UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FILIAL PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Escuela profesional de Estomatologa

Materia: CIRUGIA ESTOMATOLOGICA II

Docente: CD. VELEZ

Tema: MANEJO PREOPERATORIO Alumnos: Caballero Abad David. Albines Jennifer.

Fecha de entrega: Lunes 21 de marzo del 2011

MANEJO PREOPERATORIO

La intervencin quirrgica consta de tres fases, las cuales son: a.- periodo preoperatorio b.- Periodo intraoperatorio o peroperatorio c.- periodo postoperatorio

PERIODO PREOPERATORIO
Este abarca desde la anamnesis, estudio radiolgico, estudios complementarios y de laboratorio, los cuales son necesarios para dar un correcto diagnostico con indicacin quirrgica y termina hasta la preparacin del paciente para el acto quirrgico. Tambin abarca el informar al paciente sobre la intervencin a la que va a ser sometido, su preparacin psicolgica y pre medicacin determinada. Al realizar la historia clnica y antes de proceder a la intervencin quirrgica esta debe contener la evaluacin de los signos vitales independiente del tipo de magnitud y grado de la intervencin quirrgica y calidad de la condicin fsica del paciente. Entre los estudios complementarios tenemos los siguientes: a.- Radiografias b.- Estudio psicolgico c.- Examenes de laboratorio: debido a patologas que no hayan presentado sntomas hasta ese momento como una prediabetes, un transtorno de la hemostasia. Entre los principales exmenes de laboratorio tenemos: Biomtrica hemtica Pruebas de hemostasia Examen general de orina Bioqumica sangunea Estudio de electrolitos Los perfiles bsicos tenemos: hemograma completo, estudio bsico de la hemostasia, perfil preoperatorio, perfil heptico, perfil renal.

Los transtornos metabolicos y endocrinos importantes y un estado nutricional deficiente pueden comprometer un aumento del riesgo opetarorio y de la incidencia y gravedad de las complicaciones y secuelas, si se comprueba la existencia de algunos de estos transtornos se proceder con los gestos teraputicos adecuados antes de la ciruga, en

caso de desnutricin grave puede requerirse la instauracin de una sobrealimentacin parenteral, asi se consigue un mejor estado biolgico para afrontar la accin quirrgica. La preparacin fsica: Se recomienda ingerir alimentos de 2 a 3 horas antes de la intervencin, y si se utilizara anestecia general el paciente debe estar en ayunas. En el paciente aprensivo o pusilnime estando en ayunas y si la intervencin es bajo anestesia local, es muy probable que presente una lipotimia(hipoglucemia relativa), no es recomendable alimentos copiosos previos a la intervencin, la ropa debe ser holgada, no calurosa. La preparacin psquica: Aqu se educa e informa al paciente sobre el proceso al que va a ser sometido, el odontlogo debe ganarse la confianza del paciente; la zona quirrgica no tiene que ser traumatogenica hay que evitar luminosos potentes, exhibicin de instrumental, visin de los pacientes que se estn recuperando de la anestesia. La preparacin medicamentosa: Los objetivos primordiales Reduccin de aspectos negativos como ansiedad hiperexitabilidad, hipersensibilidad para el dolor Minimizar la inflamacin postoperatoria Amortiguar funciones vegetativas que suponen un riesgo vital. Dar tratamiento en un transtorno de la hemostasia. , aprensin miedo,

a) Preparacin ansioltica: La ansiedad es un componente psquico que incrementa la sensacin de dolor, el objetivo de este tratamiento es una disminucin o abolicin de la ansiedadansiolisis-. Estos medicamentos en niveles bajos pueden comportarse como ansiolticos y en niveles ms altos ocasionarn una sedacin. La estrategia dell tratmiento ansioltico en odontologa se basa en tres pilares: a.- Haber dormido bien la noche anterior b.- Para la ansiedad es mejor administrar dosis fraccionadas y obtener niveles estables, hacer tres tomas, una la noche anterior, la segunda por la maana y la tercera justo antes de la intervencin quirrgica.

c.-Si bien la estabilidad de los niveles es un hito que se debe perseguir en todo tratamiento farmacolgico, se procurara que los niveles hemticos del frmaco sean mximos no solamente en el momento de comenzar el tratamiento odontolgico sino, por precaucin una hora antes de empezar.

