TUBERCULOSIS INFANTIL

1. DEFINICIN La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa producida por el Mycobacterium Tuberculosis, bacilo cido alcohol resistente de crecimiento lento. En los nios generalmente es resultado de una infeccin recientemente adquirida. Puede detectarse precozmente como infeccin o en su evolucin a enfermedad activa. 2. 3. FACTORES DE RIESGO Presencia de persona bacilfera en domicilio. Edad: < de 5 aos. Infeccin por VIH y enfermedades anergizantes.

Residencia en areas de elevado riesgo de transmisin de TBC. PROMOCIN Y PREVENCIN La prevencin de la enfermedad est basada en: La deteccin y tratamiento precoz de cualquier caso sospechoso en el hogar (adulto o joven con tos mayor de 30 das y disminucin de peso). Despistaje de toda la familia o personas que residen en el hogar en caso de confirmarse un caso. Profilaxis con Isoniazida oral durante tres meses de todo lactante o nio pequeo si existe algn caso confirmado de tuberculosis y el despistaje del nio es negativo. 4. SNTOMAS En el nio pequeo luego de la formacin del complejo primario puede aparecer como parte de la reaccin de hipersensibilidad retardada, el eritema nodoso que es un cuadro de lesiones mculo-papulares (ronchas) que duran unos cuantos das; o conjuntivitis flictenular, la cual consiste en la aparicin temporal de un flictema en la conjuntiva de uno de los ojos (carnosidad). Si existe progresin de los componentes y se desarrolla la enfermedad sta no va a tener el patrn clnico clsico de dolor de espalda, tos crnica y esputo hemoptoico (con sangre). Por el contrario existen formas muy diferentes de presentacin en el nio las que describiremos de mayor a menor frecuencia: -Fiebre de origen Oscuro: la cual dura aproximadamente una semana, con disminucin de peso y crecimiento del hgado. -Derrame Pleural: se desarrolla una pequea lesin pulmonar que progresa hasta la formacin de lquidos en este espacio. -Tuberculosis Glanglionar: ocurre debido a la progresin primaria localizada en un ganglio linftico, se presenta en nio desnutridos mayormente.

-Neumona Tuberculosa: Es rara y muy peligrosa, ya que se forma una lesin que produce dificultad respiratoria, hay fiebre presente y tos, donde libera al microbio para su proliferacin por lo que resulta contagiosa. -Sndrome Coqueluchoide: se ve en nio bien nutridos y se produce por el caseoso de un ganglio o lesin pulmonar. Hay presencia de fiebre y tos convulsiva. 5. DIAGNOSTICO La puerta de entrada en ms del 95% de los casos es respiratoria, el diagnstico de certeza se realiza mediante el aislamiento del bacilo, sin embargo, las lesiones iniciales como las que presentan la mayora de los nios, son paucibacilares. Por lo tanto el diagnstico en Pediatra se debe realizar basndose en elementos epidemiolgicos, clnicos y radiolgicos. 1. Procedimientos diagnsticos Prueba Tuberculnica: La intradermorreaccin de Mantoux se efecta con 0,1ml. de PPD 2UT, en la cara dorsal del antebrazo, su lectura debe realizarse a las 48 o 72 horas de aplicada, midiendo el dimetro transversal (con relacin al eje del brazo) de la ppula, no se debe tomar en cuenta el eritema. Se debe informar en milmetros. Radiologa: En todos los casos se debe evaluar la radiografa de trax pues muchos pacientes pueden presentar lesiones radiolgicas extensas con escasa sintomatologa clnica. Realizar, si es posible, el par radiolgico: frente y perfil. El 25 % de los infectados pueden presentar anomalas mnimas ganglionares o parenquimatosas que pueden evidenciarse en la proyeccin lateral. Laboratorio: es normal en los infectados, en los enfermos puede haber alteraciones inespecficas como anemia hipocrmica moderada, leucocitosis con polinucleosis, desviacin a la izquierda del ndice de Schilling y eosinopenia, eritrosedimentacin acelerada en forma moderada (cifras superiores a 80 mm se relacionan con intensa destruccin tisular: caseosis), protena C reactiva aumentada. Bacteriologa: La investigacin bacteriolgica se debe efectuar en las formas progresivas o extensas, cavitarias, o en las que por radiologa se sospeche comunicacin de la lesin con la va area. La baciloscopa (examen directo) es una tcnica que tiene importancia epidemiolgica, ya que detecta rpidamente los pacientes bacilferos, fuente de diseminacin de la enfermedad. Su sensibilidad es

