UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

FACULTAD DE MEDICINAHUMANA
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ESTADOS HIPERTENSIVOS DURANTE LA GESTACIN Y RESULTADOS EN EL EMBARAZO, PARTO Y RECIEN NACIDO, HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ, LIMA 2011-2012

Plan de Tesis para optar el ttulo profesional de Mdico Cirujano

Autores: Bachiller: Ronald Roman Vivanco Bachiller: Elvis Rodrguez Palma Asesor: M(o) William Rogelio Pea Ayudante HUACHO-PERU

INDICE I.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..............3 1.1. Descripcin de la realidad problemtica: Delimitacin y definicin.3 1.2. Formulacin del problema...4 1.3. Objetivos: General y especficos4 1.4. Justificacin e importancia de la investigacin5 II.-MARCO TEORICO6 2.1. Antecedentes de la investigacin....6 2.2. Bases tericas..10 2.3. Definicin de trminos bsicos.14 2.3. Hiptesis27 2.4. Operacionalizacin de variables...28 III. DISEO METODOLOGICO.30 3.1. Tipo de investigacin...30 3.2. rea de estudio.30 3.3. Poblacin y Muestra: ...31 Tipo de muestreo...31 3.4. Criterios de Inclusin, criterios de exclusin.31 3.5. Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos...32 3.6. Tcnicas para el procesamiento de datos....32 3.7. Matriz de consistencia.34 IV. RECURSOS, CRONOGRAMA...35 PRESUPUESTO...36 V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS37 VI. ANEXOS.40

I.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. Descripcin de la realidad problemtica: Delimitacin y definicin:

La reproduccin humana siendo un proceso natural dentro del proceso evolutivo, tiene una serie de riesgos y complicaciones; estas eventualidades se dan dentro de contexto general caracterizado por un ambiente en crisis, lo cual tiene como expresin social, poltica, econmica y cultural. Esto se da particularmente en pases con menos desarrollo, los que tienen como factor preponderante el crecimiento desmesurado de la poblacin, como consecuencia de lo cual los indicadores de salud de morbi-mortalidad son muy elevados.(1) En nuestro pas en un estudio realizado en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen se concluye que la alteracin del ndice cerebro placentario y del flujo del ductus venoso de Aranzio medido por velocimetra Doppler fetal pudo detectar a ms de 65% de los recin nacidos con resultado perinatal adverso por hipoxia fetal y fue prueba predictiva estadsticamente significativa de RCIU y oligohidramnios, en pacientes con preeclampsia severa.(5)

Mencionamos que de todos los estados hipertensivos, se tomara la preeclampsia como patologa de mayor incidencia epidemiolgica por ser frecuente y mas general y comunicaremos la relacin que existe con el embarazo, parto y recin nacido en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz en un periodo comprendido entre los aos 2011 y 2012.

1.2. Formulacin del problema:

La observacin durante la atencin realizada a las gestantes complicadas con problemas hipertensivos nos lleva a formular nuestro problema de la manera siguiente:

Los estados hipertensivos del embarazo y en particular la preeclampsia son factores de riesgo para complicaciones en el embarazo, parto y el recin

nacido del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, en el periodo comprendido entre los aos 2011 y 2012.

1.3. Objetivos: General y especficos:

O. General: Demostrar la asociacin entre los estados hipertensivos en la gestacin y en particular la preeclampsia y algunos resultados adversos en el embarazo, parto y en el recin nacido ocurridos en el Hospital C.L L H durante los aos 2011 y 2012.

O. Especfico 1: Conocer la incidencia de preeclampsia atendidas en la institucin en el perodo de estudio.

en las madres

O. Especfico 2: Encontrar la asociacin entre la preeclampsia eventos adversos durante el embarazo, como:

y algunos

oligohidramnios,

desprendimiento prematuro de placenta y ruptura prematura de membranas.

O. Especfico 3: Demostrar la asociacin entre la preeclampsia y la va final del parto.

O. Especfico 4: Encontrar la asociacin entre la preeclampsia y prematuridad, depresin del recin nacido y bajo peso al nacer.

1.4. Justificacin e importancia de la investigacin:

Los trastornos hipertensivos complican a 5 a 10% de todos los embarazos y constituyen uno de los miembros de la triada letal, junto con la hemorragia y la infeccin, que contribuye en buena medida a las tasas de morbilidad y mortalidad maternas. En el caso de la hipertensin, el sndrome de preeclampsia, ya sea solo o agregado a la hipertensin crnica, es el ms peligroso.

La organizacin mundial de la salud revisa en forma sistemtica la mortalidad materna en todo el mundo. En los pases desarrollados, 16% de las muertes maternas se debe a trastornos hipertensivos. Este porcentaje es mayor que el de las otras tres causas principales: hemorragia, 13%; aborto, 8%; septicemia, 2%.(3) Se estudiaran a las pacientes con diagnstico de hipertensin y gestacin durante el periodo comprendido entre HCLLH. el 01/07/2011 al 30/06/2012 en el

A travs del mismo se buscara conocer la incidencia de EHDG en el servicio de G-O, algunos resultados adversos en el embarazo, parto y recin nacido, los que se harn de conocimiento a la propia institucin y al Ministerio de Salud del Per para conjuntamente con los Centros de Salud del pas plantear y

enfrentar estos problemas de salud con tecnologas apropiadas, dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio, mediante un enfoque clnico, epidemiolgico y social, como gua fundamental de actuacin en la atencin primaria para seguir mejorando los indicadores de salud. Ello conlleva un

programa de atencin materno infantil (PAMI) que tiene como objetivo fundamental la reduccin de la morbilidad y mortalidad perinatal infantil y materna por problemas relacionados con nuestro tema de estudio, lo que exige dedicacin al estudio y profundizacin en aquellos factores que inciden desfavorablemente en el estado de salud materno infantil.

II.-MARCO TEORICO

2.1. Antecedentes de la investigacin: Pacheco-Rojas S y Angulo-Ibarra J E. en un estudio titulado: Prevalencia de Estados Hipertensivos del Embarazo en el Hospital General de Culiacn (Mxico) Dr. Bernardo J. Gastlum. concluyen: La prevalencia de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es menor que el reportado en la literatura a nivel nacional. El Hospital General de Culiacn atiende un promedio de 3600 nacimientos al ao, de acuerdo a la prevalencia encontrada, esperamos un promedio anual de 256 casos de hipertensin de los cuales 72 correspondern a preeclampsia severa. Un control prenatal adecuado permitira detectar precozmente esta patologa y as realizar un adecuado seguimiento a fin de salvaguardar la salud materna y fetal. La prevalencia de los estados hipertensivos del embarazo en este hospital es del 6%. (4).