Anteriormente se usaban las los barbitricos pero estos causan una somnolencia inaceptable, y debido a ello actualmente se hace uso de las benzodiacepinas las cuales presentan una baja toxicidad y pocos efectos secundarios

Algunas benzodiacepinas empleadas como ansiolticos: DIACEPAN: -nombre comercial: Valium, Diazepan Leo, Diazepan prodes y otros. - pico plasmtico: 1,5 a 2 horas -semivida: 20 a 50 horas -dosis en ansiedad leve o moderada: 5 - 10 mg/ 6- 12 horas - dosis antes de acostarse o preoperatoria nica: 5 10 mg - dosis comerciales disponibles: 2; 2,5; 5; 10; 25 mg HALAZEPAM - Nombre comercial: Alapryl - pico plasmtico: 2horas - semivida: 14 horas - dosis recomendad en ansiedad leve o moderada: 20 -40 mg/ 812 hr. - dosis antes de acostarse o preoperatoria nica: 20 40 mg - dosis de los preparados comerciales disponibles:40 mg ALPRAZOLAM: - nombre comercial: trankimazin - pico plasmtico: 2 horas - semivida: 9-24 horas -dosis en ansiedad leve o moderada: 1-3 mg/ 8-12 horas. -dosis antes de acostarse o preoperatoria nica: 0,25 0,5 mg - dosis de los preparados comerciales disponibles: 0,25; 0,5; 1; 2; 3 mg

b) Preparacin analgsica y antiinflamatoria: Hoy en da se intenta actuar justo cuando empiezan los mecanismos desencadenantes de la inflamacin y el dolor, evitando que se instauren los mltiples crculos viciosos propios de este fenmeno. Este tipo de premedicacin consiste en anticiparse unas horas al inicio del tratamiento que prescribiramos en el postoperatorio. Lo nico que conoceremos del analgsico antiinflamatorio no esteroideo que pretendemos utilizar ser que tiempo tarda en producir su pico plasmtico ya que esto nos lo indicara la hora en que se administro el medicamento.

c) Amortiguacin de las funciones vegetativas En diversos tratados de ciruga se menciona la administracin de atropina para evitar reacciones como la bradicardia, hipotensin; tambin se usa por su efecto parasimpaticoltico cuando el paciente padece una sialorrea; la atropina tiene riesgos en su uso, es por ello que se recomienda el uso de otros anticolinrgicos como belladona (bellafolina Sandoz ) 20 gotitas 15min. antes de la intervencin quirrgica. Tambin se propone el uso de metilbromuro de escopolamina o de hiosina, por su efecto antimimetico y tambin para favorecer un estado de hiposialia.

d) Pre medicacin antibitica Puede hacerse una profilaxis antibitica de dos vas una es a nivel tpico osea en la mucosa, con el uso de diferentes colutorios a base de antispticos, la otra va es sistmica ya que esta manera es un verdadera premedicacin antibitica.

e) Pre medicacin hemosttica

El odontlogo toma una posicin mas pasiva ante una ditesis hemorrgica. La accin operatoria queda reducida al intra y postoperatorio en forma de una serie de maniobras que favorecern la hemostasia y del uso correcto de los materiales hemostticos a fin de evitar situaciones de gravedad variable durante estos periodos.