menor que la del cultivo y su especificidad es variable ya que no diferencia los distintos tipos de mycobacterias. El aislamiento del bacilo TBC del esputo o lavado gstrico mediante cultivo confirma la enfermedad y permite conocer la sensibilidad a drogas antituberculosas. Mtodos de obtencin de muestras: Examen directo y cultivo de esputo: en los nios que pueden expectorar se deben recolectar muestras seriadas en tres das diferentes, en frascos estriles, de boca ancha. En los nios pequeos, que no expectoran, se debe realizar el lavado gstrico que consiste en la recoleccin del material proveniente del rbol bronquial deglutido durante la noche. Se realiza con el paciente en ayunas, colocando una sonda nasogstrica se aspira el contenido gstrico, se lava con 30 a 60 ml de agua estril envindolo para su inmediato procesamiento en un frasco estril. Si la muestra del lavado gstrico se procesara con una demora de ms de 6 horas, debe neutralizarse su ph cido con bicarbonato de sodio. Este procedimiento se realiza en tres das consecutivos solicitando el cultivo y tipificacin por la posibilidad de hallar mycobacterias atpicas saprfitas del estmago.

6. ESQUEMAS

Esquemas teraputicos: Infectado (Primoinfeccin tuberculosa): 6 H : Isoniacida 6 meses. Forma oculta: 6 HR : Isoniacida + Rifampicina 6 meses. Forma manifiesta: 2 HRZ / 4 HR : Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida 2 meses. Continuar con Isoniacida + Rifampicina 4 a 7 meses. Total 6 meses. Forma grave: 2 HRZE / 7 10 HR : Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol Estreptomicina 2 meses. Continuar con Isoniacida + Rifampicina 7 a 10 meses. Total 9 a 12 meses (Se deben completar 12 meses de tratamiento en la TBC menngea, miliar y en la TBC asociada al HIV). Retratamientos: Duracin mnima 12 meses. Comenzar con el mismo esquema que recibi antes si hubo abandono brusco o recada de tratamiento abreviado, hasta tener sensibilidad mycobacteriana actual. Si se sospecha resistencia

bacteriana solicitar cultivos y antibiograma e iniciar tratamiento con tres cuatro drogas nuevas que no compartan resistencia cruzada con las del esquema anterior hasta poder adecuarlo segn las pruebas de sensibilidad del antibiograma. Formas asociadas al HIV: En los pacientes coinfectados con HIV se debe prolongar los esquemas de tratamiento a 12 meses. En los pacientes tratados con frmacos antirretrovirales inhibidores de las proteasas la Rifampicina generalmente se contraindica debido a su interaccin, ya que el uso de ambos provoca un aumento de los niveles de Rifampicina con riesgo de toxicidad y una disminucin de los niveles de inhibidores de proteasas, disminuyendo su eficacia.

Esquemas bsicos de tratamiento de la enfermedad de tuberculosis Esquema preferido Fase inicial INH, RIF, PZA y EMB* diarios por 56 dosis (8 semanas) Fase de continuacin INH y RIF diariamente por 126 dosis (18 semanas) o INH y RIF 2 veces por semana por 36 dosis (18 semanas) Esquema alternativo Fase inicial INH, RIF, PZA EMB* diarios por 14 dosis (2 semanas), luego dos veces por semana por 12 dosis (6 semanas) Esquema alternativo Fase inicial INH, RIF, PZA y EMB* 3 veces por semana por 24 dosis (8 semanas)

Fase de continuacin Fase de continuacin INH y RIF dos veces por semana por INH y RIF tres veces por 36 dosis (18 semanas) semana por 54 dosis (18 semanas)

*Se puede descontinuar el EMB si los estudios de sensibilidad a los frmacos muestran sensibilidad a los medicamentos de primera lnea. 7. ACTIVIDADES DE ENFERMERA La atencin de enfermera para los pacientes con TBC se divide en dos ejes : 1-Deteccin, diagnostico y prevencin en la transmisin de la enfermedad 2-Cumplimiento en la administracin de los medicamentos al alta Cuidados enfermeros en pacientes hospitalizados (educacin al paciente): Mantener la presin negativa en las unidades de internacin Uso de barbijo con filtros especiales Colocacin de barbijos quirrgicos para el traslado de los pacientes areo

Administracin de medicamentos Control de signos vitales Evaluacin de dispositivos de oxigenacin (no nebulizar) Reposicin de lquidos Valoracin del estado nutricional Evaluacin de la eliminacin (caractersticas) Tener en cuenta el descanso Las medidas de aislamiento se utilizan para evitar la diseminacin del bacilo a travs del movimiento del aire. El aislamiento respiratorio areo se mantiene hasta la negativizacin del paciente y el familiar acompaante