Carlos Alberto Zavala-Coca y Jos Pacheco-Romero en un estudio titulado: Flujo Venoso Fetal e ndice Cerebro Placentario Como Indicadores De Hipoxia Fetal En Gestantes Preeclmpticas Severas realizada en la Unidad de Medicina Fetal y Diagnstico Prenatal, Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima, Per. Concluyen: La alteracin del ndice cerebro placentario y del flujo del ductus venoso de Aranzio medido por velocimetra Doppler fetal pudo detectar a ms de 65% de los recin nacidos con resultado perinatal adverso por hipoxia fetal y

fue prueba predictiva estadsticamente significativa de RCIU y oligohidramnios, en pacientes con preeclampsia severa. (5)

Los autores: Agudelo Ramos, Lina Maria; Agudelo Gil, Maida Lizzeth; Castano Castrillon, Jose Jaime; Giraldo, Jose Fernando; Hoyos Veles, Andres Felipe; Lara Bucheli, Ana Mara; Molina Salzar, Anderson; Piragua Meneses, Andrea Carolina; Ramos Piedrahita, Andres. En su trabajo titulado: Prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo en mujeres embarazadas controladas en Assbasalud ESE, Manizales (Colombia), 2006 a 2008. concluyeron: Se encontr relacin entre la aparicin de edema y la educacin universitaria con cifras elevadas de presin arterial. La prevalencia encontrada en la literatura, (6-100 casos por 10000 gestantes) se relaciona con la encontrada en el estudio (10 casos por 1428 gestantes), (7).

La Unidad de Medicina Perinatal del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital de Cruces (Espaa). En el ao 2006, en una publicacin titulada: ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO,

mencionan que la preeclampsia es una enfermedad producida por la gestacin, cuyas manifestaciones clnicas aparecen en la segunda mitad del embarazo y que se caracteriza por hipertensin, proteinuria y edemas, alteracin de la unidad fetoplacentaria de forma irreversible y afectacin multiorgnica materna. (8) Juan Pablo Nez Urquiza,* Mara Teresa Snchez vila, Luis A Morales Garza y Vctor Manuel Snchez Navas, en trabajo titulado: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (Mxico). Ao 2010. Mencionan que

durante el ao 2004, en Mxico, se report la mortalidad materna en 62.6 muertes maternas por cien mil nacidos vivos. Siendo los trastornos hipertensivos del embarazo una de las principales causas. stos, se clasifican

en: preeclampsia-eclampsia, hipertensin crnica aislada o con preeclampsia sobreagregada e hipertensin gestacional.

La preeclampsia tiene una prevalencia de 7% en las mujeres embarazadas. Como una de las posibles explicaciones se menciona la invasin incompleta del trofoblasto y respuesta vascular endotelial materna ante estos estmulos. Mediante el diagnstico temprano basado en anlisis clnico y de laboratorio adecuado, considerando los diagnsticos diferenciales (lupus eritematoso sistmico, hgado graso agudo del embarazo, prpura trombocitopnica trombtica, sndrome urmico hemoltico o trombocitopenia inducida por heparina). La prevencin primaria se basa en cambios en el estilo de vida en quienes preexista la hipertensin arterial, junto con el tratamiento mediante el uso de los frmacos indicados en cada situacin clnica particular para evitar las complicaciones que esta enfermedad produce, tales como eclampsia, microangiopata trombtica y hemlisis intravascular, con morbilidad y mortalidad materna y perinatal secundaria.(9)

Yisel Yohana Gonzlez (Ginecloga Y Obstetra). En un trabajo publicado con el titulo de: GUIA CLINICA PARA LA ATENCION DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. (Adaptacin de la RESOLUCION 00412 De 2000 DEL Ministerio De La Proteccin Social) (NEIVA COLOMBIA).2010. Justifica, mencionando que la eclampsia es la primera causa de mortalidad materna en los pases subdesarrollados, adems la preeclampsia -eclampsia es la segunda causa de morbi-mortalidad peri natal y para completar esta tragedia mdica los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo son la primera causa de mortalidad en el grupo de mujeres en edad reproductiva.

Estos problemas han sido temas seculares de la Obstetricia de alto riesgo pero en los albores del siglo XXI son vigentes, controvertidos y frecuentes. La prevalencia de estas entidades oscila entre el 6 y el 10% de todos los

embarazos. La toxemia no respeta en la actualidad raza, credo, ni profesin, y de manera alarmante cada vez encontramos ms casos complicados, por la aparicin muy temprana de la entidad.

Una pregunta elemental tratando de disminuir las razones de mortalidad materna, sera: LA ECLAMPSIA ES UNA ENTIDAD PREVENIBLE? Si la respuesta afirmativa fuera categrica, se lograra disminuir los casos de mortalidad hasta en un 60%. Probablemente existan muchos casos de eclampsia donde hubo fallas durante el control prenatal para detectar tempranamente la toxemia, instaurndose las medidas teraputicas en forma tarda. De esta manera es conveniente resaltar que un adecuado control prenatal, que cumpla con todos los requisitos mdicos, sociales y culturales es la primera arma para derrotar las complicaciones relacionadas con los trastornos hipertensivos del embarazo. (10).

2.2. Bases tericas:

Presin arterial en la gestacin:

En la mujer embarazada la presin arterial (PA) desciende normalmente durante el primer trimestre del embarazo en torno a 10-15 mmHg, para aumentar progresivamente durante el tercer trimestre, hasta alcanzar cifras durante el puerperio que pueden superar los valores previos. Este descenso de la PA se debe a un mecanismo vasodilatador compensador ante el aumento del gasto cardaco y del volumen circulante efectivo (13).

Hipertensin arterial:

La hipertensin se define como la presencia de una elevacin de la presin arterial hasta una cifra que supone para los pacientes un riesgo aumentado de

lesin de rganos diana en varios lechos vasculares, incluyendo retina, cerebro, corazn, riones y grandes arterias (14).

La hipertensin arterial se define como la presin diastlica igual o superior a 90 mmHg y/o la presin sistlica igual o superior a 140 mmHg. Registradas por lo menos en dos ocasiones, con seis horas de diferencia, la paciente en reposo y en el transcurso de una semana (13) (15).

Hipertensin En El Embarazo:

El diagnstico de hipertensin en el embarazo se realiza cuando en dos o ms tomas separadas por 6 horas, la paciente presenta una PA sistlica 140 mmHg y/o una PA diastlica 90 mmHg (13) (15) (16).

Para la toma correcta de la tensin arterial las condiciones son las siguientes:

La toma debe realizarse con la paciente sentada con el brazo a la altura del corazn. (Recomendacin II-2A) (16).

