M

TECHNICAL REPORT
FANTA 2
FOOD AND NUTRITION T E C H N I C A L A S S I S TA N C E
Revue de la mise en uvre du programme de prise en charge base communautaire de la malnutrition aigu en Afrique de lOuest Rapport rcapitulatif
Hedwig Deconinck, Paluku Bahwere, Serigne Mbaye Diene, Diane de Bernardo, Pierre Adou
Octobre 2011
Food and Nutrition Technical Assistance II Project (FANTA-2) FHI 360 1825 Connecticut Avenue, NW Washington, DC 20009 Tel: 202-884-8000 Fax: 202-884-8432 Email: fanta2@fhi360.org Website: www.fanta-2.org
Revue de la mise en uvre du programme de prise en charge base communautaire de la malnutrition aigu en Afrique de lOuest Rapport rcapitulatif
Hedwig Deconinck Paluku Bahwere Serigne Mbaye Diene Diane de Bernardo Pierre Adou Octobre 2011
Food and Nutrition Technical Assistance II Project (FANTA-2) FHI 360 1825 Connecticut Avenue, NW Washington, DC 20009-5721 Tel: 202-884-8000 Fax: 202-884-8432 Email: fanta2@fhi360.org Website: www.fanta-2.org
La ralisation de ce rapport a t rendue possible grce au soutien gnreux du peuple amricain par le biais de lOffice de la Sant, des Maladies infectieuses et de la Nutrition du Bureau de Sant globale et du Bureau pour lassistance en cas de catastrophe ltranger du Bureau pour la dmocratie, la rsolution des conflits et laide humanitaire (DCHA/OFDA), Agence des Etats-Unis pour le dveloppement international (USAID), aux termes de lAccord Coopratif No. AID-OAA-A-11-00014, adjug par le biais du FANTA-2 Bridge FHI 360. Le contenu incombe FHI 360 et ne reflte pas forcment les vues de lUSAID ou du Gouvernement des EtatsUnis. Publi en octobre 2011
Citation recommande Deconinck, Hedwig, Paluku Bahwere,Serigne Mbaye Diene, Diane de Bernardo, et Pierre Adou. 2011. Revue de la mise en uvre du programme de prise en charge base communautaire de la malnutrition aigu en Afrique de lOuest : Rapport rcapitulatif. Washington, DC : FHI 360/FANTA-2 Bridge. Contacter des Informations FANTA-2 Bridge FHI 360 1825 Connecticut Avenue, NW Washington, D.C. 20009-5721 Tel: 202-884-8000 Fax: 202-884-8432 Email: fanta2@fhi360.org Website: www.fanta-2.org
Revue de la mise en uvre du programme de prise en charge base communautaire de la malnutrition aigu en Afrique de lOuest
Table des matires

Sigles ............................................................................................................................................................. i Rsum analytique ..................................................................................................................................... 1 Introduction ................................................................................................................................................. 5 Donnes gnrales ............................................................................................................................... 5 Objectif de la revue ............................................................................................................................... 6 Mthode ................................................................................................................................................ 6 Description de la PCMA ........................................................................................................................ 8 Rcapitulatif de la PCMA dans quatre pays de lAfrique de lOuest ..................................................... 9 Environnement favorable pour la PCMA............................................................................................... 9 Comptences pour la PCMA .............................................................................................................. 19 Accs aux services de la PCMA ......................................................................................................... 23 Accs aux fournitures de la PCMA ..................................................................................................... 33 Qualit de la PCMA............................................................................................................................. 34 Conclusions ............................................................................................................................................... 43 Rfrences ................................................................................................................................................. 45
Sigles
ACSI AEN ANJE AQ ASC ATPE CCC CDV COGES CPS/MS DCHA/OFDA DN DNSI/MEIC EGIM FANTA-2 INS MAG MAM MAS MS OBC OMD OMS ONG PAM PCMA PCIME PE PEC MAM PEC MAS REACH S&R SMART SPC SQUEAC UNSCN USAID VIH WARP Accelerated Child Survival Initiative (Initiative acclre de survie de lenfant) Actions essentielles en nutrition Alimentation du nourrisson et du jeune enfant Amlioration de la qualit Agent de sant communautaire Aliment thrapeutique prt lemploi Communication pour le changement de comportement Conseils et dpistage volontaires Comit de gestion Cellule de Planification et de Statistique du Ministre de la Sant USAID Bureau for Democracy, Conflict, and Humanitarian Assistance, Office of U.S. Foreign Disaster Assistance (Bureau pour lassistance en cas de catastrophe ltranger du Bureau pour la dmocratie, la rsolution des conflits et laide humanitaire) Direction ou Division de la Nutrition Direction Nationale de la Statistique et de lInformatique du Ministre de lconomie, de lIndustrie et du Commerce Enqute par grappe indicateurs multiples Food and Nutrition Technical Assistance II Project (Projet II dassistance technique en alimentation et nutrition) Institut National de Statistiques Malnutrition aigu globale Malnutrition aigu modre Malnutrition aigu svre Ministres de la sant Organisation base communautaire Objectifs du Millnaire pour le dveloppement Organisation mondiale de la Sant Organisation non gouvernementale Programme alimentaire mondial Prise en charge base communautaire de la malnutrition aigu Prise en charge intgre des maladies de lenfance Partenaire dexcution Prise en charge de la malnutrition aigu modre Prise en charge de la malnutrition aigu svre Renewed Efforts against Child Hunger Suivi et rapports Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transition (Suivi et valuation standardiss des secours et de la transition) Suivi et promotion de la croissance semi-quantitative evaluation of access and coverage (Evaluation semi-quantitative de laccs et de la couverture) United Nations Standing Committee on Nutrition United States Agency for International Development (Agence des Etats-Unis pour le dveloppement international) Virus de limmunodficience humaine West African Regional Program
Rsum analytique
Le prsent rapport rcapitule les rsultats et les conclusions des revues de la mise en uvre du programme de prise en charge base communautaire de la malnutrition aigu (PCMA) dans quatre pays de lAfrique de lOuest (Burkina Faso, Mali, Mauritanie et Niger) qui ont t menes doctobre 2009 octobre 2010. Ces revues avaient pour objet dexaminer les pratiques de mise en uvre de la PCMA et de faire des recommandations pour continuer soutenir lintgration, lexpansion et lamlioration de la qualit (AQ) de la PCMA. De nets progrs ont pu tre raliss au niveau de lintgration et de lexpansion de la PCMA grce au soutien accru des gouvernements, des organismes des Nations Unies (ONU), des partenaires dexcution (PE) et des donateurs. Si on reconnat amplement le rle vital de la PCMA pour prvenir la mortalit pendant et aprs les crises rcentes de scurit alimentaire, les problmes de qualit limitent pourtant limpact gnral de la PCMA sur la mortalit infantile et rduisent sa contribution la ralisation des Objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD). Le prsent rapport se penche sur les dterminants cls de limpact maximal de lintgration, de lexpansion et de lAQ de la PCMA, qui sont regroups dans cinq domaines : environnement favorable pour la PCMA, comptences pour la PCMA, accs aux quipements et aux fournitures de la PCMA et qualit de la PCMA. Pour chaque dterminant cl, le rapport prsente les pratiques optimales, un rcapitulatif des rsultats, des contraintes et des recommandations pratiques pour le ministre de la sant (MS) ; les organismes des Nations Unies ; les instituts de recherche et denseignement ; les organisations non gouvernementales (ONG) et les donateurs.
Les principaux rsultats sont donns ci-aprs.:

Environnement favorable pour la PCMA o Le gouvernement reconnat limpact de la nutrition sur le dveloppement et partant soutien lexpansion grande chelle des interventions nutritionnelles. Aussi, des efforts importants ont-ils t dploys pour amliorer lenvironnement politique en gnral et la formulation de politiques lies la PCMA en particulier. Des entits ont t cres haut niveau ou sont en train de ltre, assurant ainsi la nutrition un leadership politique national. Ont galement t discuts la coordination et les liens multisectoriels entre les diffrents organismes et entits mais ces liens ne sont pas encore fermement tablis. La direction ou la division de la nutrition (DN) du MS assume de plus en plus le rle de leader pour la coordination et lexpertise technique de la PCMA bien quil faille encore renforcer sa capacit au niveau national, rgional et de district. Le rle du MS, sur le plan du leadership technique et de la coordination, est soutenu par lUNICEF et les PE. Le MS reoit un soutien intermittent sous forme dexpertise internationale ou dexperts disponibles temporairement et ne compte pas de renforcement continu des capacits ou de formation institutionnalise. Les crises alimentaires rcurrentes ont propuls en avant lintgration et lexpansion de la PCMA malgr les systmes de plaidoyer limits qui sont en place pour promouvoir la PCMA.
o o
Comptences pour la PCMA o o o o La stratgie de formation en cascade en cours demploi pour la PCMA qui a t instaure au dpart existe toujours comme mthode de renforcement des comptences mais elle ne fait pas partie dune stratgie gnrale et permanente du renforcement des capacits. Il nexiste pas de matriel de formation standardis et adapt aux diffrents contextes. Des mesures concrtes commencent tre prises pour intgrer la PCMA dans la formation de base. Les sites dapprentissage ne sont pas encore tablis de manire prcise. Toutefois, quelques sites commencent jouer le rle de site dapprentissage et certains de ces sites pourraient tre utiliss pour promouvoir ce rle.
Dexcellentes pratiques prometteuses sont utilises ou essayes mais la documentation, le partage dinformations et lutilisation des leons dgages de ces opportunits restent encore limits malgr le besoin souvent exprim et lenvie dapprendre et daccder cette information.
Accs aux services de la PCMA o Avec lintgration et lexpansion de la PCMA dmarrs progressivement en 2005, on est arriv une trs bonne couverture gographique pour la prise en charge de la malnutrition aigu svre (MAS), sauf dans les rgions recules ou dans les endroits avec des populations mobiles. La prise en charge de la malnutrition aigu modre (MAM) est erratique et nest pas intgre en tant que service de sant de routine. Par contre, elle est bien soutenue par le Programme alimentaire mondial (PAM) et les PE dans les rgions exposes linscurit alimentaire. Lextension communautaire reste faible et dpend essentiellement des PE spcialiss en nutrition, et elle est ralise dans le cadre de leurs programmes de dveloppement. La pnurie de personnel qualifi et form ainsi que les contraintes financires rencontres par le gouvernement pour recruter du personnel de sant nuisent aux progrs qui ont t faits au niveau de lintgration, de lexpansion et de lAQ de la PCMA. Le systme informel de sant joue un rle important au niveau de la prise en charge de la malnutrition aigu et pourtant, il reste largement ignor.
o o o
Accs aux quipements et aux fournitures de la PCMA o o Il nexiste pas de systme national dapprovisionnement pour la PCMA qui soit en place bien quun soutien renforc soit donn par lUNICEF, le PAM et les PE pour limiter les ruptures de stock dans la mesure du possible. Des systmes novateurs de gestion de lapprovisionnement font lobjet de tests pilotes et pourraient dgager des leons prometteuses sur la manire de renforcer le systme dapprovisionnement.
Qualit de la PCMA o o o Outre les directives nationales, il nexiste que peu doutils et daides de travail standardiss qui soient disponibles pour les gestionnaires de la sant, les formateurs et les agents de sant. Le systme de suivi et rapports (S&R) doit tre harmonis et doit devenir plus prcis. Des discussions sont en cours pour arriver cette amlioration. Dans le contexte de la PCMA intgre, le maintien de la qualit des services relve dun dfi constant et, de lavis de tous, il est important de se doter dapproches AQ.
Les contraintes sont rcapitules ci-aprs :

Environnement favorable pour la PCMA o o o o Soutien et directives nationales limits pour la PCMA et intgration/liens limits avec des initiatives de coordination multisectorielle. Capacit de plaidoyer limite et absence dun plan de plaidoyer complet pour maintenir lengagement et le financement au niveau national et international. Capacit institutionnalise limite au niveau national et rgional pour assurer la gestion et le leadership technique. Coordination et leadership technique efficace limits entre le gouvernement, les organisations humanitaires et de dveloppement et les tablissements de recherche et denseignement.
Comptences pour la PCMA o o o Il nexiste pas de stratgie intgrale et permanente pour le renforcement gnral des capacits lies la PCMA Les instituts pdagogiques ne sont pas vraiment engags dans le renforcement des capacits dans le cadre de la formation continue et la formation de base ninsiste pas suffisamment sur la prise en charge de la malnutrition aigu. Il nexiste quune expertise nationale limite pour renforcer et adapter les protocoles ainsi que pour mettre au point des mthodes et des outils pdagogiques standardiss et complets adapts au contexte national.
Accs la PCMA o o o Des barrires gographiques, financires et socioculturelles persistantes entravent laccs la PCMA. Linvestissement est limit dans la composante dextension communautaire de la PCMA. Il y a pnurie dagents de sant qualifis dans le systme national de la sant.
Accs aux quipements et aux fournitures de la PCMA o Le MS a une responsabilit limite dans le systme dapprovisionnement de la PCMA.
Qualit de la PCMA o o On ninsiste que moyennement sur lamlioration de la qualit de lextension communautaire, de la prise en charge hospitalire pour la MAS avec complications mdicales, la prise en charge de la MAM (PEC MAM) et la gestion des services. Si le systme de surveillance de routine est efficace pour notifier le nombre de cas, il lest par contre nettement moins pour montrer la performance de la PCMA et pour utiliser les rsultats en vue damliorer la stratgie de la mise en uvre.
Les recommandations sont rcapitules ci-aprs :

Environnement favorable pour la PCMA o o o o o Il convient dencourager des initiatives pour valider et promulguer des documents de politiques qui sont favorables lintgration, lexpansion et lAQ de la PCMA. De mme, la coordination et le leadership technique de la PCMA devraient tre soutenus au niveau national, rgional et de district. Les efforts pour rehausser le statut de la nutrition au sein du MS doivent continuer jusquau niveau le plus bas. Les services de nutrition doivent tre intgrs dans les divisions et dpartements concerns du MS tous les niveaux. Il convient de soutenir un systme de plaidoyer pour la nutrition, y compris la PCMA.
Comptences pour la PCMA o Il convient dencourager et de soutenir une stratgie intgrale pour le renforcement des capacits techniques et lexpertise qui comprenne lintgration de la PCMA dans la formation de base, lamlioration de la formation continue et lencadrement, la mise en place de sites dapprentissage dispensant des soins de qualit qui deviennent des centres nationaux de formation avance. Il est important galement dencourager des visites dapprentissage au niveau national et de faciliter celles au niveau international. Des systmes de documentation et de partage de linformation devraient tre mis en place et devenir accessibles tous.
Il faudrait galement encourager lengagement et/ou les liens avec des experts nationaux et internationaux ainsi que lorganisation de forums de discussion.
Accs la PCMA o o Il convient dencourager lexpansion de la PEC hospitalire et une plus large dcentralisation de la PEC ambulatoire pour largir laccs aux services de la PCMA lavenir. Les liens entre le rseau des agents dextension communautaire et le systme de sant devraient tre renforcs et des collaborations synergiques devraient tre cres entre les systmes de sant, formel et informel.
Accs aux quipements et aux fournitures de la PCMA o o Les systmes dapprovisionnement de la PCMA devraient tre renforcs et atteindre les niveaux les plus bas du systme de sant participant la PCMA. Il faudrait mener des recherches pour trouver des systmes novateurs et durables qui permettent dviter les ruptures de stock.
Qualit de la PCMA o o o o o LAQ de la PCMA doit reprsenter la priorit numro un. Une approche permanente de lAQ devrait tre adapte et/ou dveloppe puis faire lobjet de tests sur le terrain. Les directives nationales doivent tre mises jour, bases sur les donnes probantes les plus rcentes et les meilleures pratiques prometteuses. Le matriel de formation, les aides de travail et les outils de S&R devront tre adapts et/ou dvelopps et laccs aux outils internationaux de la PCMA devrait tre facilit. Les systmes de S&R de routine devront tre standardiss et simplifis pour quune information exacte et prcise soit disponible et cette information devra tre compatible avec les systmes S&R internationaux pour que la comparaison entre les pays reste possible. La performance de la PCMA devrait tre intgre la surveillance nutritionnelle et aux systmes nationaux dinformations sanitaires (SNIS).
Les recommandations spcifiques pour les donateurs, les organismes des Nations Unies et les PE sont rcapitules ci-aprs :
Les donateurs et les PE intervenant en situation durgence devraient considrer la PCMA comme une activit de rduction de risque en cas durgence dans les pays qui ont des niveaux de crise endmique de malnutrition aigu ou qui sont vulnrables aux chocs rpts. Les donateurs et les PE des urgences et du dveloppement, devraient donc renforcer les capacits durables en soutenant lintgration, lexpansion et lAQ des services de la PCMA au sein des structures gouvernementales et des institutions nationales et dans le systme de sant en gnral. Lexpertise technique dans le pays doit tre renforce de manire durable.
Introduction
LAgence des Etats-Unis pour le dveloppement international (USAID), Bureau pour lassistance en cas de catastrophe ltranger du Bureau pour la dmocratie, la rsolution des conflits et laide humanitaire (DCHA/OFDA) apporte un soutien depuis 2005 la prise en charge de la malnutrition aigu dans le Sahel par lentremise du Programme rgional de lAfrique de lOuest (WARP). DCHA/OFDA a demand au Projet II dassistance technique pour lalimentation et la nutrition (FANTA-2) de faire une revue de ltat davancement des programmes de prise en charge base communautaire de la malnutrition aigu (PCMA) dans quatre pays de lAfrique de lOuest (Burkina Faso, Mali, Mauritanie et Niger) pour aider relever les priorits des programmes DCHA/OFDA, dont celles qui demandent des investissements de DCHA/OFDA. Le but consistait passer en revue la mise en uvre des programmes de la PCMA dont linstitutionnalisation et les pratiques prometteuses ainsi que son intgration aux systmes nationaux de sant pour fournir DCHA/OFDA un rapport faisant le point de la situation, de manire faire ressortir lenseignement tir de ses programmes et faire des recommandations sur les dfis quil faut encore relever, sur les pratiques prometteuses, les lacunes et les domaines prioritaires du soutien de DCHA/OFDA. Au Niger, la revue sest galement penche sur les rponses du gouvernement et des PE la crise alimentaire de 2010. La revue devait apporter DCHA/OFDA linformation ncessaire la planification de ses programmes et servir aussi doutil de plaidoyer pour guider dautres donateurs planifier un soutien la PCMA dans la rgion. Les auteurs esprent que les rsultats de cette revue savreront utiles aux communauts, aux responsables des programmes et aux organisations gouvernementales et non gouvernementales (ONG) engags dans les interventions nutritionnelles base communautaire dans la rgion du Sahel. Le prsent rapport synthtise les principaux rsultats pour ces quatre pays.
DONNEES GENERALES Situation concernant la malnutrition aigu