ESTUDIOS PREOPERATORIOS
Es importante valorar preexistente: cuando se haya comprobado cualquier patologa

-la gravedad y cronicidad de los sntomas, y la estabilidad del estado general del paciente ante la posible descompensacin que pueda inducir el acto quirrgico. -la capacidad fisiolgica de respuesta del paciente frente al estrs fsico y psicolgico. -la medicacin farmacolgica o cualquier otra medida teraputica que est realizando para controlar su enfermedad. Se ha generalizado la costumbre de calificar al paciente segn su estado fsico de acuerdo a las categoras propuestas por el ASA; asi tenemos 5 categoras o estatus ASA (I, II, III, IV, V). A cada clase se le atribuye un riesgo de mortalidad preoperatoria. Categora I: paciente sano: mortalidad = 1 (de referencia). Categora II: enfermedad sistmica leve; ningn lmite funcional; mortalidad = 6,5. Categora III: enfermedad sistmica grave; limitacin funcional; mortalidad = 70 Categora IV: enfermedad sistmica grave; amenaza vital; mortalidad = 420 Categora V: paciente moribundo; mortalidad = 900

ENFERMEDADES CARDACAS Problemas cardiacos con mas frecuencia:

- Coronariopatas: Angina de pecho, infarto de miocardio.

- Trastornos del ritmo cardaco (arritmias, disritmias). - Insuficiencia cardaca congestiva. - Valvulopatas (enfermedad cardaca valvular), especialmente las estenosis y/o regurgitacin artica y mitral; aqu tambin debera considerarse la problemtica de la endocarditis infecciosa. Medidas generales de inters prctico a tener en cuenta para estos pacientes: - Su colocacin adecuada para la intervencin quirrgica. El paciente cardipata aunque este compensado suele tolerar mal la posicin de decbito supino puro. Por ello, lo colocamos en la posicin llamada posicin cardiaca en la que la talla torcica del silln dental o de la mesa operatoria esta mas levantada-forma un angulo entre 45 y 60 con el plano del suelo-,por lo que facilita la respiracin;debe vigilarse que los pies estn muy poco elevados para que el retorno venoso de las extremidades inferiores no sea excesivo.

Utilizacin de medicacin ansioltica. Empleo de tcnicas de sedacin. Aplicacin de oxgeno por cnula nasal, gafas nasales o mascarilla. Utilizacin de anestesia local.

La anestesia conseguida ha de ser tan profunda como se pueda; recordemos que cualquier estmulo doloroso desencadena taquicardia En cuanto a la eleccin del vasoconstrictor, parece prudente que la adrenalina se use a su concentracin ms baja que es la de 1:200.000 Coronariopatas:

Un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio se incluye en la categora ASA IV durante los 6 primeros meses despus del ataque hay quien lo reduce a 3 meses y se considera inadecuado hacerle cualquier tratamiento odontolgico. Valvulopatas: Recordar que en la patologa de la vlvula mitral -entre otras- deber hacerse la profilaxis de la endocarditis bacteriana, inexcusable cuando el tratamiento odontolgico comporte un sangrado; recurdese que la anestesia intraligamentosa obliga a efectuar la profilaxis en todo paciente susceptible. Hipertensin arterial: Para diagnosticar a un individuo de hipertensin, ste debe tener una tensin arterial sistlica (TAS) igual o superior a 140 mmHg, o bien unatensin arterial diastlica (TAD) igual o superior a 90 mmHg; sin embargo estas cifras deben calcularse tras hacer el promedio de tres lecturas efectuadas en tres visitas distintas- de su tensin arterial. Enfermedades renales: Un enfermo renal compensado puede ser sometido a cualquier intervencin de Ciruga Bucal; en cambio ante un cuadro de insuficiencia renal aguda debe actuarse de forma muy prudente, y demorar el acto quirrgico hasta que se estabilice el problema renal. Debe tenerse en cuenta que los frmacos que administramos van a tardar a ser depurados. La acumulacin del anestsico local y de sus metabolitos, en caso de insuficiencia renal grave, puede dar lugar a manifestaciones txicas sistmicas. Enfermedades pulmonares: El normal funcionamiento del aparato respiratorio es fundamental para asegurar el aporte de oxgeno a la sangre y a todos los tejidos, y la eliminacin del anhdrido carbnico (CO2). La retencin de CO2 producir una acidosis respiratoria; al contrario, la hiperventilacin inducir una alcalosis respiratoria. Enfermedades hepticas Generalmente el estado de insuficiencia heptica se acompaa de deficiencias ms o menos graves de la hemostasia ya que es en el hgado donde se sintetiza la mayora de factores que intervienen en la coagulacin. Tiempo de protrombina hiperesplenismo bajosituacin a la que se suma un