Debe utilizarse un manguito apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo. (Recomendacin II-2A)(16).

Para la medicin de la tensin diastlica debe utilizarse el 5 ruido de Korotkoff. (Recomendacin I-A) (16).

Si hay diferencias en la toma de ambos brazos, debe considerarse el brazo con los mayores valores para todas las mediciones de PA. (Recomendacin IIB)(16).

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La presin arterial se puede medir con un esfigmomanmetro de mercurio aneroide calibrado, o un dispositivo automatizado que ha sido aprobada para su uso en la preeclampsia. (RecomendacinII-2A) (16).

Las mquinas automatizadas pueden subestimar la presin arterial

en las

mujeres con preeclampsia, en comparacin de las lecturas con un esfigmomanmetro de mercurio aneroide, cuyo dispositivo est recomendado. (Recomendacin II-2A) (16).

La Monitorizacin ambulatoria (por 24 horas o medicin en casa) puede ser til para detectar casos aislados de hipertensin (bata blanca) (Recomendacin II2B) (16).

Los pacientes deben ser instruidos sobre la tcnica correcta para la medicin de la PA en casa. (Recomendacin III-B) (16). En el pasado, se haba recomendado que una elevacin de 30 mmHg de la presin sistlica o 15 mmHg de la presin distlica respecto a los valores detectados a la mitad del embarazo se emplearan como criterios diagnsticos, aun cuando los valores absolutos fueran menores de 140/90 mmHg. Estos criterios ya no se recomiendan, porque las pruebas muestran que estas mujeres no tienen probabilidades de sufrir aumento de los resultados adversos del embarazo. Con base en esto, en las mujeres que experimentan un incremento de 30 mmHg de la presin sistlica o 15 mmHg de la diastlica deben vigilarse con ms frecuencia (3) (15).

Estados Hipertensivos durante la gestacin:

El trmino Hipertensin en el Embarazo (o Estado Hipertensivo del Embarazo) describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango flucta entre

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elevaciones leves de la presin arterial a hipertensin severa con dao de rgano blanco y grave morbilidad materno-fetal (11).

La consideracin ms importante en la clasificacin de la hipertensin en el embarazo, est en diferenciar los desrdenes hipertensivos previos al embarazo, de los trastornos hipertensivos propios del embarazo,

particularmente la preeclampsia. Debe tenerse en cuenta que la hipertensin puede estar presente antes del embarazo y slo diagnosticarse por primera vez durante el mismo. Adems, la hipertensin puede hacerse evidente durante el trabajo de parto o en el postparto (16).

Los estados hipertensivos complican a 5 a 10% de todos embarazos y constituyen uno de los miembros de la triada letal, junto con la hemorragia y la infeccin, que contribuye en buena medida a las tasas de morbilidad y mortalidad maternas. En el caso de la hipertensin, el sndrome de preeclampsia, ya sea solo o agregado a hipertensin crnica, es el ms peligroso. La denominada hipertensin gestacional, va seguida de signos y sntomas de preeclampsia casi en la mitad de los casos, y la preeclampsia se identifica en 3.9 de todos lo embarazos (3).

La clasificacin del Working Group of the NHBPEP 2000, de los trastornos hipertensivos que complican el embarazo, describe cuatro tipos de enfermedad o estados hipertensivos (3) (12) (15):

I. II. III. IV.

Hipertensin gestacional Sndrome de preeclampsia y eclampsia Sndrome de preeclampsia superpuesto a hipertensin crnica Hipertensin crnica

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I.

Hipertensin gestacional: Es la hipertensin (PA sistlica 140 o PA diastlica 90) que aparece despus de la semana 20 de gestacin, por primera vez durante el embarazo, sin proteinuria de 24 horas. La presin arterial regresa a la normalidad antes de 12 semanas despus del parto. Diagnostico final solo hasta despus del parto (3) (12) (15).

Casi la mitad de estas pacientes desarrolla despus preeclampsia, que incluye signos como proteinuria y trombocitopenia, o signos como cefalea y dolor epigstrico. La hipertensin gestacional se reclasifica como hipertensin transitoria si no aparece evidencia de preeclampsia y la presin arterial normal se recupera hacia las 12 semanas posparto (3).

II.Sndrome de preeclampsia y eclampsia:

Preeclampsia:

Aunque

la preeclampsia es mucho ms que una simple hipertensin

gestacional con proteinuria, la aparicin de esta ltima se mantiene como un criterio diagnstico objetivo importante. La proteinuria se define como la presencia de 300 mg de protenas en orina de 24 horas, la existencia de un ndice urinario protena: creatinina 0.3, o una concentracin persistente de 30 mg/dl (1+ en pruebas con tira reactiva) de protena en una muestra aleatoria de orina ( Lindheimer et al ., 2008). Sin embargo, debido a las discrepancias que existen entre estas dos tcnicas, se recomienda que el diagnstico se base en la determinacin en orina de 24 horas (3). Excepcionalmente puede manifestarse antes de las 20 semanas en pacientes con Enfermedad Trofoblstica Gestacional o Sndrome Antifosfolipdico Severo (1) (15).

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Criterios mnimos (3) (11): PA 140/90 mmHg despus de 20 semanas de gestacin Proteinuria 300 mg/24 o 1+ con tira reactiva

Signos de severidad de preeclampsia (3) (11) (18): PA 160/110 mmHg Proteinuria de 2.0g/24h o 2+ con tira reactiva Creatinina srica >1.2mg/dl, a menos que se sepa que estaba elevada antes Plaquetas < 100 000/ul Hemlisis microangioptica, aumento de DHL Aumento de transaminasa srica: AST o ALT Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual. Dolor epigstrico persistente

Segn se exprese, podr subclasificarse en:

Preeclampsia Leve: Deteccin de valores de presin arterial iguales o mayores a 140/90 mm Hg, em dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 h (11).

Preeclampsia Grave: Deteccin de cifras de presiones iguales o mayores a 160/110 mm Hg o aun con valores de presiones menores, pero asociados a uno

o ms de los siguientes eventos clnicos o de laboratrio (indicativos de dao endotelial en rgano blanco) (11):

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Proteinuria de 2.0g/24 h. Alteraciones hepticas: Aumento de transaminasas Epigastralgia persistente, nuseas/vmitos. Dolor em cuadrante superior en el abdmen

Alteraciones hematolgicas: Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3) Hemlisis CID (Coagulacin Intravascular Diseminada)

Alteraciones de funcin renal: Creatinina srica >1.2 mg/dl. Oliguria (menos de 50 ml. /hora)

Alteraciones neurolgicas: Hiperreflexia tendinosa Cefalea persistente Hperexcitabilidad psicomotriz Alteracin del sensrio - Confusin

Alteraciones visuales: Visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa, fotofobia. Restriccin del crecimiento intrauterino /Oligohidramnios. Desprendimiento de placenta. Cianosis - Edema Agudo de Pulmn (no atribuible a otras causas).