Le Sahel est lune des rgions les plus pauvres au monde, durement prouv ces dix dernires annes par des catastrophes naturelles dont les scheresses, les invasions de sauterelles et les inondations. Par consquent, la plupart des pays du Sahel dont le Burkina Faso, le Mali, la Mauritanie et le Niger, connaissent une faim endmique caractrise par des fluctuations saisonnires et des crises alimentaires aigus rptes. Les taux de prvalence de la malnutrition aigu globale (MAG) chez les enfants sont rests des taux critiques (dfinis par lOMS comme tant de lordre de 15% de la population) pendant au moins une dcennie et ils ont grimp au dessus de ce niveau critique pendant les priodes de soudure et lors des crises alimentaires. Etant donn la prvalence leve de la MAG, les pratiques non-optimales dalimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE), la morbidit leve conjugue au manque daccs aux services de sant essentiels et leau de boisson potable ainsi que la croissance dmographique rapide, le nombre absolu denfants souffrant de malnutrition aigu a augment ces dix dernires annes, affectant surtout les enfants gs de 6 mois 2 ans. Sont touchs aussi bien les enfants vivant dans les zones rurales que ceux vivant dans les zones urbaines et les taux levs sont constats dans certaines rgions classes pourtant moindre risque de malnutrition aigu. En 2010, daprs les estimations, 1,5 million denfants de moins de 5 ans ont souffert de malnutrition aigu. Cette mme anne, lUNICEF a estim que 859 000 enfants de moins de 5 ans au Burkina Faso, au Mali, au Niger, dans le Nord du Nigeria et au Tchad ncessitaient un traitement urgent car ils taient 1 exposs au danger de mourir de malnutrition aigu svre (MAS). Dans la rgion du Sahel, o un enfant sur cinq meurt avant lge de 5 ans, la malnutrition aigu est la cause directe ou indirecte de plus de 50% 2 des dcs infantiles (~225 000 dcs infantiles sur un total de 449 000 dcs infantiles annuels). Cette situation sapplique aux quatre pays faisant lobjet de la prsente revue. Si la prvalence de la MAS est alarmante dans chacun dentre eux, les taux de MAG quant eux varient dun pays lautre. Les
1 2
UNICEF. 2010. Child Malnutrition in the Sahel Region. UNICEF. 2006. Consolidated Appeal Process.
5
derniers taux de MAG au moment de la revue slvent 23 % au Burkina Faso, 13 %au Mali, 11,9 % 5 6 en Mauritanie, et 16,7 % au Niger.
Histoire de la prise en charge de la malnutrition aigu dans la Rgion

Dans la plupart des pays visits pour la revue, la prise en charge de la malnutrition aigu na t standardise que rcemment. . Dans les quatre pays, les premires directives nationales standardises pour les soins hospitaliers ont t mises au point au dbut des annes 2000. Ces directives ne couvraient que le traitement de la MAS en cadre hospitalier jusqu la rcupration, selon les recommandations de lOrganisation mondiale de la Sant (OMS) de 1999. Lapproche de la PCMA, adopte par lOMS, lUNICEF, le Programme alimentaire mondial (PAM) et le Comit permanent de nutrition des Nations Unies (UNSCN) en novembre 2005 a t incluse en tant que version rvise des directives dveloppes par ces pays fin 2006. En 2010, lapproche de la PCMA tait encore relativement nouvelle et les pays se trouvaient des stades diffrents de lintgration et de lexpansion de la PCMA, allant du stade limit au stade avanc.
OBJECTIF DE LA REVUE
La revue avait pour objet de : Faire le point sur la mise en uvre gnrale de la PCMA au Burkina Faso, au Mali, en Mauritanie et au Niger et de rdiger un rapport sur la situation des activits de la PCMA dans chaque pays. Revoir la performance et lefficacit des programmes de la PCMA et, si les donnes obtenues ne sont pas suffisantes pour cela, formuler des recommandations pour renforcer les systmes de suivi et de rapports (S&R). Analyser la pertinence des activits finances par la DCHA/OFDA et voir dans quelle mesure elles contribuent renforcer la viabilit des systmes de sant nationaux Identifier les dfis, les possibilits, les lacunes, les meilleures pratiques et lenseignement tir de la mise en uvre de la PCMA dans chaque pays Faire des recommandations la DCHA/OFDA sur la meilleure manire de relever les dfis, dexploiter les opportunits et de combler les lacunes observes.
METHODE
La revue comprenait des visites sur le terrain et lexamen de documents. Les visites sur le terrain ont permis de faire une observation directe des services de la PCMA, dorganiser des entretiens semistructurs avec les informateurs principaux au niveau national, rgional, de district et communautaire ainsi que des discussions avec les gestionnaires de la sant et les agents de sant, les volontaires communautaires, les dirigeants communautaires, les bnficiaires et les non bnficiaires. Lquipe de la revue comprenait des reprsentants de toutes les parties concernes, y compris des gouvernements nationaux, des organismes des Nations Unies, des ONG et des organisations base communautaire (OBC). Ont t revus les documents de stratgies et de politiques nutritionnelles, les protocoles nationaux, les rapports dvaluation, les rapports de programme et linformation disponible sur la performance.
3
UNICEF Multiple indicator cluster survey (MICS). 2007. http://www.unicef.org/statistics/index_countrystats.html. 4 Cellule de Planification et de Statistique du Ministre de la Sant (CPS/MS), Direction Nationale de la Statistique et de lInformatique du Ministre de lconomie, de lIndustrie et du Commerce (DNSI/MEIC), and Macro International Inc. 2007. Enqute Dmographique et de Sant du Mali 2006. 5 UNICEF MICS. 2007. http://www.childinfo.org/mics3_surveys.html. 6 Institut National de Statistiques (INS), Niger. 2010. Rapport de lenqute nutrition et survie des enfants de 6 59 mois, mai-juin 2010.
6
Les revues de documents et les visites sur le terrain se sont particulirement penches sur les lments cls du cadre de la PCMA mis au point par FANTA (programme prdcesseur de FANTA 2) lors dun examen de trois pays concernant lintgration de la PCMA en 2007. Le cadre de la PCMA regroupe des lments qui sont dimportance critique pour une intgration, une expansion et une amlioration de la qualit (AQ) russies dans cinq domaines : environnement favorable, comptences pour la PCMA, accs aux services de la PCMA, accs aux quipements et fournitures de la PCMA, qualit de la PCMA (Voir Figure 1 Domaines de lintgration de la PCMA et Annexe 1 Elments cls du cadre du PCMA).
Figure 1. Domaines de lintgration de la PCMA
ENVIRONNEMENT FAVORABLE
Comptences pour la PCMA
Accs aux services de la PCMA
Accs aux quipements et fourniture
Qualit de la PCMA
ENVIRONNEMENT FAVORABLE
Le prsent rapport discute des dterminants cls pour arriver limpact maximal de lintgration de la PCMA, de lexpansion et de lAQ. Pour chaque dterminant sont prsents les pratiques optimales, un rcapitulatif des rsultats, des contraintes et des recommandations pratiques pour le Ministre de la sant (MS), les organismes des Nations Unies, les tablissements de recherche et denseignement et les donateurs. Au lieu danalyser la pertinence des seules activits finances par DCHA/OFDA pour la PCMA et la mesure dans laquelle ces activits aident soutenir des systmes nationaux de sant qui sont viables, la porte des revues a t largie et porte sur lanalyse du soutien gnral la PCMA. Lquipe de FANTA-2 qui a ralis la revue compte Hedwig Deconinck, conseillre senior en PCMA et nutrition durgence ; Paluku Bahwere, consultant en PCMA et le VIH et nutrition ; Serigne Mbaye Diene, conseiller senior en VIH et nutrition ; Diane De Bernardo, spcialiste en nutrition durgence et Pierre Adou, conseiller en VIH et nutrition.
DESCRIPTION DE LA PCMA
La PCMA est une approche de la prise en charge de la malnutrition aigu qui comprend plusieurs composantes qui sont : 1. une composante PEC hospitalire pour les enfants de moins de 6 mois avec malnutrition aigu et pour les enfants de 6 59 mois avec malnutrition aigu svre (MAS) et complications mdicales, 2. la PEC ambulatoire pour les enfants gs de 6 59 mois avec MAS sans complications mdicales, 3. la PEC ambulatoire pour les enfants de 6 59 mois avec malnutrition aigu modre (MAM) et 4. un rseau de relais communautaires pour la mobilisation, et le dpistage actif communautaire afin de dtecter et de rfrer les cas de malnutrition aigu un stade prcoce de la maladie. Les diffrentes composantes sont prsentes sur la Figure 2.
Figure 2. Composantes de la PCMA prsentes dans le contexte gnral de la nutrition
Prise en charge hospitalire de la MAS
Prise en charge ambulatoire de la MAS
Extension communautaire
Prise en charge de la MAM
PREVENTION DE LA SOUSNUTRITION
Rcapitulatif de la PCMA dans quatre pays de lAfrique de lOuest

ENVIRONNEMENT FAVORABLE POUR LA PCMA Leadership du gouvernement et du ministre de la sant
Pratiques optimales o Les gouvernements et les ministres concerns, surtout le MS, font preuve dengagement et participent activement la prvention et la prise en charge de la malnutrition aigu et ils intgrent la PCMA la formulation de politiques et la planification stratgique ; la fixation de standards et loctroi de ressources humaines et financires pour promouvoir lintgration, lexpansion et lAQ de la PCMA et pour mettre en lien la nutrition dont la PCMA avec les initiatives multisectorielles de nutrition et de scurit alimentaire.
Synthse des rsultants o Les parties prenantes reconnaissent limpact ngatif de la nutrition sur les progrs du dveloppement aussi la nutrition fait-elle partie des priorits du gouvernement. Des entits ont t cres haut niveau ou vont tre cres pour assurer un leadership politique en matire de nutrition au niveau national. Par ailleurs, on insiste moins sur la prise en charge de la malnutrition aigu que sur la scurit alimentaire. Les liens ne sont pas bien tablis avec les initiatives de nutrition et de scurit alimentaire, sauf dans les endroits o est dploye linitiative REACH (Renewed Efforts against Child Hunger). Il nexiste pas de plan national visant augmenter nettement les ressources humaines et financires pour la prise en charge de la malnutrition aigu, que ce soit partir du budget national ou des recettes des bailleurs de fonds. Il existe bien plusieurs initiatives en vue davaliser et de promulguer des documents de politiques favorables lexpansion de la PCMA mais elles ne sont pas encore mises en uvre efficacement et pleinement. Tout effort fait pour mettre en exergue la nutrition au sein du MS reste limit dans son impact car le statut de la nutrition au niveau priphrique du systme de sant reste peu lev.
Contraintes o Lengagement un niveau lev ne sest pas encore traduit en plans daction concrets pour lintgration, lexpansion et lAQ de la PCMA.
Recommandations o Les interventions de nutrition prventive devraient occuper une place centrale dans les plans de nutrition du gouvernement mais les enfants avec MAM et MAS qui nont pas pu bnficier de ces interventions prventives devraient galement recevoir une attention suffisante. Les directions et/ou les divisions de la nutrition (DN) ainsi que leurs PE internationaux devraient tre encourags et soutenus utiliser tous les moyens et tous les forums pour recommander quune attention plus grande soit apporte la prise en charge de la malnutrition aigu de la part du gouvernement et des entits spcialises haut niveau. En relevant le statut national de la nutrition et en engageant davantage les entits de gouvernance concernes, on aidera changer les opinions sur la nutrition et reconnatre limportance de la PCMA.
Coordination du ministre de la sant

Pratiques optimales o Pour que le MS assume son rle de coordination dans lintgration, lexpansion et lAQ de la PCMA, il faudra crer des systmes de coordination pour la nutrition et des quipes techniques ou groupes de travail pour la PCMA, au niveau national et rgional, avec des termes de rfrence tablis, incluant une hirarchie, les critres dadhsion des membres, les calendriers des runions et les rapports et documentations prsenter. Le systme de coordination regroupe les activits de coordination dans les contextes de dveloppement et durgence et comprend les PE pertinents. Les runions sont coordonnes et prsides par des reprsentants du MS. Le cas chant, la capacit du MS en matire de coordination est renforce.
Synthse des rsultats o Lors des rponses dans les situations durgence de ces 5 dernires annes, un systme de coordination a t mis en place rapidement puisquil fallait grer immdiatement des fonds importants et assurer une rponse sur le plan nutritionnel en faisant entrer en jeu de nombreux PE. Lors de cette priode de 5 ans, des mesures importantes ont t prises pour renforcer les systmes de coordination et renforcer le rle du MS. Le Cluster Nutrition, quand il existe, assume un rle de premier plan dans la coordination des interventions de nutrition durgence mais na pas encore fait intervenir les PE de la nutrition du dveloppement. Un rseau de points focaux nutritionnels du MS a t mis en place aux diffrents niveaux et il renforce la coordination des activits de la PCMA dans le systme de sant, entre les diffrents secteurs et avec les PE. Malgr les nombreux systmes de coordination multisectorielle et sectorielle qui ont t crs, et les diverses initiatives lances, les systmes de coordination de la nutrition au niveau national, rgional et de district, ne sont pas relis aux systmes de scurit alimentaire et les stratgies et activits sont souvent organises de manire parallle sans quelles soient compatibles les unes avec les autres. La russite du systme de coordination de la nutrition dpend de la personne en charge de la coordination plutt que du systme qui est institutionnalis. En Mauritanie, linitiative REACH est en train dtablir un cadre de coordination densemble regroupant les PE de tous les secteurs et qui est reproduit au niveau rgional. Ce cadre de coordination semble trs prometteur.
o o
Contraintes o Les systmes de coordination sont troitement axs sur les rsultats et cherchent avant tout sauver des vies ou des moyens dexistence. Ils sont moins concerns par la cration dune structure de coordination viable dans le long terme et par un processus de coordination viable aux diffrents niveaux. LUNICEF assume le rle de leader pour la coordination des interventions de nutrition aux niveaux nationaux et rgionaux et remplit la fonction de leader des clusters nutrition. LUNICEF a invit le MS participer mais la diffrence au niveau des capacits (ressources) signifie que le personnel de la DN/MS a davantage un rle dobservateur que de participant.
Recommandations o Un simple examen des systmes de coordination au niveau national, rgional et de district, permettrait de faire ressortir les faiblesses ainsi que les opportunits et dinformer les parties concernes sur la manire de renforcer le systme de coordination au sein du MS au mme titre que les liens avec les programmes de nutrition prventive et de scurit alimentaire entre les divers secteurs. Il faudrait dfinir les rles et les responsabilits ainsi que les outils
10
et les systmes de collaboration, en assurant la reprsentation entre les secteurs et celle des PE concerns. Le systme de coordination devra couvrir les rponses tant pour le dveloppement que pour lurgence, afin dviter tout double emploi. Les runions seront coordonnes et prsides par les reprsentants du MS et la capacit de ce dernier sera renforc aux niveaux ncessaires (par exemple, un systme de communication amlior, le soutien et lencadrement de lUNICEF, tel que cest le cas pour la coordination au Niger dans lapproche du cluster nutrition.
Intgration aux politiques et plans stratgiques

