ou tendinosa. O deslizamento profundo tambm um recurso teraputico da crochetagem, assemelhando-se ao movimento homnimo da massoterapia, porm realizado com o gancho apropriado (EKMAN, 1972 e BURNOTTE e DUBBY, 1988). 6 A APLICAO DA CROCHETAGEM NA TENDINITE DO SUPRAESPINHAL Segundo a viso de Burnotte e Duby (1988), para que o tratamento no seja puramente sintomatolgico, deve-se tambm abordar estruturas anatmicas relacionadas leso. Todas as inseres palpveis dos msculos primrios e estabilizadores da escpula e dos msculos do manguito rotador devem ser tocadas, tratadas com o uso da frico, com a esptula menor e suas fibras submetidas fibrlise e ao deslizamento profundo no sentido distal para proximal. Este procedimento visa restabelecer a funcionalidade do movimento escapuloumeral, garantindo melhor mobilidade da articulao e evitando-se o efeito rebote. O tendo do supraespinhal ser submetido a uma frico em suas inseres escapular e umeral atravs da esptula menor. Alm da tcnica peristea, ser realizada a fibrlise e o deslizamento profundo no ventre muscular do supraespinhal; sentido distal-proximal. O tempo de tratamento varia conforme a habilidade do terapeuta, pois as inseres citadas devem ser friccionadas em toda a sua extenso. Por ter um alcance anatmico diferenciado ao das mos, o gancho no solicita tanto tempo de frico quanto a massagem de frico, portanto cada parte palpada da estrutura a ser tratada deve ser friccionada com a esptula pelo menos trs vezes. A fibrlise dos msculos do manguito rotador deve ser tambm realizada em toda a sua extenso palpvel, sendo que trs traes em cada parte do msculo devem ser o suficiente para romper parcialmente as aderncias. O tempo e intensidade da frico no tendo devem ser proporcionais gravidade da leso, habilidade do terapeuta e ao cuidado para no exarcebar o quadro clnico. Qualquer desconforto, dor ou incmodo relatado ser interpretado como sinal de que a tcnica no est sendo bem executada ou contraindicada. Terapeutas agressivos, ulceraes, dermatoses, peles hipertrficas e maus estados cutneos em geral so contraindicaes ao mtodo (BURNOTTE e DUBY, 1988).

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A crochetagem indicada para o tratamento da tendinite do supraespinhal. Outros mtodos podem ser associados crochetagem. A quebra de aderncias e de tecidos fibrticos, a orientao das fibras de colgeno no processo de reparo e a reao histamnica proporcionados pela crochetagem beneficiam a recuperao e aceleram o retorno s atividades da vida diria. A abordagem no manguito e nos msculos motores primrios da escpula garante a extensibilidade do tecido e facilita a mobilidade escapuloumeral (COLOMBO e GAMBA, 1975 e BURNOTTE e DUBY, 1998). 7 CONSIDERAES FINAIS A tendinite do supraespinhal pode gerar a sndrome do impacto ao interferir no sistema estabilizador do ombro na abduo, como tambm pode ser uma consequncia da impactao subacromial. A literatura sobre crochetagem escassa, no foi encontrado nenhum artigo cientfico em sites especializados como PubMed ou MedLine. A massagem de frico, utilizada pelo Dr. James Cyriax, e o seu estudo sobre reparo de tecidos moles e colgeno influenciaram a criao da crochetagem, que indicada nos estgios I e II da sndrome do impacto. Aps o reparo tecidual e a quebra de aderncias e corpsculos fibrosos, recomendado a cinesioterapia, a hidrocinesioterapia, o fortalecimento e a recuperao de um gestual funcional. 8 REFERNCIAS ANDREWS, J., HARRELSON, G., WILK, K. : Reabilitao Fsica das Leses Desportivas. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2000. BURNOTTE J. e DUBY P.: Fibrolyse Diacutane et Algies de LAppareil Locomoteur. Kinsitherapie Scientifique, no. 271. 1988. CERRI, Giovanni, SERNIK, Renato.: Ultrasonografia do Sistema Msculo Esqueltico. Em Leses do Manguito Rotador, pg 15. So Paulo. Sarvier. 1999. CYRIAX, J.: Textbook of Orthopedic Medicine. London. Baillire-Tindall, 1985.

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