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Sndrome de HELLP (17) (19):

Complicacin aguda de la preeclampsia severa. Caracterizada por: Hemlisis: Esquistocitos en el frotis desangre perifrica. Bilirrubina >1,2 mg/dL Enzimas hepticas elevadas: TGO > 72 UI/L LDH > 600 UI/L Plaquetas: <100 000/ml

Cuanto ms grave sea la hipertensin o la proteinuria, ms seguro es el diagnostico de preeclampsia, as como su evolucin adversa. De modo similar, los datos de laboratorio anormales en pruebas de funcin renal, heptica y hematolgica aumentan la certidumbre de preeclampsia. Los sntomas prodrmicos persistentes de eclampsia como cefalea y dolor epigstrico, tambin acentan la certidumbre. Algunas mujeres tienen preeclampsia atpica, con todos los aspectos del sndrome, pero sin hipertensin proteinuria o ambas (3).

Las cefaleas o trastornos visuales, como los escotomas, pueden ser sntomas premonitorios de eclampsia. El dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho acompaa con frecuencia a la necrosis hepatocelular, la isquemia y el edema que distienden la cpsula de Glisson. Este dolor caracterstico suele acompaarse de concentraciones sricas elevadas de transaminasas

hepticas. La trombocitopenia tambin es caracterstica de la preeclampsia progresiva. Tal vez se origina por activacin y agregacin de plaquetas, as como por hemlisis microangioptica inducida por vasoespasmo intenso. Otros factores indicativos de preeclampsia grave incluyen afectacin renal o cardiaca,

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adems de restriccin obvia del crecimiento fetal, lo cual prueba su duracin (3).

La diferenciacin de hipertensin gestacional grave o no grave de la preeclampsia puede ser confusa, porque una enfermedad al parecer leve puede progresar con rapidez hacia un padecimiento grave (3) (11).

Se recomienda hospitalizacin en aquellas embarazadas que presenten preeclampsia, en cualquiera de sus formas, ya que la presencia de proteinuria, mayor a 300 mg/24 hs, implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto y de la madre puede deteriorarse de forma impredecible (3) (11).

Eclampsia:

Se define como el inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una gestante con preeclampsia, las crisis convulsivas son generalizadas y pueden aparecer antes, durante o despus del trabajo de parto (3) (11) (15) (16).

III.

Sndrome de preeclampsia superpuesto a hipertensin crnica (3)

(11) (15) (16):

Abarca: Mujeres hipertensas que presentan proteinuria de inicio reciente 300 mg / 24 h, sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin. Mujeres hipertensas y con proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin, que presentan un aumento sbito de proteinuria o presin arterial.

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IV.Hipertensin crnica (3) (11) (15) (16) : PA 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestacin, no atribuible a enfermedad trofoblstica gestacional. Hipertensin diagnosticada despus de las 20 semanas de gestacin y persistente 12 semanas despus del parto.

Teoras existentes para explicar la etiologa de los estados Hipertensivos:

Invasin trofoblstica anormal:

En los estados hipertensivos como la preeclampsia, existe invasin trofoblstica incompleta. Con una invasin tan superficial, los vasos deciduales, no as los miometriales, quedan revestidos por los trofoblastos endovasculares. Las arteriolas miometriales ms profundas no pierden su recubrimiento endotelial y tejido musculoelstico y su dimetro externo medio es slo la mitad del de los vasos de las placentas normales (Fisher et al., 2009). Madazli et al. (2000) mostraron que la magnitud de la invasin trofoblstica defectuosa de las arterias espirales se correlacion con la gravedad del trastorno hipertensivo (3)(11).

Mediante microscpica electrnica, De Wolf et al. (1980) examinaron arterias tomadas del sitio de implantacin uteroplacentaria e informaron que los cambios preeclmpticos tempranos incluyeron dao endotelial, insudacin de

componentes del plasma hacia las paredes de los vasos, proliferacin de clulas de miontima y necrosis de la media. Se acumula lpido primero en las clulas de la miontima y despus en los macrfagos. Hertig (1945) se refiri a estas clulas cargadas de lpidos y los hallazgos relacionados, como aterosis.

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De manera caracterstica, los vasos afectados por aterosis presentan dilatacin aneurstica (3).

Por lo tanto, es probable que la luz demasiado estrecha de las arteriolas espirales afecte el flujo sanguneo placentario. Al final el descenso de la perfusin y un ambiente hipxico conducen a la liberacin de detritos placentarios que induce una reaccin inflamatoria sistmica (3) (12).

Factores inmunitarios:

La prdida de la tolerancia inmunitaria ante los antgenos placentarios y fetales derivados del padre, o tal vez su desregulacin, es otra teora citada para explicar la preeclampsia. Desde luego, los cambios histolgicos en la interfaz uteroplacentaria son indicativos de rechazo agudo de injerto (3).

Tambin hay datos inferidos que sugieren un trastorno mediado por trastornos inmunitarios. Por ejemplo, el riesgo de preeclampsia esta incrementado de forma notable en circunstancias en las cuales podra estar alterada la formacin de anticuerpos bloqueadores contra sitios antignicos placentarios. En estas circunstancias el primer embarazo tendra mayor riesgo. La desregulacin de la tolerancia tambin podra explicar un mayor riesgo cuando aumenta la carga antignica paterna, es decir con dos conjuntos de cromosomas paternos, una dosis doble. Bdolah et al, (2006) mostraron que estas pacientes tambin muestran concentraciones sricas altas de factores antiangiognicos. El gen para uno de estos factores, sFLT-1se encuentra en el cromosoma 13. Por el contrario, las mujeres expuestas ante los antgenos paternos, por ejemplo un embarazo previo (con la misma pareja, no una distinta) estn inmunizadas contra la preeclampsia. Este fenmeno no es tan aparente en las personas con un aborto previo. Otros estudios han mostrado que las multparas fecundadas por un nuevo consorte tienen un riesgo aumentado de preeclampsia (3).