Pratiques optimales o La prvention et la prise en charge de la malnutrition aigu figure au titre des priorits des pays et les entits multisectorielles pertinentes lont intgre dans leur politiques et plans stratgiques. Pour le MS, la PCMA est incluse dans les plans de sant et de nutrition lchelle nationale et lintgration, lexpansion et lAQ de la PCMA font partie des plans stratgiques, des plans daction annuels et des budgets. La stratgie dintgration et dexpansion de la PCMA et la stratgie du renforcement des capacits connexes sont alignes sur la stratgie gnrale de la nutrition et sur le profil pidmiologique des pays. Les politiques et les plans stratgiques couvrent toutes les composantes de la PCMA et les liens entre les composantes sont forgs et renforcs, quelle que soit lentit responsable.
Synthse des rsultats o La nutrition relve dune priorit pour les MS qui sont en train dintgrer la prvention et la prise en charge de la malnutrition aigu dans leurs politiques et plans stratgiques de sant et de nutrition au niveau national. Les gouvernements reconnaissent que la prise en charge de la malnutrition aigu est une intervention capitale pour acclrer les progrs en vue datteindre les Objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD). Par ailleurs, les directives nationales pour la prise en charge de la malnutrition aigu restent encore le seul document introduisant la PCMA et traitant des questions de politiques connexes. Lintroduction de la PEC-MAS dans lenveloppe de services de sant est encourage et cest la principale forme par laquelle se traduit lintgration de la PCMA dans les documents de politiques mais elle ne couvre pas toujours toutes les composantes de la PCMA. La PEC-MAM est gnralement spare de la PEC-MAS car la premire est mise en uvre gnralement dans les rgions avec inscurit alimentaire et la seconde dans les rgions avec des taux levs de prvalence de la MAS. Par consquent, les services de MAS et de MAM ne sont pas toujours relis comme il le faudrait et ils ne sont pas dispenss dans la mme rgion moins quune mme entit ne dispense les deux services la fois. En Mauritanie, le MS nest pas investi de la mission de la PEC-MAM et cela cre des problmes de planification stratgique au niveau national (bien que la situation ce niveau soit plus facile au niveau rgional et de district car les partenaires dexcution (PE) sont davantage relis entre eux par le biais dun systme de coordination qui est en cours damlioration par le biais de REACH). La composante de lextension communautaire ne fait gnralement pas partie dune stratgie mas elle dpend davantage du travail des PE. La supervision de lextension communautaire pour la PCMA, au niveau national, rgional et de district, ne sest pas concrtise malgr lengagement depuis longtemps des agents de sant communautaire (ASC) dans les services dextension communautaire, la stratgie avance, le suivi de la croissance, lducation sanitaire et nutritionnelle et les vaccinations.
o o
11
Contraintes o o Lextension communautaire est faible pour la PCMA et elle dpend des PE plutt que dun effort visant explorer les opportunits par le biais des initiatives dextension communautaire existantes. La dfinition et la structuration du rle des ASC, des volontaires communautaires et/ou dautres agents dextension communautaire et le rle du comit de gestion (COGES) ont t ngliges, ce qui entrave la mobilisation communautaire tant pour prsenter rapidement les cas de malnutrition que pour tendre la couverture de la PCMA.
Recommandations o Le MS, avec le soutien technique des experts de lextension communautaire, devrait formuler une stratgie et mettre en uvre un plan pour renforcer les initiatives dextension communautaire de la PCMA ainsi que les structures et initiatives communautaires qui existent dj. Une approche de la PEC MAM qui soit efficace par rapport aux cots et base sur des donnes probantes devrait tre adapte au contexte des divers pays et aligne sur les approches de prvention de la malnutrition aigu et de la PEC MAM. Ensuite, le MS, avec un soutien technique, devrait renforcer la composante PEC MAM en formulant une stratgie et des directives et en reliant la PEC MAM la prvention et la PEC MAS, surtout dans les pays vulnrables linscurit et aux chocs alimentaires. Le rle des agents dextension communautaire (ASC, volontaires communautaires, animateurs communautaires) et le rle du COGES devra tre dfini et structur. La communaut sera ainsi plus susceptible de prsenter rapidement les cas de malnutrition un stade prcoce et la couverture de la PCMA pourra tre tendue plus rapidement.
o o
Mcanismes de leadership technique et de soutien technique du MS

Pratiques optimales o La DN/MS dispose de la capacit ncessaire pour formuler et mettre jour des stratgies, des plans, normes et outils nationaux pour la PCMA ; renforcer les comptences en matire de gestion et de mise en uvre de la PCMA ; soutenir les approches dAQ continue ; promouvoir le partage dinformation et la documentation ; dgager les preuves oprationnelles et guider la discussion technique et la prise de dcision. Un systme de soutien technique du MS (unit ou quipe) fonctionne comme un service de soutien technique oprationnel qui encourage lintgration, lexpansion et lAQ de la PCMA au niveau national, rgional et de district et qui institutionnalise lapprentissage spcifique au pays.
Synthse des rsultats o Il nexiste pas de systme de soutien technique ou de stratgie durable pour le renforcement des capacits lies la PCMA. Lapproche la plus courante consiste donner une formation rapide, en utilisant le processus de formation en cascade, sans matriel pdagogique ou aides de travail standardises. Le pool de formateurs en chef et de superviseurs est compos de membres du personnel de la DN/MS, de cliniciens disposant dune exprience pdagogique et de responsables de la sant ainsi que points focaux nutritionnels au niveau de district. Les superviseurs apportent une supervision formative et participent la rsolution de problmes qui souvent dpassent leur sphre de comptence et, partant, limpact gnral de la supervision est limit. Les points focaux de la nutrition ne se consacrent pas toujours temps plein aux activits nutritionnelles et la nutrition nest pas leur seule mission. Cette division des tches nuit leur efficacit et lapprentissage.
o o
12
Les organismes des Nations Unies et les PE/ONG compltent la capacit technique du MS en demandant aux experts techniques de leurs quipes de travailler en collaboration avec le MS au niveau national, rgional et de district dans leur domaine.
Contraintes o La principale contrainte rside dans le manque de ressources humaines et financires pour crer une base dexpertise en matire de PCMA au niveau national aux moments dimportance critique de lintgration et de lexpansion de la PCMA. En labsence dun systme continu dapport dexpertise technique aux pays, le pool dexperts nationaux (formateurs et superviseurs) ne peut pas compter sur un cadre ou sur une structure technique et, par consquent, il na pas toujours lopportunit de renforcer ou de consolider sa base de connaissances, tel que ncessaire, et cela son tour limite la capacit du MS renforcer la capacit institutionnelle dune manire durable. Le plus souvent, lexpertise ponctuelle et court terme des organismes des Nations Unies et des PE va et vient et le transfert des connaissances reste limit ou confin dans lorganisme des Nations Unies ou du PE et risque de se perdre avec la rotation du personnel.
Recommandations o Lapprentissage institutionnel dune nouvelle approche doit passer par une priode initiale de renforcement des capacits et de mise en place dun systme de ce renforcement des capacits. A cet effet, il est conseill de crer un systme de soutien technique pour la PCMA au sein de la DN. Les priodes initiales dintgration et dexpansion de la nouvelle approche sanitaire sont des moments dimportance critique pour fixer les normes de soins sur lesquelles reposent les stratgies de renforcement des capacits. Par ailleurs, lintgration et lexpansion grande chelle de ces approches demandent un investissement important en ressources humaines et financires. Dans le cadre du soutien technique et financier, il faudrait crer des postes temps plein au niveau national qui participent au systme de soutien technique de la PCMA et qui soutiennent les activits nutritionnelles au niveau local et de district. Le systme de soutien la PCMA pourrait tre temporaire et soutenu le cas chant par un expert hautement qualifi. Le soutien technique pour la PCMA devrait tre quilibr et polyvalent. Il est important que tous les volets et toutes les composantes reoivent le mme soutien car si un volet saffaiblit, il fera chanceler la qualit et lefficacit de tous les autres volets.
Plaidoyer pour la PCMA

Pratiques optimales o Il existe des systmes comptant les outils et les ressources ncessaires pour un plaidoyer efficace pour la PCMA.
Synthse des rsultats o La crise alimentaire de 2005 en Afrique de lOuest a pouss les gouvernements sahliens, la communaut des donateurs et les PE reconnatre lurgence prioritaire de la prvention et de la prise en charge de la malnutrition aigu. La crise a prsent loccasion de plaider pour un soutien accru aux services de nutrition en gnral dans un pays. Cela sest traduit par une augmentation significative des ressources octroyes la mise en uvre de la PCMA. La plupart des PE de la nutrition, savoir lUNICEF, le PAM et les PE de la sant et de la nutrition ont inclus la PCMA dans leurs plans de travail des annes venir. Exception faite du Burkina Faso, la DN/MS qui est responsable de la coordination, de lintgration, de lexpansion et de lAQ de la PCMA na pas t renforce et manque encore des ressources ncessaires.
13
Les formations facilites par lUNICEF/MS sur la PEC MAS et les orientations et formations en cascade qui ont suivi ont servi doutils de plaidoyer efficaces pour la PCMA. En effet, une orientation a pu tre donne ainsi aux dcideurs, aux responsables de la sant et aux personnels de la sant. Cette orientation et cette formation leur a permis de dispenser les soins ncessaires. Lefficacit de la PCMA a permis aux agents de sant, aux bnficiaires et aux dirigeants communautaires de devenir de solides dfenseurs de la PCMA.
Contraintes o Labsence dun systme de plaidoyer institutionnalis pour la PCMA porte atteinte la durabilit du financement de la PCMA (voir ci-aprs durabilit du financement ). La PCMA est finance actuellement partir de fonds pour les rponses en cas durgence et la plupart de ces programmes ne sont financs que pendant de trs brves priodes de temps. A cause de cette faiblesse au niveau du plaidoyer, les PE en sant et nutrition qui soutiennent les programmes de dveloppement de la nutrition dans le long terme ne sont pas attirs ni encourags participer la PCMA.
Recommandations o o o o Le MS, avec le soutien technique dun expert du plaidoyer, devrait mettre en place un systme de plaidoyer formel avec des plans visant sensibiliser davantage la PCMA pour obtenir un soutien accru. Les efforts de plaidoyer devraient cibler les hautes sphres du gouvernement, les donateurs et les PE. Les systmes de plaidoyer devraient produire et diffuser des documents de position, organiser des vnements de plaidoyer, mettre jour les profils de nutrition et prconiser loctroi de ressources pour le plaidoyer. Lenseignement tir de lapproche REACH qui a t essaye en Mauritanie pourrait apporter des informations et renforcer la stratgie du plaidoyer.
Directives nationales
Pratiques optimales o Des directives nationales pour la PCMA ont t mises au point et elles comprennent un systme de S&R. Il existe galement des aides de travail se rapportant spcifiquement aux diffrents niveaux dutilisation (gestion, prise en charge hospitalire pour la MAS, prise en charge ambulatoire pour la MAS, PEC MAM et extension communautaire). Les directives nationales sont mises jour intervalles rguliers pour tenir compte des dernires donnes probantes et pratiques prometteuses. Ces directives fixent des normes nationales qui sont observes par le MS, les organismes des Nations Unies et les PE. Des exceptions sont faites pour la recherche oprationnelle et scientifique ainsi que pour les tudes pilotes approuves par le comit dthique et informes par le MS et pour les sites dapprentissage qui tudient et essaient de nouvelles approches avant de recommander des changements dans la stratgie et dans les directives, dans leur mise en uvre et/ou expansion chelle nationale. En fonction des donnes probantes les plus rcentes, des changements intermdiaires ports certains aspects des directives sont approuvs par le MS et partags avec les PE. Ces changements, quil sagisse de stratgies efficaces impact rapide, bases sur ces dernires donnes probantes, ou encore de lamlioration de la qualit et de lefficacit dune rponse nutritionnelle une urgence, seront envisags avant la date fixe du processus de revue des directives. Les directives nationales sont un outil technique important pour fixer les normes et encourager lobservance de ces normes.
14
Synthse des rsultats o Lors dune formation initiale, des experts internationaux ont fait part dun modle de directives qui a t adopt comme les premires directives nationales de la PCMA sans adaptation spciale au contexte du pays ou aux systmes et pratiques prometteuses dun pays. Ces directives ont t revues par la suite et amliores mais elles contiennent encore des erreurs et des points faibles, le fait par exemple quelles insistent trop sur la prise en charge hospitalire et pas assez sur lextension communautaire. De plus, le volet S&R est absent ou limit. Seules quelques aides de travail sont disponibles et, de plus, elles ne sont pas toujours standardises et ne conviennent pas toujours aux conditions dutilisation aux diffrents niveaux du systme de sant. La DN/MS et les PE ont reconnu les faiblesses techniques et un processus de revue est prvu ou a dj dmarr. Les directives sont gnralement le seul document de rfrence pour la prise en charge, la mise en uvre et la formation des responsables et des agents de sant portant sur la PCMA. La diffusion des directives nationales et les processus participatifs de rvision qui ont suivi, de pair avec la formation des formateurs, ont renforc la capacit des MS et leur ont permis de renforcer galement les capacits des formateurs, des responsables de la sant et des agents de sant en ce qui concerne la planification, une mise en uvre standardise et la supervision. Le processus de revue est excut par un rseau tabli de formateurs et de responsables de la nutrition et de la sant du MS, au niveau national et rgional.
o o o o
Contraintes o Les MS manquent de ressources humaines et financires et ne sont pas en mesure de diriger et de coordonner pleinement les revues des directives. Lorsque les premires directives nationales ont t mises au point, il nexistait quune expertise limite pour la PCMA. Par la suite, divers experts (nationaux et internationaux), avec des opinions diffrentes sur les meilleures approches utiliser aux diffrents niveaux dexpertise, ont particip aux revues ultrieures. Une telle divergence de vues entrave le processus de revue et limite la qualit des rsultats de la revue. Labsence dun systme dexpertise technique dans le pays a limit la capacit du MS traiter de manire exhaustive les aspects techniques du programme.
Recommandations o Le MS, avec le soutien technique et la collaboration dun groupe de travail technique, devrait diriger le processus de rvision des directives nationales, et les changements proposs se fonderont sur une parfaite connaissance de la base de donnes probantes, une revue de la performance des services nationaux et un examen de lenseignement tir dans le pays et lchelle internationale. La version revue des directives nationales avec les changements proposs sera prsente et discute dans un forum national compos dexperts internationaux et devra inclure un partage dexpriences et dinformations ; un processus visant avaliser, amender ou rejeter les changements proposs ; une diffusion de la nouvelle version des directives et la recommandation dinclure le dpistage communautaire de la malnutrition aigu dans les interventions concernant la survie de lenfant et les autres interventions en sant et nutrition base communautaire.
Rpertoire national de donnes

Pratiques optimales o Un rpertoire national de donnes sur la PCMA est capital pour comprendre et suivre les tendances de lincidence et de la prvalence de la malnutrition aigu, suivre la qualit des
15
soins, comprendre la charge sur le systme de sant, donner un ordre prioritaire aux zones gographiques, grer et planifier les ressources et renforcer les capacits. Linformation sur la PCMA vient tayer le plaidoyer ainsi que la planification et la gestion des ressources pour le renforcement des capacits lies la PCMA. Synthse des rsultats o Le systme du S&R pour la PEC MAS entre gnralement dans un rpertoire national de donnes sur la MAS qui est gr par lUNICEF. Les auteurs nont pas pu dterminer si le rpertoire de donnes comprenait la MAM ou si une entit autre que lUNICEF/MS grait un rpertoire analogue pour la PEC MAM. La saisie dans le systme du S&R incombe aux responsables et agents de sant aux diffrents niveaux du systme de sant mais le plus souvent, linformation parvient par le biais dun systme parallle dans la base de donnes gre par lUNICEF et dans laquelle cette information est intgre. Linformation rcapitulative et cumule est analyse intervalles rguliers mais elle narrive pas forcment jusquaux responsables des niveaux rgional et de district ou aux responsables des tablissements de sant et elle ne comprend pas systmatiquement des rsultats sur la performance ou tout autre analyse de la performance.
Contraintes o Certes, il existe un rpertoire national de donnes mais le MS ny a pas accs directement. Aussi, lutilisation de linformation est-elle limite et elle nest pas disponible lchelon infrieur, privant ainsi les parties intresses de toute possibilit dapporter un feedback et dutiliser linformation pour amliorer leurs programmes.
Recommandations o Le MS, avec le soutien technique dun expert du S&R et des bases de donnes, devrait grer et maintenir le rpertoire de donnes, au niveau national et rgional. Ce rpertoire devrait recevoir des informations exactes et prcises dun systme de S&R robuste mais simplifi et partant durable. Les MS au niveau national et rgional devraient avoir un accs direct aux informations exactes aux fins de planification, gestion et plaidoyer pour la PCMA et devraient tre en mesure de partager les donnes avec leurs PE et les parties concernes.
Motivation et responsabilisation des agents de sant

