SOLICITUD DE CREDITO PARA MICRO,

PEQUEÑA Y MEDIANA EMPRESA

Fecha de la Solicitud:

Nº Correlativo:
DATOS DEL SOLICITANTE

FOTO

Nombres y Apellidos:

C.I. V-_____________ Estado Civil: Edad;

E-_____________

Lugar de Nacimiento: Estado:

Dirección Completa: :

Ciudad/Lugar: Tlf de Habitación: Tlf Móvil:

Nivel de Instrucción:
Primaria: Secundaria: Técnica: Superior:

Profesión u Oficio: Carga Familiar:

Teléfonos (0212) 5769097 – 5769481 – 5768670

Cruz de Candelaria a Alcabala, Edificio Torre Imperial, Piso 3, Local A y B
FORMA F-091
 DATOS DE LA UNIDAD DE PRODUCCIÓN

Nombre o Razón Social:

Dirección (actual o futura):

R.I.F.: N.I.T.:

El Negocio funciona en:

Casa: Apartamento: Kiosco: Mercado: Otros:
---

Local: Monto:
Propio: Alquilado: Familiar: Hipoteca:

Forma Legal de la Unidad de Producción:

Emprendedor: Cooperativa: Firma Personal: S.R.L.: C.A.: S.A.:

Primer Crédito con la Institución: Ha Recibido financiamiento de algúna Institución del Estado o Banco?:
Si:________________ Si:____________________
No:_______________ No:___________________

En que mes aumenta más sus Ingresos:

La Rotación del Inventario es:

Semanal: Quincenal: Mensual: Otro:

Tiene Socio: Si____ No______ Lleva Registro Contable: Si______ No_______

Actividad de la Unidad de Producción:

Servicios: Comercio: Manufactura: Otro:

Objeto de la Solicitud y Porque?:

Personal de la Unidad de Producción: Empleos :

Empleos Actuales:___________________ Directos:_____________________
Empleos Futuros:____________________ Indirectos:___________________

Tiempo de Experiencia:

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REFERENCIAS FAMILIARES DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS C.I. DIRECCIÓN TELEFONOS

REFERENCIAS PERSONALES DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS C.I. DIRECCIÓN TELEFONOS

REFERENCIAS COMERCIALES DEL SOLICITANTE

NOMBRE DE LA EMPRESA DIRECCIÓN TELEFONOS

REFERENCIAS BANCARIAS DEL SOLICITANTE

INSTITUCIÓN BANCARIA DIRECCIÓN TELEFONOS

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FIADOR:

FOTO

Nombres y Apellidos del Fiador:

C.I. V-_____________ Estado Civil: Edad:

E-_____________

Lugar de Nacimiento: Estado:

Dirección/Urbanización: Calle/Avenida: Edificio/Casa

Ciudad/Lugar Tlf de habitación: Tlf Móvil:

Nivel de Instrucción:
Primaria: Secundaria: Técnica: Superior:

Profesión u Oficio: Carga Familiar:

Empresa donde Trabaja: Cargo:

Dirección de la Empresa donde Trabaja:

Ingreso Mensual Promedio:

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GARANTÍAS

REFERENCIAS PERSONALES DEL FIADOR

NOMBRES Y APELLIDOS C.I. DIRECCIÓN TELEFONOS

REFERENCIAS COMERCIALES DEL FIADOR

NOMBRE DE LA EMPRESA DIRECCIÓN TELEFONOS

REFERENCIAS BANCARIAS DEL FIADOR

INSTITUCIÓN BANCARIA DIRECCIÓN TELEFONOS

Teléfonos (0212) 5769097 – 5769481 – 5768670

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 DATOS DE LA SOLICITUD DE CRÉDITO

MAQUINARIAS Y EQUIPOS: CAPITAL DE TRABAJO: TOTAL BF:

MAQUINAS Y EQUIPOS A FINANCIAR

Maquinas y Equipos Cantidad Precio de venta unitario Total (Bs.)

Total a Financiar

MATERIA PRIMA A FINANCIAR

Materia Prima Cantidad Precio de venta unitario Total (Bs.)

Total a Financiar

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 DETALLE DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS QUE YA TIENE LA UNIDAD DE
PRODUCCIÓN

Cantidad Descripción Costo de Adquisición

TOTAL

CÁLCULO APROXIMADO MENSUALES DE INSUMOS PARA EL DESARROLLO DE

LA UNIDAD DE PRODUCCIÓN

Lista de la materia prima o insumos que se requieren para realizar el proyecto:

Descripción Cantidad Costo Unitario Total (Bs.)

Total expresado en bolívares en costos de materia prima mensuales (a)

GASTOS DE MANO DE OBRA MENSUAL

Descripción Cantidad de Remuneración Total (Bs)

Socios Mensual
Remuneración mensual de los socios
o socias
Salario de otros (as) trabajadores (as)
Total de gastos por fuerza de trabajo mensual (b)

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 GASTOS FIJOS MENSUALES DE LA UNIDAD DE PRODUCCIÓN

Descripción Total (bs.)

Servicio de agua
Servicio de electricidad
Servicio mensual en transporte
Si paga alquiler especifique el monto mensual
Gastos de teléfono
Servicios de gas
Total mensual de otros gastos (c)

Total de costos mensuales (a+b+c)= (d)

ESTIMACIÓN DE VENTAS MENSUALES DE LA UNIDAD DE PRODUCCIÓN

Estimación de las ventas mensuales que se pretenden alcanzar:

Productos o Servicios Cantidad Precio de Venta Total (Bs)
Unitario

Total de ventas estimadas mensuales (e)

UTILIDAD BRUTA (e-d=f) F=

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 ANALISIS Y RECOMENDACIONES DEL OFICIAL DE CRÉDITO (Sólo para uso de Fonfinep
D.M.C.)

TIPO DE PROYECTO:
CREACIÓN: AMPLIACIÓN: REACTIVACIÓM: CONSOLIDACIÓN:

Observaciones:
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Nombre y Firma del Oficial de Crédito

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CROQUIS, UBICACIÓN DE LA UNIDAD DE PRODUCCIÓN (O FOTO REFERENCIAL)

Parroquia:

Comunidad:

En el Distrito Metropolitano de Caracas, a los ________ días del mes de _______ del
año_________

Nombre y Apellido: ___________________________

C.I.:___________________________

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FIRMA
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