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En fecha reciente, Redman et al, (2009) revisaron la posible funcin de la mala adaptacin inmunitaria en la fisiopatologa de la preeclampsia. Al principio de un embarazo destinado a presentar preeclampsia, el trofoblasto extravelloso expresa cantidades bajas de antgeno G leucoctico inmunosupresor humano (HLA-G). Esto podra contribuir a la vascularizacin placentaria defectuosa en la etapa 1. Debe considerarse, que durante el embarazo normal se producen clulas T cooperadoras (Th), de tal manera que la actividad tipo 2 aumenta en relacin con la de tipo 1, lo que se conoce como tendencia tipo 2. Las clulas Th2 promueven la inmunidad humoral, mientras que las clulas Th 1 estimulan la secrecin de citocinas inflamatorias. A partir del principio del segundo trimestre en personas que desarrollan preeclampsia, la accin Th 1 se incrementa y la proporcin Th1/Th2 cambia. Los factores contribuyentes a la reaccin inflamatoria mediada por intensificacin inmunitaria se estimulan por micropartculas placentarias, as como adipositos (3).

Activacin de clulas endoteliales:

De muchas formas se cree que los cambios inflamatorios son una continuacin de los cambios en la etapa 1 causados por la placentacin defectuosa ya

explicada. En respuesta a factores placentarios liberados por cambios propios de la isquemia, o por cualquier otra causa precipitante, se pone en movimiento una cascada de sucesos. Por lo tanto, se presupone que factores antiangiognicos y metablicos, as como otros mediadores inflamatorios, producen lesin de clulas endoteliales (3) (11) (12).

Factores genticos:

La preeclampsia es un trastorno polignico multifactorial.(3).

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Es probable que esta predisposicin hereditaria sea resultado de interacciones de cientos de genes heredados, tanto maternos como paternos, que controlan una miriada de funciones enzimticas y metablicas en todos los sistemas orgnicos. Al respecto, la expresin fenotpica difiere entre los genotipos similares por las interacciones con factores ambientales (3).

Existe una extensa lista de otras variables que afectan la expresin genotpica y fenotpica del sndrome de preeclampsia. Algunas son las siguientes (3) :

Mltiples genotipos: maternos y paternos (fetales y placentarios). Subgrupos: trastornos relacionados como diabetes y la paridad. Etnicidad genmica: frecuencia de polimorfismos, desviacin gentica, efectos de fundador y seleccin. Interaccin entre genes: los alelos o productos especficos de dos o ms genes se afectan unos a otros, y por tanto al fenotipo. Fenmenos epigenticos: variaciones en la expresin de un gen estable funcional, por ejemplo: la diferencia entre gemelos monocigotos. Interacciones entre genes y ambiente.

2.3. Definicin de trminos bsicos

Definicin de variables:

Preeclampsia:

Sndrome especifico del embarazo que puede afectar a todos los sistemas orgnicos. Se define como una hipertensin (PA sistlica 140 o PA diastlica 90) que aparece despus de las 20 semanas de gestacin y se acompaa de proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 h (3) (16).

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Oligohidramnios:

Es definido como el volumen de lquido amnitico por debajo de la media en 2 DS para cualquier edad gestacional, a menudo constituye una de las primeras claves de una anomala fetal subyacente o estado patolgico materno (32).

La disminucin significativa del lquido amnitico se correlaciona con un aumento en la morbi-mortalidad perinatal y presenta una frecuencia: 3-5% de las gestaciones (32).

Mediante la ecografa puede hacerse una evaluacin semicuantitativa relativamente precisa. Se emplean dos mtodos:

Medicin de la bolsa mayor: Se considera que existe oligohidramnios si el dimetro vertical mximo es menor de 2 cm (22).

Medicin del ndice de Lquido Amnitico (ILA): Cuando el sumatorio en los cuatro cuadrantes es inferior a 5 cm (22).

Desprendimiento prematuro de placenta (DPP):

Se denomina as a la separacin de la placenta de su sitio de implantacin antes del parto. Proviene del latn abruptio placentae que significa desgarro de la placenta a pedazos y denota un accidente repentino. Suele ocurrir en el tercer trimestre pero se puede ver desde la 20 semana (20).

Se produce en 1/200-300 partos.es la segunda causa de hemorragia del tercer trimestre. El desprendimiento puede ser total o parcial (20) (21). Se desconoce la causa primaria, pero entre las posibles causas y factores asociados se encuentran (20) (21):

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Multiparidad: Ocurre con ms frecuencia en grandes multparas que en nulparas.

Edad: Es ms frecuente en mujeres mayores de 35 aos.

Hipertensin: la preeclampsia, hipertensin gestacional, la hipertensin crnica o una combinacin de estas predisponen claramente a esta complicacin, especialmente en pacientes con enfermedad vasculorrenal subyacente.

Traumatismos: Algunas traumatismos externos, casi siempre ocasionados por accidentes de trnsito o violencia fsica.

Nutricional: Dficit de acido flico.

Drogas: tabaquismo, alcohol y cocana.

Ruptura Prematura de Membranas (RPM):

Esta entidad se define como la ruptura de las membranas amniticas, con salida de lquido amnitico de ms de 1 hora, antes de desencadenarse el trabajo de parto. Al hablar de RPM se debe tener en cuenta el periodo de latencia, el cual es el intervalo entre la ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Existe desacuerdo en la literatura actual sobre la duracin del periodo de latencia, para que se hable de ruptura prematura de membranas, pero se ha sugerido que sea entre 1 y 12 horas; igualmente, se propone que se considere ruptura prolongada de membranas cuando el periodo de latencia sea mayor a 24 horas (33).

La ruptura de membranas se clasifica en dos categoras generales (33):

23

A. Ruptura prematura de membranas a trmino: despus de 37 semanas de gestacin.

B. Ruptura prematura de membranas pretrmino: antes de las 37 semanas de gestacin, la cual a su vez se divide en:

1. RPM previable: ruptura prematura de membranas en gestaciones menores de 23 semanas.

2. RPM lejos del trmino: ruptura prematura de membranas en gestaciones de 24 a 32 semanas.

3. RPM cerca de trmino: ruptura prematura de membranas en gestaciones de 33 a 36 semanas.

Parto Quirrgico u operacin cesrea:

La operacin cesrea es el procedimiento quirrgico que se realiza con el fin de obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a travs de una incisin en el hipogastrio que permita acceder al tero (34).

Prematuridad:

Segn la OMS se clasifica al recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas completas (menos de 259 das) (25).

Se clasifica de la siguiente manera: Prematuridad leve: 34 36 semanas.

24

Prematuridad moderada 30 33 semanas. Prematuridad extrema 26 29 semanas. Prematuridad muy extrema 22 25 semanas.

Depresin del recin nacido:

Es aquel estado, en donde los signos vitales del recin nacido se encuentran comprometidos, pudiendo evolucionar de manera favorable o desfavorable, debido a las causas que lo ocasionan. Para valorar el grado de depresin en el recien nacido se emplea el puntaje de Apgar.