Pratiques optimales o Les rles et les responsabilits pour la PCMA sont compris dans les descriptions de tches des responsables et des agents de la sant. Les systmes de supervision et dvaluation de la performance en tiennent compte. Cela contribue la motivation et la responsabilisation du personnel.
Synthse des rsultats o o o Les activits de la PCMA sont dj considres comme faisant partie des services de sant de base mais cela nest pas reflt dans la description des tches des responsables de sant et des agents de sant. Les rles et les responsabilits des diffrents intervenants de la sant et les activits spcifiques chaque niveau de soins, y compris dans la communaut, sont dcrits dans les directives nationales. La supervision de la PCMA nest pas intgre la supervision des autres activits de sant, lexception de quelques districts. Aussi, nexiste-t-il pas de systme qui permettrait de tenir
16
pour responsable le personnel de sant charg de la PCMA. Dans de telles circonstances, la responsabilisation varie en fonction de la motivation individuelle. Le manque de motivateurs pour les responsables et les agents de la sant est un problme bien reconnu affectant les systmes nationaux de sant. Face des donateurs qui veulent voir un impact rapide (les projets dintervention humanitaire durent gnralement entre 6 12 mois), les PE contournent le manque de motivateurs et augmentent les salaires du personnel de sant et/ou apportent des incitations aux ASC. Certains agents de sant ont fait ressortir que la satisfaction professionnelle venait des rsultats positifs du traitement, de laccs la formation qui permet de renforcer ses comptences et davoir une plus grande confiance dans sa capacit prodiguer des soins ainsi que dun soutien accru de la part des superviseurs. Si ces lments cls sont en place, ils seront davantage motivs et responsabiliss que par les incitations directes. Par contre, ces lments ne pourront exister que sils sont reconnus institutionnellement, faisant donc partie de la description des tches et sils sont inclus dans des plans de travail annuels comptant une affectation budgtaire.
Contraintes o En rgle gnrale, il nexiste pas de systme national dvaluation des fonctions avec des descriptions de tches dfinies pour les responsables de la sant et les agents de sant. Cela constitue une barrire lamlioration de la qualit des services de soins de sant, y compris pour la PCMA. Les primes salariales et les incitations en nature fournies par les PE sont des mesures qui sont efficaces temporairement mais qui ne peuvent pas tre soutenues dans les systmes nationaux de sant et les demandes et attentes du personnel peuvent dtriorer les conditions de travail dans le long terme.
Recommandations o o Le MS devrait tudier et introduire un systme de motivation bas sur la performance qui ne dpende pas immdiatement du financement supplmentaire. Le MS devrait envisager de formuler ou de mettre jour les descriptions des tches avec des rles et des responsabilits dfinis pour la PCMA et dadopter un systme dvaluation de la performance qui vienne renforcer la motivation et la responsabilisation chez le personnel.
Durabilit du financement
Pratiques optimales o Lengagement des PE du dveloppement long terme dans le financement de la PCMA et linclusion des activits de la PCMA dans le budget national sont les systmes les plus durables du financement de la PCMA.
Synthse des rsultats o La nutrition prenant une part de plus en plus importante, les allocations budgtaires du budget national ont aussi augment pour le traitement de la malnutrition aigu. Ces crdits restent toutefois insuffisants pour rpondre aux besoins et ne couvrent de fait que les salaires du personnel de sant. Grce lintrt que portent les donateurs aux interventions nutritionnelles durgence dans la rgion, des ressources suffisantes sont disponibles pour la PCMA. Aussi, la PCMA est-elle finance essentiellement par des fonds destins aux rponses durgence et par consquent, les programmes ne peuvent compter que sur une courte dure de financement, certains avec de nombreuses extensions et dautres avec interruption et reprise dautres formes de financement court terme. Un financement aussi imprvisible signifie les organismes des Nations Unies et les PE doivent consacrer une norme partie de leur temps aux efforts de mobilisation des recettes, en tenant compte des
17
o o
restrictions de financement, en essayant de maintenir le personnel et en prparant constamment de nouvelles propositions au lieu de se consacrer au travail de fond. Les donateurs et les PE de la sant et de la nutrition qui soutiennent les programmes de dveloppement long terme ne participent pas encore la PCMA. Les gestionnaires de la sant et les agents de sant ont accueilli avec satisfaction la gratuit des soins pour les enfants de moins de cinq ans ainsi que pour les femmes enceintes et allaitantes bien quils pensent par ailleurs que le systme de soins de sant risque de seffondrer en labsence de compensation financire adquate pour les services prodigus. En priode intermdiaire, les PE financs par les fonds durgence offrent des mesures temporaires et qui ne sauraient tre maintenues pour couvrir les dficits.
Contraintes o La contribution du budget national de la sant la prise en charge de la malnutrition aigu et aux autres activits nutritionnelles reste faible et il nexiste pas de plan stratgique montrant comment le budget pourrait tre augment progressivement pour absorber les cots pris en charge par les donateurs humanitaires. De plus, les changements progressifs du systme de recouvrement des cots et la gratuit des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes risquent daffecter la mobilisation des revenus au niveau des tablissements de sant.
Recommandations o Il faudrait encourager lengagement des PE de dveloppement long terme dans le financement de la PCMA ainsi que linclusion des activits de PCMA dans le budget national. Il faudrait aussi que les efforts de plaidoyer ciblent ces buts. Il faudrait encore coordonner la transition des sources de financement de lurgence celles du dveloppement. Le MS, avec le soutien technique et financier des PE et des donateurs devrait identifier et mettre en place un systme de financement durable pour compenser la perte de revenu due la gratuit des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes et allaitantes. .
Traitement gratuit pour les enfants de moins de cinq ans

Pratiques optimales o La plupart des enfants de moins de 5 ans avec MAM ou MAS viennent de familles vivant dans le dnuement. Il existe une politique de soins de sant gratuits pour les enfants de moins de 5 ans, y compris ceux souffrant de MAS, et le systme de sant national observe cette politique. Le gouvernement se responsabilise et compense les centres de sant ( savoir le personnel de sant) pour le manque gagner.
Synthse des rsultats o Les systmes de sant nationaux font payer pour les services dans le cadre du modle base communautaire (Initiative de Bamako). Les exonrations de paiement pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes allaitantes ont t introduites rcemment par les gouvernements et reposent sur un systme de remboursement organis lchelle nationale pour les soins de sant. La plupart des organismes de financement et des agents de sant sont en faveur de lexonration de paiement pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes et allaitantes. De nouvelles politiques et directives ont t mises pour reflter cette exonration de paiement. Par exemple, les directives nationales pour la PCMA suivent cette politique et stipulent le traitement gratuit pour les enfants de moins de 5 ans avec MAS. Les cots des fournitures de nutrition et les transports sont toujours assums par des sources de financement externes. LUNICEF, lOMS, le PAM et certaines ONG distribuent
18
o o
gratuitement les aliments thrapeutiques comme laliment thrapeutique prt lemploi [ATPE] aux systmes de sant nationaux. Certains PE dans le cadre de leur stratgie de soutien en cas durgence subventionnent le fonctionnement des centres de sant fournissant la PCMA, en payant les mdicaments, en faisant don des fournitures et en couvrant partiellement ou entirement le cot du traitement. Les longs retards dans les remboursements sont chose courante (certains tablissements de sant nont pas encore t rembourss deux ans aprs avoir prsent la demande), et cela rend le systme inutile et dmoralise le personnel de sant.
Contraintes o A cause de la prcarit du systme de remboursement dans lapproche de recouvrement des cots et aux longs et frquents dlais dans le remboursement, les tablissements de sant ont bien du mal recouvrer les recettes perdues. De plus, lintroduction de la PCMA saccompagne gnralement dune augmentation de la frquentation des tablissements de sant, surtout par les enfants de moins de 5 ans, ce qui alourdit encore davantage le systme de recouvrement des cots.
Recommandations o Alors que les gouvernements sloignent progressivement de lapproche des services payants, le MS et les bailleurs de fonds devraient envisager dautres approches pour compenser la perte de revenus dans ltablissement de sant afin de pouvoir observer la politique des services gratuits pour les enfants de moins de 5 ans avec MAS ou MAM. Le MS et les PE devraient aider les tablissements de sant prsenter des justifications pour un prompt recouvrement des cots et renforcer le processus de remboursement.
COMPETENCES POUR LA PCMA Sites dapprentissage

Pratiques optimales o Les sites dapprentissage qui couvrent toutes les composantes de la PCMA sont mis en place lors de lintroduction et de lintgration de la PCMA. Ces sites reoivent un soutien technique et un encadrement important pour devenir ensuite des sites avec expertise et soins de qualit. Ces sites offrent une formation aux visiteurs, acceptent des stagiaires et comptent des formateurs. Lexpertise en matire de PCMA englobe les connaissances nationales et mondiales sur les meilleures pratiques ainsi que les comptences et encadrement pour la PCMA. Les sites existants avec des composantes lies la PCMA qui fournissent des soins de qualit sont retenus et utiliss comme sites dapprentissage. En fonction de la durabilit du soutien technique et financier et en faisant appel aux tablissements denseignement formel, les sites dapprentissage deviennent des centres de formation avance se dotant de fonctions de recherche.
o o
Synthse des rsultats o La mthode de formation en cascade qui a t retenue par le MS favorisant lexpansion rapide de la PEC MAS na pas abouti l tablissement de sites dapprentissage formels. De plus, le plan de formation de base ne comprend pas le dveloppement dune expertise nationale durable et aucune stratgie du renforcement des capacits na t planifie ni budgtise cet effet. Les possibilits existantes de formation nont pas t suffisamment tudies. Aussi, le MS continue-t-il de dpendre des organismes des Nations Unies et des PE qui importent constamment une expertise internationale sur du court terme. On reconnat
19
pourtant la ncessit et limportance de tels sites dapprentissage et certains sites qui dispensent des soins de qualit commencent fonctionner comme des sites dapprentissage. Par exemple, au Burkina Faso, il existe un site dapprentissage au niveau du district et au Mali, il est prvu de mettre en place un site dapprentissage formel. Au Niger, un site existant offre des possibilits de stage. Contraintes o Il nexiste que peu de sites dapprentissage tablis et une expertise limite en matire de gestion et de mise en uvre de la PCMA au niveau national. Cela a retard lapprentissage et a ralenti la mise en uvre de la PCMA. Cela signifie galement que le soutien technique et la formation lis divers aspects de la PCMA dpendent en grande partie des experts internationaux.
Recommandations o Le MS, avec le soutien technique des experts, devrait identifier les sites de la PCMA avec des soins de bonne qualit pour une partie ou lintgralit des composantes de la gestion et de la mise en uvre. Dans le cadre du plan de renforcement des capacits lies la PCMA, ces sites dapprentissage formel devraient devenir des centres de formation avance et tre lis aux tablissements denseignement, ils devraient offrir la possibilit de visites dapprentissage et des stages pour institutionnaliser la formation.
Formation continue (en cours demploi)

Pratiques optimales o o o o Le MS dispose dune quipe dexperts en formation lie la PCMA, qui dispense la formation et lencadrement. Des modules de formation standardiss et bien dvelopps pour les formateurs et les tudiants sont disponibles. Ces modules et guides de formateur portent sur la formation thorique et pratique et ils sont adapts aux diffrents niveaux dutilisation. Les sites dapprentissage (centres de formation avance) pour les stages avec des formateurs et moniteurs experts sont disponibles et sont utiliss pour la formation continue. Il existe une stratgie pour le renforcement des capacits en cours demploi. Elle fait appel aux tablissements denseignement.
Synthse des rsultats o La PEC MAS est introduite au niveau national dans le cadre dune formation de 6 jours dispense par une quipe dexperts internationaux, de mdecins chefs, de gestionnaires cadres de la sant et de chercheurs. Les objectifs de cette formation couvrent le renforcement des connaissances sur la physiopathologie de la MAS et la prise en charge des cas cliniques mais elle ne couvre ni les comptences en gestion ni les aptitudes la formation. De plus, les objectifs dapprentissage concernant les soins ambulatoires, lextension communautaire et le S&R se limitent une orientation superficielle. Le mme type de formation est rpt ensuite par les personnes qui viennent dtre formes dans le cadre de la formation en cascade. Une mthode analogue existe pour les recyclages. Il nexiste pas de matriel pdagogique standardis lexception des directives nationales, de quelques aides de travail et dun ensemble de diapositives qui sont utilises de diverses manires et qui ne sont pas adaptes aux formations des diffrents niveaux de professions mdicales. Les formations sont axes sur la transmission des connaissances sans renforcement des comptences. Et les personnes formes ne reoivent pas de formation pdagogique pour devenir des formateurs. Malgr les inconvnients de ces formations en cascade, un nombre impressionnant de gestionnaires de la sant sont devenus des formateurs en un temps trs court, diffrents
20
o o o
niveaux dagents de sant ont reu une formation et une bonne couverture gographique a t ralise. Les formations en cascade ont permis une expansion rapide de la PCMA mais elles nont pas pour autant garanti des soins de qualit. Si la formation continue est planifie, lencadrement en cours demploi en revanche ne fait pas partie dune stratgie conceptualise pour le renforcement des capacits et cette formation nest pas non plus standardise. Elle est davantage conue comme une supervision formative. La supervision se concentre sur les rapports et la gestion des fournitures et elle couvre rarement lencadrement propos de la qualit des soins ou de la rsolution des problmes. Les ONG collaborent avec le MS pour fournir une supervision dans leur domaine dimpact et laspect de lencadrement dpend des comptences des superviseurs. Lencadrement temporaire est organis par le gouvernement du Burkina Faso dans quelques districts pilotes. Au Niger, une ONG organise des stages sur son site de soins hospitaliers qui fonctionne comme un centre dexcellence. Les initiatives susmentionnes ne font pas partie dun plan dfini de formation pour les moniteurs et elle nest pas non plus relie aux programmes des tablissements denseignement. Il sera donc difficile de la maintenir dans le temps. Outre les outils de formation de faible qualit et le manque dencadrement ou de supervision formative ou une supervision trop limite, dautres facteurs entrent en jeu qui entravent lefficacit de la formation comme : le fait de mlanger les personnes provenant de diverses disciplines, linsuffisance des visites de supervision, les comptences inadquates danimation des formateurs et la tendance pour les agents de sant de prendre la formation simplement comme une manire daugmenter leurs revenus.
Contraintes o La formation en cascade utilise les personnes qui viennent dtre formes pour quelles deviennent leur tour des formateurs et au vu de cela, les personnes formes sloignent de plus en plus de la formation initiale et cela tend diluer les connaissances et les comptences de la formation. Aucune formation portant sur les mthodes denseignement aux adultes nest donne et il nexiste pas de matriel pdagogique standardis. Aucune valuation de limpact nest faite alors que le systme est copi dans de nombreux pays et quil tend devenir la norme. E tant donn quil nexiste pratiquement aucune formation de base portant sur la prise en charge de la malnutrition aigu, lapprentissage en la matire dpend donc entirement dune formation continue onreuse et la rotation leve du personnel de sant limite encore plus lefficacit de la formation en cours demploi dans ce contexte.
Recommandations o Le MS, avec le soutien technique des experts de la formation, devrait renforcer les comptences et les capacits de ses formateurs et produire du matriel pdagogique standardis et bien dvelopp couvrant les aspects thoriques et pratiques et ladapter aux diffrents niveaux dutilisation (voir ci-aprs Qualit de la PCMA , Outils standardis ). Le MS devrait formuler une stratgie dapprentissage qui entre dans une stratgie plus gnrale du renforcement des capacits, en lien avec les tablissements denseignement et en utilisant les diffrentes opportunits et les mthodes novatrices comme les ateliers, les runions de discussion participative, les approches AQ, les systmes de rsolution des problmes, etc.
21
Formation de base
Pratiques optimales o o La PCMA est incluse dans le programme de formation de base de tous les professions de la sant et elle largit ainsi la base de connaissance du personnel la fin de leurs tudes. Cela permettra de rduire la formation continue qui revient bien plus cher. Les tablissements denseignement ont loccasion de gagner en expertise et dassumer leur rle de leader de la formation avance.
Synthse des rsultats o La nutrition en gnral nest pas bien couverte dans le programme de formation des professions de la sant et la couverture de la prise en charge de la malnutrition aigu nexiste pratiquement pas. Par ailleurs, le processus dintgration a commenc et des groupes techniques ont t mis sur pied pour formuler un plan de formation. De plus, certaines coles dinfirmiers/sages-femmes incluent prsent la nutrition ainsi que la malnutrition aigu dans le programme. Par exemple, au Niger, les nutritionnistes qui ont obtenu leur diplme rcemment ont suivi un module de 60 heures sur la prise en charge de la malnutrition aigu. Au Mali, un module de 6 heures est inclus dans la formation pratique des districts ruraux et certaines coles envoient leurs tudiants faire des stages dans des tablissements dispensant des soins ambulatoires pour la PCMA et une ONG a rserv tout spcialement un financement des donateurs pour organiser un stage en soins hospitaliers pour 15 nouveaux diplms, des mdecins au chmage qui ont tous t recruts immdiatement aprs le stage.
Contraintes o La participation limite des tablissements denseignement lintgration et lexpansion de la PCMA et le faible niveau dexpertise quils ont donc pu dvelopper signifie quils ne sont pas vraiment en mesure de pouvoir renforcer leurs propres capacits et de prendre les rnes.
Recommandations o Les tablissements denseignement, en troite collaboration avec le MS et avec le soutien technique des experts, devrait participer de prs tous les aspects de lintgration, de lexpansion et de lAQ de la PCMA. Un groupe de travail technique avec les divers PE devrait formuler un plan de formation pour les diffrents niveaux dtudes des professionnels de la sant en sinspirant des leons retenues par dautres pays en la matire. La formation de base pour la PCMA devrait tre en lien avec les sites dapprentissage, lesquels avec le soutien des tablissements denseignement, pourraient ainsi devenir des centres de formation avance ou des centres dexcellence, offrant des visites dapprentissage et des stages avec des moniteurs qualifis. Les tablissements denseignement seront relis au systme national de documentation et de partage dinformation pour la PCMA.
Documentation, partage dinformation et recherche oprationnelle