Por su plaquetopenia-; estas deficiencias se debern de tener muy presentes antes de efectuar cualquier tratamiento odontolgico.

No hay que olvidar la realizacin de medidas preventivas adecuadas para evitar el contagio de las hepalitis B y C entre profesional y paciente, o tambin entre pacientes a travs del instrumental contaminado. Patologa psiquitrica Hay que recordar que estos pacientes suelen exigir a veces extracciones dentarias o intervenciones quirrgicas de muy diversa ndole para solucionar "algias" cuyo origen no es orgnico y su tratamiento es solamente psiquitrico. Dentro de este apartado podemos ver pacientes afectados por las siguientes patologas: Fobias. Ataques de ansiedad o pnico. Depresin, ya sea reactiva, endgena o iatrognica. Psicosis manaco-depresiva, en sus formas manaca, depresiva o cclica. Esquizofrenia.

Patologa neurolgica: Destacaremos los pacientes epilpticos, tanto por la prevalencia no despreciable de esta enfermedad como porque presentan una patologa caracterstica hipertrofia gingival inducida por hidantonas que puede motivar nuestra intervencin. Un ataque epilptico puede hacer peligrar la vida del paciente si no se resuelve dentro de un lmite de tiempo razonable sobre todo por las lesiones cerebrales que puede inducir la hipoxia. Enfermedades endocrinas Diabetes mellitus Desde nuestro punto de vista los problemas que suelen presentarse pueden deberse a un retraso en la cicatrizacin, a una mayor susceptibilidad a las infecciones, o a las alteraciones que la diabetes ha causado en otros rganos o sistemas (lesiones cardacas, neuropatas, nefropatas, hepatopatas, etc.).

Clnicamente pueden presentarse estas dos posibilidades: Coma hipoglucmico. Existe respiracin superficial, piel fra y sudorosa, y pulso muy lleno y rpido. Puede haber un estado de agitacin, convulsiones e hipertona. El tratamiento es la administracin de glucosa. Coma hiperglucmico o coma diabtico. Existe respiracin profunda, piel seca y caliente, pulso dbil y rpido, y un caracterstico olor cetnico en el aliento. Su tratamiento consiste en la administracin de insulina.

Obesidad Es indiscutible que la obesidad es un factor de riesgo para la anestesia general y para la sedacin consciente, pero demasiado a menudo olvidamos que tambin lo es -en menor grado, evidentemente- para la anestesia locorregional.

Inmunodepresin Se distinguen dos grandes grupos: las inmunodeficiencias primarias con una serie de subcategoras segn el tipo de clulas que estn comprometidas linfocitos B, linfocitos T, fagocitos, etc.; la entidad ms representativa es el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA El otro grupo lo constituyen las inmunodeficiencias secundarias, o sea aquellas que forman parte de una enfermedad como puede ser la diabetes, la tuberculosis, etc. De forma un tanto genrica, en todos estos pacientes se tendr que hacer una profilaxis antibitica, y contemplar que la hemostasia puede estar tambin comprometida; por otro lado, recordemos las posibles interacciones medicamentosas: por ejemplo, el paciente oncolgico puede seguir tratamiento paliativo con psicofrmacos y analgsicos opiceos mayores.