Puntaje De Apgar

El puntaje del Apgar es un nmero asignado por quien asiste al neonato (mdico, enfermera o auxiliar de enfermera); este nmero es el resultado de la suma de los puntos que se asigna por la evaluacin de cada uno de los signos vitales. De acuerdo con el total de puntos obtenidos por el Apgar en el primero y el quinto minuto de vida los neonatos se clasifican en (26): Puntaje de 7 a 10: normales o vigorosos Puntaje de 4 a 6: deprimidos moderados Puntaje de 0 a 3: deprimidos graves

En la prctica, si un neonato nace bradicrdico, hipotnico, apneico y plido, debe ser reanimado de inmediato sin esperar el primer minuto para evaluarlo con el puntaje. A pesar de que un puntaje de Apgar bajo en los primeros minutos de vida no sirve para establecer valoraciones pronosticas, una puntuacin inferior a tres, mantenida ms halla de los veinte minutos de vida, si puede predecir una elevada morbi-mortalidad (24).

25

Signo Frecuencia Cardiaca Esfuerzo Respiratorio Tono Muscular

0 Ausente

1 Menos de 100 latidos/min

2 Ms de 100 latidos/min Bueno, llanto regular

Ausente

Lento, irregular

Flaccidez

Ligera flexin de extremidades

Movimientos activos Estornudos o tos

Irritabilidad Refleja

Sin respuesta

Muecas

Cuerpo sonrosado, Color Cianosis, palidez extremidades cianticas Totalmente sonrosado

El puntaje de Virginia Apgar, que se utiliza desde 1953, tiene probadas limitaciones para indicar asfixia al nacer y para predecir con seguridad la muerte y/o secuelas neurolgicas posteriores. Por otra parte, algunos estudios cuestionaron la correlacin del Apgar con la asfixia al nacer y por ello recomendaron certificar la acidosis neonatal determinando el pH sanguneo en muestras de sangre del cordn umbilical. En funcin de los resultados obtenidos en estos trabajos la sugerencia parece coherente; sin embargo, hay dos aspectos importantes a favor de la evaluacin clnica. En primer lugar el puntaje de Apgar fue ideado para sealar depresin neonatal al nacer y no como indicador de asfixia; y en segundo trmino, la depresin clnica del recin nacido puede ser causada por otros factores y no exclusivamente por la asfixia (26).

Por consiguiente, el puntaje de Apgar sigue siendo un buen mtodo para evaluar el estado clnico del neonato inmediatamente despus del nacimiento y es muy importante que los mdicos y las enfermeras lo utilicen para todos los 26

pacientes. En los servicios que cuenten con la tecnologa necesaria puede determinarse el pH y los gases sanguneos como un complemento de la evaluacin clnica para certificar o descartar la asfixia grave al nacer (pH<7) (26).

Finalmente si el puntaje de Apgar tiene muchas limitaciones para indicar asfixia perinatal, o no es una buena gua para iniciar la reanimacin de un neonato, su realizacin sistmica es muy til porque logra que alguien se ocupe y controle cuidadosamente al recin nacido durante los primeros momentos de su vida (26).

Bajo peso al nacer:

Recin nacido que no alcanza en peso los 2.500 gramos (23) (30).

2.3. Hiptesis:

HG: Existe relacin entre los estados hipertensivos de la gestacin y

en

particular la preeclampsia y resultados adversos en el embarazo, parto y recin nacido.

H1: La preeclampsia en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz tiene la misma incidencia que a nivel nacional.

H2: La preeclampsia es factor de riesgo para complicaciones obsttricas de la gestacin: oligohidramnios, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura prematura de membranas.

H3: La preeclampsia es un factor de riesgo para la opcin de parto quirrgico.

27

H4: La preeclampsia es factor de riesgo para la prematuridad, depresin del recin nacido y bajo peso al nacer. 2.4. Operacionalizacin de variables

Variable Preeclampsia

Definicin operativa PA 140/90 mmHg. Sin proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin. ILA<5cm. Poso mayor<2cm. Separacin de la placenta de su sitio de implantacin antes del parto. Rotura espontnea de membranas antes del comienzo del parto. Procedimiento quirrgico que se realiza con el fin de obtener el nacimiento de un feto. Edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das. Puntaje De Apgar 7 a 10: normales 4 a 6: deprimidos moderados. 0 a 3: deprimidos graves <2.500 gramos

Tipo de variable Cualitativa

Escala de medicin Nominal

Indicadores
Ausente o presente

Oligohidramnios Desprendimiento prematuro de placenta Ruptura Prematura de Membranas Parto Quirrgico

Cualitativa Cualitativa

Nominal Nominal

Ausente o presente Ausente o presente

Cualitativa

Nominal

Ausente o presente

Cualitativa

Nominal

Ausente o presente

Prematuridad

Cualitativa

Nominal

Ausente o presente

Depresin del recin nacido

Cualitativa

Nominal

Ausente o presente

Bajo peso al nacer

Cualitativa

Nominal

Ausente o presente

28

III. DISEO METODOLOGICO

3.1. Tipo de investigacin:

Segn la intervencin del investigador: Observacional analtico de casos y controles. Segn el tipo de anlisis de las variables: Descriptivo - Correlacional Segn la planificacin de la toma de datos: Retrospectivo Segn el nmero de ocasiones en que se mide la variable de estudio: Transversal

3.2. rea de estudio Hospital Carlos Lanfranco La Hoz Servicio de gineco-obstetricia, en el que se atiende la poblacin proveniente de la regin Lima Norte, sector V. (Puente piedra, Ancn, Ventanilla).

3.3. Poblacin y Muestra:

Todas Gestantes atendidas va parto eutcico o distcico en el hospital Carlos Lanfranco La Hoz desde el 01 de enero 2011 al 31 de diciembre del 2012.

P=3600

Tipo de muestreo:

Se trata de un estudio observacional analtico de casos y controles en una poblacin circunscrita, donde se tomara caso a todas las gestantes que presenten la patologa hipertensiva en estudio, es decir es una muestra por

29

intencin o inters. Los controles se tomaran dos por cada caso de manera aleatoria simple de gestantes sin preeclampsia.

3.4. Criterios de Inclusin:

Todas las gestantes atendidas va parto eutcico o distcico en el hospital Carlos Lanfranco La Hoz, que presenten diagnstico de enfermedad hipertensiva de la gestacin que cumplan con los criterios completos para preeclampsia desde el 01 de enero 2011 al 31 de diciembre del 2012.