Pratiques optimales o Documentation et partage de donnes probantes, meilleures pratiques et pratiques prometteuses, valuations de la performance et leons retenues sont autant de pratiques partages entre les professionnels de la sant. Et ce partage est facilit par un systme
22
formel de documentation et dinformation. Ce systme est non seulement un rpertoire ou un inventaire mais il est aussi utilis pour le renforcement des capacits et la prise de dcisions. Une recherche oprationnelle est encourage dans le pays pour un apprentissage adapt au contexte.
Synthse des rsultats o La documentation reste spcifique aux organismes et confine au sein de chacun de ces organismes. Mme les systmes formels de partage dinformation nont que quelques initiatives limites, comme le REACH, le systme national dinformation sanitaire (SNIS) et lUNICEF. Certaines expriences novatrices auraient pu tre une excellente source dinformation mais elles nont pas t bien documentes ni bien partages. Les exemples sont lefficacit du traitement des enfants avec MAS sans antibiotiques et les agents de sant communautaire faisant un tri des enfants avec MAS avec complications mdicales au niveau communautaire et de ltablissement de sant. Le partage de la documentation sur les programmes de la PCMA, les rapports de runion et les expriences novatrices se fait de manire ad hoc et nest pas formalis. Les PE portent un grand intrt la recherche oprationnelle et une partie de cette recherche en cours porte sur des questions non rsolues concernant la PCMA. Les exemples en sont les suivants : la fiabilit des diffrents critres dadmission et de sortie/fin de traitement, lefficacit des diffrentes formules de laliment supplmentaire, lefficacit des diffrentes approches prventives et la dcentralisation de la PCMA en utilisant les ASC pour les soins ambulatoires. Alors quon sait pourtant que certaines organisations ont fait dexcellentes recherches contribuant renforcer les bases de donnes internationales, le partage national nest pas vraiment formalis. Les MS se plaignent de ne pas tre tenus au courant et de ne pas avoir accs ces recherches et de nen avoir connaissance que par les publications et les forums.
Contraintes o Certaines possibilits dapprentissage quant aux innovations intressantes sont perdues cause du manque de documentation, de labsence de partage dinformation et de la culture ambiante voulant que linformation reste confine au sein dun organisme donn.
Recommandations o o o Le MS, les organismes des Nations Unies, les ONG et les tablissements de formation devraient contribuer la documentation des expriences et au partage de linformation et participer au partage de cette information. Le MS avec le soutien dun organisme leader ou dun groupe de travail technique devrait mettre en place un systme national de documentation interactive et/ou un forum adapt aux besoins et le relier aux systmes et forums internationaux de la PCMA. La recherche oprationnelle doit tre encourage, en faisant participer les instituts de recherche dans le pays pour quaucune occasion dapprendre ne soit perdue.
ACCES AUX SERVICES DE LA PCMA Mise en uvre initiale, intgration et expansion

Pratiques optimales o Pour faciliter lintroduction et lintgration de la PCMA et pour prparer lexpansion progressive, il faudra tablir des sites dapprentissage dans un nombre limit de sites et inclure les sites avec des soins hospitaliers et des soins ambulatoires pour la PCMA, la prise en charge de la MAM (PEC MAM) et lextension communautaire.
23
Les sites dapprentissage reoivent un soutien technique de la part dexperts et dispensent des soins de qualit et un apprentissage spcifique au pays. Les gestionnaires de la sant et les agents de sant ont loccasion de consolider leurs comptences et leurs connaissances sur ces sites : ils utilisent les protocoles, adaptent les bonnes pratiques au contexte, apprennent les leons pour le changement ou lamlioration de la stratgie et renforcent leur expertise. Dans le cadre de ltape suivante, les agents de sant des nouveaux sites de mise en uvre utilisent les sites dapprentissage tablis pour les visites dapprentissage et les stages. Lexpansion autour des sites dapprentissage stend progressivement au niveau district et rgional, en fonction dun plan dexpansion qui accorde la priorit selon les critres fixs (tablissements de sant ou districts qui sont prioritaires en fonction du nombre lev de cas de MAS, possibilit dAQ , accs facile et bonne qualit des soins avec de bonnes occasions dapprentissage).
Synthse des rsultats o Les services de rcupration nutritionnelle avec divers objectifs, protocoles et niveaux de qualit existaient avant lintroduction de la PCMA. Peu dentre eux utilisant le protocole de 1999 de lOMS pour la prise en charge hospitalire de la MAS. Lintroduction progressive de la PCMA lors de ces dix dernires annes et les formations initiales qui ont dmarr en 2005 ont renforc la capacit de ces services. Par ailleurs, ces services nont pas obtenu le soutien supplmentaire dont ils avaient besoin pour devenir des sites dapprentissage. Par consquent, la cration de sites dapprentissage na pas t incluse dans la stratgie dintgration et dexpansion de la PCMA dans les services de sant de routine. Les sites existants de la PCMA qui avaient commenc mettre en uvre lapproche de la PCMA avec laide des ONG et qui avaient accumul une expertise avant ladoption de lapproche de la PCMA par le MS nont pas t utiliss comme sites dapprentissage. Et pourtant, par ailleurs, on reconnat de plus en plus la ncessit de disposer de sites dapprentissage et de centres de formation avance. Le Burkina Faso est en train dessayer lapproche dexpansion progressive dans un nombre limit de districts. Le Mali a lintention douvrir cinq centres de formation avance et le Niger a commenc utiliser pour la formation un site soutenu par une ONG. La manire traditionnelle dont les PE soutiennent la prise en charge de la MAS et de la MAM est de mettre en place des programmes parallles et de leur confier les responsabilits une fois que cesse le programme ou la fin de lurgence. Un grand nombre des PE cherchent fournir actuellement une approche intgre. Au lieu de mettre en place un programme temporaire parallle pour sauver les vies, et avoir un impact rapide, ils renforcent les capacits techniques, financires et gestionnaires du systme de sant existant. Les donateurs humanitaires se proccupent du fait que ce processus napporte pas de rsultat rapide mais lapproche intgre contribue au renforcement des capacits nationales, encourage la prennisation et aide limiter le risque de catastrophe car les pays sont mieux prpars rpondre rapidement aux futures crises.
Contraintes o Une mauvaise qualit de la mise en uvre au dpart affecte les connaissances, le renforcement des comptences et partant la confiance des gestionnaires de la sant, des agents de sant et des communauts engages dans la PCMA. Un dpart sur des bases aussi faibles rend la PCMA moins acceptable pour les parties concernes. Partant, lutilisation des services de la PCMA naura pas limpact positif prvu. Il est difficile de lutter contre un tel sentiment et cela demande un effort spcial pour arriver montrer la russite.
Recommandations o Alors mme que lintgration de la PCMA dans les services de sant de routine progresse bien, le MS devrait identifier des sites dispensant des soins de qualit dans des endroits
24
stratgiques (cest--dire accessibles et proches si possible dun tablissement denseignement). Le MS, les organismes des Nations Unies et les tablissements denseignement devraient soutenir ces sites dapprentissage pour quils maintiennent une bonne qualit (une bonne performance, une bonne couverture et de bonnes possibilits dencadrement et dapprentissage).
Extension communautaire
Pratiques optimales o Lextension communautaire pour la mobilisation communautaire, le dpistage prcoce et la rfrence pour le traitement en utilisant un vaste rseau dagents dextension communautaire forms (ASC, autres agents dextension, volontaires) est capitale pour la russite de la PCMA et elle est comprise dans lintgration, lexpansion et la stratgie AQ. La stratgie dextension communautaire est dveloppe sur la base de lvaluation, y compris lidentification des barrires laccs et lutilisation des services et elle renforce les initiatives communautaires, responsabilise les communauts et permet dtendre la couverture.
Synthse des rsultats o Les systmes nationaux de sant reconnaissent limportance de la composante dextension communautaire pour mettre en uvre des interventions de sant qui sont dj utilises pour les initiatives de survie de lenfant (semaines de la sant de lenfant, vaccinations de routine). Mais aucune stratgie sur lventuelle intgration de la PCMA au systme existant dextension communautaire na t mise au point. Lintgration occasionnelle du dpistage dans les campagnes a permis de dpister un grand nombre denfants souffrant de MAS et qui ntaient pas encore inscrits dans un programme de traitement. Les systmes les plus solides dextension communautaire sont ceux des PE dans le domaine de la nutrition. Les systmes en place reposent sur une bonne exprience et sont bien intgrs et durables. Il est regretter quil nexiste aucune documentation sur lefficacit et les dfis de telles expriences. Un grand nombre dorganisations traitant la malnutrition aigu luttent pour arriver une couverture acceptable et maintenir une recherche de cas active et rgulire. Une faible extension communautaire pour la PCMA est la cause de la prsentation tardive des cas ncessitant un traitement, de traitements qui ne russissent pas comme il faudrait ainsi que dune faible couverture. Le rle de lASC dans lextension communautaire nest pas encore bien dfini et varie, couvrant la mobilisation communautaire ad hoc ou encore la recherche active de cas dans la communaut ou la recherche passive de cas au moment de la prsentation au poste de sant. De mme, la participation des services sociaux et de ceux de communication en sant, au niveau district pour la PCMA, avec un point focal, nest pas encore bien dfinie et le rle possible des points focaux nest pas encore bien explor. Lextension communautaire pour la PCMA dpend des ASC ou des volontaires communautaires qui ont t choisis par la communaut ou les structures communautaires existantes. Les avantages possibles de lutilisation de telles structures, cest quelles attnuent les faiblesses du systme des ASC du MS. De plus, le systme de sant informel est largement ignor malgr le fait quon reconnat que les gurisseurs traditionnels sont les premiers soigner les enfants souffrant de malnutrition. Des expriences sont en cours avec diffrentes approches qui peuvent amliorer lextension communautaire : 1. Lutilisation des ASC participant aux activits dextension communautaire comme les activits de suivi de la croissance et de vaccination 2. La cration dun rseau spar dagents dextension pour la PCMA, comportant le risque de crer une composante verticale. Il est possible ce niveau dengager les groupes
o o
o o
25
base communautaire, comme les groupes de femmes, les groupes de grand-mres et les COGES. 3. Un dpistage rgulier en porte porte comme activit indpendante ou activit ralise pendant dautres campagnes de sant, comme les semaines de sant infantile. 4. Dpendance du niveau le plus faible du systme de sant (ASC) pour raliser des activits dextension, de mobilisation communautaire, de recherche de cas de MAS et de MAM et de suivi des cas problmes dans la communaut. 5. Ltude de diffrentes stratgies dincitations et de motivation pour les ASC, par exemple une compensation mensuelle fixe, une incitation financire base sur la performance, le soutien communautaire pour le jardin de lASC, des avantages comme laccs facile aux soins de sant pour la famille de lASC. Contraintes o o La composante dextension communautaire de la PCMA dpend fortement des agents dextension communautaire dont la motivation tend diminuer avec le temps. Les PE rpondent gnralement cette contrainte en fournissant des incitations temporaires qui ne pourront pas tre maintenues dans le temps par le systme.
Recommandations o Le MSP et les PE devraient documenter les diffrentes approches dextension communautaire qui sont utilises et retenir lapproche la plus prometteuse, en tenant compte des diffrents contextes des initiatives base communautaire existantes. Le MSP, avec le soutien technique dexperts et en collaboration avec les PE, devrait se donner une stratgie base sur une valuation qui dpiste les barrires existantes entravant laccs et lutilisation des services et il devrait mettre en place un systme dextension communautaire pour la PCMA. Le MSP, avec le soutien technique des experts, devrait amliorer continuellement la qualit de lextension communautaire.
Prise en charge de la MAM

Pratiques optimales o La PEC MAM est une composante de la PCMA qui est en lien avec la PEC MAS. Un enfant souffrant de MAS et dont ltat samliore sera rfr vers la PEC MAM pour recevoir un soutien continu. Un enfant souffrant de MAM est dont ltat saggrave sera rfr vers la PEC MAS pour recevoir le traitement dont il a besoin.
Synthse des rsultats o La PEC MAS est intgre aux services de sant de routine. La PEC MAM est dispense tant lintrieur qu lextrieur du systme de sant, selon le soutien dont elle bnficie. Dans ce dernier cas, la PEC MAM est spare de la PEC MAS et dans le premier cas, la PEC MAM et la PEC MAS sont relies au sein de la mme entit (organisme des Nations Unies ou ONG). Les systmes de sant nationaux nont pas la capacit ncessaire pour intgrer la PEC MAM comme un service de sant de routine. Depuis plus de dix ans dans la rgion, la PEC MAM est organise comme une intervention durgence temporaire lors de priodes dinscurit alimentaire et/ou de taux levs de prvalence de la MAG. Le plus souvent, la PEC MAM est retenue en priorit dans les rgions connaissant une forte inscurit alimentaire et la PEC MAS est retenue dans les rgions avec des taux levs de prvalence de la MAG. Ces rgions gnralement ne se recoupent pas, sauf dans les priodes de vulnrabilit accrue ou de crise. Cela retarde souvent lexpansion de la PEC MAM dans les rgions avec des taux levs de prvalence de la MAG moins quil nexiste un soutien de la part des PE. De plus, lors des urgences et pendant les priodes de soudure, une alimentation supplmentaire de couverture est organise comme
26
mesure prventive pour les enfants de 6 24 mois si les ressources sont disponibles et cela tend remplacer le besoin dtendre la PEC MAM plus grande chelle. La PEC MAM reoit le soutien du PAM dans les zones o linscurit alimentaire est leve et/ou de lUNICEF dans les zones avec MAG leve. Ce soutien est organis par le biais du MS, des ONG et/ou des OBC. En Mauritanie, une entit autre que le MS est responsable de la PEC MAM exigeant ainsi une plus grande coordination et compliquant la prise de dcisions, do un clivage encore plus prononc entre la PEC MAM et la PEC MAS. Depuis la transition aux normes de croissance de lenfant de lOMS en 2006, les enfants identifis auparavant avec MAM et qui sont le plus exposs au risque de dcs, savoir les cas de MAM les plus graves et les plus vulnrables, sont classs prsent comme des cas de MAS et ils ont donc accs plus rapidement au traitement. Cela a justifi une rponse durgence qui ne donne pas la priorit la PEC MAM mais plutt aux interventions prventives de la malnutrition qui ciblent les enfants de 6 24 mois ou de 6 36 mois avec une alimentation universelle visant complter la PEC MAS. Lalimentation gnralise est lie aux interventions de sant et de nutrition (supplmentation en vitamine A, traitement vermifuge, distribution de moustiquaires, vaccinations intensifies et dpistage communautaire pour une recherche active de cas de malnutrition aigu et rfrence vers le traitement). Il existe des barrires considrables laccs la PEC MAM et cela explique la prsentation tardive de lenfant au traitement, labandon rapide du traitement et laccroissement du risque des effets indsirables (rechute, dtrioration de ltat vers la MAS ou dcs). Vu le manque de connaissances et les autres barrires laccs et lutilisation des services (voir qualit de la PCMA , couverture et barrires laccs et lutilisation de services ci-aprs), les communauts et les personnes qui soccupent des enfants ne considrent pas la MAM comme un risque pour la sant et tardent prsenter lenfant au traitement.
Contraintes o Des donnes provenant du monde entier montrent que la MAM est responsable dune proportion leve de dcs associs la malnutrition aigu. Aussi, dans des endroits o les normes de lOMS nont pas encore t appliques, une proportion importante denfants avec MAM vont mourir avant darriver au niveau de la MAS cause de leur grande vulnrabilit linfection et au risque accru de dcs imputable aux infections courantes. Dans les endroits o la transition sest faite aux normes de lOMS, et o la PEC MAM est intgre au niveau le plus bas du systme de sant, le nombre trs lev et toujours croissant de cas de MAM reprsente une lourde charge pour un systme de sant faible qui ne dispose pas des ressources humaines et financires ncessaires.
Recommandations o Les MS, les organismes des Nations Unies, les instituts de recherche, les PE et les bailleurs de fonds devraient contribuer au renforcement des donnes montrant lefficacit de la prise en charge des cas, des modles de traitement de masse et des mesures prventives de la MAM lors des priodes de soudure menant linscurit alimentaire. Les examens systmatiques et la recherche oprationnelle montrent lefficacit des diffrentes modalits de traitement, des divers supplments alimentaires. Lapproche prventive devrait faire partie des directives et stratgies nationales de la PEC MAM, conformment au profil pidmiologique de la malnutrition aigu. La PEC MAM devrait continuer tre une priorit tant que les donnes montrent quune intervention prventive est plus efficace par rapport aux cots que lapproche curative, tant pendant les priodes de soudure que lors des situations de choc de scurit alimentaire.
27
Prise en charge de la MAS dans les soins ambulatoires