Criterios de exclusin:

Todas las gestantes atendidas va parto eutcico o distcico en el hospital Carlos Lanfranco La Hoz, que presenten diagnstico de enfermedad hipertensiva de la gestacin no demostrada con exmenes auxiliares desde el 01 de enero 2011 al 31 de diciembre del 2012.

3.5. Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos

La tcnica de obtencin de los datos consistir en una revisin retrospectiva de las historias clnicas de todos las pacientes que fueron ingresadas y que de un determinado trastorno

culminaron su gestacin con el diagnstico

hipertensivo durante la gestacin y en particular la preeclampsia; adems de sus respectivos controles en el servicio de ginecologa y obstetricia del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz entre los aos 2011 y 2012, por lo que se solicitar la autorizacin a las Oficinas de capacitacin e investigacin, epidemiologia, estadstica y direccin general de dicho nosocomio.

30

El instrumento consiste en una ficha de recoleccin de datos mediante la tcnica de observacin directa; en la cual se incluyen cada una de las variables consideradas en la operacionalizacin de las mismas (Anexo 1).

El instrumento ser sometido a juicio de expertos y recibir una validacin de contenido a travs de un estudio piloto realizado en una muestra aleatoria de 20 casos.

3.6 . Tcnicas para el procesamiento de datos:

La recoleccin de datos se realizara a partir de la informacin obtenida de las historias clnicas, libreta de control prenatal, hoja de reporte operatorio, hoja pelmatoscopica, partograma y protocolo de parto, facilitados por el rea de Estadstica del Hospital y otros a su similar.

Se crear una base de datos mediante el paquete estadstico Epi-Info. Se confeccionarn tablas de variables dicotmicas y tablas de varias entradas. Para el anlisis estadstico se utilizaran las pruebas de Chi cuadrado y Fisher y los Odds ratio (OR) al 95 % de confianza considerando un error mnimo de 0.05. para la demostracin de la asociacin estadsticamente significativo.

31

MATRIZ DE CONSISTENCIA TITULO: ESTADOS HIPERTENSIVOS DURANTE LA GESTACIN Y RESULTADOS EN EL EMBARAZO, PARTO Y RECIEN NACIDO, HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ, LIMA 2011-2012.
PROBLEMA GENERAL: -La observacin durante la atencin realizada a las gestantes complicadas con problemas hipertensivos nos lleva a formular nuestro problema de la manera siguiente: OBJETIVOS GENERAL: Demostrar la asociacin entre los estados hipertensivos en la gestacin y algunos resultados adversos en el embarazo, parto y en el recin nacido ocurridos en el Hospital C.L L H durante los aos 2011 y 2012. ESPECFICOS -Los estados hipertensivos del embarazo y en particular la preeclampsia son factores de riesgo para complicaciones en el embarazo, parto y el recin nacido del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, en el periodo comprendido entre los aos 2011 y 2012. -Conocer la incidencia de la preeclampsia en las madres atendidas en la institucin en el perodo de estudio. . -Encontrar la asociacin entre la preeclampsia y algunos eventos adversos durante el embarazo, como: Oligohidramnios, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura prematura de membranas. -Demostrar la asociacin entre la preeclampsia y el parto quirrgico. -Encontrar la asociacin entre la preeclampsia y prematuridad, depresin del recin nacido y bajo peso al nacer. MARCO TERICO ANTECEDENTES -Existe un estudio titulado Prevalencia de Estados Hipertensivos del Embarazo en el Hospital General de Culiacn Dr. Bernardo J. Gastlum en el periodo de 1 de Enero del 2006 al 1 de Enero del 2007. -ZAVALA y PACHECO un estudio realizada en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, en el ao2011. Concluyen: ms de 65% de los recin nacidos con resultado perinatal adverso por hipoxia fetal y fue prueba predictiva estadsticamente significativa de RCIU y oligohidramnios, en pacientes con preeclampsia severa. GLOSARIO Hipertensin gestacional:PA 140/90 mmHg. Sin proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin. Preeclampsia: PA 140/90 mmHg. Proteinuria 300 mg/24 despus de 20 semanas de gestacin. Bajo peso al nacer: De 500 2500 gramos. Prematuridad: Edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das. DPP: Separacin de la placenta de su sitio de implantacin antes del parto. Test De Apgar:Este test sirve para evaluar el grado de depresin respiratoria y hemodinmica del recin nacido HIPTESIS GENERAL Existe relacin entre los estados hipertensivos de la gestacin y resultados adversos en el embarazo, parto y recin nacido. ESPECFICAS -Los estados hipertensivos del embarazo en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz tienen la misma incidencia que a nivel nacional. - Los estados hipertensivos del embarazo son factores de riesgo para complicaciones obsttricas: oligohidramnios, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura prematura de membranas. - Los estados hipertensivos del embarazo son factores de riesgo para la opcin de parto quirrgico. - Los estados hipertensivos del embarazo son factores de riesgo para prematuridad, depresin del recin nacido y bajo peso al nacer. VARIABLES INDEPENDIENTE: Preeclampsia DEPENDIENTES:
E M B A R A Z O

METODOLOGA Tipo de investigacin Aplicada Nivel de Investigacin Explicativa, analtica Mtodo de investigacin Inductivo Deductivo Anlisis estadstico Diseo de investigacin Casos y controles Universo Todas Gestantes atendidas va parto eutcico o distcico en el hospital Carlos Lanfranco La Hoz Poblacin Todas Gestantes con estados hipertensivos atendidas va parto eutcico o distcico en el hospital Carlos Lanfranco La Hoz entre agosto 2011 y agosto 2012 Muestra Todas Gestantes atendidas va parto eutcico o distcico en el hospital Carlos Lanfranco La Hoz desde el 1ero de noviembre del 2011- hasta el 31 de octubre del 2012. Tcnicas e Instrumentos de recoleccin de datos Ficha de recoleccin de datos Observacin directa. Anlisis e interpretacin de datos. Anlisis estadstico. Se usarn las pruebas de: Intervalo de confianza y Chi cuadrado.

Oligohidramnios. Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) Ruptura prematura de membranas(RPM)

P A R T O

Parto quirrgico(PQ)

R N A C I D O

Prematuridad Depresin del recin nacido (DRN) Bajo peso al nacer (BPN)

V. RECURSOS, PRESUPUESTO Y CRONOGRAMA

CRONOGRAMA DEL DESARROLLO DE LA TESIS

Tiempo EN Actividad Ma y JUN. JUL. AG O. SET I. OC T. NO V. DIC I. EN E. FE B.