Pratiques optimales o o o o o La PEC ambulatoire est dcentralise pour la MAS chez les enfants de 6 59 mois sans complications mdicales. Le dpistage et laccs au traitement pour chaque enfant en contact avec le systme de sant. La PEC MAS est intgre aux services de sant de routine (ensemble de base des services de sant). Les enfants avec MAS et complications mdicales et dont ltat saggrave sont rfrs vers la PEC hospitalire et reviennent une fois que leur tat est stabilis. Les enfants avec MAS dont ltat saggrave ou dont ltat ne samliore pas ou encore qui sont absents/abandons sont suivis dans la communaut et/ou rfrs en fonction dun protocole daction.
Synthse des rsultats o Une dcentralisation efficace et lexpansion des sites de la PEC ambulatoire et, dans certains endroits, des postes de sant ont permis dlargir trs nettement laccs la PEC MAS. Les tablissements de sant ont t quips des capacits pour dispenser la PEC MAS : les agents de sant ont t forms et ils ont reu des aides de travail et des fournitures. Cela a permis un pays comme le Niger de recevoir jusqu 12 000 nouveaux cas de MAS par semaine pendant la crise alimentaire de 2010. Par ailleurs, la PEC MAS nest pas encore incluse dans lenveloppe de base des services de sant. Laccs reste difficile dans les rgions o la population est disperse ou mobile. De plus, la faiblesse du volet dextension communautaire limite limpact des soins ambulatoires dcentraliss cause de la prsentation tardive des cas qui explique le taux de mortalit plus lev que les 2% que connaissent gnralement les programmes de PCMA de qualit. La couverture gographique limite des tablissements de sant dans les rgions recules encourage une PCMA plus dcentralise utilisant le niveau le plus bas du systme de sant pour les soins ambulatoires (postes de sant aux mains dASC ou dinfirmiers comme cest le cas au Niger). Les avantages possibles de cette approche sont de rapprocher les services de lutilisateur et de diminuer le cot dopportunit pour la mre ou autre personne qui soccupe de lenfant et partant damliorer la couverture et de rduire le nombre des abandons. Dans lapproche dcentralise, les ASC sont utiliss pour suivre les enfants avec MAS lors des visites de suivi et ne rfrent aux infirmiers que les enfants avec des problmes mdicaux. Lavantage de cette approche, cest quelle diminue la charge de travail des infirmiers et raccourcit le temps dattente des mres et accompagnants de lenfant. Cette approche pourrait diminuer les taux dabandon et les taux de mortalit.
Contraintes o La pnurie de ressources humaines, le taux de rotation lev et les grandes zones avec des populations disperses et mobiles sont les principales contraintes pour atteindre une bonne couverture de soins ambulatoires, tant gographique que de traitement.
Recommandations o o o Pour prenniser la PEC ambulatoire, le MS devrait inclure formellement la PEC MAS dans lenveloppe de base des services de sant et lui affecter les crdits budgtaires ncessaires. Le MS avec le soutien technique des experts devrait amliorer continuellement la qualit des soins ambulatoires. Le MS avec le soutien technique des experts devrait renforcer lextension communautaire et les soins hospitaliers pour rendre la PEC ambulatoire plus efficace.
28
Le MS avec le soutien financier des donateurs et des PE devrait renforcer les ressources humaines pour les services de sant qui connaissent une pnurie de personnel.
Prise en charge de la MAS dans les soins hospitaliers

Pratiques optimales o Une PEC hospitalire centralise mais accessible pour la MAS chez les enfants de 6 59 mois souffrant de complications mdicales et pour les nourrissons de moins de 6 mois avec malnutrition aigu est dispense dans les tablissements offrant des soins 24 heures sur 24 et qui disposent dun personnel qualifi. Les enfants de 6 59 mois avec MAS, aprs stabilisation dans les soins hospitaliers continuent le traitement dans les soins ambulatoires. Les mres et autres accompagnants de lenfant hospitalis reoivent de la nourriture et on leur propose galement lquipement pour prparer la nourriture.
Synthse des rsultats o Lintgration de la PEC MAS dans les soins hospitaliers progresse plus lentement que son intgration dans les soins ambulatoires cause des ressources humaines, financires et matrielles ncessaires pour la formation, lquipement et les fournitures des sites de la PEC hospitalire et du nombre limit dhpitaux o elle peut tre intgre. Par consquent, les enfants dont ltat est critique sont encore rfrs vers des sites de PEC hospitalire qui sont souvent situs plus de 100 km de leurs villages. Une telle situation fait que souvent les mres refusent de laisser hospitalier des enfants avec MAS et complications mdicales ou des nourrissons de moins de 6 mois qui ne peuvent pas tre traits dans le cadre de la PEC ambulatoire. Un tel refus augmente le risque de dcs de lenfant. Les ONG ont cherch par minimiser le taux de refus en offrant des moyens de transport, en offrant la nourriture aux accompagnants pendant lhospitalisation et/ou en donnant des incitations financires. Des taux relativement faibles de mortalit ont t signals dans la PEC hospitalire, et cela est probablement d la sous-notification (sous-notification des dcs pendant les 24 premires heures ou dans les soins intensifs et des dcs au cours de la rfrence).
Contraintes o La PEC hospitalire traite les besoins de ceux qui courent le plus grand risque de dcs et sa performance a donc beaucoup dimpact sur la confiance de la communaut dans la PCMA. Il en ressort que la qualit des soins hospitaliers influence lutilisation gnrale de la PCMA et lobservance du traitement.
Recommandations o o o o Pour prenniser la PEC hospitalire, le MS devrait inclure formellement la PEC MAS dans lenveloppe de base des services de sant et lui octroyer des crdits budgtaires. Le MS, avec le soutien technique des experts, devrait continuellement amliorer la qualit des soins hospitaliers. Le MS, avec le soutien technique des experts, devrait renforcer lextension communautaire et les soins hospitaliers pour rendre la PEC hospitalire plus efficace. Le MS devrait planifier un systme durable pour donner de la nourriture aux accompagnants des enfants avec MAS dans le cadre de la PEC MAS hospitalire.
Rfrence entre les diffrentes composantes de la PCMA

Pratiques optimales
29
Il existe des systmes de rfrence et de contre-rfrence entre le dpistage communautaire et les sites de la PEC MAS et de la PEC MAM, entre la PEC hospitalire et la PEC ambulatoire et vice versa. Le systme de rfrence permet aux enfants de recevoir des soins adquats et temps, de plus leur mouvement entre les services est suivi.
Synthse des rsultats o Les directives nationales apportent des indications sur le soutien apporter aux systmes de rfrence et au suivi des rfrences. Except dans les cas o la mme ONG apporte un soutien plusieurs composantes de la PCMA, les systmes de rfrence et de contre rfrence ne sont pas solidement tablis et il est difficile dvaluer leur efficacit. Il est vident quune proportion leve de cas est perdue dans les rfrences entre les diffrentes composantes. Les dfis relever se situent au niveau de la prcarit du systme de rfrence et de contre rfrence entre les diffrents niveaux du systme de sant, des difficults que rencontrent les mres ou autres personnes qui soccupent de lenfant pour payer les moyens de transport, des lacunes du systme de suivi et de la faiblesse de la composante de lextension communautaire qui narrive pas suivre suffisamment les cas perdus dans la communaut. Il est intressant de souligner quil existe des initiatives encourageantes montrant quil est possible damliorer le systme de rfrence. Par exemple, dans certains districts au Niger, les communauts ont pris la responsabilit du systme de transport et elles payent pour la rfrence, elles assurent ainsi le suivi de la rfrence et de la contre rfrence.
Contraintes o En labsence dun solide systme de rfrence/contre rfrence et de suivi, il est difficile dvaluer les rsultats des rfrences et impossible de confirmer si les enfants qui ont t rfrs ont bien reu les soins adquats. On suppose que de nombreux enfants sont perdus pendant la rfrence entre les diffrentes composantes.
Recommandations o Le MS, en collaboration avec les quipes de gestion sanitaire de district, les PE et les communauts, devrait identifier et mettre en place des mesures faisables et durables pour tablir un systme efficace de rfrence pour la PCMA qui soit compatible avec les systmes existants de rfrence et qui les renforce. Le renforcement des systmes de rfrence devrait tre discut pendant la formation, lencadrement et la supervision de la PCMA.
Gestionnaires de la sant et agents de sant qualifis

Pratiques optimales o Un nombre suffisant de gestionnaires de la sant et dagents de sant sont disponibles.
Synthse des rsultats o La pnurie de ressources humaines est une des grandes faiblesses de lintgration, de lexpansion et de lAQ de la PCMA. Certes, de rels progrs ont t faits pour renforcer la capacit des gestionnaires de la sant et des agents de sant en matire de PCMA et pour nommer des points focaux de la nutrition, mais la gravit des pnuries varie considrablement de la Mauritanie (trs grave) au Mali et au Niger (modrment grave). Dans certaines rgions, une telle situation fait quun personnel non qualifi (sans aucune formation mdicale professionnelle) assume lentire responsabilit de la PEC MAS, y compris dans les soins hospitaliers.
30
Le Mali et le Niger ont un taux lev de chmage parmi les mdecins et les infirmiers. Il existe donc un nombre suffisant de diplms pour remplir ces positions vacantes et mme pour aider satisfaire les besoins dans les pays voisins. Il est regretter que les restrictions budgtaires et toute la pression exerce pour minimiser les dpenses signifient que les gouvernements ne sont pas en mesure de recruter des nouveaux membres du personnel. Outre la pnurie de personnel de sant dans le systme national de sant, la rotation leve du personnel limite la disponibilit du personnel form et chevronn. Etant donn que la PCMA nest pas encore intgre dans la formation initiale, les nouveaux diplms qui entrent dans le systme ne sont pas encore forms. De plus, la stratgie pour la formation continue vise former le personnel de sant engag directement dans la PCMA et non pas une base plus large du systme de sant. Cette stratgie ne tient pas compte du taux de rotation leve du personnel, de la rotation du personnel dans les tablissements de sant et de lattitude ngative de ceux qui nont pas bnfici de la formation (surtout du fait quils ne sentent pas au niveau du point de vue technique). Ces facteurs expliquent le besoin continu de recyclage et dencadrement.
Contraintes o Il existe une pnurie de personnel qualifi et form car les gouvernements se heurtent de considrables contraintes financires pour recruter le personnel de sant. Cela amoindrit les progrs qui ont t faits au niveau de lintgration, de lexpansion et de lAQ de la PCMA.
Recommandations o o Les gouvernements et les donateurs devraient collaborer pour traiter la pnurie de personnel qualifi dans le systme national de sant. Le MS, les tablissements de sant et les PE avec un soutien technique devraient soutenir lintgration de la PCMA dans la formation initiale de base et, dans lintermdiaire, renforcer la formation continue pour tous les cliniciens des services pdiatriques afin dviter toute interruption de services et baisse de qualit provenant de la rotation du personnel.
Intgration dans les services de routine

Pratiques optimales o La PCMA est intgre lenveloppe de base des services de sant et compte des crdits budgtaires couvrant la gestion et la mise en uvre. La PCMA nest pas dispense comme un projet ou un programme vertical.
Synthse des rsultats o Lintgration de la PCMA dans les services de sant de routine nest encore formalise ni dans les politiques ni dans la pratique. La volont de le faire est l et il existe bien diverses activits de gestion et de mise en uvre qui ont t intgres dans le systme national de sant, suivant les exemples dautres programmes de sant et de nutrition infantile (actions essentielles en nutrition, suivi de la croissance, campagnes pour la sant de lenfant). Mais un grand nombre des responsables de la sant et des agents de sant traitent encore la PCMA comme une activit indpendante et ne la ralisent quavec le soutien des organismes des Nations Unies ou des PE. Le processus dintgration de la PEC MAM a pris beaucoup de retard et il nexiste aucune indication quant la manire ou un calendrier possible pour le faire.
31
Contraintes o o En labsence dune intgration formelle et effective dans les systmes de sant nationaux, la PCMA reste fortement dpendante des ressources externes. Une diminution des fonds durgence ou de lintrt international dans la PCMA risquent de mettre en pril lintgration et lexpansion de la PCMA.
Recommandations o Le MS, les PE et les donateurs devraient intgrer la PCMA dans les services de sant de routine et octroyer des crdits budgtaires en profitant de lenvironnement international actuel qui est favorable la PCMA pour acclrer lintgration et lexpansion.
Liens avec le systme de sant informel

Pratiques optimales o Lextension communautaire pour la PCMA implique les acteurs du secteur informel (y compris les dirigeants religieux, les gurisseurs traditionnels, les accoucheuses traditionnelles, les vendeurs de mdicaments) pour sensibiliser davantage la malnutrition aigu, pour les faire participer au dpistage et la rfrence pour le traitement des cas et pour amliorer le comportement de consultation des services de sant et les pratiques de soins infantiles en gnral.
Synthse des rsultats o En gnral, le personnel de sant ne collabore pas avec le systme de sant informel. Il ne reconnat pas vraiment le rle important que joue ce systme pour influencer laccs la PCMA. Par ailleurs, le personnel de sant sait bien que les enfants sont souvent prsents en premier lieu au gurisseur traditionnel et aussi que certains enfants ont subi des interventions nfastes (scarification, brlures). Tous les prestataires savent quun grand nombre viennent tardivement ou interrompent leur traitement cause de lingrence du systme informel. Et pourtant le systme de sant formel vite dinterfrer avec ces pratiques nfastes.
Contraintes o La malnutrition nest pas toujours perue comme un problme de nutrition ou de sant. La tradition veut que lenfant soit dabord prsent au gurisseur traditionnel qui est toujours disponible dans la communaut. Ignorer la part que jouent ces praticiens ne fait que retarder laccs la PCMA dans de nombreuses communauts cibles.
Recommandations o o Le MS et les PE devraient vrifier que les stratgies dexpansion communautaire pour la PCMA englobent la collaboration avec le systme de sant informel et que cette collaboration est couverte effectivement dans la formation, lencadrement et la supervision. Le MS et les PE devraient faire des efforts dlibrs pour sensibiliser les praticiens des systmes de sant formel et informel aux besoins et avantages dune collaboration active pour lamlioration de la PCMA.
32
Liens avec les initiatives nutritionnelles prventives et les autres initiatives et services communautaires
Pratiques optimales o Il existe des stratgies et des plans pour mettre la PCMA en lien avec les initiatives nutritionnelles prventives et les autres initiatives et services communautaires afin de renforcer la scurit alimentaire des mnages, un environnement sain et les moyens de subsistance. Les familles avec des enfants souffrant de malnutrition aigu sont parmi les familles les plus vulnrables et sont mis en contact avec les initiatives renforant la prvention de la malnutrition.
Synthse des rsultats o o Lintgration de la PCMA aux initiatives nutritionnelles prventives et aux autres initiatives communautaires est limite, lexception des rgions o les ONG participent ces initiatives. Le MS et les PE sont concentrs sur la mise en uvre des composantes cls de la PCMA. Leur collaboration avec les autres secteurs qui ralisent des initiatives nutritionnelles prventives est limite.
Contraintes o Les familles avec des enfants souffrant de MAS ne sont pas en contact avec les initiatives et services communautaires contribuant la prvention de la malnutrition, ce qui augmente ainsi le risque que les enfants rechutent aprs le traitement et/ou que dautres frres et surs soient admis avec malnutrition aigu.
Recommandations o o o Le MS et les PE devraient disposer dune stratgie pour tablir des liens entre la PCMA et les autres initiatives et services communautaires lextrieur du MS qui contribuent la prvention de la malnutrition. Une collaboration multisectorielle formelle tous les niveaux (national, rgional, district et communaut) devrait tre tablie pour sattaquer ensemble au problme de la malnutrition. Lanalyse situationnelle qui prcde la stratgie dextension communautaire devrait dresser une carte des initiatives et des services pertinents et tablir des liens pour amliorer lengagement communautaire et explorer tout contact possible qui contribue la prvention de la malnutrition.
ACCES AUX FOURNITURES DE LA PCMA Gestion des fournitures de la PCMA