1. Formulacin del proyecto 2. Elaboracin del proyecto 3.Aprobacindel proyecto 4. Recoleccin de datos 5. Organizacin y proceso de datos 6. Anlisis e interpretacin de resultados 7. Elaboracin del informe de investigacin 8.AprobacinSustenta cin de la Tesis

XX

XXX X XXX X XXX X XXX XXX

XXX

XXX

XXX

XX X

XXX

XX X

33

I.

PRESUPUESTO

DESCRIPCION

CARACTERISTICAS INCLUYE

TOTAL S/. 2500.00

REMUNERACONES Honorarios de todo el personal que participar en la ejecucin del estudio

Director de la investigacin y personal de apoyo por el tiempo que ser requerido

s/ 750.00

BIENES

Materiales de trabajo y otros

Internet, luz, transporte, fotocopias, telfono y otros.

s/ 250.00

SERVICIOS

Servicios que se solicitara a terceras personas

Asesor , transporte, viticos

s/ 1500.00

34

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP). Maternidad de Lima. Ministerio de Salud. Guas Clnicas y Procedimiento para la Atencin Obsttrica. Lima-Per. 2010. 2. Francisca H.Canales. Metodologa de la investigacin. Mxico 2004. 3. Williams. Hipertensin en el embarazo. En: F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Blom, MD. John C.Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD. Williams Obstetricia.23 ed. Estados Unidos: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 706-756, 2010. 4. Pacheco-Rojas S, Angulo-Ibarra J E. Prevalencia de Estados

Hipertensivos del Embarazo en el Hospital General de Culiacn (Mxico) Dr. Bernardo J. Gastlum. A S Sin Vol.3 No.3 p.55-58, 2009. 5. Carlos Alberto Zavala-Coca, Jos Pacheco-Romero. FLUJO VENOSO FETAL E NDICE CEREBRO PLACENTARIO COMO INDICADORES DE HIPOXIA FETAL EN GESTANTES PREECLMPTICAS SEVERAS (PERU). Rev Per Ginecol Obstet; 57: 171-176. 2011. 6. Prez Hernndez, Mara Teresa; Sez Cantero, Viviana; Agero Alfonso, Gonzalo; Gonzlez Garca, Hortensia; Dvila, Antonio Alfonso; Vilches Luis, Felicia. Incidencia y caracterizacin de los trastornos hipertensivos del embarazo (Cuba). MediSur, vol. 9, (5). 17-21.2011. 7. Maida Lizzeth Agudelo Gil. Prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo en mujeres embarazadas controladas en ASSBASALUD ESE, manizales (colombia), 2006 a 2008. Arch med (manizales); 10(2): 139 - 150.2010. 8. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. Unidad de Medicina Perinatal Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital de Cruces (ESPAA).2006. 9. Juan Pablo Nez Urquiza,* Mara Teresa Snchez vila, Luis A Morales Garza, Vctor Manuel Snchez Nava. ENFERMEDAD

35

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Leveno, MD. Steven L. Blom, MD. John C.Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD. Williams Obstetricia.23 ed. Estados Unidos: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 804-831.2010. 24. Agustn Remesal Camba. Reanimacin Neonatal. En: Agustn Remesal Camba. Manual CTO de Medicina y Ciruga Pediatra. 8 ed. Espaa: CTO editorial; 94-95.2011. 25. Patricio Ventura Junc. Prematurez y bajo peso de nacimiento. En: Julio Meneghello R. Enrique Fanta N. Enrique Paris M. Teodoro F. Puga.

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Pediatra Meneghello. Vol. I. 5 ed. Argentina: Editorial Medica Panamericana; 501-509.2002. 26. Miguel Martell, Paul Estol Hayward. Valoracin y atencin inmediata del recin nacido. En: Julio Meneghello R. Enrique Fanta N. Enrique Paris M. Teodoro F. Puga. Pediatra Meneghello. Vol. I. 5 ed. Argentina: Editorial Medica Panamericana; 501-509.2002. 27. Enrique Oyarzn, J. Andrs Poblete, J. Torres Pereyra, Ricardo Salinas. Retardo del crecimiento intrauterino. En: Julio Meneghello R. Enrique Fanta N. Enrique Paris M. Teodoro F. Puga. Pediatra Meneghello. Vol. I. 5 ed. Argentina: Editorial Medica Panamericana; 510-527.2002. 28. Williams. Embarazo postrmino. En: F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Blom, MD. John C.Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD. Williams Obstetricia.23 ed. Estados Unidos: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 832-858.2010. 29. Williams. Tratornos del crecimiento fetal. En: F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Blom, MD. John C.Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD. Williams Obstetricia.23 ed. Estados Unidos: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 842-858.2010. 30. Serrano MA, Huertas MA, Domnguez-Ramos E. MEDICINA MATERNOFETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO. En: Jos Manuel Bajo Arenas, Melchor Marcos JC, Merc LT. Editores. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). 1 ed. Madrid: Grupo ENE Publicidad.211-215.2007. 31. Williams. Revisin general de la obstetricia. En: F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Blom, MD. John C.Hauth, MD.

Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD. Williams Obstetricia.23 ed. Estados Unidos: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2-12.2010. 32. Andrs MP, Zapardiel I, Tobajas JJ. HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS. OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS. ANOMALIAS DEL TAMAO, FORMA Y PESO DE LA PLACENTA. INFARTOS, INFLAMACIONES,

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QUISTES Y TUMORES DE LA PLACENTA. ANOMALAS DEL CORDN UMBILICAL. PROLAPSO DEL CORDN. En: Jos Manuel Bajo Arenas, Melchor Marcos JC, Merc LT. Editores. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). 1 ed. Madrid: Grupo ENE Publicidad.489-499.2007. 33. Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. En: Mario Orlando Parra Pineda, Edith Angel Mller. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II. 1 ed. Colombia: Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.122-146.2010. 34. Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller. OPERACIN

CESREA. En: Mario Orlando Parra Pineda, Edith Angel Mller. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II. 1 ed. Colombia: Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.301-313.2010. 35.

VI. ANEXOS: Instrumento De Recoleccin De Datos De La Madre / Recin nacido

39

N deH C De La Madre/ Edad

Exmenes de laboratorio Funcin renal creat Prot 24hrs Estudios Hematolgicos Hg Hto Plaq Esquist. Hemolisi s/Bilirrub . Funcin Heptica T G O T G P L D H

Presin arterial Ier T 2do T 3er T POS T PAR T

Peso 1er T 2do T 3er T

Eco Obst (RCIU) OLIGO HIDRAM NIOS

CPN

EG

tipo de parto/ Complicaciones post parto

40

Nde HC De La Madre

Edad de la madre

Apgar
1er min

Peso

EG

5 minu

10 minu

Diagnstico de Ingreso

41