Pratiques optimales o Les aliments thrapeutiques, les mdicaments de routine et les autres fournitures pour la PCMA (aliments thrapeutiques et aliments supplmentaires, mdicaments de routine, quipement) sont inclus dans la liste nationale des mdicaments essentiels et fournitures mdicales. Un systme durable est mis en place pour acheter, distribuer, stocker et suivre lutilisation des fournitures de la PCMA. Ce systme fait partie du systme national des mdicaments essentiels.
33
Synthse des rsultats o o o o o Au Mali, la gestion des fournitures de la PCMA est intgre au systme national. Ailleurs, des efforts dintgration de la PCMA sont galement faits et des leons intressantes ont t dgages mais ne sont pas encore assez bien documentes. Laccs la plupart des produits pour la PCMA est bon au niveau national. Par ailleurs, il existe des ruptures de stock de mdicaments (antibiotiques et antipaludiques), et lapprovisionnement en ATPE est interrompu au niveau de ltablissement de sant. Les PE se compltent mutuellement pour grer lacquisition internationale et nationale de fournitures. Par ailleurs, il arrive souvent quun systme soutenu par un PE existe paralllement au systme dapprovisionnement national du MS. Des efforts ont t faits pour utiliser, renforcer et/ou moderniser le systme national dapprovisionnement en mdicaments essentiels mais ils nont pas encore donn de rsultats ou nont pas pu tre maintenus dans le temps. Les organismes des Nations Unies ou des PE financent intgralement ou partiellement le systme dapprovisionnement de la PCMA et restent en grande partie responsables de sa gestion au niveau du district ou de la communaut. La disponibilit des fonds durgence signifie que le niveau de soutien pourrait rester lev mais on ne sait pas ce qui se passera ensuite. Malgr une unit de production nationale de lATPE au Niger et de petites units de production des aliments supplmentaires au Mali et au Burkina Faso, le systme dapprovisionnement dpend des achats internationaux. Deux approches novatrices ont t essayes titre pilote petite chelle. Lune a utilis le systme national des mdicaments essentiels et des fournitures mdicales et lautre a fait appel des transporteurs privs. Il est trop tt pour valuer les avantages et la viabilit long terme de ces approches bien quil soit apparu immdiatement quelles dtiennent un potentiel important si elles savrent efficaces.
o o
Contraintes o o Laccs aux fournitures de la PCMA est relativement bon mais le systme dapprovisionnement est vulnrable aux interruptions ou la dtrioration si le soutien des organismes des Nations Unies ou des ONG diminue. Les faiblesses du systme national de gestion de lapprovisionnement nuisent lintgration de la PCMA.
Recommandations o o Le MS, avec le soutien technique et financier des donateurs et des PE, devrait amliorer et intgrer le systme dapprovisionnement de la PCMA au systme national dapprovisionnement en produits de sant. Les organismes des Nations Unies qui ont une solide exprience en ce qui concerne les systmes dapprovisionnement ( savoir, lUNICEF et le PAM) doivent tre impliqus dans le renforcement des systmes nationaux dapprovisionnement et transfrer leur expertise.
QUALITE DE LA PCMA Adhsion aux protocoles standardiss

Pratiques optimales o Il existe des directives nationales qui sont respectes et diffuses grande chelle. Des aides de travail accompagnent les directives et elles facilitent ladhsion aux directives et encouragent les soins de qualit.
34
Les versions amliores ultrieures des directives sont accompagnes dorientation et de recyclage aux fins dune diffusion optimale et dun renforcement des connaissances et comptences lies aux nouvelles pratiques.
Synthse des rsultats o o o o Il existe des directives nationales qui sont diffuses grande chelle. Mme la plus petite faiblesse dans les directives peut causer une interprtation errone ou crer une certaine confusion qui se rpercute sur la standardisation des soins. Les directives et les copies de certaines pages et de certains tableaux reprsentent la principale aide de travail. Mais vu que diffrentes versions des directives sont en circulation, diffrents tableaux sont utiliss. Des PE avec une bonne exprience en la matire ont mis au point des aides de travail utiles mais elles ne sont pas toujours conformes aux dernires versions des directives ni adaptes au niveau o elles sont partages et par consquent, elles naident pas standardiser le traitement. Le niveau dadhsion aux protocoles standardiss varie, de modr bon, et les principaux dterminants de ladhsion aux directives sont la qualit des directives et la qualit de la formation pour la mise en uvre. Voici des exemples spcifiques des lments qui interfrent avec ladhsion aux directives : Lapplication de lapproche de la PCMA manque de constance et accorde une trop grande importance aux soins hospitaliers comme tant lapproche prfre, ce qui fait que les enfants avec MAS sans complications mdicales sont traits dans le cadre de la PEC hospitalire et que les enfants avec MAS restent dans les soins hospitaliers aprs la stabilisation. La mthode de formation en cascade limite le transfert des connaissances et des comptences et lencadrement et la supervision qui suivent ne suffisent pas pour renforcer les comptences en matire de traitement. Les PE appliquent leurs propres directives. Les zones qui ont des sites de PEC hospitalire bien tablis (approche base dtablissement) tendent retarder la transition lapproche base communautaire. La variation dans le traitement du choc li la dshydratation, quel que soit le protocole dans les directives. Ces variations concernent ladministration de liquides tel que dcrit 7 dans les directives de 1999 de lOMS ; une approche plus prudente de ladministration des liquides et une administration plus gnreuse de liquides tel que dcrit dans les directives pour les enfants malnutris. Les mdicaments de routine ne sont pas toujours donns comme prescrit dans le protocole de traitement cause des ruptures de stock de mdicaments. La mesure du primtre brachial (PB) nest pas utilise de manire constante comme critre dadmission indpendant et est encore pris par de nombreuses personnes comme un critre uniquement pour le dpistage communautaire de premier stade. Certaines recherches oprationnelles suggrent quil est appropri de diverger des directives (possible si le MS est inform et si les leons dgages sont partages avec tous).
Contraintes o Le caractre incomplet et le manque de constance dans les directives nationales sont lorigine du manque dadhsion aux protocoles de traitement, avec limpact ngatif que cela suppose pour le traitement. Cela entrave galement lapprentissage institutionnalis et la prennisation des soins.
WHO. 1999. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva.
35
Recommandations o o Le MS, avec le soutien technique et la collaboration des PE nationaux ayant de lexprience clinique devrait revoir les directives nationales pour les rendre plus compltes et plus constantes. Des rvisions devraient tre planifies intervalles rguliers et accompagnes dune orientation et dun recyclage aux fins de diffusion optimale et du renforcement des connaissances et des comptences relatives aux nouvelles pratiques.
Outils standardiss
Pratiques optimales o Il existe des outils standardiss pour la conception, la planification, la mise en uvre, lAQ, la supervision formative, le S&R et la formation en matire de PCMA et ces outils sont standardiss et adapts aux directives nationales et au contexte du pays.
Synthse des rsultats o o Il existe un nombre insuffisant doutils pour la conception, la planification, la mise en uvre, lAQ/supervision, le S&R et la formation. Ces outils sont incomplets, ils ne sont pas standardiss et ne sont pas adapts au niveau de lutilisateur. Les directives nationales (mais pas toujours la dernire version) constituent le principal matriel pdagogique. Les aides de travail disponibles sont trs apprcies et utilises mais certaines dentre elles sont trop compliques ou ne sont pas adaptes au niveau appropri et par consquent elles embarrassent le personnel. La composition des diapositives varie dun formateur lautre. Il nexiste aucune directive sur la manire de dvelopper et/ou dadapter le matriel pdagogique aux diffrents publics et contextes. Les listes de pointage de la supervision, soit nexistent pas soit sont incompltes et ne sont pas standardises. Elles ne se prtent pas aux valuations participatives et la rsolution de problmes. Diffrents formulaires de S&R sont utiliss, parfois dans le mme district et les directives diffrent quant la manire dutiliser ces formulaires.
o o o
Contraintes o Les outils utiliss pour mettre en uvre la PCMA sont souvent incomplets. Cela se rpercute ngativement sur la qualit des soins et sur le processus dapprentissage et partant diminue la confiance de bien faire son travail chez le personnel ainsi que la satisfaction professionnelle.
Recommandations o Le MS, avec le soutien technique des experts, doit laborer et distribuer des outils standardiss pour la conception, la planification, la mise en uvre, lAQ/supervision, le S&R ainsi que la formation pour la PCMA. Ces outils doivent reflter la dernire version des directives nationales et tre adapts aux diffrents niveaux dutilisation. Ils seront revus au fur et mesure que de nouvelles pratiques prometteuses se dgagent. Il est facile dadapter les outils gnriques de la PCMA existants aux directives nationales et au contexte national. Certains outils gnriques nont dailleurs pas besoin dtre adapts (par exemple loutil de calcul des cots).
36
Supervision formative
Pratiques optimales o Un processus cyclique est en place pour mesurer les dficits de performance, comprendre les causes du dficit et pour planifier et mettre en uvre des interventions pour combler ce 8 dficit. Des actions correctives sont galement planifies.
Synthse des rsultats o Des systmes de supervision sont en place et ils sont utiliss couramment pour les visites lorsque les ressources humaines et financires le permettent. Il sagit de lancienne formule classique du superviseur avec une liste de pointage et un crayon. Mais les listes de pointage nexistent pas toujours ou alors elles sont incompltes. Elles ne sont pas non plus standardises. Les superviseurs vrifient les faiblesses, surtout laccs aux fournitures. Leurs comptences sont limites en ce qui concerne la rsolution des problmes. Souvent ces visites sont faites linitiative dun PE qui invite le superviseur du MS raliser des visites de supervision conjointes et apporter le soutien logistique. Certains PE ont mis en place des systmes de supervision parallles. La russite et/ou limpact de la visite de supervision dpend de la personne qui la ralise plutt que du systme lui-mme. Lopportunit dencadrement et de rsolution des problmes dpend de lexpertise des superviseurs qui est souvent limite. Souvent la visite se limite la discussion au sujet lapprovisionnement et de laccs aux fournitures (de fait un problme majeur quil faut traiter). Une supervision plus complte avec un soutien technique est faite dans les tablissements recevant une aide des ONG. Mais, mme dans certains programmes des ONG, les superviseurs manquent doutils dexpertise dtaills qui leur permettaient didentifier rapidement les faiblesses dans la mise en uvre de la PCMA et de rpondre un grand nombre de questions du personnel de sant.
Contraintes o La mthode et la qualit de la supervision ne permettent pas un vritable renforcement de la base de connaissances et de comptences dans une situation o la formation tant initiale de base que continue compte de srieuses limites. Cette situation affecte la qualit de la mise en uvre et empche dobtenir un impact maximum ou les meilleurs rsultats possibles pour les ressources investies.
Recommandations o Le MS, avec le soutien technique des experts, devrait amliorer le systme de supervision existant (avec standardisation de loutil de supervision adapt aux diffrents niveaux, assigner les superviseurs, former les superviseurs, octroyer des crdits budgtaires et mettre en place un systme de soutien logistique) pour renforcer la base de connaissances et amliorer les comptences de traitement et de rsolution des problmes.
Tawfik, Y.; Segall, M.; Necochea, E.; and Jacobs, T. 2010. Finding Common Ground: Harmonizing the Application of Different Quality Improvement Models in Maternal, Newborn, and Child Health Programs, Technical Report. USAID Health Acre Improvement Project. Bethesda, MD: University Research Co., LLC. Available at http://www.hciproject.org/node/2048.
37
Suivi et rapports
Pratiques optimales o Il existe un systme standardis de S&R complet et utilisable pour la PCMA, y compris la PEC MAM, la PEC MAS et lextension communautaire. Il donne des informations sur la performance et influence les stratgies de mise en uvre et de renforcement des capacits. Le systme de S&R est compatible avec les systmes de S&R de nature internationale et permet ainsi la comparaison entre les pays. Le systme actuel tendu de S&R est maintenu jusqu ce que la PCMA devienne un service de sant de routine, quelle compte une approche AQ, quelle soit couverte par la formation avant lemploi et quelle soit finance rgulirement. A ce stade, le systme de S&R peut tre simplifi. Le systme de S&R alimente le rpertoire de donnes au niveau national et rgional concernant la PCMA et il alimente le systme national de surveillance nutritionnelle.
Synthse des rsultats o o Le systme de S&R pour la PEC MAS consiste en une collecte de donnes quotidienne, hebdomadaire et mensuelle et en rapports de compte rendu mensuel de ces donnes au district de sant et aux MS nationaux et rgionaux. Les problmes de S&R sont courants et se situent tous les niveaux, manque de prcision et dexactitude des donnes, caractre incomplet des rapports, retards dans la prsentation des rapports, manque de disponibilit des formulaires de rapport, manque de rigueur de lanalyse et feedback limit ainsi que faible utilisation des donnes. Les districts recevant un soutien des ONG ont moins de problmes. Au vu de limportance des donnes pour la planification et la gestion de la PCMA, lUNICEF complte le systme actuel par un systme parallle temporaire et/ou en vrifiant directement les flux dinformation et la compilation et lutilisation de cette information. Les outils de S&R (registres, fiches de traitement, carnets de sant, fiches de pointages, rapport de synthse, formulaires de rfrence) ne sont pas toujours standardiss et adapts au niveau dutilisation. Ils ne sont pas non plus toujours compris par lutilisateur (gestionnaire de la sant, superviseur ou agent de sant). Aussi, la prsentation temps de rapports comprenant des informations prcises et compltes nest-elle gure possible. Cest une charge de travail considrable que de remplir les outils de S&R pour la PCMA et qui doit tre excute paralllement et en plus du systme rgulier de S&R pour les services de sant dun tablissement. Exemples de problmes courants lis aux outils de S&R : - Directives incompltes et divergentes pour remplir les outils, mme au sein dun mme district - Niveau deffort trs important pour remplir tous les outils - Terminologie et dfinitions des variables qui ne sont pas toujours bien comprises, savoir la diffrence entre lincidence et le nombre de cas, labsence et labandon. - Sont mal comprises galement la signification et lutilisation de linformation et des indicateurs. Les formules et les calculs des indicateurs ne font pas partie du formulaire de rapport mensuel et ne sont pas couverts dans les directives nationales. - Aucun feedback direct ou indirect nest donn sur la performance Le systme de S&R pour la PEC MAS taye un rpertoire national de donnes pour la MAS qui est pris en charge par lUNICEF.
o o
o o
Contraintes o Un systme de S&R faible rduit la capacit dutilisation de linformation par le MS et les PE aux fins de planification et damlioration de la performance.
38
Recommandations o Le MS, avec le soutien technique dexperts, devrait mettre en place un systme de S&R concis et standardis qui doit tre adapt aux diffrents niveaux et dgager une information exacte et prcise. Le systme S&R devrait tre intgr aux directives nationales et trait dans la formation, lencadrement et la supervision. On peut envisager galement davoir un ensemble de sites chantillonns ou des collectes de donnes priodiques pour complter le systme simplifi de S&R routinier et disposer ainsi dinformations supplmentaires sur la performance. Le MS devrait grer le systme de S&R qui taye le rpertoire national des donnes sur la PEC MAM et la PEC MAS, la surveillance nutritionnelle nationale et le systme national dinformations sanitaires. Le MS devrait faire une analyse dsagrge et donner un feedback sur la performance tous les niveaux et utiliser les rsultats du S&R pour informer les stratgies de mise en uvre et de renforcement des comptences.
o o
Couverture et barrires entravant laccs et lutilisation de services

Pratiques optimales o La couverture et les barrires laccs et lutilisation de services sont values intervalle rgulier laide dun outil standardis et adapt au pays qui fait partie du systme dextension communautaire. Les rsultats de lvaluation sont utiliss pour informer les stratgies de mise en uvre et de renforcement des capacits.
Synthse des rsultats o Dans de nombreuses rgions o lextension communautaire est limite, peu defforts sont faits pour sensibiliser les dirigeants et les membres communautaires sur la malnutrition aigu et sur les services qui sont offerts pour la traiter ainsi que sur le dpistage communautaire qui permet de dtecter et de rfrer les enfants souffrant de malnutrition aigu. Aussi la couverture est-elle faible. Par ailleurs, il nexiste pas de mesure directe de la couverture en expertise nationale. Des mthodes indirectes sont utilises pour valuer la couverture en ce qui concerne le traitement. Les taux de prvalence donns par les enqutes et les nouveaux cas escompts sur une priode donne (incidence) sont utiliss pour estimer le nombre de cas prvus et ces taux sont compars aux nombres effectifs de cas signals sur la mme priode de temps. Les rsultats devraient tre interprts avec prcaution au vu de limprcision des diffrentes mthodes destimation. Par ailleurs, les estimations se sont avres un outil valable pour planifier la gestion de lapprovisionnement. Il existe deux mthodes directes pour valuer des taux de couverture prcis et exacts, mises au point pour la PCMA par Valid International, et fondes sur les mthodes de monitorage de la couverture et lvaluation semi-quantitative de laccs et de la couverture (SQUEAC), utilises respectivement depuis 2003 et 2007. Il est regrettable quaucune capacit nationale nait pas encore t dveloppe pour utiliser ces mthodes et que les organismes des Nations Unies et des PE doivent dpendre de lexpertise externe pour faire ces valuations. Les quelques PE et organismes des Nations Unies qui ont valu la couverture et les barrires laccs et lutilisation des services ont constat que les rsultats sont trs utiles pour informer lamlioration des programmes. Les mthodes permettent de donner un ordre prioritaire aux zones avec la couverture la plus faible et dans lesquelles il faut traiter le problme des barrires entravant laccs aux services et lutilisation ces services. Les taux de couverture sont gnralement faibles et les barrires laccs la PEC MAS et la PEC MAM sont analogues celles quont trouve dans la plupart des pays, savoir : - Absence de sensibilisation, do prsentation tardive ou pas de prsentation et taux lev dabandon
39
Absence ou dfaillance du dpistage communautaire actif Cot dopportunit pour les mres ou autres personnes qui amnent les enfants aux services de sant Les barrires sociales, gnralement lies au mari ou la belle-mre Barrires conomiques pendant les saisons de plantation, de dsherbage et des moissons Recours au gurisseur traditionnel en priorit Systme de paiements pas jour de la nouvelle exonration de paiement pour les enfants de moins de 5 ans Manque de confiance dans le systme national de sant Dception une fois arriv au centre, par exemple cause du comportement du personnel, des longues files dattente, du manque de mdicaments/de nourriture, ou dabsence du personnel de sant Ncessit de soccuper dautres enfants la maison
Contraintes o Au vu des valuations limites concernant lextension communautaire, il est difficile de traiter le problme des barrires entravant laccs et lutilisation des services, do un faible niveau dutilisation et une prsentation tardive au traitement. Labsence dune capacit nationale pour lvaluation de la couverture laide de mthodes directes et la dpendance de mthodes indirectes et imprcises peuvent mener des rsultats trompeurs.
Recommandations o Le MS, avec le soutien technique des experts, devrait tester les diffrentes mthodes dvaluation de la couverture dans le contexte du pays et valuer leur cot-efficacit. Le MS, les PE et les tablissements denseignement pourront ensuite renforcer leur capacit dutilisation de loutil adapt au pays et valuer ainsi la couverture et les barrires laccs et lutilisation des services de la PCMA et mettre en place un systme dynamique pour adapter les stratgies en fonction des rsultats.
Systme national de surveillance nutritionnelle et SNIS

Pratiques optimales o Un systme national de surveillance nutritionnelle utilise le systme de S&R de la PCMA et le systme de surveillance nutritionnelle pour reprer les tendances au niveau de lincidence (nouveaux cas), la charge de la malnutrition aigu (nombre de cas) et la performance de la PCMA. Les tendances au niveau de lincidence et de la charge de la malnutrition aigu sont intgres au SNIS. Le systme national de surveillance nutritionnelle et le SNIS sont utiliss aux fins de plaidoyer et de planification.
Synthse des rsultats o Diffrents systmes de surveillance nutritionnelle et/ou de scurit alimentaire, de vulnrabilit et de systmes dalerte prcoce sont en place et les systmes plus globaux de surveillance nutritionnelle font lobjet dessais pilotes. Les divers systmes cumulent toute une gamme dinformations portant sur les systmes de suivi routinier, les moyens de subsistance, la sant et la nutrition ainsi que la mortalit, partir des systmes de suivi routinier, des valuations et des enqutes. Le systme de surveillance nutritionnelle dpend fortement des enqutes annuelles ou biannuelles de suivi et dvaluation des secours et transition (SMART) qui valuent et suivent les tendances au niveau de la malnutrition. Certaines approches novatrices des systmes de surveillance nutritionnelle ont t essayes mais elles ne sont que peu documentes ou alors la documentation nest pas diffuse, ce qui
40
limite la possibilit den retirer lenseignement pertinent. De plus, la triangulation de lanalyse nutritionnelle avec la scurit alimentaire et/ou la performance du programme PCMA nest pas bien exploite et limite la comprhension de la situation nutritionnelle et lopportunit dinformer les stratgies de rduction des risques. Selon le pays, le SNIS comprend linsuffisance pondrale, lincidence de la malnutrition aigu, le taux de mortalit, le nombre de cas de malnutrition aigu, le nombre de cas danmie maternelle et la couverture en supplmentation en vitamine A. La Mauritanie compte le SNIS le plus dvelopp. Il est informatis au niveau de district, rgional et national et comprend les indicateurs de la PCMA. La notification et linterprtation des rsultats sont gres par lquipe dpidmiologie tous les niveaux et un bulletin national est produit et diffus rgulirement. Lexemple de la Mauritanie montre quil est possible, si on dispose des ressources adquates, damliorer grandement le systme de surveillance sanitaire et nutritionnelle. Ailleurs, il nexiste pas de ressources suffisantes investies dans le SNIS pour englober la nutrition. En gnral, il nexiste quune utilisation limite de linformation sanitaire et nutritionnelle disponible pour dfinir les pays prioritaires. Les faiblesses sont reconnues et sont traites. Mais elles ne sont pas traduites en points daction dans un plan stratgique avec des objectifs et des dlais spcifis et on ne sait pas vraiment si des ressources adquates sont recherches ce propos.
Contraintes o Les enqutes SMART mises en uvre au niveau rgional sont chres et fournissent des moyennes au niveau national et rgional. Cest utile pour brosser une vue densemble de la situation et pour suivre les tendances sur le plan de la nutrition mais les enqutes ne renseignent pas sur les nuances pour suivre les zones avec charge leve de malnutrition moins quelles ne soient rpts plus petite chelle. Une faible surveillance nutritionnelle ou un faible SNIS rduit la capacit du MS et des PE saisir linformation ncessaire pour le plaidoyer, la planification, la gestion et lAQ.
Recommandations o Le MS, avec le soutien technique des experts, devrait renforcer le systme de surveillance nutritionnelle et le SNIS en incluant une information exacte sur les tendances de lincidence et la charge de malnutrition aigu qui permettrait dinformer les activits de plaidoyer, de planification, de gestion et de lAQ de la PCMA. Les enqutes SMART sont des outils utiles dans les situations durgence mais ne devraient pas tre les seuls moyens dvaluer la situation nutritionnelle et les tendances du suivi. Des bulletins devraient tre produits et diffuss rgulirement triangulant linformation diffrente des diverses sources et devraient inclure les tendances sur lincidence et le nombre de cas de malnutrition aigu et de performance de la PCMA.
o o
Evaluation
Pratiques optimales o Examens et valuations influencent les stratgies et les plans de lintgration, de lexpansion et de lAQ, augmentant ainsi le cot-efficacit de la PCMA. Les examens et les valuations montrent que le service/programme/intervention a atteint les objectifs et limpact escompts.
Synthse des rsultats o La PCMA a t introduite en 2005 grande chelle en tant quintervention durgence dans la Rgion de lAfrique de lOuest, en rponse aux crises dues au prix lev des aliments et aux niveaux levs de MAG. Alors que la crise atteignait ses pires moments, les gouvernements
41
ont dcid que la PCMA devrait tre intgre dans les services de sant de routine. Par ailleurs, aucune activit dvaluation initiale ou dvaluation de limpact na t ralise. Les bilans et les valuations de la PCMA ne sont pas courants. Par ailleurs, on se rend de plus en plus compte de limportance et de la ncessit de faire des bilans et des valuations, notamment lvaluation de la couverture. LUNICEF et certains donateurs ont dmarr des bilans ou des valuations pour observer limpact des interventions nutritionnelles durgence et les progrs de lintgration, de lexpansion et de lAQ de la PCMA ainsi que pour informer la planification stratgique post-urgence de la PCMA. En 2009, lUNICEF a commandit une revue de la PCMA dans 10 pays de lAfrique centrale et de lOuest dont les quatre pays compris dans la prsente revue. Certaines ONG font des valuations externes de leurs programmes. Un grand nombre de PE, surtout ceux intervenant au niveau national, sont proccups par labsence dune mthode directe pour estimer la couverture nationale en fonction dun chantillonnage rigoureux. Lvaluation de limpact dpend essentiellement des tendances dans la charge de malnutrition, dgages par le SNIS et les enqutes SMART nationales, annuelles et biannuelles.
Contraintes o Les cots des enqutes, des revues et des valuations sont levs et les budgets que les donateurs imposent aux PE ne leur permettent pas de sengager aisment dans de telles activits.
Recommandations o Les responsables des programmes et les gestionnaires de la sant de toutes les disciplines devraient inclure un volet dvaluation rigoureuse pour dgager et promouvoir linformation disponible pour lapprentissage et la prise de dcisions. Les enqutes SMART sont utiles mais ne devraient pas tre les seuls moyens dvaluation de limpact.
42
Conclusions
La malnutrition aigu est un grave problme de sant publique partout dans le monde en dveloppement. Si sa part dans la charge mondiale de mortalit infantile varie dun pays lautre, tel que lindiquent les diffrentes tudes, il est pourtant universellement reconnu que la malnutrition aigu est lune des cinq grandes causes de dcs chez les enfants de moins de 5 ans. Plus de 19 millions denfants dans le 9 monde ont souffert un moment donn de malnutrition aigu, daprs les estimations. Ces enfants 10 courent un risque neuf fois plus lev de mourir quun enfant bien nourri. The Lancet Series sur la nutrition maternelle et infantile et leffort global de 2010, faisant intervenir de multiples parties concernes, Expansion de la nutrition soulignent tous deux limportance de traiter la sous-nutrition et la malnutrition aigu pour atteindre les OMD lis la rduction des taux de mortalit juvnile (OMD 4). Etant donn que 4% de la charge mondiale de mortalit juvnile est attribue lmaciation svre et 11 14,5% lmaciation modre et svre, bon accueil a t fait une stratgie efficace comme la PCMA pour traiter le problme de la malnutrition aigu infantile. Elargir laccs aux interventions qui prviennent et traitent le problme de la malnutrition aigu permettra de faire reculer nettement la mortalit juvnile. Laccs universel ces interventions permettra de sauver des milliers de vies denfants chaque anne. Dans la priode qui a suivi les crises rcentes de nutrition et de scurit alimentaire en Afrique de lOuest, un grand pas en avant a t fait au niveau de lintgration et de lexpansion de la PCMA grce au soutien accru des gouvernements, des organismes des Nations Unies, des PE et des donateurs. De plus en plus a t reconnue limportance de la PCMA dans la prvention de la mortalit. Les principaux dfis que rencontre la mise en uvre de la PCMA rsident au niveau des faiblesses des systmes nationaux de sant dans lesquels la PCMA est intgre, savoir la pnurie de personnel de sant, la faiblesse de lextension communautaire, un systme dapprovisionnement incertain et peu viable dans le long terme et une expertise nationale limite en matire de PCMA, approche qui doit encore tre institutionnalise.
Rsum des ralisations positives :

Environnement favorable pour la PCMA. Depuis lintroduction de la PCMA, la malnutrition aigu est de plus en plus reconnue et a pris de limportance dans les politiques nationales et locales. Des directives nationales ont t formules et sont diffuses grande chelle. Mme si ces directives ne sont pas toujours observes, le niveau dutilisation des lments essentiels reste positif. Comptences pour la PCMA. Malgr les limitations dans lapproche et la qualit de la formation, il nen reste pas moins que la formation de plusieurs centaines dagents de sant en lespace de quelques annes sest avre un grand succs. Pratiquement tous les tablissements de sant visits comptaient au moins un agent de sant form en matire de PCMA. Accs aux services de la PCMA. Laccs au traitement de la malnutrition, surtout de la MAS, est pass du niveau non existant une couverture quasi-nationale. Des progrs notables ont t faits pour intgrer la PCMA dans les services de sant de routine dans les quatre pays. Accs aux quipements et fournitures de la PCMA. Avec le soutien des organismes des Nations Unies et des PE, laccs aux aliments thrapeutiques et aux mdicaments entrant dans la prise en charge base communautaire de la malnutrition aigu sest nettement amlior. Par
The Lancet Series on Maternal and Child Undernutrition. 2008. LOMS estime actuellement le nombre global denfants souffrant de malnutrition aigu svre et le nombre global de dcs lies la MAS. 10 Ibid. La probabilit de mourir est estime 9,4 plus grande chez les enfants avec maciation grave. 11 Ibid. Note: lOMS est en train de formuler des estimations du nombre denfants dans le monde souffrant de MAS et le nombre de dcs imputables la MAS.
43
ailleurs, le systme dapprovisionnement na pas encore t intgr aux systmes nationaux du MS et les budgets nationaux nont gure aid au financement du programme. Qualit de la PCMA. Les systmes de S&R ont t trouvs mdiocres et une approche rgionale standardise bien que complique a t propose pour Afrique de lOuest. LAQ a t reconnue comme le prochain domaine prioritaire renforcer et des plans sont en cours de discussion pour formuler les approches.
44
Rfrences
CPS/MS, DNSI/MEIC, and Macro International Inc. 2007. Enqute Dmographique et de Sant du Mali 2006. Deconinck, H.; Bahwere, P.; and Adou, P. 2011. Review of Community-Based Management of Acute Malnutrition Implementation in Niger. Washington, DC: AED/FANTA-2. http://www.fantaproject.org/downloads/pdfs/FANTA2_CMAM_Niger_Jan2011.pdf. Deconinck, H.; Bahwere, P.; and De Bernardo, D. 2010. Review of Community-Based Management of Acute Malnutrition Implementation in Mali. Washington, DC: AED/FANTA-2. http://www.fantaproject.org/downloads/pdfs/FANTA2_Mali_CMAM_Review_Nov2010.pdf. Deconinck, H.; Bahwere, P.; and Diene, S. 2010. Review of Community-Based Management of Acute Malnutrition Implementation in Burkina Faso. Washington, DC: AED/FANTA-2. http://www.fantaproject.org/downloads/pdfs/FANTA-2_BurkinaFaso_CMAM_Review_Nov2010.pdf. Deconinck, H.; Bahwere, P.; and Diene, S. 2010. Review of Community-Based Management of Acute Malnutrition Implementation in Mauritania. Washington, DC: AED/FANTA-2. http://www.fantaproject.org/downloads/pdfs/FANTA2_Mauritania_CMAM_Review_Nov2010.pdf. Deconinck, H.; Swindale, A.; Grant, F.; and Navarro-Colorado, C. 2008. Review of Community-based Management of Acute Malnutrition (CMAM) in the Post-emergency Context: Synthesis of Lessons on Integration of CMAM into National Health Systems. Washington, DC: AED/FANTA-2. http://www.fantaproject.org/downloads/pdfs/CMAM_Synthesis_Apr08_v2.pdf. INS, Niger. 2010. Rapport de lenqute nutrition et survie des enfants de 6 59 mois, mai-juin 2010. Kerac, Marko et al. 2011. Prevalence of wasting among under 6-month-old infants in developing countries and implications of new case definitions using WHO growth standards: a secondary data analysis. BMJ. http://www.adc.bmj.com/content/early/2011/02/01/adc.2010.191882.full. The Lancet Series on Maternal and Child Undernutrition, 2008. Tawfik, Y.; Segall, M.; Necochea, E.; and Jacobs, T. 2010. Finding Common Ground: Harmonizing the Application of Different Quality Improvement Models in Maternal, Newborn, and Child Health Programs, Technical Report. USAID Health Acre Improvement Project. Bethesda, MD: University Research Co., LLC. http://www.hciproject.org/node/2048. UNICEF. 2006. Consolidated Appeal Process. UNICEF. 2010. Child Malnutrition in the Sahel Region. UNICEF MICS. 2007. http://www.unicef.org/statistics/index_countrystats.html and http://www.childinfo.org/mics3_surveys.html. WHO. 1999. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva.
45

M

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

M

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

TECHNICAL REPORT

Table des matires

Les principaux rsultats sont donns ci-aprs.:

Les contraintes sont rcapitules ci-aprs :

Les recommandations sont rcapitules ci-aprs :

DONNEES GENERALES Situation concernant la malnutrition aigu

Histoire de la prise en charge de la malnutrition aigu dans la Rgion

Figure 1. Domaines de lintgration de la PCMA

Comptences pour la PCMA

Accs aux services de la PCMA

Accs aux quipements et fourniture

Figure 2. Composantes de la PCMA prsentes dans le contexte gnral de la nutrition

Prise en charge hospitalire de la MAS

Prise en charge ambulatoire de la MAS

Prise en charge de la MAM

Rcapitulatif de la PCMA dans quatre pays de lAfrique de lOuest

Coordination du ministre de la sant

Intgration aux politiques et plans stratgiques

Mcanismes de leadership technique et de soutien technique du MS

Plaidoyer pour la PCMA

Rpertoire national de donnes

Motivation et responsabilisation des agents de sant

Traitement gratuit pour les enfants de moins de cinq ans

COMPETENCES POUR LA PCMA Sites dapprentissage

Formation continue (en cours demploi)

Documentation, partage dinformation et recherche oprationnelle

ACCES AUX SERVICES DE LA PCMA Mise en uvre initiale, intgration et expansion

Prise en charge de la MAM

Prise en charge de la MAS dans les soins ambulatoires

Prise en charge de la MAS dans les soins hospitaliers

Rfrence entre les diffrentes composantes de la PCMA

Gestionnaires de la sant et agents de sant qualifis

Intgration dans les services de routine

Liens avec le systme de sant informel

ACCES AUX FOURNITURES DE LA PCMA Gestion des fournitures de la PCMA

QUALITE DE LA PCMA Adhsion aux protocoles standardiss

Couverture et barrires entravant laccs et lutilisation de services

Systme national de surveillance nutritionnelle et SNIS

Rsum des ralisations positives :

Вам также может понравиться